平成１４年１２月２５日判決言渡平成１２年(ワ)第２６２４１号損害賠償請求事件 主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 原告らの請求被告らは，各自，Ｘ１に対し７６２９万３７８８円，Ｘ２，Ｘ３に対しそれぞれ５５０万円と，これらに対する平成１１年１０月９日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要原告Ｘ１は，Ｙ１が設置する病院で，双胎の第２子として娩出されたが，低酸素血症による新生児仮死の状態で出生し，脳性麻痺による重度の障害が生じた。 原告ら（Ｘ１～３）は，担当医師であったＹ２には，第２子が胎児仮死に陥っていたにもかかわらず帝王切開術の実施を怠った過失があるなどと主張して，被告らに対し，不法行為による損害賠償を求めた。 １ 争いのない事実(1) 当事者Ｙ１は，肩書地においてＡ病院（被告病院）を設置している。Ｙ２は，被告病院の産婦人科医師である。 Ｘ２とＸ３は夫婦であり，Ｘ３は，平成１１年１０月９日，被告病院で，双胎の第２子としてＸ１を分娩した。 (2) 分娩に至る経過Ｘ３は，平成１１年３月９日，杉並区にあるＢ産婦人科で妊娠の診断を受けた。その後，超音波検査で二絨毛膜性双胎であることが判明したため，Ｂ産婦人科の紹介により，７月６日と９月２８日に，被告病院の産婦人科でＹ２の診察を受けた。分娩予定日は１０月３０日であった。 Ｘ３は，前期破水があったため，１０月８日午前６時５０分，被告病院に入院した。 Ｙ２らが担当医師となり，その診察と処置の下で，１０月９日午後４時１分に第１子が吸引により娩出され，午後５時１２分に，第２子であるＸ１が鉗子と吸引により娩出された。第１子は低出生体重児であったが，ア Ｙ２らが担当医師となり，その診察と処置の下で，１０月９日午後４時１分に第１子が吸引により娩出され，午後５時１２分に，第２子であるＸ１が鉗子と吸引により娩出された。第１子は低出生体重児であったが，アプガースコアに問題はなかった。しかし，Ｘ１は新生児仮死の状態で出生し，蘇生措置がとられたが，脳性麻痺による重度の障害が生じた。 ２ 争点(1) １０月９日午後４時４分，４時２５分，４時４０分の各時点で，Ｙ２に帝王切開術実施の決定をする義務があったか。 (2) 午後４時２５分までに，Ｙ２に帝王切開術の準備に着手する義務（ダブルセットアップの義務）があったか。 (3) Ｙ２が帝王切開術実施の決定をせず，又はその準備に着手しなかったことと，Ｘ１が新生児仮死の状態で出生したこととの間に，相当因果関係があるか。 (4) 原告らの損害 ３ 当事者の主張争点に関する当事者の主張は，別紙「当事者の主張」に記載のとおりである。 第３ 争点に対する判断 １ 事実の経過証拠（甲Ａ１，２，甲Ｂ５，１２，乙Ａ１～４，証人Ｃ，Ｘ３本人，Ｙ２本人）によれば，次の事実が認められる。 (1) 分娩開始までＸ３が被告病院へ外来で通院中，胎児の発育は第１子，第２子ともに順調であり，元気であること（well-being）にも問題はなかった。Ｙ２は，Ｘ３に対し，双胎では第２子の分娩に異常が生じる場合があるが，そうなれば帝王切開術を実施する可能性もあると説明していた。 Ｘ３は，平成１１年１０月８日午前４時ころ前期破水があり，午前６時５０分ころ，被告病院に入院した。同日午後７時２０分，陣痛が自然に発来した。１０月９日（妊娠３７週０日）午前８時４５分までに行われたノンストレステストでも，第１子，第２子ともに異常は見られなかった。 (2) 第１子娩出までア １０月９日午後０時３０ 陣痛が自然に発来した。１０月９日（妊娠３７週０日）午前８時４５分までに行われたノンストレステストでも，第１子，第２子ともに異常は見られなかった。 (2) 第１子娩出までア １０月９日午後０時３０分（以下，時刻はいずれも１０月９日午後），子宮口がほぼ全開大，陣痛が２，３分間隔，展退（子宮頚管成熟度の指標）が９０パーセントとなったため，Ｘ３は分娩室に入室した（陣痛発来後１７時間１０分経過）。 分娩には，Ｙ２のほか２人の産婦人科医師と，助産婦ら（直接介助がＤ助産婦）が立ち会った。 第１子，第２子ともに頭位であった。胎児心拍数の測定は，外測法（母体の外側からトランスデューサーで胎児の心音を拾う方法）により行われた。 Ｘ３の陣痛は微弱であったので，０時４５分，原告らの同意を得て，陣痛促進剤であるアトニンＯの点滴投与が開始された。アトニンＯの投与量は，第２子娩出時まで，徐々に増加している。３時，展退が１００パーセントとなったが，第１子の手が先進していた。 ３時４０分，子宮口開大後３時間以上が経過したが，陣痛は微弱のまま推移していた。Ｙ２は，Ｘ３の疲労が蓄積していたこと，先進部は出口部分まで達していたことから，吸引分娩の実施を決定した。３時４８分，吸引分娩の準備が始められ，清潔野が作成された。 イ ３時５０分ころ，第１子の胎児心拍数は，基線が毎分１２０回台であったが，９０回以下まで下降した。また，第２子の胎児心拍数も，１００回程度まで下降した。Ｄ助産婦は，第１子，第２子ともに遅発一過性徐脈が出現したと考え，パルトグラムの助産経過記録に「Rate（late の意）で下降する」という記載をした。 一方，Ｙ２は，この徐脈は第１子娩出のための子宮収縮に伴う一時的な軽度の低酸素血症と迷走神経反射に起因するものであり，急速遂娩の必要がある状況ではな ate の意）で下降する」という記載をした。 一方，Ｙ２は，この徐脈は第１子娩出のための子宮収縮に伴う一時的な軽度の低酸素血症と迷走神経反射に起因するものであり，急速遂娩の必要がある状況ではないとの判断をした。 ウ ３時５５分，Ｙ２は，吸引カップを２回目の試行で第１子の児頭に吸着させ，クリステレル圧出法を併用して吸引を行った。陰門から児頭が見えた段階でカップをはずした。 ３時５８分，第１子の手の先進が解消されたので，Ｙ２は，会陰切開を行い，切開部をガーゼで止血しながら，クリステレル圧出法により第３回旋を終え，臍帯巻絡がないことを確認したうえで，肩甲を通過させた。４時，第１子の心拍数が毎分９０回台の徐脈となっていたため，吸引を続けた。 エ ４時１分，第１子が娩出された。アプガースコアは１分後８点，５分後９点であり，問題はなかったが，２１９５グラムの低出生体重児であったため，新生児集中治療管理室で管理された。 (3) 第２子娩出までア第１子の娩出後，子宮内で第２子の位置が大きく変わったため，２，３分間，胎児心拍数が記録されない状態が続いた。その後，約１分間，毎分７０回程度の基線細変動が見られない心拍数が出現した。Ｙ２は，この部分について，Ｘ３の心拍数が記録されたものと考えたが，念のため，Ｘ３に対し酸素５リットルを投与した。 ４時４分，陣痛がほぼ消失したため，アトニンＯの投与量が増加された。第２子の児頭はステーションマイナス３以上と高い位置にあり，骨盤内に固定しない状態で，子宮口も狭窄していた。助産婦らは，子宮体部を押さえつけて児頭の下降を試みたが，効果がなかった。第２子の胎児心拍数は，４時１０分ころまでは，毎分１００回から１１０回程度の軽度の徐脈であった。基線細変動は存在した。 ４時１０分，微弱陣痛のためアトニンＯの投与量が を試みたが，効果がなかった。第２子の胎児心拍数は，４時１０分ころまでは，毎分１００回から１１０回程度の軽度の徐脈であった。基線細変動は存在した。 ４時１０分，微弱陣痛のためアトニンＯの投与量が増加された。会陰切開部からの出血が止まらなかったため，ガーゼでの止血が続けられた。４時１０分ころから２０分ころの間の胎児心拍数は，毎分９０回以下の徐脈も出現する状態であった。基線細変動は存在した。４時２０分，陣痛は相変わらず微弱で，児頭は高位であった。 イ ４時２５分，児頭の位置に変化はなく，手も先進していた。Ｘ３の疲労が強いため，足台から足を下ろして半座位様の姿勢をとらせた。Ｙ２は，有効な陣痛の回復を待つこととして，助産婦らに対し，分娩台上での経過観察を指示した。 ４時２０分ころから４時４０分ころまでの間，第２子の胎児心拍数は，子宮収縮の度に，毎分８０回から９０回台までの下降と，１５０回から１７０回台までの上昇とを繰り返した。基線細変動は存在した。Ｄ助産婦は，これを遅発一過性徐脈と考え，パルトグラムにその趣旨の記載をした。 しかし，Ｙ２は，心拍数の下降と上昇が急峻で，徐脈の始まりと終わりの部分に一過性頻脈があったことから，変動一過性徐脈が出現したと考えた。徐脈の際の心拍数が毎分６０回を下回ることはなく，１分弱で回復していたことから，軽度の変動一過性徐脈と判断した。そして，高度変動一過性徐脈が繰り返し出現する場合のみ胎児仮死と認めるという考え方に従い，この時点で第２子が胎児仮死に至ったとは診断しなかった。ただし，徐脈が繰り返し出現したため，第２子に異常がないとはいえないと考えて，監視を続けた。 ウその後も有効な陣痛の回復は見られず，児頭の下降と子宮口の開大もなかった。４時４０分前後になると，毎分１５０回程度の胎児心拍数が，１００回程度の に異常がないとはいえないと考えて，監視を続けた。 ウその後も有効な陣痛の回復は見られず，児頭の下降と子宮口の開大もなかった。４時４０分前後になると，毎分１５０回程度の胎児心拍数が，１００回程度の徐脈になって，回復しても１５０回を超えることがほとんどなくなった。Ｙ２は，徐脈の回復が不良であるとの判断をした。基線細変動は存在したが，元気であること（well-being）に問題がないといえるほどではなかった。 Ｙ２は，娩出方法について，母体の安全のため帝王切開術の実施には慎重であるべきと考えていた。そして，第２子が横位になるとか，臍帯脱出を起こすなどの帝王切開術の適応はなかったこと，また，帝王切開術の準備には手術室への移動や麻酔の導入などで３０分以上かかること，第１子が経膣で娩出されたことなどの事情を考慮して，第２子の分娩はこのまま経膣分娩で行うとの方針を立てた。 エ ４時５３分ころ以降，胎児心拍数は毎分６０回台まで下降して，回復にも時間を要するようになり，４時５７分ころ以降は，記録もほぼ途切れるようになった。 ４時５８分，児頭が骨盤に陥入してきたが，依然として手が先進していた。Ｙ２は，アトニンＯの投与量を増加した。４時２５分から４時５８分ころまでの間，Ｘ３は，足台から足を下ろして，大きく呼吸しながら児頭が下がるのを待機する状態であり（助産婦から酸素を多く吸入するよう助言を受けた），Ｙ２らに特に動きはないように感じていた。 ５時ころ，再度，清潔野が作成され，人工破膜が行われた。その際，第２子の臍帯脱出が起こった。 ５時５分，Ｙ２は吸引カップの吸着を試みたが，子宮口が全開しておらず，先進していた手が邪魔になって，１回目は失敗した。５時７分，２回目でも吸着できず，児頭が浮遊してしまった。Ｙ２は，吸引分娩を断念して，鉗子分娩に切り替えた の吸着を試みたが，子宮口が全開しておらず，先進していた手が邪魔になって，１回目は失敗した。５時７分，２回目でも吸着できず，児頭が浮遊してしまった。Ｙ２は，吸引分娩を断念して，鉗子分娩に切り替えた。 ５時８分，児頭は依然として高位であったが，Ｙ２は，鉗子で児頭を挟んで，クリステレル圧出法を併用して出口部分まで牽引し，５時１０分，児頭に吸引カップを吸着させて吸引した。Ｙ２は，児頭が高位にある状態で鉗子分娩を行うことについて，かなり危険が伴う処置であると認識していたが，第２子の娩出を急ぐために実行した。 オ ５時１２分，第２子であるＸ１が娩出された。体重は２３１８グラムで，第１子より大きかったが，アプガースコアは１分後０点，５分後１点，１０分後２点と非常に悪く，新生児仮死の状態であった。Ｙ２は，後に原告らに対し，Ｘ１は自力で呼吸することができず，今にも心臓が止まりそうな状態であったと説明している。 羊水混濁（胎便の混入）が見られ，臍帯血ガスのペーハー値は６.７７７であった（アシドーシスの状態）。胎盤病理組織検査の結果によれば，絨毛膜羊膜炎であり，母体側絨毛膜，羊絨毛膜，臍帯に強い炎症所見があった。 Ｘ１は，すぐに小児科医に引き継がれ，新生児集中治療管理室で管理された。 (4) その後の経過Ｘ３は，産後，順調に回復して，１０月１４日に退院した。 Ｘ１は，重度の脳性麻痺により，現在まで寝たきりの状態で，常時，鼻や口にチューブがつながれ，そこから酸素や栄養の補給を受けている。 ２ 事実認定の補足（臍帯脱出の有無について）臍帯脱出とは，破水後に臍帯が胎児の先進部を越えることである。可及的に急速遂娩の処置が必要とされ，急速遂娩の方法として帝王切開術が行われることが多い（甲Ｂ１３）。 Ｄ助産婦は，パルトグラムに，午後５時の助産経 破水後に臍帯が胎児の先進部を越えることである。可及的に急速遂娩の処置が必要とされ，急速遂娩の方法として帝王切開術が行われることが多い（甲Ｂ１３）。 Ｄ助産婦は，パルトグラムに，午後５時の助産経過記録として「Ⅰ子かⅡ子か不明であるが，臍帯ループ状に下垂あり」と記載し，看護経過記録には，原告らに説明した言葉として「臍帯が２人目のものとして出ていると思われたのは，２人目の出る直前でした」という記載をした（乙Ａ２・６２頁，７４頁）。Ｙ２も，原告らに分娩の経過を説明するに当たり，子宮や第２子の状態を図示して「《臍帯脱出》」という記載をしている（甲Ａ２）。ただし，後に「詳細不明」という記載を追加した（乙Ａ２・２１頁）。 これらによれば，午後５時ころ臍帯脱出が起こったことは明らかであり，ループ状に下垂した臍帯が既に娩出された第１子のものであるはずがないから，その臍帯脱出は第２子のものである。被告らは，第１子のものか第２子のものか判別できなかったとか，Ｙ２は一般論として臍帯脱出の説明をしたにすぎないなどと主張するが，失当である。 ３ 本件に関する医学的知見証拠（甲Ｂ１，５，１１，１３，乙Ｂ１，３，４，７，８，１０，１８，２０～２５，２７）によれば，胎児心拍陣痛図に出現する一過性徐脈について，次の知見が認められる。 (1) 遅発一過性徐脈は，胎児心拍数の低下が子宮収縮の開始よりも遅れて始まり，心拍数の最下点は子宮収縮のピークより遅れ，徐脈からの回復も子宮収縮の終了より遅れるパターンである。子宮収縮により循環血液量が減少した時に，胎児の予備能力が減退して交感神経系優位が途切れると，遅発一過性徐脈が出現する。通常は，子宮収縮の度に規則的に出現し，収縮の程度が同じであれば毎回類似の波形を呈する。 遅発一過性徐脈が１回でも出現したら，胎児が低酸 して交感神経系優位が途切れると，遅発一過性徐脈が出現する。通常は，子宮収縮の度に規則的に出現し，収縮の程度が同じであれば毎回類似の波形を呈する。 遅発一過性徐脈が１回でも出現したら，胎児が低酸素状態に陥っていることの徴候である。毎回の子宮収縮に出現するようになった場合には，基線細変動の有無にかかわらず，胎児仮死と診断されるから，急速遂娩の実施をすべきである。 わが国では，胎児仮死に陥ると最後に遅発一過性徐脈が出現するとの説もあったが，平成１０年ころ以降，遅発一過性徐脈は，胎児低酸素血症の最初の徴候であるとの見解が有力となっている。 (2) 遷延一過性徐脈は，持続時間の長い（２分以上１０分以内）一過性徐脈であり，単発のこともある。心拍数低下が長引くメカニズムとしては，単純な胎児低酸素血症の持続のほかに，迷走神経反射で生じた低心拍数による心拍出量の減少が低酸素症状態を引き起こし，低心拍出量であることがさらに低酸素からの回復を遅らせることなどが考えられる。 (3) 変動一過性徐脈は，繰り返し出現する一過性徐脈の形がそれぞれ異なり，子宮収縮と一過性徐脈の時間関係も一定でないパターンである。これは，分娩の終了までに８３パーセントの頻度で発生するとの報告もある（全分娩の約３０から４０パーセントで，数回は出現するとの報告もある）。波形の特徴としては，心拍数の下降と上昇が急峻であり，一過性徐脈の波形内にも比較的大きな細変動が見られる。 一過性徐脈の始まりと終わりの部分に一過性頻脈を伴うことがある。 変動一過性徐脈の原因は，基本的に臍帯圧迫による迷走神経反射であるから，それ自体は胎児状態の悪化を意味しない。しかし，強い血流遮断が長く続いたり繰り返し発生する場合には，胎児が低酸素状態やアシドーシスに陥る危険がある。そこで，日本では，徐脈が１分以上持 射であるから，それ自体は胎児状態の悪化を意味しない。しかし，強い血流遮断が長く続いたり繰り返し発生する場合には，胎児が低酸素状態やアシドーシスに陥る危険がある。そこで，日本では，徐脈が１分以上持続して心拍数の最下点が毎分６０回未満であるものを高度変動一過性徐脈とし，これが繰り返し出現する場合には胎児仮死と判断するのが一般である。ただし，変動一過性徐脈は予後も多様であり，分娩後の児の状態が波形から予測したより良いことも悪いこともあり，状況判断が困難なことも少なくない。軽度の変動一過性徐脈であっても，程度によっては胎児仮死を疑い，厳重な監視をすべき場合もある。 ４ 午後４時４分に帝王切開術実施の決定をする義務について(1) 原告らは，第２子について，午後３時５０分に遅発一過性徐脈が出現し，第１子娩出後の４時４分には基線細変動が消失したから，Ｙ２には，その時点で第２子に胎児仮死の危険が切迫していると判断して，帝王切開術実施の決定をする義務があったと主張する。 この点につき，パルトグラムの助産経過記録には，第２子の胎児心拍数が３時５０分に「Rate（late の意）で下降する」とか，４時４分に「バリアビリティ乏しく」などという記載がある（乙Ａ２・６１頁）。 (2) しかし，胎児心拍陣痛図（乙Ａ３）によれば，午後３時５０分ころの徐脈は単発であり，子宮収縮の度に規則的に出現したものではないから，前記３の医学的知見に照らすと，遅発一過性徐脈には当たらない。むしろ，波形が定型的でなく，徐脈が２分以上継続していることが認められるから，遷延一過性徐脈と理解される。 そうすると，この時点で第２子に低酸素状態が生じていた可能性はあるが，これは，第１子娩出前の子宮収縮に伴う一時的な低酸素血症と迷走神経反射に起因するものと考えられる。したがって，第２子は，３時 る。 そうすると，この時点で第２子に低酸素状態が生じていた可能性はあるが，これは，第１子娩出前の子宮収縮に伴う一時的な低酸素血症と迷走神経反射に起因するものと考えられる。したがって，第２子は，３時５０分の時点で胎児仮死が疑われる状態にあったとはいえない。本件について意見を述べるＣ医師も，意見書（甲Ｂ５）や証言中で，３時５０分ころにおける第２子の状態を特に問題にはしていない。 前記１で認定したとおり，第１子娩出の２，３分後に，約１分間にわたり基線細変動が見られない時間帯がある。しかし，この部分は，胎児心拍陣痛図に見られる前後の波形と比較すれば，母体であるＸ３の心拍数が記録されたものと理解するのが自然である。４時４分ころ以降，再び記録された第２子の胎児心拍数には基線細変動が存在しており，ここに胎児仮死の徴候はうかがわれない。 (3) 以上によれば，午後４時４分の時点で，Ｙ２に，第２子に胎児仮死の危険が切迫していると判断して，帝王切開術実施の決定をする義務があったと認めることはできない。むしろ，Ｙ２は，このころ，Ｘ３に対し念のため酸素５リットルを投与しており，低酸素状態の危険に対する警戒を怠ってはいない。 ５ 午後４時２５分に帝王切開術実施の決定をする義務について(1) 原告らは，第２子について，午後４時２０分ころ胎児心拍数の回復が不良となり，４時２５分には遅発一過性徐脈となって，胎児仮死又は低酸素状態に陥っていたから，Ｙ２には，その時点で，帝王切開術実施の決定をする義務があったと主張する。 この点につき，パルトグラムの助産経過記録には，第２子の胎児心拍数が４時２５分に「発作ごとに８０～９０代（台の意）まで Rate（late の意）様に下降」という，遅発一過性徐脈が出現したかのような記載がある（乙Ａ２・６２頁）。 (2) しかし，胎児 の胎児心拍数が４時２５分に「発作ごとに８０～９０代（台の意）まで Rate（late の意）様に下降」という，遅発一過性徐脈が出現したかのような記載がある（乙Ａ２・６２頁）。 (2) しかし，胎児心拍陣痛図（乙Ａ３）と前記３の医学的知見によれば，まず午後４時２０分までに遅発一過性徐脈が出現した形跡はうかがわれない。むしろ，一過性頻脈（心拍数が一時的に増加し，短時間で基線に戻るもの。胎児の交感神経系が生きていて，生理的反応が維持されていることを意味する。乙Ｂ２５）が出現しており，基線細変動も存在している。この時点で第２子が胎児仮死であったとか，その危険が切迫していたとはいえない。 ４時２０分から４時４０分までの間は，徐脈が繰り返し出現している。しかし，この時間帯の徐脈は波形が相似形とはいえず，徐脈の始まりや終わりの部分に一過性頻脈が見られる部分もあることが認められるから，前記３の医学的知見によれば，遅発一過性徐脈ではなく，変動一過性徐脈と理解される（Ｃ医師も，遅発一過性徐脈と断定はせず，むしろ変動一過性徐脈の可能性を示唆している）。そして，変動一過性徐脈の場合，分娩後の児の状態が波形から予測したより良いことも悪いこともあり，状況判断が困難なことも少なくないというのであるから，徐脈出現の５分後である４時２５分の時点で，胎児心拍数の回復が不良となっているとか，胎児仮死の危険が切迫しているという判断をすることはできなかったというべきである。 (3) 以上によれば，午後４時２５分の時点で，Ｙ２に，帝王切開術実施の決定をする義務があったと認めることはできない。 ６ 午後４時４０分に帝王切開術実施の決定をする義務について(1) 午後４時２０分以降，第２子には変動一過性徐脈が出現し，前記１で認定したとおり，４時４０分には，徐脈の回復が不良となった。 きない。 ６ 午後４時４０分に帝王切開術実施の決定をする義務について(1) 午後４時２０分以降，第２子には変動一過性徐脈が出現し，前記１で認定したとおり，４時４０分には，徐脈の回復が不良となった。この時点で，第２子は低酸素状態にあったと認められる。 そこで，原告らは，４時４０分の時点で，Ｙ２には帝王切開術実施の決定をする義務があったと主張する。 (2) Ｙ２は，午後４時４０分ころ，第２子の娩出方法を検討し，このまま経膣分娩で行うという選択した（この時点で急速遂娩の実施を決定し，吸引分娩の準備を始めたと認めるに足りる証拠はない）。その理由は，帝王切開術の実施には慎重であるべきと考えていて，第２子が横位とか臍帯脱出などの帝王切開術の適応を満たしていなかったことのほか，準備に３０分以上を要すること，第１子が経膣で娩出されたことなどであった。Ｙ２は，４時４０分の時点で，経膣分娩のほうが帝王切開術よりも早期に娩出させることができると考えたものと推認できる。 そして，児頭が下がってくることを期待して，アトニンＯの投与量を増加しながら経過観察を続けた。しかし，徐脈の回復に時間を要するようになったため，５時ころ，娩出の準備に着手して人工破膜を行ったところ，第２子の臍帯脱出が起こり，直ちに娩出させる必要が生じた。Ｙ２は吸引分娩を試行したが，先進していた手が邪魔になって吸引カップの吸着に失敗し，児頭が骨盤から浮遊してしまった。 もはや，帝王切開術を実施する時間的余裕はなく，危険な処置であることを認識しながら，児頭が高位にある第２子に対して鉗子分娩を試み，５時１２分に娩出させることができた。 帝王切開術実施の決定から娩出まで，通常３０分以上を要するといわれているが（乙Ｂ９），本件では，第２子の徐脈の回復が不良となった午後４時４０分から娩出した５時１ ２分に娩出させることができた。 帝王切開術実施の決定から娩出まで，通常３０分以上を要するといわれているが（乙Ｂ９），本件では，第２子の徐脈の回復が不良となった午後４時４０分から娩出した５時１２分まで，帝王切開術を実施したのと同程度の時間がかかっている。第２子の分娩経過は，経膣分娩のほうが帝王切開術よりも早期に娩出させることができるという，Ｙ２の考えどおりには進展しなかったことになる。 しかも，児頭が高位にある場合の鉗子分娩は，技術的に難度が高く，母児損傷の危険性が高くなるから，原則として避けるべきである（甲Ｂ６）。Ｙ２は，臍帯脱出後に高位鉗子分娩を断行したことによって，第２子に多大なストレスを与えたといえる。４時４０分の時点で帝王切開術実施の決定をしていたとすれば，このような事態は生じなかったから，Ｘ１の出生時の状態が，現状よりも良好であった可能性が考えられる。 (3) しかし，次のとおりであるから，午後４時４０分の時点で，Ｙ２に帝王切開術実施の決定をする義務があったと認めることはできない。 アまず，日本母性保護医協会ＭＥ委員会は，徐脈の持続時間が１分以上であって，心拍数の最下点が毎分６０回未満である場合を，高度変動一過性徐脈と定義し，この要件に該当するときは胎児仮死と判定されるとの指針を提示している（乙Ｂ７，８）。 本件では，第２子に４時２０分から４時４０分までの間に出現した徐脈は，おおむね１分以内に回復しており，心拍数の最下点が毎分６０回を下回ってはいないから，高度変動一過性徐脈には当たらない。そうすると，Ｙ２がこの指針に従って胎児仮死ではないと判断したことについて，その判断を誤りということはできない。 イまた，第２子の児頭は高位にあり，手が先進していたが，同じような状況にあった第１子は手の先進も解消されて，経膣で高 胎児仮死ではないと判断したことについて，その判断を誤りということはできない。 イまた，第２子の児頭は高位にあり，手が先進していたが，同じような状況にあった第１子は手の先進も解消されて，経膣で高いアプガースコアで娩出されている。したがって，第２子も経膣で娩出される見込みがあると考えることは，不合理ではない。 ５時ころの臍帯脱出は，娩出の準備に着手すると同時に，突発的に生じた不測の事態であったといわざるを得ない。児頭が高位にある状態で，しかも臍帯脱出後に鉗子分娩を断行するのが危険な処置であることは，Ｙ２も自認するとおりであるが，本件においては，５時以降，いわば時間との闘いの様相を呈していたのであり，Ｙ２の処置にはやむを得ない面があったというべきである。 ウ ４時４０分までに出現した変動一過性徐脈は，高度ではなく，軽度の範疇に分類されるとはいえ，まったく問題がないほど軽いものであったとはいい難い。Ｃ医師は，証人尋問において，いつ高度変動一過性徐脈に移行するか分からない状態であれば，帝王切開術の選択を躊躇すべきではないという供述をしているが，このような見解は，脳性麻痺を未然に防止するという見地からは傾聴に値するものである。 しかし，帝王切開術は，いかに安全になったとはいえ，開腹手術であるから，予期せぬ出血や感染，他臓器の損傷，術後の肺塞栓症などの合併の危険があり，次回妊娠の際には，子宮破裂や癒着胎盤などの重篤な合併症の危険が高まる。リスクの高い妊娠が集まる地域の中心病院でも，帝王切開術の適応を厳密に選択すれば帝王切開率は１５パーセント前後であり，安易な帝王切開術は厳に慎むべきであるという見解や，母児の安全を守りつつ，極力帝王切開術を減少させるよう努力すべきであるという見解も示されている（乙Ｂ１２～１５）。 胎児仮死が発生した場合 あり，安易な帝王切開術は厳に慎むべきであるという見解や，母児の安全を守りつつ，極力帝王切開術を減少させるよう努力すべきであるという見解も示されている（乙Ｂ１２～１５）。 胎児仮死が発生した場合の対処については，すぐに帝王切開術を実施するのは一般的ではなく，まず内診し，子宮口の開大や児先進部の下降度などをみて経膣分娩が可能かどうか，臍帯脱出がないかを確かめる。子宮口がほぼ全開していて，胎児が十分に下降している場合には，吸引分娩又は鉗子分娩で娩出可能と判断される。内診で遂娩不可能と判断されたり，臍帯脱出が認められた場合には，帝王切開術の準備を行う。その準備中も，陣痛促進剤の投与を中止したり，酸素投与や側臥位への体位変換を行って，予測される臍帯圧迫の解除を試みる。そのほか輸液や代用羊水注入などによっても改善が見られなければ，帝王切開術を実施することになる（乙Ｂ２１）。 このような知見も考慮すると，本件においては，高度変動一過性徐脈は出現しておらず，しかも経膣で娩出される見込みがないわけではなかったのであるから，４時４０分の時点で帝王切開術に踏み切るべきだとするのは，医療水準を超えた義務を課すこととなって，相当ではない。 (4) なお，被告らは，原告らが弁論準備手続終了後に臍帯脱出に関して新たな主張をしたことにつき，時機に後れた攻撃防御方法の却下を求めた（民事訴訟法１５７条）。しかし，これは既に口頭弁論に現れている事実経過についての主張であり，独立の過失としてではなく，Ｙ２の判断や処置の当否に関する事情として主張を追加するものにすぎないから，これにより訴訟の完結を遅延させることにはならない（実際にも遅延を招いてはいない）。したがって，却下の必要は認められない。 ７ ダブルセットアップの義務について(1) 医学文献には，いつでも帝王切開術 れにより訴訟の完結を遅延させることにはならない（実際にも遅延を招いてはいない）。したがって，却下の必要は認められない。 ７ ダブルセットアップの義務について(1) 医学文献には，いつでも帝王切開術を実施できる準備をしておくという意味で，次のとおり，ダブルセットアップの必要性が指摘されている。 胎児仮死の発見から帝王切開術の実施までの時間は，病室での発見の場合は３０分から１時間以内と考えるべきであり，臍帯脱出の場合には，１５分以内を目標とすべきである。双胎分娩において，臍帯脱出の可能性が予測されるときには，ダブルセットアップ体制をとる必要がある。帝王切開術の実施を決定してから娩出までの時間は短時間であればあるほどよいから，ダブルセットアップをしておくのが望ましい。しかし，現実問題として，分娩台で直ちに手術ができる環境になっていることは少ない。手術室に搬送して帝王切開術を実施することが多く，娩出までに通常は３０分以上を要する（甲Ｂ３，４，７，乙Ｂ９）。 (2) しかし，本件においては，第１子娩出までの経過は順調であり，第２子も手が先進していたが，頭位であった。胎児仮死が予測されるような症例ではなく，前記６のとおり，午後４時４０分の時点でも，Ｙ２に帝王切開術実施の決定をする義務があったとは認めることができない。その後に発生した臍帯脱出は，不測の事態であったといわざるを得ない。 Ｙ２は，Ｘ３に対し，外来通院中に，双胎の第２子の分娩には異常が生じる場合があり，帝王切開術を実施する可能性もあると説明しているが，これは一般論である。本件において，帝王切開術の実施に至ることを予測して，４時２５分までにあらかじめ帝王切開術の準備に着手する義務があったというのは合理的ではない。 本件で緊急帝王切開術の適応となったのは，臍帯脱出が起こった午後５時の時 開術の実施に至ることを予測して，４時２５分までにあらかじめ帝王切開術の準備に着手する義務があったというのは合理的ではない。 本件で緊急帝王切開術の適応となったのは，臍帯脱出が起こった午後５時の時点と考えられる。仮にＹ２がダブルセットアップの必要性を重視して，あらかじめ場所や人員の手配などの準備を整えていたとしても，その後少なくとも，Ｘ３を手術室に移動させ，麻酔の導入をすることが必要となるから，５時にすぐ帝王切開術に着手したとしても，その時点から実際の娩出までにかかった１２分という時間を短縮することは不可能である。 (3) 被告病院は，総合周産期母子医療センターの指定を受けた中核的な医療施設であり，高度な周産期医療を行うことが期待されているのであるが（甲Ｂ９，１０），以上によれば，本件においては，午後４時２５分までに，Ｙ２にダブルセットアップの義務があったとは認めることができない。 第４ 結論以上のとおり，本件の事実経過において，原告らが主張する義務を認めることはできず，Ｙ２に過失があったということはできないから，原告らの請求は，そのほかの争点について判断するまでもなく理由がない。 東京地方裁判所民事第３５部裁判長裁判官片山良広裁判官松田典浩裁判官釜田ゆり･（別紙） 当事者の主張 │原告ら │被告ら │原告ら │被告ら││１ 第２子の状態 │││(1) 第２子（Ｘ１）の胎児心拍数は，午後３│(1) 胎児心拍陣痛図に午後３時５０分までに││時２０分ころまでは毎分１２０回から１８０│出現した波形は，遅発一過性徐脈ではなく，││回の範囲内で安定していた。ところが，３時│遷延一過性徐脈（prolongeddeceleration）││３０分ころには，子宮収縮の度に遅れて９０│である。徐脈が２分ほど持続しているが，胎││回台あるいはそれ以下まで下降するようにな│児心拍数は毎分６０回以上あり，基線細変動││った。そして，３時５０分には，胎児心拍陣│を有しているから，仮に低酸素状態にあった││痛図上に遅発一過性徐脈（latedeceleratio│としても，これは一過性のものにすぎない。││n）を示す波形が出現した。 │││ 遅発一過性徐脈が１回でも出現したら，胎│││児は低酸素状態にあるというべきである。し│││たがって，第２子は，３時５０分に低酸素状│││態に陥 ││たがって，第２子は，３時５０分に低酸素状│││態に陥っており，胎児仮死が疑われる状態に│││あった。 │││(2) 午後４時１分に第１子が出生した後，４│(2) 第１子娩出直後には，第２子の位置が大││時４分には，第２子の胎児心拍数が最下点で│きく動いてトランスデューサーが当たらず，││毎分６０回から７０回台に下降し，基線細変│正確な記録ができなくなるのがほとんどであ││動も消失した。そのため，Ｙ２がＸ３に対し│り，午後４時４分ころの波形には診断価値が││酸素５リットルを投与したが，バリアビリテ│ない（一部母体の心拍数を記録していると考││ィは乏しく，第２子の心拍数は子宮収縮時に│えられる）。Ｙ２は，この時点で胎児心拍数││毎分８０回台まで下降し，陣痛もほとんど消│がはっきりしないので，予防的に酸素を投与││失した。 │したのである。 ││ そして，遅くとも４時２０分ころ心拍数の│ ４時２５分の波形は，心拍数が毎分６０回││回復が不良となって，４時２５分には，子宮│以上あり，心拍数の下降状態の継続時間も１││収縮ごとに心拍数が毎分８０回から９０回台│分以内であるから，高度変動一過性徐脈では││まで遅れて下降する遅発一過性徐脈となっ │なく，軽度の変 宮│以上あり，心拍数の下降状態の継続時間も１││収縮ごとに心拍数が毎分８０回から９０回台│分以内であるから，高度変動一過性徐脈では││まで遅れて下降する遅発一過性徐脈となっ │なく，軽度の変動一過性徐脈（variabledec││た。心拍数の下降状態は１分で回復すること│eleration）であった。 ││もあれば，４分続くこともあった。一過性徐│││脈の直前と直後に現れた心拍数の上昇は，臍│││帯の閉塞による低酸素状態の徴候である。こ│││のころ陣痛は微弱であり，児頭も依然として│││高位にあり，手が先進していた。 │││ したがって，第２子は，４時４分には，低│││酸素状態にあり，胎児仮死の危険が切迫して│││いたというべきである。また，遅くとも４時│││２５分には，胎児仮死に陥っていたと考えら│ Ｙ２が４時２５分に低酸素状態の可能性が││れる。なお，Ｙ２も，４時２５分には低酸素│あると考えていたのは，その危険性も視野に││状態の ││２５分には，胎児仮死に陥っていたと考えら│ Ｙ２が４時２５分に低酸素状態の可能性が││れる。なお，Ｙ２も，４時２５分には低酸素│あると考えていたのは，その危険性も視野に││状態の可能性があったことを認めている。 │入れて経過を慎重に観察していたということ││ │である。 ││(3) Ｙ２は，午後４時４０分になって初め │(3) 第２子については，午後４時４０分に基││て，第２子が低酸素状態にあると判断した。│線が毎分１５０回から９０回程度まで低下 ││ │し，その後基線の回復が見られなかった。 ││２ Ｙ２の過失 │││(1)【争点(1)】低酸素状態は胎児仮死の重要│(1) 低酸素状態にないにもかかわらず帝王切││な徴候であるから，Ｙ２には，第２子が低酸│開術を選択することはあり得ない。また，そ││素状態に陥った後である（若しくは陥った時│もそも遅発一過性徐脈は低酸素状態の最初の││点である）午後４時４分又は４時２５分に │徴候であるにすぎないし，低酸素状態に陥っ││は，新生児仮死を未然に防止するため，急速│たから直ちに急速遂娩を実施しなければなら││遂娩に踏み切る義務があった。ただし，４時│ないというものでもない。 ││２５分までの時点ではいまだ児頭が高位にあ│ まず，低酸素状態が一過性のものか持続的││り，経膣による 切る義務があった。ただし，４時│ないというものでもない。 ││２５分までの時点ではいまだ児頭が高位にあ│ まず，低酸素状態が一過性のものか持続的││り，経膣による急速遂娩（吸引分娩，鉗子分│なものかを胎児心拍数の波形から判断し，持││娩）を採用することは困難であったから，帝│続的であったとしても，母体の体位変換，酸││王切開術実施の決定をするほかなかった。と│素吸入，陣痛抑制などを行いながら経過観察││ころが，Ｙ２はこの義務を怠り，漫然と経過│をするのが一般である。そして，それでもな││観察に終始した。 │お低酸素状態の所見が不変であったり悪化す││ │るときには，経膣による急速遂娩を検討し，││ │それが不可能な場合に帝王切開術を選択する││ │という手順をふむべきである。 ││ 双胎の第１子が経膣で娩出された場合で │ また，双胎において第１子が経膣で娩出さ││も，第２子が前記の４時４分ころのような重│れたにもかかわらず，第２子について帝王切││篤な状態にあれば，直ちに帝王切開術を選択│開術を実施するのは，第２子の経膣分娩が明││すべきである。 │らかに困難で，かつ，手術をしても母児とも││ │に安全を確保できる場合に限られる。しか ││ │らかに困難で，かつ，手術をしても母児とも││ │に安全を確保できる場合に限られる。しか ││ │し，本件では，第１子の出生後，第２子の経││ │膣分娩が困難な状況にはなかった。 ││(2)【争点(2)】仮に午後４時４分に帝王切開│(2) 第２子の仮死発生防止のため，第１子娩││術実施の決定をする義務まではなかったとし│出後１０分以内の娩出が望ましいというのは││ても，双胎においては第２子の仮死発生防止│目安にすぎず，急速遂娩を行うには，適応と││のため，第１子娩出後１０分以内の娩出が望│要約を満たす必要がある。 ││ましい。ところが，第２子の児頭は高位のま│ 児頭が高位であることのみをもって，帝王││まであったから，Ｙ２は，４時２０分ころま│切開の適応と判断されることはない。第１子││でには，帝王切開術を念頭に置いてその後の│娩出後，第２子の児頭が高位である場合に ││方針を定めるべきであった。 │は，児頭の下降を待機又は誘導するのが通常││ │の管理である。 ││ そして，４時２０分以降，いつ高度変動一│ ４時２０分から４時２５分ころに出現した││過性徐脈に移行するか分からない状態となっ│一過性徐脈は，変動一過性徐脈である。これ││たから（一過性徐脈の前後に代償的な心拍数│は，臍帯の 度変動一│ ４時２０分から４時２５分ころに出現した││過性徐脈に移行するか分からない状態となっ│一過性徐脈は，変動一過性徐脈である。これ││たから（一過性徐脈の前後に代償的な心拍数│は，臍帯の一時的狭窄又は閉塞によるものと││の上昇が２回見られた），Ｙ２には，いつで│推測されるが，だからといって胎児が常に胎││も帝王切開術により第２子を娩出させること│児仮死に陥るとは限らない。本件において心││ができるように，４時２５分までには帝王切│拍数の下降は軽度であり，基線細変動の減少││開術の準備に着手する義務があった（ダブル│も認められないから，経過観察を行うのが通││セットアップの義務）。 │常である。原告らの，いつ高度変動一過性徐││ │脈に移行するか分からない状態となったとの││ │主張は，根拠が不明確である。 ││(3)【争点(1)】Ｙ２は，午後４時４０分に，│(3) Ｙ２は，午後４時２５分以降，持続性の││第２子が低酸素状態にあると判断したのであ│徐脈を疑うべき所見が出現したため，低酸素││るから，直ちに帝王切開術実施の決定をすべ│状態の可能性があると考え，胎児仮死の可能││きであった（この時点でもなお児頭は高位の│性も視野に入れた。ただし，胎児心拍陣痛図││ままであり，手が先進していた）。ところ │上，急速遂娩の適応を示す徴候は現れなかっ││が，Ｙ２は漫然と経過観察を続け，５時にな│た。そこで，酸素の投与，内診，体位の変換││るまで吸引分娩の準備にも着手しなかった。│などを行いながら子宮収縮が戻 遂娩の適応を示す徴候は現れなかっ││が，Ｙ２は漫然と経過観察を続け，５時にな│た。そこで，酸素の投与，内診，体位の変換││るまで吸引分娩の準備にも着手しなかった。│などを行いながら子宮収縮が戻るのを待って││ │いたが，４時４０分，胎児の安全のため，吸││ 被告らは，帝王切開術を選択しなかった理│引分娩の準備を始めた。 ││由として，この準備には時間がかかることを│ 帝王切開術は，麻酔，手術室への移動など││挙げる。しかし，統計上，双胎の分娩におい│に時間を要する。また，Ｘ３は午後４時１０││ては帝王切開となる割合が単胎に比べて高い│分の時点で会陰切開創部から出血しており，││ことが明らかであるから，分娩前に，いつで│圧迫止血を行っていたのであるから，母体の││も帝王切開術に着手できるようダブルセット│安全を重視すると，手術室への移動を行える││アップをしておくべきである。そして，胎児│状態ではなく，帝王切開術の選択の余地はな││仮死の発見から分娩までの時間を１５分以内│かった。なお，超緊急帝王切開術という分類││にすることが重要である（超緊急帝王切開 │は一般的とはいえない。 ││術）。 │││ そうすると，午後４時２５分ころに帝王切│││開術の準備を始めていれば，４時４０分には│ 切│││開術の準備を始めていれば，４時４０分には│││帝王切開術に着手でき，その数分後に第２子│││を娩出させることができたはずである。 │││３ 相当因果関係【争点(3)】 │││ Ｙ２は，第２子の低酸素状態又はこれに陥│ 帝王切開術の準備を始めてから娩出まで ││る危険な状態を見逃し，漫然と経過観察に終│は，手術室への移動，麻酔の導入，消毒など││始して，適切な時機に帝王切開術又はその準│に最低でも３０分以上，実際の現場において││備に着手しなかった。その結果，Ｘ１は新生│は緊急でも４５分前後を要する。 そうする ││児仮死で出生し，脳性麻痺により，現在も後│と，仮に午後４時２５分に帝王切開術の準備││遺障害等級１級の障害状態にある。 │に着手したとしても，第２子の娩出時刻が早││ │まるわけではない。 ││ │ また，４時４分の時点でその準備に着手し││ │ても，その後胎児がどのような経過をたどっ││ │ また，４時４分の時点でその準備に着手し││ │ても，その後胎児がどのような経過をたどっ││ │て胎児仮死に至ったかは不明である。 ││ │ したがって，上記の各時点で帝王切開術の││ │準備に着手しなかったこととＸ１が新生児仮││ │死で出生したこととの間に，因果関係は認め││ │られない。 ││４ 原告らの損害【争点(4)】 │││(1) Ｘ１ │ すべて争う。 ││ ① 逸失利益 ４３００万５１４３円 │││ ② 治療関係費 ２８万８６４５円 │││ ③ 慰謝料 ２６００万円 │││ （ ││ ③ 慰謝料 ２６００万円 │││ （小計 ６９２９万３７８８円） │││ ④ 弁護士費用 ７００万円 │││ （合計 ７６２９万３７８８円） │││（逸失利益の算出根拠） │││ 平成１０年賃金センサス男性労働者学歴計│││ 全年齢平均年収 ５６９万６８００円 │││ 労働能力喪失率 １００パーセント │││ 就労可能年数満１８歳から６７歳まで │││ ライプニッツ係数（中間利息控除） │││ 19.239－11.690＝7.549 │││(2) 原告Ｘ２，Ｘ３ ││ 19.239－11.690＝7.549 │││(2) 原告Ｘ２，Ｘ３ │││ ① 慰謝料各５００万円 │││ ② 弁護士費用各５０万円 ││
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