-- 主文 被告は原告Ａに対し１７２２万円及びその余の原告らに対し各２３７万円，並びにこれらに対する平成１６年７月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 原告らのその余の請求をいずれも棄却する。 。 訴訟費用はこれを５分し，その１を原告らの，その余を被告の負担とする この判決は，第１項に限り仮に執行することができる。 事実及び理由 第１請求被告は原告Ａに対し２０８２万円及びその余の原告らに対し各２９７万円並，びにこれらに対する平成１６年７月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要Ｂは，後記のとおり，被告の設置するＦ総合病院（以下「被告病院」という）整形外科にて，胸椎及び腰椎の椎弓切除術を受けたが，仙骨部に褥瘡が発。 生しその後これが難治化・遷延化して敗血症を併発するに至り多臓器不全，，，により死亡した。 本件はＢの相続人である原告らが被告病院担当医らにおける褥瘡管理に過，，誤があったとして担当医らの使用者である被告に対し使用者責任民法７１，，（５条に基づく損害賠償請求として原告Ａにつき２０８２万円その余の原告），，らにつき各２９７万円及びこれらに対するＢ死亡の日である平成１６年７月２３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める事案である。 前提事実（証拠を挙示しない事実は争いがない）。 ( )当事者等 ア原告らは，Ｂ（大正７年９月１日生）の相続人であり，原告Ａはその妻-- （相続分２分の１，その余の原告ら及びＣは子（相続分各１０分の１）で）ある（一部につき甲Ｃ１の１～５。 ）Ｃは平成１７年５月２１日Ｂから相続した本件損害賠償請求権を原告，，Ａに譲渡し（以下「 続分２分の１，その余の原告ら及びＣは子（相続分各１０分の１）で）ある（一部につき甲Ｃ１の１～５。 ）Ｃは平成１７年５月２１日Ｂから相続した本件損害賠償請求権を原告，，Ａに譲渡し（以下「本件債権譲渡」という，平成１９年１月１７日付けで，。）被告に対し通知した（甲Ｃ２，３，弁論の全趣旨。 ）イ被告は被告病院の設置者であり同病院整形外科のＥ医師らＢを担当し，，た同病院医師及び看護師ら（以下，合わせて「担当医ら」という）の使用。 者である。 ( )本件の経緯（一部につき乙Ａ２） （以下，年について特に記載しない限り平成１６年である）。 アＢは腰痛下肢痛等の持病があり時々被告病院に通院して治療を受け，，，ていたがその原因を明らかにするため１月２６日被告病院に検査入院，，，し同月２７日腰部脊柱管狭窄症胸椎黄色靱帯骨化症と診断され２月，，，，４日Ｅ医師の執刀で胸椎１１／１２及び腰椎２／３～４／５の椎弓切除，，手術（以下「本件手術」という。１４時２０分に開始し１７時１５分に終了）を受けた。Ｂは当時，身長１５４㎝，体重５８㎏であった。 Ｂには同月６日夜左下肢の麻痺が認められ同月７日早朝には両下，，，，肢の麻痺が認められたがこれらの原因は本件手術を実施した胸椎部に血，，腫が形成されたためと判明し同月１０日Ｅ医師により血腫除去術が施行，，された。 イＢには２月８日１０時仙骨部臀部に褥瘡水疱が認められ同，，（）（），，日１４時には，右腸骨背部に褥瘡（壊死）が認められた（乙Ａ２・７６頁証人Ｅ。同月９日の上記２か所の褥瘡の深達度はともにⅡ度であった（乙）Ａ２・６５－４頁。 ）なお同月４日１７時４０分に手術室から帰室し には，右腸骨背部に褥瘡（壊死）が認められた（乙Ａ２・７６頁証人Ｅ。同月９日の上記２か所の褥瘡の深達度はともにⅡ度であった（乙）Ａ２・６５－４頁。 ）なお同月４日１７時４０分に手術室から帰室して約２９時間後の同月５，日２３時にＢの右腰背部に布製絆創膏径４～５㎝幅７㎝位で辺縁が角，（，-- 張ったドーナツ状のもの，以下「布バン」という）が紛れ込んでいるのが。 確認された（乙Ａ２・６８，７２頁，証人Ｅ８，９項，弁論の全趣旨。ま）た同月６日夜からＢには不穏失見当識失認知意味不明な言動等の，，，，，術後せん妄が認められた。 ウ２月２２日には仙骨部のガーゼ汚染が認められ，褥瘡周囲が白色化し，同月２３日には仙骨部に悪臭・浸出液が確認され同月２４日実施の褥瘡部，膿培養検査では（ミクロコッカス，グラム陽性球菌）が検出さMicrococcusれた。 その後もＢの褥瘡からは浸出液が認められ，３月１日までにはポケット空洞部分の形成も確認された原告らはＥ医師に対して褥創の治療（）。 ，，を皮膚科医師に依頼してほしいと申し出たが引き続き整形外科で管理する，こととなった。 同月１８日に実施した褥瘡部培養ではＭＲＳＡメチシリン耐性黄色ブド（ウ球菌が検出され４月５日の褥瘡部培養ではＭＲＳＡ及び緑膿菌同月），，２２日の咽頭粘液培養ではＭＲＳＡが検出されたなお次に細菌培養検査。 ，が実施されたのは６月２２日であり褥瘡部からＭＲＳＡが検出された乙，（Ａ２・４７，４９～５１頁。 ）エＢは本件手術後３７℃台の微熱が継続しなお疼痛のためボルタレン，（，坐薬は継続的に投与されていたＣＲＰＣ反応性タンパク試験炎症等。），（，の判断の指標となり基準値は０ エＢは本件手術後３７℃台の微熱が継続しなお疼痛のためボルタレン、坐薬は継続的に投与されていたＣＲＰ反応性タンパク試験炎症等の判断の指標となり基準値は０～０は２月１０日に４３１ｍｇ、同月１８日に３．８３、同月２５日に１８．０９、３月３日に５、同月１０日に１、同月１７日に４、４月５日に４５２と異常値が継続しさらに同月１９日に１７、同月２日に２０、同月２４日に１２、同月２８日に９、５月３日に１０４０と高値を示していたところ６月２１日ころから３８℃台へ上昇し、同月２２日にＣＲＰ１６．４８、同月２３日に悪寒戦慄、３９℃の発熱心拍数１０８／分、同月２５日に３８１℃、同月２６日に３．４℃心拍数１１０／分、同月２７日に悪寒戦慄３９℃台の発熱心拍数１１２／分、同月２８日にＣＲＰ１７、同月２９日も３９℃台の発熱を呈するに至り、その後も発熱は断続的に認められた（乙Ａ２・５５５６，１７４～２１１，２２０～２４４頁）。オ７月１８日褥瘡部から血膿汁によるガーゼ汚染が多量にあり緊急にポケット部分を含めた切開排膿外科的な方法でテブリドマン壊死組織や不良肉芽等を取り除き、創の清浄化を図ること。デブリトメントともいう）が実施された。カ７月２０日には多臓器不全が認められ同月２３日Ｂは死亡した。おＥ医師は退院時要約にＢが褥瘡の治療遷延し皮下に膿瘍形成し敗血症からＤＩＣとなり多臓器不全に陥ったと記載している。 ７月２０日には多臓器不全が認められ同月２３日Ｂは死亡したな，，。 おＥ医師は退院時要約にＢが褥瘡の治療遷延し皮下に膿瘍形成し敗，，，，血症からＤＩＣとなり多臓器不全に陥って死亡した旨記載している（乙Ａ２・２頁，甲Ａ２。 ）キ以上の診療経過の詳細は別紙診療経過一覧表記載のとおりである。 ( )医学的知見 アガイドライン厚生省老人保健福祉局老人保健課監修に係る褥瘡の予防・治療ガイドラ「イン甲Ｂ１の１～４以下ガイドラインというは平成９年度老」（，「」。），人保健健康増進等事業において行われた褥瘡の予防・治療指針策定のための研究の成果を基に褥瘡治療にスタンダードな基準を示し医療従事者の実，，用に供するものとして平成１０年に初版が刊行されたものでありＥ医師も，参照していたものである（証人Ｅ１７６～１７８項。 ）(ｱ)褥瘡の原因及び予防褥瘡の直接の原因は圧迫であり，２００㎜の圧力が２時間以上持続Hg的に加われば局所の阻血性壊死が生じるとされ褥瘡の好発部位は仙骨，，部とされる。また，褥瘡を生じやすい要因として，加齢による皮膚変化-- 。 （皮脂の減少によるドライスキン，表皮の菲薄化，皮下血流量の低下等創傷治癒能力の低下，摩擦・ずれ，低栄養（低アルブミン血症による浮）腫や皮膚弾力性の低下，低ヘモグロビン血症による皮膚組織耐久性の低下，加齢と基礎疾患（老化に伴う生体防御機能の低下等）などが挙げら）れるそのため褥瘡予防対策として皮膚の観察褥瘡発生の予測圧。 ，，，，迫の除去皮膚の保護栄養を整えること等が挙げられ皮膚の観察では，，，好発部位の発赤に十分注意することとされる（甲Ｂ１の４・４～８頁）。 (ｲ)褥瘡の分類褥瘡 圧。 ，，，，迫の除去皮膚の保護栄養を整えること等が挙げられ皮膚の観察では，，，好発部位の発赤に十分注意することとされる（甲Ｂ１の４・４～８頁）。 (ｲ)褥瘡の分類褥瘡は，深達度によりⅠないしⅣ度に分類される。 Ⅰ度は，圧迫を除いても消退しない発赤，紅班である。 Ⅱ度は真皮までにとどまる皮膚傷害すなわち水疱やびらん浅い潰，，，瘍である。 Ⅲ度は，傷害が真皮を越え，皮下脂肪層にまで及ぶ褥瘡である。 Ⅳ度は，傷害が筋肉や腱，関節包，骨にまで及ぶ褥瘡である。 ⅠⅡ度の浅い褥瘡は皮膚が再生して治癒することが可能で比較的，，，治癒させやすいがⅢⅣ度の深い褥瘡は壊死組織が元通りに再生する，，，ことはなく適切な処置を怠ると治癒を期待できないばかりかさらに悪，，化することもまれではない。 また，Ⅲ，Ⅳ度の深い褥瘡の病期は，創面の色調に基づいて，①黒色期炎症期表皮・真皮が壊死に陥り黒色壊死組織が創を覆い深部（。 ，組織も壊死に陥っていることが大部分の例である，②黄色期（滲出期。 。）黒色壊死組織が除かれ黄土色の深部壊死組織や不良肉芽が露出し一般，，に最も滲出液が多くなり感染を合併しやすい，③赤色期（肉芽形成期。 。）壊死組織が除かれ，創面から鮮紅色で細顆粒状の肉芽組織が盛り上がる④白色期上皮形成期盛り上がった肉芽組織が収縮し創縁か。），（。 ，ら白色調の強い上皮が形成されるの４期に分類される甲Ｂ１の４・。）。（-- ５９～６１，６４頁）(ｳ)褥瘡の治療褥瘡を難治化させる要因にポケット形成周囲の健常皮膚の深部にま，（で創が下掘れし広がった状態と感染が挙げられる深いポケットの奥，）。 には処置が及びにくく壊死組 ｳ)褥瘡の治療褥瘡を難治化させる要因にポケット形成周囲の健常皮膚の深部にま，（で創が下掘れし広がった状態と感染が挙げられる深いポケットの奥，）。 には処置が及びにくく壊死組織や不良肉芽が残存しやすく褥瘡の難治，，化や感染合併の原因となるまた感染を合併すると創傷治癒の進行が。 ，，妨げられ褥瘡の難治化につながるとされる感染は周囲皮膚の急性炎，。 ，症反応や発熱白血球・ＣＲＰの上昇を伴う場合でなくとも滲出液の量，，や性状臭いガーゼの着色肉芽の色調変化等をもとに総合的に診断す，，，る必要があるとされる。感染の起炎菌としては，ＭＲＳＡと緑膿菌が多く，院内感染の元凶となる。 そして褥瘡治療の進め方としては急性期においては細菌感染防御，，，と創部の保護慢性期においてはⅠⅡ度の場合創部保護とドレッシ，，，，ング剤・外用剤の使用，Ⅲ，Ⅳ度の場合，壊死組織の除去（デブリドマンと外用剤の使用等が必要とされるデブリドマンには外科的方法と薬）。 剤等を用いる方法がありガーゼドレッシングや創の洗浄によってもデブ，リドマンは促進されるがポケットが深くデブリドマンが進まない場合，，には出血傾向がないことを確認したうえで局所麻酔を行い皮膚に切開を，加える（甲Ｂ１の４・６２～７５頁）。 イ敗血症敗血症は感染病巣から細菌が血液中に侵入して起こる重篤な状態である，が全身性炎症反応症候群ＳＩＲＳの概念を用いた定義も提唱されてい，（）るこの場合敗血症は感染症が存在しＳＩＲＳの所見①体温＞。 ，，，（３８℃ないし＜３６℃，②心拍数＞９０／分，③頻呼吸（＞２０／分ないし低炭酸ガス血症＜３２㎜④白血球数＞１ 敗血症は感染症が存在しＳＩＲＳの所見①体温＞。 ，，，（３８℃ないし＜３６℃，②心拍数＞９０／分，③頻呼吸（＞２０／分ないし低炭酸ガス血症＜３２㎜④白血球数＞１２０）（），PaCO2Hg００μＬないし＜４０００μＬのうち２項目以上に該当する）が認められ。 -- る病態と定義されるただし高齢者では非特異的な症状に終始する点に注。 ，意が必要とされまた全身性の炎症の存在を確認する客観的検査項目，，（）がないため，その有用な指標としてＣＲＰなどが挙げられる。 一般的に細菌感染症における治療では感染臓器の特定と治療薬剤の適，，切な選択のための細菌培養及び薬剤感受性検査が基本とされ敗血症の治療，においてもまず抗生剤投与前に血液培養を行い起炎菌の確認と原発感，，，染病巣の確認を行い確認された起炎菌に対して感受性の認められた適当，，，な抗生剤投与を行う。ただし，検査結果が判明する前の初期治療としては頻度的に多い起炎菌を標的として抗生剤選択を行うことになる（甲Ｂ１０。 ～１２，乙Ｂ４，鑑定の結果） 争点 ( )褥瘡発生防止義務違反の有無 （原告らの主張）Ｂは８５歳という年齢から皮脂の減少表皮の菲薄化皮下血流の低下等，，，をきたしていたことは担当医らも容易に予測しえたものでありまた本件，，，手術は術後に手術部位に沿って吸引ドレーン２本が留置されボルトパック，，に繋がれているためその間は体動が制限されるうえに高齢の患者は術後，，，せん妄を生じることが多くその場合には痛み等に対する無意識の反応が制，，限されるに至ることが生じうるのであるから術後の臥床等によってに褥瘡を，生じる危険性が高か の患者は術後，，，せん妄を生じることが多くその場合には痛み等に対する無意識の反応が制，，限されるに至ることが生じうるのであるから術後の臥床等によってに褥瘡を，生じる危険性が高かったそしてＢのような高齢者の場合には褥瘡が一旦。 ，，発症すると難治性となって遷延しＭＲＳＡ等による敗血症等の全身性の病態，を併発して重篤化することが知られている。 したがってＢの手術を担当し術後の管理に当たる担当医らには術後の，，，褥瘡の発症を防止するため手術時あるいは術後処置に当たって局所に外部，，的圧力が長時間加わることになるような布バン等の固形物が患者の腰背部等に紛れ込むことのないよう注意深く観察するとともに帰室後もこのような事，-- 実の有無を慎重に把握すべき注意義務があった。 しかるに担当医らは手術室においてＢの仙骨部に布バンを紛れ込ませた，，うえで本件手術から２９時間が経過した２月５日２３時に至るまでこの事，，実を看過していたのであり，上記注意義務を怠った過失がある。 （被告の主張）アＢの褥瘡の原因は術後の臥床により仙骨部の皮膚及び軟部組織が骨，，，と病床との間で圧迫されたために循環障害を起こして壊死となったためと考えられるが２月４日の手術前の状態Ｂの全身状態ＡＤＬ日常生活，（，（動作）及び栄養状態は良好である）及び術後の状態（自ら体動可能で栄養。 状態にも問題ない）に照らし，褥瘡発生の危険性が高いとは言えず，その。 発生を予見することは困難であった。 イまた本件手術後は担当医らが創部の確認とガーゼ交換を行いＢを側，，，臥位にして手術創周辺を観察したが２月８日まで仙骨部に水疱はもとより発赤も認められていない。おむつや寝衣の交換，全 イまた本件手術後は担当医らが創部の確認とガーゼ交換を行いＢを側，，，臥位にして手術創周辺を観察したが２月８日まで仙骨部に水疱はもとより発赤も認められていない。おむつや寝衣の交換，全身清拭の際も同様である。 ウさらに以下のように担当医や看護師による処置や介護の際に姿勢の変，，更もなされているにもかかわらず２月８日１０時の清拭時に仙骨部の水疱，形成が認められた。 ２月４日は手術創部にドレーンが２本挿入されポルトパックにつないで，いたため仰臥位で左右のしっかりとした体位変換は困難であったがタオ，，ルをＢの体のサイドから挿入したり手を差し入れて隙間を作ったりして同，じ場所に体重がかからないよう配慮した措置をとっている。 ２月５日は回診包交をした際に翌６日はポルトパックを除去して，，，，創部の包交を行った際に仙骨部の状態も確認されているうえコルセット，，を装着し，坐位姿勢をとらせたことによりＢの姿勢も変わっている。 ２月７日はコルセットを装着し下垂坐位をとらせたほかＢ自ら左下肢，，に紐をつけて屈伸運動するなど体動が可能であったうえ夜間には看護師に，-- よる体位変換も行われている。また，ポータブルトイレでの排便介助の際同日１４時にも仙骨部周辺の観察は行われているが異常は認められてい（）ない。 エ褥瘡が水疱で発見されている点については水疱前の発赤紅班がど，「，」の程度のものとして現れるかどの位の時間が経過すれば水疱に移行するの，かは千差万別で一般的な知見はなく本件では２月７日１４時の排便介助，，の際に発赤等の異常は認められておらず翌８日１０時の清拭時までの間に，褥瘡が形成され水疱が出現するに至ったとしても不自然ではないし水 的な知見はなく本件では２月７日１４時の排便介助，，の際に発赤等の異常は認められておらず翌８日１０時の清拭時までの間に，褥瘡が形成され水疱が出現するに至ったとしても不自然ではないし水疱，，の段階で発見したとしても観察が杜撰であったとはいえない。 オ以上のとおり水疱形成が認められるまでのＢに対する看護及び観察は十，分になされており，被告病院における術後管理に過失はない。 ( )褥瘡に対する治療義務違反の有無 （原告らの主張）ア褥瘡に対する治療義務褥創治療に当たる医師・看護師らに求められる注意義務は褥創に対する，局所的治療に関するものと治癒が遷延化した場合の全身的病態に対する治，療に関するものとに大別されるところＢの担当医らには以下のように注意，義務を怠った過失がある。 イ局所的治療における過失ガイドラインによれば，褥瘡を難治化させる要因はポケットの形成，感染，低栄養でありとりわけポケットの形成が褥瘡の難治化感染合併の原因と，，なるとされていること特に褥瘡の創部が縮小してポケットが拡大深化，，，した場合には外部からの治療が困難となるためポケットを外科的に切開，，，し，壊死領域を除去することが決定的に重要とされていることからすれば褥瘡の局所的治療において，褥瘡の難治化・遷延化を防止すべく，担当医は，ポケットの外科的切除及び壊死組織のデブリドマンを時機を失することな-- く実施すべき注意義務を負う。 本件では３月１日以降褥瘡部にポケットが形成され深達化したこと，，，は明らかであり４月５日の褥瘡部培養ではＭＲＳＡが検出されその難治，，化も明らかとなっていた。また，ポケットの切開は，大きな侵襲とはならず，患者の精神状態の如何にかかわりなく実施しうるも ，は明らかであり４月５日の褥瘡部培養ではＭＲＳＡが検出されその難治，，化も明らかとなっていた。また，ポケットの切開は，大きな侵襲とはならず，患者の精神状態の如何にかかわりなく実施しうるものであり実際に局所麻，酔による切開は，Ｂの精神状態が一層悪化した７月１８日に実施されている。 さらに褥瘡部が縮小したとしても開口部が狭くなるためポケット部の洗，，浄がより困難となり切開の必要性が高まるのであって切開しない理由と，，はならない。 したがって担当医はポケット切開によりその後の状況に変化をもたら，，す可能性のあった４月１８日以降遅くともＢに精神状態の不穏傾向が認め，られるに至った６月１１日までの間に褥瘡部のポケット切開を実施すべきであったにもかかわらず上記期間にこれをしなかったのであるから過失，，があることは明らかである。 この結果Ｂの褥瘡は難治化しＭＲＳＡの陰性化ができずＢを敗血症，，，に罹患させるに至った。 ウ全身的病態に対する治療における過失(ｱ)治癒が遷延化した褥瘡においては，全身性の病態としての診断・治療が求められその治療の根幹は感染症とりわけ敗血症の予防・治療にあ，，る。 したがって担当医らとしては感染症とりわけ敗血症の早期診断及び，，効果的な治療の実施を心がけるとともに内科医等の他科診療部スタッフ，との連携のもとで診断・治療に当たることが求められるまた感染症の。 ，早期診断及び効果的な治療の実施のためには感染部位及び起炎菌の特定，並びに起炎菌に感受性のある抗生剤の投与が必要とされる。 (ｲ)（６月２２日までの過失）-- 本件では，褥瘡部・咽頭粘液から再三ＭＲＳＡが検出されており（３月１８日の褥瘡部培養４月５日の褥瘡部培養及び同月２２ のある抗生剤の投与が必要とされる。 (ｲ)（６月２２日までの過失）-- 本件では，褥瘡部・咽頭粘液から再三ＭＲＳＡが検出されており（３月１８日の褥瘡部培養４月５日の褥瘡部培養及び同月２２日の咽頭粘液，培養，担当医としては，ＭＲＳＡによる敗血症発症の可能性を念頭にお）いてその発症を予防するためＭＲＳＡに感受性を有する抗生剤を投与，，すべきであった。 ところが担当医は４月２２日から６月２２日まで細菌培養を全く行，，わず抗生剤も投与しなかったのでありこのように感染症敗血症の，，（）予防治療を懈怠した結果，Ｂは敗血症を発症するに至った。 (ｳ)（敗血症罹患認識可能である６月２３日以降の過失）また本件では細菌培養検査の結果に加え６月２３日当時のＢの所，，，見６月２１日以降体温は一貫して３８℃まで上昇し同月２３日１２（，，時３０分には悪寒戦慄を呈し，１５時３０分に，体温は３９．０℃に達し，心拍数は１０８／分，血圧は６８／４０㎜である。６月２２日のＣＲHgＰは１６．４８である）からすれば，Ｂが敗血症に罹患していたことは。 明らかであり，担当医としては，敗血症の発症を早期に診断するとともに，細菌培養検査を実施して感受性のある抗生物質を投与すべきであった。 ところが担当医はＢの死亡に至るまでの間敗血症についてはそ，，，，の可能性すら認識していなかったのでありこのため担当医は血液培，，，養検査を行って敗血症の確定診断をすることを懈怠しただけでなく敗血，症治療のために起炎菌をＭＲＳＡと推定した上での抗生物質の投与を７月５日に至るまで実施せずその結果Ｂの敗血症を重篤化させ多臓器，，，不全により死亡に至らしめた。 なお担当医らは６月２３日からス ために起炎菌をＭＲＳＡと推定した上での抗生物質の投与を７月５日に至るまで実施せずその結果Ｂの敗血症を重篤化させ多臓器，，，不全により死亡に至らしめた。 なお担当医らは６月２３日からスルペラゾン同月２８日からオメガ，，シンを投与しているがこれらは肺炎に対する治療として行われたもので，ありしかも３月１８日の検査でＭＲＳＡに耐性との結果が出ており敗血，症治療に役に立たないものであった。 -- (ｴ)さらに，以上のような担当医らの過失は，整形外科医であるＥ医師が褥瘡治療が遷延すれば全身的な病態としての診断・治療が必要にな，，，るとの認識を欠いたうえで，専門外の敗血症等の感染症に対応するため内科医等との連携による全身的総合的治療を実施することを怠ったため，に生じたものである。 （被告の主張）アガイドラインについてガイドラインの記載は指針に過ぎないまたガイドラインは寝たきり。 ，，患者の増加による褥瘡の増加を念頭においたもので本件のような術後の一，時的な安静臥床を想定していないし脊髄損傷等の患者のように一定の姿勢，をとり続けることを余儀なくされたわけでもなくガイドライン記載の指針，は本件で適用されない。 イ褥瘡発生後の処置について。 被告病院における褥瘡発生後の処置は後記(ｱ)ないし(ｳ)のとおりであるこのように，担当医らは，適宜，毎日の創部洗浄と創部保護，病期に応じた外用剤の塗布切開排膿デブリドマン抗生剤の投与・散布低栄養，，，，。 改善のための薬剤投与，ベッド上での姿勢の保持・変換などを行っていた担当医は全身状態の改善から褥瘡治療を図り連日創部を洗浄してポケッ，，トの大きさを把握しつつポケットの切開をせずとも十分な洗浄排膿を，（）行ってい 勢の保持・変換などを行っていた担当医は全身状態の改善から褥瘡治療を図り連日創部を洗浄してポケッ，，トの大きさを把握しつつポケットの切開をせずとも十分な洗浄排膿を，（）行っていたのでありその結果一時的には改善傾向も見られており被告，，，病院における治療は適切に行われた。 (ｱ)２月１２日以降，水疱がつぶれ，洗浄後，ゲンタシン軟膏（殺菌性抗生剤を塗布しガーゼ保護を行う一方Ｂは両足をよく動かすようになっ），ていた。 ２月１４日以降創面が茶灰色となり壊死組織除去のためブロメライ，，ン軟膏（壊死物質融解作用がある）を使用開始し，同月１８日からはブ。 -- ロメラインでは壊死組織の除去が不十分と考えられたのでゲーベンクリームを使用し翌１９日からはプロスタグランディン血行促進による褥，（瘡治癒促進作用がある）の点滴を開始した。 。 ２月２４日以降，褥瘡が深くなったので（深達度Ⅲ度，切開排膿，デ）ブリドマンを行い開放創となった褥瘡を洗浄しヨードホルムガーゼ滲，（出液の多い感染創に使用され，殺菌消毒効果あり）を充填した。 。 ３月１日以降，褥瘡部から培養されたに感受性のあるペンMicrococcusトシリン投与を開始した（同月８日まで。 ）３月８日以降滲出液が減少してきたのでヨードホルムガーゼを中止，，しフィブラストスプレー褥瘡・皮膚潰瘍治療剤を使用することとし，（）た。ＣＲＰは低下しており（２月２５日１８．０９，３月１０日１．３９，感染を含め，褥瘡は改善傾向にあった。 ）３月２２日以降，滲出液が続き，創部がドロドロで治癒が進まないので，エイヒで削り洗浄しチエナム広い感受性の抗生剤投与を開始した，，（）が創部培養でのＭＲＳＡ検出を受けて２ った。 ）３月２２日以降，滲出液が続き，創部がドロドロで治癒が進まないので，エイヒで削り洗浄しチエナム広い感受性の抗生剤投与を開始した，，（）が創部培養でのＭＲＳＡ検出を受けて２３日からバンコマイシン投与を，開始し（同月２９日まで，また，フィブラストスプレーを中止してユー）パスタ（滲出液の多い感染創に用いられ，創治癒促進作用を有する）使。 用へ変更した。その後，Ｂは，総タンパクは概ね５．０以上を推移し，g/dl食事も摂っていた。 (ｲ)４月１２日以降，創部の縮小傾向があるものの，滲出液が続くので翌１３日からハベカシン散布後にユーパスタ使用としたが滲出液が続くの，で，１５日からユーパスタを中止し，ガーゼ充填とした。 ４月１８日にはガーゼに黄白色の膿汁少量があるものの全体的にき，，れいなピンク色となりＢも歩行器を使用して院内を歩いたり家族のも，，とへ外出していた。 ４月２１日以降食思不振とＣＲＰ上昇があったため内科を受診し肺，，-- 炎疑いによりスルペラゾン投与を開始し（５月３日まで，翌２２日から）アミノフリードを開始した（同月２４日まで。 ）５月１０日以降アミノフリードを再開し同月１８日からエンシュア，，リキッド投与も開始し（７日間，栄養状態の改善を図っている。同月１）３日には褥瘡は小さくなり深さも浅くなってきたのでハベカシン散，，，，布を中止してフィブラストスプレーによる治癒促進を図った。その結果同月２０日には褥瘡は縮小し，ポケットも狭くなり治癒傾向が認められた。 ６月２日以降褥瘡は縮小し治癒傾向にあり創治癒促進のため同月，，，１２日からプロスタグランディン点滴を開始し（１４日間，１４日から）物理療法も開始した。 (ｳ)６月１８日以降 れた。 ６月２日以降褥瘡は縮小し治癒傾向にあり創治癒促進のため同月，，，１２日からプロスタグランディン点滴を開始し（１４日間，１４日から）物理療法も開始した。 (ｳ)６月１８日以降，褥瘡は治癒傾向にあったが，治癒にまで至らないので担当医から家族に対し外科的処置切開・ポケットの開放を提案，，（）したが，家族から明確な回答は得られなかった。 ６月２３日以降同月２２日のＣＲＰ１６４８を受けて肺炎疑いとし，． て内科より２３日からスルペラゾン投与の指示を受け施行した同月２，（８日まで。 ）７月６日以降創部は創口ポケットともに縮小していたが滲出液は，，，続いており発熱も続いて全身状態も不良となってきたため感染鎮静化，，のためミノマイシン投与を開始した（７日間。同月１４日から中心静脈），栄養を開始し，褥瘡部からの排膿も著明となってきた。同月１６日にはＣＲＰも亢進してきたので抗生剤をバンコマイシンに変更した原告らに。 ，対しては再度外科的処置を勧め，同月２０日の手術実施の同意を得たが当時のＢの精神状況からすると手術を試みること自体容易ではなく予想，以上に急速に全身状態が悪化するまで緊急に外科的な排膿まで必要な事，情はなかった。 ７月１８日褥瘡部からの血膿汁によるガーゼ汚染を受けて当直医に，，-- より緊急に切開排膿デブリドマンの外科的処置を行ったが同月２０，，，日には多臓器不全が出現し種々の薬剤を投与するが改善せず同月２３日，にＢは死亡した。 ウ敗血症ないし感染症についてＭＲＳＡは局所的には培養されているものの全身性の原因となったかど，うかは確定できないうえＢのような高齢で低栄養となった患者では複数，，の細菌による感染症発症の可 症ないし感染症についてＭＲＳＡは局所的には培養されているものの全身性の原因となったかど，うかは確定できないうえＢのような高齢で低栄養となった患者では複数，，の細菌による感染症発症の可能性が高いからＭＲＳＡが起炎菌とはいえな，いまた敗血症は感染症に起因する全身性炎症反応症候群ＳＩＲＳで。 ，（）あるがＢの６月２３日当時の体温ボルタレン座薬の効果があるとしても，（２０時には解熱，心拍数（もともと心拍数は多かった，呼吸数（頻呼吸）。）なし及び白血球数前日８６２０μＬはＳＩＲＳの基準を充たしていな）（）い。 Ｂが感染症状を呈していたので担当医は呼吸器尿路感染など他の原因，，がないか検索するため内科へ対診し，その結果，肺炎疑いとされたことから，その指示で広域抗生剤であるスルペラゾン（６月２８日まで，さらにオメ）ガシン７月５日までを投与しているＭＲＳＡが敗血症の起炎菌とは限（）。 。 らないから，直ちにバンコマイシンの全身投与が必要になるわけではないまたＭＲＳＡに感受性のあるミノマイシンを７月６日からバンコマイシ，，ンを同月１６日から投与しているなお原告らは血液培養検査を行うべき。 ，であった旨主張するが抗生剤投与後であるため血液培養検査で菌が検出，，されないこともある。 ( )因果関係 （原告らの主張）ア担当医らの上記( )の過失によって，Ｂの腰背部に紛れ込んだ布バンによ る限局された外的圧力が一定時間継続して加わったことを原因としてＢの，仙骨部及び右腸骨部の２か所に褥瘡を発症した仙骨部の褥瘡は水疱状態で。 -- 発見されるに至ったがその治療が遷延しＭＲＳＡ感染から敗血症を併発，，するに至って多臓器不全により死亡し 仙骨部及び右腸骨部の２か所に褥瘡を発症した仙骨部の褥瘡は水疱状態で。 -- 発見されるに至ったがその治療が遷延しＭＲＳＡ感染から敗血症を併発，，するに至って多臓器不全により死亡した。 上記褥瘡の発生がなければＢが死亡することはなかったのでありＢの，，ような高齢者においては褥瘡の治療が遷延すれば難治性となり敗血症を併，発して死亡に至ることは通常予測されることから褥瘡を発生させた過失と，死亡との間には相当因果関係がある。 イ褥瘡発症後においても，褥瘡治療におけるガイドラインに従った適切な診断・治療が何らなされないままにＢはＭＲＳＡを起炎菌とする敗血症，，を重篤化させ多臓器不全を発症して死亡するに至ったのであり褥瘡に対，，する適切な治療が行われていればＢが７月２３日時点で十分生存していた，ことは明らかであるから，褥瘡治療上の上記( )の過失と死亡との間には相 当因果関係がある。 （被告の主張）ア前記( )の過失と死亡との間の相当因果関係は争う。褥瘡発症時から適切 な治療が行われておりＢの褥瘡が治癒せずに遷延した理由は明確ではない，がＢの年齢から創部の治癒や感染に対する復元力に限界があったことが推，測される。 イ褥瘡の長期化により体力を消耗し，食事も徐々にとれなくなってきていたＢのような患者においては抗生剤が投与され十分な排膿や壊死組織の，，除去が行われたとしても治癒せずに死亡することは珍しくなく，前記( )で 原告らの主張するような治療をしたとしてもＢを救命できたとは到底いえない。 ( )損害 （原告らの主張）損害額は以下の合計３２７０万円となりこのうち原告Ａの固有の慰謝料，，を除いて原告ら及びＣが各相続分に応じて相続したがＣは平成１７年７，， い。 ( )損害 （原告らの主張）損害額は以下の合計３２７０万円となりこのうち原告Ａの固有の慰謝料，，を除いて原告ら及びＣが各相続分に応じて相続したがＣは平成１７年７，，，-- 月２１日，その相続分を原告Ａに譲渡した。 アＢの慰謝料２５００万円イ原告Ａの慰謝料３００万円ウ入院諸雑費２２万５０００円当初１か月の入院を予定しておりＢの入院期間１月２６日から７月２，（３日まで）のうち５か月分（１５０日×１日１５００円）を請求する。 エ入院付添費９７万５０００円入院諸雑費と同様に１日６５００円として１５０日分請求する。 オ葬儀費用１５０万円カ弁護士費用２００万円（被告の主張）争う。 Ｃから原告Ａへの本件債権譲渡は訴訟行為をさせることを主たる目的とした訴訟信託であり無効である（信託法１０条。 ）第３当裁判所の判断 争点( )（褥瘡発生防止義務違反の有無）について ( )褥瘡の発生原因 ア２月８日１０時Ｂの仙骨部に水疱状態の褥瘡が認められ同日１４時に，，は，右腸骨背部に壊死状態の褥瘡が認められたことは前記第２の１( )イの とおりである。 イそこで，まず，右腸骨背部の褥瘡の発生原因について検討するに，前記Hg褥瘡の医学的知見によれば，褥瘡の直接の原因は圧迫であり，２００㎜の圧力が２時間以上持続的に加われば局所の阻血性壊死が生じるとされて，いるところ２月４日Ｂが本件手術を終えて１７時４０分に帰室しその，，，約２９時間後である同月５日２３時にＢの右腰背部に布バンが紛れ込んでいるのが発見されしかもその経緯はＢが同部の痛みを訴えたことに基，，，-- づき看護師が発見したものであること乙Ａ２・６８７２頁原告 （ 右腰背部に布バンが紛れ込んでいるのが発見されしかもその経緯はＢが同部の痛みを訴えたことに基，，，-- づき看護師が発見したものであること乙Ａ２・６８７２頁原告 （，，D～２０項，布バンは本件手術で麻酔のチューブ等を固定していたもので手）術室で紛れ込んだものと考えられ（証人Ｅ１０項，前記のような大きさ，）形状であって局所に圧迫を加えるに足りるものであることこの点鑑定，（，人はこのような大型で鋭角な辺縁を有する固形物が腰部に置かれると体重，の負荷が長時間持続することにより皮膚が微小循環不全のため阻血傾向と，，なり，褥瘡発生の可能性を強く示唆している。同人作成の鑑定書８～９頁補充鑑定書２頁。以下，鑑定の結果を用いる場合は同鑑定書等の頁数で示す上記布バンと褥瘡の位置関係が概ね一致していること後記ウのとお。），，り他の原因も考え難いことも合わせ考慮すれば右腸骨背部の褥瘡は本件，，手術時に紛れ込んだ布バンによる圧迫によって生じたものと認めるのが相当である（この点は，担当医である証人Ｅも９８項で認める証言をしている。 ）ウ次にＢが死亡するに至る過程で難治化した褥瘡は仙骨部に生じた褥瘡，，であったところ上記イで指摘した事情に加えＢは本件手術後も体動が可，，能であった乙Ａ７証人Ｅ２０６項等から何かの調子に布バンが下方（，），の仙骨部からずれて側方の腸骨付近へ移動した可能性があることＢの２，，か所の褥瘡は２月８日の１０時及び１４時とほぼ同時期に共に深達度Ⅱ度で発見されていること，Ｂの１月２３日の総蛋白は６．６（基準値は５． g/dl８～８．１，褥瘡の発生に大きな影響を有するアルブミンは６４．５％）同６０５～７３ で褥瘡発生の 共に深達度Ⅱ度で発見されていること，Ｂの１月２３日の総蛋白は６．６（基準値は５． g/dl８～８．１，褥瘡の発生に大きな影響を有するアルブミンは６４．５％）同６０５～７３ で褥瘡発生のリスクを懸念するような栄養状態で（． ． ）はなく（甲Ｂ１の４・４０頁，乙Ａ２・５６頁②，Ａ７，Ｂに加齢による）一般的な皮膚変化以上に著しい皮脂の減少や表皮の菲薄化やせ等の褥瘡発，生のリスクを特に高めるような要因は認められず乙Ａ７証人Ｅ１７９～（，１８２項，２月６日以降，コルセットを装着して坐位姿勢をとらせたり，）体位変換介助を行うなど体位変換の対応にも格別問題があったことは窺え-- ないこと（乙Ａ２・７３～７５頁，Ａ７，鑑定書１０頁，Ｂは麻痺などの）ために体動できない状態ではなく本件手術後も体動しまた本件手術は整，，形外科領域での通常行われる内容であり術後も特別な管理を必要とするも，のではないことが窺えこのような状況で通常短期間に褥瘡は発生しにく，，いと考えられ特殊な限局する外的圧力がある程度の時間継続して加わった，場合が想定されること鑑定書８頁補充鑑定書２頁からすれば右腸骨（，），背部と同時期に生じた仙骨部の褥瘡についても布バン以外の具体的原因を想定し難いから仙骨部に生じた褥瘡は本件手術時にＢの腰背部に紛れ込，，。 んだ布バンによる圧迫を原因として発生したものと認めるのが相当である( )褥瘡発生防止義務違反 ところで，褥瘡についての医学的知見によれば，褥瘡の最好発部位は仙骨部とされ褥瘡の予防対策として皮膚の観察や圧迫の除去が求められること，，前記第２の１( )ア褥瘡を生じやすい局所的及び全身的要因として加齢に（）， よる皮膚変化や生体防御機 位は仙骨部とされ褥瘡の予防対策として皮膚の観察や圧迫の除去が求められること，，前記第２の１( )ア褥瘡を生じやすい局所的及び全身的要因として加齢に（）， よる皮膚変化や生体防御機能の低下等もあるところ（甲Ｂ１の４・５～７頁，）Ｂは８５歳と高齢であったこと本件手術直後においては疼痛のため一般には，体を動かし難いと考えられること鑑定書８頁に鑑みればＢの本件手術を（），，担当し，術後管理に当たる担当医らは，手術時あるいは術後処置に当たって局所に外部的圧力が長時間加わることになるような固形物が褥瘡の好発部位，である患者の仙骨部やその周辺の腰背部に紛れ込ませたり紛れ込んだ後これ，を長時間放置することのないよう注意すべき義務があったものと解される。 そうすると本件手術時において局所に圧力を加えることとなる布バンをＢ，の腰背部に紛れ込ませさらに手術終了後から約２９時間が経過した２月５，，日２３時に至るまで当該事実を看過して局所に長時間圧力を加えてしまった結果仙骨部に褥瘡を発生させた担当医らに過失が認められることは明らかで，ある。 この点被告はＢの全身状態等から褥瘡発生を予見することは困難であった，-- 旨主張するが局所に圧迫を加えることになるような布バンを褥瘡の好発部位，である仙骨部付近の腰背部に紛れ込ませれば褥瘡発生の危険があることは明，らかであり，その過失を否定することはできない。 争点( )（褥瘡に対する治療義務違反の有無）について ( )局所的治療における過失について アＢの褥瘡には３月１日までにはポケットが形成されていたがその後７，，，月１８日に緊急に切開されるまでポケットの切開はなされていないところ原告らは局所的治療における過失としてガ アＢの褥瘡には３月１日までにはポケットが形成されていたがその後７，，，月１８日に緊急に切開されるまでポケットの切開はなされていないところ原告らは局所的治療における過失としてガイドラインに従い褥瘡の難，，，治化感染合併の原因となるポケットについて４月１８日以降遅くとも，，，６月１１日までの間に切開をすべきであった旨主張する。 この点，ガイドラインでは，前記のとおり，ポケットが深く，デブリドマンが進まない場合には出血傾向がないことを確認したうえでポケット部，の皮膚に局所麻酔を行い，切開を加えるとされている。 イそこで，担当医がポケット切開をしなかった点について過失があったかどうかについて検討するにＢの褥瘡の局所状況は４月１８日に全体的に，，きれいなピンク色を呈していたように改善傾向を示した（乙Ａ２・１３０頁後６月１８日に担当医が家族に対して外科的手術の提案をする同１），（７１頁までの間４月２８日褥瘡周囲は小さくなっているがポケットは），「まだ大きい（同１３７頁，５月６日「ポケット深くなっている（同１４」）」１頁同月１３日創も小さくなっているし深さも浅くなっている同１），「」（４６頁，同月２０日「ポケットも狭くなり治癒傾向（同１５１頁，６月）」）２日２㎝程度のポケット同１５９頁同月５日 ５㎝直径円深「」（），「． ，さ１㎝程度同１６１頁同月６日褥瘡は縮小しているがポケットは拡」（），「大長径５㎝ある様子同頁同月１０日ポケットは小さいがまだ深。 」（），「，い（同１６４頁）と変化しており，一時的には治癒傾向を示すこともあっ」たことＢには本件手術後にせん妄が生じその後褥瘡が原因でせん妄は継 １０日ポケットは小さいがまだ深。 」（），「，い（同１６４頁）と変化しており，一時的には治癒傾向を示すこともあっ」たことＢには本件手術後にせん妄が生じその後褥瘡が原因でせん妄は継，，-- 続し３月１２日には大分大学医学部附属病院精神神経科を受診して内服薬，を処方され（同３７頁，一時的にせん妄が落ち着くこともあった（同１３）８頁が認知障害や不穏等の精神症状は入院期間中ほぼ継続していたこと），（乙Ａ２，５，局所麻酔や術後の疼痛はせん妄の誘発・促進因子とされて）いること（甲Ｂ１３，担当医から外科的手術の提案があるものの看護する）家族からはあまり望まれてはいなかったこと乙Ａ７証人Ｅ１３６項原（，，告６１～７４項に加え鑑定人もポケット切開を行えばその後の状D），，，況に変化をもたらす可能性があったと考えられるとする一方で患者側の日，常生活能力等を考慮すれば実施すべきであったとは断言できない旨供述し，ている鑑定書１１１２頁補充鑑定書３頁ことも合わせ考えると原（，，），告が主張する期間内に，ガイドライン記載の「デブリドマンが進まない場合に該当するものとして直ちに切開をしなければならなかったとまではい」い難い。 ウしたがって，担当医に６月１１日までの間にポケット切開をすべき注意義務があったということはできず局所的治療における過失を認めることは，できない。 ( )全身的病態に対する治療における過失について ア原告らは，全身性の病態としての褥瘡の治療においては，担当医らにおいて感染症とりわけ敗血症の予防・治療に努め感染症敗血症に対し，，（）てはその起炎菌に感受性のある抗生物質を投与する等すべきであるにもかかわらずこれを怠っ 療においては，担当医らにおいて感染症とりわけ敗血症の予防・治療に努め感染症敗血症に対し，，（）てはその起炎菌に感受性のある抗生物質を投与する等すべきであるにもかかわらずこれを怠った過失がある旨主張する。 イ(ｱ)前記の医学的知見及び証拠（甲Ｂ４～８）によれば，褥瘡は感染症を合併することがありさらに敗血症を経て死亡することまであることが認，められるそのため褥瘡の治療に当たる医師は褥瘡部の局部感染から。 ，，重篤な全身感染に至る可能性を念頭に置いて診療に当たるべきであり前，記の医学的知見及び鑑定の結果鑑定書２頁も踏まえると患者に感染（），-- 症を疑わせる徴候が表れた場合にはその診断感染部位の特定起炎菌，，，の特定及び抗生剤の感受性判定のために細菌培養検査及び薬剤感受性検，査を行ったうえ感受性の確認された抗生剤を投与するなどの措置を講じ，るべき注意義務を負うというべきである最高裁判所平成１３年６月８日（第二小法廷判決・判例タイムズ１０７３号１４５頁参照。 ）(ｲ)これを本件についてみるに，Ｂは本件手術後，前記のとおり，３７℃台の発熱が継続していたというのみならず感染症の診断に有用とされ，るＣＲＰ基準値０～０ の異常値が２月１０日以降継続的に確認さ（． ）れており４月中旬から５月上旬にかけては１０を上回る高値が継続し，，て見られるようになったことそして細菌培養検査が２月２４日に褥瘡，，部３月１８日に褥瘡部同月２３日に咽頭粘液４月５日に褥瘡部同，，，，月２２日に咽頭粘液について実施されているが３月１８日の検査でＭＲ，ＳＡが検出されて以降，同月２３日の検査（α及び-streptococcusを検出を除きいずれにおいてもＭＲ ，，，，月２２日に咽頭粘液について実施されているが３月１８日の検査でＭＲ，ＳＡが検出されて以降，同月２３日の検査（α及び-streptococcusを検出を除きいずれにおいてもＭＲＳＡがCITROBACTERFREUNDII），検出されており（乙Ａ２・４５～５１頁，また，５月３日には被告病院）内の内科医から発熱やＣＲＰの異常値の原因は褥瘡部と考えられる旨の，見解がＥ医師に伝えられていたこと（同２８頁）に照らせば，Ｂについて，遅くとも５月上旬の時点では発熱の原因として褥瘡部さらには呼吸器，，の感染を疑い重度の全身感染症への進展も懸念すべき状況にあったとい，えそのため担当医師は５月上旬ころ以降褥瘡部及び呼吸器の細菌，，，，感染を念頭に細菌培養検査及び薬剤感受性検査を実施し感受性の確認，，された抗生剤を投与するなど感染の重度化防止沈静化のための措置を，，講じるべき注意義務を負っていたというべきである。 (ｳ)しかるに，担当医は，５月上旬以降６月２１日までの間，発熱が依然続いており感染が沈静化した様子はない状況でありながら褥瘡部及び，，咽頭の細菌培養検査のみならず血液検査ＣＲＰなどや胸部レントゲ，（）-- ン検査などで感染症の推移を客観的に確認することさえせず抗生剤の投，与も一切行っていなかったのであるからこの間感染症への対応をまった，く採られていなかったといわざるを得ない鑑定書６頁なおボルタレ（。 ，ンは継続的に投与されているがボルタレンには対症療法として解熱作用，があるにとどまり，発熱の原因である感染症そのものへの治療効果はなく，むしろ感染症を不顕性化するおそれがあるため感染症による炎症に使用，する場合には抗生剤と併用し には対症療法として解熱作用，があるにとどまり，発熱の原因である感染症そのものへの治療効果はなく，むしろ感染症を不顕性化するおそれがあるため感染症による炎症に使用，する場合には抗生剤と併用して慎重に用いるべきとされている乙Ｂ１，。 ③。 ）そしてＢの感染症は遅くとも６月２３日には敗血症といえるほどまで，重篤化し同月２２日の褥瘡部の細菌培養検査の結果及び４月２２日以前，の上記細菌培養検査の結果からはＭＲＳＡが起炎菌であると判断できる，状況であった鑑定書３～５頁にもかかわらず担当医が６月２３日以（），降投与したスルペラゾン同月２８日以降投与したオメガシンはいずれ，，もＭＲＳＡに感受性のないことが確認されていた抗生剤であり乙Ａ２・（４７～５０頁，担当医は，同月２２日以降感染症に一定の対応を採るよ）うになったとはいえるものの７月６日にミノマイシンの投与を開始する，までは起炎菌とその薬剤感受性を念頭に置いた抗生剤投与は引き続きな，されていなかったものである（鑑定書４，５頁。 ）ウ以上からすれば，担当医においては，５月上旬から７月５日にかけて，Ｂの感染症に対する適切な検査及び治療をするべき上記注意義務を怠った過失があることは明らかである。 エこの点，被告は，６月２３日以降の経過につき，同日ころに敗血症であったとする根拠はない保菌と感染は区別すべきであり創部培養からＭＲ，，ＳＡが検出されたからといって起炎菌とは限らず直ちにバンコマイシンの，全身投与が必要になるわけではない複数の細菌による感染の可能性が高か，ったそのため担当医であるＥ医師は検出されたＭＲＳＡに耐性があること，-- は承知していたが肺炎疑いにより広域性のスルペラゾンやオメガシンを投，与したなどと種 る感染の可能性が高か，ったそのため担当医であるＥ医師は検出されたＭＲＳＡに耐性があること，-- は承知していたが肺炎疑いにより広域性のスルペラゾンやオメガシンを投，与したなどと種々主張しＥ医師の供述等はこれに沿っている乙Ａ７証，（，人Ｅ７０～７８項。 ）しかし，敗血症の概念をどのようにとらえるにせよ，６月２３日当時の臨床症状及び検査所見からＢが重度の全身感染症に罹患していたことそ，，のような重度の全身感染症に適切に対応すべき状況にあったことは明らかであり（鑑定書３頁，敗血症か否かを巡る被告の主張は，担当医の負うべ）き注意義務を何ら緩和・軽減させるものではない。 そして，本件では褥瘡部と咽頭という複数の箇所から数回にわたりＭＲＳＡが検出されていたのであるから全身感染の起炎菌はＭＲＳＡであると，考えるのが自然であり（鑑定書３頁，これを否定する被告の上記主張等は，）抽象的な可能性を指摘しているにとどまる。 また，敗血症の診断に疑問を呈したり，複数の細菌による全身感染の可能性をいうのであればなおさら血液培養検査などによって診断と起炎菌を，確定するよう努めるべきであったといえ，そのような検査を怠っていながら，かかる主張等をすることは本末転倒である被告は抗生剤投与後であるた。 ，め血液培養検査で菌が検出されないこともある旨も主張しているがそう，，であれば血液培養検査を複数回行ったり抗生剤の血中濃度が低くなる時点，で血液を採取するなどの工夫が求められるのであって血液培養検査を実施，しない理由にはならない。 一方，細菌培養検査の結果が判明するまでの初期治療として，広域スペクトラムの抗生剤を投与することは考えられ得るがその場合でも細菌培養，検査の結果と全身状態の推移を踏まえて抗生剤の有 にはならない。 一方，細菌培養検査の結果が判明するまでの初期治療として，広域スペクトラムの抗生剤を投与することは考えられ得るがその場合でも細菌培養，検査の結果と全身状態の推移を踏まえて抗生剤の有効性を再評価することが前提であり培養検査でスルペラゾンやオメガシンに感受性がないＭＲＳ，Ａが検出され現に感染の沈静化も見られない状態であっても漫然とそれら，抗生剤を投与し続けることを肯定するものではないことはいうまでもない-- （鑑定書４，５頁。 ）したがって，被告の上記主張等は，担当医の過失を何ら否定するものではない。 争点( )（因果関係）について ( )過失に係る前記各判断及び前記前提事実記載の診療経過によれば，Ｂに は担当医らの褥瘡発生防止義務違反に起因して褥瘡が生じこれに感染症，，が合併した後担当医が５月上旬から７月５日にかけて感染症への適切な対，応を怠った過失のために重症化していき多臓器不全を経て同月２３日に死，亡したものである。 ( )そして，６月２２日までの感染症への対応に係る過失だけで考えても， Ｂの感染症は必ずしも急速に悪化したわけではなく当初は発熱が続いてい，たとはいえ長らく３７℃台にとどまっていたのが担当医が長期間感染症，，への対応を採っていなかった間に次第に悪化していき６月２３日には敗血，症といえるほどの状態にまで至ったものであり担当医が５月上旬から６月，中旬にかけて感染症への対応に係る前記注意義務を尽くしていれば６月２，３日の時点でここまで病態が重篤化することは避けられたであろうしそれ，ゆえさらに多臓器不全を経て７月２３日に死亡することも避けられたであろう高度の蓋然性があるというべきである（鑑定書２０頁，補充鑑定書５頁。 ）また６月２３日以降７ は避けられたであろうしそれ，ゆえさらに多臓器不全を経て７月２３日に死亡することも避けられたであろう高度の蓋然性があるというべきである（鑑定書２０頁，補充鑑定書５頁。 ）また６月２３日以降７月５日までの期間に係る過失についてもＢが既，，に重篤な状態に陥っていた時期でありその年齢等も考えれば適切な抗生，，，剤投与を行っていたとしても，延命の程度に限界があった可能性はあるがそれでも敗血症といえるほどの状態になってから約２週間もの間感受性のある抗生剤が投与されていなかったのであるからこの点がＢの予後に重大，な影響を与えたことは否定できずこの期間の過失だけを取り出して考えて，。 も，７月２３日の死亡という結果との因果関係は否定されるものではない-- 以上の点について被告はＢの年齢等に照らし救命可能性がない旨主，，，張するが，上記判断を左右するに足りる証拠はない。 ( )以上によれば，Ｂは，担当医らの上記各過失が競合して死亡したものと いうことができこれらの過失とＢの死亡との間に相当因果関係を認めるの，が相当である。 争点( )（損害）について ( )前記前提事実，証拠（甲Ａ３，原告）及び弁論の全趣旨によれば，以下 Dの事実が認められ，これによれば，次のとおりの損害が認められる。 アＢの慰謝料（請求２５００万円）Ｂは腰痛下肢痛等の治療のため元々１か月程度の予定で入院して本件，，手術を受けたにすぎないところ，褥瘡のため約６か月間にわたる長期入院を余儀なくされ死亡にまで至ったこと，８５歳と高齢で無職，妻との二人暮らしであったこと等を考慮するとＢの精神的苦痛に対する慰謝料は１９００万円が相当である。 イ原告Ａの慰謝料本件手術だけでなく褥瘡を原因としてせん妄の続くＢの長期入 ８５歳と高齢で無職，妻との二人暮らしであったこと等を考慮するとＢの精神的苦痛に対する慰謝料は１９００万円が相当である。 イ原告Ａの慰謝料本件手術だけでなく褥瘡を原因としてせん妄の続くＢの長期入院に毎日のように付き添いその最期を看取った原告Ａの精神的苦痛に対する慰謝料，は３００万円が相当である。 ウ入院諸雑費当初１か月の入院を予定していたことからすればＢの入院期間約６か月，のうち１５０日分の２２万５０００円１５００円×１５０日を損害と認（）める。 エ入院付添費Ｂの症状の程度及び年齢等に照らし上記ウと同様に１５０日分の９７万，５０００円（６５００円×１５０日）を損害と認める。 オ葬儀費用-- 葬儀費用として１５０万円を認める。 カ弁護士費用原告らは，本件訴訟の提起・追行を原告ら訴訟代理人弁護士に委任したところ事件の内容難易度審理の経過認容額に照らし２００万円を，，，，，損害と認める。 ( )( )のうち原告Ａの固有の慰謝料を除いて原告ら及びＣが各相続分に応じ ，て相続しＣがその相続分を原告Ａに譲渡したことにより原告Ａには１７，，２２万円，その余の原告らには２３７万円の各損害賠償請求権が認められる。 なお被告は本件債権譲渡が訴訟信託で無効である旨主張するがそのよ，，，うに解すべき根拠はなく，採用できない。 第４ 結論 以上によれば原告らの請求は被告に対して原告Ａに対し１７２２万円及，，，びその余の原告らに対し各２３７万円並びにこれらに対するＢ死亡の日である平成１６年７月２３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払をそれぞれ求める限度で理由があるからこれらを認容しその余は，，理由がないのでいずれも棄却することと 日である平成１６年７月２３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払をそれぞれ求める限度で理由があるからこれらを認容しその余は，，理由がないのでいずれも棄却することとして主文のとおり判決するなお担，。 ，保を条件とする仮執行免脱宣言は相当でないからこれを付さないこととする。 大分地方裁判所民事第１部裁判長裁判官金光健二裁判官松川充康-- 裁判官力元慶雄
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