【DRY-RUN】主 文 原判決を破棄する。 本件を東京高等裁判所に差し戻す。 理 由 上告代理人吉井晃、同菅野谷信宏の上告理由について。 健康保険法四三条ノ九第五
主 文 原判決を破棄する。 本件を東京高等裁判所に差し戻す。 理 由 上告代理人吉井晃、同菅野谷信宏の上告理由について。 健康保険法四三条ノ九第五項、国民健康保険法四五条五項は、保険者は診療担当 者による診療報酬の請求に対する審査および支払に関する事務を被上告人社会保険 診療報酬支払基金（以下被上告基金という。）に委託することができる旨を規定す るにとどまるが、社会保険診療報酬支払基金法（以下基金法という。）によれば、 被上告基金は、各種の健康保険について、診療担当者から提出された診療報酬請求 書の審査を行なうとともに、政府その他の保険者が診療担当者に支払うべき診療報 酬の迅速適正な支払をすることを目的とする法人であり（一条、二条）、一方にお いて、各保険者から毎月相当額の金額の委託を受けるとともに、他方において、診 療報酬請求書を審査したうえ、診療担当者に対して診療報酬を支払うことを主要業 務とし（一三条一、二項）、所管大臣から諸種の監督を受ける（二〇条以下）反面、 法定の場合には診療報酬の支払を一時差し止める権限を有する（一四条の四）もの である。これらの規定によれば、被上告基金が保険者等から診療報酬の支払委託を 受ける関係（基金法一三条三項参照）は公法上の契約関係であり、かつ、被上告基 金が右委託を受けたときは、診療担当者に対し、その請求にかかる診療報酬につき、 自ら審査したところに従い、自己の名において支払をする法律上の義務を負うもの と解するのが相当である。原判決中これと異なる見解のもとに被上告基金の診療報 酬支払義務を否定した部分は、基金法の解釈、適用を誤つた違法があり、その違法 は原判決の結論に影響を及ぼすことが明らかである。 つぎに、原判決（その引用する第一審判決を含む。）の摘示するところによれば、 - 義務を否定した部分は、基金法の解釈、適用を誤つた違法があり、その違法 は原判決の結論に影響を及ぼすことが明らかである。 つぎに、原判決（その引用する第一審判決を含む。）の摘示するところによれば、 - 1 - 被上告人東京都国民健康保険団体連合会（以下被上告連合会という。）は、国民健 康保険法に基づいて行なわれた療養の給付およびこれに相当する給付に関し、療養 取扱機関からなされた費用の請求について審査および支払を行なうことを目的とす る法人であることは、上告人らと被上告連合会との間に争いがない。してみると、被 上告連合会は、国民健康保険法八三条、八四条に基づき国民健康保険の保険者を会 員として設立された法人であり、かつ、同法八七条に基づいて審査委員会を置き、 同法四五条五項により保険者の委託を受けて療養給付に関する給付の請求に対する 審査および支払を行なう権限を有するものと解せられるところ、同法上の保険者と なる国民健康保険組合及び被上告連合会は、これを公法人と解するのが相当であり、 また同法四五条五項に基づき保険者と被上告連合会との間に審査および支払に関し て締結される委託契約は公法上の契約であると解せられる。しかも、被上告連合会 の有する前記権限は被上告基金の基金法一三条に基づく権限と全く類似するから、 被上告連合会の権限についても同条の規定を類推適用し、被上告連合会が保険者か ら審査および支払の委託を受けたときは、被上告基金と同様に診療機関に対し直接 療養給付等の費用の支払義務を負うものと解するのが相当である。しかるに、原審 はこれと異なる解釈のもとに本件請求を棄却したのであるから、原判決には判決の 結論に影響を及ぼすことの明らかな法令の違背があるものといわなければならない。 論旨は右の各点において理由があるから、原判決は破棄を免れず、更に審理を尽 くすため、本件を であるから、原判決には判決の 結論に影響を及ぼすことの明らかな法令の違背があるものといわなければならない。 論旨は右の各点において理由があるから、原判決は破棄を免れず、更に審理を尽 くすため、本件を原審に差し戻す必要がある。 よつて、その余の論点に対する判断を省略し、民訴法四〇七条に従い、裁判官全 員の一致で主文のとおり判決する。 最高裁判所第一小法廷 裁判長裁判官 岸 盛 一 裁判官 大 隅 健 一 郎 - 2 - 裁判官 藤 林 益 三 裁判官 下 田 武 三 裁判官 岸 上 康 夫 - 3 -
▼ クリックして全文を表示