平成10(ワ)25332 損害賠償請求

Ｈ１４．１０．３０　東京地方裁判所平成１０年(ワ)第２５３３２号損害賠償請求事件 主文 １　原告らの請求をいずれも棄却する。２　訴訟費用は原告らの負担とする。事実及び理由 第１　原告らの請求被告らは，各自，原告乙に対して４０００万円，原告甲に対して２０００万円，原告丙に対して２０００万円と，これらに対する平成７年１２月１４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。第２　事案の概要本件は，国立病院で前立腺切除の手術を受け，その後死亡した患者の相続人である原告らが，担当医師にはＣＲＰ値が高値のまま手術をしたこと，手術前に抗生物質を予防的に投与しなかったこと，ＭＲＳＡ感染症に対して薬剤を過量に投与したことなどに過失があり，病院としても院内感染防止対策について過失があると主張して，病院の設置者である国と担当医師に対し，不法行為又は債務不履行に基づき損害賠償を請求した事案である。１　前提となる事実（証拠を記載したもの以外は争いがない）(1)　当事者ア　ａ（大正１２年６月１５日生）は，被告国が設置する東京逓信病院（以下「被告病院」という）に入院して，平成７年９月１４日に前立腺切除の手術を受けたが，同年１２月１４日に死亡した（当時７２歳）。原告乙はａの妻であり，原告甲と原告丙はａの子である（甲５）。イ被告丁は，平成７年７月から被告病院の泌尿器科に勤務し，ａの診療を担当して，同年９月１４日に前立腺切除の手術を施行した医師である。被告戊は，被告病院から内科研修医としての嘱託を受け，平成７年１０月３１日から呼吸器内科でｂ医師とともにａの診療を担当していた医師である。(2)　平成３年から６年までの診療経過ア　ａは，平成３年３月７日，七，八年来の排尿 科研修医としての嘱託を受け，平成７年１０月３１日から呼吸器内科でｂ医師とともにａの診療を担当していた医師である。(2)　平成３年から６年までの診療経過ア　ａは，平成３年３月７日，七，八年来の排尿障害と夜間の陰茎付け根の疼痛を主訴として，被告病院の泌尿器科を受診した。 でｂ医師とともにａの診療を担当していた医師である。(2)　平成３年から６年までの診療経過ア　ａは，平成３年３月７日，七，八年来の排尿 科研修医としての嘱託を受け，平成７年１０月３１日から呼吸器内科でｂ医師とともにａの診療を担当していた医師である。(2)　平成３年から６年までの診療経過ア　ａは，平成３年３月７日，七，八年来の排尿障害と夜間の陰茎付け根の疼痛を主訴として，被告病院の泌尿器科を受診した。ａは前立腺結石と診断されたが，３月２０日には疼痛が軽減し，４月２５日には排尿障害も改善した。５月２３日以降は３か月ごとの経過観察を指示され，平成４年５月７日まで通院して受診した。イ　ａは，平成４年４月に人間ドックで肺線維症を指摘されたので，７月８日，その精査の目的と数年来の咳と痰を主訴として，被告病院の総合内科を受診した。胸部エックス線検査により線維化が指摘されて，７月１３日からは呼吸器内科を受診し，以後，鎮咳薬フラベリックなどの投与が続けられた。ウ　ａは，平成４年１１月１３日から１２月３日まで，呼吸器疾患の精査を目的として呼吸器内科に入院した。ａの肺の病変は，気管支鏡下肺生検などの検査によって，特発性間質性肺炎と診断された。気管支鏡検査は１１月１７日と２６日に行われ，検査の前処置として硫酸アトロピン０．５ミリグラム（通常用量）が筋肉注射されたが，ａからは，これによる排尿障害の訴えはなかった。エ　ａは，特に症状はなかったが，前立腺の石灰化と前立腺腫瘍マーカーの高値が指摘されたので，入院中の１１月２５日と１２月１日に泌尿器科を受診した。１１月２５日の受診時には，直腸指診と超音波計測によって軽度の前立腺肥大症と診断された。１２月１日には前立腺腫瘍マーカーによる検査が行われ，その結果を聞くため，ａは呼吸器内科退院後の１２月８日に泌尿器科を受診したが，悪性疾患は否定され，前立腺結石と軽度の前立腺肥大症についても経過観察のみでよく，定期的な通院は不要であるとの診察結果であっ 結果を聞くため，ａは呼吸器内科退院後の１２月８日に泌尿器科を受診したが，悪性疾患は否定され，前立腺結石と軽度の前立腺肥大症についても経過観察のみでよく，定期的な通院は不要であるとの診察結果であった。オ　ａは，呼吸器内科では，平成４年１２月３日の退院後も，平成７年９月に泌尿器科に入院するまで，毎月１回程度の通院をした。 腺肥大症についても経過観察のみでよく，定期的な通院は不要であるとの診察結果であっ 結果を聞くため，ａは呼吸器内科退院後の１２月８日に泌尿器科を受診したが，悪性疾患は否定され，前立腺結石と軽度の前立腺肥大症についても経過観察のみでよく，定期的な通院は不要であるとの診察結果であった。オ　ａは，呼吸器内科では，平成４年１２月３日の退院後も，平成７年９月に泌尿器科に入院するまで，毎月１回程度の通院をした。咳，痰，労作時息切れなどの症状があり，毎日１日３回の内服治療を必要としていた。平成５年１月からは，呼吸器内科の担当医師がｃになった。ｃ医師は，１月１４日に初めてａを診察した際，特発性間質性肺炎の諸症状に加えて排尿障害の有無についても問診し，排尿障害のないことを確認した。その後，ａの肺は，特に増悪するなどの異常もなく推移した。(3)　平成７年の手術に至る診療経過ア平成７年３月１６日，ａに対し，ｃ医師は感冒薬ＰＬ顆粒を１日３グラム処方したが（通常用量１日４グラム），これによる排尿障害の訴えはなかった。４月６日には，鼻水と咳を主訴として総合内科を受診したので，担当医師が院内製剤の感冒薬を１日３グラム処方したが（通常用量１日３～４グラム），これによる排尿障害の訴えもなかった。４月１３日，ａは鼻水や咳，痰が２週間以上持続すると訴え，呼吸器内科でｃ医師の診察を受けた。痰は少量白色で，３７度を超える発熱がなく，咽頭と肺の理学所見に著変がないことが確認されたので，ｃ医師は感冒と診断し，抗ヒスタミン剤である上気道炎治療薬ダン・リッチを１日２カプセル（通常用量）処方した。イ　ａは，ダン・リッチ処方から２日目の４月１５日午前０時ころから排尿障害が出現したため，泌尿器科を救急受診して導尿処置を受け，排尿障害治療薬エビプロスタットの処方と，ダン・リッチの服用中止の指示を受けた。４月１６日，１７日にも泌尿器科を受診して導尿処置を受け 排尿障害が出現したため，泌尿器科を救急受診して導尿処置を受け，排尿障害治療薬エビプロスタットの処方と，ダン・リッチの服用中止の指示を受けた。４月１６日，１７日にも泌尿器科を受診して導尿処置を受け，４月１７日からは排尿障害治療薬ハルナールの投与が開始された。４月２４日の泌尿器科受診時には症状は軽減し，５月１日の受診時には排尿障害が認められなくなった。５月１５日，６月１２日，６月２６日の受診時にも排尿は良好であった。 たため，泌尿器科を救急受診して導尿処置を受け，排尿障害治療薬エビプロスタットの処方と，ダン・リッチの服用中止の指示を受けた。４月１６日，１７日にも泌尿器科を受診して導尿処置を受け，４月１７日からは排尿障害治療薬ハルナールの投与が開始された。４月２４日の泌尿器科受診時には症状は軽減し，５月１日の受診時には排尿障害が認められなくなった。５月１５日，６月１２日，６月２６日の受診時にも排尿は良好であった。ウ　５月１８日，ａは呼吸器内科でｃ医師の診察を受けた。ｃ医師はａから，感冒は既に治癒したが，泌尿器科での治療を要したことの報告を受けた。また，問診により，ａが近医で上部消化管内視鏡検査を受けていたことが確認された。６月１５日の診察では，朝に少量の白い痰が出るだけであり，尿の出もよいことが確認された。この日以後，ｃ医師は転勤したため，呼吸器内科でのａの担当医師はｂ医師となった。エ　ａは，６月２６日の泌尿器科受診時に，担当医師から前立腺肥大症に対する経尿道的前立腺切除の手術を勧められた。７月１０日の受診時からは被告丁が泌尿器科の担当医師となったが，ａが秋ころの手術を希望し，緊急を要するものではなかったことから，被告丁は，状態を見て手術予約をすることを予定した。７月１０日まででハルナールの投与は中止されたが，２週間後の７月２４日の受診時も排尿は良好であった。８月８日の受診時には，次回に前立腺超音波検査や尿流測定，残尿量測定を実施したうえで，９月１４日手術の予定で入院予約をすることが決定された。被告丁は，８月２１日，前立腺超音波検査などを実施する一方で，呼吸器内科のｂ医師に対しては，ａに経尿道的前立腺切除の手術を行うことについての危険性などを照会した。これに対し，ｂ医師は，９月４日にａを診察したうえで，現在症状も安定してい などを実施する一方で，呼吸器内科のｂ医師に対しては，ａに経尿道的前立腺切除の手術を行うことについての危険性などを照会した。これに対し，ｂ医師は，９月４日にａを診察したうえで，現在症状も安定していて，呼吸状態からも手術は通常どおりで特に問題はないと考えるとの回答をした。呼吸器内科初診時の平成４年７月以降，胸部エックス線検査では，ａの間質性肺炎像は著変を認めなかった。オ　ａは，９月１２日，手術のため泌尿器科に入院した。術前検査として逆行性尿道造影と経静脈的腎盂造影が行われ，尿道狭窄はあるが，造影剤の排泄は良好であり，残尿も少量であることが確認された。 にａを診察したうえで，現在症状も安定していて，呼吸状態からも手術は通常どおりで特に問題はないと考えるとの回答をした。呼吸器内科初診時の平成４年７月以降，胸部エックス線検査では，ａの間質性肺炎像は著変を認めなかった。オ　ａは，９月１２日，手術のため泌尿器科に入院した。術前検査として逆行性尿道造影と経静脈的腎盂造影が行われ，尿道狭窄はあるが，造影剤の排泄は良好であり，残尿も少量であることが確認された。また，呼吸機能検査上も，平成４年１１月の呼吸器内科入院時と比べて著変は認められなかった。手術前日の９月１３日には，動脈血ガス分析によって，軽度の低酸素血症があるものの，平成４年１１月の呼吸器内科入院時と比べて著変がないことが確認された。また，血液検査によって，白血球数９２００（マイクロリットル当たり），血沈３７ミリメートル（１時間値），ＣＲＰ値９．９２（単位ミリグラム／デシリットル）と炎症症状を認めたが，尿検査では白血球尿，細菌尿などの尿路感染の所見は認められなかった。カ　９月１４日午前８時５５分から，ａに対し，まず右鼠径ヘルニアに対するヘルニア根治術が施行された後，前立腺肥大症に対する経尿道的前立腺切除術がｄ医師と被告丁によって施行された（以下「本件手術」という）。手術時間は２時間１５分，麻酔時間は３時間２０分であり，前立腺は計１２．２グラム切除され，前立腺結石も多数摘除された。本件手術に先立って，予防的に抗生物質が投与されたことはない。(4)　平成７年の手術後の診療経過ア本件手術直後から翌９月１５日午前９時まで，酸素吸入が毎分２ないし３リットルで行われ，ａは，同日から食事摂取 立って，予防的に抗生物質が投与されたことはない。(4)　平成７年の手術後の診療経過ア本件手術直後から翌９月１５日午前９時まで，酸素吸入が毎分２ないし３リットルで行われ，ａは，同日から食事摂取を開始した。９月１６日に持続硬膜外注入用カテーテルが抜去されたが，創部は清澄であった。９月１８日には尿道カテーテルが抜去され，自然排尿があった。鼠径ヘルニアの手術創は９月２１日に半抜糸，翌２２日に全抜糸が行われたが，創部は清澄であった。イ本件手術後に，ａは３８度台の発熱をした。これは翌９月１５日に治まったが，以後も３７度台の微熱が続き，１０月８日ころからは食欲も低下した。また，本件手術後から鼠径ヘルニア創部の持続痛があり，１０月７日ころまで続いた。 抜去されたが，創部は清澄であった。９月１８日には尿道カテーテルが抜去され，自然排尿があった。鼠径ヘルニアの手術創は９月２１日に半抜糸，翌２２日に全抜糸が行われたが，創部は清澄であった。イ本件手術後に，ａは３８度台の発熱をした。これは翌９月１５日に治まったが，以後も３７度台の微熱が続き，１０月８日ころからは食欲も低下した。また，本件手術後から鼠径ヘルニア創部の持続痛があり，１０月７日ころまで続いた。被告丁は，９月２７日，呼吸器内科のｅ医師に対し，呼吸器系の病変が微熱の熱源かどうかについて照会したが，翌２８日，ｅ医師からは，身体所見や胸部エックス線所見から判断して胸部病変は悪化していないとの回答があった。被告丁は，１０月２日には，呼吸器内科のｂ医師に対して同様の照会をしたが，同日，ｂ医師からは，胸部エックス線所見，聴診所見や９月２７日に実施した胸部ＣＴ検査の所見はいずれも以前と著変がなく，肺病変からの発熱は考えにくいとの回答があった。ウ　ａに対しては，本件手術直後から９月１８日まで抗生物質セフメタゾンが１日２グラム点滴静注され，９月１９日からは抗菌薬クラビットが１日３００ミリグラム内服投与され，１０月１日以降は１日２００ミリグラムに減量されて，１０月４日まで内服投与された。９月２９日に採取した喀痰の培養検査からは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌がやや多量に検出された以外は常在菌が検出されたのみで，ＭＲＳＡ(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）は検出されなかった。１０月２日からは副睾丸炎 した喀痰の培養検査からは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌がやや多量に検出された以外は常在菌が検出されたのみで，ＭＲＳＡ(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）は検出されなかった。１０月２日からは副睾丸炎も疑われたので，１０月５日まで抗生物質ペントシリン１日２グラムの点滴静注が追加され，１０月５日夕方からは抗生物質カルベニン１日１グラムの点滴静注が開始された。エ　１０月６日に採取した尿の培養検査の結果，１０月９日にカンジダ類の検出が報告されたので，抗真菌薬ジフルカン１日１００ミリグラムと抗菌薬スパラ１日２００ミリグラムの内服の併用が開始された。１０月６日に採取した喀痰の培養検査からは，１０月１２日に，僅少量のＭＲＳＡが検出されたことが報告された。そこで，同日，再検査が実施されるとともに，スパラ内服が中止され，菌量が少なかったので，院内感染防止対策としては，ａについてはうがい管理と検査時マスク着用，医療関係者は手洗い励行とされた。 されたので，抗真菌薬ジフルカン１日１００ミリグラムと抗菌薬スパラ１日２００ミリグラムの内服の併用が開始された。１０月６日に採取した喀痰の培養検査からは，１０月１２日に，僅少量のＭＲＳＡが検出されたことが報告された。そこで，同日，再検査が実施されるとともに，スパラ内服が中止され，菌量が少なかったので，院内感染防止対策としては，ａについてはうがい管理と検査時マスク着用，医療関係者は手洗い励行とされた。１０月１２日に採取した喀痰の培養検査からは，１０月１６日に，多量のＭＲＳＡが検出されたことが報告されたので，抗生物質バンコマイシン１日２グラムの点滴静注が開始された。院内感染防止対策として，１０月１７日からは，ａについて個室管理とし，医療関係者は手洗い励行，マスク，ガウン着用とされた。なお，ａは１０月１６日当時も以前からの発熱が続いており，１０月の間，再三倦怠感を訴えていた。オ　１０月２３日には，初めて咽頭粘液，鼻腔粘液についても培養検査が行われ，そこからもＭＲＳＡが検出された。１０月２７日には静脈血の培養検査が２回行われたが，ＭＲＳＡを含めて菌は検出されなかった。１０月２６日にａのバンコマイシン血中濃度が測定されたが，投与前が２３． ３（単位マイクログラム／ミリリットル），投与後が４２．１であった。行われたが，ＭＲＳＡを含めて菌は検出されなかった。１０月２６日にａのバンコマイシン血中濃度が測定されたが，投与前が２３． ３（単位マイクログラム／ミリリットル），投与後が４２．１であった。血清クレアチニン値は，１０月２６日が１．４（単位ミリグラム／デシリットル），１０月３０日が１．６と上昇傾向にあって，腎機能障害が出てきたので，１０月３０日からはバンコマイシンの投与量が１日１グラムに減量された。カ　ａには，１０月２３日から足に浮腫が生じ始め，この時は低栄養が原因と考えられた。１０月２７日に足の浮腫がやや増加し，１０月２９日には足関節部に対称的な発赤，皮疹も生じ始めた。被告丁が１０月３０日に皮膚科に診断を依頼したところ，アナフィラキシー様の紫斑病の可能性も考えられるが，皮脂欠乏性皮膚炎を第一に考えるとの回答があった。また，同日には動作の緩慢，尿失禁など全身状態も悪化してきた。キ　ａの発熱は，１０月１７日から３８度台となった。発熱の原因精査のために１０月１６日にガリウムシンチグラムが実施され，両側下肺野，下部胸椎右側，鼻咽腔，顎下腺などに軽度の集積が認められた。 。被告丁が１０月３０日に皮膚科に診断を依頼したところ，アナフィラキシー様の紫斑病の可能性も考えられるが，皮脂欠乏性皮膚炎を第一に考えるとの回答があった。また，同日には動作の緩慢，尿失禁など全身状態も悪化してきた。キ　ａの発熱は，１０月１７日から３８度台となった。発熱の原因精査のために１０月１６日にガリウムシンチグラムが実施され，両側下肺野，下部胸椎右側，鼻咽腔，顎下腺などに軽度の集積が認められた。被告丁は耳鼻科と整形外科に診断を依頼したが，耳鼻科の医師からは，鼻咽腔や顎下腺へのガリウム集積は生理的なものであって発熱の原因とは考えにくいとの回答があり，整形外科の医師からは，下部胸椎右側の集積は同じ部位に存在する変形性脊椎症によるものと考えられるとの回答があった。そこで，不明熱の原因精査と加療目的のために，１０月３１日，ａは呼吸器内科に転科入院となった。(5)　平成７年の呼吸器内科転科後の診療経過ア　１０月３１日，ａは呼吸器内科に転科入院した。担当医師は，被告戊とｂ医師であった。１０月３１日から１１月２日までアルブミン（２０パーセント，５０ミリリットル）が点 年の呼吸器内科転科後の診療経過ア　１０月３１日，ａは呼吸器内科に転科入院した。担当医師は，被告戊とｂ医師であった。１０月３１日から１１月２日までアルブミン（２０パーセント，５０ミリリットル）が点滴静注され，１１月１日からはソリタ－Ｔ３号Ｇが１日１０００ミリリットル輸液されたが，発熱，全身倦怠感，尿失禁などの全身状態の悪化は持続した。呼吸器内科転科後，バンコマイシンについては，１０月３１日は１日１グラム，１１月１日からは１日０．５グラムの投与に減量された。１１月２日に測定されたバンコマイシン血中濃度は，投与前が２０．８（単位マイクログラム／ミリリットル），投与１時間後が２９．３であった。しかし，１０月１６日以来のバンコマイシン投与によっても，発熱やＣＲＰ値上昇などの炎症所見に改善がなかったので，１１月７日まででバンコマイシンの投与は中止された。不明熱の原因を検索するため，抗生物質の投与を中止した状態で，１１月８日には喀痰，咽頭粘液，尿の培養検査によって，１１月１０日には喀痰，鼻腔粘液，尿，静脈血の培養検査によって細菌の検索が行われた。イクレアチニン・クリアランス値は，１０月３１日が２５．６（単位ミリリットル／分）であり，１１月２日から１２日にかけてが１０ないし１９と低下していた。 たので，１１月７日まででバンコマイシンの投与は中止された。不明熱の原因を検索するため，抗生物質の投与を中止した状態で，１１月８日には喀痰，咽頭粘液，尿の培養検査によって，１１月１０日には喀痰，鼻腔粘液，尿，静脈血の培養検査によって細菌の検索が行われた。イクレアチニン・クリアランス値は，１０月３１日が２５．６（単位ミリリットル／分）であり，１１月２日から１２日にかけてが１０ないし１９と低下していた。血清クレアチニン値も，１１月６日が２．０（単位ミリグラム／デシリットル），１１月９日が２．４，１１月１３日が３．１，１１月１６日が３．０，１１月２０日が３．５と上昇を続け，腎機能の低下が認められた。１１月１３日から，腎機能に対する影響を無視しうる抗生物質としてミノマイシン１日２００ミリグラムの点滴静注が開始された。１１月１７日には，不明熱の原因として髄膜炎も考えて，髄液検査が施行されたが，培養検査も細胞診も問題はなく，不明熱の原因とは考え 質としてミノマイシン１日２００ミリグラムの点滴静注が開始された。１１月１７日には，不明熱の原因として髄膜炎も考えて，髄液検査が施行されたが，培養検査も細胞診も問題はなく，不明熱の原因とは考えられなかった。１１月１８日，ａは呼吸困難を訴えた。パルスオキシメーターによる動脈血酸素飽和度が８５ないし８８パーセントであり，明らかな低酸素血症が認められたので，酸素吸入が開始された。ウ　１１月９日から２０日にかけて，血中ヘモグロビン値が８．２（単位グラム／デシリットル）から６．７へと推移して貧血の進行があったので，１１月２１日に濃厚赤血球２単位の輸血が実施された。ａは，１１月２７日の夕食後に嘔吐をした。以後も食欲の低下，吐き気が持続し，１１月２９日の昼食後にも嘔吐を繰り返した。そこで，被告戊は，消化性潰瘍の合併を考え，１２月１日，消化性潰瘍治療薬としてヒスタミンＨ２受容体拮抗薬（Ｈ２ブロッカー）であるザンタック１日３００ミリグラムの内服投与を開始し，その後，１２月７日まで嘔吐は治まった。ザンタックは，１２月９日までは１日３００ミリグラムの内服投与がされたが，１２月１０日から１１日までは１日５０ミリグラムの点滴静注がされ，その後は投与が中止された。エ　１１月１３日にミノマイシンの投与が開始された後，１１月１９日には３７． ２度程度の微熱となり，ＣＲＰ値も１１月１６日の２０．８７（単位ミリグラム／デシリットル）から１１月２０日の１５．９６へと一時的に改善した。 ７日まで嘔吐は治まった。ザンタックは，１２月９日までは１日３００ミリグラムの内服投与がされたが，１２月１０日から１１日までは１日５０ミリグラムの点滴静注がされ，その後は投与が中止された。エ　１１月１３日にミノマイシンの投与が開始された後，１１月１９日には３７． ２度程度の微熱となり，ＣＲＰ値も１１月１６日の２０．８７（単位ミリグラム／デシリットル）から１１月２０日の１５．９６へと一時的に改善した。しかし，その後，再び体温，ＣＲＰ値ともに上昇した。１２月１日，ミノマイシンは点滴投与から経口投与に変更され，１２月５日には診断的治療として抗結核療法が開始された（抗結核薬イスコチン１日３００ミリグラムと，抗結核薬リファジン１日４５０ミリグラムの併用経口投与）。１２月６ は点滴投与から経口投与に変更され，１２月５日には診断的治療として抗結核療法が開始された（抗結核薬イスコチン１日３００ミリグラムと，抗結核薬リファジン１日４５０ミリグラムの併用経口投与）。１２月６日までで，ミノマイシンは効果がないものと判断され，投与が中止された。オ血小板数は，１１月２０日に５９．１（単位万／マイクロリットル）あったのが，１１月２４日には５５．６，１１月２７日には４６．４，１２月１日には４０．１，１２月４日には３１．２と徐々に減少した。１２月７日から血痰が出現するようになり，１２月８日深夜からは急速に呼吸状態が悪化して，ａは，胸部エックス線所見とも併せて，肺出血と診断された。１２月９日，止血剤が投与されるとともに，発熱や肺出血が起こる状況として結節性多発動脈炎を含む膠原病が疑われ，副腎皮質ホルモン製剤ソル・メドロールによるステロイド剤大量投与療法が開始された（１２月９日に１グラム，１０日に２グラム，１１日に１グラムを投与）。酸素投与量も，それまでの鼻カニューレによる毎分１リットル投与から，リザーバー付きマスクで毎分１２リットル以上を要するようになり，その状態でもパルスオキシメーターによる動脈血酸素飽和度は８４ないし９６パーセントで，著明な呼吸困難を伴った。カ　１２月１１日午後２時４０分，ａに呼吸停止があり，経口気管内挿管によって人工呼吸器に接続がされた。しかし，以後，深昏睡状態が持続し，呼名反応も痛覚反応もなく，瞳孔が散大し，対光反射も消失した。１２月１４日午後には血圧も低下し，午後９時４３分にａは死亡した。 ２リットル以上を要するようになり，その状態でもパルスオキシメーターによる動脈血酸素飽和度は８４ないし９６パーセントで，著明な呼吸困難を伴った。カ　１２月１１日午後２時４０分，ａに呼吸停止があり，経口気管内挿管によって人工呼吸器に接続がされた。しかし，以後，深昏睡状態が持続し，呼名反応も痛覚反応もなく，瞳孔が散大し，対光反射も消失した。１２月１４日午後には血圧も低下し，午後９時４３分にａは死亡した。なお，ａ生前の１２月１１日に行われた検査において，好中球ミエロペルオキシダーゼに対する自己抗体（抗好中球細胞質抗体・ＭＰＯ－ＡＮＣＡ）が８９４単位と著明な高値を示していたことが，１２月１８日 なお，ａ生前の１２月１１日に行われた検査において，好中球ミエロペルオキシダーゼに対する自己抗体（抗好中球細胞質抗体・ＭＰＯ－ＡＮＣＡ）が８９４単位と著明な高値を示していたことが，１２月１８日付けの検査報告書で判明した（基準値は１０単位未満）。病理解剖の結果，死亡時にａには結節性多発動脈炎（顕微鏡的結節性多発動脈炎）が発症していたことが判明し，被告病院においては，ａの死因は結節性多発動脈炎からの多臓器不全と考えられた。(6)　解剖所見平成７年１２月１５日午前１０時１５分から，被告病院においてａの病理解剖が行われた。解剖の結果は，次のとおりである（乙１１）。ア肉眼的所見主病変は不明であり，結節性多発動脈炎であった。肺は鬱血水腫が高度であり，巣状出血が多いことも疑われる。慢性間質性肺炎（特発性間質性肺炎で，主に左右下葉外側から背側の胸膜下。明らかな蜂窩肺はない）と肺気腫（主に上葉に中等度，小葉中心性）が認められる。軽度の心肥大があり，軽度（一部は中等ないし高度）の冠動脈硬化が認められる。肝臓，腎臓に鬱血が認められる。腎盂粘膜，胃粘膜，食道粘膜，肺，小腸に出血傾向が疑われる。胃底前壁側に直径７ミリメートルの急性胃潰瘍と，その傍らに小さなびらんがあり，トライツ靱帯近くに空腸のびらんが認められる。軽度の線維素性胸膜・心膜炎が認められる。左精巣が壊死している。前頭蓋底に直径１．７センチメートルの髄膜腫がある。腎臓は乳頭部が黄色調であり，尿酸梗塞が疑われる。肝臓は軽度の脂肪化が疑われる。大動脈が軽度ないし中等度に粥状硬化している。イ病理解剖学的・組織学的診断多発性動脈炎であり，腎臓，精巣，副腎周囲，胆嚢，膵臓等に新しい壊死性血管炎，古い血管炎（瘢痕）と新旧合併のものが認められ，血管炎と血栓形成による多発性梗塞 ・心膜炎が認められる。左精巣が壊死している。前頭蓋底に直径１．７センチメートルの髄膜腫がある。腎臓は乳頭部が黄色調であり，尿酸梗塞が疑われる。肝臓は軽度の脂肪化が疑われる。大動脈が軽度ないし中等度に粥状硬化している。イ病理解剖学的・組織学的診断多発性動脈炎であり，腎臓，精巣，副腎周囲，胆嚢，膵臓等に新しい壊死性血管炎，古い血管炎（瘢痕）と新旧合併のものが認められ，血管炎と血栓形成による多発性梗塞 る。イ病理解剖学的・組織学的診断多発性動脈炎であり，腎臓，精巣，副腎周囲，胆嚢，膵臓等に新しい壊死性血管炎，古い血管炎（瘢痕）と新旧合併のものが認められ，血管炎と血栓形成による多発性梗塞が副腎（両側広範多発），精巣（左全体），腎臓に認められる。慢性間質性肺炎であり，主に両下葉外側から背側の胸膜下にかけて線維化が優勢であるが，蜂窩肺はなく，肺動脈枝に軽微な血管炎の痕が疑われる。気管支肺炎と肺出血も認められる。ＤＩＣ（播種性血管内凝固症候群）の疑いがあり，腎糸球体や肺胞毛細血管と肺動脈枝に血栓が認められ，腎盂・胃・食道の粘膜と肺には出血傾向が認められる。ショックの疑いもあり，急性尿細管壊死や，高度でびまん性の肝小葉中間帯性壊死が認められる。このほか，肺気腫（主に上葉に中等度），心肥大（肺性心が疑われる），髄膜腫（前頭蓋底，直径１．７センチメートル）が認められる。(7)　結節性多発動脈炎結節性多発動脈炎は，全身の中小の筋型動脈を中心とした壊死性血管炎によって特徴づけられる疾患であり，動脈瘤（結節）を形成することから結節性と名付けられた。いわゆる膠原病の１つである。この疾患は中小動脈が特異的に障害されると考えられていたが，顕微鏡で初めて確認できる細小血管でも壊死性血管炎が存在する症例が報告されるようになり，細小血管の病変が主体の結節性多発動脈炎を顕微鏡的結節性多発動脈炎，従来からの結節性多発動脈炎を古典的結節性多発動脈炎と分類するようになった。原因としては，ウイルス感染やそれに伴う免疫異常が考えられているが，正確には解明されていない。顕微鏡的結節性多発動脈炎ではＭＰＯ－ＡＮＣＡが高率に検出されることから，早期診断や疾患活動性の指標としてＭＰＯ－ＡＮＣＡの有用性が確立されている。一方，古典的結節性多発動 解明されていない。顕微鏡的結節性多発動脈炎ではＭＰＯ－ＡＮＣＡが高率に検出されることから，早期診断や疾患活動性の指標としてＭＰＯ－ＡＮＣＡの有用性が確立されている。 それに伴う免疫異常が考えられているが，正確には解明されていない。顕微鏡的結節性多発動脈炎ではＭＰＯ－ＡＮＣＡが高率に検出されることから，早期診断や疾患活動性の指標としてＭＰＯ－ＡＮＣＡの有用性が確立されている。一方，古典的結節性多発動 解明されていない。顕微鏡的結節性多発動脈炎ではＭＰＯ－ＡＮＣＡが高率に検出されることから，早期診断や疾患活動性の指標としてＭＰＯ－ＡＮＣＡの有用性が確立されている。一方，古典的結節性多発動脈炎ではＭＰＯ－ＡＮＣＡは一般に検出されないので，この２種類の結節性多発動脈炎は異なる疾患であると考えられている（甲１０，乙３４）。２　争点(1)　ＣＲＰ値が高値のまま手術を施行した被告丁の過失ア原告らの主張本件手術前日の平成７年９月１３日，ａのＣＲＰ値は９．９２ミリグラム／デシリットルと高い値になっていた。これは，泌尿器科的な処置や検査による一時的な感染によるものであった。ａは，以前入院した時にも軽い検査の侵襲でＣＲＰ値が上昇しており，今回も入院後の検査の後にＣＲＰ値が上昇している。すなわち，ａは，間質性肺炎の持病など不確実な危険因子を持っており，身体に軽い侵襲があっても炎症反応を起こす特性を有していたのであるから，ダン・リッチを投与しない限り尿閉を起こさない程度の軽い前立腺肥大症のために，手術という重い侵襲をこの時に与えるべきではなかった。手術の施行に関する呼吸器内科の事前回答も，この点を考慮していない。ａの持病である間質性肺炎は，膠原病性の可能性もあった。膠原病性の間質性肺炎であれば，感染や抗生物質投与により増悪する危険性があるのであり，手術は大きな危険因子であった。手術を行えば抗生物質を投与することとなり，その結果，抗生物質の使用によって，ａの体内にある黄色ブドウ球菌から誘導されてＭＲＳＡが発生する危険性もあった。そして，本件手術は緊急性を有するものではなかったから，これらの事情を考慮すると，手術は感染の鎮静化を待って施行されるべきであった。したがって，被告丁が平成７年９月１４日に本件手術を施行したことには て，本件手術は緊急性を有するものではなかったから，これらの事情を考慮すると，手術は感染の鎮静化を待って施行されるべきであった。したがって，被告丁が平成７年９月１４日に本件手術を施行したことには過失がある。イ被告らの主張ａの間質性肺炎には膠原病を疑う積極的な理由はなく，平成４年７月以降，胸部エックス線検査では間質性肺炎像に著変は認められていなかった。 が平成７年９月１４日に本件手術を施行したことには て，本件手術は緊急性を有するものではなかったから，これらの事情を考慮すると，手術は感染の鎮静化を待って施行されるべきであった。したがって，被告丁が平成７年９月１４日に本件手術を施行したことには過失がある。イ被告らの主張ａの間質性肺炎には膠原病を疑う積極的な理由はなく，平成４年７月以降，胸部エックス線検査では間質性肺炎像に著変は認められていなかった。平成７年９月１２日の呼吸機能検査上も，９月１３日の動脈血ガス分析の結果も，平成４年１１月当時と比較して顕著な状態の変化はなく，明らかな呼吸器感染もなかった。９月１３日の血液検査による白血球数や血沈の数値は従前のデータでも見られる程度の数値であり，ａには発熱も特にはなかった。そして，本件手術は手術侵襲の軽度な手術であり，前立腺切除術の手術適応であったことを総合的に検討し，ＣＲＰ値の高値は問題にならないものとして本件手術を施行した。したがって，被告丁が平成７年９月１４日に本件手術を施行したことに過失はない。(2)　手術前に抗生物質を予防的に投与しなかった被告丁の過失ア原告らの主張手術時の細菌感染を予防するために，手術操作中に抗生物質の血中濃度や組織中の濃度が最も上昇することをねらって，手術前に抗生物質を投与するのが世界的な標準的治療方法であり，日本においても平成６年以降は常識であった。しかも，ａには，手術よりも侵襲度の小さい泌尿器科的な措置や検査によって相当な感染が生じた可能性が高かったのであり，その投与の必要性があった。したがって，本件手術前に抗生物質を投与すべきであったにもかかわらず，それを怠った被告丁には過失がある。イ被告らの主張手術前の抗生物質の投与が世界的な標準的治療方法であるとか，平成６年以降は日本において常識であったという事実はな べきであったにもかかわらず，それを怠った被告丁には過失がある。イ被告らの主張手術前の抗生物質の投与が世界的な標準的治療方法であるとか，平成６年以降は日本において常識であったという事実はない。また，手術前の泌尿器科的な処置や検査によってａに相当な感染が生じていたという事実もない。したがって，手術前に抗生物質を投与すべき義務はなく，被告丁に過失はない。(3)　院内感染防止対策についての被告国の過失ア原告らの主張ａからＭＲＳＡが検出されたのが本件手術から２２日後の平成７年１０月６日であったことを考慮すると，ａのＭＲＳＡ感染症は被告病院での院内感染によるものであったというべきである。 はない。また，手術前の泌尿器科的な処置や検査によってａに相当な感染が生じていたという事実もない。したがって，手術前に抗生物質を投与すべき義務はなく，被告丁に過失はない。(3)　院内感染防止対策についての被告国の過失ア原告らの主張ａからＭＲＳＡが検出されたのが本件手術から２２日後の平成７年１０月６日であったことを考慮すると，ａのＭＲＳＡ感染症は被告病院での院内感染によるものであったというべきである。ａが被告病院への入院前からＭＲＳＡ保菌者であったということは考えられない。被告病院における院内感染防止対策の基準となるべきものは，東京大学医学部附属病院の対策である。ところが，ａに対する被告病院の対策は，当初は，ａのうがい管理と検査時マスク着用，医療関係者の手洗い，その後，ａの個室管理，医療関係者の手洗い，マスク，ガウン着用，そして「院内感染予防対策の手引き」の作成のみであったから，被告病院が東京大学医学部附属病院の対策に照らして十分な院内感染防止対策をしていたとはいえない。被告病院に要求される水準の院内感染防止対策を被告国が怠って，ａがＭＲＳＡに感染したのであり，したがって，被告国には過失がある。イ被告らの主張一般に入院患者の２ないし２０パーセントが，既に鼻腔，咽頭などにＭＲＳＡを保菌しているといわれている。ＭＲＳＡ発生と関連の深い第三世代セフェム系の抗生物質は，ａからＭＲＳＡが検出された日の前日まで，ａには投与されていなかった。ａが入院していた病棟には，ａから検出されたのと同種のＭＲＳＡを保菌している患 Ａ発生と関連の深い第三世代セフェム系の抗生物質は，ａからＭＲＳＡが検出された日の前日まで，ａには投与されていなかった。ａが入院していた病棟には，ａから検出されたのと同種のＭＲＳＡを保菌している患者はいなかった。そして，ＭＲＳＡの保菌部位として最も一般的である鼻腔や咽頭に関して行われた初めての培養検査において，平成７年１０月２３日採取分の検査材料から既にＭＲＳＡが検出されていたことを総合考慮すると，ａは被告病院への入院前からＭＲＳＡ保菌者であった可能性も高く，ａのＭＲＳＡ感染症が院内感染によるものとするのは早計である。被告病院と東京大学医学部附属病院とでは規模が異なるが，被告病院においても，院内感染予防委員会による感染症患者の実態把握調査を行い，「院内感染予防対策の手引き」を発行し，これにのっとった対策や処置として，ＭＲＳＡに汚染されたと思われる医療機器はホルマリンガス消毒をし，ＭＲＳＡ感染症患者に医療機器を使用する場合には感染防止用フィルターを装着するなど，東京大学医学部附属病院とほぼ同水準の院内感染防止対策が講じられていた。 医学部附属病院とでは規模が異なるが，被告病院においても，院内感染予防委員会による感染症患者の実態把握調査を行い，「院内感染予防対策の手引き」を発行し，これにのっとった対策や処置として，ＭＲＳＡに汚染されたと思われる医療機器はホルマリンガス消毒をし，ＭＲＳＡ感染症患者に医療機器を使用する場合には感染防止用フィルターを装着するなど，東京大学医学部附属病院とほぼ同水準の院内感染防止対策が講じられていた。被告病院におけるＭＲＳＡ発症率が他病院と比較して低率であるという事情も併せて考えると，被告病院におけるＭＲＳＡの院内感染防止対策は，平成７年当時の医療機関における平均的水準を満たしていた。したがって，仮にａが本件手術後に被告病院においてＭＲＳＡに感染したとしても，被告国に過失はない。(4)　バンコマイシン投与に関する被告丁の過失ア原告らの主張バンコマイシンの添付文書には，「年齢，体重，症状により適宜増減する」，「高齢者は腎機能が低下している場合が多いので，投与前及び投与中に腎機能検査を行い，腎機能低下の程度により減量するなど慎重に投与すること」との記載がある。当時，ａは７２歳という高齢 減する」，「高齢者は腎機能が低下している場合が多いので，投与前及び投与中に腎機能検査を行い，腎機能低下の程度により減量するなど慎重に投与すること」との記載がある。当時，ａは７２歳という高齢であり，血清クレアチニン値は１．１ないし１． ２ミリグラム／デシリットルであったから潜在的腎機能障害があったうえ，本件手術後には発熱して，全身の倦怠感が離れず，心身ともに衰弱していた。このようなａの年齢や症状を考慮すれば，ａに対するバンコマイシンの投与量は減量すべきであり，健康な成人の４分の１の１日０．５グラムが適正であった。ところが，被告丁は，平成７年１０月１６日から３０日まで漫然とバンコマイシンを１日２グラム投与したため，ａに腎機能障害が生じたのであり，被告丁には過失がある。イ被告らの主張ＭＲＳＡへの感染を放置しておくことは基礎疾患である間質性肺炎の増悪にもつながりうるので，早急な解決が必要であった。また，当時のａの血清クレアチニン値は正常値であり，腎機能障害があったとはいえない。したがって，バンコマイシンの投与は適切である。仮に当時のａの血清クレアチニン値が腎機能障害ありと評価しうるものであったとしても，バンコマイシン１日２グラムの投与は不適切なものではない。 ある。イ被告らの主張ＭＲＳＡへの感染を放置しておくことは基礎疾患である間質性肺炎の増悪にもつながりうるので，早急な解決が必要であった。また，当時のａの血清クレアチニン値は正常値であり，腎機能障害があったとはいえない。したがって，バンコマイシンの投与は適切である。仮に当時のａの血清クレアチニン値が腎機能障害ありと評価しうるものであったとしても，バンコマイシン１日２グラムの投与は不適切なものではない。また，バンコマイシンの投与とａの腎機能障害との間には因果関係はない。(5)　ザンタック投与に関する被告戊の過失ア原告らの主張ザンタックなどのＨ２ブロッカーには感染症の悪化を招くという副作用があるから，医師がこれを投与する際には，その用法に特に注意すべき義務がある。ａに対するザンタック投与時には，ａには嘔吐や吐き気，血中ヘモグロビンの減少があったが，それだけでは胃潰瘍と断定することはできず，心身の消耗等から生じる神経性胃炎の可能性もあった。ところが，被告 ａに対するザンタック投与時には，ａには嘔吐や吐き気，血中ヘモグロビンの減少があったが，それだけでは胃潰瘍と断定することはできず，心身の消耗等から生じる神経性胃炎の可能性もあった。ところが，被告戊は，何ら確定診断をすることなく漫然と胃潰瘍と思い込んで，平成７年１２月１日から９日まで漫然と必要性の疑わしいザンタックを投与し，その投与の結果として，ａのＭＲＳＡ感染症を増悪させ，敗血症，ＤＩＣ，多臓器不全を起こさせて，ａを死亡させた。仮にザンタック投与の当時，ａに貧血を発症させるような胃潰瘍からの出血があったとしても，このような輸血を必要とするほどの出血が上部消化管にある場合には，速やかに上部消化管内視鏡検査を行って貧血の進行を防止すべきであった。そうすれば，直ちに止血が可能であったばかりか，プロトンポンプ阻害薬の使用など他の治療方法を選択できた可能性が高かった。仮にその時点で緊急内視鏡検査ができなかったとしても，他科の外来を受診できる全身状態であったのなら，胃チューブを挿入して冷水胃洗浄を行うなど，胃内の出血状況を確かめることは最低限すべきであった。それにもかかわらず，被告戊は，このような検査などを怠り，漫然とザンタックを投与しただけであったため，貧血の進行を止められず，全身状態の一層の悪化をもたらして，ａを死亡させた。仮にａに胃潰瘍が発症しており，これに対するザンタックの投与が必要であったとしても，ザンタックの添付文書には，「症状により適宜増減する」，「腎障害のある患者や高齢者に対しては慎重に投与すること」との記載がある。 限すべきであった。それにもかかわらず，被告戊は，このような検査などを怠り，漫然とザンタックを投与しただけであったため，貧血の進行を止められず，全身状態の一層の悪化をもたらして，ａを死亡させた。仮にａに胃潰瘍が発症しており，これに対するザンタックの投与が必要であったとしても，ザンタックの添付文書には，「症状により適宜増減する」，「腎障害のある患者や高齢者に対しては慎重に投与すること」との記載がある。ａは７２歳の高齢者であり，バンコマイシンの副作用による腎障害が発生し，中枢神経症状もあったのであるから，ザンタックを投与するにあたっては，新たにクレアチニン・クリアランスを測定したうえ，適宜減量して投与す の高齢者であり，バンコマイシンの副作用による腎障害が発生し，中枢神経症状もあったのであるから，ザンタックを投与するにあたっては，新たにクレアチニン・クリアランスを測定したうえ，適宜減量して投与すべきであった。ところが，被告戊は，クレアチニン・クリアランスの測定を怠り，漫然と１日３００ミリグラムという過量投与をしたため，ａのＭＲＳＡ感染症を増悪させ，敗血症，ＤＩＣ，多臓器不全を起こさせて，ａを死亡させた。したがって，被告戊には，ザンタックの投与について過失がある。イ被告らの主張Ｈ２ブロッカーが一般的な感染症を増悪させるという医学的知見は存在しない。ザンタックの投与とＭＲＳＡ感染症の増悪（ないし敗血症，ＤＩＣ，多臓器不全）には何らの関係もない。ａには泌尿器科入院後，近医から胃の粘膜保護剤セルベックスが処方され，継続して内服していたにもかかわらず，貧血が徐々に進行していた。しかも，一般に高齢者では胃潰瘍があっても症状が乏しいといわれているにもかかわらず，平成７年１１月２７日から２９日にかけて頻回の嘔気や嘔吐があった。したがって，ａに胃潰瘍の合併があったことは明らかであり，確定診断することなく漫然とザンタックを投与した事実はない。本件の死因は，結節性多発動脈炎の進行による肺胞内出血と多臓器不全であり，ザンタックの投与はａの死亡と因果関係がない。また，ザンタック投与の当時は，貧血の進行状況，血圧の安定，便の目視による状況や潜血反応検査の結果などから考えて，ａは緊急内視鏡検査による止血を要するほどの状態にはなかったから，内視鏡検査義務はない。ザンタックの添付文書によれば，胃潰瘍に対する常用量は１日あたり３００ミリグラムである。 本件の死因は，結節性多発動脈炎の進行による肺胞内出血と多臓器不全であり，ザンタックの投与はａの死亡と因果関係がない。また，ザンタック投与の当時は，貧血の進行状況，血圧の安定，便の目視による状況や潜血反応検査の結果などから考えて，ａは緊急内視鏡検査による止血を要するほどの状態にはなかったから，内視鏡検査義務はない。ザンタックの添付文書によれば，胃潰瘍に対する常用量は１日あたり３００ミリグラムである。当時，ａには濃厚赤血球２単位の輸血を要する貧血があり，嘔吐も繰り返されるという状況にあった 査義務はない。ザンタックの添付文書によれば，胃潰瘍に対する常用量は１日あたり３００ミリグラムである。当時，ａには濃厚赤血球２単位の輸血を要する貧血があり，嘔吐も繰り返されるという状況にあったから，強力な胃潰瘍の治療が必要とされた。そこで，１日あたり３００ミリグラムを投与したのであり，これは過量投与ではない。(6)　ＭＲＳＡ感染症，バンコマイシンによる腎機能障害とａの死亡との因果関係ア原告らの主張被告病院の院内感染防止対策の不十分さによりａはＭＲＳＡに感染し，ザンタックの不適切な使用によりＭＲＳＡ感染症が増悪されて敗血症，ＤＩＣ，多臓器不全が発生し，これによりａは死亡したのであり，ＭＲＳＡ感染症とａの死亡との間には因果関係がある。バンコマイシンの投与による腎機能障害は多臓器不全に直結するものであるから，腎機能障害とａの死亡との間には因果関係がある。イ被告らの主張ａの死亡の主因は，いわゆる膠原病の１つである結節性多発動脈炎である。多発性動脈炎というのも，これと同義である。結節性多発動脈炎は，ＭＲＳＡ感染症とは関連がない。肺出血の発症時まで細菌性肺炎像の増悪を認めなかったこと，バンコマイシン投与中には発熱やＣＲＰ値に改善が見られなかったこと，静脈血培養検査ではＭＲＳＡを含めて菌は検出されなかったことから考えて，ａにはＭＲＳＡ肺炎やＭＲＳＡ敗血症の兆候は認められず，病態の中心はＭＲＳＡ感染症ではなかった。ＭＲＳＡ感染症はａの死亡の主因ではなく，ＭＲＳＡ感染とａの死亡との間には因果関係はない。平成７年１０月３０日のバンコマイシン血中濃度は適正濃度よりも高かったが，腎機能障害が発生するとされる副作用発現危険度よりは低く，バンコマイシンの投与を中止した１１月７日以降も血清クレアチニン値は上昇を続けていた。 えて，ａにはＭＲＳＡ肺炎やＭＲＳＡ敗血症の兆候は認められず，病態の中心はＭＲＳＡ感染症ではなかった。ＭＲＳＡ感染症はａの死亡の主因ではなく，ＭＲＳＡ感染とａの死亡との間には因果関係はない。平成７年１０月３０日のバンコマイシン血中濃度は適正濃度よりも高かったが，腎機能障害が発生するとされる副作用発現危険度よりは低く，バンコマイシンの投与を中止した１１月７日以降も血清クレアチニン値は上昇を続けていた。ａの バンコマイシン血中濃度は適正濃度よりも高かったが，腎機能障害が発生するとされる副作用発現危険度よりは低く，バンコマイシンの投与を中止した１１月７日以降も血清クレアチニン値は上昇を続けていた。ａの腎病変は血管炎が主体で，間質性腎炎や薬剤性腎機能障害を疑うに足りる所見がなかったことも考えれば，ａの最終的な腎機能障害は結節性多発動脈炎によるものと認められる。バンコマイシンによる腎機能障害とａの死亡との間には因果関係はない。(7)　ステロイド剤の大量投与を行わなかった被告丁，被告戊の過失ア原告らの主張仮にａの死亡原因が結節性多発動脈炎であったとしても，これに対する治療としてはステロイド剤を大量投与するのが原則である。ａには間質性肺炎が存在し，平成７年１０月３１日の時点では皮膚症状も存在し，腎機能障害も見られた。また，ザンタックなどのＨ２ブロッカーには他の薬剤に対するアレルギーを獲得しやすくする役割があるので，これまで顕在化していなかった膠原病を顕在化させ，あるいはミノマイシンアレルギーを生じやすくした可能性もあった。したがって，被告丁，被告戊は，１０月３１日の時点で結節性多発動脈炎を疑って，ＭＰＯ－ＡＮＣＡの検査を実施したうえで，ステロイド剤の大量投与を行うべきであった。しかし，そのような検査は１２月１１日まで行われず，ステロイド剤の大量投与が行われたのは死亡の６日前の１２月８日夜間からであり，遅きに失した。イ被告らの主張平成７年当時，結節性多発動脈炎の診断には相当程度の困難が伴い，本件でも，ａが肺出血を起こした１２月８日まで結節性多発動脈炎を疑うことはできなかった。したがって，この日までステロイド剤の大量投与を行わなかったことに過失はない。(8)　損害ア原告らの主張①　逸失利益　ａは死亡時７２ 日まで結節性多発動脈炎を疑うことはできなかった。したがって，この日までステロイド剤の大量投与を行わなかったことに過失はない。 ７年当時，結節性多発動脈炎の診断には相当程度の困難が伴い，本件でも，ａが肺出血を起こした１２月８日まで結節性多発動脈炎を疑うことはできなかった。したがって，この日までステロイド剤の大量投与を行わなかったことに過失はない。(8)　損害ア原告らの主張①　逸失利益　ａは死亡時７２ 日まで結節性多発動脈炎を疑うことはできなかった。したがって，この日までステロイド剤の大量投与を行わなかったことに過失はない。(8)　損害ア原告らの主張①　逸失利益　ａは死亡時７２歳であり，その平均余命は１１．６６年であったが，自己が創立したｆ株式会社の会長職にあり，少なくとも８０歳まで８年は会長として就業することが可能であった。死亡時の年収は１４５５万１５００円（報酬１１１６万円，厚生年金３３９万１５００円）であり，扶養家族は原告乙のみであったから，生活費控除を３５パーセントとして逸失利益を計算すると（８年のライプニッツ係数は６．４６３２），６１１３万２０１５円となる。これを，原告乙が２分の１，原告甲と原告丙が４分の１ずつ相続した。②　慰謝料本件が高度の医療水準を有すべき国立病院における重大な過失によって引き起こされたことなどを考慮すると，慰謝料はａ本人について３０００万円，原告乙について１０００万円，原告甲と原告丙について５００万円ずつが相当である。ａ本人の慰謝料は，原告乙が２分の１，原告甲と原告丙が４分の１ずつ相続した。したがって，原告乙は５５５６万６００７円，原告甲と原告丙は２７７８万３００３円ずつの損害賠償請求権を有するが，その一部として，原告乙は４０００万円，原告甲と原告丙は２０００万円ずつを請求する。イ被告らの主張ａが罹患していた特発性間質性肺炎の予後は，受診からの３年生存率が４８パーセント，５年生存率が３６パーセントであり，５０パーセント生存期間は受診から３２．８か月，平均生存期間は受診から４９．８か月である。したがって，ａの呼吸器内科初診の平成４年７月を起点として平均生存期間を生きたと考えても，平成７年１２月時点での就業可能見込期間は１年以内とすべきである。また，遺族年金の給付と ４９．８か月である。したがって，ａの呼吸器内科初診の平成４年７月を起点として平均生存期間を生きたと考えても，平成７年１２月時点での就業可能見込期間は１年以内とすべきである。また，遺族年金の給付との関係で，厚生年金額そのものが損害として認められるべきではないし，ａは自己が経営する会社から収入を得ていたにすぎないから，会長としての報酬全額が逸失利益として認められることがあってはならない。 年金の給付と ４９．８か月である。したがって，ａの呼吸器内科初診の平成４年７月を起点として平均生存期間を生きたと考えても，平成７年１２月時点での就業可能見込期間は１年以内とすべきである。また，遺族年金の給付との関係で，厚生年金額そのものが損害として認められるべきではないし，ａは自己が経営する会社から収入を得ていたにすぎないから，会長としての報酬全額が逸失利益として認められることがあってはならない。第３　争点に対する判断 １　争点(1)（ＣＲＰ値が高値のまま手術を施行した被告丁の過失）について(1)　前記の前提となる事実のほか，証拠（甲４の２，４の７，７，８，乙６～９，１９，２０，３４，５０，被告丁本人）によれば，以下の事実が認められる。ア前立腺肥大症は，内腺部分に線維性の増殖が多発して結節が形成されることによって発症し，結節の増大に従って症状は進行性に変化する。通常，病期は３期に分けられる。①　第１病期（刺激症状期）　結節による膀胱頸部や尿道への刺激のための尿意頻数や，膀胱部又は会陰部の不快感や圧迫感が起こる。特に夜間の尿意頻数が起こり，排尿困難も軽度に起きる。②　第２病期（残尿発生期）　排尿障害が次第に高度となり，排尿時に努責を必要とするようになる。排尿困難に伴い膀胱利尿筋の肥大が認められる。さらに高度になると，腹圧を強く加えて排尿するようになる。これらによっても膀胱内の尿を全部排泄できなくなると，排尿後に尿が膀胱内に残留するようになる（残尿）。残尿量が少ないうちは自覚はないが，次第に増加してくると残尿感，１回の排尿量の減少などの症状が出現する。第２病期は膀胱拡張が起こらないので，残尿量は１５０ミリリットル以内である。この時期には過度の飲酒や長時間の座業，会陰部の刺激，冷えなどによって，急性完全尿閉が起こるようになる。また，充血や炎 する。第２病期は膀胱拡張が起こらないので，残尿量は１５０ミリリットル以内である。この時期には過度の飲酒や長時間の座業，会陰部の刺激，冷えなどによって，急性完全尿閉が起こるようになる。また，充血や炎症が加わり，血尿や難治性感染（複雑性尿路感染）が起こることがある。③　第３病期（膀胱拡張を伴う慢性尿閉期）　症状がさらに悪化し，残尿量が増すと膀胱の過伸展状態となり，膀胱利尿筋は萎縮し，膀胱が拡張する。したがって，膀胱容量は増大するが，残尿量は数百ミリリットルとなり，１回の排尿量は少なくなって排尿の効率は低下する（慢性尿閉）。 の刺激，冷えなどによって，急性完全尿閉が起こるようになる。また，充血や炎症が加わり，血尿や難治性感染（複雑性尿路感染）が起こることがある。③　第３病期（膀胱拡張を伴う慢性尿閉期）　症状がさらに悪化し，残尿量が増すと膀胱の過伸展状態となり，膀胱利尿筋は萎縮し，膀胱が拡張する。したがって，膀胱容量は増大するが，残尿量は数百ミリリットルとなり，１回の排尿量は少なくなって排尿の効率は低下する（慢性尿閉）。さらに進行すると，膀胱は収縮力を失い，貯溜する尿のため少量の尿を絶えず失禁するようになる。この時期には膀胱尿管逆流が起こり，上部尿路の拡張を伴い腎機能が低下して，尿毒症に移行する。イ前立腺肥大症の治療方法は，大きく臨床病期によって分けられる。残尿もなく軽度の排尿困難が出現する第１病期の患者に対しては，保存的薬物療法がまず行われる。また，結節縮小効果をもつアンチアンドロゲン剤が登場したことにより，第２病期の一部にまで保存的薬物療法の適応の拡大が可能になっている。第２病期以上の患者で薬物療法も奏効せず，残尿がいつも５０ないし１００ミリリットル以上あるもの，又は尿閉を繰り返すもの，さらに尿路感染症が持続するものなどは，手術療法の適応となる。手術療法には肥大結節を内視鏡下に切除する経尿道的前立腺切除術と，皮膚切開して腫大した肥大結節を摘出する開放性手術があり，現在では前者が外科的治療の主流となっている。術式の選択は，術者の技術，摘除すべき前立腺の肥大結節の大きさ，全身状態や年齢などを見ながら決定する。手術における危険因子は，年齢が８０歳以上，前立腺の大きさが４５グラム以上，手術時間が９０分以上，術前に残尿があった場 術，摘除すべき前立腺の肥大結節の大きさ，全身状態や年齢などを見ながら決定する。手術における危険因子は，年齢が８０歳以上，前立腺の大きさが４５グラム以上，手術時間が９０分以上，術前に残尿があった場合などである。ウ間質性肺炎は，肺胞壁や細気管支，細動静脈周囲など間質の病変を主座とする疾患であり，病因としては，各種薬剤，放射線照射，ウイルス感染，細菌感染，無機塵・有機塵などの吸入，各種スプレーのエアロゾル吸入，膠原病などがある。原因不明なものを，特発性間質性肺炎という。特発性間質性肺炎の症状は，息切れと乾性咳嗽が特徴的で，喀痰も認める。間質の炎症により隔壁の肥厚や結合織の増加を来たし，肺を縮小させて低酸素血症を伴う換気障害や拡散障害を起こし，次第に呼吸不全に至る。 変を主座とする疾患であり，病因としては，各種薬剤，放射線照射，ウイルス感染，細菌感染，無機塵・有機塵などの吸入，各種スプレーのエアロゾル吸入，膠原病などがある。原因不明なものを，特発性間質性肺炎という。特発性間質性肺炎の症状は，息切れと乾性咳嗽が特徴的で，喀痰も認める。間質の炎症により隔壁の肥厚や結合織の増加を来たし，肺を縮小させて低酸素血症を伴う換気障害や拡散障害を起こし，次第に呼吸不全に至る。エ　ＣＲＰ（Ｃ反応性タンパク）は，細菌感染症，膠原病，心筋梗塞，悪性腫瘍，外科手術後，分娩後など，急性炎症や組織崩壊があるときに血中に増量するタンパク質である。正常でも微量のＣＲＰは存在するが（０．１ミリグラム／デシリットル程度），炎症や組織破壊性の病変が発生すると１２時間以内に急激に増加することから，炎症マーカーとして最も頻用されている。ＣＲＰが陽性というだけで特定の疾患を診断することはできず，ある病的状態，すなわち感染，炎症，組織崩壊などが示唆されるだけである。細菌感染症では陽性率が高く，その程度も強いが，ウイルス感染症や真菌感染症では一般に陽性率が低く，陽性の程度も弱い。膠原病ではリウマチ熱，慢性関節リウマチ，血管炎で陽性率が高く，多発性動脈炎では中等度の陽性を示す。発熱疾患では一般に高熱になるほど陽性率が高く，３８度以上では７０ないし８０パーセントが陽性を示す。そのほか，外傷，外科手術など組織崩壊の程度に応じて陽性度は強まる。感染症であるかどうかを推定 発熱疾患では一般に高熱になるほど陽性率が高く，３８度以上では７０ないし８０パーセントが陽性を示す。そのほか，外傷，外科手術など組織崩壊の程度に応じて陽性度は強まる。感染症であるかどうかを推定する検査には，ＣＲＰ値のほか，末梢血の白血球数，その細胞学的分類と，血沈（赤血球沈降速度）がある。これらの４項目の検査はおのおの独立した性格をもち，非特異的であるが，感染症では同時に病的所見を示す頻度が高い。感染症では白血球数とその分類の変化が明らかな現象として見られることが多いから，白血球の検査は必須である。ＣＲＰ値は末梢血の白血球数と相関するが，白血球数はＣＲＰと同時あるいはそれより早く増加し，ＣＲＰの陰性化より早く正常に復する。また，血沈との相関もよく知られており，ＣＲＰより遅れて血沈は亢進し，ＣＲＰの陰性化より遅れて血沈は正常化する。 非特異的であるが，感染症では同時に病的所見を示す頻度が高い。感染症では白血球数とその分類の変化が明らかな現象として見られることが多いから，白血球の検査は必須である。ＣＲＰ値は末梢血の白血球数と相関するが，白血球数はＣＲＰと同時あるいはそれより早く増加し，ＣＲＰの陰性化より早く正常に復する。また，血沈との相関もよく知られており，ＣＲＰより遅れて血沈は亢進し，ＣＲＰの陰性化より遅れて血沈は正常化する。オ　ａには，昭和５８年ころから排尿困難があった。ａが排尿障害などを主訴として平成３年３月７日に被告病院の泌尿器科を受診した際，尿流量測定検査では，最大尿流量率が毎秒８．３ミリリットルであった。３月２０日に排尿痛は軽快し，４月２５日ころまでに排尿障害の自覚症状はなくなってきたが，頻尿は続いており，経過観察が必要とされた。５月２３日には時々頻尿になるが通常は具合がよいという状態になり，９月５日には自覚的には排尿障害は問題がない状態になり，以後，排尿障害の自覚症状がない状態で推移した。ａは，平成４年１１月２５日に軽度の前立腺肥大症と診断された。この時の前立腺の大きさは超音波計測で１９グラムであり，最大尿流量率が毎秒９．７ミリリットル，残尿は１０ミリリットルであった。１１月１７日と２６日には入院していた呼吸器内科で気管支鏡検査を受けていたが，１２月１日に採取した血液のＣＲＰ値が３．５９ミリグラム／デシ が毎秒９．７ミリリットル，残尿は１０ミリリットルであった。１１月１７日と２６日には入院していた呼吸器内科で気管支鏡検査を受けていたが，１２月１日に採取した血液のＣＲＰ値が３．５９ミリグラム／デシリットルと高値を示したので，泌尿器科の担当医師は，ＣＲＰ値の上昇は呼吸器疾患が原因ではないかと疑った。ａは，呼吸器内科で上気道炎治療薬ダン・リッチの投与を受けてから２日後の平成７年４月１５日に尿閉状態となり，泌尿器科を救急受診して導尿処置を受けた。この時の残尿量は５００ミリリットルであった。４月１６日に泌尿器科を受診した時にも再度尿閉があり，導尿を受けた。この時の残尿量は６００ミリリットルであった。４月１７日にも排尿障害があり，導尿を受けた。この時の残尿量は５４０ミリリットルであり，前立腺は超音波計測で４０グラムであった。４月２４日には排尿障害治療薬ハルナールにより排尿状態は改善し，ほぼ元どおりとなった。 器科を救急受診して導尿処置を受けた。この時の残尿量は５００ミリリットルであった。４月１６日に泌尿器科を受診した時にも再度尿閉があり，導尿を受けた。この時の残尿量は６００ミリリットルであった。４月１７日にも排尿障害があり，導尿を受けた。この時の残尿量は５４０ミリリットルであり，前立腺は超音波計測で４０グラムであった。４月２４日には排尿障害治療薬ハルナールにより排尿状態は改善し，ほぼ元どおりとなった。５月１日は排尿障害はなかったが，最大尿流量率は毎秒１２．４ミリリットル，残尿量は６０ミリリットルであり，前立腺は超音波計測で３５グラムであった。５月１５日以降は排尿が良好で，ハルナールの投与を受けて経過した。７月１０日には全体的に状況が良好なので，ハルナール投与を一時中止し，２週間後に症状を確認することとなった。７月２４日，薬を投与しなくても排尿の調子は良好であった。８月２１日の検査では，最大尿流量率が毎秒１０．５ミリリットル，残尿量は７４．６ミリリットルで，前立腺は超音波計測で３９グラムであった。手術のため泌尿器科に入院した９月１２日の残尿量は少量であった。カ　ａがこの泌尿器科への入院以前に受けた泌尿器科的検査は，尿流量測定検査，残尿測定，超音波検査のみである。通常，残尿測定は，尿道から管を挿入するなどの逆行性操作により行われ は少量であった。カ　ａがこの泌尿器科への入院以前に受けた泌尿器科的検査は，尿流量測定検査，残尿測定，超音波検査のみである。通常，残尿測定は，尿道から管を挿入するなどの逆行性操作により行われるが，被告病院ではこれも超音波検査で行っていた。したがって，本件手術のための入院以前には逆行性操作は実施されていない。平成７年９月１２日の入院日には，逆行性操作を伴う逆行性尿道造影が行われた。キ　ａのＣＲＰ値は，手術前日の平成７年９月１３日には９．９２（単位ミリグラム／デシリットル）と高値を示していたが，その直近に測定された前月８月２１日のＣＲＰ値は１．１９であった。なお，それ以前のａのＣＲＰ値は，平成４年７月８日が２．３１，７月１３日が１．６７，１０月１日が１．５７，１１月１６日が０．２２，１１月２６日が０．５５，１２月１日が３．５９，平成５年１月１４日が０．６１，３月１１日が０．１９，５月６日が０．２５，１１月１８日が０．６６，平成６年８月４日が０．４０，平成７年８月１７日が０．７０であった。 その直近に測定された前月８月２１日のＣＲＰ値は１．１９であった。なお，それ以前のａのＣＲＰ値は，平成４年７月８日が２．３１，７月１３日が１．６７，１０月１日が１．５７，１１月１６日が０．２２，１１月２６日が０．５５，１２月１日が３．５９，平成５年１月１４日が０．６１，３月１１日が０．１９，５月６日が０．２５，１１月１８日が０．６６，平成６年８月４日が０．４０，平成７年８月１７日が０．７０であった。(2)　この認定事実によれば，ａの前立腺肥大症は，平成７年に至って薬剤投与による急性の完全尿閉状態が生じ，排尿障害改善薬によって排尿状態が改善した後も，最大尿流量率が毎秒１２．４ないし１０．５ミリリットルと低値であり，排尿後に６０ないし７５ミリリットルの残尿があったというのであるから，残尿発生期である第２病期にあったということができる。第２病期以上の前立腺肥大症の患者に対しては，薬物療法も奏効せず，残尿がいつも５０ないし１００ミリリットル以上あるもの，又は尿閉を繰り返すものなどに手術適応がある。ａは平成７年４月に薬剤投与によるものとはいえ実際に急性の尿閉を引き起こし，３日連続して導尿処置を受けていたのであり，その後，薬物療法に ル以上あるもの，又は尿閉を繰り返すものなどに手術適応がある。ａは平成７年４月に薬剤投与によるものとはいえ実際に急性の尿閉を引き起こし，３日連続して導尿処置を受けていたのであり，その後，薬物療法によって排尿状態は改善したが，残尿量が６０ないし７５ミリリットルある状態が続いていたのであるから，これに該当するというべきである。また，前立腺肥大症は，結節の増大に従って確実に進行する疾病である。ａは昭和５８年ころから排尿困難があって，平成４年１１月には前立腺肥大症と診断され，前立腺も平成４年１１月に１９グラムであったものが，平成７年４月には４０グラムに増大しているのであり，ａの前立腺肥大症は確実に進行していたということができる。したがって，これに対する手術の必要性を否定することはできない。他方，前立腺肥大症に対する手術における危険因子は，年齢が８０歳以上，前立腺の大きさが４５グラム以上，手術時間が９０分以上，術前に残尿があった場合などである。本件手術は鼠径ヘルニアの根治術を含めて手術時間が２時間１５分かかってはいるが，ａの年齢は７２歳で，術前の前立腺の大きさは３９グラムであり，手術直前の残尿量も少量であったことからすると，本件手術を行うについて危険因子は乏しかったといえる。 きない。他方，前立腺肥大症に対する手術における危険因子は，年齢が８０歳以上，前立腺の大きさが４５グラム以上，手術時間が９０分以上，術前に残尿があった場合などである。本件手術は鼠径ヘルニアの根治術を含めて手術時間が２時間１５分かかってはいるが，ａの年齢は７２歳で，術前の前立腺の大きさは３９グラムであり，手術直前の残尿量も少量であったことからすると，本件手術を行うについて危険因子は乏しかったといえる。以上の事情からすると，本件手術を施行するにあたってａに手術適応がなかったということはできず，被告丁が本件手術の施行につき医師としての裁量を逸脱したものと認めることはできない。(3)　原告らは，本件手術前日のａのＣＲＰ値は９．９２ミリグラム／デシリットルと高い値になっており，これは泌尿器科的な処置や検査による一時的な感染によるものであったから，この感染の鎮静化を待って手術を施行すべきであったと主張する。ａに対しては，本件手術前々日の平成７年９月１２日に，逆行 り，これは泌尿器科的な処置や検査による一時的な感染によるものであったから，この感染の鎮静化を待って手術を施行すべきであったと主張する。ａに対しては，本件手術前々日の平成７年９月１２日に，逆行性操作を伴う逆行性尿道造影が行われているが，その直前のＣＲＰ値自体は不明である。感染症が生じているかの指標としてはＣＲＰ値のほか，末梢血の白血球数，その細胞学的分類と血沈があり，感染症では同時に病的所見を示す頻度が高く，特に白血球数とその分類の変化が明らかな現象として見られることが多いが，本件手術前日のａの白血球数は９２００／マイクロリットルであり，やや多いという程度で感染症を疑うまでの数値ではない。他方，白血球尿，細菌尿などの尿路感染の所見は認められていない。これらを総合すると，当時，ａに泌尿器科的な処置や検査による一時的な感染が生じていたものとは認めることができない。また，原告らは，ａは以前入院した時にも軽い検査の侵襲でＣＲＰ値が上昇し，今回も入院後の検査の後にＣＲＰ値が上昇しているのであり，身体に軽い侵襲があっても炎症反応を起こす特性を有していたから，手術という重い侵襲をこの時に与えるべきではなかったと主張する。ａは平成４年１１月１７日と２６日に気管支鏡検査を受け，１２月１日にＣＲＰ値が３．５９となっている。しかし，ＣＲＰ値は炎症などが発生すると１２時間以内に急激に上昇するものであり，１１月２６日のＣＲＰ値が０．５５であったことも考慮すると，１２月１日のＣＲＰ値の上昇が気管支鏡検査の侵襲によるものということはできない。 こす特性を有していたから，手術という重い侵襲をこの時に与えるべきではなかったと主張する。ａは平成４年１１月１７日と２６日に気管支鏡検査を受け，１２月１日にＣＲＰ値が３．５９となっている。しかし，ＣＲＰ値は炎症などが発生すると１２時間以内に急激に上昇するものであり，１１月２６日のＣＲＰ値が０．５５であったことも考慮すると，１２月１日のＣＲＰ値の上昇が気管支鏡検査の侵襲によるものということはできない。今回の本件手術前日のＣＲＰ値の上昇も，前述のとおり，その前日の逆行性尿道造影検査によるものとは認められないのであり，原告らが指摘する検査の実施とＣＲＰ値の上昇という事実をとらえて，ａが身体に軽い侵襲があっても炎 日のＣＲＰ値の上昇も，前述のとおり，その前日の逆行性尿道造影検査によるものとは認められないのであり，原告らが指摘する検査の実施とＣＲＰ値の上昇という事実をとらえて，ａが身体に軽い侵襲があっても炎症反応を起こす特性を有していたものと認めることはできない。(4)　さらに，原告らは，ａの持病である間質性肺炎は膠原病性の可能性もあったから，ａにとって手術は大きな危険因子であったと主張する。しかし，間質性肺炎一般について手術の施行が危険であることを認めるべき証拠はなく，また，現実にも呼吸器内科初診時の平成４年７月以降，胸部エックス線検査ではａの間質性肺炎像に著変は認められなかったから，間質性肺炎に罹患していることが手術適応を否定する要因であるとは認められない。また，間質性肺炎の病因としては，いわゆる膠原病のほかにも，各種薬剤，放射線照射，ウイルス感染，細菌感染，無機塵・有機塵などの吸入，各種スプレーのエアロゾル吸入などがあり，膠原病は病因の１つであるにすぎない。ａは平成４年１１月に特発性間質性肺炎と診断されたが，その後本件手術に至るまで，膠原病性の間質性肺炎であることを疑うべき事情があったと認めるべき証拠もないから，そのことまで想定して手術を避けるべきであったということはできない。原告らは，手術を行えば抗生物質が投与されて，ＭＲＳＡが発生する危険性があったとも主張するが，抽象的なＭＲＳＡ感染の危険を理由として手術適応を否定するというのであれば，すべての手術適応を否定することにもなりかねない。ＭＲＳＡ感染症については，院内感染の予防と感染症患者に対する適切な対応という観点で議論されるべきものである。 もないから，そのことまで想定して手術を避けるべきであったということはできない。原告らは，手術を行えば抗生物質が投与されて，ＭＲＳＡが発生する危険性があったとも主張するが，抽象的なＭＲＳＡ感染の危険を理由として手術適応を否定するというのであれば，すべての手術適応を否定することにもなりかねない。ＭＲＳＡ感染症については，院内感染の予防と感染症患者に対する適切な対応という観点で議論されるべきものである。以上によれば，被告丁が本件手術を施行したことについて過失があったものとは認めることができない。２　争点(2)（手術前に抗生物質を予 者に対する適切な対応という観点で議論されるべきものである。以上によれば，被告丁が本件手術を施行したことについて過失があったものとは認めることができない。２　争点(2)（手術前に抗生物質を予防的に投与しなかった被告丁の過失）について(1)　証拠（甲１２の５の１・２，１２の６，証人ｇ）によれば，次の事実が認められる。ア平成６年版の「今日の治療指針」（医学書院発行）には，次のような記載がある。清潔手術や準清潔手術に対して抗生物質を外科的予防的に投与する場合には，短期間，それも術前に投与するのが最も望ましい。実験動物による実証やヒトからのデータにより，第一世代セフェム系の抗生物質を術前１時間から３０分に投与するのが最もよい結果が得られるとされている。この方法により，組織中の抗生物質が手術中に高くなる。長時間の手術あるいは出血量が多く抗生物質の血中濃度が低下する場合には，投与を追加する。術後の長期間投与は，耐性菌ことにＭＲＳＡの感染を促すので，行うべきではない。ここにいう清潔手術とは，心臓外科手術（弁置換，コロナリー，バイパス），血管外科手術（大血管手術），脳外科手術（開頭術），整形外科手術(関節置換）であり，準清潔手術とは，頭頸部手術（粘膜を切開する手術），消化器手術，胆道系手術（胆石による胆のう炎，胆管炎），大腸手術，腹式子宮摘出である。イオーストラリアでは，１９７７年末にオーストラリア治療ガイドライン委員会による「抗生物質治療ガイドライン」が出版され，医学生やインターンに対する教材として非常にポピュラーなものになり，また，病院内での処方監査を行う際の基準治療法となった。このガイドラインによれば，予防投与のタイミングは，抗生物質が手術開始１時間以内に投与されていれば適切とされ，予防投与の投与期間は，移植手術以外では 宮摘出である。イオーストラリアでは，１９７７年末にオーストラリア治療ガイドライン委員会による「抗生物質治療ガイドライン」が出版され，医学生やインターンに対する教材として非常にポピュラーなものになり，また，病院内での処方監査を行う際の基準治療法となった。このガイドラインによれば，予防投与のタイミングは，抗生物質が手術開始１時間以内に投与されていれば適切とされ，予防投与の投与期間は，移植手術以外では 病院内での処方監査を行う際の基準治療法となった。このガイドラインによれば，予防投与のタイミングは，抗生物質が手術開始１時間以内に投与されていれば適切とされ，予防投与の投与期間は，移植手術以外では手術後２４時間以内，移植手術では手術後４８時間以内がそれぞれ適切とされる。この「抗生物質治療ガイドライン」については，平成１１年２月１０日に日本語訳の初版が発行された。ウ抗生物質の術前投与をするということは，国内のかなりの病院では実施されていない。(2)　原告らは，手術前に抗生物質を投与するのが世界的な標準的治療方法であり，日本においても平成６年以降は常識であったと主張し，ｇ証人はこれに沿う供述をする（甲１１の意見も同じ）。しかし，(1)の認定事実によれば，平成６年版の「今日の治療指針」においても，本件手術のような泌尿器科の手術について抗生物質を外科的予防的に投与するという記載はなく，また，抗生物質の術前予防投与について記載したオーストラリア治療ガイドライン委員会の「抗生物質治療ガイドライン」も，平成７年当時にはまだ日本語訳もなかった。そのほか日本国内において，本件手術当時，泌尿器科の手術も含めて一般的に手術前に抗生物質を予防的に投与することが必要であるという医学的知見があったことを認めるべき証拠はない。抗生物質の術前投与が国内のかなりの病院では実施されていないことも考慮すると，原告らの主張は直ちに採用することはできない。また，原告らは，ａには手術よりも侵襲度の小さい泌尿器科的措置や検査によって相当な感染が生じた可能性が高く，抗生物質の投与の必要性があったと主張する。しかし，前記１の(3)のとおり，泌尿器科的措置や検査によってａに相当な感染が生じていたとは認められない。したがって，本件手術前に抗生物質を予防的に投 抗生物質の投与の必要性があったと主張する。しかし，前記１の(3)のとおり，泌尿器科的措置や検査によってａに相当な感染が生じていたとは認められない。 い泌尿器科的措置や検査によって相当な感染が生じた可能性が高く，抗生物質の投与の必要性があったと主張する。しかし，前記１の(3)のとおり，泌尿器科的措置や検査によってａに相当な感染が生じていたとは認められない。したがって，本件手術前に抗生物質を予防的に投 抗生物質の投与の必要性があったと主張する。しかし，前記１の(3)のとおり，泌尿器科的措置や検査によってａに相当な感染が生じていたとは認められない。したがって，本件手術前に抗生物質を予防的に投与しなかったことについて，被告丁に過失があったものとは認めることができない。３　争点(3)（院内感染防止対策についての被告国の過失）について(1)　証拠（乙１６，２４～２７，２９，３０）と弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。ア　ＭＲＳＡ（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）は，１９８１年以降の第三世代セフェム系の抗生物質の使用により急増した多薬耐性菌であり，難治性の院内感染菌として知られている。黄色ブドウ球菌は，ヒトの鼻腔，咽頭，皮膚，消化管，耳孔などに常在菌として定着しており，また，生活環境にも広く分布している。健康人にとっては危険性がほとんどなく無害であるのが特徴であるが，感染に対して抵抗性の低い易感染患者にとっては大きな危険性を有し，病院内では，医療関係者を含めてすべての人が保菌者，感染源になる可能性がある。入院患者のＭＲＳＡ保菌者（鼻腔あるいは咽頭）は，２パーセントないし２０パーセントといわれている。イ　ＭＲＳＡの感染経路は，大きく分けて，易感染者が保菌し，その後基礎疾患や医原性の要因によって宿主の感染防御能の低下や正常細菌叢の乱れが生じ，保菌部位の拡大や感染症を発生する自己感染（内因性感染）経路と，ＭＲＳＡを保菌する患者や医療関係者が菌供給源となり，同じ病院内で新たな感染症例が生み出される交差感染（外因性感染）経路とに分けられる。ＭＲＳＡは，直接感染（接触感染，飛沫感染），間接感染（空気感染，飲食物を介しての感染，水系感染，介達感染，手指による感染，昆虫による感染）のいずれの様式によっても伝播していく。ＭＲＳＡはほ 。ＭＲＳＡは，直接感染（接触感染，飛沫感染），間接感染（空気感染，飲食物を介しての感染，水系感染，介達感染，手指による感染，昆虫による感染）のいずれの様式によっても伝播していく。ＭＲＳＡはほとんどの消毒薬に感受性であるので，消毒をきちんと行うことが重要な感染対策となる。 染，飲食物を介しての感染，水系感染，介達感染，手指による感染，昆虫による感染）のいずれの様式によっても伝播していく。ＭＲＳＡはほ 。ＭＲＳＡは，直接感染（接触感染，飛沫感染），間接感染（空気感染，飲食物を介しての感染，水系感染，介達感染，手指による感染，昆虫による感染）のいずれの様式によっても伝播していく。ＭＲＳＡはほとんどの消毒薬に感受性であるので，消毒をきちんと行うことが重要な感染対策となる。院内感染の防止対策としては，一般的には，感染予防として，院内感染対策委員会の設置，施設や医療器具の清掃・消毒などの管理，手指の消毒など医療関係者の感染予防対策の励行，免疫不全患者やカテーテル留置，気管内挿管例などに対する医療行為への細心の注意，抗菌薬の適正使用などが行われ，拡散防止として，感染症発症の早期診断，患者の隔離，入退室者の管理（防塵マット・ガウン使用，手指消毒，入室制限），病室や器具の管理（清掃・消毒，汚染物処理，専用器具使用）などが行われている。ウ被告病院では，平成７年当時，院内感染予防委員会を設置し，「院内感染予防対策の手引き」を作成して，ＭＲＳＡ感染症に対する感染対策を行っていた。その具体的な内容は，次のとおりである。①　ＭＲＳＡ感染症の患者を見つけたら，これを関係者に周知し，他の患者への伝播と院内の汚染の防止策を講じる。②　包帯交換，気道吸引の処置時にはディスポーザブルの手袋を着用し，膿，痰，尿など感染部位からの排泄物の取扱いに注意する。③　病棟回診時は，ＭＲＳＡ感染症患者の処置を他の患者の回診を済ませた後の一番最後に行い，処置後は厳重な手洗いをする。④　ＭＲＳＡは感染症患者のほか，医療関係者や長期入院患者の鼻腔に常在し，これが感染源となっていることも多いので，ＭＲＳＡ感染症の多発する施設では，医療関係者の鼻腔スワップによる細菌培養検査を施行し，キャリアをチェックする。⑤　ＭＲＳＡに汚染されたと思われる麻酔器，人工呼吸 源となっていることも多いので，ＭＲＳＡ感染症の多発する施設では，医療関係者の鼻腔スワップによる細菌培養検査を施行し，キャリアをチェックする。⑤　ＭＲＳＡに汚染されたと思われる麻酔器，人工呼吸器などは，必要があればホルマリンガス消毒をする。⑥　ＭＲＳＡ感染症患者に麻酔器，人工呼吸器などを使用する場合には，感染防止用フィルターを必ず装着して使用する。 ⑤　ＭＲＳＡに汚染されたと思われる麻酔器，人工呼吸 源となっていることも多いので，ＭＲＳＡ感染症の多発する施設では，医療関係者の鼻腔スワップによる細菌培養検査を施行し，キャリアをチェックする。⑤　ＭＲＳＡに汚染されたと思われる麻酔器，人工呼吸器などは，必要があればホルマリンガス消毒をする。⑥　ＭＲＳＡ感染症患者に麻酔器，人工呼吸器などを使用する場合には，感染防止用フィルターを必ず装着して使用する。⑦　排菌者以外の院内菌源として，膿，尿，血液などの臨床検体置場，処置室や汚物処理室の手洗いの蛇口，手拭きタオル，流し台，患者浴室のほか，人工呼吸器の蛇管，加湿器，ネブライザーから耐性菌が検出されることがあるので，注意する。エ被告病院の泌尿器科には，平成７年１０月３日に採取した尿から少量のＭＲＳＡが検出された別の入院患者１名がいたが，そのほかには，被告病院において平成７年１０月ころＭＲＳＡ感染症が流行していたという事実はない。(2)　原告らは，ａのＭＲＳＡ感染症は被告病院における院内感染によるものであると主張する。ａは，泌尿器科入院から２４日後の平成７年１０月６日に採取した喀痰の培養からＭＲＳＡが僅少量検出され，その後，１０月１２日に採取した喀痰の培養からはＭＲＳＡが多量検出された。１０月２３日には初めて咽頭粘液や鼻腔粘液の培養も行われ，そこからもＭＲＳＡが検出されている。これらのＭＲＳＡの検出は被告病院への入院後に検出されているのであり，(1)の認定事実によれば，ＭＲＳＡの感染経路にはＭＲＳＡを保菌する患者や医療関係者が菌供給源となり，同じ病院内で新たな感染症例が生み出される交差感染経路もあって，平成７年１０月には泌尿器科にＭＲＳＡに感染した別の入院患者が１人いたというのであるから，ａが院内感染によりＭＲＳＡに感染した可能性を否定することはできない。しかし，黄色ブドウ球 感染経路もあって，平成７年１０月には泌尿器科にＭＲＳＡに感染した別の入院患者が１人いたというのであるから，ａが院内感染によりＭＲＳＡに感染した可能性を否定することはできない。しかし，黄色ブドウ球菌はヒトの鼻腔，咽頭などに常在菌として定着していて，生活環境にも広く分布しているのであり，ＭＲＳＡの感染経路については，易感染者が保菌し，その後に感染防御能の低下や正常細菌叢の乱れが生じて感染症を発生する自己感染経路も存在する。 ７年１０月には泌尿器科にＭＲＳＡに感染した別の入院患者が１人いたというのであるから，ａが院内感染によりＭＲＳＡに感染した可能性を否定することはできない。しかし，黄色ブドウ球菌はヒトの鼻腔，咽頭などに常在菌として定着していて，生活環境にも広く分布しているのであり，ＭＲＳＡの感染経路については，易感染者が保菌し，その後に感染防御能の低下や正常細菌叢の乱れが生じて感染症を発生する自己感染経路も存在する。平成７年１０月２３日より前には咽頭粘液や鼻腔粘液の培養検査は実施されていないから，ａが入院以前から咽頭や鼻腔にもともとＭＲＳＡを保菌していた可能性もまた否定できないところである。被告病院では，ＭＲＳＡに感染した患者の存在が判明すると，他の患者への伝播を防止するための種々の措置を講じており，実際にも，ａからＭＲＳＡが検出されたときには，ａについてはうがい管理と検査時マスク着用，さらには個室管理とされ，医療関係者は手洗い励行，マスク，ガウン着用とする措置が講じられた。医療関係者についてもＭＲＳＡキャリアのチェックが行われること，当時，被告病院においてＭＲＳＡ感染症が流行していたという事実がないことも考慮すると，ａが被告病院においてＭＲＳＡに院内感染したものとは認定することができない。したがって，ａがＭＲＳＡに院内感染したことを前提として院内感染防止対策についての過失をいう原告らの主張は，採用することができない。４　争点(4)（バンコマイシン投与に関する被告丁の過失）について(1)　証拠（甲４の５，乙３，９，６２）によれば，以下の事実が認められる。アバンコマイシン（塩酸バンコマイシン）は，点滴静注用のグリコペプチド系抗生物質製剤であり，メチシリン・セフェム耐性の黄色ブドウ球菌のうち本剤感性菌による感染症（敗血症，感染 の事実が認められる。アバンコマイシン（塩酸バンコマイシン）は，点滴静注用のグリコペプチド系抗生物質製剤であり，メチシリン・セフェム耐性の黄色ブドウ球菌のうち本剤感性菌による感染症（敗血症，感染性心内膜炎，骨髄炎，関節炎，熱傷・手術創等の表在性二次感染，肺炎，肺化膿症，膿胸，腹膜炎，髄膜炎）に効能・効果がある。通常，成人には塩酸バンコマイシンとして１日２グラム（力価）を，１回０．５グラムで６時間ごと又は１回１グラムで１２時間ごとに分割して，それぞれ６０分以上かけて点滴静注するが，年齢，体重，症状により適宜増減する。 ン・セフェム耐性の黄色ブドウ球菌のうち本剤感性菌による感染症（敗血症，感染性心内膜炎，骨髄炎，関節炎，熱傷・手術創等の表在性二次感染，肺炎，肺化膿症，膿胸，腹膜炎，髄膜炎）に効能・効果がある。通常，成人には塩酸バンコマイシンとして１日２グラム（力価）を，１回０．５グラムで６時間ごと又は１回１グラムで１２時間ごとに分割して，それぞれ６０分以上かけて点滴静注するが，年齢，体重，症状により適宜増減する。イ塩酸バンコマイシンの添付文書には，「使用上の注意」として次のような記載がある。①　一般的注意本剤はメチシリン・セフェム耐性の黄色ブドウ球菌感染症に対してのみ有用性が認められている（ただし，ブドウ球菌性腸炎に対しては非経口的に投与しても有用性は認められない）。急速なワンショット静注又は短時間での点滴静注を行うと，ヒスタミンが遊離されてレッド・ネック症候群，血圧低下等の副作用が発現することがあるので，６０分以上かけて点滴静注すること。投与期間中は血液濃度をモニタリングすることが望ましい。②　禁忌（次の患者には投与しないこと） 本剤の成分によるショックの既往歴のある患者③　原則禁忌（次の患者には投与しないことが望ましいが，やむを得ず投与する必要がある場合には慎重に投与すること） 本剤の成分又はペプチド系抗生物質，アミノ糖系抗生物質に対し過敏症の既往歴のある患者，ペプチド系抗生物質，アミノ糖系抗生物質による難聴又はその他の難聴のある患者④　慎重投与（次の患者には慎重に投与すること） 腎障害のある患者(排泄が遅延し蓄積するため，血中濃度をモニタリングするなど慎重に投与すること），肝障害のある患者，高齢者， の他の難聴のある患者④　慎重投与（次の患者には慎重に投与すること） 腎障害のある患者(排泄が遅延し蓄積するため，血中濃度をモニタリングするなど慎重に投与すること），肝障害のある患者，高齢者，未熟児，新生児⑤　高齢者への投与高齢者は腎機能が低下している場合が多いので，投与前及び投与中に腎機能検査を行い，腎機能低下の程度により減量するなど慎重に投与すること。このほか，添付文書には，「その他の注意事項」として次のような記載がある。①　血中濃度モニタリング有効性を確保し，かつ，副作用の発現を避けるため，長期間投与中の患者，未熟児，新生児及び乳児，高齢者，腎機能障害又は難聴のある患者，腎障害，聴覚障害を起こす可能性のある薬剤を併用中の患者等については，血中濃度をモニタリングすることが望ましい。 査を行い，腎機能低下の程度により減量するなど慎重に投与すること。このほか，添付文書には，「その他の注意事項」として次のような記載がある。①　血中濃度モニタリング有効性を確保し，かつ，副作用の発現を避けるため，長期間投与中の患者，未熟児，新生児及び乳児，高齢者，腎機能障害又は難聴のある患者，腎障害，聴覚障害を起こす可能性のある薬剤を併用中の患者等については，血中濃度をモニタリングすることが望ましい。点滴終了１ないし２時間後の血中濃度は２５ないし４０（単位マイクログラム／ミリリットル），最低血中濃度は１０を超えないことが望ましい。点滴終了１ないし２時間後の血中濃度が６０ないし８０以上，最低血中濃度が３０以上が継続すると，聴覚障害，腎障害等の副作用が発現する可能性があると報告されている。②　腎機能障害患者への投与法腎機能障害患者では健常者より血中濃度の半減期が延長するので，投与量を修正して使用する必要がある。ウクレアチニンとは，クレアチンの脱水物であり，生体内では筋肉や脳でクレアチンリン酸から非可逆的非酵素的脱水反応により生成されたり，クレアチンの脱水により生成される。このようにして生成されたクレアチニンは血流中に出現し，腎糸球体から濾過されて，ほとんど再吸収されることなく尿中へ排出される。その尿中排出量は主として筋肉のクレアチン総量（したがって筋肉量）に比例し，成人では体重１キログラムあたりほぼ一定していて，食事性因 球体から濾過されて，ほとんど再吸収されることなく尿中へ排出される。その尿中排出量は主として筋肉のクレアチン総量（したがって筋肉量）に比例し，成人では体重１キログラムあたりほぼ一定していて，食事性因子や尿量などにはほとんど影響されない。血清クレアチニン濃度は腎糸球体濾過値と相関があって，腎機能障害の指標として有用であり，２．５（単位ミリグラム／デシリットル）以上を腎不全としている。基準値は０．７ないし１．２又は１．４である。高齢者では加齢による糸球体濾過値の低下と筋肉量の減少が相殺しあい，血清クレアチニン値はほぼ変わらない。高齢者で長期臥床のため筋肉量減少が著しい場合には，糸球体濾過値が低下しているにもかかわらず，血清クレアチニン値がむしろ低値を示すことがあるため，基準値の範囲内にあっても腎機能低下を必ずしも否定できない。エ　ａの血清クレアチニン値は，手術前日の平成７年９月１３日から１０月２３日にかけては１．１ないし１．２を推移しており，その後，１０月２６日は１．４，１０月３０日は１．６，１０月３１日には１．７と推移した。 で長期臥床のため筋肉量減少が著しい場合には，糸球体濾過値が低下しているにもかかわらず，血清クレアチニン値がむしろ低値を示すことがあるため，基準値の範囲内にあっても腎機能低下を必ずしも否定できない。エ　ａの血清クレアチニン値は，手術前日の平成７年９月１３日から１０月２３日にかけては１．１ないし１．２を推移しており，その後，１０月２６日は１．４，１０月３０日は１．６，１０月３１日には１．７と推移した。オ　ａは，少なくとも平成７年１０月１９日ころまでは，倦怠感があることはあったが，自分でトイレに行くこともあった。(2)　原告らは，平成７年１０月当時，ａは７２歳という高齢であり，血清クレアチニン値は１．１ないし１．２で潜在的腎機能障害があったうえ，本件手術後には発熱して，全身の倦怠感が離れず，心身ともに衰弱していたから，ａに対するバンコマイシンの投与量は４分の１に減量すべきであったと主張する。そして，(1)の認定事実によれば，成人にバンコマイシンを１日２グラム投与することは常用量の範囲内であるが，腎障害のある患者に対しては慎重投与とされ，特に高齢者については腎機能が低下している場合が多いので，投与前と投 定事実によれば，成人にバンコマイシンを１日２グラム投与することは常用量の範囲内であるが，腎障害のある患者に対しては慎重投与とされ，特に高齢者については腎機能が低下している場合が多いので，投与前と投与中に腎機能検査を行い，腎機能低下の程度により減量するものとされている。したがって，高齢者に対してバンコマイシンを投与する場合には，腎機能障害の有無を調べたうえで，腎機能障害がある場合には減量して投与すべき義務がある。しかし，腎機能障害の指標となる血清クレアチニン値の基準値は，０．７ないし１．２又は１．４である。バンコマイシンを投与するまでのａの血清クレアチニン値は１．１ないし１．２を推移し，平成７年１０月２６日も１．４と基準値の範囲内に収まっているから，血清クレアチニン値が１．６となる１０月３０日までは，ａに腎機能障害があったという評価をすることはできない。なお，ｇ証人は，血清クレアチニン値が１．１ないし１．２であっても，高齢者の場合には腎機能障害の範囲に入ると供述する。しかし，(1)で認定したように，高齢者でも血清クレアチニン値はほぼ変わらない。高齢者で長期臥床のため筋肉量減少が著しい場合には，基準値の範囲内にあっても腎機能低下を必ずしも否定できないが，ａは１０月３０日の時点においても入院から１か月半ほど経過しただけであり，１０月１９日ころまでは少なくとも自分でトイレに行くこともあったのであるから，長期臥床の状態にあったとはいえない。 障害の範囲に入ると供述する。しかし，(1)で認定したように，高齢者でも血清クレアチニン値はほぼ変わらない。高齢者で長期臥床のため筋肉量減少が著しい場合には，基準値の範囲内にあっても腎機能低下を必ずしも否定できないが，ａは１０月３０日の時点においても入院から１か月半ほど経過しただけであり，１０月１９日ころまでは少なくとも自分でトイレに行くこともあったのであるから，長期臥床の状態にあったとはいえない。したがって，ｇ証人の供述は採用することができない。また，バンコマイシンの投与量は症状によっても適宜増減するものとされているが，添付文書には発熱や全身倦怠感がある場合に注意すべき事項は特に記載されていない。ほかに，発熱や全身倦怠感がある場合にはバンコマイシンの投与量を減量するという医学的 も適宜増減するものとされているが，添付文書には発熱や全身倦怠感がある場合に注意すべき事項は特に記載されていない。ほかに，発熱や全身倦怠感がある場合にはバンコマイシンの投与量を減量するという医学的知見を認めるべき証拠もない。したがって，平成７年１０月１６日から３０日までバンコマイシンを常用量投与したことについて，被告丁に過失があったものとは認めることができない。５　争点(5)（ザンタック投与に関する被告戊の過失）について(1)　証拠（甲１２の８の４，乙４，１０，３２，３７，５１，被告戊本人）によれば，以下の事実が認められる。アザンタックは，塩酸ラニチジンの製剤であり，ヒスタミンＨ２受容体の選択的拮抗剤である（Ｈ２ブロッカー）。胃粘膜壁細胞のヒスタミンＨ２受容体を遮断して，強力な胃酸分泌抑制作用を示す。胃潰瘍，十二指腸潰瘍，吻合部潰瘍等に１日３００ミリグラム投与で，また，胃炎には１日１５０ミリグラム投与で優れた治療効果を示す。作用時間が長いので，胃潰瘍，十二指腸潰瘍等に用いる場合には，通常，成人には，ラニチジンとして１回１５０ミリグラムを１日２回（朝食後，就寝前）経口投与し，又は１回３００ミリグラムを１日１回（就寝前）経口投与するが，症状により適宜増減する。イザンタックの添付文書には，「使用上の注意」として次のような記載がある。①　一般的注意治療にあたっては経過を十分に観察し，病状に応じ治療上必要最小限の使用にとどめ，本剤で効果が見られない場合には他の療法に切り替えること。なお，血液像，肝機能，腎機能等に注意すること。 ミリグラムを１日２回（朝食後，就寝前）経口投与し，又は１回３００ミリグラムを１日１回（就寝前）経口投与するが，症状により適宜増減する。イザンタックの添付文書には，「使用上の注意」として次のような記載がある。①　一般的注意治療にあたっては経過を十分に観察し，病状に応じ治療上必要最小限の使用にとどめ，本剤で効果が見られない場合には他の療法に切り替えること。なお，血液像，肝機能，腎機能等に注意すること。②　禁忌（次の患者には投与しないこと） 本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者③　慎重投与（次の患者には慎重に投与すること） 腎障害のある患者(血中濃度が持続するので，投与量を減ずるか投与間 禁忌（次の患者には投与しないこと） 本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者③　慎重投与（次の患者には慎重に投与すること） 腎障害のある患者(血中濃度が持続するので，投与量を減ずるか投与間隔を空けて使用すること），肝障害のある患者（本剤は主として肝臓で代謝されるので，血中濃度が上昇するおそれがある），薬物過敏症の既往歴のある患者，高齢者④　高齢者への投与本剤は主として腎臓から排泄されるが，高齢者では腎機能が低下していることが多いため血中濃度が持続するおそれがあるので，減量するか投与間隔を延長するなど慎重に投与すること。⑤　重大な副作用まれにショック，アナフィラキシー様症状，汎血球減少・無顆粒球症。類薬で間質性腎炎が現れたとの報告がある。⑥　その他の副作用ときに発疹等の過敏症，まれに血小板減少・好酸球増多，黄疸・肝機能障害，便秘・下痢・嘔吐・腹部膨満感・食欲不振，幻覚・うつ状態・頭痛等の精神神経系の障害，徐脈・房室ブロック，多形紅斑，舌炎，関節痛，筋肉痛，急性膵炎，男性の乳房腫脹このほか，添付文書には，「体内薬物動態」として，腎機能低下患者では血中濃度半減期が延長し，血中濃度が増大するので，腎機能の低下に応じて，投与量，投与間隔の調節が必要であるとの記載がある。すなわち，クレアチニン・クリアランス（Ｃｃｒ）が毎分７０ミリリットルを超える場合の投与法は１回１５０ミリグラム，１日２回であるが，Ｃｃｒが毎分３０ミリリットル以上７０ミリリットル以下であれば，投与法は１回７５ミリグラム，１日２回とし，Ｃｃｒが毎分３０ミリリットル未満の場合には，投与法は１回７５ミリグラム，１日１回として調節する必要がある。 に応じて，投与量，投与間隔の調節が必要であるとの記載がある。すなわち，クレアチニン・クリアランス（Ｃｃｒ）が毎分７０ミリリットルを超える場合の投与法は１回１５０ミリグラム，１日２回であるが，Ｃｃｒが毎分３０ミリリットル以上７０ミリリットル以下であれば，投与法は１回７５ミリグラム，１日２回とし，Ｃｃｒが毎分３０ミリリットル未満の場合には，投与法は１回７５ミリグラム，１日１回として調節する必要がある。なお，ザンタックの添付文書には，ザンタックがＭＲＳＡ感染症をはじめとして，一般的に感染症を増悪させることにつ リットル未満の場合には，投与法は１回７５ミリグラム，１日１回として調節する必要がある。なお，ザンタックの添付文書には，ザンタックがＭＲＳＡ感染症をはじめとして，一般的に感染症を増悪させることについての注意書きは存在しない。ウ胃潰瘍の治療にあたり，薬物療法の原則は，潰瘍の発生や増悪に直接関連する攻撃因子を抑え，さらに防御因子を増強させて治癒を図ることを主眼としている。このために従来は主として抗コリン薬と制酸薬が使われてきたが，現在では，Ｈ２ブロッカーがその強力な胃酸分泌抑制作用から，潰瘍一般の治療にも第一選択の薬剤として広く使われるようになった。胃潰瘍で防御因子の低下が著明であっても，酸がなければ潰瘍の発生はないから，この意味で胃酸分泌の低下している体上部潰瘍などでもＨ２ブロッカーが使用され，十分な効果が得られている。最近は胃酸分泌抑制作用がさらに強いプロトンポンプ阻害薬も登場し，Ｈ２ブロッカーでも治療しがたい難治のものに効果を発揮しているが，長期間の使用には制限がある。Ｈ２ブロッカー単独で治療した場合，治癒後に投与を打ち切ると容易に再発する。再発防止のために，減量して長期に投与する方法，他の薬剤と組み合わせて使用する方法などが種々検討されている。胃潰瘍は，現在ではまず内科的に治療が可能であり，外科手術の適応となることはきわめて少ない。エ　Ｈ２ブロッカーは，その強力かつ持続的な胃酸分泌抑制作用により，潰瘍の治癒率を飛躍的に向上させた。しかし，胃酸は本来胃内に存在する生理的物質であり，殺菌作用もまた重要な働きの１つである。Ｈ２ブロッカーは胃内を低酸環境にするものであるから，そのために易感染性が問題となる。胃酸分泌抑制作用は胃内のカンジダ症原因菌を発育し，特に免疫能の低下した症例に対するＨ２ブロッカーの投与は，食道カンジダ症を誘発 エ　Ｈ２ブロッカーは，その強力かつ持続的な胃酸分泌抑制作用により，潰瘍の治癒率を飛躍的に向上させた。しかし，胃酸は本来胃内に存在する生理的物質であり，殺菌作用もまた重要な働きの１つである。Ｈ２ブロッカーは胃内を低酸環境にするものであるから，そのために易感染性が問題となる。胃酸分泌抑制作用は胃内のカンジダ症原因菌を発育し，特に免疫能の低下した症例に対するＨ２ブロッカーの投与は，食道カンジダ症を誘発 胃内を低酸環境にするものであるから，そのために易感染性が問題となる。胃酸分泌抑制作用は胃内のカンジダ症原因菌を発育し，特に免疫能の低下した症例に対するＨ２ブロッカーの投与は，食道カンジダ症を誘発する危険があることが報告されている。なお，Ｈ２ブロッカーを投与すると，一般的に白血球が減少する。オ被告戊は，ａに対し，平成７年１２月１日から９日まではザンタック１錠１５０ミリグラムを朝食後と夕食後に１錠ずつ計３００ミリグラム内服投与し，１２月１０日と１１日については，１日５０ミリグラムを点滴静注により投与した。(2)　原告らは，ザンタックなどのＨ２ブロッカーには感染症の悪化を招くという副作用があり，その投与によりａのＭＲＳＡ感染症が増悪し，敗血症，ＤＩＣ，多臓器不全を起こさせてａを死亡させたと主張し，ｇ証人はこれに沿う供述をする（甲１１の意見も同じ）。しかし，(1)の認定事実によれば，Ｈ２ブロッカーを投与すると白血球が減少するということはあっても，ザンタックの添付文書にはＭＲＳＡ感染症をはじめとして一般的に感染症の悪化を招くことについての記載はない。また，Ｈ２ブロッカーと感染症との関係についての報告も，胃酸分泌抑制作用により胃内を低酸環境にするため食道カンジダ症を誘発するという特定の感染症についての報告がされているにすぎない。このほかには，Ｈ２ブロッカーが一般的に感染症の悪化を招くという医学的知見を認めるべき的確な証拠も存在しないから，ザンタックの投与がａのＭＲＳＡ感染症を増悪させたものとは認めることができない。したがって，仮にザンタックが投与された当時，ａのＭＲＳＡ感染症が増悪したことがあったとしても，ザンタックの投与との間には因果関係が認められないから，平成７年１２月１日から９日までザンタックを投与したことについて，被告戊に が投与された当時，ａのＭＲＳＡ感染症が増悪したことがあったとしても，ザンタックの投与との間には因果関係が認められないから，平成７年１２月１日から９日までザンタックを投与したことについて，被告戊に過失があったものとは認めることができない。 染症が増悪したことがあったとしても，ザンタックの投与との間には因果関係が認められないから，平成７年１２月１日から９日までザンタックを投与したことについて，被告戊に が投与された当時，ａのＭＲＳＡ感染症が増悪したことがあったとしても，ザンタックの投与との間には因果関係が認められないから，平成７年１２月１日から９日までザンタックを投与したことについて，被告戊に過失があったものとは認めることができない。６　争点(7)（ステロイド剤の大量投与を行わなかった被告丁，被告戊の過失）について(1)　証拠（甲１０，乙４０）によれば，次の事実が認められる。ア結節性多発動脈炎の初発症状は，他の血管炎症候群に属する疾患と同様に原疾患特有の症状に乏しく，発熱，体重減少などの全身症状のほか，関節痛，筋肉痛などの非特異的な症状が初発であることが多い。平成８年に厚生省難治性血管炎調査研究班から提唱された診断基準によれば（平成９年１１月に公表），古典的結節性多発動脈炎では中小動脈を障害されることにより，主要症候として，発熱，高血圧，急速進行性腎炎，脳出血，心筋梗塞，胸膜炎，消化管出血，多発単神経炎，皮下結節，多発関節炎を合併し，この主要症候５項目以上か，主要症候２項目以上と血管造影所見が認められる場合には，古典的結節性多発動脈炎の疑いがあるものと判定される。顕微鏡的結節性多発動脈炎においては，主要症候として，①急速進行性腎炎と，②肺出血又は間質性肺炎がほぼ必発で，さらに古典的結節性多発動脈炎に比べて細い血管が障害されるため，③紫斑，皮下出血などの皮膚症状，消化管出血，多発単神経炎などの合併が見られ，この主要症候の３項目を満たす例か，主要症候の１項目とＭＰＯ－ＡＮＣＡ陽性の例については，顕微鏡的結節性多発動脈炎の疑いがあるものと判定される。この診断基準は，顕微鏡的結節性多発動脈炎の臨床病態が古典的結節性多発動脈炎とは異なる点が多く，さらにＭＰＯ－ＡＮＣＡの有用性が確立されたことなどにより新たに提唱されたものであ のと判定される。この診断基準は，顕微鏡的結節性多発動脈炎の臨床病態が古典的結節性多発動脈炎とは異なる点が多く，さらにＭＰＯ－ＡＮＣＡの有用性が確立されたことなどにより新たに提唱されたものであり，個々の疾患に対する特徴的な病態が区別された。古典的結節性多発動脈炎の肺症状は胸膜炎，皮膚症状は皮下結節のみとなり，従来の平成２年に提唱された診断基準にあった肺出血・間質性肺炎，紫斑・潰瘍・壊疽は顕微鏡的結節性多発動脈炎の診断項目に加えられ，また，従来の診断基準にあった体重減少，筋肉痛・筋力低下は新しい診断基準では除外された。 Ｏ－ＡＮＣＡの有用性が確立されたことなどにより新たに提唱されたものであり，個々の疾患に対する特徴的な病態が区別された。古典的結節性多発動脈炎の肺症状は胸膜炎，皮膚症状は皮下結節のみとなり，従来の平成２年に提唱された診断基準にあった肺出血・間質性肺炎，紫斑・潰瘍・壊疽は顕微鏡的結節性多発動脈炎の診断項目に加えられ，また，従来の診断基準にあった体重減少，筋肉痛・筋力低下は新しい診断基準では除外された。イ特発性間質性肺炎に対するステロイド療法には，賛否両論がある。現在では，このステロイド療法が思ったより奏効しないのみならず，ステロイド剤の副作用や減量・中断による急性増悪がしばしば死因となることから，むしろ否定的な見解が多い。厚生省の研究班が平成３年に行った５３５例の実態調査によっても，そのうち４６４例の慢性型の特発性間質性肺炎については，４分の１弱にしかステロイド剤が使用されず，しかも，大量投与療法（パルス療法）は少なく，ステロイド剤の内服が主であった。(2)　原告らは，結節性多発動脈炎（顕微鏡的結節性多発動脈炎）に対する治療としてはステロイド剤を大量投与するのが原則であり，平成７年１０月３１日時点で結節性多発動脈炎を疑ってＭＰＯ－ＡＮＣＡの検査を実施したうえで，ステロイド剤の大量投与を行うべきであったと主張する。ａには，死亡時に顕微鏡的結節性多発動脈炎が発症していたことが判明している。平成７年１０月３１日に呼吸器内科に転科入院した時点では，ａには特発性間質性肺炎が存在し，腎機能障害もあり，また，足に浮腫や発赤，皮疹といった皮膚症状が生じていた。そうすると，(1)で認定した診断基準によれば，顕微鏡的 に呼吸器内科に転科入院した時点では，ａには特発性間質性肺炎が存在し，腎機能障害もあり，また，足に浮腫や発赤，皮疹といった皮膚症状が生じていた。そうすると，(1)で認定した診断基準によれば，顕微鏡的結節性多発動脈炎の主要症候がすべて現れていたものということができるから，この時点で，顕微鏡的結節性多発動脈炎の発症を疑うことができたということになる。しかし，この診断基準はａが死亡した平成７年より後に提唱されたものであり，この診断基準によって初めて，古典的結節性多発動脈炎と顕微鏡的結節性多発動脈炎それぞれに特徴的な病態が区別された。それ以前には，古典的結節性多発動脈炎も顕微鏡的結節性多発動脈炎も区別されずに，結節性多発動脈炎という範疇で，古典的結節性多発動脈炎の診断基準の主要症候に肺出血・間質性肺炎，紫斑・潰瘍・壊疽などの症候が加わった診断基準しか存在しなかったのである。 亡した平成７年より後に提唱されたものであり，この診断基準によって初めて，古典的結節性多発動脈炎と顕微鏡的結節性多発動脈炎それぞれに特徴的な病態が区別された。それ以前には，古典的結節性多発動脈炎も顕微鏡的結節性多発動脈炎も区別されずに，結節性多発動脈炎という範疇で，古典的結節性多発動脈炎の診断基準の主要症候に肺出血・間質性肺炎，紫斑・潰瘍・壊疽などの症候が加わった診断基準しか存在しなかったのである。そして，ｇ証人が，ＭＲＳＡも検出されていたから，ａの症状が血管炎症候群なのか薬剤性の症候群なのか感染症なのかを鑑別することは非常に困難であったと供述していることも考慮すると，平成７年１０月３１日時点で，顕微鏡的結節性多発動脈炎を疑うことができたものとは認めることができない。なお，原告らは，ザンタックなどのＨ２ブロッカーが膠原病を顕在化させる可能性があることも顕微鏡的結節性多発動脈炎を疑うべき根拠としているが，平成７年１０月３１日の時点ではまだザンタックは投与されていない。また，特発性間質性肺炎に対してステロイド療法を行うことについては賛否両論があり，むしろ否定的な見解も多く，実態調査によっても多くは使用されていなかったというのであるから，顕微鏡的結節性多発動脈炎を疑うことができず，特発性間質性肺炎と診断されていた状況のもとでは，これに対してステロイド剤の大量 も多く，実態調査によっても多くは使用されていなかったというのであるから，顕微鏡的結節性多発動脈炎を疑うことができず，特発性間質性肺炎と診断されていた状況のもとでは，これに対してステロイド剤の大量投与をすべき義務はない。したがって，結節性多発動脈炎を疑ってステロイド剤の大量投与を行わなかったことについて，被告丁や被告戊に過失があったものとは認めることができない。第４　結論以上のとおり，原告らが主張する過失はいずれも認めることができないから，そのほかの争点について判断するまでもなく，原告らの請求は理由がない。東京地方裁判所民事第３５部裁判長裁判官片山良広裁判官大垣貴靖裁判官岡田紀彦

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