平成２１年１月２６日判決言渡同日原本領収裁判所書記官平成１８年（ワ）第２２１７３号損害賠償請求事件口頭弁論終結日平成２０年１０月２７日判決主文 原告の請求を棄却する。 訴訟費用は原告の負担とする。 事実 及び理由第１請求被告は，原告に対し，３３２５万９７４０円及びこれに対する平成１８年１０月１５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要本件は，被告の開設するＡ病院（以下「被告病院」という）内科に従前か。 ら糖尿病等の治療のために通院し，平成１６年２月７日に誤嚥性肺炎，インフルエンザ等との診断を受けて被告病院内科に入院して治療を受けていたＢが，入院中の同年４月２日に死亡したのは，被告病院の医師においてＢの脱水症状に対する対応や血糖値のモニタリングを適切に行わなかったためである，などと主張して，Ｂの子である原告が，被告に対し，不法行為に基づいて，Ｂの死亡慰謝料等の損害金及びこれに対する訴状送達の日の翌日からの民法所定年５分の割合による遅延損害金の支払を求めている事案である。 前提事実（すべて当事者間に争いがない）。 （１）当事者原告は，平成１６年２月７日（以下，特に断らない限り，同年のことを指すものとする）に被告病院内科に入院し，被告病院に入院中の４月２日に。 死亡したＢの長男である。 被告は，被告病院を開設している医療法人社団である。 （２）Ｂの診療経過等Ｂは，大正５年○月○○日生まれで，かねてから糖尿病等の治療のため被告病院に通院し，非インスリン型の経口薬の投薬療法を受けていた。 Ｂには，２月６日から発熱，嘔吐等の症状がみられ，同月７日に誤嚥性肺炎，インフルエンザ等との診断を受けて被告病院に入院して治療を受けていたが，４月２日に死亡した。 Ｂの入院後に被告 法を受けていた。 Ｂには，２月６日から発熱，嘔吐等の症状がみられ，同月７日に誤嚥性肺炎，インフルエンザ等との診断を受けて被告病院に入院して治療を受けていたが，４月２日に死亡した。 Ｂの入院後に被告病院がＢに対して行った主な医療措置や検査結果は，別紙診療経過一覧表記載のとおりである。 争点 （１）原告の主張の骨子アＢの死亡に至る機序Ｂについては，以前から高血圧や心房細動により心機能が低下していたが，３月９日以降の脱水と糖尿病管理の不徹底による糖尿病の悪化が相互に悪循環を形成し，次第に血糖値が上昇していたところに感染症を併発して糖尿病性昏睡に陥り，意識障害を起こすほどの全身状態の悪化や，心不全の発症を経て，死亡するに至ったものであり，糖尿病治療の不徹底による糖尿病の悪化，不十分な糖尿病管理，脱水，糖尿病性昏睡が競合してＢの死亡の大きな要因となった。 イ医師の過失の有無，，被告病院の医師には①補液の中止によってＢを脱水症状に陥らせた上利尿剤を投与してこれを悪化させ，Ｂを糖尿病性昏睡に陥らせた過失，②Ｂの血糖値検査を怠り，血糖値の上昇を看過した過失，③Ｂが糖尿病性昏睡に陥った後に補液，インスリンの投与等の適切な治療を怠った過失がある。 （２）被告の主張の骨子 アＢの死亡に至る機序重症の肺炎患者であったＢは，３月１６日夜に感染症を発症したため，被告病院の医師が抗生剤を投与したところ，菌交代症により抗生剤の効か（。 「」。）ない耐性菌メチシリン耐性黄色ブドウ球菌以下ＭＲＳＡというが増殖し，その感染により再燃した重症の肺炎を直接の原因として死亡したものである。Ｂは，感染症を契機に一時的に糖尿病性昏睡に陥ったものの，糖尿病性昏睡は直接の死因ではない。同月２４日に急上昇した血糖値は，ヒューマリンＲの静注によっ 症の肺炎を直接の原因として死亡したものである。Ｂは，感染症を契機に一時的に糖尿病性昏睡に陥ったものの，糖尿病性昏睡は直接の死因ではない。同月２４日に急上昇した血糖値は，ヒューマリンＲの静注によって同月２５日未明には下がっており，同月２６日には意識レベルも入院直後と同程度に改善しているから，同月２４日の糖尿病性昏睡による意識レベルの低下は一時的なものであり，これがＢの死亡を招来したということはない。 イ医師の過失の有無Ｂに対しては肺炎に対する治療はもとより補液血糖値のコントロー，，，ルも含め，適切な治療が行われていたものであり，被告病院の医師に過失はない。 （３）Ｂを脱水症状に陥らせた過失の有無（原告の主張）ア補液の中止被告病院の医師は，２月７日から同月２０日までは１日当たり２２４０ｍｌの，同月２１日から同月２７日までは１日当たり１２００ｍｌの補液をＢに行っていたが，同月２８日から３月１６日までの間，Ｂに対する補液を中止した。Ｂは，補液が中止されていた間に脱水症状に陥った。 イ利尿剤の投与被告病院の医師は，３月２日から利尿剤であるラシックスを投与してＢの脱水症状を増悪させ，Ｂを糖尿病性昏睡に陥らせた。 ウＢの臨床症状 Ｂには，３月９日には水様便がみられ，同月１０日から同月１３日まで及び同月１５日には下痢を起こし，看護記録においても同月１２日に「脱水の影響心配，同月２３日及び同月２４日に「浅表性速拍呼吸あり」と」の各記載があり，臨床的にみて脱水症状があったことは明らかである。 エＢの検査結果（ア）ＢＵＮ値及びクレアチニン値Ｂが３月１０日ころに脱水症状に陥っていたことは，ＢＵＮ／クレアチニン値が一貫して高い数字を示していたことから明らかである。 また，Ｂの腎機能は，同日にはＢＵＮ値４３．１ｍｇ／ｄｌ，クレア チニン値Ｂが３月１０日ころに脱水症状に陥っていたことは，ＢＵＮ／クレアチニン値が一貫して高い数字を示していたことから明らかである。 また，Ｂの腎機能は，同日にはＢＵＮ値４３．１ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値１．３ｍｇ／ｄｌと大幅に悪化しているところ，その要因として最も考えられるものが脱水である。 さらに，同日（１．３ｍｇ／ｄｌ）及び同月１７日（１．０ｍｇ／ｄｌ）のＢのクレアチニン値の上昇は，Ｂが脱水症状を起こしたことを示すものである。 （イ）ヘモグロビン値及びヘマトクリット値３月１７日におけるＢのヘモグロビン値（１４．５ｇ／ｄｌ）及びヘマトクリット値（４１．９％）の急上昇は，血液中の水分が減少していることを意味し，脱水症状と矛盾しない。 また，ヘモグロビン値やヘマトクリット値が正常値の範囲内であっても，水分欠乏型脱水症等の赤血球増加症を伴わない脱水症状に陥ることはある。 （ウ）尿比重値腎機能障害が発生していた３月１１日以降の尿比重値では，脱水症状の有無を判断できない。 （被告の主張）ア補液について 被告病院の医師は，２月２８日以降，経管栄養によりエンシュア及び白湯を投与し，経管栄養を中止した３月１７日以降，１日当たり合計２３４０ｍｌの補液を行っており，運動量の少ない高齢者に対する補液として十分である。 イ利尿剤の投与について糖尿病患者に対するラシックスの投与は禁忌ではないとされているところ，Ｂの尿量は３月に入ってから減少しており，脈拍の急上昇及びカリウム値の上昇もみられたことから，利尿剤を投与する必要性が高かった。被告病院の医師は，同月２日から１日当たり１０ｍｇ，同月１５日からは１日当たり２０ｍｇのラシックスを毎日投与しており，投与量は適切であった。利尿剤の投与は連日行われていたが，同月２３日及び同月２４日にも尿量は増 は，同月２日から１日当たり１０ｍｇ，同月１５日からは１日当たり２０ｍｇのラシックスを毎日投与しており，投与量は適切であった。利尿剤の投与は連日行われていたが，同月２３日及び同月２４日にも尿量は増えていないから，利尿剤の投与によって糖尿病性昏睡に陥ったという関係にはない。 ウＢの検査結果について（ア）ＢＵＮ値及びクレアチニン値Ｂのクレアチニン値は，ＢＵＮ値とともに上昇しているから，腎機能障害の進行を示す所見というべきであり，脱水の根拠とはならない。 （イ）ヘモグロビン値及びヘマトクリット値ヘモグロビン値及びヘマトクリット値の上昇すなわち赤血球増加は脱水の重要な指標となるところ，３月１０日，同月１７日，同月１８日及び同月２３日のヘモグロビン値及びヘマトクリット値は，いずれも正常値の範囲内ないし下限未満であり，Ｂは脱水の状態にはなかった。 （ウ）尿比重値脱水の指標として尿比重値があるところ，３月１１日（１．０１５）及び同月１２日（１．０１６）の尿比重値は，正常値の範囲内であり，Ｂは脱水の状態にはなかった。 （４）Ｂの血糖値管理を怠った過失の有無（原告の主張）被告病院の医師は，糖尿病患者であるＢに血糖値検査を行い，血糖値が上昇した場合にはこれを下げる治療をしなければならない。しかし，被告病院の医師は，３月１０日に血糖値検査を行った後は，同月２４日までＢに血糖値検査を行わず，同月１７日以降Ｂの血糖値が上昇していたにもかかわらずこれを放置して，Ｂを糖尿病性昏睡に陥らせた。 Ｂが糖尿病治療を目的として入院した患者ではなかったとしても，糖尿病の既往症を持っているのであるから，糖尿病の治療目的で入院した患者と同程度の注意義務をもって血糖値管理をしなければならないのは当然のことである。 （被告の主張）Ｂは，入院直前の２月２日まで月に 病の既往症を持っているのであるから，糖尿病の治療目的で入院した患者と同程度の注意義務をもって血糖値管理をしなければならないのは当然のことである。 （被告の主張）Ｂは，入院直前の２月２日まで月に１回程度被告病院の外来受診において内服薬による非インスリン型の治療を受けており，同日のヘモグロビンＡ１Ｃが５．８％と血糖コントロールが極めて良好な状態を保っていた。また，（），。 Ｂの入院直後の血糖値２１８ｍｇ／ｄｌは高い値を示していなかったそして，Ｂの同月２４日から３月１７日までの経管栄養による摂取カロリーは１日当たり７５０ｋｃａｌから１０００ｋｃａｌまでに抑えられており，それ以外の入院期間中の点滴による摂取カロリーは１日当たり５００ｋｃａｌを超えないようにコントロールされていた。 これらを前提に，被告病院の医師は，適時適切にＢの血糖値の測定を行うなどして血糖値管理を行っていたものである。 Ｂの血糖値は同月２４日に突然上昇したものであるところ，高血糖を生じる原因は，感染症，軽微な身体の変化等多様であり，これを予見し，回避することはできない。 （５）Ｂの糖尿病性昏睡に対する治療を怠った過失の有無 （原告の主張）糖尿病患者が糖尿病性昏睡に陥ったときは，直ちに血管を確保し，補液，インスリンの投与等による適切な治療を行うべきであるのに，被告はこれを怠った。 （被告の主張）被告病院の医師は，Ｂの高血糖が判明した３月２４日午前１１時半の直後である午前１１時４５分からインスリンであるヒューマリンＲの静注を開始し，その後も，数時間おきに血糖値を計りながら，血糖値の降下に合わせて量を調節しながらヒューマリンＲの静注を継続している。 また，被告病院の医師は，Ｂの血漿内ナトリウム濃度の上昇に備えて生理食塩水よりもナトリウムの少ないソリタＴ１によ りながら，血糖値の降下に合わせて量を調節しながらヒューマリンＲの静注を継続している。 また，被告病院の医師は，Ｂの血漿内ナトリウム濃度の上昇に備えて生理食塩水よりもナトリウムの少ないソリタＴ１による補液を行っている。 このように，Ｂが糖尿病性昏睡に陥った後の被告病院の医師の対応は迅速かつ適切なものであった。 （６）損害（原告の主張）被告の不法行為により，Ｂに発生して原告が相続した損害は，下記のアないしウの合計３３２５万９７４０円を下らない。 ア死亡による慰謝料３０００万円イ証拠保全費用送達費用３７２４円弁護士手数料１０万４０００円記録謄写費用１１万２６５３円画像コピー代１万５７５０円ウ弁護士費用３０２万３６１３円（７）被告の過失とＢの死亡との間の相当因果関係の有無（原告の主張） 被告による糖尿病管理の不徹底が糖尿病の急激な悪化すなわち糖尿病性昏睡を引き起こし，これによる全身状態の悪化がＢの死亡という結果を発生させたのであって，被告の過失とＢの死亡との間に相当因果関係があることは明らかである。 （被告の主張）Ｂは，３月２５日及び同月３１日の胸部Ｘ線写真の肺の浸潤影等が示すとおり，遅くとも同月２３日に感染したＭＲＳＡに起因する肺炎による呼吸不全で死亡したものであり，被告の行為とＢの死亡との間に相当因果関係はない。 第３当裁判所の判断 本件に関係する医学的知見後掲各証拠によれば，本件に関係する医学的知見に関し，以下の各事実を認めることができる。 （１）脱水症状について，，，脱水症状の所見として臨床症状における皮膚や粘膜の乾燥血圧の低下，，，，頻脈等が血液検査におけるヘモグロビン値ヘマトクリット値ＢＵＮ値ＢＵＮ／クレアチニン値の上昇が，それぞれ挙げられる（甲Ｂ６ないし８，乙Ｂ 症状における皮膚や粘膜の乾燥血圧の低下，，，，頻脈等が血液検査におけるヘモグロビン値ヘマトクリット値ＢＵＮ値ＢＵＮ／クレアチニン値の上昇が，それぞれ挙げられる（甲Ｂ６ないし８，乙Ｂ７，証人Ｃ。 ）女性のヘモグロビン値は１１．３ｇ／ｄｌから１５．２ｇ／ｄｌまでが，女性のヘマトクリット値は３３．４％から４４．９％までが正常値であり，ヘモグロビン値が高値（軽度ないし中等度増加）を示した場合には，二次性多血症ストレス多血症脱水による赤血球増加症等の原因が考えられる乙，，（Ｂ１０・１頁，２頁。 ）ＢＵＮ値は，８．０ｍｇ／ｄｌから２０．０ｍｇ／ｄｌまでが正常値とされ，女性のクレアチニン値は，０．３ｍｇ／ｄｌから０．８ｍｇ／ｄｌまでが正常値とされている（乙Ａ１の１・１４１頁ないし１５９頁，乙Ａ２・１ ０３頁ないし１１６頁。 ）尿比重値は，１．０１５から１．０２５までが通常の基準値であり，１． ０３０以上の高値を示した場合には，脱水，糖尿病，ネフローゼ症候群等の原因が考えられる（乙Ｂ１２・１頁。 ）（２）人体から１日で失われる水分量について経口摂取ができない状態が持続している場合には，不感蒸泄量（体重１ｋ）（）ｇ当たり１５ｍｌと尿量を加えた量から代謝水体重１ｋｇ当たり５ｍｌを差し引いた量の水分が２４時間で自然に失われる。これに加えて，発汗，下痢嘔吐胃液の吸引等が持続している場合はさらに水分が失われる乙，，，（Ｂ８・２頁。 ）（３）ラシックスについてラシックスは，利尿降圧剤であり，腎機能が低下している場合でも利尿効果が期待できる利尿作用，高血圧患者に投与した場合の降圧作用等があり，無尿の患者，肝性昏睡の患者，体液中のナトリウム，カリウムが明らかに減少している患者及びスルフォンアミド誘導体に対し過 でも利尿効果が期待できる利尿作用，高血圧患者に投与した場合の降圧作用等があり，無尿の患者，肝性昏睡の患者，体液中のナトリウム，カリウムが明らかに減少している患者及びスルフォンアミド誘導体に対し過敏症の既往歴のある患者には禁忌とされている。用量については，通常成人には１日１回４０ｍｇないし８０ｍｇを連日又は隔日経口投与するものとされており，年齢，症状により適宜増減するものとされている。また，使用上の注意として，糖尿病のある患者，高齢者には慎重に投与することが必要で，高齢者への投与に際しては，少量から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与することとされている（乙Ｂ９・１頁ないし４頁。 ）（４）血糖コントロールの指標についてヘモグロビンＡ１Ｃの数値に基づいた血糖コントロールの評価については，５．８％未満が優，５．８％以上６．５％未満が良，６．５％以上８． ０％未満が可（治療法の変更を要する状態では必ずしもないが，それまでの治療の徹底により，良以上に向けて改善の努力を行うべき領域，８．０％） 以上が不可（細小血管症への進展の危険が大きい状態であり，治療法の再検討を含めて何らかのアクションを起こす必要がある領域）とされ，細小血管症の発症予防や進展抑制のためには良又は優の領域を目指すことが望ましいとされている（乙Ｂ１。 ）（５）糖尿病患者における血糖値上昇の原因について糖尿病患者における血糖値上昇の発症誘因としては，感染症，大量の糖質摂取，高カロリー輸液，手術・外傷等によるストレス，ステロイド剤等の薬物投与などが考えられる（乙Ｂ７・２頁。 ）（６）高血糖と脱水との関係について高血糖は，尿糖による浸透圧利尿を介して水分の喪失を伴うため，脱水を引き起こす（甲Ｂ５，乙Ｂ２，証人Ｃ。 ）（７）糖尿病性昏睡について糖 乙Ｂ７・２頁。 ）（６）高血糖と脱水との関係について高血糖は，尿糖による浸透圧利尿を介して水分の喪失を伴うため，脱水を引き起こす（甲Ｂ５，乙Ｂ２，証人Ｃ。 ）（７）糖尿病性昏睡について糖尿病患者に発生する昏睡を始めとする意識障害のうち，糖尿病状態と密接に関係した機序で生じる病態を糖尿病性昏睡と呼び，糖尿病性ケトアシドーシス（インスリン作用が著減し，体内にケトン体が蓄積して酸血症を呈する病態）や非ケトン性高浸透圧性昏睡（著明な高血糖と高浸透圧を呈するが，ケトン体の増加や酸血症を示さない病態）等が代表的なものであるとされる。いずれの場合も，高度のインスリン作用不足によって生じる血糖値の増加が認められ，治療としては補液とインスリン投与が基本であるとされており，補液には等張食塩水（０．９％）を用いるのが通例であるが，血中ナトリウム濃度が１５５ｍＥｑ／ｌ以上の高ナトリウム血症が強い症例では低張食塩水（０．４５％）が用いられることもある。インスリン投与の方法としては，０．１～０．２Ｕ／ｋｇ体重の速効型インスリンを投与後，０．１Ｕ／ｋｇ／時でインスリンを持続投与する少量持続静注法が一般的であるとされている（乙Ｂ２・３７４頁，３７５頁，乙Ｂ７・１頁ないし４頁。 ）（８）意識障害の判定基準について 意識障害の程度についての判定基準として我が国で広く用いられている方法にＪＣＳ（ＪａｐａｎＣｏｍａＳｃａｌｅ）があり，意識障害の程度が大きい順に，刺激をしても覚醒しない状態を示すＪＣＳⅢ（さらに，痛み刺激に反応しない３００，痛み刺激で少し手足を動かしたり，顔をしかめたりする２００，痛み刺激に対し，払いのけるような動作をする１００に分類される，刺激をすると覚醒する状態（刺激をやめると眠り込む状態）を。）示すＪＣＳⅡ（さらに，呼びかけを かしたり，顔をしかめたりする２００，痛み刺激に対し，払いのけるような動作をする１００に分類される，刺激をすると覚醒する状態（刺激をやめると眠り込む状態）を。）示すＪＣＳⅡ（さらに，呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する３０，握手等の簡単な命令に応ずる２０，合目的的な運動をするし言葉も出るが間違いが多い１０に分類される，刺激しないでも覚醒している状態を示すＪＣ。）ＳⅠ（さらに，自分の名前，生年月日が言えない３，見当識障害がある２，意識清明とはいえない１に分類される）の３群に分けられる（乙Ｂ３・１。 頁，表１。 ） Ｂの診療経過について前記前提事実に加え，後掲各証拠によれば，Ｂの被告病院における診療経過について，以下の各事実が認められる。 （１）被告病院への通院Ｂは，平成６年１０月１日に被告病院内科を初めて受診し，糖尿病と診断され，糖尿病，高脂血症等の治療のため，被告病院内科において通院による治療を続けてきた（乙Ａ１の１・３頁ないし５４頁，９５頁，９９頁，１０３頁，１０５頁，乙Ａ１０。 ）Ｂは，平成１５年以降，およそ１か月に１回程度の割合で被告病院に通院し，血圧測定，血液検査，尿検査等を行い，血糖降下剤（内服薬）であるオイグルコンを１か月分処方されていた（乙Ａ１の１・４４頁ないし５４頁，６３頁，７１頁ないし７９頁，９９頁，１０５頁，１２１頁ないし１２６頁，１４１頁ないし１４６頁，１７１頁，１７２頁，乙Ａ１０。 ）平成１５年中の血液検査におけるＢのヘモグロビンＡ１Ｃの数値は，１月 １５日が８．８％，３月１７日が６．７％，４月９日が１０．３％，５月１４日が６．３％，７月２８日が５．９％，１０月８日が５．８％，１２月８日が５．８％であった（乙Ａ１の１・４４頁ないし５４頁，１２１頁ないし１２６頁，１４２頁，乙Ａ１０。 ） 日が１０．３％，５月１４日が６．３％，７月２８日が５．９％，１０月８日が５．８％，１２月８日が５．８％であった（乙Ａ１の１・４４頁ないし５４頁，１２１頁ないし１２６頁，１４２頁，乙Ａ１０。 ）（２）被告病院への入院Ｂは，２月６日夕方から発熱し，嘔吐がみられ，市販薬を服用して自宅で経過観察をしていたが，改善がみられなかったため，同月７日午前９時ころに救急車で被告病院の内科を受診した。このとき，Ｂの体温は３７．８度で，胸部Ｘ線写真上肺野に浸潤影が認められたこと，インフルエンザ検，，，査でＡ型の陽性であったこと嘔吐がみられたことなどから急性胃腸炎高血圧緊急症，誤嚥性肺炎及びインフルエンザＡ型との診断を受けて入院し，抗生剤の投与及びインスピロンマスクによる酸素投与が行われた。同日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが２．３ｍｇ／ｄｌ，白血球数（ＷＢＣ）が８７００／μｌ，ヘモグロビン値（Ｈｂ）が１２．２ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値（Ｈｔ）が３５．５％，血糖値（ＢＳ）が２１８ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ値が１７．１ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値（Ｃｒ）が０．６ｍｇ／ｄｌであった（甲Ａ４の１，乙Ａ１の１・５５頁ないし６１頁，７７頁，乙Ａ２・６頁ないし１５頁，９９頁，１００頁，１３１頁，１５１頁，１６５頁，乙Ａ３の１・２，乙Ａ１０。 ），． ，同月８日に行われたＢの血液検査の結果はＣＲＰが２１０ｍｇ／ｄｌ白血球数が１０２００／μｌ，ヘモグロビン値が１２．５ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が３５．１％，ＢＵＮ値が２１．９ｍｇ／ｄｌ，クレアチニ． （，，）。 ン値が０７ｍｇ／ｄｌであった乙Ａ２・１６頁１０３頁１１７頁同月１２日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが１５．９ｍｇ／ｄｌ，白血球数が３３００／μｌ，ヘモグロビン値が１０．０ｇ ）。 ン値が０７ｍｇ／ｄｌであった乙Ａ２・１６頁１０３頁１１７頁同月１２日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが１５．９ｍｇ／ｄｌ，白血球数が３３００／μｌ，ヘモグロビン値が１０．０ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が２９．４％，ＢＵＮ値が１０．３ｍｇ／ｄｌ，クレアチ ニン値が０．６ｍｇ／ｄｌであった（乙Ａ２・１７頁，１０４頁，１１８頁。 ）同月１６日には，Ｂの意識レベルが改善し，発語がみられるようになり，同日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが６．７ｍｇ／ｄｌ，白血球数が５８００／μｌ，ヘモグロビン値が９．３ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が２７．７％，ＢＵＮ値が９．４ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が０． ６ｍｇ／ｄｌであった（乙Ａ２・１８頁，１０５頁，１１９頁。 ）同月１８日には，Ｂの個室隔離が解除され，大部屋に移された（乙Ａ２・１５５頁。 ）同月２１日からは，Ｂに対し，経鼻胃管から白湯９００ｍｌの投与が開始された（乙Ａ２・１９頁，３７頁，１５５頁。 ）（３）経管栄養の開始と点滴の中止２月２４日からは，Ｂに対し，経鼻胃管から白湯３００ｍｌに加えてエン（）（，，シュア３ｐ７５０ｍｌの投与が開始された乙Ａ２・３７頁４５頁１５５頁，乙Ａ１０。 ），． ，同月２６日に行われたＢの血液検査の結果はＣＲＰが０５ｍｇ／ｄｌ白血球数が５５００／μｌ，ヘモグロビン値が１０．４ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が３０．６％，ＢＵＮ値が８．３ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が０．５ｍｇ／ｄｌであった。同日に行われたＢの胸部Ｘ線写真上，肺野の浸潤影は減少した（乙Ａ２・１９頁，２０頁，１０６頁，１２０頁，乙Ａ５，乙Ａ１０。 ）同月２８日には，Ｂの点滴による補液が中止された。 ３月２日に，Ｂは容態が安定していると診断され，ヨーグルトを用い 浸潤影は減少した（乙Ａ２・１９頁，２０頁，１０６頁，１２０頁，乙Ａ５，乙Ａ１０。 ）同月２８日には，Ｂの点滴による補液が中止された。 ３月２日に，Ｂは容態が安定していると診断され，ヨーグルトを用いた嚥下評価が行われたが，捕食動作がみられなかった。同日のＢの尿量は７１０ｍlで，同日から，利尿剤であるラシックス１０ｍｇの投与が開始された（甲Ａ３の１，乙Ａ２・２０頁，３８頁，４７頁，１５５頁，１８７頁， １９８頁，乙Ａ１０。 ）同月３日，Ｂの嚥下機能及び摂食状況を判断して退院を検討することとされ，同月５日に再びＢの嚥下評価が行われたが，捕食は行えるようになったものの，誤嚥のリスクが高く，咳反射の認められない誤嚥の疑いもあるため経口での栄養摂取は難しいとの評価がされた甲Ａ３の２乙Ａ２・，（，２１頁，２２頁，１７１頁。 ），，。 ，同月９日にはＢの全身状態は良く退院を検討することとされた同日Ｂには水様便及び泥状便がみられた（乙Ａ２・２２頁，１７１頁，１９９頁。 ）同月１０日，Ｂの経管栄養の量がエンシュア４ｐ（１０００ｍｌ）及び白湯６００ｍｌに増量された。同日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが１．４ｍｇ／ｄｌ，白血球数が１０７００／μｌ，ヘモグロビン値が１１．７ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が３３．２％，血糖値が２８０ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ値が４３．１ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が１．３ｍｇ／ｄｌであった。同日，Ｂには下痢がみられた（甲Ａ４の２，乙Ａ２・２２頁，３８頁，１０７頁，１２１頁，１７２頁，１９９頁，乙Ａ１０。 ）同月１１日から同月１３日まで及び同月１５日，Ｂには下痢がみられた。 ，． ． 同月１１日及び同月１２日のＢの尿比重値はそれぞれ１０１５及び１０１６であった（乙Ａ２・１７２頁，１７３頁，２００頁 同月１１日から同月１３日まで及び同月１５日，Ｂには下痢がみられた。 ，． ． 同月１１日及び同月１２日のＢの尿比重値はそれぞれ１０１５及び１０１６であった（乙Ａ２・１７２頁，１７３頁，２００頁。 ）同月１５日からは，利尿剤であるラシックスの投与量が２０ｍｇへと増量された（乙Ａ２・３８頁，５３頁，乙Ａ１０。 ）同月１６日，Ｂのバイタルサインは安定していると診断され，下痢が改善され次第退院することとされたが，夜にＢの体温が３７．８度に上昇した（乙Ａ２・２３頁，乙Ａ１０。 ）（４）Ｂの発熱３月１７日にＢの体温が３８度に上昇し，抗生剤であるメロペンが投与さ れ，喀痰培養検査が行われた。その後，Ｂの体温は３９度まで上昇し，喀痰量も増加した。Ｂに感染症のおそれが生じたため，抗生剤であるロミカシンが投与され，経管栄養が中止され，点滴によりソリタＴ１（５００ｍｌ，ポタコールＲ（５００ｍｌ，アミノフリード（５００ｍｌ×２，１）））０％ＮａＣｌ（４０ｍｌ）等の補液が開始された。同日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが３２．２ｍｇ／ｄｌ，白血球数が１３７００／μｌ，ヘモグロビン値が１４．５ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が４１．９％，ＢＵＮ値が４９．２ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が１．０ｍｇ／ｄｌであった（乙Ａ２・２３頁，２４頁，３８頁，６５頁，１０８頁，１２２頁，１５５頁，１７３頁，乙Ａ１０，証人Ｃ。 ）同月１８日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが３１．６ｍｇ／ｄｌ，白血球数が９２００／μｌ，ヘモグロビン値が１１．４ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が３４．２％，ＢＵＮ値が５８．５ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が１．０ｍｇ／ｄｌであった。同日に行われたＢの喀痰培養検査の結果，ＭＲＳＡは同定されなかった（乙Ａ２・１０９頁，１２３頁，１４２頁 ット値が３４．２％，ＢＵＮ値が５８．５ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が１．０ｍｇ／ｄｌであった。同日に行われたＢの喀痰培養検査の結果，ＭＲＳＡは同定されなかった（乙Ａ２・１０９頁，１２３頁，１４２頁，１４４頁。 ），． ，同月２３日に行われたＢの血液検査の結果はＣＲＰが３７ｍｇ／ｄｌ白血球数が１０６００／μｌ，ヘモグロビン値が１１．１ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が３４．８％，ＢＵＮ値が５８．１ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が０．９ｍｇ／ｄｌであった。同日から同月２５日にかけて，Ｂには浅表性速拍呼吸がみられた（乙Ａ２・２５頁，１１０頁，１２４頁，１７５頁，１７６頁。 ）（５）意識レベルの低下（昏睡）３月２４日にＢの意識レベルがＪＣＳⅢ－１００ないし２００まで低下し，頭部及び胸部のＣＴ検査が行われたが，異常は認められなかった。血液検査の結果，同日午前１１時３０分ころ，ＣＲＰが５．８ｍｇ／ｄｌ， 血糖値が９２０ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ値が７３．６ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が１．１ｍｇ／ｄｌであることが判明し，高浸透圧性昏睡と診断された（甲Ａ４の３，乙Ａ２・２５頁ないし２７頁，１１１頁，１７５頁，乙Ａ１０・３頁，弁論の全趣旨。 ）同日午前１１時４５分，Ｂには，微注ポンプを使用した静脈注射により，インスリンであるヒューマリンＲ２ｍｌ／ｈの投与が開始され，血糖値が４５０ｍｇ／ｄｌ以上の場合にはヒューマリンＲの投与量を１ｍｌ／ｈずつ増量し，血糖値が２００ｍｇ／ｄｌ以下の場合には投与量を１ｍｌ／ｈずつ減量することとされた。同日午後１時及び午後２時のＢの血糖値がいずれも高かったため，ヒューマリンＲの投与量がそれぞれ３ｍｌ／ｈ及び４ｍｌ／ｈへと増量され，同日午後３時のＢの血糖値は３９０ｍｇ／ｄｌと下がったものの，ヒューマリンＲの投与量は４ｍｌ／ｈのま 値がいずれも高かったため，ヒューマリンＲの投与量がそれぞれ３ｍｌ／ｈ及び４ｍｌ／ｈへと増量され，同日午後３時のＢの血糖値は３９０ｍｇ／ｄｌと下がったものの，ヒューマリンＲの投与量は４ｍｌ／ｈのまま維持された。その後，同日午後６時，午後７時及び午後９時のＢの血糖値がいずれも高かったため，ヒューマリンＲの投与量がそれぞれ５ｍｌ／ｈ，６ｍｌ／ｈ及び７ｍｌ／ｈへと増量された。さらに，同月２５日午前０時のＢの血糖値が５２８ｍｇ／ｄｌであったため，ヒューマリンＲの投与量が８ｍｌ／ｈへと増量され，同日午前３時及び午前５時のＢの血糖値がそれぞれ２３５ｍｇ／ｄｌ及び８０ｍｇ／ｄｌに低下したため，ヒューマリンＲの投与量がそれぞれ７ｍｌ／ｈ及び２ｍｌ／ｈへと減量され，同日午前６時のＢの血糖値が７２ｍｇ／ｄｌに低下したため，ヒューマリンＲの投与が一時中止された。その後，同日昼から，朝昼夕３回の血糖値の測定が開始され，その数値に応じてヒューマリンＲの投与量を増減させるスライディングスケールが継続された（乙Ａ２・２６頁ないし２８頁，３９頁，４０，，，，，，，頁６７頁１７５頁１７６頁１９１頁２０１頁乙Ａ１０・３頁４頁。 ）同日，Ｂの意識レベルはＪＣＳⅢ－３００と診断された。同日に行われた Ｂの血液検査の結果は，ＣＲＰが８．２ｍｇ／ｄｌ，白血球数が１３５００／μｌ，ヘモグロビン値が９．７ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が３０． ５％，血糖値が１９６ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ値が７８．５ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が１．２ｍｇ／ｄｌであった（甲Ａ４の４，乙Ａ２・２８頁，１１２頁，１２５頁，乙Ａ１０・４頁。 ）（６）意識レベルの改善３月２６日にＢの意識レベルはＪＣＳⅡ－３０と診断され，刺激に開眼するようになった。同日に行われたＢの血液検査の結果は ２・２８頁，１１２頁，１２５頁，乙Ａ１０・４頁。 ）（６）意識レベルの改善３月２６日にＢの意識レベルはＪＣＳⅡ－３０と診断され，刺激に開眼するようになった。同日に行われたＢの血液検査の結果は，ＣＲＰが１４． ２ｍｇ／ｄｌ，白血球数が１２７００／μｌ，ヘモグロビン値が１０．３ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が３２．３％，血糖値が２１４ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ値が８４３ｍｇ／ｄｌクレアチニン値が１１ｍｇ／ｄｌであっ． ，． た（甲Ａ４の５，乙Ａ２・２９頁，１１３頁，１２６頁，１７７頁，乙Ａ１０・４頁。 ），。 同月２７日Ｂの意識レベルはＪＣＳⅡ－１０ないしⅠ－３と診断されたまた，同日，同月２３日に行われたＢの喀痰培養検査の結果，ＭＲＳＡが同定されたことが判明し，抗生剤であるバンコマイシンの投与が開始され。 ，． ，た同日に行われたＢの血液検査の結果はＣＲＰが１８０ｍｇ／ｄｌ白血球数が９５００／μｌ，ヘモグロビン値が９．４ｇ／ｄｌ，ヘマトクリット値が２９．０％，血糖値が２５４ｍｇ／ｄｌ，ＢＵＮ値が７６．６ｍｇ／ｄｌ，クレアチニン値が０．９ｍｇ／ｄｌであった（甲Ａ４の６，乙Ａ２・２９頁，３０頁，１１４頁，１２７頁，１４６頁，乙Ａ１０・４頁。 ）（７）肺炎の診断３月２３日に撮影されたＢの胸部Ｘ線写真では，明らかな肺炎の所見は認められなかったが，同月２５日に撮影された胸部Ｘ線写真では，Ｂの肺野に浸潤影が認められた。そして，被告病院のＣ医師は，同月２７日に，Ｂ に対し，インフルエンザ後肺炎（再燃）の診断を下したが，同医師は，同月２５日の胸部Ｘ線写真において肺野に浸潤影が認められるようになったのは，遅くとも同月２３日ころには感染していたＭＲＳＡによる肺炎を発症したことによるものであると推測している（乙Ａ２・２５頁，３０頁， ５日の胸部Ｘ線写真において肺野に浸潤影が認められるようになったのは，遅くとも同月２３日ころには感染していたＭＲＳＡによる肺炎を発症したことによるものであると推測している（乙Ａ２・２５頁，３０頁，乙Ａ７，乙Ａ８，乙Ａ１０・５頁。 ）（８）Ｂの死亡３月３１日にＢの自発呼吸が微弱となり，血液ガス検査において動脈血酸素飽和度が低下したため，Ｂに人工呼吸器による呼吸補助が開始された。 同日に撮影された胸部Ｘ線写真上，Ｂの両肺野全体に浸潤影が認められた（乙Ａ２・３２頁，３３頁，９１頁，１７９頁，乙Ａ９，乙Ａ１０，証人Ｃ。 ）４月２日午後８時３７分，Ｂの自発呼吸がなくなり，心拍が停止し，死亡が確認された（甲Ａ１，乙Ａ２・３４頁，１８１頁，乙Ａ１０・５頁。同）日，Ｂの死亡診断書を作成した被告病院のＣ医師は，死亡原因について，重症肺炎による呼吸不全と記載した（甲Ａ１。 ） Ｂの死因について（１）前記２の認定事実（７（８）記載のとおり，３月２５日に撮影さ），れた胸部Ｘ線写真上，Ｂの肺野には浸潤影が認められたこと，同月２７日にはＢはインフルエンザ後肺炎と診断されたこと，Ｂの死亡直前の同月３１日に撮影された胸部Ｘ線写真上，Ｂの両肺野全体に浸潤影が認められたこと，４月２日午後８時３７分にＢの自発呼吸がなくなり，心拍が停止し，死亡が確認されたこと，被告病院のＣ医師が，Ｂの死亡診断書に死亡原因を重症肺炎による呼吸不全と記載していること等からすれば，Ｂの直接の死亡原因は肺炎であったと認められる。 （２）これに対し，原告は，糖尿病治療の不徹底による糖尿病の悪化，不十分な糖尿病管理脱水糖尿病性昏睡が競合してＢの死亡の大きな要因となっ，， た旨主張している。 ，，「」しかしながら原告の依頼により本件を検討したＤ医師は鑑定意見書と題す 悪化，不十分な糖尿病管理脱水糖尿病性昏睡が競合してＢの死亡の大きな要因となっ，， た旨主張している。 ，，「」しかしながら原告の依頼により本件を検討したＤ医師は鑑定意見書と題する書面（以下「Ｄ意見書」という）において，３月３１日の胸部Ｘ。 線写真に見られる両肺野浸潤性陰影や胸水の出現は，Ｂが心不全を発症していたことを示唆し，高血圧や心房細動による心機能の低下を基盤に感染症や糖尿病性昏睡などの負荷が加わって起きたものであると考えられる，Ｂは，かねてより認知症や日常生活動作障害など中枢神経障害を有しており，糖尿病性昏睡以外にも重篤な感染症や心不全により，意識障害を起こしやすい条件を備えていた，Ｂの死亡は，３月１７日ころから発症した感染症が直接の誘因となったが，心機能低下や中枢神経障害などの本来の身体的要因に治療の不徹底が重なってもたらされたものである，との意見を述べており（甲Ｂ９・４頁，５頁，Ｄ意見書を全体として読めば，Ｄ医師がむしろ糖尿病性）昏睡以外の要因をＢの死亡原因として重視していることがうかがわれる。 また，別紙診療経過一覧表及び前記２の認定事実（５（６）記載のと），おり，入院後ＪＣＳⅠとＪＣＳⅡの間を推移していたＢの意識レベルは，糖尿病性昏睡に陥った３月２４日と同月２５日にＪＣＳⅢになったが，翌２６日には入院時と同じＪＣＳⅡ－３０に戻っており，Ｂは，糖尿病性昏睡による意識レベルが低下した状態のまま死亡に至ったわけではない。 （３）これらの事情を考慮すれば，糖尿病治療の不徹底による糖尿病の悪化や糖尿病性昏睡がＢの死亡の主たる原因となったと認めることは困難である。 Ｂを脱水症状に陥らせた過失の有無について（１）アＢの臨床症状について（ア）原告は，Ｂが３月９日から同月１５日までにかけて水様便ないし 死亡の主たる原因となったと認めることは困難である。 Ｂを脱水症状に陥らせた過失の有無について（１）アＢの臨床症状について（ア）原告は，Ｂが３月９日から同月１５日までにかけて水様便ないし下痢を起こし，看護記録において，同月１２日に「脱水の影響心配，」同月２３日及び同月２４日に「浅表性速拍呼吸あり」との各記載がある ことを根拠に，Ｂが脱水症状に陥っていたと主張する。 確かに，前記２の認定事実（３）記載のとおり，Ｂには，同月９日に水様便及び泥状便がみられ，同月１０日から同月１３日まで及び同月１５日に下痢がみられたことが認められる。しかし，水様便，泥状便及び，，下痢は通常の便に比べて多量の水分及び電解質の排出をもたらすため脱水の原因となり得るとされているものの，これによって脱水症状がもたらされるか否かは，摂取された水分量及び電解質量と排出された水分量及び電解質量とのバランス等によって左右されるのであって，Ｂに臨床的に水様便，泥状便及び下痢が認められたことは，直ちにＢが脱水症状に陥っていたことの根拠にはなり得ない。 また，同月１２日の看護記録には「１０／９～下痢持続中「脱水，。」の影響心配」との記載がある（乙Ａ２・１７２頁）が，これはＢに下。 痢が持続していたことから，看護師においてＢの脱水を懸念して注意を払っていたことを示す記載であり，Ｂが脱水症状に陥っていたことの根拠となるものではない。 さらに，前記２の認定事実（４）記載のとおり，同月２３日から同月２５日にかけて，Ｂには浅表性速拍呼吸がみられたが，浅表性速拍呼吸が脱水症状を示す臨床症状であることを認めるに足りる証拠はない。 （イ）また，前記１の医学的知見（１）記載のとおり，脱水症状を示す臨床所見としては，皮膚や粘膜の乾燥，血圧の低下，頻脈等が挙げられるところ， 状を示す臨床症状であることを認めるに足りる証拠はない。 （イ）また，前記１の医学的知見（１）記載のとおり，脱水症状を示す臨床所見としては，皮膚や粘膜の乾燥，血圧の低下，頻脈等が挙げられるところ，Ｂの入院診療録（乙Ａ２）を精査しても，Ｂが高浸透圧性昏睡と診断され，糖尿病性昏睡に陥った同月２４日以前に，Ｂにかかる臨床所見が認められたことはうかがわれない。 これに対し，原告本人は，同月２２日にＢの舌が口の中でへばりつい，（，）。 ており口腔内の乾燥が認められた旨供述する原告本人・１頁２頁しかし，上記のＢの入院診療録の記載内容と対比すると，原告本人の上 記供述を直ちに採用することはできない。 （ウ）よって，Ｂの臨床症状からＢが脱水症状に陥っていたと認めることはできない。 イＢの検査結果について（ア）ヘモグロビン値及びヘマトクリット値前記１の医学的知見（１）記載のとおり，ヘモグロビン値及びヘマトクリット値の上昇は脱水症を示す検査所見のひとつであるとされているところ，前記２の認定事実（３（４）記載のとおり，３月１０日（１），１．７ｇ／ｄｌ，同月１７日（１４．５ｇ／ｄｌ，同月１８日（１））１．４ｇ／ｄｌ）及び同月２３日（１１．１ｇ／ｄｌ）のＢのヘモグロビン値は，いずれも正常値（１１．３ｇ／ｄｌから１５．２ｇ／ｄｌまで）の範囲内又は下限未満であり，同月１０日（３３．２％，同月１）（． ），（． ）（． ７日 ９％同月１８日 ２％及び同月２３日 ８％）のＢのヘマトクリット値は，いずれも正常値（３３．４％から４４．９％まで）の範囲内又は下限未満である。 そして，Ｃ医師は，ヘモグロビン値及びヘマトクリット値が正常値の範囲内にある患者に脱水症が存在することは通常はほとんど考え難いと証言している（証人 から４４．９％まで）の範囲内又は下限未満である。 そして，Ｃ医師は，ヘモグロビン値及びヘマトクリット値が正常値の範囲内にある患者に脱水症が存在することは通常はほとんど考え難いと証言している（証人Ｃ７頁，２１頁，２２頁。 ）（イ）尿比重値前記１の医学的知見（１）記載のとおり，尿比重値が１．０３０以上の高値を示した場合には，脱水が原因である可能性があるとされているところ，前記２の認定事実（３）記載のとおり，３月１１日（１．０１５）及び同月１２日（１．０１６）のＢの尿比重値は，正常値（１．０１５から１．０２５まで）の範囲内である。 （ウ）ＢＵＮ値及びクレアチニン値前記１の医学的知見（１）記載のとおり，ＢＵＮ値及びＢＵＮ／クレ アチニン値の上昇は脱水症を示す検査所見のひとつであるとされているところ，前記２の認定事実（３（４）記載のとおり，３月１０日（４），３．１ｍｇ／ｄｌ，同月１７日（４９．２ｍｇ／ｄｌ）及び同月１８）日（５８．５ｍｇ／ｄｌ）のＢのＢＵＮ値は，正常値（８．０ｍｇ／ｄｌから２０．０ｍｇ／ｄｌまで）を大きく上回っており，同月１０日（１．３ｍｇ／ｄｌ，同月１７日（１．０ｍｇ／ｄｌ）及び同月１８）日（１．０ｍｇ／ｄｌ）のＢのクレアチニン値も，正常値（０．３ｍｇ／ｄｌから０．８ｍｇ／ｄｌまで）を上回っている。 そして，原告は，同月１０日及び同月１７日のＢのＢＵＮ値，クレアチニン値及びＢＵＮ／クレアチニン値が正常値よりも高いことを根拠に，上記両日にＢが脱水症状に陥っていたと主張する。 ，，，しかしながらＣ医師の証言によれば消化管から出血している場合細胞内が飢餓の状態に陥っている場合のほか，腎機能障害が存在する場合にも，ＢＵＮ値，クレアチニン値やＢＵＮ値のクレアチニン値に対する比率が大きくなることが認められ（証人 ば消化管から出血している場合細胞内が飢餓の状態に陥っている場合のほか，腎機能障害が存在する場合にも，ＢＵＮ値，クレアチニン値やＢＵＮ値のクレアチニン値に対する比率が大きくなることが認められ（証人Ｃ２２頁，２３頁，Ｄ意見）書中の「ＢＵＮが血清クレアチニン値より相対的に高い腎障害が持続，しており，脱水が持続していた可能性が高い」との記載（甲Ｂ９・４。 頁）も，脱水以外の原因によってＢＵＮ値のクレアチニン値に対する比率が大きくなることを否定していないから，ＢのＢＵＮ値，クレアチニン値及びＢＵＮ／クレアチニン値が上昇したのは腎機能障害の進行等によるものとみる余地が十分あると考えられる。また，上記（ア（イ）），記載のとおり，同月１０日から同月２３日までのＢのヘモグロビン値，ヘマトクリット値及び尿比重値は正常値の範囲内であり，これらの数値が正常値の範囲内にある患者に脱水症が存在することは通常考え難い。 したがって，同月１０日，同月１７日及び同月１８日に，ＢのＢＵＮ値，クレアチニン値やＢＵＮ値のクレアチニン値に対する比率が大きく なったことから，直ちにＢが脱水症状に陥っていたことを認めるには足りないというべきである。 ウ補液の中止について原告は，被告病院の医師が２月２８日から３月１６日までＢに対する補液を中止したため，Ｂが脱水症状に陥ったと主張している。 しかしながら，被告病院の医師は，点滴による補液を中止した２月２８日から３月１６日までの間，別紙診療経過一覧表及び前記２の認定事実（３）記載のとおり，経鼻胃管を通じて，２月２８日から３月９日までは１日当たりエンシュア７５０ｍｌ及び白湯３００ｍｌ，同月１０日から１６日までは１日当たりエンシュア１０００ｍｌ及び白湯６００ｍｌをそれぞれＢに投与しており，補液が中止されていた間も，Ｂに対し までは１日当たりエンシュア７５０ｍｌ及び白湯３００ｍｌ，同月１０日から１６日までは１日当たりエンシュア１０００ｍｌ及び白湯６００ｍｌをそれぞれＢに投与しており，補液が中止されていた間も，Ｂに対しては，脱水症状に陥ることを回避するための水分補給が行われていたから，補液の中止によってＢが脱水症状に陥ったと即断することはできない。 ，，，そしてＢへの補液の量及び内容を更に検討すると被告病院の医師は別紙診療経過一覧表及び前記２の認定事実（２）ないし（４）記載のとおり，①Ｂに誤嚥性肺炎及びインフルエンザの症状がみられ，発熱も認められた２月７日から同月２０日までは，１日当たり，ソリタＴ３（１０００ｍｌ，ポタコールＲ（５００ｍｌ，アミノフリード（５００ｍｌ）及））びＮＳ（２４０ｍｌ）の合計２２４０ｍｌの点滴による補液を行い，②肺炎等の症状が緩解した同月２１日から同月２３日までは，１日当たり，ソリタＴ３（１０００ｍｌ）及びＮＳ（２００ｍｌ）の点滴による補液のほか経鼻胃管を通じた白湯９００ｍｌの補液を開始し，③同月２４日から同月２７日までは，１日当たり，ソリタＴ３（５００ｍｌ）及びＮＳ（２００ｍｌ）の点滴による補液のほか経鼻胃管を通じたエンシュア７５０ｍｌ及び白湯３００ｍｌの補液を行い，④点滴による補液を中止した同月２８日から３月９日までは，１日当たり経鼻胃管を通じたエンシュア７５０ｍ ｌ及び白湯３００ｍｌの補液を行い，⑤下痢が認められた３月１０日から同月１６日までは，経鼻胃管を通じた補液を１日当たりエンシュア１０００ｍｌ及び白湯６００ｍｌに増加し，⑥感染症のおそれが生じて経管栄養が中止された同月１７日から同月２３日までは，１日当たり，ソリタＴ１（５００ｍｌ，ポタコールＲ（５００ｍｌ，アミノフリード（１００））０ｍｌ，ＮＳ（３０ 増加し，⑥感染症のおそれが生じて経管栄養が中止された同月１７日から同月２３日までは，１日当たり，ソリタＴ１（５００ｍｌ，ポタコールＲ（５００ｍｌ，アミノフリード（１００））０ｍｌ，ＮＳ（３００ｍｌ）及び１０％ＮａＣｌ（４０ｍｌ）の合計２）３４０ｍｌの点滴による補液を行っているのであって，このような補液の選択や補液の量が不適切であったとは認められない。 この点，上記④の経鼻胃管を通じたエンシュア７５０ｍｌ及び白湯３００ｍｌの補液の量が十分といえるかが問題となる。Ｂの体重は約３４ｋｇであることが認められる（甲Ｃ６）から，前記１の医学的知見（２）記載のとおり，経口摂取ができない状態のＢにおいて２４時間で自然に失われる水分量は，概ね不感蒸排量（１５ｍｌ×３４ｋｇ＝５１０ｍｌ）から代謝水（５ｍｌ×３４ｋｇ＝１７０ｍｌ）を控除した約３４０ｍｌに尿量を加えた量であることが認められるところ，Ｂの２月２８日から３月９日までの１日当たりの尿量は，別紙診療経過一覧表記載のとおり，１０００ｍｌを下回る日が多く，平均すると８００ｍｌ程度であったことが認められるから，３月９日に水様便及び泥状便がみられたことを考慮しても，上記期間中における１日当たり合計１０５０ｍｌの補液が極端に少ないとまでは認め難く，前記のとおり上記期間中Ｂが脱水症状に陥っていたとは認められないこと，上記期間の前後の期間中Ｂに十分な量の補液がされていたこと，上記期間中Ｂの体温が平熱で推移していたことも併せ考えると，上記期間中の補液の量が１日当たり合計１０５０ｍｌにすぎなかったことをもって被告に過失があったと認めることはできない。 エ利尿剤の投与の適否について原告は，被告病院の医師にはラシックスを投与してＢの脱水症状を増悪 させた過失がある旨主張し，原告本人作成の意見書には，Ｂに投 過失があったと認めることはできない。 エ利尿剤の投与の適否について原告は，被告病院の医師にはラシックスを投与してＢの脱水症状を増悪 させた過失がある旨主張し，原告本人作成の意見書には，Ｂに投与されたディオバンやラシックスが，Ｂの腎機能障害を悪化させた旨をいう記載がある（甲Ｃ５・３頁，４頁，甲Ｃ６・４頁。この点について，Ｄ意見書）には，Ｂに投与されていた薬剤の中で，比較的腎障害を起こす頻度が高いことで知られているのはディオバンとラシックスであるが，ディオバンについては２月７日に投与が開始された１９日後の２月２６日の時点で腎機能の数値（ＢＵＮ値は８．３ｍｇ／ｄｌ及びクレアチニン値は０．５ｍｇ／ｄｌ）が正常であったことからすれば，ディオバンが新たにその後の腎障害の原因になった可能性は低いが，ラシックスについては，しばしば腎障害を起こす原因となり得る薬剤であり，Ｂに生じた腎機能低下に関与した可能性を否定できない，との記載がある（甲Ｂ９・２頁，３頁。 ）しかしながら，Ｃ医師作成の陳述書によれば，ラシックスの投与が開始された３月２日及びその前日の同月１日のＢの尿量はそれぞれ７１０ｍｌ，７００ｍｌと少なく，２月２６日の血中カリウム値が５．７ｍＥｑ／ｌと上昇していたため，尿量を増やすことによりカリウムの排泄を促すた（），めにラシックスが投与されたことが認められるところ乙Ａ１０・２頁当時のＢの尿量や血中カリウム値からすれば，ラシックスを投与して利尿及びカリウムの排出を促す必要性は高かったと考えられる上，前記１の医学的知見（３）記載のとおり，ラシックスを投与することが禁忌とされる患者に単なる糖尿病患者は含まれていないから，Ｃ医師がＢにラシックスを投与したことが不適切であったとは認められない。 また，別紙診療経過一覧表記載のとおり，ラシッ シックスを投与することが禁忌とされる患者に単なる糖尿病患者は含まれていないから，Ｃ医師がＢにラシックスを投与したことが不適切であったとは認められない。 また，別紙診療経過一覧表記載のとおり，ラシックスの投与量は，３月２日から同月１４日までは１日当たり１０ｍｇ，同月１５日から同月２４日までは１日当たり２０ｍｇであって，投与量が１日当たり２０ｍｇに増量される直前の３日間のＢの尿量は，４００ｍｌ（同月１２日，６５０）ｍｌ（同月１３日，７００ｍｌ（同月１４日）で，連日ラシックス１０） ｍｇが投与されていたにもかかわらず尿量は増えず，一方，３月１０日の血中カリウム値が６．１ｍＥｑ／ｌと更に上昇していたことから，ラシックスの投与量を増量する必要性は高かったものと認められる。そして，高齢者にラシックスを投与するに当たっては，少量から投与を開始するなど患者の状態を観察しながら慎重に投与することとされているところ（前記１の医学的知見（３，ラシックスの通常の投与量が１日１回４０ｍｇ））ないし８０ｍｇを連日又は隔日であるのに対し（前記１の医学的知見（３，Ｂに対するラシックスの投与量は，上記のとおり，当初は１０））ｍｇ，その後は２０ｍｇであったから，被告病院の医師は，ラシックスを当初は少量投与し，Ｂの容態や尿量を観察しながら慎重に投与量を調整していたものと認められる。 したがって，ラシックスを投与したこと及びその投与の方法について被告病院の医師に過失があったと認めることはできない。 （２）以上によれば，被告病院の医師にＢを脱水症状に陥らせた過失がある旨をいう原告の主張は，採用できない。 Ｂの血糖値管理を怠った過失の有無について（１）前記２の認定事実（２）ないし（５）記載のとおり，被告病院の医師は，Ｂが被告病院に入院した２月７日及び３ る旨をいう原告の主張は，採用できない。 Ｂの血糖値管理を怠った過失の有無について（１）前記２の認定事実（２）ないし（５）記載のとおり，被告病院の医師は，Ｂが被告病院に入院した２月７日及び３月１０日にＢの血糖値検査を行った後は，同月２４日まで血糖値検査を行っていないが，原告は，同月１７日以降Ｂの血糖値が上昇していたにもかかわらず，同月２４日まで血糖値検査を行わず，これを放置したことをもって被告病院の医師に過失があった旨を主張する。 ，，しかしながら①Ｂの平成１５年以降の被告病院における糖尿病の治療が１か月に１回程度の頻度の通院による非インスリン型の経口内服薬の投薬療法にすぎなかったこと（前記２の認定事実（１，②平成１５年の被告病））院における通院治療のうち，Ｂの血液検査が行われた回数は７回にすぎず， 同年５月以降の４回の血糖値検査において，ＢのヘモグロビンＡ１Ｃの数値は，いずれも血糖コントロール良と評価される数値（５．８％以上６．５％未満）を示して安定し，殊に入院前の最後の検査である平成１５年１２月８日の血液検査におけるヘモグロビンＡ１Ｃの数値は，血糖コントロールの指． （（）標の優と良の境界値である５８％であったこと前記１の医学的知見 及び前記２の認定事実（１，③Ｂの入院後の血液検査における血糖値が））２１８ｍｇ／ｄｌ（２月７日）及び２８０ｍｇ／ｄｌ（３月１０日）と，糖尿病患者としては高い数値ではなかったこと（前記２の認定事実（２，）（３，④Ｂの入院中の摂取カロリーが，点滴による輸液と経管栄養を合））計しても１日当たり１０００ｋｃａｌを超えないようにコントロールされていたこと別紙診療経過一覧表に照らせば３月１０日に血糖値検査を行っ（），た後に２週間後の同月２４日まで血糖値検査を行わなか 計しても１日当たり１０００ｋｃａｌを超えないようにコントロールされていたこと別紙診療経過一覧表に照らせば３月１０日に血糖値検査を行っ（），た後に２週間後の同月２４日まで血糖値検査を行わなかったとしても，これをもって被告病院の医師に血糖値検査を怠った過失があると認めることはできない。 （２）原告の上記主張は，３月１７日以降Ｂの血糖値が上昇していたことを前提とするものであり，Ｄ意見書には，Ｂが３月１７日の時点で感染症を併発しそれにより糖尿病が急激に悪化した可能性が高いとの記載がある甲，，（Ｂ９・４頁。 ）しかしながら，感染症が糖尿病患者における血糖値上昇の発症誘因となることは，前記１の医学的知見（５）記載のとおりである。また，前記２の認定事実（７）記載のとおり，同月２３日に撮影されたＢの胸部Ｘ線写真では明らかな肺炎の所見は認められなかったにもかかわらず，同月２５日に撮影された胸部Ｘ線写真においてＢの肺野に浸潤影が認められたことからすれば，ＢにＭＲＳＡによる感染症の症状が現れたのは同月２３日ころであったと考えられる。そうすると，同月２３日ころにＭＲＳＡによる感染症を発症したことが誘因となってＢの血糖値が急上昇して同月２４日の血糖値（９２ ０ｍｇ／ｄｌ）に至った可能性も十分あると考えられるから，同月１７日から同月２４日までの間にＢの血糖値が測定されていればＢの血糖値が急激に上昇していたことを測定できたとは断定できない。 （３）以上によれば，被告病院の医師にＢの血糖値管理を怠った過失がある旨をいう原告の主張は，採用できない。 Ｂの糖尿病性昏睡に対する治療を怠った過失の有無について原告は，被告病院の医師には糖尿病性昏睡に陥ったＢに対し，血管の確保，補液，インスリンの投与等による適切な治療を行わなかった過失がある旨主張 Ｂの糖尿病性昏睡に対する治療を怠った過失の有無について原告は，被告病院の医師には糖尿病性昏睡に陥ったＢに対し，血管の確保，補液，インスリンの投与等による適切な治療を行わなかった過失がある旨主張している。 前記１の医学的知見（７）記載のとおり，糖尿病性昏睡の治療としては，補液とインスリン投与が基本であるとされ，インスリン投与の方法としては，少量持続静注法が一般的であるとされているところ，前記２の認定事実（５，）（６）記載のとおり，被告病院の医師は，３月２４日午前１１時３０分ころにＢの血糖値が９２０ｍｇ／ｄｌに上昇し，高浸透圧性昏睡に陥ったことが判明，，した直後の同日午前１１時４５分から微注ポンプを使用した静脈注射によりインスリンであるヒューマリンＲの投与を開始し，その後も１ないし３時間おきにＢの血糖値を測定し，血糖値に応じてヒューマリンＲの投与量を増減する少量持続静注法を実施し，さらに，同月１７日から開始されたソリタＴ１（５００ｍｌ）等の１日当たり合計２３００ｍｌを超える量の点滴による輸液を同月２４日以降も継続しており，その結果，同月２５日午前５時及び午前６時にはＢの血糖値がそれぞれ８０ｍｇ／ｄｌ及び７２ｍｇ／ｄｌにまで低下し，Ｂの意識レベルが同月２６日には刺激に開眼するＪＣＳⅡ－３０に，同月２７日には刺激しないでも覚醒しているＪＣＳⅠ－３にまで改善しているから，Ｂの糖尿病性昏睡に対する被告病院の医師の治療に不適切な点は見当たらない。 よって，被告病院の医師にＢの糖尿病性昏睡に対して適切な治療を行わなかった過失がある旨をいう原告の主張は，採用できない。 結論 以上によれば，その余の争点について判断するまでもなく，原告の請求は理由がないから棄却することとして，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第１４部孝橋宏 結論 以上によれば、その余の争点について判断するまでもなく、原告の請求は理由がないから棄却することとして、主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第14部 孝橋宏裁判長 裁判官坂田大吾 裁判官宮川広臣
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