主文 １ 原判決を取り消す。 ２ 被控訴人が平成１３年６月６日付けで控訴人に対してした，同月１４日をもって控訴人の開設するα医院に係る保険医療機関の指定を取り消す旨の処分を取り消す。 ３ 被控訴人が平成１３年６月６日付けで控訴人に対してした，同月１４日をもって控訴人の保険医の登録を取り消す旨の処分を取り消す。 ４ 訴訟費用は，第１，２審とも，被控訴人の負担とする。 事実及び理由 第１ 控訴の趣旨主文同旨第２ 事案の概要 １ 本件は，健康保険法の規定によりその開設する診療所について保険医療機関の指定を受けるとともに，保険医の登録を受けていた控訴人が，被控訴人から，控訴人が上記診療所をして診療報酬を不正に請求させたことなどを理由に，平成１３年６月６日付けで，上記の保険医療機関の指定を取り消す旨の処分及び保険医の登録を取り消す旨の処分を受けたため，かかる不正請求の事実はないからこれらの処分は違法であるなどと主張して，被控訴人に対し，これらの処分の取消しを求めた事案である。 原審は，控訴人の請求を棄却し，これに不服な控訴人が控訴したものである。 ２ 法令の定め等，前提となる事実，当事者の主張，争点は，次の(1)のとおり訂正し，(2)のとおり当審における控訴人の主張を付加するほか，原判決の「事実及び理由」第２の１ないし４（２頁１行目から４１頁末行まで）に記載のとおりであるから，これを引用する。 (1) 原判決の訂正原判決６頁６行目の次に行を改めて次のとおり加え，これに伴い，同６頁７行目から７頁１１行目にかけての段落番号の「(3)」ないし「(6)」を順次１ずつ繰り下げて「(4)」ないし「(7)」と改める。 「(3) 控訴 行を改めて次のとおり加え，これに伴い，同６頁７行目から７頁１１行目にかけての段落番号の「(3)」ないし「(6)」を順次１ずつ繰り下げて「(4)」ないし「(7)」と改める。 「(3) 控訴人は，原判決別紙１記載の患者１８名について，原判決別紙２に記載のとおりの診療を行ったとして，診療報酬を請求していた。」(2) 当審における控訴人の主張被控訴人は，あたかもａが署名押印したように見える申立書（乙１７の２枚目）を証拠として提出したが，控訴人が，同申立書の筆跡がａの筆跡と異なることを指摘すると，被控訴人は，ａの妻が記載した旨の書面（乙７５）を提出し，原判決も，同申立書はａの妻が作成した旨認定した。しかし，控訴人がａの妻に確認したところ，ａの妻も，同申立書を作成していないと回答している。同申立書は，被控訴人側で作成したものである。 ところで，被控訴人は，控訴人に対する第１回の個別指導の後，本来であれば更なる個別指導を行うはずのところ（一般的には数回の個別指導を経て監査を行うのが通例である。），患者からの申立書が相次いだとの理由で，個別指導を行うことなく監査を行った。しかし，上記の相次いだという申立書の１つはａの申立書である。要するに，被控訴人は，控訴人を処分に持ち込むために，患者の申立書を被控訴人側で自ら作成したのであって，かかる行政手続は，不当かつ違法である。 第３ 当裁判所の判断 １ 争点２について当裁判所も，本件各取消処分に至る過程において，本件各取消処分の取消事由となるような違法があったとは認められないと判断する。その理由は，次の(1)のとおり訂正し，(2)のとおり当審における控訴人の主張について説明を付加するほか，原判決の「事実及び理由」の第３の２（原判決６０頁２６行目から６ たとは認められないと判断する。その理由は，次の(1)のとおり訂正し，(2)のとおり当審における控訴人の主張について説明を付加するほか，原判決の「事実及び理由」の第３の２（原判決６０頁２６行目から６６頁７行目まで）に記載のとおりであるから，これを引用する。 (1) 原判決の訂正ア原判決６１頁１６行目の「ｂ」の次に「（平成１１年９月１３日に死亡していた（乙２５）。）」を加える。 イ同６２頁１５行目及び２１行目の各「行政処分の事実」をいずれも「行政処分の原因となる事実」と改める。 ウ同６４頁６行目の「いたのもであり」を「いたものであり」と，１１行目の「甲90の１・２」を「甲91の１・２」とそれぞれ改める。 エ同６５頁２２行目の「証拠はない」の次に「（乙４８（同テープに作為が加えられた様子はない。），５１によれば，少なくとも本件聴聞が開始された時点においては，同人が出席していたものと認めることができる。）」を加える。 (2) 当審における控訴人の主張について控訴人は，ａの申立書（乙１７の２枚目）は，同人やその妻が作成したものではなく，被控訴人側で作成したものである，被控訴人は，控訴人を処分に持ち込むために，ａの申立書を被控訴人側で自ら作成したのであって，かかる行政手続は，不当かつ違法である旨主張する。 しかし，ａの申立書を被控訴人側で作成したと認めるに足りる証拠はなく，控訴人の同主張は採用できない。 なお，控訴人は，控訴人に対する第１回の個別指導の後，本来であれば更なる個別指導を行うはずのところ（一般的には数回の個別指導を経て監査を行うのが通例である。），個別指導を行うことなく監査を行ったと主張する。 しかし，(ア) 別指導の後，本来であれば更なる個別指導を行うはずのところ（一般的には数回の個別指導を経て監査を行うのが通例である。），個別指導を行うことなく監査を行ったと主張する。 しかし，(ア) 証拠（乙６，７）によれば，監査要綱の第３には，「監査対象となる保険医療機関等の選定基準」につき，次のとおり定められていることを認めることができる。 「 監査は，次のいずれかに該当する場合に行うものとする。 １．診療内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。 ２．診療報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。 ３．度重なる個別指導（「指導大綱」に定める「個別指導」をいう。以下同じ。）によっても診療内容又は診療報酬の請求に改善が見られないとき。 ４．正当な理由がなく個別指導を拒否したとき。」(イ) そして，前記第２の２で訂正の上引用した原判決の「前提となる事実」に記載のとおり，α医院は，平成１１年１０月２６日，診療報酬の不正請求の疑いで事故調査，個別指導を受けたことがあったが，被控訴人は，同年１２月以降，国民健康保険等の被保険者らから，受診した事実がないのに受診したとして医療費通知を受けた旨の申立てが相次いだため，α医院に対し，診療報酬の不正請求の疑いを抱き，東京都福祉局と共に，α医院により診療報酬請求の対象とされている健康保険又は国民健康保健の被保険者らから事情を聴取し，その内容をα医院による診療報酬請求の内容と照合し，その結果，α医院に対する診療報酬の不正請求の疑いを強めたことから，監査を行ったものである。そうすると，本件においては，監査要綱第３の３ではなく，同第３の２に該当するとして監査が 請求の内容と照合し，その結果，α医院に対する診療報酬の不正請求の疑いを強めたことから，監査を行ったものである。そうすると，本件においては，監査要綱第３の３ではなく，同第３の２に該当するとして監査が行われたものであって，監査の前に数回の個別指導を経る必要はないから，この点についての控訴人の主張は，失当である。 ２ 争点３についてページ(1)(1) 前記第２の２で引用した原判決の「前提となる事実」に記載のとおり，本件各取消処分は，いずれも書面で行われたが，理由の提示について，本件指定取消処分に係る書面には，「健康保険法第４３条ノ１２第１号，第２号，第３号及び第６号の規定に基づき，平成１３年６月１４日をもって保険医療機関の指定を取り消す。」と，本件登録取消処分に係る書面には，「健康保険法第４３条ノ１３第１号及び第３号の規定に基づき，平成１３年６月１４日をもって保険医の登録を取り消す。」と，それぞれ記載されているだけである。 (2) ところで，行政手続法（以下単に「法」という。）１４条１項本文は，「行政庁は，不利益処分をする場合には，その名あて人に対し，同時に，当該不利益処分の理由を示さなければならない。」と規定しており，また，同条３項は，不利益処分を書面でするときは，同条１項の理由は，書面により示さなければならない旨規定している。 そして，法が行政運営における公正の確保と透明性の向上を図り，もって国民の権利利益の保護に資することを目的としていること（法１条１項）に照らせば，法１４条１項本文が行政庁に理由の提示を義務付けたのは，行政庁の判断の慎重と公正妥当を担保してその恣意を抑制するとともに，取消理由を名あて人に知らせることによって不服申立てに便宜を与える趣旨に出たものと解される。このような理由提示義務の趣旨にかん のは，行政庁の判断の慎重と公正妥当を担保してその恣意を抑制するとともに，取消理由を名あて人に知らせることによって不服申立てに便宜を与える趣旨に出たものと解される。このような理由提示義務の趣旨にかんがみれば，不利益処分が書面によってされる場合に，書面により示されなければならない理由としては，いかなる事実関係に基づきいかなる法規（処分基準が公表されている場合にはその基準も）を適用して処分がされたのかを，処分の名あて人において了知し得るものでなければならないものと解される。 (3) これを本件についてみると，本件各取消処分における理由の提示は，上記(1)のとおり，単に根拠条文を摘示しただけであり，しかも，摘示された条文のうち健康保険法４３条ノ１２第３号以外は，内容が抽象的であり，これだけではいかなる事実関係に基づく処分なのか全く了知することができず，理由の提示として不十分であるといわなければならない。 もっとも，上記１で訂正の上引用した原判決の認定，説示するとおり，本件監査において，控訴人は，原判決別紙１記載の１８名の患者の名前を挙げられて，個別に診療実態の有無等について事情聴取されたこと，聴聞通知書（乙９）が控訴人に送付されたこと，控訴人は，本件聴聞に先立ち，監査調書（乙１）のほか，ｂを除く別紙１記載の患者ら１７名に関する患者実態調査票計１７通（乙２４，２６ないし４１）の各書類等を閲覧したこと，本件聴聞において，被控訴人の担当者は，手続の冒頭に，不利益処分の原因となる事実等を説明し，控訴人も，ＭＢＣ総合報告書等の証拠書類を提出したうえ，口頭及び陳述書で意見陳述をするなどし，両者の間で，ｃ，ｄ及びｂに対する診療実態等について議論がされたことがそれぞれ認められ，以上の経過によれば，控訴人は，本件聴聞において，上記１８名の患者につ え，口頭及び陳述書で意見陳述をするなどし，両者の間で，ｃ，ｄ及びｂに対する診療実態等について議論がされたことがそれぞれ認められ，以上の経過によれば，控訴人は，本件聴聞において，上記１８名の患者についての診療報酬請求についての不正請求や３名の患者についての診療録の不実記載が不利益処分の原因となる事実として問題にされていたことは知り得ていたものである（また，公表されている処分基準（監査要綱）のうちの何が問題になっていたのかも知り得ていた。）。そうすると，そのような控訴人にとっては，上記(1)の程度の理由提示によっても，いかなる法規，処分基準を適用して処分がされたのかという点のみならず，いかなる事実関係に基づき処分がされたのかも了知し得たと考える余地もないではない。 しかしながら，本件聴聞において，１８名の患者についての診療報酬の不正請求や３名の患者についての診療録の不実記載が問題になったからといって，本件各取消処分においてもこれらのすべての事実が当然に処分理由となるとは限らないのであって，上記(1)の程度の理由記載だけでは，控訴人にとって，本件聴聞で問題になった診療報酬の不正請求，診療録の不実記載のうちのどの患者に係るものに基づく処分なのかを了知することができないといわざるを得ない。また，事実について行政庁の判断の慎重と公正妥当を担保してその恣意を抑制するとの法１４条の趣旨に照らしても，本件聴聞において問題になった事実関係のうちどの事実に基づいて処分するのかを全く示していない上記の理由記載は，理由の提示として不十分というほかない。 そうすると，上記(1)の理由の提示は，法１４条に違反するものというべきである。 (4) 以上のとおり，本件各取消処分は，法１４条の理由提示義務に違反するものであるところ，法１４条が理由提示 そうすると，上記(1)の理由の提示は，法１４条に違反するものというべきである。 (4) 以上のとおり，本件各取消処分は，法１４条の理由提示義務に違反するものであるところ，法１４条が理由提示義務を規定している前記趣旨にかんがみると，同条の理由提示義務を欠く本件各取消処分は，違法であり，取消しを免れないというべきである。 ３ 以上によれば，争点１について判断するまでもなく，本件各取消処分の取消しを求める控訴人の請求は理由があるからこれを認容すべきである。よって，これと異なる原判決を取り消し，控訴人の請求を認容することとし，主文のとおり判決する。 東京高等裁判所第２民事部裁判長裁判官太田幸夫 裁判官前田順司裁判官森一岳ページ(2)
▼ クリックして全文を表示