平成１８年２月９日判決言渡同日原本領収裁判所書記官平成１５年(ワ)第１１９６０号損害賠償請求事件口頭弁論終結日平成１７年１０月１３日判決原告 Ａ原告 Ｂ原告ら訴訟代理人弁護士森田明田丸明子被告東京都同代表者知事 Ｃ同指定代理人松下博之藤本清孝松本邦男 主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 請求被告は，原告Ａに対し金３１１１万３１７４円，原告Ｂに対し金４２１１万３１７４円及びこれらに対する平成１１年７月２７日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要本件は，被告の開設する病院において腎移植手術を受けたＤが，術後，ＥＢウイルス感染に関連した移植後リンパ球増殖性疾患（ＰＴＬＤ）を発症して，約５か月後に死亡したことに関し，Ｄの父母である原告らが，担当医師において，①腎移植後の免疫抑制剤の血中濃度の適切なコントロールを怠った，②腎移植手術後，ＥＢウイルスによる感染症を発症していることを診断して，免疫抑制剤の減量又は中止をするとともに，抗ウイルス剤を投与すべきであった，仮にそうでなくても，感染症の発症を疑って，これを診断するための検査を実施すべきであったのに，これらを怠った，③腎移植手術を実施するに当たって必要な説明を尽くさなかった，それらの結果，Ｄが死亡した（予備的に，①及び②については，適切な診療を受ける機会を喪失させて期待権を侵害した，③については，説明義務違反それ自体によって権 るに当たって必要な説明を尽くさなかった，それらの結果，Ｄが死亡した（予備的に，①及び②については，適切な診療を受ける機会を喪失させて期待権を侵害した，③については，説明義務違反それ自体によって権利利益を侵害した。）と主張して，被告に対し，債務不履行又は不法行為（使用者責任）に基づき，逸失利益等の損害金及びこれに対する死亡日からの民法所定の割合による遅延損害金の支払を求めている事案である。 １ 前提事実（証拠原因を掲記しない事実は当事者間に争いがない。）(1) 当事者等ア原告Ａ（昭和３４年３月１４日生）はＤ（平成２年１月２１日生，平成１１年７月２７日死亡）の父であり，原告Ｂ（昭和３５年３月６日生）はＤの母である。 イ被告は，東京都清瀬市内において「Ｅ病院」という名称の病院（以下「被告病院」という。）を開設している。 平成１０年及び１１年当時，いずれも医師であるＦ，Ｇ及びＨは被告病院の泌尿器科に，医師であるＩは被告病院の腎臓内科にそれぞれ勤務していた。 被告病院の腎臓内科において，日本全国の腎不全患者の１５％，特に乳幼児の患者については２５％が治療を受けている。また，被告病院の泌尿器科は，小児に対する腎移植を日本で最も多く行っている。（乙Ｂ３の１・２）(2)ア Ｄは，平成３年１０月１４日（１歳８か月時）に溶血性尿毒症症候群（ＨＵＳ）を発症した後，平成６年ころから腎機能が悪化し，遅くとも平成９年には慢性腎不全と診断されて，その治療のため，同年９月１６日，被告との間で診療契約を締結して被告病院に入院し，同月２４日（７歳時），腹膜透析（ＣＡＰＤ）を開始し，平成１１年２月２４日，原告Ｂをドナーとして生体腎移植手術（以下「本件腎移植手術」という。）を受けた。 Ｄは，本件腎移植手術後，免疫抑制療法下においてＥＢウイルス感染に関連した移植後リンパ球 始し，平成１１年２月２４日，原告Ｂをドナーとして生体腎移植手術（以下「本件腎移植手術」という。）を受けた。 Ｄは，本件腎移植手術後，免疫抑制療法下においてＥＢウイルス感染に関連した移植後リンパ球増殖性疾患（ＰＴＬＤ）を発症して，消化管潰瘍及び消化管穿孔（小腸穿孔）を惹起し，出血及び敗血症から多臓器不全に陥って，同年７月２７日に死亡した（以下の月日は，特に断らない限り，平成１１年の月日である。）。 イ被告病院におけるＤの診療経過の概要は，次の事実を加えるほか，別紙診療経過一覧表の「年月日（日時）」，「診療経過（入通院状況・主訴・所見・診断）」，「検査・処置」欄記載のとおりである（ただし，下線を付した部分を除く。）。 ５月１５日に，同月１１日実施の血液検査の結果が報告され，ＥＢウイルス抗体価の陽転化があり，ＤがＥＢウイルスに初感染したことが判明した。 (3) 本件で前提となる医学的知見は，別紙医学的知見のとおりである。 ２ 原告らの主張(1) タクロリムスの血中濃度の管理義務違反アタクロリムスは，感染症によるＰＴＬＤの発症の危険性を高めるものであって，特に小児の臓器移植後のＥＢウイルスによるＰＴＬＤが高い確率で発生するから，免疫抑制の必要性との兼ね合いで投与量を調整する必要がある。 被告は，Ｄについて，タクロリムスを経口投与していた４月２６日（移植後８週間以降に当たる検査日）から５月２０日までの間はその血中濃度を５ないし１０ng/mlに，タクロリムスを静注していた６月７日以降はその血中濃度を１０ないし１５ng/mlにそれぞれコントロールすべき義務を負っていた。 しかるに，被告は，タクロリムスの血中濃度の適切なコントロールを怠った。 イ被告がタクロリムスの血中濃度のコントロールを適切に行っていれば，度を超した免疫抑制が進むことはなく，Ｅ 義務を負っていた。 しかるに，被告は，タクロリムスの血中濃度の適切なコントロールを怠った。 イ被告がタクロリムスの血中濃度のコントロールを適切に行っていれば，度を超した免疫抑制が進むことはなく，ＥＢウイルスによるＰＴＬＤの発症及び進展も生じず，Ｄが死亡することはなかった。 なお，仮に死亡との因果関係が断定できないとしても，適切な診療をうける機会を喪失した（期待権侵害）。 (2) ５月３１日時点における義務違反ア入院させて経過観察をすべき義務の違反腎移植後は，免疫抑制剤の投与等のため，重篤な感染症を発症する危険性がある。 Ｄは，本件腎移植手術を受けた後，５月１５日，ＥＢウイルスに初感染していることが判明していたほか，被告病院に対し，同月２９日に３回，同月３０日に１回，それぞれ腹痛がある旨の連絡をした。 よって，被告は，Ｄが同月３１日に被告病院の外来を受診した際，入院させて，経過観察をすべき義務があった。しかるに，被告はこれを怠った。 イ義務違反と結果との因果関係被告が５月３１日時点でＤを入院させて経過観察を実施していれば，ＰＴＬＤを診断して，タクロリムスの中止又は大幅な減量をするとともに，抗ウイルス剤を投与することができて，Ｄの死亡を回避することができた。 なお，仮に死亡との因果関係が断定できないとしても，適切な診療を受ける機会を喪失した（期待権侵害）。 (3) ６月１９日時点における義務違反ア薬剤の調整義務違反(ア) 下記①ないし⑦に照らすと，被告は，６月１９日時点において，ＤがＥＢウイルス感染によるＰＴＬＤを発症していると診断できた。 ① ５月ないし７月当時，臓器移植後にタクロリムスの投与を受けた小児患者についてＥＢウイルスによるＰＴＬＤが高い確率で発症することが既に報告されており，医師の間にもこれが広く知れ渡っていた。 ② 本 ① ５月ないし７月当時，臓器移植後にタクロリムスの投与を受けた小児患者についてＥＢウイルスによるＰＴＬＤが高い確率で発症することが既に報告されており，医師の間にもこれが広く知れ渡っていた。 ② 本件腎移植手術前の時点では，ドナーである原告ＢはＥＢウイルスが陽性で，レシピエントであるＤはこれが陰性であったところ，本件腎移植手術後の５月１１日にＤについて実施された血清の検査の結果，同月１５日，陽性であることが報告され，ＤがＥＢウイルスに初感染したことが明らかになった。 ③ 本件腎移植手術後のＤの腹部症状等の原因について，Ｊ病院では，ＥＢウイルス感染によるものであることを疑っていた。そして，Ｊ病院がそのように疑ったのは，被告病院からＥＢウイルス感染が原因である可能性があると指摘されたからであった。よって，被告病院も，当然，Ｄの腹部症状等の原因がＥＢウイルス感染による可能性があることを認識していたといえる。 ④ ＥＢウイルスに伴うＰＴＬＤについて，日本においては主に消化管に潰瘍性病変を形成する例が多いと報告されているところ，Ｄには，被告病院に入院する前から入院中にかけて常に消化器症状が見られた。 ⑤ ＰＴＬＤは，一般的に，発熱，倦怠感及び体重減少等の非特異的な症状として発症することが多いと報告されているところ，Ｄには発熱，顔色不良，衰弱化等の兆候が常に見られた。 ⑥ Ｄのタクロリムス血中濃度は，６月１９日時点においても，１０ng/mlをはるかに超えていた。 ⑦ 同月１８日，ＤについてＥＢウイルス陽性の検査結果が判明した（検査実施は同月１２日）。 他方，同月１９日，ＤについてＣＭウイルス陰性の検査結果が判明した（検査実施は同月１２日）。 (イ) 被告は，上記(ア)のとおり，ＤがＰＴＬＤを発症していると診断できたのであるから，下記①及び②に照らすと 同月１９日，ＤについてＣＭウイルス陰性の検査結果が判明した（検査実施は同月１２日）。 (イ) 被告は，上記(ア)のとおり，ＤがＰＴＬＤを発症していると診断できたのであるから，下記①及び②に照らすと，タクロリムス血中濃度が１５ng/ml以下になるよう，タクロリムスの中止又は大幅な減量をするとともに，抗ウイルス剤を投与すべき義務があった。しかるに，被告はこれを怠った。 ① ５月ないし７月当時，タクロリムスの使用法が確立されつつあり，ＰＴＬＤの発症を回避するためにタクロリムスの投与量の調整が非常に重要であるとされていた。 ② タクロリムスを減量すれば，拒絶反応を起こして移植腎が廃絶する危険性があるが，６月１９日時点では，ＰＴＬＤによる生命への危険が切迫していたのであるから，タクロリムスの血中濃度のコントロールを最優先する必要があった。 イ検査義務違反仮に上記アの義務違反が認められないとしても，上記ア(ア)①ないし⑦に照らすと，ＥＢウイルス感染によるＰＴＬＤ発症を疑うことができたのであるから，これを診断すべく，６月１９日時点において，ＰＣＲ法又はＩＳＨ法による検査を実施すべきであった。これを実施していれば，その検査結果（ＥＢウイルスによるＰＴＬＤ発症の事実）が，遅くとも同月２４日には判明したはずであるから，その時点で直ちにタクロリムスの中止又は大幅な減量及び抗ウイルス剤の投与をすべき義務があった。 しかるに，被告は，これらを怠った。 ウ義務違反と結果との間の因果関係上記ア又はイの各時点から，直ちに，タクロリムス血中濃度が１５ng/ml以下になるよう，タクロリムスの中止又は大幅な減量をするとともに，抗ウイルス剤を投与していれば，Ｄが死亡することはなかった。 なお，仮に死亡との因果関係が断定できないとしても，適切な診療を受ける機会を喪失した（ う，タクロリムスの中止又は大幅な減量をするとともに，抗ウイルス剤を投与していれば，Ｄが死亡することはなかった。 なお，仮に死亡との因果関係が断定できないとしても，適切な診療を受ける機会を喪失した（期待権侵害）。 (4) ６月２４日時点における義務違反ア薬剤の調整義務違反上記(3)ア(ア)①ないし⑦及び下記⑧ないし⑫に照らすと，被告は，６月２４日時点において，ＤがＥＢウイルス感染によるＰＴＬＤを発症していると診断できた。したがって，被告は，タクロリムス血中濃度が１５ng/ml以下になるよう，タクロリムスの中止又は大幅な減量をするとともに，抗ウイルス剤を投与すべき義務があった。 ⑧ Ｄのタクロリムス血中濃度は，投与量を減らしているにもかかわらず，同月１９日に１６．６ng/ml，同月２１日に１８．４ng/ml，同月２２日に１９．０ng/mlと上昇し，同月２４日においても１０ng/mlをはるかに超えていて，安心できる状態にはなかった。 ⑨ 同月２４日，ＤについてＥＢウイルス陽性の検査結果が判明した（検査実施は同月１９日）。 ⑩ 同月２４日，ＤについてＣＭウイルス陰性の検査結果が判明した（検査実施は同月１９日）。 ⑪ 同月２４日のカルテに「上部消化管の粘膜病変は説明不能！！」との記載があり，遅くともこの時点でＣＭウイルス感染以外の可能性を強く疑う必要性があった。 ⑫ 同月２４日当時，Ｄの腹部はいわゆるカエル腹のように腫れていた。 イ検査義務違反仮に，上記アの義務違反が認められないとしても，上記(3)ア(ア)①ないし⑦及び上記ア⑧ないし⑫に照らすと，ＥＢウイルス感染によるＰＴＬＤ発症を疑うことができたのであるから，これを診断すべく，６月２４日の時点において，ＰＣＲ法又はＩＳＨ法による検査を実施すべきであった。これを実施していれば，その検査 ，ＥＢウイルス感染によるＰＴＬＤ発症を疑うことができたのであるから，これを診断すべく，６月２４日の時点において，ＰＣＲ法又はＩＳＨ法による検査を実施すべきであった。これを実施していれば，その検査結果（ＥＢウイルスによるＰＴＬＤ発症の事実）が遅くとも同月２９日には判明したはずであるから，その時点で直ちにタクロリムスの中止又は大幅な減量及び抗ウイルス剤の投与をすべき義務があった。 しかるに，被告は，これらを怠った。 ウ義務違反と結果との間の因果関係上記ア又はイの各時点から，直ちに，タクロリムス血中濃度が１５ng/ml以下になるよう，タクロリムスの中止又は大幅な減量をするとともに，抗ウイルス剤を投与していれば，Ｄが死亡することはなかった。 なお，仮に死亡との因果関係が断定できないとしても，適切な診療を受ける機会を喪失した（期待権侵害）。 (5) 説明義務違反ア説明義務違反（腎移植について）腎移植患者に対する説明は，患者に腎移植が必要と判断されたとき（移植希望登録時）と腎提供があって腎移植の実施が可能となったときの２段階においてなされるべきである。 まず，被告は，腎移植が予定される患者の対象としてＤがリストアップされた平成１０年４月ころまでに，原告らに対し，①腎移植には腎の提供者が必要であること，生体腎移植と死体腎移植があること等の腎移植の一般的事項，②腎移植の成績，③拒絶反応の病態，④免疫抑制法，⑤腎移植実施までに必要な検査及び手続，⑥腎移植後の日常生活，特に，現在の透析療法との違いや長期の展望，⑦ドナーの安全性及び危険性（合併症）について説明すべき義務があった。 次に，被告は，腎移植を実施する際，すなわち，同年１２月以降，原告らに対し，①ビデオ等の供覧による腎移植のあらまし，②腎移植までの検査，処置及び準備の手順及び内容，③腎移植手 すべき義務があった。 次に，被告は，腎移植を実施する際，すなわち，同年１２月以降，原告らに対し，①ビデオ等の供覧による腎移植のあらまし，②腎移植までの検査，処置及び準備の手順及び内容，③腎移植手術の内容，手術中のアクシデント，輸血の必要性，④腎移植手術後に予想される経過・合併症及びそれに対する対応，⑤拒絶反応の症状，発症時期，ささいなことでも前日や前と違った気分や症状があれば必ず主治医に報告すること，⑥免疫抑制剤の種類，作用及び副作用並びに服用の仕方，⑦免疫抑制剤が大量に投与される移植直後から３か月くらいまでは細菌感染症や重篤なウイルス感染症に罹りやすく，死亡率も高いので厳重な注意が必要であること，⑧腎移植後の長期成績を左右する諸事項，⑨腎移植をした後は腹膜透析を再開できなくなる危険性があり，その場合は死亡する危険性が高いことついて説明すべき義務があった。 しかるに，被告は，かかる説明義務を怠り，必要な説明を行わなかった。 なお，本件で特に問題であるのは，腎移植手術に関するマイナス面ないしリスク（免疫抑制療法下での感染症等の合併症等）についてはほとんど説明を受けていないことである。一般的形式的にマイナス面に触れていても，すぐにそれを打ち消すような言い方をしていれば，その件についてはマイナス面を述べていないのに等しく，医師が「大丈夫」と言えば，安全だと思うのが当然であるから，説明義務違反となる。 イ説明義務違反（ドナーについて）被告は，ドナーである原告Ｂに対し，腎移植手術の必要性，緊急性，危険性，臓器を取り出すことによるドナーの身体及び生活への影響等について説明すべき義務があった。しかるに，被告は，かかる説明義務を怠り，必要な説明を行わなかった。 ウ説明義務違反と結果との間の因果関係原告らは，被告病院の医師から強力に腎移植を勧めら の影響等について説明すべき義務があった。しかるに，被告は，かかる説明義務を怠り，必要な説明を行わなかった。 ウ説明義務違反と結果との間の因果関係原告らは，被告病院の医師から強力に腎移植を勧められ，他方，腎移植の危険性等について説明がなかったため，腎移植を受ける以外に選択肢はないものと考え，腎移植に同意するに至った。原告らは，もともと腎移植を希望しておらず，透析開始後１年目で腎移植を急ぐ必要性がなかっただけでなく，家庭において，１歳の子供を抱え，中学受験を控えていた長男，小学校入学を控えていた次女がいたため，被告病院の医師から必要な説明を受けていれば，腎移植に同意することはなかった。原告らが同意しなければ，本件腎移植手術が行われることはなく，Ｄが死亡することもなかった。 また，原告Ｂは，上記イのような説明を受けていれば，自己の腎臓の片方を提供することはなかった。 なお，仮に，Ｄの死亡ないし原告Ｂの腎臓の提供との因果関係を断定することができないとしても，説明義務違反それ自体による権利利益の侵害がある。 (6) 損害ア Ｄに生じた損害① 逸失利益 ２８３１万３１７４円基礎となる収入を年３４５万３５００円（平成１１年の賃金センサスによる女子労働者学歴年齢計の年収），労働能力喪失期間を１８歳から６７歳までの４９年（ライプニッツ係数１１．７１２），生活費控除率３０パーセントとして計算。 ② 慰謝料 ２５００万円第１次的には死亡による慰謝料であり，第２次的には期待権侵害又は説明義務違反自体による慰謝料である。 ③ 葬儀費用 １２０万円イ原告Ｂに生じた慰謝料 １０００万円第１次的には，腎臓提供を余儀なくされ，自己の腎臓の片方を失ったことによる慰謝料であり，第２次的には説明義務違反自体による慰謝料である。 ウ弁護士費用 ８７１万３ Ｂに生じた慰謝料 １０００万円第１次的には，腎臓提供を余儀なくされ，自己の腎臓の片方を失ったことによる慰謝料であり，第２次的には説明義務違反自体による慰謝料である。 ウ弁護士費用 ８７１万３１７４円（原告Ａにつき３８５万６５８７円，原告Ｂについて４８５万６５８７円） ３ 被告の主張(1) 上記２(1)（タクロリムスの血中濃度の管理義務違反）について腎移植手術後のタクロリムスの目標血中濃度に関しては，ガイドラインやそれに準じるような一般的な基準はない（ただし，移植治療にとって免疫抑制療法は必須であって，移植後早期にタクロリムスの血中濃度を１０ng/ml以下に下げると，かえって拒絶反応を惹起する危険性を相当に高める結果になるので，注意が必要である。）。 よって，タクロリムスの血中濃度のコントロールについて，原告らが主張するような義務はない。 なお，被告は，タクロリムスの血中濃度を見ながら段階を踏んでその投与量を減らしており，拒絶反応に留意しながら自ら目標とする血中濃度を１０ないし１５ng/mlに設定し，６月２３日ころからはほぼこの目標値を達成しているのであって，血中濃度の管理を怠っていたという事実はない。 また，Ｄは，タクロリムスを実際に減量しても，その反応性が良くなく，症状が改善することがなかったのであるから，より積極的に減量をしていても結果に違いが生じることはなかったといえる。よって，結果との間に因果関係もない。 (2) 上記２(2)（５月３１日時点における義務違反）についてア入院させて経過観察をすべき義務の違反についてＤが５月３１日に被告病院を外来受診した際，腹部の激痛や圧痛，筋性防御等の特別な所見はなく，腹部のエックス線検査及び生化学血液検査の結果からも入院が必要な状況にはなかった。また，Ｄの症状は風邪を含むウイルス性の腸 被告病院を外来受診した際，腹部の激痛や圧痛，筋性防御等の特別な所見はなく，腹部のエックス線検査及び生化学血液検査の結果からも入院が必要な状況にはなかった。また，Ｄの症状は風邪を含むウイルス性の腸炎に一致するものであると考えられたため，一般感冒薬及び抗生剤を処方し，自宅で安静にして経過を観察して何かあれば連絡するよう指示したものである。 かかる状態のＤを直ちに入院させて経過観察をすべき義務はない。 イ義務違反と結果との間の因果関係について５月３１日当時，Ｄの症状については風邪等のウイルス性感染が疑われたこと，腹部の腫瘤や体表面のリンパ節腫脹等のＰＴＬＤに比較的特徴的な外部所見が認められなかったこと，下血，タール便の出現等の消化管潰瘍を疑わせる所見もなかったことに照らすと，同日直ちに入院させていたとしても，ＰＴＬＤを診断することはできず，免疫抑制剤の減量や抗ウイルス剤の投与という処置がとられることはない。 よって，原告ら主張の義務違反と結果との間に因果関係はない。 (3) 上記２(3)（６月１９日時点における義務違反）についてア薬剤の調整義務違反について(ア) 下記①ないし④に照らすと，被告は，ＤのＰＴＬＤの発症を疑ったり診断することはできなかったというべきである。 ① ＥＢウイルスは，大半の者が感染する常在ウイルスであり，免疫抑制下で感染しても，通常は感冒様症状で終了し，感染症状は軽微であることがほとんどであり，ＥＢウイルス感染はＰＴＬＤ発症に直結するものではない（ＥＢウイルス抗体価検査が陽性を示していても，ＰＴＬＤの診断にはつながらない。）。 ② Ｄの場合，ＰＴＬＤに比較的特徴的なリンパ節の腫脹や腫瘤性病変等が認められず，消化管のみに症状が限局したＰＴＬＤ（ＧＩ－ＰＴＬＤ）であるが，平成１１年６月当時，ＧＩ－ＰＴＬＤについては，日 ）。 ② Ｄの場合，ＰＴＬＤに比較的特徴的なリンパ節の腫脹や腫瘤性病変等が認められず，消化管のみに症状が限局したＰＴＬＤ（ＧＩ－ＰＴＬＤ）であるが，平成１１年６月当時，ＧＩ－ＰＴＬＤについては，日本国内において報告例はなく，診断が難しいものであった。 ③ ＰＴＬＤの診断は，組織内に感染リンパ球の浸潤を証明することであるが，Ｄの場合，繰り返し行った内視鏡生検ではいずれもそれを認めることができなかったのであり（最終的な確定診断は，７月１８日で，同月１１日の開腹手術時に採取した腸管穿孔部位の腸管壁全層標本検査の結果により粘膜下層及び筋層に強いリンパ球浸潤が認められたことによる。），消化管の潰瘍をもってＰＴＬＤの発症を疑うことはできない。 ④ 発熱，腹痛，下痢等の臨床症状は，非特異的であり，一般のウイルス感染にも共通して認められるものであるし，顔色不良や衰弱等の臨床症状もＰＴＬＤに直結するものではないから，これらからＰＴＬＤを疑うことはできない。 (イ) 下記①ないし③に照らすと，タクロリムスの中止又は大幅な減量をすべき義務があったとはいえない。 ① 平成１１年当時，ＰＴＬＤについて，免疫抑制剤の減量や抗ウイルス剤の積極的投与が一般的な治療方針として定められていたわけではない。 ② 免疫抑制剤を中止して急性拒絶反応が起きた場合，移植腎の廃絶に至るだけでなく，ＰＴＬＤの治療とともに拒絶反応の治療をも同時に行う必要が生じる。また，腎機能が低下すれば，抗ウイルス剤などの治療薬の投与量の調節が難しくなり，副作用の発現頻度も高くなるといった弊害が生じる。そして，Ｄの場合のように経口摂取が困難で全身状態の不良な状態の患者について，血液透析，腹膜透析による腎不全治療を行うことは，患者への負担を更に増大させることになる。 ③ タクロリムスの血中濃度について て，Ｄの場合のように経口摂取が困難で全身状態の不良な状態の患者について，血液透析，腹膜透析による腎不全治療を行うことは，患者への負担を更に増大させることになる。 ③ タクロリムスの血中濃度について，１０ng/mlを超えないようにすべきであるといったような一般的な基準は存在しない。 イ検査義務違反について(ア) 最近，real-timePCR法によるＥＢウイルスの判定量法が開発され，ＰＴＬＤの早期診断が可能となりつつあるが，平成１１年当時，ＥＢウイルス抗原に対するＰＣＲ検査は，確立された一般的な検査ではなく，定性検査（陽性・陰性の判別）のみ可能なものであった。そして，このＰＣＲ法による検査を行えば，ＥＢウイルス感染が判明するが，ＥＢウイルス感染がＰＴＬＤ発症に直結するものではないことからすると，ＰＣＲ法による検査を行ったとしても，ＰＴＬＤの診断が困難であったことに変わりはない。 よって，ＰＣＲ法による検査を実施すべき義務があったとはいえない。 (イ) 平成１１年当時，ＰＴＬＤの診断は，リンパ節や腫瘤性病変の生検による組織学的診断以外に確定診断ないし有力な補助診断の方法は非常に少なかった。また，ＩＳＨ法によるＥＢウイルス感染リンパ球の定量検査を有用とする報告はあったものの，当時は極めて特殊な検査であった（現在でもＰＴＬＤの診断に利用されている検査ではない）。被告病院の医師は，６月中旬以降，ＩＳＨ法の検査が可能な施設を探したが，結果として同検査が可能な施設は見つからなかった。 よって，ＩＳＨ法の検査を実施すべき義務があったとはいえない。 ウ義務違反と結果との間の因果関係について一般にＰＴＬＤの予後は良好とはいえないこと，Ｊ病院における内視鏡検査結果が得られた時点からＤに対して免疫抑制剤の減量ないし中止と抗ウイルス剤の投与を行ったが， 務違反と結果との間の因果関係について一般にＰＴＬＤの予後は良好とはいえないこと，Ｊ病院における内視鏡検査結果が得られた時点からＤに対して免疫抑制剤の減量ないし中止と抗ウイルス剤の投与を行ったが，治療に対する反応性は悪く，軽快することはなかったことに照らすと，原告ら主張の時点から，タクロリムスの中止又は大幅な減量をするとともに，抗ウイルス剤を投与していたとしても，Ｄの死亡を回避することはできなかった。 (4) 上記２(4)（６月２４日時点における義務違反）についてア薬剤の調整義務違反について上記(3)アと同じ。 上記２(4)ア⑧ないし⑫の事実が加わったとしても，ＰＴＬＤを診断できたとはいえない。 イ検査義務違反について上記(3)イと同じ。 ウ義務違反と結果との間の因果関係について上記(3)ウと同じ。 (5) 上記２(5)（説明義務違反）についてア説明義務違反（腎移植）について(ア) 下記(イ)，(ウ)のとおり，被告は，原告らに対し，必要な説明を尽くしているから，説明義務違反はない。 原告らは，移植希望登録時と移植手術直前の２段階に分けて説明をすべき義務があるとするが，その根拠とする文献（甲Ｂ第２号証）には２段階に分けて説明をするのが適当であるという趣旨が記述されているにすぎない（なお，下記(イ)，(ウ)のとおり，被告は，原告らに対し，２回にわたって説明を行っている。）。 また，腎移植をした後に，移植腎が拒絶反応によって廃絶することになれば，腹膜透析を行うための手術（カテーテル留置）が必要になるが，この手術自体は特に危険性の高いものではない。そして，治療抵抗性のある消化管に限局した型のＰＴＬＤ（ＧＩ－ＰＴＬＤ）を発症した場合には，腹部状態の悪化により透析を再開することが困難となる可能性があるが，かかる稀少かつ複雑な経過を事 ではない。そして，治療抵抗性のある消化管に限局した型のＰＴＬＤ（ＧＩ－ＰＴＬＤ）を発症した場合には，腹部状態の悪化により透析を再開することが困難となる可能性があるが，かかる稀少かつ複雑な経過を事前に予測することは困難である。よって，腎移植前に，移植腎廃絶後の腹膜透析を復活させる手術に死亡の危険性があることを説明すべき義務はない。 (イ) 平成１０年１２月ころの説明Ｆは，平成１０年１２月ころ，原告らに対し，１時間ないし１時間半にわたって，腎臓移植の治療法等について説明した。 具体的には，①腎臓移植は今日では末期腎不全に対する最良の治療法として確立していること，②腎臓移植は末期腎不全患者のほとんどすべての患者にとって適応があるが，今後のＱＯＬの問題を考慮すると，特に人工透析を必要とする小児の患者には勧められる治療法となること，③ＱＯＬを考慮すると，移植時期は思春期前の今か思春期後が適切であること，④移植後に拒絶反応が起きる可能性があること，その頻度，それが起きた場合にはステロイド剤のパルス療法等で対応すること，⑤拒絶反応を予防するために免疫抑制薬を生涯継続して服用する必要があり，移植術後早期の時期（約６か月間）では，免疫抑制薬の投与量が多くなること，⑥免疫抑制療法の下では，感染症などの合併症が生じる可能性があること，⑦被告病院における腎臓移植後の短期及び長期成績（生着率）などについて説明した。特に，感染症については，ウイルス感染が主体で，最も危険なのは麻疹であり死亡例があること，水痘ウイルスにより間質性肺炎等の重症性肺炎に罹患して致命的になりうること，術前に全例予防接種を行っており，重症感染の頻度は少なくなっているが，注意が必要であること，強力な免疫抑制療法により，移植後ドナーからＣＭウイルスやＥＢウイルスといった持ち込み感染が増加 うること，術前に全例予防接種を行っており，重症感染の頻度は少なくなっているが，注意が必要であること，強力な免疫抑制療法により，移植後ドナーからＣＭウイルスやＥＢウイルスといった持ち込み感染が増加しており，その場合は治療が必要となることなどについて説明した。 なお，ＰＴＬＤに関しては，最近報告例があるので注意が必要であると簡単に触れたが，被告病院に発症例がなく，日本での報告例もほとんどなかったことから，特に致命的な合併症としては強調しなかった。 (ウ) 平成１１年２月２２日の説明Ｆ及びＧは，平成１１年２月２２日，原告らに対し，腎臓移植に関する説明を改めて行った。内容としては，Ｄの現在の病名・症状・治療法・予後及び腎臓移植の成功率（被告病院の成績等）のほか，腎臓移植の手術法，手術後に必要な諸注意，移植後の拒絶反応の予防及び免疫抑制療法，手術後に必要な定期的臨床諸検査等について，一通り説明した。 腎臓移植のリスクについては，移植術そのものに伴う出血，感染といった合併症の可能性，術後の大量輸液に伴う心肺機能障害（心不全，肺水腫，けいれん等），全身麻酔に伴う合併症の可能性等の術後合併症の問題，移植による急性拒絶反応が出現する可能性，免疫抑制療法を行うことによる感染症の問題（麻疹性肺炎による死亡例，重篤な感染症に罹患する可能性がないとはいえないこと，細菌感染は抗生物質で治療し，ウイルス感染は抗ウイルス剤で対処して乗り切っていくこと）を説明した。 イ説明義務違反（ドナー）についてＦは，平成１０年１２月の時点で，原告らに対し，ドナーに関しては，手術後の経過に問題がなければ，１つの腎臓を提供しても，標準の寿命における生活において，両側腎臓のある場合と比べて通常は不利益が生じることはない旨説明した。 また，Ｈは，平成１１年２月２２日，原告Ｂに対し，ド 過に問題がなければ，１つの腎臓を提供しても，標準の寿命における生活において，両側腎臓のある場合と比べて通常は不利益が生じることはない旨説明した。 また，Ｈは，平成１１年２月２２日，原告Ｂに対し，ドナーの腎摘出術について，手術に伴う出血，感染，肺（呼吸器）合併症等の危険性があることを説明した。また，Ｇは，同日，原告Ｂに対し，腎移植の成功率，移植される腎臓の予後に関する事項，一側の腎臓及び尿管の摘出手術，その予後並びに合併症に関する事項，検査及び手術に伴う万一の事故に関する事項について説明を行った。 原告Ｂは，かかる説明を受けて，腎摘出手術に承諾する旨の書面を提出した。 よって，被告は，ドナーである原告Ｂに対し，必要な説明を尽くしているというべきであり，説明義務違反はない。 ウ説明義務違反と結果との間の因果関係について争う。 (6) 上記２(6)（損害）について争う。 第３ 当裁判所の判断 １ 前記前提事実に証拠（各項に掲記したもの）及び弁論の全趣旨を併せると，次の事実が認められる。 (1) Ｄが被告病院を受診するに至った経緯（乙Ａ１，４，１４）Ｄは，Ｋ大学医学部附属病院小児科の医師の紹介で，平成９年９月１６日，ＣＡＰＤの導入を目的として被告病院を受診し，同日，被告病院に入院した。原告らは，同月２２日，Ｉから腹膜透析や腎移植に関する説明を受けた。Ｄは，同月２４日，ＣＡＰＤ用のカテーテル挿入術を受け，同年１１月２７日に退院した。 なお，Ｋ大学医学部附属病院小児科医師の紹介状には，「紹介目的」欄に「ＣＡＰＤ導入，腎移殖」という記載があり，「主訴および特に連絡すべき事項」欄に「腎移植を前提としたＣＡＰＤの適応と考える。最終的には腎移植までお願いしたい。」旨の記載があった。 (2) Ｄが腎移植予定患者としてリストアップされ，腎移植の準備がされた び特に連絡すべき事項」欄に「腎移植を前提としたＣＡＰＤの適応と考える。最終的には腎移植までお願いしたい。」旨の記載があった。 (2) Ｄが腎移植予定患者としてリストアップされ，腎移植の準備がされた経緯（甲Ｂ２４，２５，乙Ａ４，６，１４，１７，１８，証人Ｆ，同Ｇ，原告Ａ）ＣＡＰＤ導入後の被告病院での外来受診において，腎移植が話題となり，平成１０年４月１０日，原告Ｂから，Ｉに対し，Ｄが腎移植について嫌ではないと言っている旨が話された。 そこで，そのころ，Ｉは，平成１１年春ころに腎移植を実施する予定の患者としてＤをリストアップした。そして，腎移植の準備として，Ｄとドナーとなる原告Ｂについて組織適合抗原検査（ＨＬＡ）とクロスマッチ検査を実施する必要があったため，平成１０年７月１０日，両検査の予約がされて，同年８月１１日，両検査が実施された。なお，両検査は，早朝の空腹時に２０mlの採血が必要な検査であった。 同年１２月，被告病院で平成１１年２月に腎移植を予定していた別の患者が手術をキャンセルしたため，Ｉが，原告らに対し，電話で，平成１１年２月に腎移植を実施できる旨伝えたところ，原告らの希望もあって後日泌尿器科のＦから腎移植についての説明がされることになった。 (3) 平成１０年１２月の腎移植に関する説明（甲Ｂ２４，２５，乙Ａ１６，証人Ｆ，原告Ａ）Ｆは，その後の平成１０年１２月，原告らに対し，約１時間３０分ほどかけて，下記①ないし⑥について説明した。 ① 慢性腎不全の小児に対する治療として，腎移植治療は，透析治療に比べ，より健常児に近い成長・発達を促し，将来の社会適応を可能とする点で，第１選択と考えられること。ＣＡＰＤは，硬化性腹膜炎という合併症があるため，永遠に継続できるものではなく，５年ないし８年が限界であること。 ② 腎移植は，成人が腎提供 将来の社会適応を可能とする点で，第１選択と考えられること。ＣＡＰＤは，硬化性腹膜炎という合併症があるため，永遠に継続できるものではなく，５年ないし８年が限界であること。 ② 腎移植は，成人が腎提供者となるため，通常の手術に比して大量の輸血を必要とすることから，心肺合併症や痙攣等の中枢神経合併症を引き起こす可能性があること。 ③ 術後に良好な腎機能を長期にわたって維持するためには，移植腎が機能している限り，免疫抑制療法を継続して行う必要があること。免疫抑制療法を行っても，２人に１人は拒絶反応を起こすこと。 ④ 免疫抑制療法による合併症・副作用について，通常の免疫能を有する小児ではほとんど問題とならないサイトメガロウイルスや水痘ウイルス等でも肺炎等を引き起こす例があること，麻疹の肺炎は重症で，被告病院においても死亡した患者がいること，リンパ腫のような血液系の悪性腫瘍の報告があること。免疫抑制剤は，移植後の期間の経過に従って減量されていくため，これらの合併症・副作用は，腎移植後１年以内に起こる場合が多いこと。 ⑤ 被告病院における腎移植後の長期成績は，５年，１０年の生着率がそれぞれ８６％，８０％であること。 ⑥ 拒絶反応や合併症については，新しい治療薬の登場によって，昔に比べると随分治療効果が上がってきていること。合併症，副作用及び生着率等についてはいろいろな問題が残されているが，ひとつずつ乗り越えていくことによって，良好な長期成績と就学，就職，結婚，妊娠，出産等における生活の向上が得られること。 その上で，Ｆは，原告らに対し，きっといい結果が得られる，大丈夫であるとも言った。 (4) ２月２２日の腎移植に関する説明等（甲Ｂ２４，乙Ａ８，９，１５，１６，２０，証人Ｇ，原告Ａ）Ｄは，１月８日，高血圧の管理及び腎移植前の検査等のため，被告病院に入 ，大丈夫であるとも言った。 (4) ２月２２日の腎移植に関する説明等（甲Ｂ２４，乙Ａ８，９，１５，１６，２０，証人Ｇ，原告Ａ）Ｄは，１月８日，高血圧の管理及び腎移植前の検査等のため，被告病院に入院し，同月２１日，直接的にはレニン性高血圧の治療のため，両側固有腎摘出術を受けた。 Ｇ及びＦは，２月２２日，原告らに対し，約１時間３０分ほどかけて，Ｄの現在の病状，予定している腎移植の手術方法，手術後の免疫抑制剤を中心とした管理方法（免疫抑制剤の副作用，薬の飲み忘れは拒絶反応に直結すること等），移植後に必要な検査，移植成績（５年生着率は約８５％であること等），腎移植に伴うリスクについて説明した。 その際，腎移植に伴うリスクについては，手術そのものに伴う出血（腎不全による貧血があるので輸血の必要性があること），創感染の問題，大人から子供への移植に伴う大量輸液による問題（心不全，肺水腫，痙攣等），拒絶反応の可能性（約５０％は起こり得ること）とその対応（ステロイドパルス療法等によって約９５％は治療が可能であること），細菌感染やウイルス感染，特に，サイトメガロウイルスなどいろいろなウイルスが感染症の原因となり，症状も様々で感冒症状程度からリンパ腫や肺炎等の重篤な状態にもなり得ること，それらの感染への対応（個室隔離，細菌感染に対する抗生剤，一部のウイルス感染に対しては抗ウイルス剤の投与）を説明した（乙Ａ８の，７０頁，７１頁）。 さらに，Ｈが，同日，原告Ｂに対し，ドナーの腎摘出手術について，手術の名称及び方法，出血，感染，肺（呼吸器）等の合併症について説明した。また，Ｇも，同日，原告Ｂに対し，上記説明のほか，一側の腎臓及び尿管の摘出手術，その予後，合併症について説明した。（乙Ａ８，２０）(5) 本件腎移植手術の実施と術後の経過（甲Ｂ１０ないし１２，２４， た，Ｇも，同日，原告Ｂに対し，上記説明のほか，一側の腎臓及び尿管の摘出手術，その予後，合併症について説明した。（乙Ａ８，２０）(5) 本件腎移植手術の実施と術後の経過（甲Ｂ１０ないし１２，２４，２５，乙Ａ８，９，１５，１６，証人Ｆ，同Ｇ）Ｄは，２月２４日，原告Ｂをドナーとして，生体間腎移植手術（本件腎移植手術）を受けた。この時，ＣＡＰＤ用のカテーテルが抜去された。 Ｇらは，術後管理として，Ｄに対し，タクロリムス，メドロール，ブレジニンの３種類の免疫抑制剤を併用した。タクロリムスの投与量については，当時，欧米で最もタクロリムスを用いた腎移植の経験のあるアメリカ合衆国のＬ大学の投与方法を参考にした。 Ｄは，３月３１日，軽度の拒絶反応が見られたが，ステロイドパルス療法によって軽快し，その後の経過も概ね良好で，５月２１日に退院した。 (6) Ｊ病院及び被告病院に入院するに至った経緯（甲Ａ１，２，甲Ｂ２４，２５，乙Ａ１０，１６，証人Ｆ，同Ｇ，原告Ａ）５月２９日，Ｄが腹痛を訴えたため，原告らが被告病院に電話連絡をしたところ，被告病院の医師から近医を受診するよう指示があったため，Ｄは，長野県南佐久郡Ｍ町に所在するＪ病院を受診して，浣腸を受けた。 Ｄは，同月３１日，同月２９日から腹痛，全身倦怠感，微熱がある旨訴えて，被告病院を受診した。その際，腹部診察上，圧痛や筋性防御等の特別な所見はなく，腹部レントゲン写真でも便塊が多少目立つ程度でガス像に異常は認められなかった。また，血液検査所見において，末梢血白血球数が１万１３１０/mm３，ＣＲＰが２．０と上昇が見られたが，Ｆは，風邪を含むウイルス性の腸炎に一致する所見であると判断して，Ｄに対し，一般感冒薬及び抗生剤を処方して，自宅において経過を見るよう指示した。 Ｄは，その後も時々腹痛があり，６月５日には嘔吐 たが，Ｆは，風邪を含むウイルス性の腸炎に一致する所見であると判断して，Ｄに対し，一般感冒薬及び抗生剤を処方して，自宅において経過を見るよう指示した。 Ｄは，その後も時々腹痛があり，６月５日には嘔吐及び軟便があって，同月６日，水分も取れない状態となったので，Ｊ病院の救急外来を受診して，胃腸炎，イレウスの疑いで同病院に入院した。同月８日，上部消化管内視鏡検査の結果，胃及び十二指腸に重度のびらん性病変が見られた。 そのころ，Ｆは，Ｊ病院の担当医師から電話連絡を受けた際，サイトメガロウイルスによる消化管潰瘍を疑って，タクロリムスを静注で０．０６mg/kg/日（通常の初期投与量の６０パーセント）と減量した上で投与することとサイトメガウイルスに有効な抗ウイルス剤であるガンシクロビルを投与することなどを指示した。 Ｊ病院は，ウイルス感染等を疑って治療を行ったが，腹痛等の症状は改善せず，腎移植後のタクロリムスのコントロールや合併症等の治療経験がなかったため，同月１２日，Ｄを被告病院に転院させた。 (7) ６月１２日から７月２７日までの被告病院における診療経過（乙Ａ１１，１５，１６，乙Ｂ１１，証人Ｆ，同Ｇ）ア被告病院の医師は，Ｄが転院してきた後，抗潰瘍剤タガメットの投与，貧血に対する輸血や鎮痛剤ペンタジンの投与等の対症療法を実施するとともに，Ｊ病院において認められた多発性潰瘍の原因としてウイルス，細菌，真菌による感染症を強く疑って，その原因を検索するための検査（各種ウイルス抗原・抗体価検査，血液・便培養検査等）を行い，さらに，ガンマグロブリン及び抗生剤の投与を開始した。 ウイルス感染症の可能性については，比較的頻度が高く報告例も多いサイトメガロウイルスによる感染症を一番に疑ったが，当時比較的症状も緩和していたと判断したこと及び原因ウイルスが同定されてい 開始した。 ウイルス感染症の可能性については，比較的頻度が高く報告例も多いサイトメガロウイルスによる感染症を一番に疑ったが，当時比較的症状も緩和していたと判断したこと及び原因ウイルスが同定されていなかったことから，骨髄抑制，肝・腎障害の副作用を考慮して，ガンシクロビルではなく，ガンマグロブリンを３日間（６月１３日ないし同月１５日）投与した。 もっとも，同月１６日の上部消化管内視鏡検査の結果，胃・十二指腸の多発性潰瘍が持続しており，発熱や炎症反応の上昇も見られたため，同月１７日からガンシクロビルの投与を開始した。 イ被告病院の医師は，Ｄに投与する免疫抑制剤について，ブレジニンを中止し，タクロリムスを継続して投与することとしたが，腹痛等により経口投与が困難であること，吸収のピークを作らずに安定化させることを考えて，入院当初から持続静脈投与の方法を採用した。 タクロリムス静注の通常の投与量は０．１mg/kg/日であり，Ｄの体重が１５． ５kgであったことを考慮すると，Ｄに対する通常投与量は１．５５mg/日であった。 被告病院の医師は，６月１２日から，Ｄに対し，通常投与量の約３分の２である１mg/日でタクロリムスの投与を開始したが，その血中濃度の上昇，臨床症状，拒絶反応の危険性等を考慮しながら，同月１４日に０．９mg/日，同月１５日から０．８mg/日，同月１９日から０．７mg/日，同月２１日から０．６mg/日，７月１日に０．４mg/日，同月２日に０．２mg/日，同月３日から０．１mg/日に減量した（同月７日投与中止）。 なお，被告病院の医師は，タクロリムスの血中濃度につき，経口投与時のトラフ濃度（次の薬を投与する直前の濃度で，１日で最も低い血中濃度）として約１０～１５ng/mlを通常の目標値としていたところ，Ｄについては，感染症を考慮して，約５ スの血中濃度につき，経口投与時のトラフ濃度（次の薬を投与する直前の濃度で，１日で最も低い血中濃度）として約１０～１５ng/mlを通常の目標値としていたところ，Ｄについては，感染症を考慮して，約５～１０ng/mlを目標値とした。そして，タクロリムスの持続静注においては，経口投与時のトラフ濃度の約１．５倍が通常の目標値であるため，Ｄについては約１０～１５ng/mlを目標値としていた。しかし，現実のタクロリムスの血中濃度は，別紙診療経過一覧表のとおりであって，全般的に，目標値より高値であった。なお，この目標値は，被告病院の医師が海外の報告（ピッツバーグの医師グループの報告等）を参考にしながら独自に設定したもので，当時，タクロリムスの血中濃度の目標値に関するガイドラインはなかった。 また，免疫抑制剤を減量すれば，それだけ拒絶反応が生じて移植腎を廃絶する危険性があった。そして，２月２４日にＣＡＰＤ用のカテーテルが抜去されていたこと，６月及び７月当時，Ｄの腹部症状が悪かったことから，その時点において，腹膜透析を再開することは困難で（血液透析も循環動態を変動させるので危険が伴った。），移植腎を廃絶すると，腎機能がないために死亡する危険性が十分あった。 ウ被告病院の医師は，サイトメガロウイルス感染症を強く疑っていたが，６月１５日，サイトメガロウイルス検査（アンチゲネミア法）の結果が陰性であることが判明した。しかし，サイトメガロウイルス感染症については，サイトメガロウイルスそのものによる組織障害を呈する症例では，必ずしも陽性になるとは限らないため，サイトメガロウイルス感染症であることを否定できなかった。 他方，被告病院の医師は，同月１８日，ＥＢウイルス検査の結果が陽性であることが判明したため，ＥＢウイルスによるＰＴＬＤの可能性を考えたが，その発症を疑 ロウイルス感染症であることを否定できなかった。 他方，被告病院の医師は，同月１８日，ＥＢウイルス検査の結果が陽性であることが判明したため，ＥＢウイルスによるＰＴＬＤの可能性を考えたが，その発症を疑わせる表在リンパ節の腫脹は見られず，腹部長音波検査（同月２０日，同月２９日実施）やＣＴ検査（同月２１日，７月３日実施）においても腹腔内腫瘤やリンパ節の腫脹は見られなかったため，ＰＴＬＤであると診断し，あるいは強く疑うには至らなかった。 エサイトメガロウイルスによる消化管潰瘍の場合でもＰＴＬＤによる場合でも，通常，消化管潰瘍部の生検による組織学的診断が診断の決め手となるが，６月１６日実施の上部消化管内視鏡生検の結果，明らかな病原体を示唆する所見は見られなかった。また，同月２２日実施の上部消化管内視鏡生検及び大腸ファイバーにおいても，明らかなリンパ球浸潤やウイルス感染は認められなかった。 しかし，同月２２日実施の上部消化管内視鏡生検において採取した胃及び十二指腸粘膜組織について，ＰＣＲ法によるサイトメガロウイルス検査を実施していたところ，７月２日，その結果が陰性であることが判明したため，被告病院の医師は，サイトメガロウイルス感染症はほぼ否定的であると判断した。そして，ＥＢウイルスについてもＰＣＲ法による検査をするため，採血を行った。 ７月７日実施の上部消化管内視鏡生検においても，確定診断ができる所見はなかったが，同日，７月２日に実施していたＥＢウイルス検査（ＰＣＲ法）が陽性であることが判明した。 オ Ｇは，７月７日，原告らに対し，①入院後約１か月間にわたって免疫抑制剤の減量，抗ウイルス剤やガンマグロブリンの投与を行ってきたが，腹痛や発熱等の症状が持続していること，②同日の内視鏡検査においても胃から結腸まで潰瘍性病変があること，③肝移植症例であるが て免疫抑制剤の減量，抗ウイルス剤やガンマグロブリンの投与を行ってきたが，腹痛や発熱等の症状が持続していること，②同日の内視鏡検査においても胃から結腸まで潰瘍性病変があること，③肝移植症例であるが，海外における類似の症例報告（ＧＩ－ＰＴＬＤ）を文献検索によって発見したこと，④ＰＴＬＤの原因となり得るＥＢウイルス感染が成立していることの総合判断から，確定診断に至っていないが，ＥＢウイルス感染に伴う消化管潰瘍（ＧＩ－ＰＴＬＤ）が強く疑われ，その治療のためにはタクロリムスの投与を中止する必要があり，その場合，拒絶反応のリスクが高まることを説明した。 そして，Ｇは，同日，タクロリムスの投与を中止することについて原告らの了解が得られたため，これを中止した。 カ Ｄは，７月１１日，多発性潰瘍による消化管穿孔を併発したため，緊急開腹手術を受けた。 また，同月１８日，上記緊急開腹手術時に腸管穿孔部位から採取した腸管壁全層標本の病理検査の結果，粘膜下層及び筋層に強いリンパ球浸潤があることが判明し，腸管壁に限局したＰＴＬＤ（ＧＩ－ＰＴＬＤ）であると確定診断がされた。 Ｄは，その後も抗ウイルス剤の投与等の治療を受けたが，出血及び敗血症から多臓器不全に陥って，同月２７日に死亡した。 (8) ＥＢウイルス及びＰＴＬＤについて（甲Ｂ１，４ないし８，１３ないし２３，乙Ａ１５，１６，乙Ｂ１０，証人Ｆ）ア腎移植後にＥＢウイルスに感染した場合，風邪の症状や下痢が生じることがあるが，その後に回復する例が多く，必ずＰＴＬＤを発症するものではない。 臓器移植において，新たにタクロリウムスなどの強力な免疫抑制剤が用いられるようになり，その結果，例えば，腎移植後早期の治療成績は著しく向上した。しかし，他方，ウイルス感染を中心とした日和見感染に関連する合併症の頻度は増大している。平 スなどの強力な免疫抑制剤が用いられるようになり，その結果，例えば，腎移植後早期の治療成績は著しく向上した。しかし，他方，ウイルス感染を中心とした日和見感染に関連する合併症の頻度は増大している。平成１３年頃刊行された国内の医学文献に，ＥＢウイルスによるＰＬＴＤは，移植後の感染症のなかで最も重要な感染症の一つとなっていると注目されるようになってきている，腎移植後の約０．５％～２．０％にその発生を認めるが，いったん発症すると，その治療は極めて困難であり，死亡することもまれではない，国内の報告では消化管に潰瘍性病変を形成する報告が多いとの記載がある。 しかし，平成１１年６月ないし７月当時，国内では，腎移植後の免疫抑制時のＥＢウイルスによるＰＴＬＤの症例報告は数例に止まり，消化管に症状が限局したＰＴＬＤ（ＧＩ－ＰＴＬＤ）については，Ｄの症例についての報告（甲Ｂ１号証）がされるまでは症例報告がなかった。当時，海外においては，小児腎移植，小児肝移植後の免疫抑制時のＥＢウイルスによるＰＴＬＤの報告がされており，小児肝移植においては，少なくとも９例のＧＩ－ＰＴＬＤの症例報告がされていた。ここで，臓器移植後の感染症の内容や頻度は，臓器によって異なり，例えば，腎移植に比べて肝移植の方が，全般的に感染症の発生率は高く，特にＥＢウイルスによるＰＴＬＤの発症率も高い。 被告病院の医師は，Ｄの症例について，平成１１年６月中旬以降，国内外の文献を検索するとともに，国内の主要な移植施設であるＮ大学腎移植グループ，Ｏ大学腎移植グループ，Ｐ大学肝移植グループ，Ｑ病院腎移植グループ，Ｒ大学腎移植グループ，Ｓ大学肝移植グループ等に直接連絡をして，類似症例の有無や検査・治療方法について相談をした。国内の施設からは参考になる意見を得られなかったが，同月末頃までに，海外の小児肝移 プ，Ｒ大学腎移植グループ，Ｓ大学肝移植グループ等に直接連絡をして，類似症例の有無や検査・治療方法について相談をした。国内の施設からは参考になる意見を得られなかったが，同月末頃までに，海外の小児肝移植についての文献であるが，ＧＩ－ＰＴＬＤの症例報告を含む医学文献（上記(7)オ③記載の文献）を見出した。 イ ＥＢウイルスの検査(ア) ＥＢＥＲ－ＩＳＨＥＢウイルス感染の組織学的診断の方法として，ＥＢウイルス感染細胞に存在するＥＢvirus-encodedＲＮＡ（ＥＢＥＲ）をinsituhybridization法（ＩＳＨ）で検出する方法がある。 しかし，ＩＳＨは，平成１１年６月ないし７月当時，被告病院を含め，一般の病院において実施されている検査ではなかった。被告病院の医師は，６月ないし７月当時，ＩＳＨがＰＴＬＤの補助診断として有用であるという医師グループの報告があったため，大学病院，研究施設等にＩＳＨの検査依頼をしたが，これを実施できる施設はなかった。 なお，現在，ＩＳＨはＰＴＬＤの診断に利用されていない。 (イ) ＰＣＲ検査ＥＢウイルスのＰＣＲ検査は，平成１１年６月ないし７月当時，被告病院を含め，一般の病院において実施されている検査ではなかった。被告病院がＤについて実施したＰＣＲ検査は，Ｔという施設に依頼して行ったものであった。 平成１３年以降，ＥＢウイルス感染の早期診断に，そのＤＮＡ量を測定するreal-timeＰＣＲ（polymerasechainreaction）法が有用であるとの報告がある。 上記(1)ないし(4)のうち腎移植に関する説明に係る事実の認定に反して，原告Ａ本人は，①平成１０年１２月の電話の時点まで被告病院側から腎移植についての話は一切されておらず，同年４月１０日にＤが腎移植について嫌ではないと言ったと 植に関する説明に係る事実の認定に反して，原告Ａ本人は，①平成１０年１２月の電話の時点まで被告病院側から腎移植についての話は一切されておらず，同年４月１０日にＤが腎移植について嫌ではないと言ったと原告Ｂが話したことはない，②同年１２月のＦの説明では，腎移植に伴うリスク（免疫抑制療法下の感染症等）についての説明はなく，この点について原告らが質問しても，大丈夫と言うだけであった，③平成１１年２月２２日のＧ及びＦの説明でも，腎移植に伴うリスク（免疫抑制療法下の感染症等）についての説明はなかったなどと供述し，原告らの陳述書（甲Ｂ２４，２５）中にも同旨の記載がある。 しかしながら，上記①の点についてみると，カルテの平成１０年４月１０日欄（乙Ａ４の１１頁）に原告ＢからＤが腎移植について嫌ではないと言ったと話された旨が記載されていること及び上記のとおり現に同年８月に腎移植の準備であるＨＬＡやクロスマッチ検査がされていることに照らし，また，Ｉの陳述書（乙Ａ１４）に照らして，上記の供述，陳述記載は採用することができない。上記②及び③の点についてみても，腎移植のように重大な手術に際して，これに伴うリスク（免疫抑制療法下の感染症等）につき，医師側が説明しないとか，わざわざ質問までした患者側が，単に大丈夫と言われて，そのまま了承するなどということは，容易に想定し難く，カルテの記載（乙Ａ８の６２頁，７０頁，７１頁）並びにＦ及びＧの各証言に照らしても，上記の供述，陳述記載は採用することができない。 他に，本件全証拠を検討してみても，上記(1)ないし(8)の事実の認定を覆すに足りる証拠はない。 ２ タクロリムスの血中濃度の管理義務違反(1) 前記前提事実(3)（別紙医学的知見２(3)イ，(5)，３(1)）のとおり，タクロリムスは，免疫抑制剤であって，患者の抵抗 覆すに足りる証拠はない。 ２ タクロリムスの血中濃度の管理義務違反(1) 前記前提事実(3)（別紙医学的知見２(3)イ，(5)，３(1)）のとおり，タクロリムスは，免疫抑制剤であって，患者の抵抗力を減弱するものであるから，その投与に当たっては，定められた用法・用量に従うべきである。もっとも，感染症を発症していると疑われる場合においては投与量を減じて抵抗力の回復を図るなど，患者の症状に応じて投与量を増減する必要があるといえる。 この点，前記前提事実(3)（別紙医学的知見２(3)イ）のとおり，タクロリムス（商品名プログラフ注射液５mg）の腎移植における用法・用量は，通常，１回０．１mg/kgを生理食塩液又はブドウ糖注射液で希釈して，２４時間かけて点滴静注するとされている。 しかして，上記１(6)のとおり，Ｆは，ＤがＪ病院に入院していた際，同病院の担当医師から電話連絡を受け，サイトメガロウイルス感染による消化管潰瘍を疑って，タクロリムスを静注で０．０６mg/kg/日（通常の初期投与量の６０パーセント）投与するよう指示した。また，上記１(7)イのとおり，Ｄの体重が１５．５kgであったことを考慮すると，Ｄに対する通常投与量は１．５５mg/日となるところ，被告病院の医師は，Ｄが被告病院に入院した６月１２日から，Ｄに対し，感染症を考慮して，通常投与量の約３分の２である１mg/日でタクロリムスの投与を開始した。そして，被告病院の医師は，血中濃度の上昇，臨床症状，拒絶反応の危険性等を考慮しながら，同月１４日に０．９mg/日，同月１５日から０．８mg/日，同月１９日から０．７mg/日，同月２１日から０．６mg/日，同年７月１日に０．４mg/日，同月２日に０．２mg/日，同月３日から０．１mg/日に減量した（同月７日投与中止）。 このように，被告病院の医師は 日から０．７mg/日，同月２１日から０．６mg/日，同年７月１日に０．４mg/日，同月２日に０．２mg/日，同月３日から０．１mg/日に減量した（同月７日投与中止）。 このように，被告病院の医師は，感染症を疑って，被告病院への入院当初からタクロリムスを通常の用量よりも減じて投与していたのであり，その投与方法が不適切であったということはできない。 (2) なお，原告らは，タクロリムスを経口投与していた４月２６日（移植後８週間以降に当たる検査日）から５月２０日までの間は，その血中濃度を５ないし１０ng/mlに，タクロリムスを静注していた６月７日以降は，その血中濃度を１０ないし１５ng/mlにコントロールすべき義務を負っていたと主張する。 しかし，上記１(7)イのとおり，タクロリムスの血中濃度の目標値について標準的なガイドラインはないのであるから，原告ら主張のような義務を認めることはできない。タクロリムスの現実の血中濃度が被告病院の設定した目標値よりも高値のことがあった点についても，タクロリムスの血中濃度の目標値について標準的なガイドラインがない以上，それを捉えて注意義務違反と解することはできない。 さらに，原告らは，タクロリムスの血中濃度の管理義務違反の前提として，小児の臓器移植後にＥＢウイルスによるＰＴＬＤが高い確率で発生することを挙げ，甲Ｂ２２，２３には，移植後タクロリムスの血中濃度（トラフ値）を下げることによってＰＴＬＤの発症率を下げることができたとの海外の論文の紹介があるが，その論文が前提とする移植臓器，症例数，症例の詳細等について把握することが困難であるし，その論文の発表が平成１１年１２月であることなどからすると，これらによって，上記標準的なガイドラインと同視し，原告らの主張に反する血中濃度の管理を被告病院の注意義務違反と断定する とが困難であるし，その論文の発表が平成１１年１２月であることなどからすると，これらによって，上記標準的なガイドラインと同視し，原告らの主張に反する血中濃度の管理を被告病院の注意義務違反と断定することはできない。 ３ ５月３１日時点における義務違反について前記前提事実(3)（別紙医学的知見２(5)，３(1)）のとおり，腎移植後は，免疫抑制に伴う宿主の抵抗力減弱のため，移植後３～６か月以内にウイルス等を原因とする感染症を発症することが多く，厳重な経過観察が必要となる。 よって，患者の症状等に照らして，入院が必要と判断される場合には，入院させた上で，経過観察をして，必要な検査・治療を実施すべきであるといえる。 この点，前記前提事実(2)イのとおり，５月１５日には，同月１１日実施の血液検査の結果が報告され，ＥＢウイルス抗体価の陽転化があり，ＤがＥＢウイルスに初感染したことが判明していた。そして，上記１(6)のとおり，Ｄは，同月２９日，腹痛を訴えて，被告病院に電話連絡をした後，Ｊ病院を受診して，浣腸を受け，同月３１日には，同月２９日から腹痛，全身倦怠感，微熱がある旨訴えて，被告病院を受診した。 しかし，上記１(8)のとおり，腎移植後にＥＢウイルスに感染した場合，風邪の症状や下痢が生じることがあるが，その後に回復する例が多く，必ずＰＴＬＤを発症するものではないし，本件当時，国内では，ＥＢウイルスによるＰＴＬＤの発症例の報告は数例しかなく，消化管に症状が限局したＰＴＬＤ（ＧＩ－ＰＴＬＤ）の報告例は全くなかった。また，上記１(6)のとおり，Ｄについて，同月３１日，腹部診察上，圧痛や筋性防御等の特別な所見はなく，腹部レントゲン写真でも便塊が多少目立つ程度でガス像に異常は認められなかった。さらに，血液検査所見において，末梢血白血球数が１万１３１０/mm３， ，腹部診察上，圧痛や筋性防御等の特別な所見はなく，腹部レントゲン写真でも便塊が多少目立つ程度でガス像に異常は認められなかった。さらに，血液検査所見において，末梢血白血球数が１万１３１０/mm３，ＣＲＰが２．０と上昇が見られたところ，腹部所見や腹部レントゲン写真は，消化管に重篤な疾病が発症していることを窺わせる所見に乏しく，他方，血液検査の結果は，風邪を含むウイルス性の腸炎に一致する所見であった。 このような，当時の国内でのＥＢウイルスによるＰＴＬＤの発症例の報告の状況と，当時のＤの症状が上記の程度に止まることを総合すると，この時点で，Ｄについて，ＥＢウイルス感染によるＰＴＬＤが発症するなど，重篤化することを予見することは困難であったから，入院させた上で検査・治療を行う必要があったと認めることはできず，他にそのような必要性を肯定するだけの事情を認めるに足りる証拠はない。 よって，同月３１日時点で，被告において，Ｄに対し，被告病院に入院させた上，経過観察をすべき義務があったとはいえない。 ４ ６月１９日時点における義務違反について(1) 薬剤の調整義務違反についてこの点に関する原告らの主張は，被告において，６月１９日時点で，ＤがＥＢウイルスによるＰＴＬＤを発症していることを診断できたことを前提とするものであるが，同日時点において，そのような診断はできなかったというべきであり，その理由は次のとおりである。 ア確かに，前記前提事実(3)（別紙医学的知見３(3)）のとおり，ＰＴＬＤは，ＥＢウイルス感染に関連する臓器移植後の重篤な合併症とされているところ，前記前提事実(2)（診療経過一覧表）のとおり，５月１５日には，血液検査の結果が報告され，ＥＢウイルス抗体価の陽転化があり，ＤがＥＢウイルスに初感染したことが判明し，６月１８日には，ＥＢウイル ろ，前記前提事実(2)（診療経過一覧表）のとおり，５月１５日には，血液検査の結果が報告され，ＥＢウイルス抗体価の陽転化があり，ＤがＥＢウイルスに初感染したことが判明し，６月１８日には，ＥＢウイルスの検査結果が陽性，サイトメガロウイルスの検査結果が陰性であるとの報告がされた。 イしかし，上記１(8)アのとおり，腎移植後にＥＢウイルスに感染した場合，風邪の症状や下痢が生じることがあるが，その後に回復する例が多く，必ずＰＴＬＤを発症するものではないし，ＰＴＬＤの発症を疑わせる表在リンパ節の腫脹は見られなかった。また，上記１(7)ウのとおり，サイトメガロウイルス感染症については，サイトメガロウイルスそのものによる組織障害を呈する症例では，必ずしも陽性になるとは限らないため，サイトメガロウイルス感染症による消化管潰瘍であることを否定できなかった。 そして，前記前提事実(3)（別紙医学的知見３(3)）及び上記１(7)エのとおり，ＰＴＬＤは，腫瘍化リンパ球又は異形化リンパ球の異常増殖が生じたもので，最終的には，問題となる組織の中にかかるリンパ球が存在することを証明できれば，ＰＴＬＤを診断することができ，消化管潰瘍部の生検による組織学的診断が診断の決め手となるが，同月１６日に実施した上部消化管内視鏡生検の結果，明らかな病原体を示唆する所見は見られなかった。 また，上記１(8)アのとおり，平成１１年６月当時，腎移植後のＥＢウイルスによるＰＴＬＤの国内での症例報告は多くなく，腎移植後のＥＢウイルスによるＧＩ－ＰＴＬＤについては，Ｄの症例についての報告（甲Ｂ１号証）がされるまでは，国内において報告がなく,海外で肝移植後の症例報告があるのみであった。さらに，被告病院の医師は，Ｄの症例について，６月中旬以降，国内外の文献を検索するとともに，国内の主要な移植施 ）がされるまでは，国内において報告がなく,海外で肝移植後の症例報告があるのみであった。さらに，被告病院の医師は，Ｄの症例について，６月中旬以降，国内外の文献を検索するとともに，国内の主要な移植施設であるＮ大学腎移植グループ，Ｏ大学腎移植グループ，Ｐ大学肝移植グループ，Ｑ病院腎移植グループ，Ｒ大学腎移植グループ，Ｓ大学肝移植グループ等に直接連絡をして，類似症例の有無や検査・治療方法について相談したが，参考になる意見はなかった。 ウ上記イのような諸点に照らすと，ＤのＥＢウイルスの感染や臨床症状からは，直ちにＰＴＬＤの発症を診断することはできず，他にこれを診断できたと認めるだけの事情があったと認めるに足りる証拠はない。 (2) 検査義務違反について上記１(8)イ(ア)のとおり，ＥＢウイルスについてのＩＳＨ及びＰＣＲ検査は，平成１１年６月ないし７月当時，被告病院を含め，一般の病院において実施されている検査ではなかった。なお，被告病院の医師は，平成１１年６月ないし７月当時，ＩＳＨがＰＴＬＤの補助診断として有用であるという医師グループの報告があったため，大学病院，研究施設等にＩＳＨの検査依頼をしたが，これを実施できる施設はなかったところでもある。 よって，６月１９日時点において，被告にＩＳＨやＰＣＲ検査を実施すべき義務があったということはできない。 (3) なお，原告らの主張には，ＥＢウイルスによるＰＴＬＤは予後が不良であるから，その確定診断に至らなくとも，その可能性が高い場合，あるいは，ある程度ある場合には，早期にタクロリムスの中止又は大幅な減量をすべきとの主張も含まれていると窺える。 そこで，この点について検討すると，当時，Ｄについては，腎移植後約３か月の時期であったから，タクロリムスの中止や大幅な減量は，免疫反応を引き起こし，腎臓を廃絶 きとの主張も含まれていると窺える。 そこで，この点について検討すると，当時，Ｄについては，腎移植後約３か月の時期であったから，タクロリムスの中止や大幅な減量は，免疫反応を引き起こし，腎臓を廃絶する危険があったこと，腎臓を廃絶した場合，一般的には，腹膜透析や血液透析を施さなければ，腎不全によって死亡に至るところ，Ｄの年齢や当時の体重からすると血液透析の実施は困難であったこと，腹膜透析を実施するには，既に腹膜透析カテーテルを抜去していたので，新たにその導入術を実施する必要があったところ，６月１９日当時，Ｄには高熱，腹痛，炎症反応の再熱が認められ，同月２２日には，ＩＶＨを挿入し，輸血も施されているなど，腹部所見を含む重篤な症状が認められたのであって，腹膜透析カテーテルの導入術や腹膜を利用しての腹膜透析が可能であったとは考えがたいことも考えると，ＥＢウイルスによるＰＴＬＤの可能性が相当程度高くなければ，被告においてタクロリムスの中止や大幅減量をすべき義務は認められないと解される。 しかして，上記(1)で検討した各点に照らすと，被告病院において，当時，ＥＢウイルスによるＰＴＬＤの可能性が相当程度高いと判断することはできなかったと解すべきである。 ５ ６月２４日時点における義務違反について(1) 薬剤の調整義務違反についてこの点に関する原告らの主張は，被告が，６月２４日時点で，ＤがＰＴＬＤを発症していることを診断できたことを前提とするものであるが，同日時点において，そのような診断はできなかったというべきであり，その理由は，上記４(1)の理由のほか，次のとおりである。 前記前提事実(2)イ（診療経過一覧表）のとおり，同月２４日，Ｄについて，ＥＢウイルスが陽性，サイトメガロウイルスが陰性との検査結果が判明した。 しかし，上記４(1)のとおり，ＥＢ 次のとおりである。 前記前提事実(2)イ（診療経過一覧表）のとおり，同月２４日，Ｄについて，ＥＢウイルスが陽性，サイトメガロウイルスが陰性との検査結果が判明した。 しかし，上記４(1)のとおり，ＥＢウイルスの感染が直ちにＰＴＬＤの発症に繋がるものではなく，サイトメガロウイルスが陰性であったとしてもその感染を完全に否定することはできない。また，上記１(7)ウ，エのとおり，同月２０日実施の腹部長音波検査や同月２１日実施のＣＴ検査においても腹腔内腫瘤やリンパ節の腫脹など一般的なＰＴＬＤに見られる所見はなく，同月２２日実施の上部消化管内視鏡生検及び大腸ファイバーにおいても，明らかなリンパ球浸潤やウイルス感染は認められなかった。 このように，同月２４日時点においても，ＤのＥＢウイルスの感染や臨床症状からは，直ちにＰＴＬＤの発症を診断することはできず，他にこれを診断できたと認めるだけの事情があったと認めるに足りる証拠はない。 (2) 検査義務違反について原告らの主張するＩＳＨやＰＣＲ検査の実施義務が認められないことは，上記４(2)と同様である。 (3) なお，上記４(3)で論じた点についても，６月２４日当時のＤの腹部や全身状態が同月１９日以上に重篤であることを考えると，同様となる。 ６ 説明義務違反について(1) 腎移植について医師は，患者の疾患の治療のために手術を実施するに当たっては，診療契約ないし信義則に基づき，特別の事情がない限り，患者に対し，当該疾患の診断（病名と病状），実施予定の手術の内容，手術に付随する危険性，他に選択可能な治療方法があれば，その内容の利害得失，予後などについて説明すべき義務があるというべきである（最高裁判所平成１３年１１月２７日第三小法廷判決・民集５５巻６号１１５４頁参照）。 また，医師は，患者が，子供である場合など， の内容の利害得失，予後などについて説明すべき義務があるというべきである（最高裁判所平成１３年１１月２７日第三小法廷判決・民集５５巻６号１１５４頁参照）。 また，医師は，患者が，子供である場合など，自己の疾患の内容やそれに対する治療方法を的確に理解して治療方法の選択や同意をすることが期待できない場合には，緊急の場合でない限り，少なくとも，患者の家族に接触して，説明が適当であると判断できたときには，その者に対し，患者に対する治療内容等を説明して同意を得る義務を負うものというべきであり，逆に，かかる家族からの同意があれば，患者本人から同意を得る必要は必ずしもないというべきである。 この点，Ｄは，平成２年１月２１日生まれの者で，平成１０年及び平成１１年当時は８，９歳の子供である一方，原告らは，Ｄの父母でＤの受診の際に少なくともいずれかは付き添っていたと認められるから，Ｄの病状等について説明をする相手方として相応しいと認められる。 したがって，被告は，原告らに対し，Ｄの病状，実施予定の腎移植手術の内容，手術に付随する危険性，他に選択可能な治療方法があれば，その内容の利害得失，予後などについて説明すべき義務があるというべきである。 この点，Ｆ及びＧが原告らに対して説明した内容は，上記１(3)，(4)のとおりであって，腎移植を受けるか否かを合理的に判断するために必要な説明が尽くされ，上記説明義務の履行はされたものというべきである。 なお，原告らは，腎移植手術に関するマイナス面ないしリスク（免疫抑制療法下での感染症等の合併症等）に触れられていたとしても，他方で，担当医が「大丈夫」と述べれば，全体としてマイナス面についての説明義務違反があると主張し，確かに，前記認定のとおり，Ｆは「大丈夫」とも述べたようであるが，現に，マイナス面ないしリスクについて具体的な 当医が「大丈夫」と述べれば，全体としてマイナス面についての説明義務違反があると主張し，確かに，前記認定のとおり，Ｆは「大丈夫」とも述べたようであるが，現に，マイナス面ないしリスクについて具体的な説明をしている以上，抽象的に「大丈夫」というような肯定的な表現をしたことによって説明義務違反があると解することはできない。 (2) ドナーについてＨ及びＧは，２月２２日，原告Ｂに対し，腎摘出手術等について，上記１(4)のとおり説明したのであって，腎摘出手術を受けるか否かを合理的に判断するために必要な説明が尽くされたものというべきであり，この点についても説明義務違反は認められない。 ７ 以上によれば，原告らの請求は，その余の点について判断するまでもなく理由がないというべきであるから，これを棄却することとし，訴訟費用の負担につき民訴法６１条，６５条１項本文を適用して，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第１４部裁判長裁判官貝阿彌誠裁判官水野有子裁判官堀内元城別紙医学的知見 １ 慢性腎不全（乙Ｂ２，５，７，８）(1) 慢性腎不全の治療には，透析療法と腎移植の２つの治療法があり，現在，腎移植が一番優れた治療法であるとされている。 (2) 透析療法には，血液透析と腹膜透析がある。いずれも食事，水分制限等の自己管理指導が重要となる。 ア血液透析腎臓で排除されるべき毒素と水分を人工腎臓により除去して，血液を浄化する対症療法である。１回３～５時間の透析を週に２，３回行う必要がある。 小児については，血液透析は困難とされている。 イ腹膜透析（連続携行式腹膜灌流（ＣＡＰＤ））腎臓で排除されるべき毒素と水分を腹腔内に注入した透析液により除去し 間の透析を週に２，３回行う必要がある。 小児については，血液透析は困難とされている。 イ腹膜透析（連続携行式腹膜灌流（ＣＡＰＤ））腎臓で排除されるべき毒素と水分を腹腔内に注入した透析液により除去して，血液を浄化する対症療法である。腹膜透析は，カテーテルによって透析液の注廃液を行う必要がある。 腹膜透析は血液透析よりも生理的であるが，これを長期的に使用すると，被嚢性腹膜硬化症（びまん性に肥厚した腹膜の広範な癒着により持続的，間欠的あるいは反復的にイレウス症状を呈する症候群）となり，腹膜の劣化のため，腹膜肥厚，中皮細胞脱落，イレウス及び腸管癒着を引き起こす。皮嚢性腹膜硬化症は，死亡率が高く，経口摂取ができず，長期的に経静脈栄養で管理しなければならない重篤な合併症であり，発症前に腹膜透析を中止する必要がある。 小児末期腎不全患者では，現時点において，腹膜透析は５～１０年しか治療を行えない方法で，血液透析が困難なことから，乳幼児では特に早期腎移植が望まれるとされる。 ２ 腎移植（甲Ｂ１０，３０，乙Ｂ１，２，４ないし７，１１，１２）(1) 腎移植は，末期腎不全患者の廃絶した腎機能を腎提供者から移植した腎により置換して代行させる治療法である。腎移植は，慢性腎不全に対する確立した根治療法とされている。 腎移植には必ず腎を提供する第三者（ドナー）が必要であり，提供者が生存中の家族である場合と死の直後である場合がある。 (2) 適応腎移植は，末期腎不全患者のほとんどすべてに適応がある。ただし，現在のところ，既存抗体の陽性例，活動性の感染症，消化管出血及び悪性腫瘍等の合併症を有する者には禁忌である。 腎移植をするに当たって，ドナーと患者（レシピエント）間の組織適合性検査が重要である。 小児慢性腎不全は，成長，身体的・精神的発育，就学の面から腎移植の絶対的 等の合併症を有する者には禁忌である。 腎移植をするに当たって，ドナーと患者（レシピエント）間の組織適合性検査が重要である。 小児慢性腎不全は，成長，身体的・精神的発育，就学の面から腎移植の絶対的適応であり，成人後の予後や社会復帰という面から見ても，できるだけ早期に腎移植を実施すべきであり，そのためには，生体腎移植に対する医療者側のpositiveな考え方と献腎移植を普及させる努力が必要であるとする報告（乙Ｂ第４号証）もある。 (3) 免疫抑制剤等ア腎移植後の免疫抑制剤としては，①シクロスポリン（Ｔ細胞活性化抑制，インターロイキンⅡ産生抑制），②タクロリムス（Ｔ細胞活性化抑制，インターロイキンⅡ産生抑制），③アザチオプリン（代謝拮抗薬，リンパ球増殖抑制），④ミゾリビン（代謝拮抗薬，リンパ球増殖抑制），⑤副腎皮質ホルモン（インターロイキンⅠ産生抑制，抗炎症等）等が使用され，種々の組み合わせが行われるようになっている。 このほかにも，拒絶反応の治療薬として，ステロイド，抗リンパ球グロブリン（ＡＬＧ），モノクローナル抗体等が用いられている。 イタクロリムスタクロリムス（商品名プログラフ）は，免疫抑制剤であり，腎移植等の臓器移植における拒絶反応の抑制のために用いられている。 商品名プログラフ注射液５mgの腎移植における用法・用量は，通常，１回０． １mg/kgを生理食塩液又はブドウ糖注射液で希釈し，２４時間かけて点滴静注する。 商品名プログラフカプセル０．５mgの腎移植における用法・用量は，通常，移植２日前から術後初期にかけて１回０．１５mg/kgを１日２回経口投与し，以後，徐々に減量し，維持量は１日量０．０６mg/kgを１日２回経口投与することを標準とするが，症状に応じて適宜増減する。タクロリムスを経口投与する場合，その吸収は一定しておら １日２回経口投与し，以後，徐々に減量し，維持量は１日量０．０６mg/kgを１日２回経口投与することを標準とするが，症状に応じて適宜増減する。タクロリムスを経口投与する場合，その吸収は一定しておらず，患者によって個人差があるので，状況に応じて血中濃度を測定して，その投与量を調節する。 なお，タクロリムスの血中濃度の目標値（ng/ml）については，次回投与直前（すなわち，血中濃度の最も低い時点）における値であるトラフ値について，腎移植後２週間が２０～２５，その後１か月が１５～２０，その後３か月が１０～１５，慢性期は５～９とするアメリカのピッツバーグの医師グループの報告がある。 (4) 拒絶反応移植特有の合併症で，発熱，尿量減少，腎機能低下及び移植腎腫大が主要症状であり，次の①ないし③のタイプに分けられる。 ① 超急性拒絶反応レシピエント血中にドナーＭＨＣ抗原に対する既存抗体があるときに発症する。血流再開後４８時間以内に移植腎は拒絶される。 ② 急性拒絶反応最も一般的な拒絶反応で，主としてＴリンパ球による細胞性免疫反応である。 移植後１週間から３か月後くらいまでに頻発するが，その後も移植腎がある限りいつでも発症し得る。間質血管周囲への単核円形細胞浸潤が特徴的で，移植腎は大きく腫大する。尿量は減少し，血清クレアチニン値は０．３mg/dl/日以上の上昇を示し，移植腎機能低下により透析療法が必要なこともある。ステロイドパルス療法，ＡＬＧ，モノクローナル抗体等による治療により多くは治癒回復させることができる。 ③ 慢性拒絶反応移植後３か月以降に，慢性かつ進行性の移植腎機能低下を生じるもので，その発症機序についてはまだ不明なことが多い。主としてドナーに対する液性抗体が関与する免疫学的な要因と機能ネフロン数の減少によるhyperfiltration 行性の移植腎機能低下を生じるもので，その発症機序についてはまだ不明なことが多い。主としてドナーに対する液性抗体が関与する免疫学的な要因と機能ネフロン数の減少によるhyperfiltrationmechanismなどの非免疫学的要因とが複雑に関与していると考えられている。 虚血や拒絶反応によるネフロン数の減少，あるいは加齢（高齢ドナー）などが移植腎の長期予後に影響することが明らかになっている。 (5) 腎移植後の合併症拒絶反応のほか，シクロスポリンやタクロリムスによる腎障害，肺炎等の感染症，肝障害及び悪性腫瘍等は重要である。移植患者はすべて免疫抑制下にあり，感染症，中でもサイトメガロウイルス（ＣＭＶ）肺炎，カリニ肺炎や真菌症等はしばしば致命的となる。また，悪性腫瘍の発生率も高い（１～２％）ことが知られている。さらに移植患者には高血圧や高脂血症を合併することも多い。 (6) 腎移植の成績日本移植学会による平成１２年の腎移植臨床登録集計報告によれば，平成９年１２月３１日までに日本で施行された過去約３０年間の腎移植症例１万２３８１例（生体腎移植８８９６例，死体腎移植３４８５例）のうち追跡調査ができた約１万例の成績は，生体腎移植について見ると，生存率（移植患者が生存している率）が９５％（１年），８９％（５年），８２％（１０年），７６％（１５年）で，生着率（移植腎が機能している率）は，８９％（１年），７３％（５年），５４％（１０年），４１％（１５年）である（乙Ｂ２，５）。 もっとも，腎移植成績は，シクロスポリンやタクロリムスといった免疫抑制剤や抗ウイルス療法の進歩などにより，生存率，生着率ともに大きく向上している。 腎移植後は，社会復帰率も高く，透析療法に比較して高いqualityoflife（ＱＯＬ）が得られている。また，腎移植後に拒絶反応な 療法の進歩などにより，生存率，生着率ともに大きく向上している。 腎移植後は，社会復帰率も高く，透析療法に比較して高いqualityoflife（ＱＯＬ）が得られている。また，腎移植後に拒絶反応などによって移植腎が生着しなかった場合でも，再び透析療法に戻ることで生命維持が可能となる。 ３ 腎移植後の感染症（甲Ｂ１，３ないし９，１４，１６，乙Ｂ１０，証人Ｆ，同Ｇ）(1) 腎移植後のウイルス感染症は最も重要な合併症の一つである。移植後の免疫抑制に伴う宿主の抵抗力減弱がその原因であり，いわゆる日和見感染症として発症しやすく，移植後３～６か月以内に発症することが多い。したがって，この期間は厳重な経過観察が必要となる。 (2) サイトメガロウイルス（ＣＭＶ）サイトメガロウイルスは，ヘルペス属のウイルスである。サイトメガロウイルス感染症は，腎移植後の免疫抑制に伴う日和見ウイルス感染症の代表例である。 サイトメガロウイルス感染症において，初期症状として最も多く見られるのは発熱であり，更に症状が進むと臓器感染症の様相を呈する。主なＣＭＶ臓器感染症は，肺炎，消化器潰瘍，肝炎，膵炎，網膜症である。 治療の基本は，抗ウイルス剤のガンシクロビル（商品名デノシン），ガンマグロブリン剤の投与である。 (3) ＥＢウイルス（Epstein-Barrvirus）ＥＢウイルスは，ヘルペス属のウイルスである。感染症で問題となるのは，ＰＴＬＤ（posttransplantlymphoproliferativedisorder。移植後リンパ球増殖性疾患）である。 ＰＴＬＤは，腫瘍化リンパ球又は異型化リンパ球の異常増殖が生じるもので，ＥＢウイルス感染に関連する臓器移植後の重篤な合併症とされ，最終的には，問題となる組織の中にかかるリンパ球が存在することが証明されれば，これを診断 リンパ球又は異型化リンパ球の異常増殖が生じるもので，ＥＢウイルス感染に関連する臓器移植後の重篤な合併症とされ，最終的には，問題となる組織の中にかかるリンパ球が存在することが証明されれば，これを診断することができる。 ＥＢウイルスによるＰＴＬＤの予防に最も大切なことは，その早期診断であり，ＥＢウイルスの増殖の段階で診断が付けば，早期の免疫抑制剤減量及び抗ウイルス剤（ガンシクロビル，ガンマグロブリン等）投与によって対処する。移植後の臓器不全を考慮して，免疫抑制剤の減量は慎重に行う必要がある。 ＰＴＬＤのうち小腸等の消化管を主病変とするものは，gastrointestinalＰＴＬＤ（ＧＩ-ＰＴＬＤ）と呼ばれる。
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