平成１５年６月２７日判決言渡平成１３年(ワ)第８７８３号損害賠償請求事件 主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は，原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 請求 １ 被告は，原告Ａに対し，金３８６０万４６０９円及びこれに対する平成１１年７月２８日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告は，原告Ｂ及び同Ｃに対し，それぞれ金１８７０万２３０５円及びこれに対する平成１１年７月２８日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要本件は，被告が開設する被告病院に胸痛等の治療のために入院して冠動脈造影検査（以下「ＣＡＧ」という。）等を受けた後に死亡した亡Ｄの相続人である原告らが，被告に対し，亡Ｄの損害を相続したとする分については，主位的に不法行為に基づき，予備的に診療契約の債務不履行に基づき，原告ら固有の損害については不法行為に基づき，それぞれ損害賠償を請求している事案である。 １ 争いのない事実等(1)ア原告Ａは，亡Ｄ（昭和１８年１１月２９日生，平成１１年７月２８日死亡）の妻であり，原告Ｂは，亡Ｄの長男であり，原告Ｃは，亡Ｄの次男である（甲Ａ１４ないし１６，甲Ｃ３）。 イ被告は，東京都目黒区東が丘２丁目５番１号において被告病院を開設しており，Ｅ及びＦは，平成１１年７月当時，被告病院に勤務し，亡Ｄの診断，検査及び治療に当たった者である（争いのない事実，乙Ａ１）。 (2) 亡Ｄは，平成１１年７月１１日，急性心不全のため被告病院を訪れて診療を求め，被告との間で，被告が亡Ｄの急性心不全等を治療することを内容とする診療契約を締結した（争いのない事実）。 (3) 本件の診療経過は，別紙診療経過一覧表記載のとおりであり，その要旨は，以下のとおりである（別紙診療経過一覧表のうち，診療経過欄及び検査・処 を内容とする診療契約を締結した（争いのない事実）。 (3) 本件の診療経過は，別紙診療経過一覧表記載のとおりであり，その要旨は，以下のとおりである（別紙診療経過一覧表のうち，診療経過欄及び検査・処置欄記載の事実は，当事者間に争いがなく，被告の主張欄及び原告の主張欄記載の事実のうち，斜体字でない部分は，裁判所が証拠により認定した事実である。なお，被告の主張欄記載の事実のうち，下線を付している部分は，カルテに記載のない部分で，カルテの趣旨として被告が加筆した部分である。）。 亡Ｄは，平成１１年７月１１日，呼吸困難等を主訴として被告病院救急外来を受診し，急性心筋梗塞による心不全の疑いがあるなどと診断され，緊急入院となった（以下「本件入院」という。）。その後，被告病院において，経過を観察していたところ，亡Ｄは，病棟内を自由に歩行できる程度までは症状が安定したが，一方で，亡Ｄには著しい心機能の低下等が認められていたことから，今後の治療方針策定のため，右心カテーテル検査及びＣＡＧを行うこととし，同月２７日にこれらの検査（以下「本件検査」という。）を実施した。本件検査の結果，亡Ｄには，右冠動脈９０パーセント狭窄，左前下行枝１００パーセント閉塞，左回旋枝９９パーセント狭窄が認められた。しかしながら，本件検査後，亡Ｄは，ショック状態になり，Ｅらは，亡Ｄに対し，経皮経管的冠動脈形成術（以下「ＰＴＣＡ」という。）を実施するなどの救命措置及び蘇生措置を採ったが，結局翌２８日午前８時０３分に亡Ｄは死亡した。 ２ 争点(1) 本件検査についての説明義務違反の有無(2) 亡Ｄにおける本件検査の適応の有無(3) 本件検査の過失の有無及び本件検査と容態悪化との因果関係の有無(4) 本件検査後のショック状態後の措置における過失の有無(5) 損害額（判断の必要がな 2) 亡Ｄにおける本件検査の適応の有無(3) 本件検査の過失の有無及び本件検査と容態悪化との因果関係の有無(4) 本件検査後のショック状態後の措置における過失の有無(5) 損害額（判断の必要がなかった争点） ３ 争点に関する当事者の主張争点に関する当事者の主張は，別紙争点整理表記載のとおりである。 第３ 当裁判所の判断 １ 争点(1)について原告らは，本件検査について，被告病院医師らからは，致死的な危険性があることにつき全く説明がなく，これは説明義務違反であると主張する。 (1) まず，証拠によれば，以下の事実が認められる。 ア(ア) ＣＡＧは，放射線非透過性の造影剤を投与した後に，冠動脈血管をＸ 線により視覚化する方法で行われる検査であり，通常，心臓カテーテル検査の一部として行われる。ＣＡＧの目的は，冠動脈の解剖と内腔の狭窄度を明らかにすることであり，最もよく実施されるのは，閉塞性冠動脈疾患の有無とその程度を把握し，経皮的インターベンション又は外科的インターベンションによる血行再建術等の各種治療法の実施の可能性と適性を評価する場合である（乙Ｂ２）。 (イ) ＣＡＧの主要な合併症リスクは，２パーセント未満であるが，死亡事故の確率は，通常の場合，０．１パーセント前後あるいはそれ未満で，一般には０．０５パーセント程度であるともいわれている。ただし，腎不全や糖尿病の患者の場合には，重篤な合併症の起こる可能性は高くなる（甲Ｂ３，乙Ｂ２，１１，証人Ｅ）。 イ亡Ｄが入院した平成１１年７月１１日，Ｆは，亡Ｄ，原告Ａ及び同Ｂに対し，亡Ｄの病状及び今後の治療方針等について説明した。そして，Ｅが，同月１８日には，亡Ｄ及び原告Ａに対し，同月２６日には，亡Ｄ及び原告らに対し，亡Ｄに対するＣＡＧの必要性及び本件検査の内容に Ｂに対し，亡Ｄの病状及び今後の治療方針等について説明した。そして，Ｅが，同月１８日には，亡Ｄ及び原告Ａに対し，同月２６日には，亡Ｄ及び原告らに対し，亡Ｄに対するＣＡＧの必要性及び本件検査の内容について説明を行い，亡Ｄ及び原告Ａは，被告病院に対し，同日，本件検査を実施することについての承諾書に署名をして提出した（甲Ａ１４，１５，乙Ａ１，４，証人Ｅ，原告Ａ）。 (2)ア原告らは，Ｅ及びＦの亡Ｄ及び原告らに対する説明内容について，以下のとおりの陳述（甲Ａ１４ないし１６）ないし供述している。 (ア) 亡Ｄ，原告Ａ及び同Ｂは，Ｆから，本件入院当日，１０日ぐらい前から急性心筋梗塞を起こして心不全になったこと，悪くなれば心停止及び呼吸停止が起こること，心不全のため肺に水がたまって，それで苦しい，心臓は今は３分の１ぐらいしか機能していない，入院期間は３週間から４週間であることの説明を受けた。 (イ) 亡Ｄ及び原告Ａは，Ｅから，平成１１年７月１８日，良くなってきたので，心臓カテーテル検査をしたいとの申入れを受けたが，亡Ｄは，糖尿病の治療を受けていた総合内科のＧ医師に相談してからにしてくださいと言って，検査を受けることを承諾しなかった。亡Ｄは，同月２４日，Ｇ医師から単にここが悪いというだけで終わる検査であり，検査をしても改善しないと聞いて本件検査を受ける気がなくなり，原告Ａに対しても，本件検査を受けたくないと言っていた。 (ウ) 亡Ｄ及び原告らは，Ｅから，同月２６日，本件検査について，亡Ｄの今後の治療方針を立てるために必要な検査であることの説明を受けた。原告Ａは，本件検査に対して消極的な気持ちを抱いていたことから「この検査はやめるわけにはいかないのですか」と質問したが，Ｅから今後の治療に必要な検査である，このまま退院してもま ことの説明を受けた。原告Ａは，本件検査に対して消極的な気持ちを抱いていたことから「この検査はやめるわけにはいかないのですか」と質問したが，Ｅから今後の治療に必要な検査である，このまま退院してもまた悪くなるなどと説得されて，承諾書に署名した。 (エ) Ｅから，本件検査の危険性については，最悪の場合，腎臓がだめになり人工透析が必要になるかもしれないということは聞かされていたが，その他の危険性については説明を受けていないし，生命に危険を及ぼす可能性があること，検査の結果によってＰＴＣＡあるいは冠動脈バイパス手術（以下「ＣＡＢＧ」という。）を行うことの説明は全くなかった。 イ一方，証人Ｅは，Ｆ及びＥにおいて，亡Ｄ及び原告らに対し，以下のとおり説明したと陳述（乙Ａ４）ないし証言している。 (ア) Ｆは，本件入院当日，亡Ｄ，原告Ａ及び同Ｂに対し，重症心不全により入院となったこと，レントゲン上も肺に水がたまって呼吸困難の原因となっていること，心臓超音波を施行したが，心臓の機能がかなり低下しており正常人の３分の１程度であること，心臓が悪くなった原因としては，心臓に栄養を与えている血管が閉塞して心筋梗塞を起こしたか，起こしている可能性があること，糖尿病の持病があり，長期罹患によって腎不全も生じており，同様に全身の動脈硬化が強く，血管がぼろぼろに細くなって一部閉塞していることが考えられること，治療に反応しなければ，不整脈又は心不全の悪化等の合併症で呼吸停止，心停止等の生命の危機が生じることも考えられること，治療に反応したら落ち着いた時期にＣＡＧを施行し，今後の治療方針を決定すること，最低３ないし４週間の入院が必要となることなどを説明した。 (イ) Ｅは，亡Ｄ及び原告Ａに対し，平成１１年７月１８日，心不全の原因が狭心症， ＣＡＧを施行し，今後の治療方針を決定すること，最低３ないし４週間の入院が必要となることなどを説明した。 (イ) Ｅは，亡Ｄ及び原告Ａに対し，平成１１年７月１８日，心不全の原因が狭心症，心筋梗塞等の虚血性によるものか，心筋症等それ以外の原因によるものかを調べるため，また，虚血性によるものであれば，閉塞箇所を調べるために，冠動脈に造影剤を流し込む方法での心臓カテーテル検査が必要である旨を説明したところ，亡Ｄは，考えてみますと返事をした。 (ウ) Ｅは，亡Ｄ及び原告らに対し，同月２６日，これまでの治療で心不全の症状は改善したが，動脈血液ガスの結果，酸素分圧の異常な低下があり，胸部Ｘ線検査においては著明な心臓の心陰影の拡大と肺血管陰影の増強が認められ，心エコーや右心カテーテルの検査データでは極めて重大な心不全の状態であることが認められることから，ＣＡＧを実施して，冠動脈疾患の有無を判断した上で，積極的加療を行う必要があること，もし原疾患に対して根本的な積極的加療を行わなかった場合には，今回と同様の急性心不全や急性肺水腫，あるいは心筋梗塞を再発する可能性が高く，そうなった場合，救命できるかどうかは疑問であることなどを説明した。 また，本件検査の必要性については，亡Ｄが心不全を呈した原因が不明であること，虚血性心疾患の可能性が最も考えられるものの，心筋症や弁膜症の存在の可能性が否定できないこと，それらの可能性を否定しないと次の治療戦略を講ずることができないこと，もし冠動脈疾患であることが証明されれば，ＰＴＣＡやＣＡＢＧを実施することで，生命予後を改善できる可能性があることなどを説明し，そのような積極的加療を希望するのであれば，本件検査が必要であると述べた。 さらに，本件検査の危険性については，通常の患者よりもリスク ，生命予後を改善できる可能性があることなどを説明し，そのような積極的加療を希望するのであれば，本件検査が必要であると述べた。 さらに，本件検査の危険性については，通常の患者よりもリスクが高いこと，すなわち，通常の患者の場合，脳梗塞，心筋梗塞及び解離性大動脈瘤等の合併症のリスクが存するところ，亡Ｄは，低心機能及び糖尿病性腎機能障害が存在していたことから考えて，既存の心不全が検査により再増悪して急性心不全を再発したり，糖尿病性腎機能障害が急性増悪を起こし，人工透析を導入しなければならなくなったり，詰まりかかっている血管が完全に詰まって急性心筋梗塞を呈したりすることもあり得るし，さらに危険な状況になる可能性もあるなどと説明した。 (エ) 上記の説明に対し，原告Ａから，この検査をやめるわけにはいかないのかとの質問があったが，Ｅとしては，この検査を実施しないで亡Ｄの生命予後を改善させる方法はないのかという質問だと理解し，上記の説明を繰り返したところ，亡Ｄ及び原告Ａは，本件検査を受けることに同意し承諾書を提出した。 (3) そこで，原告らの各陳述及び供述内容とＥの陳述及び証言内容の信用性につき検討する。 ア証拠（甲Ａ１７，乙Ａ１）によれば，カルテ中の平成１１年７月１１日付け入院診療計画書には，Ｆが亡Ｄ及び原告Ａに対し説明した内容について，１０日間の急性心筋梗塞により重症の心不全になったこと，肺に水がたまっていること，３分の１の心臓機能であること，２５年来の糖尿病があり，目，心臓及び腎不全に影響を及ぼしていること，呼吸停止，心停止が生じること，３ないし４週間の入院が必要となることなどがメモ書きで記載されていることが認められ，これらの記載は，上記(2)イ(ア)記載の Ｅの陳述及び証言内容とおおむね一致している。 イ証拠 停止が生じること，３ないし４週間の入院が必要となることなどがメモ書きで記載されていることが認められ，これらの記載は，上記(2)イ(ア)記載の Ｅの陳述及び証言内容とおおむね一致している。 イ証拠（甲Ａ１，乙Ａ１）によれば，カルテには，Ｅが，亡Ｄ及び原告らに対し説明した内容について，「これまでの加療で心不全は改善した。しかし，心不全の原因は現段階では不明であり，診断をつける必要がある。現時点では，虚血性心疾患，心筋症のいずれかが疑われる。前者の場合，バイパス術又はカテーテルによる治療により，予後を改善する可能性がある。従って今後の戦略を決めるために冠動脈造影の検査が必要と。低心機能，腎機能障害があるため，カテーテルに伴う合併症のリスクは普通の場合より高いと思われる。以上口頭説明し，了解納得された」との記載があることが認められ，これらの記載は，Ｅが亡Ｄ及び原告らに対し本件検査について説明したとする上記(2)イ(ウ)の内容の要旨を記載したものと認められる。 ウ原告らの前記各陳述及び供述も，亡Ｄ及び原告ＡがＦから説明を受けた内容，Ｅから，同月１８日，心臓カテーテル検査をしたいとの話があった点，同月２６日，本件検査について，亡Ｄの今後の治療方針を立てるために必要な検査であることの説明を受けた点，原告Ａは，「この検査はやめるわけにはいかないのですか」と質問したが，Ｅから今後の治療に必要な検査である，このまま退院してもまた悪くなるなどと説明されて，承諾書に署名した点，人工透析になる可能性もあると説明された点については，Ｅの陳述及び証言内容と一致をしている。 エ一方，原告らの前記各陳述及び供述のうち，本件検査の結果によってＰＴＣＡあるいはＣＡＢＧを行うことの説明は全くなかったという点は，前記イに認定したカルテの記載から採用できないし，また，Ｅから 。 エ一方，原告らの前記各陳述及び供述のうち，本件検査の結果によってＰＴＣＡあるいはＣＡＢＧを行うことの説明は全くなかったという点は，前記イに認定したカルテの記載から採用できないし，また，Ｅから，本件検査の危険性については，人工透析が必要になる危険性だけを説明され，その他の危険性については説明を受けていないとする点も，前記イのとおり，カルテには，カテーテルに伴う合併症のリスクは普通の場合より高いとの記載があり，証拠（甲Ｂ３）によれば，心臓カテーテル検査による合併症としては，心筋梗塞，脳血管障害，心穿孔，局所血管障害，迷走神経反射等が挙げられていることが認められ，証人Ｅが，脳梗塞，心筋梗塞及び解離性大動脈瘤等の合併症のリスクが存することを説明したとの供述内容は十分信用することができることに照らして，採用することができない。 さらに，亡Ｄは，Ｇ医師から，心臓カテーテル検査について単にここが悪いというだけで終わる検査であり，検査をしても改善しないと聞いており，Ｇ医師の説明を聴いて，亡Ｄは，本件検査を受ける気がなくなっていたという点については，前記(1)ア(ア)の事実及び証拠（乙Ａ１，証人Ｅ）によれば，ＣＡＧの目的は，冠動脈の解剖と内腔の狭窄度を明らかにすることであり，経皮的インターベンション又は外科的インターベンションによる血行再建術等の各種治療法の実施の可能性と適性を評価するために有効であり，本件検査によって，亡Ｄの心不全の原因が冠動脈疾患であることが証明されれば，ＰＴＣＡやＣＡＢＧを実施することが考えられていたことが認められ，これらによれば，まず，医学についての専門的知識を有するＧ医師が心臓カテーテル検査について単にここが悪いというだけで終わる検査であり，検査をしても改善しないとの発言を行ったとは到底考えられない。また，Ｇ医師の発言 まず，医学についての専門的知識を有するＧ医師が心臓カテーテル検査について単にここが悪いというだけで終わる検査であり，検査をしても改善しないとの発言を行ったとは到底考えられない。また，Ｇ医師の発言内容自体認定できないことに加えて，原告Ａは，亡Ｄが本件検査をやめられないかと言ったことはないこと，原告らは，亡Ｄが本件検査を受けるか否かは，最終的に亡Ｄの意向を尊重するしかないと考えていたことを供述しており，亡Ｄは，Ｇ医師の発言を聴いて，本件検査を受ける気がなくなっていたという前記供述部分も採用できない。 オ以上の検討によれば，前記(2)イ記載のＥの本件検査の説明についての陳述及び証言は，カルテの客観的記載とも一致しており，また，原告らの陳述及び供述とも一致する部分があり，十分信用に値すると認められるのに対し，原告らの前記(2)ア記載の陳述及び証言のうち，Ｅの陳述及び証言と一致しない部分については，信用することができないといわなければならない。 そうすると，証拠（乙Ａ１，４，証人Ｅ）によれば，Ｅは，亡Ｄ及び原告らに対し，本件検査について，前記(2)イ(イ)(ウ)記載のとおり，説明したことが認められる。 (4) そこで，Ｅの説明が，説明義務に違反するものであるかについて検討する。 ア Ｅは，前記(3)オ，(2)イのとおり，平成１１年７月１８日及び同月２６日の説明において，ＣＡＧの具体的手技，亡Ｄが重大な心不全の状態であるという亡Ｄの病状，亡Ｄの病状にとっての本件検査の必要性，本件検査によって冠動脈疾患であることが判明すればＰＴＣＡやＣＡＢＧ等の積極的加療により生命予後が改善する可能性があることなど本件検査によって判明すると見込まれる結果や今後の治療方針，本件検査に伴う合併症等の危険性，本件検査を実施しなかった場合に生ずる やＣＡＢＧ等の積極的加療により生命予後が改善する可能性があることなど本件検査によって判明すると見込まれる結果や今後の治療方針，本件検査に伴う合併症等の危険性，本件検査を実施しなかった場合に生ずると見込まれる結果等，亡Ｄが本件検査を受けることを決定するに当たって必要な事柄を説明していると認められるのであり，Ｅに説明義務違反があるとは認められない。 しかも，前記(1)イに認定したとおり，亡Ｄは，同月１８日に本件検査の実施について説明を受けた後，約１週間の考慮期間もあり，加えて上記の説明を受けた上で，納得して本件検査の承諾書に署名したものと認めることができるのであり，亡Ｄの本件検査の承諾に錯誤があったということもできない。 イ原告らは，Ｅは本件検査に死の危険を伴うことを一切説明しなかったのであり，これは説明義務違反であると主張する。 この点，Ｅもその証言で死という表現は使用していないことを自認しているが，一方，前記(3)オ，(2)イのとおり，Ｅは，亡Ｄ及び原告らに対し，本件検査には合併症のリスクが伴い，亡Ｄの場合通常よりリスクが高いこと，本件検査の合併症は脳梗塞，心筋梗塞等であることなどを説明しているのであり，Ｅが死という表現を直接用いなかったとしても，合併症としての脳梗塞及び心筋梗塞の病名を説明していることに加えて，亡Ｄ及び原告らは，Ｆからも，亡Ｄが重症心不全により入院したのであり，症状が悪化すれば呼吸停止や心停止に至るおそれもあることなどを説明されていたことを考え併せると，亡Ｄ及び原告らにおいて，Ｅから本件検査の危険性について直接死という表現で説明を受けなかったとしても，その危険性が死亡の危険性をも含むものであることは理解可能であったと考えられる。 ところで，死亡の危険性につき，より明確に説明をしてほ について直接死という表現で説明を受けなかったとしても，その危険性が死亡の危険性をも含むものであることは理解可能であったと考えられる。 ところで，死亡の危険性につき，より明確に説明をしてほしかったという原告らの心情は，現実に亡Ｄが本件検査後死亡するという結果が生じていることからすれば，全く理解できないものではないが，しかしながら一方，証人Ｅも証言するように，医師が軽はずみに「死」という言葉を口に出すことは，患者に重大な心理的影響を与えかねないのであり，しかも，前記(1)ア(イ)に認定したとおり，ＣＡＧにおける通常の死亡の危険性はせいぜい０．１パーセント程度であること，前記(3)オ，(2)イのとおり，原告Ａは本件検査について消極的な姿勢であったことに照らせば，Ｅが，亡Ｄ及び原告らに対し，死という直截な表現までは用いずに本件検査の危険性について説明したことを，不当として批判することは到底できないというべきである。 よって，原告らの上記主張は認められない。 ウなお，原告ら訴訟代理人が匿名の医師の意見を聴取した書面（甲Ｂ１３）には，本件検査の説明に関して，「あなたの身体は，長年の糖尿病で痛めつけられてボロボロといってよいです。それは病気のせいであなたのせいではありません。現在，眼も腎臓も神経も侵され，その上心臓まで具合が悪くなっていて，誠にお気の毒です。弟さんが心筋梗塞で亡くなられたのも同じ糖尿病が原因です。ですから，あなたもいつ弟さんのようにならないとも限りませんが，残念ながらもう既に心臓はかなり悪い状態ですので，このまま内科治療を続けるか，思い切って精密検査をするか判断に迷うところです。よくよく考えてみたのですが結論がでません。今後の事はあなた自身に決めてもらいたいと思います。つまり，このまま薬の治療を続けるとまた同じ苦しさに ，思い切って精密検査をするか判断に迷うところです。よくよく考えてみたのですが結論がでません。今後の事はあなた自身に決めてもらいたいと思います。つまり，このまま薬の治療を続けるとまた同じ苦しさに見舞われるのはほぼ確実で，その時は救命できないかもしれません。そうならないように，手だてを講じうるかというと，心臓のバイパス手術を行なえたらそうするのが良いでしょう。しかし，その前提として，心カテを行いますが，トラブルの可能性が高く，もしかしたら検査中に生命の危険性があります。また，無事に検査が終わっても，結局手術ができなかったり，しても無駄な程心臓がボロボロということもあり，仮に手術できたとしても，腎臓が悪いので，外科医が手術したがらないかもしれません。さらに，手術に成功しても，バイパスした血管がちゃんと開いて血液を送ってくれるようになっていてくれるかと更に保証はできません。治療するチャンスは今しかない（後回しにすればするほど難しい検査，難しい治療になる）のですが，最終的に成功を得る確率は１０分の１程度ではないかと思います。放っておけば，本人も家族も思ってみないような突然死という結末になることもあります。今回は一旦退院としますので，ご家族も交えてゆっくりご自宅で考えてみてください。今は一見楽で何ともないかもしれませんが，そのままずっとやっていけると考えるのは甘すぎます。だからといって，検査・手術と進むのも大変なことでありますが・・・。 私自身も大変悩んでいることを率直に申し上げたいと思います。」と説明すべきであったとの記載がある。 上記のとおり，患者に対し，患者の状態をすべて説明して，本件検査を実施するか否かをすべて患者自身の決定に委ねてしまうというのも，一つの考え方であることは否定しないが，一方で，有用性と危険性が併存する医療行為につき 患者に対し，患者の状態をすべて説明して，本件検査を実施するか否かをすべて患者自身の決定に委ねてしまうというのも，一つの考え方であることは否定しないが，一方で，有用性と危険性が併存する医療行為につき，自己の経験や知見を活かして，当該医療行為を実施することが患者の利益になるか否かを大局的な見地から検討した上で決断し，医学についての素人である患者に対し，採るべき方策について助言をするということも，専門家としての医師の重大な責任の一つであると考えられるところ，上記の見解はかかる責任からの逃避につながりかねないのではないかとの疑問を払拭することができず，当裁判所としては，そのような見解に従うことはできない。しかし，いずれにせよ，上記のように説明をするか否かは，専門家としての医師の価値判断に基づく裁量の問題であり，上記のとおり説明をしなかったことをもって，説明義務違反となるとは考えられないところである。 (5) 以上によれば，Ｅは，亡Ｄ及び原告らに対し，本件検査について必要な説明を行い，その説明を受けた上で亡Ｄ及び原告Ａは本件検査を承諾したものと認められるから，説明義務違反があったとする原告らの主張は採用できない。 ２ 争点(2)について原告らは，被告病院には，亡ＤにＣＡＧの適応がなかったのに，これを実施した過失があると主張する。 (1) 別紙診療経過一覧表において認定した事実に加えて，以下の証拠によれば，平成１１年７月２６日までの亡Ｄの診療経過につき，以下の事実が認められる。 ア亡Ｄは，遅くとも昭和４８年ころから糖尿病を患っていたものの，食事療法以外には積極的な治療をしていなかったが，平成５年９月２８日に糖尿病及び糖尿病網膜症等により，被告病院総合内科に入院した。 亡Ｄは，同年１０月１３日の退院後，おおよそ年数回 ものの，食事療法以外には積極的な治療をしていなかったが，平成５年９月２８日に糖尿病及び糖尿病網膜症等により，被告病院総合内科に入院した。 亡Ｄは，同年１０月１３日の退院後，おおよそ年数回の割合で被告病院を受診していたが，インシュリンを必要とする糖尿病に加え，糖尿病性腎症も指摘されていた。さらに，平成８年１月には，心電図上陳旧性心筋梗塞が認められるとの診断がされており，平成９年末ころからは時々胸痛が起こり，狭心症と診断されてニトログリセリンが処方されていた。平成１０年１０月には心電図において虚血性変化が認められ，胸痛や階段の昇降時の胸の苦しさは継続していたが，ニトログリセリンにより症状は軽快していた（乙Ａ１，２，４，証人Ｅ）。 イ(ア) 平成１１年７月１１日，亡Ｄは，その１週間程度前から風邪のような症状があり，４ないし５日前から起座呼吸（仰臥位での呼吸困難）が現れ，次第に症状が増強して，ニトログリセリンによっても症状は回復しなかったため，被告病院の救急外来を受診した（乙Ａ１）。 (イ) 同日の検査において，トロポニンＴは陽性であり，一方クレアチニンホスホキナーゼ（以下「ＣＫ」という。）は１８３であった（乙Ａ１）。 (ウ) 被告病院医師は，亡Ｄの心機能が大幅に低下し，心不全の症状を呈していると診断し，その原因は，発症時期を特定できない急性心筋梗塞が原因である疑いがあるとし，亡ＤはＣＣＵに緊急入院となった。（乙Ａ１）。 ウ同月１２日の検査において，ＣＫは１４８であった（乙Ａ１）。 エ同月１３日，Ｆ及びＥは，腎臓内科のＨ医師に対し，亡Ｄについて糖尿病性腎症による心不全が考えられるとして，利尿剤の使用等につき指導を依頼したところ，同日，Ｈは，利尿剤としての具体的な薬剤名を指示するとともに，食事制限を行 腎臓内科のＨ医師に対し，亡Ｄについて糖尿病性腎症による心不全が考えられるとして，利尿剤の使用等につき指導を依頼したところ，同日，Ｈは，利尿剤としての具体的な薬剤名を指示するとともに，食事制限を行うように返答した（乙Ａ１）。 オ同月１４日の心エコー検査の結果，左室駆出率４０．２パーセントで，前壁，中隔，心尖部にかけて重度の運動低下，その他の部分は中等度低下，重症僧帽弁閉鎖不全，下大静脈の拡張及び呼吸性変動の消失等の所見が認められた（乙Ａ１）。 カ同月１７日，心不全の状態の改善がみられたので，右心カテーテルを抜去した。同日の検査において，ＣＫは７１であった（乙Ａ１）。 キ同月２１日，Ｆ及びＩ医師（研修医）は，Ｈに対し，来週中に心臓カテーテル検査を行いたい旨の診療依頼をし，これに対し，Ｈは，①慢性腎不全に急性腎不全を重畳する可能性が高い，②同月２７日に心臓カテーテル検査を実施してもらい，同月２８日に透析をするという段取りにしたい，との返答をした（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 ク同月２２日，核医学検査を行ったところ，左心室駆出率４０．２パーセント（通常６０ないし６５パーセント以上），最大充満率１．３（通常１．９以上），充満分画１８．１パーセント（通常２５パーセント以上）であり，左室拡大と左室壁運動の重度低下が認められた（乙Ａ１，４）。 ケ亡Ｄの本件入院中の問題点リストとしては，うっ血性心不全，冠動脈疾患の疑い，糖尿病性腎障害及び糖尿病性網膜症が挙げられていた（乙Ａ１）。 コ亡Ｄの心電図上の特徴については，以下のとおりである。 (ア) 平成９年１２月９日の心電図においては，Ｖ１からＶ４におけるＳＴ 上昇が認められた（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 (イ) 平成１１年７月１１日の心電図においては，Ｖ１から りである。 (ア) 平成９年１２月９日の心電図においては，Ｖ１からＶ４におけるＳＴ 上昇が認められた（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 (イ) 平成１１年７月１１日の心電図においては，Ｖ１からＶ５におけるＳＴ上昇，Ｖ５におけるＱＳパターンの出現，Ｖ５，Ｖ６における異常Ｑ波の出現，Ⅱ，Ⅲ，ａｖｆにおけるＱ波，Ｖ１からＶ５にかけてＲ波が減高している各所見がそれぞれ認められた。その際の亡Ｄの心拍数は，同日午前５時には１１８，同日午前１０時には１２６であった（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 (ウ) 同月２１日の心電図においては，ＳＴ上昇の消失，Ｖ４におけるＱ波出現，Ｖ５におけるＲ波の大きな増高がそれぞれ認められた。また，同日の心電図には「最近（？）の前側壁心筋梗塞，下壁心筋梗塞の疑い（時期不明）」などのコメントが付されていた。その際の亡Ｄの心拍数は７７であった（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 (2) 証拠（乙Ａ１，４，証人Ｅ）によれば，Ｅは，亡Ｄが本件入院時に急性肺水腫という重篤な病状を呈していたことから重大な心疾患が存在している可能性が高く，その生命予後も悪いと予測され，さらに糖尿病を有していることから，将来的に冠動脈心疾患を併発することにより死亡する危険も高いので，虚血性心疾患に対してＰＴＣＡやＣＡＢＧ等の積極的加療を施す必要があること，一方，亡Ｄの心不全の原因については，心電図検査，動脈血液ガス検査，胸部レントゲン検査，心エコー検査，右心カテーテル検査等各種検査結果から糖尿病に併発した狭心症，不安定狭心症，急性心筋梗塞等の虚血性心疾患の存在が強く疑われ，本件入院時に急性肺水腫を呈し，トロポニンＴがプラスであったことから，虚血性心疾患のうちの発症時期が特定できない急性心筋梗塞が相当な範囲で生じていたことも疑われ，また，心臓の壁運動が低下 疑われ，本件入院時に急性肺水腫を呈し，トロポニンＴがプラスであったことから，虚血性心疾患のうちの発症時期が特定できない急性心筋梗塞が相当な範囲で生じていたことも疑われ，また，心臓の壁運動が低下していることから糖尿病性心筋症及び特発性心筋症の可能性もあり，さらに，心エコー検査からは僧帽弁閉鎖不全症の可能性も否定できず，これらの血液検査や心電図の分析等の非観血的診断法によるのみでは，亡Ｄの急性心不全の診断を確定できないため，鑑別のためにＣＡＧを実施する必要があること，ＣＡＧの結果，冠動脈疾患であることが判明すれば，その狭窄及び閉塞部位の特定を行い，上記の積極的加療を行うことにより，亡Ｄの生命予後を改善できる可能性があるなどと考え，本件検査を実施したことが認められる。 (3) さらに，証拠によれば以下の事実が認められる。 ア(ア) 急性心筋梗塞発症後，心電図上，数時間でＳＴ上昇及びＲ波減高がみられ，数日の間に異常Ｑ波及びＳＴ上昇がみられる。診断に際しては以前の心電図との比較が有用である（甲Ｂ７）。 (イ) ＣＫは，筋肉と神経に多量に含まれる酵素で，急性心筋梗塞の診断に広く利用されている。血中ＣＫの活性は，心筋梗塞発症後４ないし６時間で上昇し，３ないし５日後に正常化する。正常値は２００以下である（甲Ｂ１０，乙Ａ４，証人Ｅ）。 (ウ) トロポニンＴは，心臓の筋肉の収縮蛋白であり，心臓の筋肉にダメージが与えられると，トロポニンＴが血中に出現する。トロポニンＴは，心筋梗塞後３ないし５時間で高値となり，その後は二峰性の変動を認める。最初のピークは，細胞質可溶性分画からの流出を反映し，発症後１２ないし１８時間で達する。 ２番目のピークは，筋原線維の傷害壊死を反映して，発症後３ないし５日で出現する。正常化するのは７ないし１４日後 最初のピークは，細胞質可溶性分画からの流出を反映し，発症後１２ないし１８時間で達する。 ２番目のピークは，筋原線維の傷害壊死を反映して，発症後３ないし５日で出現する。正常化するのは７ないし１４日後である。 トロポニンＴは，心臓の筋肉のダメージが非常に小さくとも陽性を示し，微細な心筋細胞障害をも同定できる指標ではあるが，一方で心筋梗塞や冠動脈疾患が存在しない場合でも，心臓にダメージを与える疾患が存在すれば容易に陽性を示すことがある（甲Ｂ１０，乙Ａ４，Ｂ８，証人Ｅ）。 イ狭心症や心筋梗塞等の虚血性心疾患と鑑別を要する心血管系の疾患群として，弁疾患，心筋症，心膜炎，解離性大動脈瘤，肺動脈疾患等があり，これらの鑑別は，虚血性心疾患の治療を開始する前に実施する必要があり，また，虚血性心疾患であると診断された場合においても，冠動脈の狭窄度及び閉塞部位の特定を行い，その後の治療方針を確定する必要がある（甲Ｂ１１，１２，乙Ｂ２，３，証人Ｅ）。 ウ(ア) 糖尿病の存在は，冠動脈疾患を既に有している患者における心事故危険率，心臓死亡率を増加させ，糖尿病患者における心臓死亡率，新たなうっ血性心不全の発生率，再心筋梗塞率及び脳梗塞率は，いずれも著しく悪いものである。糖尿病患者には，より高度の狭窄病変が多いとされ，糖尿病患者における冠動脈疾患の罹患可能性及び死亡率は，非糖尿病患者の２倍以上であるとの報告もあり，様々な危険因子の相違を統計学的に補正してもなお，糖尿病は，あらゆる疾患事故発生の独立した予見因子であるとされる。それゆえ，心血管系疾患を併発した糖尿病患者は，徹底的に評価し治療されなければならず，そのためには，重複音波診断，核医学検査，エコー，ＣＡＧ等の特別手技が使用され，心筋に対する血行再建術は常に考慮されるべきであるとの指 併発した糖尿病患者は，徹底的に評価し治療されなければならず，そのためには，重複音波診断，核医学検査，エコー，ＣＡＧ等の特別手技が使用され，心筋に対する血行再建術は常に考慮されるべきであるとの指摘をする文献も存在する（乙Ｂ９ないし１１）。 (イ) また，患者が男性であることも，死亡率の増加に関連するとされる（乙Ｂ１）。 エ ＣＡＧは，冠動脈の解剖と内腔の狭窄度を明らかにすることを目的とし，冠動脈疾患の確定診断に加え，狭窄病変の解剖学的病態生理学的評価，重症度の診断，治療方針の決定，予後の評価等の拠り所となる不可欠な検査であり，その必要性及び有用性は多くの文献が指摘している。最もよく実施されるのは，閉塞性冠動脈疾患の有無とその程度を把握し，経皮的インターベンション又は外科的インターベンションによる血行再建術等の各種治療法の実施の可能性と適性を評価する場合である。 ＣＡＧには，特に絶対的禁忌といえるものはなく，急性心筋梗塞や不安定狭心症の患者は，基本的に禁忌がない限り，全例がＣＡＧの適応となり，また，心筋虚血の証明された冠動脈疾患以外の心疾患の手術前検査としても，ＣＡＧの適応は認められる（甲Ｂ１，１１，１２，乙Ａ４，Ｂ２，３，１０，証人Ｅ）。 (4) 亡ＤにおけるＣＡＧの必要性について原告らは，亡Ｄの心不全の原因は，ＣＡＧを行わなくとも，被告病院においてそれまでに行った検査等によって急性心筋梗塞であると診断できるものであったから，ＣＡＧを実施する必要性はなかったと主張し，被告は，亡Ｄの心不全の原因については急性心筋梗塞も含めその診断を確定できず，また，不安定狭心症である可能性もあったから，ＣＡＧを行い，冠動脈の形態的変化を評価し，心不全の原因を確定する必要があったと主張するので，これらの点について検討する 筋梗塞も含めその診断を確定できず，また，不安定狭心症である可能性もあったから，ＣＡＧを行い，冠動脈の形態的変化を評価し，心不全の原因を確定する必要があったと主張するので，これらの点について検討する。 アまず，非観血的検査等により，亡Ｄの心不全の原因が急性心筋梗塞であると確定的に診断できたか否かについて検討する。 (ア) 亡Ｄの心電図について検討すると，前記(1)コ(イ)に認定したとおり，平成１１年７月１１日においては，Ｖ１からＶ５におけるＳＴ上昇やＶ５，Ｖ６における異常Ｑ波の出現が認められており，前記(3)ア(ア)に認定したとおり，急性心筋梗塞発症後，心電図上，数時間でＳＴ上昇がみられ，数日の間に異常Ｑ波及びＳＴ上昇がみられるのであるから，上記心電図だけからすると，亡Ｄが，同日以前の何日かの間に急性心筋梗塞を発症したと理解されないわけではない。 しかしながら，前記(3)ア(ア)においても指摘するとおり，心電図による診断に際しては以前の心電図との比較が有用であるところ，前記(1)ア，コ(ア)(ウ)に認定したとおり，平成９年１２月９日の時点で亡Ｄには既にＶ １からＶ４においてＳＴ上昇が認められており，なおかつ亡Ｄには陳旧性心筋梗塞が認められており，かかる事実と証拠（乙Ａ４，証人Ｅ）によれば，平成１１年７月１１日の心電図におけるＶ１からＶ４のＳＴ上昇は，平成９年１２月９日の心電図にもみられたＳＴ上昇が入院時の亡Ｄの頻脈によって強調された結果にすぎず，亡Ｄの前壁及び下壁の陳旧性心筋梗塞が否定できない，左室側壁の心筋虚血が否定できない，左房負荷があるといえるにとどまり，上記ＳＴ上昇をもって，平成１１年７月１１日の時点に急性心筋梗塞が起こっていると確定することはできないと認められる。 また，証拠（乙Ａ４，証人Ｅ）によ 定できない，左房負荷があるといえるにとどまり，上記ＳＴ上昇をもって，平成１１年７月１１日の時点に急性心筋梗塞が起こっていると確定することはできないと認められる。 また，証拠（乙Ａ４，証人Ｅ）によれば，同日の心電図におけるＶ５のＳＴ上昇は，同時にＱＳパターンを呈しているから，陳旧性心筋梗塞部の壁運動異常を反映している可能性があり，これをもって急性心筋梗塞の所見とすることができないこと，同心電図におけるＶ５，Ｖ６の異常Ｑ波の出現については，Ⅱ，Ⅲ，ａｖｆにおけるＱ波，Ｖ１からＶ５にかけてのＲ波減高と併せて，前壁及び下壁に陳旧性の梗塞が存在する可能性が認められるにすぎず，急性心筋梗塞を診断できるものではないことが認められ，これらの事実を覆すに足りる証拠はない。 以上によれば，同日の心電図によって，その時点で亡Ｄに急性心筋梗塞が生じていたということはできない。 (イ) ＣＫ値については，前記(1)イ(イ)ウ，(3)ア(イ)に認定したとおり，急性心筋梗塞の診断に広く利用されているところ，本件入院時及び入院の翌日における亡ＤのＣＫの値は正常値であったから，亡ＤのＣＫ値によれば，本件入院時に急性心筋梗塞を起こしていたと診断することはできない。また，ＣＫは心筋梗塞発症後４ないし６時間で上昇し，３ないし５日後に正常化するのであるから，仮に，亡Ｄが急性心筋梗塞を発症していたとするならば，それは本件入院の３ないし５日以上前のことであったと認められる。 (ウ) トロポニンＴについては，前記(1)イ(イ)に認定したとおり，亡Ｄは，本件入院時，トロポニンＴが陽性を示していた。しかし，前記(3)ア(ウ)で認定したように，そもそもトロポニンＴは，心筋梗塞等の虚血性心疾患ではなくても陽性を示すことがあるし，心筋梗塞後７ないし１４日後までは陽性 トロポニンＴが陽性を示していた。しかし，前記(3)ア(ウ)で認定したように，そもそもトロポニンＴは，心筋梗塞等の虚血性心疾患ではなくても陽性を示すことがあるし，心筋梗塞後７ないし１４日後までは陽性を示すのであるから，トロポニンＴが陽性を示していることをもって亡Ｄが心筋梗塞を発症したとはいい切れない。また，仮に心筋梗塞を発症していたとしても，その時期は，本件入院の直前から本件入院の７ないし１４日前までの間のいずれかの時点であると推測されることになる。 (エ) 心エコー検査については，前記(1)オに認定した事実及び証拠（乙Ａ４，証人Ｅ）によれば，左前下行枝の灌流範囲の血流が不十分であり，それ以外の冠動脈の灌流範囲の心筋にも異常を起こしている可能性がある所見が存在し，これは冠動脈の閉塞や左室前壁の陳旧性心筋梗塞によって発生すること，僧帽弁閉鎖不全等が存在し器質的心疾患も考えられることが認められる。 (オ) 前記(1)イ(ウ)に認定したとおり，被告病院医師は，亡Ｄの入院時において，亡Ｄは，心不全の症状を呈していると診断し，その原因は，発症時期を特定できない急性心筋梗塞が原因である疑いがあるとしていた。 (カ) 前記(2)のとおり，Ｅは，亡Ｄの心不全の原因について，狭心症，不安定狭心症，糖尿病性心筋症，特発性心筋症及び僧帽弁閉鎖不全症の可能性もあるとしていたが，入院時に急性肺水腫を呈し，トロポニンＴがプラスであったことから，虚血性心疾患のうちの発症時期が特定できない急性心筋梗塞が相当な範囲で生じていたことも疑っていた。 (キ) 原告ら提出にかかる医師の意見録取書（甲Ｂ１３）においても，亡Ｄの症状を無症候性虚血性心疾患とするが，急性心筋梗塞であるとはしていない。 (ク) 以上によれば，亡Ｄに対する上記(ア)ないし(エ)記載の各検査の結 師の意見録取書（甲Ｂ１３）においても，亡Ｄの症状を無症候性虚血性心疾患とするが，急性心筋梗塞であるとはしていない。 (ク) 以上によれば，亡Ｄに対する上記(ア)ないし(エ)記載の各検査の結果を総合しても，亡Ｄが平成１１年７月１１日の時点で急性心筋梗塞であったと診断することはできないし，また，同時点の亡Ｄの心不全が急性心筋梗塞が原因で発症しているものと確定的に診断することはできず，各検査の結果や上記(オ)(カ)に記載の事実によれば，亡Ｄは，本件入院以前にその発症時期を明確には特定できないものの，おおむね本件入院の３ないし５日前から７ないし１４日前までの間に急性心筋梗塞を発症した可能性が高く，また，亡Ｄの本件入院時の心不全の原因は急性心筋梗塞であるとの疑いがあるということにとどまっていたものであったと認められる。 そして，上記(ア)ないし(エ)記載の各検査結果及び亡Ｄが長年糖尿病を患っていたことからすると，前記(2)に記載したとおり，Ｅが，亡Ｄの心不全の原因について，急性心筋梗塞のみならず，急性心筋梗塞ではない虚血性心疾患，糖尿病性心筋症，特発性心筋症及び僧帽弁閉鎖不全症の可能性も考えて亡Ｄの治療に当たったことには合理性が認められ，これを批判することはできない。 イ上記アに判示したように，本件入院時の亡Ｄは，非観血的検査によっては，その心不全症状の原因を急性心筋梗塞であるとは断定できず，急性心筋梗塞ではない虚血性心疾患の可能性，糖尿病性心筋症，特発性心筋症及び僧帽弁閉鎖不全症の可能性もあったのであり，前記(3)イウエに認定したとおり，虚血性心疾患と鑑別を要する心血管系の疾患群として，弁膜症や心筋症等があり，それらを鑑別することが必要であり，さらに，虚血性心疾患に対する治療を実施するためにもその病変の状態を調査することが必 り，虚血性心疾患と鑑別を要する心血管系の疾患群として，弁膜症や心筋症等があり，それらを鑑別することが必要であり，さらに，虚血性心疾患に対する治療を実施するためにもその病変の状態を調査することが必要であったのであるから，亡Ｄに対しＣＡＧを実施する必要性は，これを十分に認めることができる。 原告らの主張は，結局のところ，亡Ｄが本件入院前に急性心筋梗塞を発症していたと考えられることから，本件入院時における亡Ｄの心不全症状の原因も急性心筋梗塞にあると確実に判断でき，そうであれば本件検査は不要であったとするものであるが，既に説示したとおり，亡Ｄが本件入院前の近い時期に急性心筋梗塞を発症していたことと本件入院時の亡Ｄの心不全の症状の原因が急性心筋梗塞であることとは別の問題であり，さらに，心筋梗塞等の冠動脈疾患の患者に対しても，その疾患を把握し治療方針を立てる上でＣＡＧを実施することが必要，有益であることは前記(3)エで認定したとおりなのであるから，原告らの上記主張は，いずれの推論にも根拠を欠き，失当であるといわなければならない。 ウところで，亡Ｄが不安定狭心症であったか否かについて，当事者間に争いがあるところ，亡Ｄが不安定狭心症であった可能性の有無の点は，上記認定を左右するものではないが，その点についても一応以下検討することとする。 (ア) 証拠（甲Ｂ１１）によれば，狭心症とは，心筋壊死を伴わない心筋の虚血と，その機能異常により胸部及びその隣接領域の不快感を生じる症候群と定義される。狭心症は，その一部が心筋梗塞に移行することが知られており，そのような患者を治療するために不安定狭心症と称して，狭心発作頻度や発作閾値が安定している安定狭心症と区別されているが，不安定狭心症の特異的な検査所見は存在せず，診断は病歴によって行われ れており，そのような患者を治療するために不安定狭心症と称して，狭心発作頻度や発作閾値が安定している安定狭心症と区別されているが，不安定狭心症の特異的な検査所見は存在せず，診断は病歴によって行われるところ，アメリカ心臓学会は，不安定狭心症を，発作が３週間以内に始まり，最後の発作は１週間以内に起こり，しかも急性心筋梗塞を示す心電図変化や血清酵素の上昇がなく，①初発労作狭心症：労作が初発か，６箇月以上無症状の後，再発したもの，②増悪型：もともと安定労作狭心症があって，発作が頻度，持続，強度，易誘発性，放散及びニトログリセリンに対する反応に関して，増悪してきたもの，③初発安静狭心症：新規発症の安静狭心症，発作が１５分以上持続したりニトログリセリンにより寛解されないこともある，という３つの基準の１つを満たすものである，と定義していることが認められる。 (イ) 原告らは，亡Ｄは，アメリカ心臓学会の定義に当てはまらないから，不安定狭心症ではなかったと主張し，一方，被告は，梗塞後心不全が遷延している状況下では，心筋酸素消費量の増加に伴う二次的な心筋虚血の存在が疑われ，この病態を梗塞後狭心症といい，梗塞後狭心症は不安定狭心症に分類されるところ，亡Ｄの症状は不安定狭心症であった可能性もあり，心不全の原因が不明であったから，その原因究明のためにもＣＡＧは必要であったと主張し，証人Ｅはこれに沿う証言をする。 (ウ) 証拠（甲Ｂ４，１１）によれば，不安定狭心症とは，狭心症の中でも心筋梗塞へ移行しやすいものを分類し，治療に役立てるために提唱された概念であり，アメリカ心臓学会の基準が比較的広く用いられているが，画一的な定義があるわけではなく，必ずしも上記の基準が妥当しない局面があることも指摘されていることが認められるところ，亡Ｄの場合，前記(1) あり，アメリカ心臓学会の基準が比較的広く用いられているが，画一的な定義があるわけではなく，必ずしも上記の基準が妥当しない局面があることも指摘されていることが認められるところ，亡Ｄの場合，前記(1)アイに認定したとおり，もともとニトログリセリンで軽快する狭心症の既往を有していたところ，本件入院の１週間程度前から呼吸困難が出現，増悪するなどして本件入院に至り，心不全の症状を呈していると診断されたものであり，また，亡Ｄの心電図所見からは，必ずしも急性心筋梗塞であると判断できないことは前記ア(ア)に認定したとおりであるから，上記のアメリカ心臓学会の定義の②増悪型に該当すると考えられる。また，証人Ｅは，冠動脈に血栓が詰まり急性心筋梗塞を起こし，その後血栓の一部が崩れて血流が再開された後も血栓が詰まったり崩れたりして狭心症を繰り返している状態を梗塞後狭心症として不安定狭心症と分類すること，亡Ｄはそのような梗塞後狭心症の可能性もあったと証言しており，証人Ｅの証言を裏付ける文献（甲Ｂ１）も存在している一方，この証言を排斥するに足りる証拠はないから，亡Ｄは不安定狭心症ではなかったとする原告らの主張は採用できない。 いずれにせよ，前記アに判示したとおり，亡Ｄにおける心不全の症状の原因は，不安定狭心症を含め確定できなかったことは事実であるし，さらに，心筋梗塞発症後，間歇的な心筋虚血が起こる梗塞後狭心症にはＣＡＧの適応があり，ＣＡＧを行って積極的な血行再建法を考慮する必要があることが多いとの指摘（甲Ｂ１）も存在しており，この点からも，亡Ｄに対するＣＡＧの必要性を肯定することができる。 (5) 亡ＤにおけるＣＡＧの適応について原告らは，亡ＤにはＣＡＧの適応がなく，ＣＡＧを実施するべきではなかったとも主張する。 ア前記(3)エ の必要性を肯定することができる。 (5) 亡ＤにおけるＣＡＧの適応について原告らは，亡ＤにはＣＡＧの適応がなく，ＣＡＧを実施するべきではなかったとも主張する。 ア前記(3)エで認定したように，ＣＡＧは，冠動脈疾患の確定診断，狭窄病変の評価，重症度の診断等には欠かせない検査であり，治療方針の決定及び予後の評価の拠り所となる有用な検査であることは広く支持されており，また，ＣＡＧには特に絶対的禁忌といえるものはなく，急性心筋梗塞や不安定狭心症の患者は，基本的に禁忌がない限り，全例がＣＡＧの適応となるとされている。 加えて，亡Ｄは，糖尿病の既往症を有していた男性であったところ，前記(3)ウで認定したように，糖尿病の存在は，冠動脈疾患による死亡率等を大幅に上昇させる要因であり，したがって，心血管系疾患を併発した糖尿病患者は徹底的な評価及び治療が必要で，そのためにはＣＡＧの実施も考慮すべきであるとされており，また，患者が男性であることも，死亡率の増加に関連するとされている。 さらに，前記(1)エキに認定したとおり，Ｅ，Ｆ及びＩは，腎臓内科のＨに対し，２度にわたり治療方針につき意見を聴き，Ｈ医師も，亡Ｄに対しＣＡＧを行う旨のＥらの治療方針について，これを了承していたことが認められる。 したがって，前記(1)(2)に認定したとおり，被告病院医師らが，亡Ｄにおいて重大な心疾患が存在している可能性が高く，生命予後が極めて厳しいと判断し，複数の科で連携を取るなど慎重な検討も行い，虚血性心疾患であることを明らかにした上で，ＰＴＣＡやＣＡＢＧ等の積極的加療により亡Ｄの生命予後を改善しようと考えてＣＡＧを実施したのは，妥当であったということができる。 イ(ア) ところで，原告らは，亡Ｄは，インシュリンを必要とする ，ＰＴＣＡやＣＡＢＧ等の積極的加療により亡Ｄの生命予後を改善しようと考えてＣＡＧを実施したのは，妥当であったということができる。 イ(ア) ところで，原告らは，亡Ｄは，インシュリンを必要とする糖尿病患者であり，また，糖尿病性腎症による腎不全にも罹患していたところ，インシュリンを必要とする糖尿病や腎不全は，ＣＡＧによる死亡率が高い危険因子であり，また，糖尿病性腎症による腎不全はＣＡＧの比較的禁忌に該当し，比較的禁忌とは，絶対的禁忌ではないが，原則的には禁忌であり，それをしないと生命にかかわる例外的な場合にのみ許されるものであるから，検査に伴う危険性よりも検査を実施することによる救命の必要性の方が高い場合でなければ，ＣＡＧを実施するべきではなく，また，亡Ｄは本件入院後症状が回復しており，ＰＴＣＡやＣＡＢＧを拒絶し，左室機能の低下もなかったから，あえて危険性のあるＣＡＧを実施したことは妥当ではなかったと主張する。 (イ) 確かに，前記(1)アに認定したとおり，亡Ｄは，インシュリンを必要とする糖尿病や糖尿病に起因する腎不全を患っており，また，インシュリンを必要とする糖尿病や腎不全はＣＡＧによる死亡率を高める要因であること（甲Ｂ３）や，糖尿病性腎症による慢性腎不全はＣＡＧの比較的禁忌であること（甲Ｂ１２）を指摘する文献が存在する。 しかしながら，甲Ｂ３は，そのような要因が存在する患者の場合，慎重な準備が必要である旨は指摘しているが，検査を行うべきではないとか検査を行う場合を制限するべきであるなどと述べているわけではなく，また，甲Ｂ１２は，狭心症，心筋虚血が薬物で十分コントロールできるような場合であれば，腎不全のようなリスクの高い事例においては，ＣＡＧの実施に慎重であるべきである旨を述べるにとどまっており，全体の論調と 甲Ｂ１２は，狭心症，心筋虚血が薬物で十分コントロールできるような場合であれば，腎不全のようなリスクの高い事例においては，ＣＡＧの実施に慎重であるべきである旨を述べるにとどまっており，全体の論調としてはむしろ，ＣＡＧは有用であり，適応も広いことを述べているものである。 また，本件全証拠によるも，甲Ｂ１２のいう「比較的禁忌」を，原告らの主張するように，絶対的禁忌ではないが，原則的には禁忌であり，それをしないと生命にかかわる例外的な場合にのみ許されるという意味に解するべき根拠も存在しない。 さらに，前記(3)ウ(ア)に認定したとおり，亡Ｄが糖尿病患者であったという事実は，亡Ｄにおける心事故の危険性を飛躍的に増大させ，生命予後を非常に厳しいものとする要因でもあり，その生命予後を改善するためには積極的な加療が必要であり，その前提としてはＣＡＧが必要，有益であった。 したがって，亡Ｄがインシュリンを必要とする糖尿病患者であったことや糖尿病性腎症による腎不全に罹患していたことをもって，ＣＡＧの適応がなかったということはできない。 (ウ) また，亡Ｄは本件入院後症状が回復していたという点についても，前記ア及び(1)アエキケに認定したとおり，亡Ｄは，糖尿病や腎不全を有する患者であり，その生命予後は悪いと考えられ，実際に心機能も相当に低下していたのであるから，亡Ｄが本件入院後，自由に病棟を歩き回り，特に苦痛の訴えがなかったとしても，それは被告が主張するように，被告病院の治療によって症状の一時的な安定化に成功しただけのことであって，原因疾患に対する治療はほとんど行われていなかったのであるから，本件入院後の亡Ｄの症状が安定していたことをもって，ＣＡＧの必要性を否定することもできない。現に，原告ら提出にかかる医師の意 とであって，原因疾患に対する治療はほとんど行われていなかったのであるから，本件入院後の亡Ｄの症状が安定していたことをもって，ＣＡＧの必要性を否定することもできない。現に，原告ら提出にかかる医師の意見録取書（甲Ｂ１３）においても，亡Ｄの身体状態が非常に悪いものであり，生命予後も極めて厳しいものであったと考えられる旨が記載されている。 (エ) さらに，原告らは，亡ＤはＰＴＣＡやＣＡＢＧを拒絶していたからこれはＣＡＧの比較的禁忌であるとも主張するが，そもそも亡ＤがＰＴＣＡやＣＡＢＧを拒絶していたことを示す証拠はなく，また，ＣＡＧを行う際にＰＴＣＡやＣＡＢＧを行うことについても承諾を得ておかなければならないと解すべき根拠もない。加えて，前記１(4)で認定したように，亡Ｄは，本件検査を行う前に，今後ＰＴＣＡやＣＡＢＧ等の積極的加療を行う可能性があることの説明も受けた上で本件検査を行うことに同意したのであるから，この点にかかる原告らの主張は失当であるというほかはない。 (オ) 加えて，原告らは，ＣＡＧの適応は，非侵襲的検査により予測した冠動脈疾患ハイリスク群（年間死亡率３パーセント超）に分類される患者に認められるのであり，その内容は，安静時左室機能の高度低下例（左室駆出率３５パーセント未満）であるところ，亡Ｄの場合，心エコー検査の結果，左室駆出率は４０． ２パーセントであったから，これに該当せず，亡Ｄには適応が認められない旨主張する。 しかしながら，原告らがその主張の根拠とする甲Ｂ１２は，証人Ｅが証言し，また，その記載からも明らかなように，安静時左室機能の高度低下例（左室駆出率３５パーセント未満）は，非侵襲的検査により予測した冠動脈疾患ハイリスク群（年間死亡率３パーセント超）に入るということを述べているにすぎず，その らかなように，安静時左室機能の高度低下例（左室駆出率３５パーセント未満）は，非侵襲的検査により予測した冠動脈疾患ハイリスク群（年間死亡率３パーセント超）に入るということを述べているにすぎず，そのハイリスク群に分類される患者にのみＣＡＧが適応であるなどと述べているものではないから，この点にかかる原告らの主張は，上記文献を正解しないものであって，やはり失当であるといわざるを得ない。 (カ) 以上のとおり，亡ＤにはＣＡＧの適応がなかったとする原告らの上記主張はいずれも認められない。 ウさらに，原告らは，アメリカ心臓学会のＣＡＧの適応基準に照らすと，亡Ｄには適応が認められなかった旨主張する。 (ア) 証拠によれば以下の事実が認められる。 ａＣＡＧの適応については，アメリカ心臓学会においては，クラス１ないし３に分類され，クラス１とは，ＣＡＧが妥当であると一般的に認められている状態，クラス２とは，しばしば行われるが，ＣＡＧの妥当性及び適切さについて意見の一致をみていない状態で，その中でも，クラス２ａは有用，有効である可能性が高いもの，クラス２ｂは有用性，有効性がそれほど確立されていない状態，クラス３とは，ＣＡＧが妥当でないと一般的に認められている状態をそれぞれ指すとされている（甲Ｂ１，乙Ｂ２）。 ｂ そして，心筋梗塞急性期にプライマリーＰＴＣＡを受けていない患者の早期ＣＡＧの適応については，クラス１に該当するものはなく，クラス２ａは，心原性ショック又は血行動態の破綻の存在するもの，クラス２ｂは，①血栓溶解療法後に進行する広汎あるいは前壁の塞栓で，再灌流が得られていないと考えられ，レスキューＰＴＣＡが計画されるもの，②明らかな心原性ショックではないが，通常の治療で血行動態がぎりぎりの状態から改善しないもの， 進行する広汎あるいは前壁の塞栓で，再灌流が得られていないと考えられ，レスキューＰＴＣＡが計画されるもの，②明らかな心原性ショックではないが，通常の治療で血行動態がぎりぎりの状態から改善しないもの，クラス３は，①血栓溶解療法を受けた患者で，虚血症状を有さないもの，②血栓融解薬投与後２４時間以内のルーチンとしてのＣＡＧ及びＰＴＣＡであるとされている（甲Ｂ１２，乙Ｂ２）。 ｃ うっ血性心不全患者のＣＡＧに関しては，クラス１は，狭心症又は局所壁運動異常，シンチグラム上の可逆性心筋虚血所見を伴う収縮機能不全によるうっ血性心不全で，血行再建術を考慮している場合等，クラス２ａは，①非侵襲的検査を実施しても，原因が不明の収縮機能不全，②収縮機能は正常であるが，エピソード的に心不全が起きるため，虚血による左室機能不全が疑われる場合，クラス３は，以前のＣＡＧにより正常な冠動脈所見が得られており，虚血性心疾患を示唆する新たな所見の見られないうっ血性心不全であるとされている（乙Ｂ２）。 (イ) そこで，亡Ｄについて，上記の基準の妥当性について検討するに，前記(ア)ｂの基準については，証人Ｅが証言するように，これは，急性心筋梗塞だけが存在する場合の基準であって，亡Ｄのように急性心筋梗塞後にそれに付随してさまざまの合併症が起こっている可能性がある場合には，この基準をそのまま適用してよいかには疑問がある上に，仮にこれを適用したとしても，亡Ｄがクラス２ｂやクラス３に該当するものとは認められない。また，前記(ア)ｃの基準については，亡Ｄは，前記(1)ケに認定したとおり，うっ血性心不全と診断されていたところ，この基準を適用すれば，クラス３には明らかに該当せず，クラス１に該当すると考えられる。 (ウ) したがって，亡Ｄにつき，上記のＣＡＧの適応 定したとおり，うっ血性心不全と診断されていたところ，この基準を適用すれば，クラス３には明らかに該当せず，クラス１に該当すると考えられる。 (ウ) したがって，亡Ｄにつき，上記のＣＡＧの適応基準に照らしても，適応がなかったということはできない。 エ以上説示したように，亡Ｄには，ＣＡＧが不適応であるという事由は存在しておらず，亡ＤにはＣＡＧの適応が認められたというべきである。 (6) よって，亡Ｄには，ＣＡＧの必要性も適応も認められ，これを実施した被告病院医師らに過失を認めることはできないから，この点に関する原告らの主張は採用できない。 ３ 争点(3)について原告らは，被告には本件検査の際，冠動脈の内膜を損傷し，右冠動脈の血管が閉塞し，その結果，右冠動脈から出ていた側副血行路にも血液が流れなくなり，急性心筋梗塞を引き起こした過失があり，本件検査と亡Ｄの死亡との間には因果関係があると主張する。 (1) 別紙診療経過一覧表において認定した事実に加えて，下記の証拠によれば，平成１１年７月２７日から同月２８日に至るまでの亡Ｄの診療経過につき，以下の事実が認められる。 ア同月２７日午前１０時１５分ころに，Ｆ及びＥは，亡Ｄに対する本件検査を開始した（乙Ａ１）。 イ同日午前１０時４０分ころ，冠動脈の造影を開始した。造影中，亡Ｄに嘔気が出現したため，制吐剤であるプリンペラン及び利尿剤の持続静脈注射を開始したところ，まもなく嘔気症状は消失した（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 ウ本件検査の結果，亡Ｄには，右冠動脈９０パーセント狭窄，左前下行枝１００パーセント閉塞及び左回旋枝９９パーセント狭窄が認められた（乙Ａ１）。 エ同日午前１１時１５分ころ，本件検査は終了した。検査直後の血圧は保たれており，患者の臨床症状に ト狭窄，左前下行枝１００パーセント閉塞及び左回旋枝９９パーセント狭窄が認められた（乙Ａ１）。 エ同日午前１１時１５分ころ，本件検査は終了した。検査直後の血圧は保たれており，患者の臨床症状に変化はなかった（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 オ同日午前１１時４０分，亡Ｄが病棟に帰室した際，全身に発汗があり，嘔気と末梢冷感が認められ，血圧は９０／６０と低下し，その後，呼名や刺激に反応しなくなり，血圧は測定不能になった（乙Ａ１）。 カそこで，同日午前１１時５０分ころ，亡ＤはＣＣＵへ移された。その時点での亡Ｄの心拍数は３０台であり，著明な低血圧，徐脈，意識レベルの低下が認められた。Ｊ医師（被告病院医長）らは，それ以降，亡Ｄに対し，酸素投与，迷走神経反射に対して作用し徐脈防止の効果がある硫酸アトロピン，昇圧作用を有するノルアドレナリン及びボスミンの経静脈投与，心臓マッサージ，ドーパミン及びドブタミンの経静脈投与等の措置を実施した。同日午前１１時５５分には，心拍数は１３０から１４０台へと回復し，呼名に対して返答がある状態になり，同日正午には，亡Ｄから「気持ち悪くないです」との応答があった（乙Ａ１，４）。 キ同日午前１１時５６分，Ｊらは，１２誘導心電図上，右冠動脈を責任病変とした，左前下行枝領域の急性心筋虚血を認めた（乙Ａ１）。 ク同日午後０時２０分，再度亡Ｄの意識レベルが低下したため，Ｊらは，ノルアドレナリンの経静脈投与を行うとともに，ドーパミン及びドブタミンの投与量を増量した。その結果，心拍数は１３０台へと回復した（乙Ａ１）。 ケ同日午後０時３０分，亡Ｄは自発呼吸停止状態になったため，Ｊらは，心臓マッサージを再開し，気管内挿管を実施した。心電図モニターに心室頻拍が出現したため，電気的除細動を施行した（乙Ａ１）。 ケ同日午後０時３０分，亡Ｄは自発呼吸停止状態になったため，Ｊらは，心臓マッサージを再開し，気管内挿管を実施した。心電図モニターに心室頻拍が出現したため，電気的除細動を施行した（乙Ａ１）。 コ同日午後１時２３分，Ｊらは，亡Ｄに体外式ペースメーカーを挿入するとともに，緊急ＣＡＧを実施したが，その結果右冠動脈病変の閉塞は認められなかったものの，左前下行枝病変については，慢性完全閉塞病変と考えられたので，責任病変と考えられる右冠動脈に対してＰＴＣＡを実施することとした（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 サ同日午後１時３８分以降，亡Ｄには心室頻拍及び心室細動が繰り返し出現し，Ｊらは，それらに対し，電気的除細動等の措置を実施した（乙Ａ１）。 シ同日午後２時０６分，Ｊらは，心臓マッサージを継続しながら，揚医師が術者となり，右冠動脈に対してＰＴＣＡバルーン拡張を開始し，同日午後２時４４分，Ｊらは，右冠動脈に対してマルチリンクステントを挿入した。その結果，狭窄は９０パーセントから０パーセントにまで改善した（乙Ａ１，４，証人Ｅ）。 スしかしながら，それ以降も亡Ｄには，心室頻拍及び心室細動が繰り返し出現し，Ｊらは，それらに対し，電気的除細動等の措置を実施したものの，同日午後３時２０分には，亡Ｄは，自己心拍停止，自己血圧も認められないという状態となり，同日午後４時５０分には，意識レベルはＪＣＳ（日本昏睡スケール）で３００（痛覚刺激に対しても反応がない状態），四肢チアノーゼが認められ，瞳孔も散大し，対光反射も認められない状態であった（乙Ａ１）。 セ翌２８日午前８時０３分，亡Ｄは死亡した（甲Ａ１８，Ｃ３，乙Ａ１）。 (2) さらに，証拠によれば，以下の事実が認められる。 ア ＣＡＧを実施する際，カテーテルにより冠動脈の内膜を損 セ翌２８日午前８時０３分，亡Ｄは死亡した（甲Ａ１８，Ｃ３，乙Ａ１）。 (2) さらに，証拠によれば，以下の事実が認められる。 ア ＣＡＧを実施する際，カテーテルにより冠動脈の内膜を損傷することがあり得る。近年のカテーテル素材等の改善により，内膜損傷自体は減少したとされているが，皆無になったわけではない。内膜を損傷することにより，その部分に血栓ができて血流が閉塞したり，内膜損傷部に亀裂が入ることにより，その裂け目に向かって血液が流入し（冠動脈解離），血流が遮断されたりして，冠動脈狭窄を来すことがあり得る。ただし，一般的にそのような危険が致死的であって配慮すべきであるとされているのは，専ら左主幹部に対してである（甲Ｂ６，９，証人Ｅ）。 イ ＣＡＧを実施する際，患者に迷走神経反射がみられることがある。これは通常，緊張してかつ不安状態にある患者に，疼痛等が誘因となって，嘔気，低血圧，徐脈等が起こる現象である。軽度の迷走神経反射は，１．４パーセントの事例に見られ，一方中等度及び重度の迷走神経反射は，０．１パーセント程度にとどまることを指摘する文献もある（甲Ｂ３，証人Ｅ）。 (3)ア前記(1)に認定した事実によれば，亡Ｄは，本件検査が終了してまもなく全身状態が悪化し，ＣＣＵへ移されて，硫酸アトロピン，ノルアドレナリン，ボスミン等の投与や心臓マッサージが行われ，同日午後１時２３分には，緊急ＣＡＧを実施されたが，その後も心室頻拍及び心室細動を繰り返し，自己心拍停止，自己血圧も認められないという一連の経過をたどり，本件検査が終了した約２０時間後に死亡したものであり，一方，本件全証拠によるも，本件検査と亡Ｄの死亡との因果関係を遮断させる事由を認めることができないから，本件検査と亡Ｄの死亡との間には，因果関係が認められる。 イ原告 時間後に死亡したものであり，一方，本件全証拠によるも，本件検査と亡Ｄの死亡との因果関係を遮断させる事由を認めることができないから，本件検査と亡Ｄの死亡との間には，因果関係が認められる。 イ原告らは，被告病院医師らは，本件検査の際，カテーテルによって，冠動脈の内膜を損傷した疑いがあると主張する。 しかしながら，本件全証拠によるも，亡Ｄの冠動脈の内膜がカテーテルによって損傷されたことを推認させる事実は認められず，かえって，証拠（乙Ａ３，証人Ｅ）によれば，血栓による血流閉塞や冠動脈解離は生じていないことが認められる。 (4) 以上によれば，被告病院医師らが，本件検査において，冠動脈の内膜を損傷させたと認めることは到底できないから，被告病院医師らの本件検査手技に過失を認めることはできず，原告らの主張は認められない。 ４ 争点(4)について原告らは，本件検査後容態が悪化した亡Ｄに対しては，ＰＴＣＡではなく，ＣＡＢＧを実施するべきであったと主張する。 (1) 証拠（甲Ｂ４，６，９，乙Ａ４，証人Ｅ）によれば，ＰＴＣＡとは，手や足の血管からバルーン付きのカテーテルを心臓の冠動脈狭窄部へ挿入し，バルーンを拡張することによって冠動脈狭窄を解除して治療する方法であり，ＣＡＢＧとは，開胸手術を行い，人工心肺を付け，心外膜を切開して冠動脈を露出し，冠動脈に吻合するための血管を大伏在静脈又は内胸動脈から取り出し，冠動脈の狭窄部や閉塞部を取り出した血管によりバイパスを作りバイパスを通して末梢に動脈血を送り，心筋虚血を治療するという方法であり，この手術には少なくとも２ないし３時間を要する。 (2)ア前記３(1)オないしサに認定したとおり，亡Ｄは，本件検査後である平成１１年７月２７日午前１１時５０分ころ，著明な低血圧，徐脈，意識レベルの 手術には少なくとも２ないし３時間を要する。 (2)ア前記３(1)オないしサに認定したとおり，亡Ｄは，本件検査後である平成１１年７月２７日午前１１時５０分ころ，著明な低血圧，徐脈，意識レベルの低下が認められ，硫酸アトロピン，ノルアドレナリン，ボスミン，ドーパミン，ドブタミン等の投与や心臓マッサージの措置によって，心拍数は１３０から１４０台に回復し，呼名に対しても応答がある状態に一度は回復したが，同日午後０時３０分，自発呼吸停止状態になったため，Ｊらは，心臓マッサージを再開し，気管内挿管を実施し，心電図モニターに心室頻拍が出現したため，電気的除細動を施行した。亡Ｄは，体外式ペースメーカーが挿入された後も，心室頻拍及び心室細動を繰り返し，電気的除細動等の措置を施行するという危険な状態であった。 イ前記３(1)キコシに認定したとおり，Ｊらは，亡Ｄに対する１２誘導心電図検査により，右冠動脈を責任病変とした，左前下行枝領域の急性心筋虚血を認め，緊急ＣＡＧを実施した結果，右冠動脈病変の閉塞は認められなかったものの，左前下行枝病変については，慢性完全閉塞病変と考えられたので，責任病変と考えられる右冠動脈に対してＰＴＣＡを実施することとし，右冠動脈に対してＰＴＣＡバルーン拡張を行って，右冠動脈に対してマルチリンクステントを挿入し，右冠動脈の狭窄を９０パーセントから０パーセントにまで改善させた。 ウ上記アのとおり，本件検査後の亡Ｄは，自発呼吸を停止し心室頻拍及び心室細動を繰り返すという，ショック状態にあったのであり，亡Ｄに対してはこのような状態を改善させるための一刻も早い措置が必要であったことは明らかである。また，証拠（乙Ａ４，証人Ｅ）によれば，ショック状態，心室細動等に対し，心肺蘇生術を継続し，気管内挿管や対外式ペースメーカーを施行 態を改善させるための一刻も早い措置が必要であったことは明らかである。また，証拠（乙Ａ４，証人Ｅ）によれば，ショック状態，心室細動等に対し，心肺蘇生術を継続し，気管内挿管や対外式ペースメーカーを施行し，昇圧剤を投与している状態にある亡Ｄに対し，開胸手術であるＣＡＢＧを行った場合の生命に対する危険性は，ＰＴＣＡを行った場合より高いことが認められる。さらに，前記イ，３(1)ウの各事実及び証拠（証人Ｅ）によれば，Ｊらが，亡Ｄの右冠動脈に対するＰＴＣＡを実施したのは，亡Ｄに対する１２誘導心電図検査により，左前下行枝領域の急性心筋虚血を認め，これは，左前下行枝病変については従前から１００パーセント閉塞の状態で慢性完全閉塞病変であり，右冠動脈の９０パーセント狭窄部位に本件検査後生じた迷走神経反射を原因として攣縮が惹起されて生じたものであると考え，右冠動脈の攣縮部位の解除するために右冠動脈のＰＴＣＡが必要であると判断したものであることが認められ，Ｊらの判断には合理性があったと認められる。 以上に判示した亡Ｄの状態を改善させるための一刻も早い措置が必要であったこと，ＣＡＢＧを行った場合の生命に対する危険性，ＰＴＣＡの選択には合理性が認められることからすると，被告病院医師らがＰＴＣＡを選択して実施し，時間もかかり生命に対する危険性も高いＣＡＢＧを行わなかったことに，何ら過失は認められないというべきである。 (3)ア原告らは，左前下行枝が完全閉塞で，右冠動脈からの側副血行路によって左前下行枝領域が灌流されており，供給血管である右冠動脈の高度の狭窄のあるような症例では，左前下行枝の完全閉塞のＰＴＣＡが成功して初めて右冠動脈のＰＴＣＡが可能となるもので，これが不成功の場合はＣＡＢＧが適応になるとの甲Ｂ４の記載を根拠に，亡Ｄに対し，ＣＡＢＧを実施 るような症例では，左前下行枝の完全閉塞のＰＴＣＡが成功して初めて右冠動脈のＰＴＣＡが可能となるもので，これが不成功の場合はＣＡＢＧが適応になるとの甲Ｂ４の記載を根拠に，亡Ｄに対し，ＣＡＢＧを実施すべきであったと主張する。 しかしながら，上記の文献は，患者が通常の状態にあるときのＰＴＣＡとＣＡＢＧの適応を述べたものであって，本件検査直後にショック状態に陥り，その状態を改善させるため一刻も早い措置が必要である場合を想定したものではないから，本件における亡Ｄに直ちに適用することはできないと考えられる。 前記３(1)ウの事実及び証拠（乙Ａ１，４，証人Ｅ）によれば，被告病院医師らにおいても，本件検査の結果，亡Ｄには，右冠動脈９０パーセント狭窄，左前下行枝１００パーセント閉塞及び右回旋枝９９パーセント狭窄が認められたため，当初は，ＣＡＢＧが適応になると考え，本件検査終了後，検査室において，亡Ｄに対し，その旨を伝えていることが認められる。ところが，前記のとおり，その後，亡Ｄがショック状態に陥ったことにより，Ｊらは，亡Ｄの状態を改善させるため一刻も早い措置が必要であると判断してＰＴＣＡを施行したのであり，この判断は，前記のとおり合理性が認められる。 また，甲Ｂ６には，ＣＡＧを実施中に致死的合併症が生じた場合に，ＣＡＢＧによって救命できた事例の紹介が記載されているが，上記の文献は，ＣＡＧ中に，左主幹部動脈に解離を生じた場合について報告をしているものであって本件とは異なる症例のものであるし，どのような場合でも，ＣＡＧを実施した際に致死的合併症が生じた場合にはＰＴＣＡの適用はなく，ＣＡＢＧを行うべきであるとするものではない。 以上によれば，甲Ｂ４，６の文献の記載も，前記被告病院医師らに過失がないとの認定を覆すものではない。 イさら 生じた場合にはＰＴＣＡの適用はなく，ＣＡＢＧを行うべきであるとするものではない。 以上によれば，甲Ｂ４，６の文献の記載も，前記被告病院医師らに過失がないとの認定を覆すものではない。 イさらに，原告らは，ＣＡＧを実施する際，カテーテル検査と外科とのスケジュールを調整を行っておらず，また，患者に対し，緊急手術の可能性について言及せず，事故後亡Ｄが死亡するまで外科手術を考慮した形跡はないと主張するが，これらは，亡Ｄに対し，ＣＡＢＧが必要であることを前提とする主張であるから，いずれも採用の限りではない。 (4) 以上の判示のとおり，容態が悪化した亡Ｄに対し，被告病院医師らがＣＡＢＧではなく，ＰＴＣＡを選択し実施したことは適切，妥当な措置であって，何らの過失も認めることができないから，この点に関する原告らの主張も失当である。 ５ 結論よって，被告及び被告病院医師らに過失があったとする原告らの主張は，すべて理由がないから，その余の争点について判断するまでもなく，原告らの請求は，いずれも理由がなく，これらを棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３４部裁判長裁判官前田順司裁判官浅井憲裁判官熊代雅音･争点整理表 １ 本件検査についての説明義務違反の有無（原告らの主張）(1) 説明内容亡Ｄ及び原告らは，被告病院医師らから本件検査の危険性について説明を受けたが，その際，「検査の後，腎臓が悪くなって，最悪の場合には人工透析になる可能性がある」との内容の説明を受けたものの，ＣＡＧの致死的危険性についての説明は全くなかった。 (2) 説明すべき内容亡Ｄは，インシュリンを必要とする糖尿病患者であり，糖尿病性腎症であった。亡Ｄのような患者は，ＣＡＧによる致死的危険性が高いことは統計上明らかで ついての説明は全くなかった。 (2) 説明すべき内容亡Ｄは，インシュリンを必要とする糖尿病患者であり，糖尿病性腎症であった。亡Ｄのような患者は，ＣＡＧによる致死的危険性が高いことは統計上明らかであったのであるから，そのような患者にＣＡＧを実施するに当たっては，被告病院医師において，本件検査が死の危険性もある検査である旨を説明する義務があった。 また，本件検査中に致死的合併症が起き，緊急手術となる場合があることをあらかじめ亡Ｄ及び原告らに説明し，承諾を得ておく必要があった。 (3) 結論被告病院は，亡Ｄの危険因子は，あくまでも糖尿病性腎機能障害のみであったとし，「検査によって死ぬ危険性」を全く配慮しなかった。これは，被告病院医師らが，ＣＡＧによる危険性について，そもそも腎臓に対する危険性しか念頭になかったことにも現れている。 亡Ｄ及び原告Ａは，本件検査に強い不安を感じ，ずっと躊躇していた。原告Ａは，本件検査前日の夜に呼び出され，明日検査をすると言われ，承諾を急がされるような状況の中で，被告病院医師に対し，「この検査を止めるわけにはいかないのですか」と聞いた。 しかし，亡Ｄは，被告病院医師から「最悪でも透析」という説明で促され，本件検査の承諾書に署名した。このような形で承諾書に署名させれば済むと考えるところが，検査の結果を甘く考えていたことの証左であり，本人の自己決定権を軽視する現れであって，被告には，本件検査についての説明義務違反がある。 （被告の主張）(1) 説明内容亡Ｄ及び原告Ａに対し，Ｆは，平成１１年７月１１日，亡Ｄの病態及びＣＡＧの施行の可能性等今後の治療方針を説明し，Ｅは，同月１８日，「今後の治療方針を決めるために，心不全の原因が狭心症，心筋梗塞等の虚血性によるものか，心筋症等それ以外の原因によるのかを調べるため，また，虚血 行の可能性等今後の治療方針を説明し，Ｅは，同月１８日，「今後の治療方針を決めるために，心不全の原因が狭心症，心筋梗塞等の虚血性によるものか，心筋症等それ以外の原因によるのかを調べるため，また，虚血性によるものであれば閉塞箇所を調べるために，冠動脈に造影剤を流し込む方法での心カテーテル検査が必要である」旨を説明し，また，同月２６日には，「これまでの加療で，心不全症状は改善したが, 入院時心不全の状態は, 動脈血ガスの著明な低下, 胸部Ｘ線上, 著明な心拡大と肺血管陰影の増強を認め, 心エコー上及び右心カテーテルデータ上からも非常に重篤な状態であった。今後積極的な治療をしなければ，急性心不全，急性心筋梗塞等を起こす可能性がある。次に心不全になれば心機能は漸次低下し，次に同じように救命できるかわからない。心不全の原因が現段階では不明であり，現時点では，虚血性心疾患と心筋症のいずれかが疑われる。前者の場合，ＣＡＢＧ（冠動脈バイパス術）やＰＴＣＡ（経皮経管的冠動脈形成術）による治療により，予後を改善する可能性がある。したがって，原因を究明し，治療方針を決めるために，ＣＡＧを行う必要があるが，亡Ｄは，低心機能及び腎機能障害があるため，カテーテルに伴う合併症から危険性は通常の場合より高く，危険な状態になることもある」などと説明している。 (2) 説明すべき内容亡ＤのＣＡＧに対する危険因子は，あくまでも，糖尿病性腎機能障害のみであり，被告病院医師らは，亡Ｄ及び原告Ａに対し，亡Ｄについては，亡Ｄの腎機能増悪後の対処までを念頭に置きながら，通常症例に比して検査に伴う合併症のリスクが高い点を説明し，危険な状態になることがある旨を説明している。危険な状態という表現が，一般常識的に考えても生命を脅かす状態を指すものであることはいうまでもない。 (3) 結論 に伴う合併症のリスクが高い点を説明し，危険な状態になることがある旨を説明している。危険な状態という表現が，一般常識的に考えても生命を脅かす状態を指すものであることはいうまでもない。 (3) 結論被告病院医師らは，本件検査の必要性及び危険性について，亡Ｄ及び原告Ａに対し，十分に説明し，亡Ｄ及び原告Ａが最終的に了承したことから，本件検査を行うに至ったものであり，医師として十分な説明義務を果たしたものであり，何ら違法のそしりを受けるものではない。 ２ 亡Ｄにおける本件検査の適応の有無（原告らの主張）(1) 心臓カテーテル検査の必要性本件検査は，心臓カテーテル検査一般の問題ではなく，心臓カテーテル検査のうち，ＣＡＧについての適応である。 ア急性心筋梗塞であったこと原告らは，亡Ｄが緊急入院するに際し，Ｆから約１０日程前に心筋梗塞を起こしていたとの説明を受けている。また，亡Ｄが死亡により退院した後の病歴要約において，入院中の亡Ｄが心不全，急性心筋梗塞，腎機能障害，糖尿病であったことが記載されている。 亡Ｄが救急で受診した心不全の原因は，心電図等の検査記録から，急性心筋梗塞と診断できるものであった。その根拠は，次のとおりである。 (ア) 心電図平成１１年７月１１日の心電図では，Ｖ１からＶ５までのＳＴが上昇し，Ｖ５とＶ６のｑがあるが，一方で同月２１日の心電図では，ＳＴ上昇は，ほぼ消失しており，これは，典型的な急性心筋梗塞の所見である。 被告は，平成９年１２月９日の亡Ｄの心電図から，亡Ｄは平常的にＶ１からＶ４のＳＴはもともと上昇しているのであり，平成１１年７月１１日の入院時の心電図は心筋梗塞とはいえないと主張する。 しかし，平成９年１２月９日と平成１１年７月１１日とでは，心電図が明らかに異なっている。①後者ではＶ５のＳＴが著明に上昇しているが， １年７月１１日の入院時の心電図は心筋梗塞とはいえないと主張する。 しかし，平成９年１２月９日と平成１１年７月１１日とでは，心電図が明らかに異なっている。①後者ではＶ５のＳＴが著明に上昇しているが，前者では全く上昇していない。②前者のＶ５，Ｖ６では，異常Ｑ波に属さない幅の狭い０．１ｍＶのｑ波をみるのみであるが，後者の心電図のＶ５，Ｖ６では，幅の広い０．６ｍＶの異常Ｑ波が出現している。これは心筋梗塞が起きている心電図である。 さらに，同月２１日の心電図では，ＳＴ上昇はほぼ消失し，Ｖ５，Ｖ６に加えてＶ４においても幅の広い深い異常Ｑ波が出現している。発症後の時間がより経過した同月２１日になってから異常Ｑ波が出現しているのは，異常Ｑ波は遅れて出現するからである。 これは，典型的な急性心筋梗塞の心電図経過である。 (イ) ＣＫ（又はＣＰＫ）値の解釈被告は，ＣＫ（又はＣＰＫ）について，急性心筋梗塞の診断として心筋逸脱酵素の中で最も信頼できるものの１つであり，正常値は２００IU/l 以下であるが，亡Ｄは，同月１１日において１８３IU/l，７月１２日において４８IU/lであり，ＣＫの上昇は認められていないとする。 しかし，ＣＫは，急性心筋梗塞発症後の経時的推移で判断すべきものである。１日目にピークがあり，以後減少して，４日目にはほぼ正常値になる。亡Ｄは，入院の際，Ｆより約１０日ほど前に心筋梗塞を起こしていた，との説明を受けており，発症後１０日も経過していれば，ＣＫが正常値であるのは当然である。 (ウ) トロポニンＴの解釈心筋梗塞が起きた場合にプラスになるトロポニンＴが陽性である。これは，心筋梗塞が起きたか否かを判断する典型的な指標の一つである。 (エ) 心エコー検査の結果同月１４日の心エコーで，心筋梗塞の所見である心臓の前壁，中隔，心尖部の動き るトロポニンＴが陽性である。これは，心筋梗塞が起きたか否かを判断する典型的な指標の一つである。 (エ) 心エコー検査の結果同月１４日の心エコーで，心筋梗塞の所見である心臓の前壁，中隔，心尖部の動きの低下がある。 イ不安定狭心症ではなかったこと不安定狭心症については，緊急入院時から死亡退院時まで，亡Ｄ及び原告らは，一度もその病名を告げられておらず，カルテ等医療記録にも記載されていない。亡Ｄは，不安定狭心症ではない。 急性心筋梗塞が発症すると，閉塞した先の心筋へは血液が流れなくなることから，心筋は酸素不足となり，収縮能力は低下して心不全の症状となり，肺水腫の状態も発生する。被告が主張するように，梗塞後狭心症という不安定狭心症だということはできない。 アメリカ心臓学会による不安定狭心症の定義は次のようになっている。 発作が３週間以内に始まり，最後の発作は１週間以内に起こり，しかも急性心筋梗塞を示す心電図変化や血清酵素の上昇がなく，次の３つの基準のうち１つを満たすもの① 初期労作狭心症発作が初発か，６箇月以上無症状の後，再発したもの② 増悪型もともと安定労作性狭心症があって，発作が頻度，持続，強度，易誘発性，放散及びニトログリセリンに対する反応に関して増悪してきたもの③ 初発安静狭心症新規発症の安静狭心症，発作が１５分以上持続したり，ニトログリセリンにより寛解されないこともある亡Ｄは，「発作が３週間以内に始まり，最後の発作は１週間以内に起こり」という条件に当たらず，かつ，典型的な急性心筋梗塞を示す心電図変化があった。したがって，亡Ｄは，不安定狭心症ではない。 ウ小括本件検査の必要性について，カルテに記載された患者への説明内容によれば，緊急入院時の心不全の原因を明らかにして診断するためにＣＡＧが必要となっている。 しかし，心不全の原 定狭心症ではない。 ウ小括本件検査の必要性について，カルテに記載された患者への説明内容によれば，緊急入院時の心不全の原因を明らかにして診断するためにＣＡＧが必要となっている。 しかし，心不全の原因は急性心筋梗塞であったのであり，その診断は，それまでの検査結果で判断がつくものであった。したがって，心不全の原因の診断をつけるためにＣＡＧをする必要はない。 (2) 心臓カテーテル検査の適応本件検査は，ＣＡＧであるから，心臓カテーテル検査のうち，直接冠動脈にカテーテルを挿入する検査に絞られた適応である。 ア糖尿病は，ＣＡＧの危険因子とされていること医学文献によれば，インシュリンを必要とする糖尿病及び腎不全は，ＣＡＧによる死亡率が高い危険因子となっている。 亡Ｄは，インシュリンを必要とする糖尿病患者であり，糖尿病からくる合併症である糖尿病性腎症，糖尿病性末梢神経障害，網膜剥離，増殖性網膜症に罹患していた。したがって，亡Ｄは，ＣＡＧによる危険因子が重複した症状にあった。 イ入院後の症状の回復亡Ｄは，平成１１年７月１１日に入院し，同月１６日には集中治療室から個室に移った。同月１８日には室内フリーとなり，同月１９日に４人部屋に移った。同月２０日にはトイレまでの歩行が許され，棟内フリーとなり，同月２３日には院内フリーとなっている。原告Ａが見た限りでは，車椅子等を使わず，自分の足で自由に病棟内を動き，特に苦痛の訴えもなかった。同月２７日には，本件検査のため，検査室まで歩いて行っている。 亡Ｄは，同月１１日の発作後，約半月，投薬だけで症状は治まっていた。一方で，原則的には禁忌である糖尿病性腎症による慢性腎不全であった。 このように，原則禁忌である亡Ｄにあえて実施する理由，緊急的にそれをしなければ生命にかかわる事態となっているという理由は存在しない。 ウ 原則的には禁忌である糖尿病性腎症による慢性腎不全であった。 このように，原則禁忌である亡Ｄにあえて実施する理由，緊急的にそれをしなければ生命にかかわる事態となっているという理由は存在しない。 ウ ＰＴＣＡやＣＡＢＧを拒絶していたことＣＡＧを実施するには，検査自体の承諾では足らず，検査中に緊急手術となる場合があり得るから，ＰＴＣＡやＣＡＢＧを受けることまでもあらかじめ承諾しているのでなければ，ＣＡＧをすることはできない。 亡Ｄは，検査の必要性を説得され，本件検査について承諾書に署名したが，本件検査の前に，ＰＴＣＡやＣＡＢＧという侵襲的治療を承諾するかどうかを聞かれてもいないし，承諾していない。亡Ｄがそれまで本件検査を嫌がっていたことからも，ＰＴＣＡやＣＡＢＧを拒絶していた場合の比較的禁忌に該当する。 エ左室機能が低下していなかったことＡＣＣ／ＡＨＡによれば，ＣＡＧの適応は，非侵襲的検査より予測した冠動脈疾患ハイリスク群（年間死亡率３パーセント超）である。その内容は，安静時左室機能の高度低下例（ＬＶＥＦ（左室駆出率）３５パーセント未満）となっている。これは，ＬＶＥＦが３５パーセント未満の場合には，予後が非常に悪く，ＰＴＣＡやＣＡＢＧ等の侵襲的治療によって，予後を改善できるので（検査の禁忌でなければ）ＣＡＧの適応になるということである。 しかし，亡Ｄの場合，いまだ集中治療室にいた同月１４日の心エコー検査でもＬＶＥＦは４０．２パーセントであったし，その後は順調に回復しており，同基準にいうＬＶＥＦ３５パーセント未満に該当しない。 オ生命予後が不良と考えられることと検査適応の関連(ア) 心不全患者の生存率等について被告は，心不全患者一般の生存率を述べている。しかし，心不全には，弁膜疾患，心臓移植の対象になるような拡張型心筋症などの心筋障害，その られることと検査適応の関連(ア) 心不全患者の生存率等について被告は，心不全患者一般の生存率を述べている。しかし，心不全には，弁膜疾患，心臓移植の対象になるような拡張型心筋症などの心筋障害，その他様々な原因がある。本件では，心筋梗塞が原因の心不全が問題なのである。ＡＣＣ／ＡＨＡのＣＡＧの基準によれば，左室機能の低下が，ＬＶＥＦで３５パーセント未満の場合には年間死亡率が３パーセント超のハイリスクになり，ＣＡＧの適応になるが，亡Ｄは，それに該当しなかった。 (イ) 生命予後と検査適応の関連医学文献によれば，日本人の虚血性心疾患に対する内科治療による予後の成績は，手術適応群と手術不要群とで全く変わらない，となっている。手術適応となる症例でも，内科治療をきちんとすれば，生活活動の制限はあるものの，生存率で見る限り，予後は良いという結果となっている。 亡Ｄの内科の主治医であったＧ医師も，心臓カテーテル検査は心臓に負担がかかるから，内科治療で自然に任せたほうが長生きできる，と言っていた。 カうっ血性心不全患者のＣＡＧ適応基準に該当しなかったこと(ア) うっ血性心不全についての分類基準に該当しないこと亡Ｄは，本件検査時には，血圧も正常であり，棟内フリーで，検査室にも歩いて行った。亡Ｄのうっ血性心不全は既に改善されていたのであり，適応の分類基準には該当しない。 (イ) 急性心筋梗塞の患者としてＣＡＧの適応がなかったことＡＣＣ／ＡＨＡによれば，亡Ｄは，急性心筋梗塞の患者であり，急性期にＰＴＣＡを受けておらず，甲Ｂ１２の表２Ｄに該当するところ，同表によれば，心筋梗塞の急性期にＰＴＣＡを受けていない患者の早期ＣＡＧの適応について，適応基準クラス１に該当するものはなく，適応とはならない。 急性心筋梗塞でＣＡＧが許される緊急の場合の条 ところ，同表によれば，心筋梗塞の急性期にＰＴＣＡを受けていない患者の早期ＣＡＧの適応について，適応基準クラス１に該当するものはなく，適応とはならない。 急性心筋梗塞でＣＡＧが許される緊急の場合の条件は，心筋梗塞の発作後，６時間以降から退院時評価までに，繰り返し虚血性胸痛発作が起きる場合及び僧帽弁逆流や心室中隔穿孔が疑われ，心不全又はショックとなっている時などである。 ガイドラインによる緊急時ＣＡＧが有用であると一般に認められているクラス１の条件は，「１．発症後１２時間以内または１２時間以降も狭心症状が持続している患者で，血栓溶解療法の代わりに責任冠動脈病変に対するＰＴＣＡが行える場合。 ２．急性のＳＴ上昇Ｑ波または左脚ブロックの出現から３６時間以内の患者で，心原性ショックに陥った，７５歳未満で，ショックの発症から１８時間以内に血行再建が可能な場合」である。 亡Ｄには，狭心痛は全くなく，いずれの条件にも該当しない。亡Ｄは，本件検査前，自分の足で自由に病棟内を動き，特に苦痛の訴えもなかった。亡Ｄは，投薬だけで症状は治まっていた。 キ小活以上のように，糖尿病が進み，様々な合併症を有して，ＣＡＧに対する危険因子が重複していた亡Ｄのような患者に対しては，緊急の必要性がない限り，診断的ＣＡＧはやるべきではなかった。 （被告の主張）(1) 心臓カテーテル検査の必要性ア急性心筋梗塞の確定診断ができなかったこと（急性心筋梗塞と確定診断できるものではなかったこと）(ア) 心電図平成１１年７月１１日の心電図では，Ｖ１からＶ４で，ＳＴの上昇が認められるようにみえるが，平成９年１２月９日の亡Ｄの心電図から明らかなとおり，亡ＤのＶ１からＶ４のＳＴはもともと上昇しているのであり，救急外来受診時頻脈であったこともあり，平成１１年７月１１日の心電図では，ＳＴの上 えるが，平成９年１２月９日の亡Ｄの心電図から明らかなとおり，亡ＤのＶ１からＶ４のＳＴはもともと上昇しているのであり，救急外来受診時頻脈であったこともあり，平成１１年７月１１日の心電図では，ＳＴの上昇が強調されているようにみえるにすぎない。同日の心電図からは，亡Ｄの前壁及び下壁の陳旧性心筋梗塞が否定できない，左室側壁の心筋虚血が否定できない，左房負荷があるということがいえるにすぎず，これにより，確定診断できるものではない。 同日の心電図においてＶ５のＳＴが上昇しているとしても，同誘導はＱＳパターンを呈しており，同パターンを呈する誘導でのＳＴ上昇は，陳旧性心筋梗塞部の壁運動異常を反映している可能性があるため，同所見を，急性心筋梗塞を示唆する所見とすることはできない。 また，同日の心電図においてＶ５，Ｖ６に異常Ｑ波が出現しているとしても，これも急性心筋梗塞を，直ちに示唆する所見ではなく，II，III，ａｖｆのＱ波，Ｖ１からＶ４までのＲ波減高所見と併せ，平成９年から平成１１年７月１１日までの間のいずれかの時点で，前壁及び下壁の梗塞が生じた可能性があることを示唆するにすぎず，Ｑ波の存在だけでは陳旧性の心筋梗塞の存在を疑えても，急性心筋梗塞を診断する根拠にはならない。 さらに，原告らは，同月２１日の心電図でＳＴ上昇がほぼ消失したことを挙げるが，同時に心拍数が減少しており，心拍数の増加がＳＴ部分の上昇を引き起こし，心筋梗塞が存在しないのに頻拍の存在だけでＳＴ上昇所見が認められることになる。また，Ｖ４においても同月２１日の心電図でＱ波が出現したことは，被告も当然に認識しているところであるが，同日の心電図上のＶ５ではＲ波の大きな増高が認められており，これは同部の虚血を示唆することはできても，梗塞の診断を，むしろ否定する所見となる。すなわち，亡Ｄの心電図変 然に認識しているところであるが，同日の心電図上のＶ５ではＲ波の大きな増高が認められており，これは同部の虚血を示唆することはできても，梗塞の診断を，むしろ否定する所見となる。すなわち，亡Ｄの心電図変化は，同月１１日発症の急性心筋梗塞として非典型的な変化をしており，確定診断を下せる根拠には到底なり得ない。 (イ) ＣＫ（又はＣＰＫ）値の解釈ＣＫ（又はＣＰＫ）は，急性心筋梗塞の診断として心筋逸脱酵素の中で最も信頼できるものの１つであり，同値が正常上限の２倍以上の値を示したとき，急性心筋梗塞の診断根拠の１つとなるところ，亡Ｄについては，同日において，１８３IU/1，同月１２日において，１４８IU/1（なお，正常値は，２００IU/1以下である）であり，ＣＫの上昇は認められていない。亡Ｄの心筋梗塞は，同月１１日に発症していたものではなく，発症から相当の時間が経過しているにもかかわらず，なぜ心不全症状を呈しているのか，との理由を明らかにすることこそが，亡Ｄの治療上必要不可欠であった。 (ウ) トロポニンＴの解釈亡Ｄについては，救急外来受診時のトロポニンＴ（心臓の筋肉が壊れた時に出てくる特異的蛋白）を用いた検査で陽性反応が認められるが，トロポニンＴ陽性反応のみで，心筋梗塞の確定診断を下すことはできない。なぜなら，トロポニンＴは，軽微な心筋障害においても陽性化する所見であり，不安定狭心症，心筋症，肺塞栓症等においても陽性化するからである。また，トロポニンＴが，急性心筋梗塞の発症後６時間から１０日間ほど上昇していることは，世界中の循環器医の認識である。 (エ) 心エコー検査の結果心エコーについても，同日に実施された心エコー検査所見によっては，びまん性の左室壁運動の高度な低下が認められ, 急性心筋梗塞に特異的な局所壁運動の低下所見は認められていない。 そ 心エコー検査の結果心エコーについても，同日に実施された心エコー検査所見によっては，びまん性の左室壁運動の高度な低下が認められ, 急性心筋梗塞に特異的な局所壁運動の低下所見は認められていない。 そして，同月１４日の心エコー検査報告は，左室前壁及び前壁中隔，同心尖部の壁運動が著しく低下しているということを示すにすぎず，左室前壁の陳旧性心筋梗塞が存在するなら，これは当然の所見であり，この所見が急性心筋梗塞の存在を示唆するものではない。むしろ，同エコー所見からは，僧帽弁閉鎖不全等の器質的心疾患によるものなどの可能性も認められた。 イ不安定狭心症であった可能性があること（心不全の原因について不明であり，その原因究明のため，心臓カテーテル検査が必要不可欠であったこと）心不全の原因は特定できないが, 検査所見から，糖尿病に併発した多枝冠動脈疾患あるいは糖尿病性心筋症, 特発性心筋症の可能性及び入院時の心エコー所見から僧帽弁閉鎖不全症による急性心不全,心電図所見から心筋梗塞の疑いがあったため，心不全から脱却後の心機能及び心負荷を評価するための右心カテーテルの再検査と冠動脈疾患の有無を評価し, 冠動脈疾患であるならばその狭窄, 閉塞部位の特定をするためのＣＡＧが必要であった。 なお，梗塞後心不全が遷延している状況下では，心筋酸素消費量の増加に伴う２次的な心筋虚血の存在が疑われ，この病態を梗塞後狭心症といい，梗塞後狭心症は不安定狭心症に分類される。また，安静状態で虚血発作を呈しており，梗塞発症後２週間以内の梗塞後心筋症であることから，ＡＨＡによる不安定狭心症の定義からも不安定狭心症と診断することは妥当である。 ウ小括亡Ｄについては, 非観血的診断法を用いても診断を確定できない場合であったから,ＣＡＧを行い, 冠動脈の形態的変化を評価し, 心不全の原 義からも不安定狭心症と診断することは妥当である。 ウ小括亡Ｄについては, 非観血的診断法を用いても診断を確定できない場合であったから,ＣＡＧを行い, 冠動脈の形態的変化を評価し, 心不全の原因を確定することが必要不可欠であった。 (2) 心臓カテーテル検査の適応ア糖尿病は，心臓カテーテル検査の危険因子ではあるが，それ以上に虚血性心疾患の予後増悪因子であるため，検査の必要性が高いこと糖尿病及び糖尿病性腎機能障害の存在は，ＣＡＧに対する危険因子の１つであることは確かだが, それ以上に虚血性心疾患による心事故, 死亡率を有意に上昇させる予後増悪因子であることから, ＣＡＧにより積極的加療（ＰＴＣＡ，ＣＡＢＧ）の可能性を評価し, 予後の改善を図ることは, 今日の循環器医, 心臓外科医, 糖尿病医としては当然の義務である。 イ入院後の症状亡Ｄは，既存の腎機能障害及び心機能の低下のため，被告病院の各種薬剤の緻密な投与によって改善していたものであり，回復が順調であった状態とはいえない。症状は投薬により治まっていたが，疾病自体は回復していない。 原告らは，亡Ｄが病院内で自由に動いていたという理由で，亡Ｄの疾患が治癒したような表現をするが，これは，症状の安定化に成功しただけのことであって，疾患原因そのものに対する加療は，いまだ何もされていない状態であった。病棟内を自力で歩行することに要する心仕事量は，一般社会での日常生活に要する心仕事量に比較してはるかに少ないことは明らかであって，病棟内を自力で歩行していたことのみを根拠として，点滴離脱後の亡Ｄが，そのまま日常生活に復帰し，まだまだ生きられた状態にあったとする原告らの主張は，理由がない。 ウ ＰＴＣＡ及びＣＡＢＧについて説明していたこと被告病院の医師は，本件検査の説明を行った際，なぜこの検査が のまま日常生活に復帰し，まだまだ生きられた状態にあったとする原告らの主張は，理由がない。 ウ ＰＴＣＡ及びＣＡＢＧについて説明していたこと被告病院の医師は，本件検査の説明を行った際，なぜこの検査が必要なのか，検査結果から冠動脈疾患の存在が明らかになった場合，今後の治療戦略としてどのような方法が考えられるのかを亡Ｄ及び家族に説明し，１週間以上の考慮期間の中で，本件検査に対して否定的な情報を複数有しながらも最終的に亡Ｄは同意した。 エ左室機能の低下の有無は，心臓カテーテル検査適応の基準でないこと甲Ｂ１２表２に記載されている「非侵襲的検査によるハイリスク群」は，あくまでハイリスクの基準を記載したものであって，これだけでＣＡＧの適応を判断し得るものではない。また，心エコーにせよ，心プールにせよ５パーセントほどの誤差を評価できる検査でなく，特に心エコーによる左室駆出率の同定は，肉眼的評価に頼ること，３次元構造を２次元で評価していることなどから大きな限界があり，５パーセントほどの左室駆出率の相違をもって，非侵襲的検査によるハイリスク群に該当するか否かについて論議することはできない。 オ生命予後が不良と考えられたこと(ア) 心不全患者の生存率等心不全患者の生存率は減少し，それが全心血管疾患による死亡のかなりの比率を占めている。すべての心不全患者のうち，５年以内に死亡する者が約５０パーセント，重度の心不全患者のうち，１年以内に死亡する者は３５ないし４０パーセントに達する。そして，うっ血性心不全患者の死亡のうち，９０パーセント以上が心血管系の疾患によるものであり，そのうち最も多いのは，心不全の進行や突然死によるものである。 (イ) 糖尿病に罹患していたこと糖尿病の存在は，冠動脈疾患による将来の心事故の有力な危険因子であるばかりでなく，糖尿病と冠動 であり，そのうち最も多いのは，心不全の進行や突然死によるものである。 (イ) 糖尿病に罹患していたこと糖尿病の存在は，冠動脈疾患による将来の心事故の有力な危険因子であるばかりでなく，糖尿病と冠動脈疾患を併発した場合, その後の生存率に対して極めて重大な影響を与える。両疾患罹患患者の半数以上は, 冠動脈疾患による急性, 慢性の合併症に伴い急死する。その比率は, 非糖尿病患者の少なくとも２倍に達する。さらに,亡Ｄに認められたような陳旧性心筋梗塞の既往, ２０年以上の長期にわたる糖尿病の罹患, 糖尿病性網膜症の併発, 糖尿病性腎機能障害による蛋白尿の出現等はすべて心事故による死亡, あるいは急性心筋梗塞の発生率を有意に上昇させるものである。さらに, 糖尿病に併発した冠動脈疾患は, 複雑病変, 主要冠動脈のびまん性狭小化, 多枝疾患等を呈していることが多く, 保存的加療により予後の改善を図ることは極めて困難である。 また，亡Ｄの本件検査に対する致死的危険因子は，インシュリンが導入されている糖尿病性腎症であり，被告病院医師らは，この危険因子による致死的合併症の発症に備え，心臓，腎臓，糖尿病の観点から慎重に検討し，最善の危険回避措置を十分に講じていた。 (ウ) その他亡Ｄについては，男性であること，冠動脈疾患の可能性があること，日常生活で心不全を生じたことから，ニューヨーク・ハート・アソシエーション（ＮＹＨＡ）の機能分類によって，高いグレードにあると判断されたこと，右房圧が高値ＲＡ平均１３mmHg（通常５mmHg以下）であったことなどから，生命予後は極めて不良と予想された。また，入院時，急性肺水腫という非常に重篤な病状を呈していたことから，基礎に重大な心疾患が存在している可能性は極めて高かった。 カうっ血性心不全患者として，心臓カテーテル検査 めて不良と予想された。また，入院時，急性肺水腫という非常に重篤な病状を呈していたことから，基礎に重大な心疾患が存在している可能性は極めて高かった。 カうっ血性心不全患者として，心臓カテーテル検査適応が認められたこと平成１１年のＡＨＡのガイドラインによれば，うっ血病心不全の患者のうち，亡Ｄのように，左室収縮機能不全患者で，非侵襲的検査から冬眠心筋（hibernatingmyocardium)が強く疑われる場合は，ＣＡＧを強く考慮すべきであり，狭心症又は局所壁運動異常が認められ，血行再建術が考慮されている場合のＣＡＧに対する施行基準はクラス１であり，ＣＡＧは不可欠な検査である。 キ小括亡Ｄについて，本件検査を施行し，内科的，保存的加療以外の積極的加療が必要か否かを判断しなければ，生命にかかわる事態となる可能性が高く，本件検査により積極的加療の可能性を評価し, 予後の改善を図ることは, 今日の循環器医, 心臓外科医, 糖尿病医としては当然の義務である。 (3) 結論亡Ｄについては, 非観血的診断法を用いても診断を確定できない場合であったから,ＣＡＧを行い, 冠動脈の形態的変化を評価し, 心不全の原因を確定することが必要不可欠であり，ＣＡＧにより積極的加療（ＰＴＣＡ，ＣＡＢＧ）の可能性を評価し,予後の改善を図ることは, 今日の循環器医, 心臓外科医, 糖尿病医としては当然の義務である。 ３ 本件検査の過失の有無及び本件検査と容態悪化との因果関係の有無（原告らの主張）(1) 本件検査を原因としてショック状態に陥ったことア本件検査中に異常が発生したこと（心電図の解釈等）亡Ｄは，本件検査当日の平成１１年７月２７日午前１０時に歩いて検査室に入った。 本件検査直前の同日午前１０時５分の亡Ｄの血圧は，最高１２０，最低７０と正常である。同日 発生したこと（心電図の解釈等）亡Ｄは，本件検査当日の平成１１年７月２７日午前１０時に歩いて検査室に入った。 本件検査直前の同日午前１０時５分の亡Ｄの血圧は，最高１２０，最低７０と正常である。同日午前１０時４０分に冠動脈の造影を開始する。検査途中で測定した動脈圧は，最高１４０，最低７０とやはり正常である。 同日午前１１時４０分に，亡Ｄは，病棟に帰室する。この時，血圧は，最高９２，最低５０とショック状態であった。同日午前１１時５６分の心電図では，Ｖ２とＶ３の著明なＳＴ上昇があり，急性心筋梗塞を発症していた。 ＳＴは，心筋梗塞発症後すぐに上昇するわけではない。心筋梗塞発症後，心電図にＳＴ上昇が現れるのは時間が経過してからであり，この時点でＳＴが上昇していたことは，本件検査中に異常が発生したことを示している。 その後は，心臓マッサージ，ＰＴＣＡ等の処置が行われたが，亡Ｄは，翌２８日午前８時３分に死亡した。 イカテーテルによる冠動脈の内膜損傷の可能性亡Ｄの冠動脈は，糖尿病が起因して狭窄し，かつ内膜が傷つきやすい状態であったこともあり，ＣＡＧの実施では，内膜損傷を引き起こさないよう，慎重に実施すべき状況にあった。内膜を損傷すると，もともと狭くなっている冠動脈の血管が閉塞してしまい，心筋梗塞を引き起こす危険性がある。 亡Ｄの心臓は，本件検査の前は，左冠動脈前下行枝が詰まっていた。しかし，細いバイパスの側副血行路が，右冠動脈から自然にできていた。また，右冠動脈は，９０パーセントの狭窄ながらも通じていた。そのことにより，亡Ｄの心臓は，それなりに安定していた。 本件検査直前の同月２７日午前１０時５分の亡Ｄの血圧は正常であったにもかかわらず，本件検査終了後，同日午前１１時５６分の心電図では，Ｖ２とＶ３の著明なＳＴ上昇がある。同月２１日の心電図では，ＳＴ上昇が 件検査直前の同月２７日午前１０時５分の亡Ｄの血圧は正常であったにもかかわらず，本件検査終了後，同日午前１１時５６分の心電図では，Ｖ２とＶ３の著明なＳＴ上昇がある。同月２１日の心電図では，ＳＴ上昇が一旦ほぼ消失したにもかかわらず，本件検査直後に再び上昇したのである。これは，通じていた右冠動脈の血管が，本件検査により閉塞し，再び心筋梗塞が起きたことを示している。その結果，右冠動脈から出ていた側副血行路にも血液は流れなくなり，亡Ｄはショック状態に陥った。 心筋梗塞発症後，心電図にＳＴが上昇するには時間がかかる。検査終了直後はたとえ正常に見えたとしても，検査室から帰室した時点で亡Ｄがショック状態にあったということは，本件検査により，冠動脈の内膜損傷を引き起こした可能性が最も高いといえる。 被告は，画像上閉塞所見が認められないという。しかし，何らかの力の作用などで，閉塞後の再開通もあり得る。閉塞後の状況と時間経過によっては，再開通しても，心筋は仮死状態から回復しない。また，急性心筋梗塞の閉塞部をバルーンで拡張した後，冠動脈の造影ではスムーズな造影剤の流れが見え狭窄部は認められない場合であっても，内視鏡で観察すると血栓が多量に内腔に存在し，内腔は全くみえない場合もある。造影剤が血栓の間をぬって進むために造影では狭窄が分からないのである。 亡Ｄは，たとえ画像上は閉塞が認められなくとも，ＣＡＧの合併症で，心筋梗塞を引き起こしていた。 (2) 迷走神経反射が原因とは考えられないこと被告は，迷走神経反射が原因と主張しながら，心電図施行後の所見について，「右冠動脈を責任病変とした，下壁及び側副血行路の供給先の前壁，前壁中隔の急性心筋虚血を示唆する所見が認められ」と述べているが，これは，原告らが主張する「右冠動脈を詰まらせたことにより右冠動脈からの供給先（下 を責任病変とした，下壁及び側副血行路の供給先の前壁，前壁中隔の急性心筋虚血を示唆する所見が認められ」と述べているが，これは，原告らが主張する「右冠動脈を詰まらせたことにより右冠動脈からの供給先（下壁）及び側副血行路にも血液が流れなくなり，ショックを引き起こした」にほぼ合致する。 また，被告は，亡Ｄのショックが迷走神経反射によるとしながら，一方で「右冠動脈が責任病変で供給先の心筋が虚血となった」とも主張するが，「迷走神経反射」と「責任病変」は矛盾する。迷走神経反射で死亡するほどの重篤な症状を引き起こすことも考えにくい。更に言えば，血管が詰まっているのであればバルーンで拡張するのは分かるが，「迷走神経反射」では理解し難い。 (3) 狭心症による右冠動脈攣縮が原因とは考えられないこと本件検査前，心不全は改善し，投薬により，亡Ｄの症状は安定していた。にもかかわらず，本件検査とは無関係に，たまたま亡Ｄに狭心症の発作がこの時点で起きたとするのは不自然である。心電図は，亡Ｄが，本件検査開始後に新たに心筋梗塞を起こしたことを示しているのである。 被告は，一方で迷走神経反射が原因とも主張しており，それは，狭心症が原因であることと矛盾する主張である。これは，この時の亡Ｄのショックが狭心症が原因であることの具体的根拠を何ら有していないことを示している。 (4) 結論亡Ｄは，本件検査直前は正常な血圧で自由に歩き回っていたのが，本件検査終了直後にショック状態に陥って死亡したのであるから，本件検査がなければこの時点で亡Ｄが死亡することはなかった。すなわち，この時点での亡Ｄの死亡と本件検査の実施とは因果関係を有する。 冠動脈へのカテーテル挿入における冠動脈の内膜損傷は，致死的合併症を誘発する典型的な原因の１つである。それを予防するためには，カテーテルの操作を丁寧に施 死亡と本件検査の実施とは因果関係を有する。 冠動脈へのカテーテル挿入における冠動脈の内膜損傷は，致死的合併症を誘発する典型的な原因の１つである。それを予防するためには，カテーテルの操作を丁寧に施行し，十分な習熟をすることが最も大切なことである。 亡Ｄの冠動脈は，糖尿病が起因して狭窄していたこともあり，ＣＡＧを実施する医師は，内膜損傷を引き起こさないよう，最大限注意を尽くす義務があった。にもかかわらず，本件検査を実施した被告病院医師は，その注意義務を怠り，冠動脈の内膜を損傷し，通じていた右冠動脈の血管が閉塞した。その結果，右冠動脈から出ていた側副血行路にも血液が流れなくなり，急性心筋梗塞を引き起こした。 （被告の主張）(1) 心臓カテーテル検査を原因としてショック状態に陥ったのではないことア検査中に異常が発生したのではないこと（心電図の解釈等）亡Ｄの検査中の血圧は１４０/７０であり，本件検査中，ショックに陥ったことは認められない。本件検査終了後，約１５分間，穿刺部の用手圧迫止血を検査室内でＦが施行しているが，この間も亡Ｄの容態に変化は認められなかった。亡Ｄが急変し，ＣＣＵに搬入されたときの心電図からは，Ⅱ，Ⅲ，ａＶｆ，Ｖ１からＶ４のＳＴ上昇，Ⅰ，ａＶＬ，Ｖ５からＶ６のＳＴ低下が認められ，右冠動脈を責任病変とした，下壁及び側副血行路の供給先の前壁，前壁中隔の急性心筋虚血を示唆する所見が認められる。 心筋虚血発症後の心電図変化は，症例によってその出現時間が異なるのであって，責任血管の狭窄程度，あるいは閉塞時間，病変部位，還流範囲，血行動態等の影響を強く受けるものであり，ショック状態に陥り，生存心筋の大部分を灌流していた右冠動脈の血流が低下すれば，数分で心電図のＳＴ変化が生じても何ら矛盾はない。したがって，心電図のＳＴ変化では，本件検査中に を強く受けるものであり，ショック状態に陥り，生存心筋の大部分を灌流していた右冠動脈の血流が低下すれば，数分で心電図のＳＴ変化が生じても何ら矛盾はない。したがって，心電図のＳＴ変化では，本件検査中に心筋梗塞が起きたとの原告らの主張の根拠とはならない。 イカテーテルによる冠動脈の内膜損傷の可能性本件検査中及び急変後の再造影においても，内膜を損傷したと認め得る造影所見はない。血栓の移動が生じた場合においては，冠動脈血流に対する影響，末梢栓塞所見等が出現するはずであるのに，再造影においても，これらの所見は全く存在しない(2) 迷走神経反射が原因である可能性があること亡Ｄの急変の原因としては，病室に戻った後の嘔気により生じた迷走神経反射による血圧低下，徐脈，血管攣縮により右冠動脈流の一時的な低下が生じたため心筋虚血が生じた結果，更なる冠動脈流の低下が惹起され，悪循環に陥った可能性が考えられる。迷走神経反射により，冠攣縮が生じた場合，最も影響を受けやすいのは既存の高度狭窄部位であり，亡Ｄの場合は左回旋枝及び右冠動脈であったが，亡Ｄの左回旋枝病変は既に造影遅延を呈しており，このため，心筋への血液還流を右冠動脈からの側副血行路に依存していたことから，同部が閉塞しても血行動態に大きな変化が生じるとは考えられない。したがって，責任病変は右冠動脈狭窄部位ということになることから，同部に対してステントを留置し，同部の攣縮を抑止するのは当然の帰結である。 被告病院医師らは，本件検査中に制吐作用を有するプリンペランの静脈注射及び持続投与の双方を施行して対処し，その結果，本件検査中に生じた嘔気は，検査中には消失し，この際，迷走神経反射は生じていない。さらに本件検査終了後，Ｆによる検査室内での用手圧迫止血中（約１５分間）も，亡Ｄの症状，血行動態の変動は認められ 果，本件検査中に生じた嘔気は，検査中には消失し，この際，迷走神経反射は生じていない。さらに本件検査終了後，Ｆによる検査室内での用手圧迫止血中（約１５分間）も，亡Ｄの症状，血行動態の変動は認められておらず，プリンペランが有効に働いていたと認められる。したがって，プリンペランを投与継続中に，本件検査後相当の時間をおいて生じた血行動態の急変を伴う迷走神経反射を予測することは，被告病院医師らにとって，極めて困難であり，予見可能性はなく，死亡の結果について責任を問われるものではない。 (3) 狭心症による右冠動脈攣縮が原因である可能性があること亡Ｄの病変の原因としては，病室に戻った後，入院時と同様に狭心症が生じ，右冠動脈が攣縮し，一時的な血圧低下が生じたため心筋虚血が生じ，その結果さらに冠動脈流の低下が惹起され，冠動脈多枝疾患の存在による悪循環に陥った可能性が考えられる。 しかし，これは不安定狭心症の自然経過のひとつであり，被告病院医師らにとって，本件検査直後の発症について予測することは不可能であり，予見可能性はなく，死亡の結果について責任を問われるものではない。 (4) 結論亡Ｄの急変の原因は，本件検査によるものではなく，病室に戻った後に生じた迷走神経反射又は狭心症により，右冠動脈の一時的な血流の低下が生じたため，心筋虚血が生じ，さらに冠動脈流の低下が惹起され悪循環になった可能性が推測されるが，いずれも被告病院医師らにとって予見不可能なものであった。なお，亡Ｄの急変の原因については，あくまでも推測の域を出ないのであって，推測である限り，原因を複数，かつ，相反するものをも含めて述べざるを得ないことは，至極当然のことである。 ４ 本件検査後のショック状態後の措置における過失の有無（原告らの主張）(1) ＰＴＣＡを行うべきではなく，ＣＡＢＧを行う つ，相反するものをも含めて述べざるを得ないことは，至極当然のことである。 ４ 本件検査後のショック状態後の措置における過失の有無（原告らの主張）(1) ＰＴＣＡを行うべきではなく，ＣＡＢＧを行うべきであったこと事故前の亡Ｄの心臓は，左前下行枝の完全閉塞で右冠動脈からの側副血行路で左前下行枝領域が灌流されており，供給血管である右冠動脈に高度の狭窄があった。このような場合，左前下行枝の完全閉塞のＰＴＣＡが成功して初めて右冠動脈のＰＴＣＡが可能となるもので，これが不成功の場合は，ＣＡＢＧの適応となる。 したがって，亡Ｄの場合，ショックに陥った時点でＣＡＢＧを行うべきであった。 にもかかわらず，ＣＡＢＧをせず，ＰＴＣＡを実施したことにより時間を浪費し，回復の機会を逃した。 (2) 心臓カテーテル検査を行う場合に，事前にしておくべき説明や準備致命的な危険因子が１つ以上存在する患者では，心臓カテーテルの検査室から直接手術室に送れるよう，カテーテル検査と外科とのスケジュールを調整しておく必要がある。しかし，被告は，亡Ｄ及び原告らに対する説明でも緊急手術の可能性には言及せず，事故後死亡するまでの間にも外科手術を考慮した形跡はない。 ＰＴＣＡは，バルーンを付けるが，実際の施術方法はＣＡＧと同様であって，カテーテル検査室で冠動脈内にカテーテルを挿入して行う。したがって，危険性，実施に当たっての注意義務はほぼ同様である。 臨床医向けの医学雑誌において，危険因子がある患者に対してＰＴＣＡを実施する場合，内科医と外科医の緊密な信頼関係の重要性を強調している。緊急ＣＡＢＧは時間との闘いであり，特にＰＴＣＡ時からの異常発生時の手術について，「術前に内科側がＰＴＣＡ施行の際に緊急手術となる場合がありうることを患者及び家族に説明し，必ず了承を得ておかなくてはならない。梗塞 時間との闘いであり，特にＰＴＣＡ時からの異常発生時の手術について，「術前に内科側がＰＴＣＡ施行の際に緊急手術となる場合がありうることを患者及び家族に説明し，必ず了承を得ておかなくてはならない。梗塞に陥ってから家族にそのような危険性があったことを話し，手術についての説明を始めるのでは手遅れである。 これらが円滑に行われるためには内科医と外科医の日常の対話の中でこれらの問題について討論し，心を一つにしておくことが重要である。」「ＰＴＣＡ施行の予定を事前に通知し，異常発生のさいには速やかに手術準備にとりかかれるよう連絡を密にしておくことが必要である。」と報告されている。 致死的危険因子が重複していた亡ＤにＣＡＧを実施するに当たり，被告病院においてあらかじめ外科医と打ち合わせをしたり，手術を準備していた形跡は全くない。 (3) 結論被告病院は，亡Ｄが外科手術が必要となる可能性を全く認識していなかったため，本件検査で致死的合併症が発生した時，どの段階であれ，ＣＡＢＧを施行することは不可能であった。被告病院医師らのＰＴＣＡ実施は，ベストな選択として選んだものではなく，それ以外に行う術がなかったために行ったものである。 （被告の主張）(1) ＣＡＢＧを行うべきであるとはいえず，ＰＴＣＡを行ったことは妥当であったこと亡Ｄの血行動態は，ショック状態であり，一刻を争ったものであるところ，人工心肺にのせ（観血的に静脈及び動脈を露出させ, 前者に対して脱血のためのチューブを, 後者に対して送血のためのチューブを挿入する。これらを人工心肺に接続し,循環血液を心臓及び肺を経由させずに人工的に体外循環させる。），バイパスを冠動脈に吻合し再灌流させるまでに最低でも２ないし３時間必要とすることを考慮すると，到底間に合うものではない。被告病院医師らが選択したＰＴＣＡ び肺を経由させずに人工的に体外循環させる。），バイパスを冠動脈に吻合し再灌流させるまでに最低でも２ないし３時間必要とすることを考慮すると，到底間に合うものではない。被告病院医師らが選択したＰＴＣＡは，心臓蘇生を施行しながらも約５４分後には, 最初の拡張が施行されており, この段階で狭窄はほぼ解除された。本件のようにショック発生の患者に対し，第一に選択されるべき手術である。 反対に，亡Ｄのように，心室細動を繰り返しているために心肺蘇生術を継続し，気管内挿管をされ，ＩＡＢＰを導入し，カテコラミンを使用している症例や，術前にショック状態にある症例における緊急ＣＡＢＧに伴う危険性は，明らかに高い。 (2) 心臓カテーテル検査を行う場合に，事前にしておくべき説明や準備原告が，検査室から直接手術室に送れるよう，カテーテル検査と外科とのスケジュールの調整をしておく必要があるとして引用する甲Ｂ３の記載部分は，改訂版である乙Ｂ４の該当箇所には記載されていない。実際に，被告は，亡Ｄと同様の重症例において，診断的ＣＡＧを施行するに当たり，手術室を調整し，心臓外科チームを準備させている施設は，大学病院，循環器センター等，国内最高水準の医療施設も含めて，少なくとも国内において承知していない。 ＰＴＣＡは，動脈硬化巣の亀裂に伴う血栓形成，血管解離，末梢塞栓，血管破裂の可能性，拡張後の血管の弾性収縮による急性冠閉塞等，多くの特異的な合併症の危険があるため，本件検査に比べ，致命的心事故を惹起する可能性が高い。したがって，原告らのＰＴＣＡ時の心臓外科チームとの連携を強調する主張は，本件とは何ら関係が認められない。 なお，被告病院において，ＣＡＢＧを施行できるだけの血行動態の安定化が得られれば，ＣＡＢＧを施行することはどの段階でも可能であった。 (3) 結論原告の主張は， ，本件とは何ら関係が認められない。 なお，被告病院において，ＣＡＢＧを施行できるだけの血行動態の安定化が得られれば，ＣＡＢＧを施行することはどの段階でも可能であった。 (3) 結論原告の主張は，理論的，実際的にも根拠を持たず，失当である。 ５ 損害額（原告らの主張）(1) 亡Ｄ固有の損害ア逸失利益 ３２９０万９２１９円亡Ｄの就労可能年数は，死亡時である５５歳から６７歳までの１２年間である。 ６１８万８３６３円×（１－０．４）×８．８６３２（１２年のライプニッツ係数）＝３２９０万９２１９円イ慰謝料 ２７００万円ウ相続前記ア及びイの損害は，亡Ｄの死亡によって，原告Ａが２分の１，同Ｂ及び同Ｃがそれぞれ４分の１ずつ相続した。 (2) 原告Ａの損害ア葬儀費用１２０万円喪主である原告Ａの損害である。 イ固有の慰謝料４００万円(3) 原告Ｂ及び同Ｃの固有の慰謝料各２００万円（合計４００万円）(4) 弁護士費用６９０万円(5) 合計原告Ａにつき，３８６０万４６０９円同Ｂ及び同Ｃにつき，各１８７０万２３０５円（被告の主張）争う。 診療経過一覧表省略
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