平成17(ワ)22829 損害賠償請求

- 1 -平成２０年７月３１日判決言渡同日判決原本領収裁判所書記官平成１７年（ワ）第２２８２９号損害賠償請求事件口頭弁論終結日平成２０年５月２１日判決主文 原告の請求を棄却する。 訴訟費用は原告の負担とする。 事実 及び理由第１請求被告らは，原告に対し，連帯して１７２４万４１９３円及びこれに対する平成１７年１１月１０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要 本件は，平成１４年１０月４日に被告学校法人Ａ大学が経営する病院を受診し，癒着性イレウス（腸閉塞）との疑いがあると診断され，同日上記病院に入院し，同月１２日から同月２８日にかけて３回にわたって開腹手術を受け，同年１２月２７日に上記病院を退院した原告（当時６３歳の女性）が，入院後のイレウス管を用いた保存的療法により腸の閉塞状態が解消されていたのであるから，担当医師としては保存的療法を継続すべきであったのに，担当医師が明，，らかに不必要な開腹手術を実施したために腸閉塞を再発しやすい状態になり重症のヘルニアを発症したなどとして，担当医師の外科手術の適応に関する判断の誤り，説明義務違反，施術上の過誤等を理由に，被告学校法人Ａ大学に対しては診療契約の債務不履行に基づき，担当医師である被告Ｂ及び被告Ｃに対しては不法行為に基づき，それぞれ損害賠償を請求する事案である（附帯請求は，訴状送達の日の翌日からの民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払請求である。 。） 前提となる事実（証拠による認定を要する事実については，該当証拠を括弧- 2 -内に掲記する）。 （１）当事者ア原告（昭和１４年○月○○日生）は，住所地において一人暮らしをしている女性であり，遺族年金と亡夫の遺した貯金で生活をしている（甲Ａ１４，原告本 弧- 2 -内に掲記する）。 （１）当事者ア原告（昭和１４年○月○○日生）は，住所地において一人暮らしをしている女性であり，遺族年金と亡夫の遺した貯金で生活をしている（甲Ａ１４，原告本人。 ）イ被告学校法人Ａ大学（以下「被告大学」という）は，Ａ大学医学部附。 属Ｄ病院（以下「被告病院」という。なお，現在の名称は，Ａ大学医療センターＤ病院である）を開設して経営する学校法人である。 。 ウ被告Ｂ（以下「被告Ｂ医師」という）は，被告病院に勤務し，原告の。 診療を担当した医師である（昭和６１年医師免許取得。消化器外科を専）門にしている（乙Ａ１２，被告Ｂ本人。 ）エ被告Ｃ（以下「被告Ｃ医師」という）は，被告病院に勤務し，原告の。 診療を担当した医師である（平成８年医師免許取得。本件当時，消化器）外科専門医の資格をとるために，研修指定病院であった被告病院で研修中であった（乙Ａ１３，被告Ｃ本人。 ）（２）治療経過ア原告は，平成１４年１０月４日に被告病院を外来受診したが，同日，癒，。 着性イレウスの疑いとの診断で入院となり同年１２月２７日に退院した上記入院により，原告と被告大学との間では，医療水準に従って適切な医療を施すために最善の診療行為を行うことを目的とする診療契約が締結された。 上記入院期間中に行われた主な手術は，以下のとおりである。 ①平成１４年１０月１２日実施の手術（以下「第１回手術」という）。 予定手術法：腹腔鏡下癒着剥離術（実際には途中で開腹手術に切り替えられた）。 術者：被告Ｂ医師第１助手：被告Ｃ医師（乙Ａ１・１５４頁）- 3 -②同年１０月２４日実施の手術（以下「第２回手術」という）。 予定手術法：緊急開腹術，癒着剥離，小腸切除術術者：被告Ｂ医師第１助手：被告Ｃ医師（乙Ａ１・１６１頁）③ １・１５４頁）- 3 -②同年１０月２４日実施の手術（以下「第２回手術」という）。 予定手術法：緊急開腹術，癒着剥離，小腸切除術術者：被告Ｂ医師第１助手：被告Ｃ医師（乙Ａ１・１６１頁）③同年１０月２８日実施の手術（以下「第３回手術」という）。 予定手術法：開腹ドレナージ，小腸切除，十二指腸瘻造設術者：Ｅ医師第１助手：被告Ｃ医師（乙Ａ１・１６５頁）（以下，上記３つの手術をまとめて「本件各手術」ともいう），。 被告病院入院中における診療経過の詳細については，別紙診療経過一覧表参照。 ，，，イ被告病院を退院した後も原告は平成１５年に入ってしばらくの間は被告病院の外来を受診した。 ウまた，原告は，平成１５年６月から，医療法人社団Ｆクリニック（以下「Ｆクリニック」という）を受診していた。 。 そして，原告は，Ｆクリニックの紹介で，平成１５年７月９日より，Ｇ病院をも受診するようになったが，イレウス診断等を受けてＧ病院で入院治療を受けることもあった（甲Ａ８。 ） 当事者の主張（１）過失及び因果関係に関する主張原告は，㨯手術適応判断の誤り，㨯説明義務違反，㨯手術における施術上の過誤等を主張している。この点に関する当事者の具体的主張は，別紙主張整理表記載のとおりである。 （２）損害に関する主張（原告の主張）原告は，被告病院で本件各手術を受けたため，腸閉塞を再発しやすい状態になったほか，腹膜の切開部分が閉着せず，重症のヘルニアを患っている。 - 4 -そのため，体調不良が続いており，頻繁に点滴を受けている。 被告らの債務不履行ないし不法行為によって原告が被った損害は以下のとおりである。 ア治療費（ア）被告大学に支払った治療費（一部）１２０万円原告が被告大学に対し医療費自己負担分として支払った約１３０万円のうち ないし不法行為によって原告が被った損害は以下のとおりである。 ア治療費（ア）被告大学に支払った治療費（一部）１２０万円原告が被告大学に対し医療費自己負担分として支払った約１３０万円のうち，第１回手術以降の医療行為に対応する１２０万円は本来負担しなくてもよかった金額であり，原告の損害となる。 （イ）本件各手術後，他院に通院して点滴治療を受けた費用６万円原告は，Ｆクリニック及びＧ病院において少なくとも１２回にわたって体調不良により点滴治療を受けた。その治療費は６万円を下らない。 イ将来のヘルニア治療費３０万円原告は，重症のヘルニアを患っており，将来のヘルニア治療のための開，。 腹手術に必要な治療費として原告が負担する金額は３０万円を下らないウ被告病院での入院・通院に対する慰謝料３００万円エ将来のヘルニア手術までの体調不全に対する慰謝料２００万円原告の腹膜は裂けたままの状態であり，ヘルニア対策の手術を受けることが可能となる平成１９年１２月までの５年間，腹部に力を入れることができず，運動や動き回ることもできず，重いものを持つこともできない状。 。 態におかれているこれに対する慰謝料としては２００万円が相当であるオ将来のヘルニア手術に対する慰謝料１００万円原告は，近い将来ヘルニア対策の開腹手術を受ける必要がある。そのためには約１か月間の入院が必要であるところ，そのことに対する慰謝料としては，１００万円が相当である。 カ休業損害６９万１２００円原告は，被告病院での手術後の体調不良のため自宅内でも自由に動き回ることができない。そのため，日常の家事，特に掃除がほとんどできない- 5 -ことから，平成１５年１月から平成１８年１２月まで毎週１回のぺースでヘルパーを頼み，１回あたり３時間の家事ヘルパー代３６００円を支 きない。そのため，日常の家事，特に掃除がほとんどできない- 5 -ことから，平成１５年１月から平成１８年１２月まで毎週１回のぺースでヘルパーを頼み，１回あたり３時間の家事ヘルパー代３６００円を支払っ。 （）。 たその総額６９万１２００円＝３６００円×１９２回が損害であるキ後遺症慰謝料５００万円原告が将来ヘルニア手術を受けた場合でも，腹膜の裂け目はそのまま残る。この後遺症状は，後遺障害等級９級１１号に該当する。これに対する慰謝料としては，５００万円が相当である。 ク逸失利益２７９万２９９３円上記後遺症による逸失利益は，基礎収入を２４万３５００円（６８歳以上の年齢別平均給与月額，労働能力喪失率を３５パーセント，労働能力）喪失期間を３年（対応する新ホフマン係数２７３１０）と評価すべきで.あり，以下のとおり，２７９万２９９３円となる。 ２４万３５００円×１２か月×０３５×２７３１０＝２７９万２９９..３円（１円未満切り捨て）ケ弁護士費用１２０万円コ合計１７２４万４１９３円（被告らの主張）いずれも争う。 第３裁判所の判断 診療経過等について（１）原告の病歴証拠（甲Ａ９，甲Ａ１１・９頁，乙Ａ１・６頁，乙Ａ２・３頁，１０頁，２１頁，原告本人）によれば，以下の事実が認められる。 ア原告は，２７歳ころ，不妊の関係で卵巣部分切除の手術を受けた。３０歳代になると，高血圧につき内服治療を受けるようになった。 イまた，平成８年には脳梗塞を発症した。 ウ続いて，平成９年７月には，Ｓ状結腸癌の診断で，被告病院において開- 6 -腹手術（Ｓ状結腸切除術）を受けた。そして，本件当時，高血圧，高脂血症にて被告病院（第３内科）において経過観察中であった。 （２）被告病院での入院治療経過証拠（乙Ａ１ないし乙Ａ３，乙 - 6 -腹手術（Ｓ状結腸切除術）を受けた。そして，本件当時，高血圧，高脂血症にて被告病院（第３内科）において経過観察中であった。 （２）被告病院での入院治療経過証拠（乙Ａ１ないし乙Ａ３，乙Ａ１４，被告Ｂ本人，被告Ｃ本人。その他に認定に使用した主な証拠は，該当箇所末尾に記載する）によれば，以下。 の事実経過が認められる。なお，下記認定以外の経過の詳細については，別紙診療経過一覧表記載のとおりである。 ，（，ア原告は平成１４年１０月４日午後４時４１分ころ乙Ａ１・１９１頁乙Ａ２・６３頁（以下，平成１４年の出来事については，月日の記載の）みとする，前日（３日）夜からの腹痛が治まらず症状が増悪するとし。）て，被告病院の救急外来を受診し，被告病院第３内科に入院となった。この時点で，腹部に圧痛があり，腹部膨満感もあって，前日夜から排便・排ガスがない状態であった。 イレウスを起こすと閉塞部より口側にガスと液体が貯留するため，腹部単純Ｘ線撮影において特徴的な所見を呈し，これを鏡面像（ニボー）という（乙Ｂ６・３５４頁）が，原告の入院時点での腹部レントゲンでは，小腸ガスが複数貯留しているのが認められ，ニボーの存在も認められた。また，大腸ガスの存在も認められた（乙Ａ２・１１頁，乙Ａ４の１，乙Ａ１４。担当医であるＨ医師は，癒着性イレウスが考えられるとして，絶飲）食とし，抗生剤投与も開始した。 同日の段階での入院診療計画によれば，原告については，推定される入院期間は約１か月，治療方針は，まずチューブで減圧し，手術を考慮するというものであった（乙Ａ２・２０頁。 ）イ１０月５日腹部エコーを実施した。また，腹部レントゲンでは，複数の小腸ガスの貯留と，ニボーが認められた（乙Ａ７の１，乙Ａ１４。原告について）は過去２回の腹部手術歴（卵巣部分 ２・２０頁。 ）イ１０月５日腹部エコーを実施した。また，腹部レントゲンでは，複数の小腸ガスの貯留と，ニボーが認められた（乙Ａ７の１，乙Ａ１４。原告について）は過去２回の腹部手術歴（卵巣部分切除，Ｓ状結腸切除）があり（前記１- 7 -（１）ア，ウ参照，そのための癒着と考えられ，癒着性イレウスの診断）のもとで，同日午後，排便・排ガスがないことから，イレウス管が挿入され，持続吸引が開始された。３時間で３５０の排液があり，排液は良ml好であったが，癒着のため，イレウス管の進行は乏しかった（乙Ａ２・１４頁，７６頁。 ）同日夜，咳き込んだ際にガスが出たと，原告から話があった。腹痛は自制内であった。 ウ１０月６日排便・排ガスあり。排液１４００あり。 ml午前７時，原告より挿入したイレウス管の違和感の訴えあり。気になり。 （），熟眠できないとのことであったグル音腹鳴聴取可能だが微弱であり。 ，。 腹膨著明であった午後２時原告は痛みがほとんどなくなったと話した午後７時，腹満感も軽減した。同日の排液は良好であった。 なお，同日の腹部レントゲン画像では，前日とほぼ同様の小腸ガスの貯留とニボーが認められた（乙Ａ８の１，乙Ａ１４。 ）エ１０月７日（ア）イレウス管造影を実施したところ，直腸まで造影されたが，Ｓ状結腸に狭窄を認めた。その後撮影された腹部レントゲンによれば，複数の小腸ガスの存在が認められ，大腸に造影剤が流れているのも確認された（乙Ａ９の１，乙Ａ１４。責任病巣は臍左側（手術創の左側）と考）えられた（乙Ａ２・１５頁，７６頁。排便・排ガスが認められ，イレ）ウス管を抜去した。飲水のみ可となった。 （イ）これ以降，１０月１２日の外科転科時点まで，原告による顕著な腹痛の訴えは認められなかった。また，上記の転科時点 ７６頁。排便・排ガスが認められ，イレ）ウス管を抜去した。飲水のみ可となった。 （イ）これ以降，１０月１２日の外科転科時点まで，原告による顕著な腹痛の訴えは認められなかった。また，上記の転科時点まで連日７～８回と頻回に排便が認められた（乙Ａ１・２００頁。 ）オ１０月８日腹部に少し圧痛あり。排便・排ガスあり。もう少し絶食を継続すること- 8 -とされた。なお，午後２時，原告からガスは出ないとの訴えがあった。 ，，同日の腹部レントゲンによれば小腸ガスが複数存在することに加えて明らかなニボーが認められた。また，大腸（上行結腸付近）には造影剤の残りが認められた（乙Ａ１０の１，乙Ａ１０の２，乙Ａ１４。 ）カ１０月９日排便・排ガスあるが，腹部レントゲンによれば，広範囲に小腸ガスの貯留が認められ，その一部につきニボーの存在が認められた。また，大腸ガ（，，）。 スの存在も前日より多く認められた乙Ａ５の１乙Ａ５の２乙Ａ１４被告Ｂ医師は，小腸ガスの改善が認められないと判断した（乙Ａ２・１６）。 ，，。 頁また排便はあるが水様のものであるとの訴えが原告よりあったキ１０月１０日原告からは，腹痛はない，便はかすみたいなものが少しずつ出るとの話があった。 ク１０月１１日（ア）第３内科のＨ医師から，第３外科へ，原告について以下の概要で手術適応について照会がなされた。 「平成９年７月にＳ状結腸切除術，過去に卵巣摘出を受けた既応のある患者であり，イレウス管挿入し治療その後抜去，その後炎症反応も軽快しているが，排便・排ガスあるにもかかわらず，小腸ガスの改善が認められない。現在絶食中である」。 これに対する，第３外科のＥ医師（当時助教授）の回答は「寛解時，に腹腔鏡下で腹壁の癒着剥離を行うのがよいと考えます」というものであった（ ず，小腸ガスの改善が認められない。現在絶食中である」。 これに対する，第３外科のＥ医師（当時助教授）の回答は「寛解時，に腹腔鏡下で腹壁の癒着剥離を行うのがよいと考えます」というものであった（乙Ａ２・１８頁（なお「寛解」には，症状が一時的に好転），する状態との意味があり（南山堂医学大辞典１８版・３５８頁，医学）的には，その後の経過で再燃し得る状態が体の中に残っていることを示すものである（被告Ｃ本人１５頁。 ）。）（イ）被告病院では，原告を外科に転科させた後に「予定手術」として- 9 -扱うと，２週間以上の待機となることから「緊急手術」扱いとして，，翌１２日に手術を実施する予定とした（乙Ａ１２。 ）（ウ）同日（１１日，原告は外出を希望し，これは許可されたが，結）局外出はしなかった。 （エ）また，腹部レントゲン上，広範囲に小腸ガスの貯留が認められ，。 ，（，ニボーの存在も認められた更に大腸ガスも認められた乙Ａ６の１乙Ａ１４，被告Ｂ本人。 ）ケ１０月１２日（内科）（ア）朝，原告は第３外科へ転科となった。この時点で，担当（第３内科）のＨ医師は，強固な癒着のためにイレウス管が進行せず，完全な便通も得られないので，内科的治療のみではイレウスの再発は必至であると診断していた（乙Ａ２・７６頁。 ）（イ）転科にあたり，第３内科では，原告に対して，腸閉塞の治療と再，，発防止の目的で手術をすること入院日数は手術内容によって変わるが開腹手術になることもあることを説明している（乙Ａ１・２００頁。 ）なお，この点について，原告も，予定された手術について，Ｈ医師か，，ら腸閉塞にならないために癒着をとる手術だという説明を聞いたことそれは納得したことを供述している（原告本人。 ）コ１０月１２日（外科）－第１回 て，原告も，予定された手術について，Ｈ医師か，，ら腸閉塞にならないために癒着をとる手術だという説明を聞いたことそれは納得したことを供述している（原告本人。 ）コ１０月１２日（外科）－第１回手術の実施日－（ア）腹部は平坦かつ軟で，疼痛あり。 内科入院中に撮影されたレントゲンを第３外科で検討したところ，小腸ガスの存在は明らかであり，また，同様にこれまでの腹部ＣＴ画像によれば癒着が認められることが，再度確認された（乙Ａ１・８頁。 ）（イ）午前中に，被告Ｂ医師から原告及び親族に対し，手術内容等の説明がなされた（後記１（３）ア参照。 ）（ウ）腹腔鏡手術を開始したが，腸管，腹壁の全面癒着のために開腹手術へ移行したそして癒着が広範囲なため皮膚切開部を広げて手術癒。 ，（- 10 -着剥離術）を続行した。これにより，原告の腹部には，客観的に腹腔鏡手術を断念せざるを得ないほどの強固な癒着が存在していたことが判明した（乙Ａ１２・４頁，６頁，被告Ｂ本人，被告Ｃ本人。その後は，）腹腔内を温生食で洗浄し，ドレーン挿入，癒着予防のためにセプラフィルムを使用して，縫合作業を行った（乙Ａ１・１５０頁。 ）第１回手術の手術時間（執刀時間）は５時間３２分であった（乙Ａ１・１５２頁，被告Ｂ本人。手術時間としては，開腹手術に移行したこ）とを考慮しても，強固な癒着のためにかなり長い時間がかかった（被告Ｂ本人３頁，３８頁。 ）なお，手術後の腹部レントゲン（臥位）では，第１回手術前に存在したような小腸ガスの存在は認められなかった（乙Ａ１・１１頁，乙Ａ１１。 ）サ１０月１３日バイタルサインは安定していた。腹部レントゲンによれば，小腸ガスの貯留傾向が認められたので，術後イレウスの発症に注意することが必要とされた（乙Ａ１・１３頁。 ）シ１０月１４ ）サ１０月１３日バイタルサインは安定していた。腹部レントゲンによれば，小腸ガスの貯留傾向が認められたので，術後イレウスの発症に注意することが必要とされた（乙Ａ１・１３頁。 ）シ１０月１４日（ア）排ガスあり。被告Ｂ医師は，第１回手術においては腸管切除をしていないので長期間の腸管の安静は不要であると判断し，飲水を許可した（乙Ａ１２・６頁。 ）同日のＴＰ（血清総タンパク）は４・７，ＣＲＰ（Ｃ反応性タンg/dlパク）は１１・１であった（乙Ａ１・１４頁。 mg/dl）（イ）ＩＶＨ（経静脈栄養法）として中心静脈までカテーテルを挿入した挿入後にレントゲンで確認したところ大腸ガス像結腸膨隆ハ。 ，，（（ウストラ（甲Ｂ５・８１２頁）を伴うと思われるもの）が認められ）。 た（乙Ａ１・１４頁。なお，小腸ガスについては，この時点では，存）在していないと被告Ｂ医師は判断した（乙Ａ１・１４頁，被告Ｂ本人１- 11 -６頁。 ）ス１０月１５日左下腹部痛がある。腹部レントゲンでは小腸ガスの貯留傾向を認めるとされたので，消化管造影検査の実施を予定した。 セ１０月１７日消化管造影検査を実施した。それによれば，１時間後には造影剤が腸管に流出していて，通過良好と判断された。ただし，逆蠕動が認められた。 夕方，腹部のドレーンが抜去された。炎症軽快。被告Ｂ医師は，腸管につき異常所見はないと判断して，飲水は自由とし，夕方より食事も許可した（乙Ａ１２・６頁。 ）ソ１０月１８日下痢あり。食事はまだあまり食べられず。 タ１０月１９日夕方より嘔吐があったことから，食止め（絶飲食管理）とし，胃管を挿入して対応した。腹部レントゲン上，小腸ガスが認められた。 チ１０月２１日。 ，。 。 腹満著明腹部レントゲン上ニボーが認め 夕方より嘔吐があったことから，食止め（絶飲食管理）とし，胃管を挿入して対応した。腹部レントゲン上，小腸ガスが認められた。 チ１０月２１日。 ，。 。 腹満著明腹部レントゲン上ニボーが認められた腹部に圧痛はない術後イレウスと診断された。 ツ１０月２２日イレウス管を挿入した。 テ１０月２３日一般状態はまあまあで，発熱なく，腹満自制内であった。 ト１０月２４日－第２回手術の実施日－（）。 。 ア全身状態変化なしイレウス管造影にて完全な狭窄が認められたガイドワイヤー，造影剤は通過するもイレウス管が腸内を進まない状況であった（被告Ｂ医師によれば，１時間半がんばったがダメだったとのことであった（乙Ａ１・２２頁，被告Ｂ本人７頁，２３頁，被告Ｃ。）- 12 -本人１８頁。 ）（イ）そこで，原告につき手術適応と判断され，同日夕方緊急手術が施行された（第２回手術。開腹して癒着剥離を試みたが，上部小腸に強）い屈曲があり，癒着を生じており，剥離は困難（無理に剥がすと腸管損傷を起こす可能性があると判断されたためその小腸を部分切除 。），（０センチ程度。十二指腸と空腸の外科的な境界であるトライツ靱帯から肛門側へ１５～４５センチの空腸部分切除である）して吻合した（乙。 Ａ１２，乙Ａ１３，弁論の全趣旨。被告Ｂ医師としては，剥離するリ）スクと切除して吻合するリスクを比較して，切除の方が安全だと判断して実施したものである（被告Ｂ本人２６頁。助手を務めた被告Ｃ医師）は，第１回手術で剥離させた部分が術後に再度癒着したものと判断した（被告Ｃ本人８頁。 ）（）（）。 手術時間執刀時間は３時間４０分であった乙Ａ１・１６１頁なお，切除部分から採取した標本についての病理検査によれば，癌を思わせる悪性所見は認められ した（被告Ｃ本人８頁。 ）（）（）。 手術時間執刀時間は３時間４０分であった乙Ａ１・１６１頁なお，切除部分から採取した標本についての病理検査によれば，癌を思わせる悪性所見は認められず，線維性癒着を伴う慢性漿膜炎と診断された（乙Ａ１・１２３頁。 ）ナ１０月２５日（ア）一般状態良好で，バイタルサインも安定していた。 （イ）午後９時ころ，血圧を計測すると６０台であった（収縮mmHg期血圧と推測される。意識レベルが低下し，尿量が少ない（１００。）)。アルブミンの点滴投与，ラシックス（利尿剤）の投与，ドーml/12hrsパミン（昇圧薬）の投与がなされた。 午後１０時１５分ころには，血圧５２まで下降したが，午後mmHg１１時００分には，血圧９２５１（収縮期血圧（）拡張期血圧/mmHg/（）。 ，。）（）。 同以下同様の表記とすると計測された乙Ａ１・２７７頁不整脈はないが，利尿は悪い状態であった。 ，（）。 午後１１時１５分血圧８５４８と計測された乙Ａ１・２７７頁/- 13 -（ウ）同日，吻合部ドレーンより淡血性排液あり。出血は否定的であるが，腹満及び圧痛ありとの関係で，腹部ＣＴ撮影をした。ＣＴ画像によ，，，，れば肝外側に滲出物の存在が疑われたので吸引したところ排液はやや汚いが腸液のような臭気はなかった。なお，酸素飽和度の低下もあったので，胸部ＣＴ撮影も実施したが，肺塞栓の探知はできなかった。 ニ１０月２６日（ア）午前０時３０分，血圧９７５５であり，ＣＴ所見もあわせて，/様子を観察することとなった（乙Ａ１・２７９頁。 ）午前６時，血圧１１１６０となる。排尿は５０となり，利尿は/ml/1hついてきたが，脱水傾向あり。 午前９時以降，ドレーン内容は脂肪壊 ，/様子を観察することとなった（乙Ａ１・２７９頁。 ）午前６時，血圧１１１６０となる。排尿は５０となり，利尿は/ml/1hついてきたが，脱水傾向あり。 午前９時以降，ドレーン内容は脂肪壊死様のものであり，抗生剤を投与して対応した。 午後２時３０分，左腹部圧痛あり。ドレーンより滲出液が増加した。 被告Ｂ医師は氷片の摂取を許可したが，腹部不快感の出現はない。 （イ）同日において，バイタルサインや自覚症状は安定していた（乙Ａ）。 ，，（），１・２９頁また発熱はなくＷＢＣ白血球も低下傾向でありドレーン内容は脂肪壊死様のもの（腸管内容ではない）であったことから（乙Ａ１・３１頁，被告Ｂ医師は，原告の上記全身状態を前提とし）て考えた場合に，この時点では縫合不全が生じていたとは判断しなかった（被告Ｂ本人７頁，８頁。 ）ヌ１０月２７日（），。 。 。 ア朝状態の変化なし意識清明血圧１５２８９まで回復した/酸素飽和度は９４パーセント（３リットル経鼻マスク使用）であった。 左腹部痛は自制内。滲出液につき臭気はそれほどでもなく，便ではないと判断された。 （イ）午後３時，血圧１１７７２，体温３８・２℃。ドレーンからの/排液は減少。その後，腹部エコーを実施したが，明らかなエコーフリー- 14 -スペース（腹腔内の液体貯留）は認められなかった。 （ウ）午後７時，淡緑色のドレーン排液あり。 同日朝の血圧１５２９２であったことから（収縮期血圧）１４０/，，。 mmHg 以上キープあれば一時ドーパミン投与を中止することとされた意味不明の発言が多数認められた。 （エ）午後１１時，胸痛，呼吸苦あり。血圧２１０１５０で脈拍１２/０であった。しかし，ｐＨ，ＰＣＯ（二酸化炭素分圧，ＰＯ（酸素 ））， とされた意味不明の発言が多数認められた。 （エ）午後１１時，胸痛，呼吸苦あり。血圧２１０１５０で脈拍１２/０であった。しかし，ｐＨ，ＰＣＯ（二酸化炭素分圧，ＰＯ（酸素 ）），。 。 分圧は正常値であり体温は３７℃であった心電図計測を実施したその後，症状は軽快し，経過観察と判断された（乙Ａ１・３３頁～３７頁，２８２頁。 ）ネ１０月２８日－第３回手術の実施日－（ア）ドレーンからの排液の性状から，小腸液の漏出と考えられた。 （イ）緊急腹部ＣＴ及び緊急透視検査を実施したところ，緊急腹部ＣＴでは，腹水が肝表面にまで見られた。また，ニボーがあり，大腸内には造影剤の貯留が認められた（乙Ａ１・１３９頁。更に，緊急透視とし）て，胃瘻十二指腸チューブより造影検査を行ったところ，トライツ靱帯から空腸に入ってすぐの吻合部に漏れが見つかった。また，の数WBC値が高かったこの時点で被告Ｃ医師は縫合不全を確定診断した乙。 ，，（Ａ１３・４頁）このような縫合不全，小腸穿孔の状況を踏まえて，同日緊急手術（穿孔部閉鎖，腸瘻造設，腹腔ドレナージ）を実施した（第３回手術。 ）腹腔内で小腸は一塊となっていたため，剥離・再吻合は困難であった（乙Ａ１・８３頁。腹腔内洗浄を実施し，マルチドレーンを５本留置）した（乙Ａ１・１６９頁。なお，完全な閉腹は行わなかった。手術時）（），（，）。 間執刀時間は１時間１５分であった乙Ａ１・４１頁１６８頁（ウ）手術終了後の呼吸状態は，自発呼吸が今ひとつであり，挿管呼吸器管理となった。 - 15 -ノ１０月２９日一般状態変化なし。 胸部レントゲンでは，右胸部透過性低下で，胸水の存在が疑われた。腹部レントゲンでは，大腸に造影剤が流れていることが確認できた。 ハ となった。 - 15 -ノ１０月２９日一般状態変化なし。 胸部レントゲンでは，右胸部透過性低下で，胸水の存在が疑われた。腹部レントゲンでは，大腸に造影剤が流れていることが確認できた。 ハ１０月３０日慎重に経過観察。 ヒ１０月３１日右腹部のドレーンを抜去，腹膜下のネラトンカテーテルを除去。 フ１１月１日（ア）状態に変化なし。透視室で腸瘻造影を実施したところ，吻合部肛，。 門側腸瘻チューブの脇より正中創に向かって腸液の漏れが認められた一方，吻合部口側腸瘻チューブでは，吻合部漏れはあるが，左側腹部のドレーンによりドレナージは良好であった。 （イ）その後，手術室にて，腸瘻チューブ（肛門側）を抜去し，閉鎖した。手術時間（執刀時間）は２０分であった。執刀は被告Ｂ医師，第１助手は被告Ｃ医師であった（乙Ａ１・１７１頁～１７４頁。 ）ヘその後の経過（ア）１１月２日には，一般状態はまあまあで，検査数値上は落ち着いてきていた。夕方には，血圧１５２８７，心拍数９０，不整脈なしで/あった。１１月９日には，排液（ドレーンからの腸液）は変わらないものの，ドレナージは良好であり，抗生剤の投与は一時中止とした。その後もドレーンからの排液は，次第に減量となりつつも続いた。１１月２８日には，ベッドサイドでのリハビリが開始された。１２月６日には，流動食開始（経口摂取開始）となり，腹部レントゲンによれば，大腸ガス多いがイレウスではないとして，離床を促すこととした（乙Ａ１・１０７頁。 ）そして，１２月２７日に原告は被告病院を退院した。 - 16 -（イ）平成１５年１月，原告が被告病院に通院してレントゲン検査を受けたところ，クリップが原告の腹部皮下組織に残置されていることが判明した。なお，上記クリップはチタン製であり，その存在が人体にただちに有害 平成１５年１月，原告が被告病院に通院してレントゲン検査を受けたところ，クリップが原告の腹部皮下組織に残置されていることが判明した。なお，上記クリップはチタン製であり，その存在が人体にただちに有害な影響を及ぼすものとは認められない（甲Ａ１４・４頁，被告Ｂ本人３６頁，弁論の全趣旨。 ）（３）本件各手術の術前説明について証拠（被告Ｂ本人。その他に認定に使用した主な証拠は，該当箇所末尾に記載する）によれば，以下の事実が認められる。 。 ア第１回手術について（ア）１０月１２日午前，被告Ｂ医師は，第３外科に入院してきた原告，，。 に対し手術説明書をもとにして同日実施予定の手術内容を説明した主な説明内容は，病名は，癒着イレウスであり，予定手術法は，腹腔鏡下癒着剥離術であるが，開腹手術への変更もあり得ること，全身麻酔を実施し，予定手術時間は１～２時間であること等であった。これに対し，原告は手術説明書及び手術同意承諾書に署名している。また，保証（），（，，人親族の立場でＩが上記両書面に署名している甲Ａ１甲Ａ２乙Ａ１・１４８頁，１４９頁。 ）原告は，説明を受けて署名した際に，上記各書面「本人控」を受領した（原告本人。 ）（イ）ところで，被告Ｂ医師は，原告に対し，実施予定の手術につき一般的かつ平易に説明した被告Ｂ医師作成の６頁にわたる原告宛て書面（以下「本件説明書面」という）を渡し，上記説明の際にも使用しつ。 つ，その内容をよく読んで不明点は質問するようにと指示したこと，上記説明には，上司の指示もあって，４０分は時間をかけるように意識し（，，ていたことを供述する乙Ａ１・１２７頁～１３２頁乙Ａ１２・５頁被告Ｂ本人５頁，３８頁。 ），，本件説明書面には手術の目的が腸閉塞の治療と再発防止であること- 17 るように意識し（，，ていたことを供述する乙Ａ１・１２７頁～１３２頁乙Ａ１２・５頁被告Ｂ本人５頁，３８頁。 ），，本件説明書面には手術の目的が腸閉塞の治療と再発防止であること- 17 -腹腔鏡下手術が開腹手術に移行する場合があること（癒着などの状態で約３０パーセント開腹術に移行することもあるとする，開腹手術の。）場合の標準的術後スケジュール，腸に関する手術の合併症（主な合併症は，出血，感染，縫合不全である）について具体的な説明が記載され。 ていた（乙Ａ１・１２７頁～１３２頁。 ）（ウ）なお，原告は，第１回手術当日の午前中に，レントゲン写真を見せられて，癒着箇所を具体的に指摘された上で，癒着がひどいから癒着をとるための手術を行うこと，腹腔鏡の手術をやるが，もし癒着がひどければ開腹手術を行うことについて説明を受けていること，２０分くらいは説明を受けたこと，説明の初めから最後まで親族らも同席していたこと，第１回手術の手術説明書及び手術同意承諾書の各本人控えは受け取っていることを認めている（原告本人。 ）更に，原告は，陳述書（甲Ａ１４・２頁，３頁）において，腹腔鏡を使った手術をするが，癒着がひどければ開腹手術に切り替えることを手術前に聞いていたことを陳述している。 加えて，原告は，内科入院中に，Ｈ医師から，手術に関する説明を受けたことがあること，その中で，外科的な手術をしなければ癒着性イレウスを繰り返すかもしれないと言われたこと，年齢的にも体力があるうちに手術をしておいた方がいいと自分で判断したこと，Ｓ状結腸切除術も被告Ｂ医師が担当したので，前にやってもらったから安心していたと供述している（原告本人（前記１（２）ケ（イ）参照。 ））イ第２回手術について（ア）１０月２４日，被告Ｂ医師は，原告に対し，同日実施予定の が担当したので，前にやってもらったから安心していたと供述している（原告本人（前記１（２）ケ（イ）参照。 ））イ第２回手術について（ア）１０月２４日，被告Ｂ医師は，原告に対し，同日実施予定の手術内容を説明した。 主な説明内容は，病名は，癒着性イレウス，小腸狭窄であり，予定手術法は，緊急開腹術，癒着剥離，小腸切除術であること，開腹手術を全身麻酔で実施し，予定手術時間は約２～４時間であることであった。ま- 18 -た，術後の合併症として，イレウス再発，吻合部狭窄，腸閉塞再癒着，，。 ，，縫合不全創部感染等があることを列挙説明したこれに対し原告は第２回手術の手術説明書及び手術同意承諾書に署名している（甲Ａ３，甲Ａ４，乙Ａ１・１５６頁，１５７頁。 ）（イ）原告は，説明を受けて署名した際に，上記各書面「本人控」を受領した（原告本人。 ）ウ第３回手術について（ア）１０月２８日，被告Ｃ医師は，原告の姪であるＪに対して，実施予定の手術内容を説明した。 ，，，（）主な説明内容としては病名は穿孔性腹膜炎小腸穿孔縫合不全であり，予定手術法は，開腹ドレナージ，小腸切除，十二指腸瘻造設であること，開腹手術を全身麻酔で実施し，予定手術時間は４～５時間であること，術後合併症として，感染（膿瘍，敗血症，縫合不全，腸閉）塞，多臓器不全（肝，肺，腎など）等があることであった。 この時点で，原告はショック状態にあったものであり，正常な判断は不可能と判断されたので，被告Ｃ医師としては，原告に対しては簡単に手術が必要である旨を伝えただけとして，詳細についてはＪに説明したものであった（甲Ａ１２，乙Ａ１３・５頁，被告Ｃ本人４頁。 ）（イ）これに対し，Ｊは，保証人（めい）の立場で，手術説明書及び手術同意承諾書に署名している（甲Ａ けとして，詳細についてはＪに説明したものであった（甲Ａ１２，乙Ａ１３・５頁，被告Ｃ本人４頁。 ）（イ）これに対し，Ｊは，保証人（めい）の立場で，手術説明書及び手術同意承諾書に署名している（甲Ａ５，甲Ａ６，乙Ａ１・１６３頁，１６４頁。 ）（４）後医（Ｆクリニック及びＧ病院）での治療経過証拠（原告本人。その他に認定に使用した主な証拠は，該当箇所末尾に記載する）によれば，以下の治療経過が認められる。 。 ア原告は，平成１５年６月２５日に，めまい発作を訴えて，Ｆクリニックに来院し，点滴治療を受けた。そして，同年７月９日には，Ｆクリニックの紹介で，Ｇ病院を受診（初診）した。担当したＫ医師は，腹壁瘢痕ヘル- 19 -（），ニア手術による腹壁の瘢痕部に発生するヘルニアの症状を確認したが同医師は，ヘルニアについては経過観察をすることにした。また，診察の際，原告は，異物が体内に入っていることを訴えたが，Ｋ医師は，創閉鎖の際に使用するクリップがレントゲンに映っているのを認めたものの（上記１（２）ヘ（イ）参照，原告の訴えるような異物の存在は認めなかっ）た。Ｋ医師は，エックス線写真で小腸ガスを認めたが，緊急に入院させる必要までは認めず，外来通院で経過を観察することにした（甲Ａ１５，甲Ａ８。 ），，，イ平成１５年１１月１１日に腹痛腹満の症状が現れたことから原告はＦクリニックで点滴治療を受けたが，軽快しなかったため，Ｇ病院で受診した。そして，イレウスと診断されて同病院に入院したが，点滴治療で軽快したため，同月１９日に同病院を退院した（甲Ａ９。 ）ウ原告は，平成１６年３月６日，８日，９日，１１日にも，めまい等を訴えて，Ｆクリニックにおいて点滴治療を受けた（甲Ａ１５。 ）エ平成１６年４月１３日にイレウスの症状が現れたことから，原告 。 ）ウ原告は，平成１６年３月６日，８日，９日，１１日にも，めまい等を訴えて，Ｆクリニックにおいて点滴治療を受けた（甲Ａ１５。 ）エ平成１６年４月１３日にイレウスの症状が現れたことから，原告は，Ｆクリニックにおいて，絶食の上，点滴治療を受けた。そして，同月１７日には急患としてＧ病院で受診し，亜イレウス（完全閉塞まで至らない狭窄程度の通過障害で，腹部膨満，悪心，嘔吐などの症状を示す病態）と診断された。検査の結果，腸管の拡張が認められなかったことから，担当医師はイレウスの症状が現れれば来院するよう指示して原告を帰宅させた甲，（Ａ１５，甲Ａ８，甲Ａ１１・３頁。 ）オ平成１６年８月２１日，原告は，自宅で嘔吐を繰り返し，ブスコバンを服用しても症状が軽快しなかったため，Ｇ病院を受診し，点滴治療を受けた。担当医師は，レントゲンの所見に変化がなかったことから，症状が再燃すれば連絡するよう指示して原告を帰宅させた（甲Ａ８。 ），，，，カ原告は平成１６年９月６日同年１０月１３日同年１２月８日にも腹痛や嘔吐の症状を訴えてＧ病院を受診した（甲Ａ８。 ）- 20 -キ平成１７年１月１５日に腹痛の症状が現れたため，原告は，Ｆクリニックにおいて，絶食の上，点滴治療を受けた（甲Ａ１５。 ）ク平成１７年９月に，１０日あまり腹痛が続き，Ｆクリニックで点滴を受けても症状が軽快しなかったため，原告は，同月２１日に，Ｇ病院を受診した。原告は，亜イレウスと診断されて同病院に入院したが，同月２５日に同病院を退院した（甲Ａ１０。 ）ケ平成１９年５月９日，原告は，Ｇ病院の外来を受診した。担当したＬ医，，，師は腹壁瘢痕ヘルニアについては治療の緊急性や強い必要性はないが原告の希望があれば治療可能であると原告に説明した。また，イレウスについ ９日，原告は，Ｇ病院の外来を受診した。担当したＬ医，，，師は腹壁瘢痕ヘルニアについては治療の緊急性や強い必要性はないが原告の希望があれば治療可能であると原告に説明した。また，イレウスについては，できるだけ外科的治療は避けた方が良いとの考えから，Ｆクリニックでこれまで同様の点滴治療を受けることを勧める一方，改善しない場合にはＧ病院への緊急入院が可能であると説明した（甲Ａ１６，甲Ａ１７。 ）コ平成１９年１０月１９日，下腹部に腹痛が現れ，症状改善しないことから，原告はＦクリニックに相談したところ，Ｇ病院の救急外来の受診を指示され，同病院を受診した。そして，亜イレウスとの診断で，症状改善目的で入院となった。絶食補液，抗生剤投与にて加療したところ，同月２２日より流動食の開始となる。腹痛が改善傾向であり，五分粥も摂取できた，，（）。 ことから原告の希望もあって同月２５日に退院となった甲Ａ１９その後は，同月３０日に外来受診し，退院後の検査を受ける等した（甲Ａ１８。 ）サ現在，原告に対してＧ病院から特別な食事内容の制限の指示は出されていない（原告本人。 ） イレウスに関する医学的知見について証拠（該当箇所に示す）によれば，以下の医学的知見が認められる。 。 （１）イレウスの概念と分類について（甲Ｂ１，甲Ｂ５，乙Ｂ１，乙Ｂ３，乙Ｂ４，乙Ｂ６）- 21 -ア概念腸閉塞（イレウス）とは，様々な要因により腸管内容の通過障害を起こし，諸症状を呈する病態の総称である。腹痛，嘔吐，排便・排ガス停止，腹部膨満を特徴的な症状とするが，病態によって多彩な症状を示す。 イ分類イレウスは，概ね以下のように分類される。 （ア）機械的イレウス腸管の物理的閉塞・狭窄によるもの。 ａ単純性イレウス（閉塞性イレウス）血行障害を伴わない 病態によって多彩な症状を示す。 イ分類イレウスは，概ね以下のように分類される。 （ア）機械的イレウス腸管の物理的閉塞・狭窄によるもの。 ａ単純性イレウス（閉塞性イレウス）血行障害を伴わないもの。 なお，単純性イレウスのうち「手術操作，腹膜炎，腹部外傷など，が原因で癒着が起こり，それに伴う腸管の屈曲や索状物の出現によって腸管が圧迫されて通過障害を生じるもの」を特に，癒着性イレウスという（甲Ｂ５，乙Ｂ６，弁論の全趣旨。 ）単純性イレウスは，腹腔内癒着，腹腔内腫瘍による圧迫といった腸管外の病変による閉塞でも生じる（乙Ｂ５。癒着性イレウスは，腹）部手術後に起きる術後イレウスが大部分であるが，手術後すぐに起きる症例や年単位の経過の後に起こす症例もある。また，手術歴がなくても，虫垂炎や胆嚢炎などが原因で炎症性癒着を生じてイレウスの原因となるものもある（乙Ｂ６。 ）ｂ絞扼性イレウス血行障害を伴うもの。 （イ）機能的イレウス腸管運動の障害によるもの。 ａ麻痺性イレウス腸管蠕動運動の低下によるもの。 ｂ痙攣性イレウス腸管の持続性痙攣によるもの。 ウイレウスは小腸及び大腸いずれにも起こりうる病態であるが，診断及び治療面では小腸イレウスと大腸イレウスを分けて考えるのが実際的である。小腸イレウスは，大腸イレウスよりも症例が多く，小腸イレウスの中では，単純性イレウス，とりわけ癒着性イレウスが大部分である（甲Ｂ４・７２９頁，乙Ｂ７・７２９頁。 ）- 22 -エ機械的イレウスのうち，小腸の閉塞について，重度の便秘は完全な閉塞で起こるが，閉塞が部分的である場合は下痢が起こることもある（乙Ｂ９。 ）オ腸閉塞による全身状態の悪化腸管の閉塞が起きると，それより口側の腸管は通過障害のため拡張し，腸液やガスが充満する。腸内容の貯留により 塞が部分的である場合は下痢が起こることもある（乙Ｂ９。 ）オ腸閉塞による全身状態の悪化腸管の閉塞が起きると，それより口側の腸管は通過障害のため拡張し，腸液やガスが充満する。腸内容の貯留により腸内圧が亢進すると，腸管壁の血管が圧迫され血行障害を起こし，腸管は浮腫状となり，腸液やガスなどの吸収が障害される（乙Ｂ３・３頁。 ）カ腸閉塞時に腸管内に貯留するガスの大部分は嚥下した空気に由来する。 ，，，そのほかに細菌によるセルロースの発酵によって生ずるＣＯＨや 血液からの腸管内への拡散によって発生するガスなどもあるが，いずれもわずかなものと考えられる（甲Ｂ６・２４７頁。 ）（２）イレウスの診断方法についてア既往歴腹部手術や外傷の有無，腹腔内炎症性疾患の既往などを詳細に聴取する（乙Ｂ６。 ）イ症状・所見（ア）全身状態バイタルサイン，脱水の有無をチェックする（乙Ｂ６。 ）（イ）腹部所見，，。 ，腹痛嘔吐排ガス・排便の停止が三徴である単純性イレウスでは腹部膨満，腸蠕動の亢進を認め，時には有響性雑音を聴診することもあ。 （）。 るまた腹膜刺激症状を認めず圧痛は軽度であることが多い乙Ｂ６単純性イレウスは，緩徐に始まる周期的な腹痛や嘔吐，排便や排ガスの停止，腹部膨満感を呈する。症状が進行すると脱水症状も出てくる。 一方，絞扼性イレウスの発症は急激で，激烈かつ持続的な腹痛をきたしショックに陥ることもまれではない（甲Ｂ６，乙Ｂ４。 ）- 23 -（ウ）臨床検査所見①一般検査血液一般検査，生化学検査，尿検査，心電図，動脈血ガス分析，出血凝固検査は，イレウスの原疾患の推定と全身状態の把握のために必要である（乙Ｂ６。 ）②Ｘ線検査ａ腹部単純Ｘ線撮影はイレウスを診断するうえで，最も重要な検 ，尿検査，心電図，動脈血ガス分析，出血凝固検査は，イレウスの原疾患の推定と全身状態の把握のために必要である（乙Ｂ６。 ）②Ｘ線検査ａ腹部単純Ｘ線撮影はイレウスを診断するうえで，最も重要な検査である（乙Ｂ５，乙Ｂ６。立位，臥位，時に側臥位を加えて撮影）する（乙Ｂ６。 ）胃，大腸（特に結腸の部分）のガス像は正常でも認められるものであり（乙Ｂ６・３５４頁，その存在だけで病的評価はなし得な）い（被告Ｂ本人３頁，弁論の趣旨。これに対して，通常，正常人）（成人）では小腸ガスは認められないものであり，仮に認められてもごくわずかである（甲Ｂ５・８１１頁，８１２頁，甲Ｂ６・２４９頁，乙Ａ１２・３頁，被告Ｂ本人２頁。 ）また，イレウスの発症により，拡張した小腸ガス像が形成されることが多い（甲Ｂ６・２４９頁。小腸ガス像の存在は，狭窄部位）が，そのガス像があるところよりも肛門側にあることを示す（被告Ｂ本人１２頁，弁論の全趣旨。 ）ｂ腹部単純Ｘ線写真については，立位におけるニボーと臥位における拡張した小腸ガス像が閉塞性イレウスの特徴的所見である。ただし，上部小腸イレウスや絞扼性イレウスでは必ずしも拡張ガス像は明らかでない症例もある。また，腸管内容が多量に貯留している場合にはガス像自体は少量のこともある（乙Ｂ７・７３１頁，甲Ｂ４・７３１頁。 ）（３）イレウスの治療についてアイレウス全般についての治療方針- 24 -保存的治療と外科的治療（手術）とがある。 （ア）単純性イレウスでは，まずは保存的治療を行う。単純性イレウスのうち癒着性のものの場合は約９割が禁食により保存的に改善するとする文献もある（乙Ｂ４。しかしながら，一定期間の保存的治療で改善）しない場合や，再発を繰り返す場合は手術を考慮する。 （イ）絞扼性イレウスは基本 ものの場合は約９割が禁食により保存的に改善するとする文献もある（乙Ｂ４。しかしながら，一定期間の保存的治療で改善）しない場合や，再発を繰り返す場合は手術を考慮する。 （イ）絞扼性イレウスは基本的には緊急手術の適応である。 （）。 ，ウ機能的イレウスはそのほとんどに保存的治療を選択するただし腹膜炎の合併症例は緊急手術の適応である（乙Ｂ１。 ）イ一般的に行われている保存的治療として，以下のものがある（乙Ｂ１。 なお，乙Ｂ７・７３２頁，甲Ｂ４・７３２頁も同旨。 ）①絶飲食②イレウス管（ロングチューブ）又は胃管（ショートチューブ）による消化管内容の吸引，減圧イレウス管や胃管を鼻から挿入し，拡張した腸管内容やガスを吸引排除するなどして，腸管の減圧を図り，腸管内圧の亢進を改善する療法である。胃管を用いて胃内容のみを吸引して腸管の減圧を図る方法とイレウス管を用いて腸管の内容を直接吸引する方法とがある。イレウス管は胃を超えて小腸まで管を進めるため，直接拡張した腸管内容を排除することができ，腸管の減圧を図る上で有効である。また，減圧した後に，イレウス管により造影剤を注入し小腸造影することで，閉塞部位の診断にも役立つ（この部分につき，乙Ｂ３・５頁，甲Ｂ３・６１頁。 ）③輸液療法脱水の改善，嘔吐により失われた電解質の補充，低タンパク血症や低栄養の改善（この部分につき，甲Ｂ１。 ）④抗生物質の投与イレウス遷延により合併する重篤な感染症（敗血症や細菌性腹膜炎など）を防止するため，抗生物質を投与する。 - 25 -ウイレウスの手術について（），，，，アイレウスの手術では一般に開腹して癒着剥離索状物の切除腸管の切除，吻合，人口肛門増設などが行われる。なお，最近では，程度の軽い癒着性イレウスに対しては，開腹せず て（），，，，アイレウスの手術では一般に開腹して癒着剥離索状物の切除腸管の切除，吻合，人口肛門増設などが行われる。なお，最近では，程度の軽い癒着性イレウスに対しては，開腹せずに腹腔鏡下での手術が行われることもある。原疾患と患者の状態により術式が選択されるが，いずれの術式でも閉塞腸管の解除が原則となることに変わりはない（乙Ｂ３・５頁，乙Ｂ６・３５５頁。 ）（イ）癒着剥離は，閉塞の解除に必要であるか，または術後に障害を残すおそれがないと判断される範囲にとどめるべきであり，不必要な剥離はかえって癒着を増強するおそれがあることにも留意すべきである（甲Ｂ６・２５７頁。 ）エイレウス手術による合併症と対策について（乙Ｂ２）（ア）術後腸管麻痺，，，，，イレウス手術では腸管の拡張血行障害水分・電解質異常更に手術操作の影響から術後腸管麻痺が発生しやすい。特に臨床上術後早期の癒着性イレウスや縫合不全による腹膜炎などとの鑑別に苦労することもある。 （イ）縫合不全等に対する予防措置腸切除術や腸吻合術を施行した際，縫合不全を来したり，腸内容が腸腔内に漏出し腹膜炎や腸瘻を併発する危険がある。その原因としては，全身状態の不良，栄養状態，糖尿病や肝硬変などの慢性疾患の併存，ステロイド療法，局所的因子として血行障害，感染，縫合部腸管の病変，緊張，腸管内圧の上昇，さらに手技的な問題などがあげられる。その中でも，栄養障害，低タンパク血症が最も危険因子とされている。したが，，。 って血清タンパク特にアルブミン濃度を維持することが大切であるオ癒着性イレウスに対する治療の予後について（），。 ア癒着性イレウスでは一度軽快しても高頻度に再発が認められる- 26 -保存的治療で軽快した場合も，手術治療を行っ ことが大切であるオ癒着性イレウスに対する治療の予後について（），。 ア癒着性イレウスでは一度軽快しても高頻度に再発が認められる- 26 -保存的治療で軽快した場合も，手術治療を行った場合も，再発率はいずれも約３割であり，手術による癒着剥離が必ずしもイレウスの根治術とはならないとの報告がある（甲Ｂ１・１１０頁。 ）（），イ保存的療法である吸引療法によってイレウス状態が解除されても癒着による腸管の屈折異常が根本的に解除されるわけではないが，昭和５４年から昭和５７年の４年間に吸引療法が行われた癒着性イレウス２４例の中で再発したのは２例のみであり，このうち１例に対しては手術，，，療法１例に対しては再び吸引療法が行われイレウス解除がなされたとの報告がある（甲Ｂ３・６０頁。 ） 外科手術への適応がないのに第１回手術を実施したとの主張について（），， 本件において被告医師らは癒着性イレウスと診断された原告に対しイレウス管を挿入した１０月５日の１週間後の１０月１２日に第１回手術を実施している。 原告は，被告病院第３内科での保存的治療によりイレウスの顕著な改善がみられていたのであるから，保存的治療を継続すべきであったのであり，こうした顕著な改善傾向を無視して行った被告医師らの手術適応の判断（１０月１２日の第１回手術の実施）は誤りであると主張するので，検討する。 （２）癒着性イレウスを含む単純性イレウスの患者の手術適応に関する見解を表明した文献として，次のようなものがある。 ，。 ，ア単純性イレウスは大部分保存的療法によって治療可能であるしかし単純性イレウスから絞扼性イレウスに移行する例もあることを念頭におく必要がある。保存的療法の無効な症例は手術適応となる。 単純性イレウスの手術適応に絶対的基準を設け 的療法によって治療可能であるしかし単純性イレウスから絞扼性イレウスに移行する例もあることを念頭におく必要がある。保存的療法の無効な症例は手術適応となる。 単純性イレウスの手術適応に絶対的基準を設けることは困難であるが，減圧療法後においても閉塞が持続する症例では手術をするべきである。手術適応の規準となる因子としては，①排ガスの有無，腹部膨満の程度，②減圧吸引量の変化，③腹部単純線写真上の小腸・大腸ガス像の所見，X④イレウス管の進行状態，⑤造影検査などがある。近年，より早期に手術- 27 -適応を判断する傾向にあり，７日間は待機期間の限界と思われる（乙Ｂ７・７３２頁，甲Ｂ４・７３２頁。 ）イ４日～７日保存的治療を行っても，①腹痛，腹部膨満などの症状が改善せず，排ガス，排便がない。 ②腹部Ｘ線で小腸ガスの減少や消失がない。 ③胃管やイレウス管からの排液量が減少しない。 ④イレウス管からの造影で，腸管が完全に閉塞している。 などの場合は，治る見込みは少ないと判断できるので，手術適応と考えてよい（乙Ｂ３・５頁。 ）ウ保存的治療が奏効する症例では，４日以内に改善が認められることが多く，遅い例では７日～１４日である。したがって，４日を目安に保存的治療を継続し，以下に示す指標の改善が全く認められないか，または少しでも悪化する例では手術に踏み切るべきである。 しかし，少なくとも悪化の徴候がなく，少しでも改善のみられる例ではＩＶＨによる栄養管理のものに，１０日前後保存的治療を継続してよい。 この間，時機をみてイレウス管からの造影を行い，高度の狭窄あるいは閉塞が確認されれば手術に踏み切る（甲Ｂ６・２５３頁～２５５頁。 ）＜保存的治療による改善の指標＞①腹部膨満，腹痛などの臨床症状が改善する。あるいは排ガス・排便がある。 ②腹部Ｘ線単純 るいは閉塞が確認されれば手術に踏み切る（甲Ｂ６・２５３頁～２５５頁。 ）＜保存的治療による改善の指標＞①腹部膨満，腹痛などの臨床症状が改善する。あるいは排ガス・排便がある。 ②腹部Ｘ線単純写真上の所見が改善する。ガス像の分布の変化，ガス像の減少，小腸ガス像の大腸への移行など。 ③イレウス管（または胃管）からの吸引量が減少する。ただし，イレウス管が腸管の屈曲などで進行が停止し，効果的な吸引が行われなくなったことを示す場合もあり，イレウス管の進行が停止した場合は，必ずその時点で造影を行う。 ④イレウス管からの造影で，造影剤が大腸へ移行する（甲Ｂ６・２５５- 28 -頁。 ）エ術後の癒着性イレウスでも，１週間以上の保存的療法にて軽快が認められない場合や，頻回にイレウスを繰り返す場合は，手術による癒着剥離を考慮する（甲Ｂ１・１１０頁。 ）オ豊橋市民病院外科が作成した術後癒着性腸閉塞の保存的治療に関する調査結果（乙Ｂ８）には，以下の記載がある。 （ア）欧米では，胃管（ショートチューブ）を留置し，４８時間保存的，，，治療をするのが一般的とされているが日本ではイレウス管を留置し７日から１０日保存的治療をするのが一般的とされている（２３頁。 ）（イ）平成１３年４月から平成１４年３月までの１年間に１４０人の術後癒着性腸閉塞患者（研究群）に対して胃管を用いて４８時間保存的治療を行った治療症例と，平成１１年１月から同年１２月までの１年間に１３２人の術後癒着性腸閉塞患者に対してイレウス管を用いて保存的療法を行った治療症例（対照群）とを比較したところ，両群に死亡例はなく，腸閉塞の改善率，手術後の合併症率及び術後入院期間に有意差は認められなかったが，６日以上保存的治療を行った対照群の患者２人に絞扼性腸閉塞が発生しており，６日以上の 較したところ，両群に死亡例はなく，腸閉塞の改善率，手術後の合併症率及び術後入院期間に有意差は認められなかったが，６日以上保存的治療を行った対照群の患者２人に絞扼性腸閉塞が発生しており，６日以上の保存的治療は重篤な合併症の増加につながる可能性が示唆された（２５頁。 ）（ウ）われわれは，平成１２年４月から平成１３年３月までの１年間に水溶性造影剤を用いたＸ線撮影（）によって症状の判別contrastradiologyを行った結果，保存的治療で軽快する患者の９８９パーセントは４８.時間以内に軽快することを証明した（２５頁。 ）（エ）これらの点を考慮すると，術後癒着性腸閉塞患者の保存的治療期間は４８時間から７２時間とすべきである（２６頁。 ）カ大垣市民病院外科での治療成績をもとにした単純性イレウスの手術のタイミングに関する研究報告（平成１６年発表（甲Ｂ２）には，以下の記）載がある。 - 29 -単純性イレウスの保存的治療について，保存的減圧治療中は，症状は軽快し小腸ガス像も減少するが，イレウスの原因となった局所の重症度診断を行わないと，減圧治療をいたずらに遷延させ，患者に不必要な苦痛を長引かせることになる。平成８年から平成９年の２年間のイレウス全国集計によれば，単純性イレウスの保存的治療の限界は，ほぼ２週間と考えられる（１２４７頁。 ）キ鳥取大学第一外科における昭和５０年から昭和５７年までの８年間の癒着性イレウスの患者に対する治療成績に基づく報告（甲Ｂ３）には，以下の記載がある。 単純性イレウスと考えられた場合には，まず腸管の減圧を図る吸引療法を行う。イレウス管を用いた選択的小腸造影はイレウス状態の変化を観察するのに有用であり，経時的に腹部Ｘ線撮影を行うことによって，造影剤の大腸への移行が確認できれば，イレウスが解除 減圧を図る吸引療法を行う。イレウス管を用いた選択的小腸造影はイレウス状態の変化を観察するのに有用であり，経時的に腹部Ｘ線撮影を行うことによって，造影剤の大腸への移行が確認できれば，イレウスが解除される可能性が高いといえる。経時的な腹部Ｘ線撮影により，ガス像の移動ことに大腸ガスの増加がみられる場合には，多くの例で吸引量が減少（吸引療法が奏功）し，治療開始後３～４日以内にイレウスは解除される。また，結腸にガス像が認められれば，閉塞部は完全閉塞ではなく，若干の腸内容の通過があるものと考えられ，吸引療法によるイレウス解除の可能性が高い。早期に解除されなくても，症状の悪化がみられなければ１週間ぐらいは吸引療法を続けてよいが，造影剤の移動がみられず，選択的小腸造影にて閉塞部に腫瘍様陰影，先細り像などがみられる場合，あるいは結腸ガス像の減少，消失がみられる場合は躊躇することなく手術療法に切り替えた方がよい（６１，６３，６４頁。 ）（３）（２）の医学的知見によれば，癒着性イレウスの治療としては，第１選択として保存的治療を行うべきであるが，一定期間の保存的治療で改善しない場合や，再発を繰り返す場合には手術を考慮することになるものと認められる。また，一般的な手術適応の基準については，いまだ確立した見解は- 30 -，，，ないものの近年はより早期に手術適応を判断する傾向にあるのであって概ね７日間程度を待機期間の限界と考える見解が多いことが認められる。 そして，改善傾向の判断の指標となるのは，概ね以下のものである。 ①腹痛，腹部膨満などの臨床症状が改善しない。排ガス，排便がない。 ②腹部Ｘ線で小腸ガスの減少や消失がない。 ③胃管やイレウス管からの排液量が減少しない。 ④イレウス管の進行の停止状況。 ⑤造影検査による腸管の閉塞（狭窄）状況。 しない。排ガス，排便がない。 ②腹部Ｘ線で小腸ガスの減少や消失がない。 ③胃管やイレウス管からの排液量が減少しない。 ④イレウス管の進行の停止状況。 ⑤造影検査による腸管の閉塞（狭窄）状況。 （４）ところで，被告Ｂ医師は，原告のイレウスは癒着性イレウスであり，保存的治療の継続期間としては明確な基準は存在しないものの，約１週間経過を見てよくならない場合は手術適応であると考えられるが，手術適応については，小腸ガスの存在，治療経過，それに対する反応性，全身状態，腹部所見，全て合わせて判断すると供述しており（被告Ｂ本人３頁，４頁，ま）た，イレウス解除の判断の際に重視するのは，腹部Ｘ線検査の小腸ガスの有無であるとしている（乙Ａ１２・３頁。 ）そうした基準のもとで，原告については，内科的保存治療を１週間近く行い，経口摂取をせずに腸内管への負荷を行っていないにもかかわらず，イレウスの主要な症状である腹部圧痛も完全には消失していないことに加えて，腹部Ｘ線検査上も小腸ガスが残存していること，連日７～８回の頻回の排便が続くことや，腸管の狭窄が残っていたと考えられることから，外科的治療の適応は認められると判断したものである（乙Ａ１２・３頁，４頁。 ）（５）まず，手術までの待機期間について検討する。 上記（２）の医学的知見によれば，他の改善傾向についての指標との相関関係のもとでの判断にはなるが，７日間程度を手術までの待機期間の限界と考える見解が多いところであり，本件において，癒着性イレウスと診断された原告に対し，イレウス管を挿入した日の１週間後に手術の実施に踏み切った被告医師らの判断が，手術までの待機期間の長さという点において不適切- 31 -であったとは認められない。 （６）次に，本件における改善傾向の判断指標について検討する。 ア小腸ガス に踏み切った被告医師らの判断が，手術までの待機期間の長さという点において不適切- 31 -であったとは認められない。 （６）次に，本件における改善傾向の判断指標について検討する。 ア小腸ガスの改善傾向について腹部レントゲンによれば，原告につき，１０月４日時点から１０月１１日時点まで，小腸ガスが広範囲に貯留し，ニボーが認められていた状態は続いていたのであり（前記１（２）アないしク参照。被告Ｂ本人２頁，２９頁，保存的治療開始から１週間経過しても小腸ガスの改善傾向は認め）られなかった。これは，腸管の閉塞・狭窄が強く示唆される所見であったものと認められる（前記２（１）オ参照。 ）イ排便・排ガスの改善傾向について１０月５日のイレウス管挿入後，排便・排ガスは認められるようになっ，。 ており１０月７日のイレウス管抜去後も概ねその傾向は変わらなかったただし，排便回数は毎日７～８回と頻回であり，水様のものもあったこと（前記１（２）エ，カ参照）からすると，部分的な閉塞傾向ないし狭窄が存在していて，完全な便通は得られていなかったことが推測される（前記２（１）エ参照。 ）ウ腹痛，腹部膨満について１０月５日のイレウス管挿入後は，腹痛は改善しており，１０月１０日には原告は腹痛はないと話しており，１０月１２日の外科転科時点まで顕著な腹痛は認められなかった（前記１（２）エ（イ）参照。また，腹部）膨満についても，同様に改善していたものと推測される。 ただし，保存的治療継続中は絶食措置を一度も解除しなかったのであるから，食事を止めて補液をして負荷を与えない状況で腹痛がとれているからといって，食事を再開してイレウスが起きないかは判断できないとする被告Ｂ医師の判断（被告Ｂ本人１５頁）は，合理的である。 なお，腹部の圧痛も改善傾向にあったものとは認められ 状況で腹痛がとれているからといって，食事を再開してイレウスが起きないかは判断できないとする被告Ｂ医師の判断（被告Ｂ本人１５頁）は，合理的である。 なお，腹部の圧痛も改善傾向にあったものとは認められるが，単純性イレウス（癒着性イレウスを含む）においては，圧痛は軽度であることが。 - 32 -多いとする見解もある（前記２（２）イ（イ）参照）ので，重要視はできない。 エイレウス管の進行状況，イレウス管からの排液量の状況及びイレウス管造影の結果について（ア）イレウス管を挿入した１０月５日にはあまり先進しなかったことが確認されており（前記１（２）イ参照。なお，これを否定する証拠はない，その後も進行は乏しかった（乙Ａ２・７６頁，被告Ｂ本人９。）頁。一方で，イレウス管からの排液は概ね良好であったものと認めら）れる。 （イ）次に，１０月７日のイレウス管造影によれば，直腸まで造影されており，原告については，この時点において小腸が完全閉塞ではなかったことが認められる。 この点につき，造影剤が大腸まで移行するのは保存的治療の改善傾向の一つであるとする見解もある（前記３（２）ウ④参照。しかしなが）ら，本件の場合には，造影剤が大腸を構成する直腸にまで通過しても，イレウス管が進行しないのであるから，小腸の通過障害について総合的に検討すれば，相当程度の通過障害の存在（少なくともイレウス管の直径が通過しない程度の狭窄の存在）は否定できないところである（被告Ｂ本人３０頁，３１頁。また，不完全閉塞のケースでは，イレウス管）による小腸造影において，造影剤の通過が確認された場合でも，手術適（，，）。 応が否定されるわけではない甲Ｂ５・８１６頁表７‐６表７‐７そうであれば，上記排液の傾向，造影の結果をもって，明らかに改善傾向にあると判断するまでに 過が確認された場合でも，手術適（，，）。 応が否定されるわけではない甲Ｂ５・８１６頁表７‐６表７‐７そうであれば，上記排液の傾向，造影の結果をもって，明らかに改善傾向にあると判断するまでには至らない。 オ大腸ガスについて（ア）腹部レントゲンによるガス像の移動，ことに大腸ガスの増加傾向が認められれば，イレウスは解除の可能性が高いとする趣旨の見解もある（前記３（２）ウ，キ参照。そして，原告は，本件について，大腸）- 33 -ガスに関する改善傾向の存在からすれば，保存的治療を継続すべきであったと主張する。 （），，，イそこで検討すると大腸ガスについては腹部レントゲンにより１０月４日，１０月９日，１０月１１日の各時点で，認められており，しかも増加傾向にあったことは否定できないところである。 しかしながら，大腸ガスは，正常な状態でも認められるものであり，（（）（））。 その存在のみで病的評価はなし得ない前記２ イウ㨯参照加えて，本件の大腸ガスの発生の機序は明らかではなく，原告の小腸に認められる癒着性イレウスとの関連性は不明である（前記２（１）イ（ア）ａ，ウ，カ参照。更に，被告Ｂ医師は，通過障害のない正常時）であれば，約９割の大腸ガスは小腸からのガスが進んでくるものと考えられるが，通過障害や低栄養が存在する場合には，消化管の細菌のバランスが崩れて，大腸にガスが発生することがあり，そうしたことを考慮すると供述しており（被告Ｂ本人１２頁，１３頁，この供述の信用性）を否定する証拠はない。 これらを考慮すると，１０月１１日時点でも，小腸においてガスの貯留が明らかに認められ，加えて，ニボーも存在していたのであり，小腸ガスの貯留が減少傾向にあったとは認められないのであるから，上記時点までの大腸ガスの増 と，１０月１１日時点でも，小腸においてガスの貯留が明らかに認められ，加えて，ニボーも存在していたのであり，小腸ガスの貯留が減少傾向にあったとは認められないのであるから，上記時点までの大腸ガスの増加傾向をもって，腸管内のガスが小腸からそのまま大腸に移行していると単純に想定することも困難である。 仮に，貯留していた小腸ガスの一部につき，腸管内の狭窄部位を通過して大腸に移行したものがあるとしても，原告の小腸に狭窄部位が存在しており，これが改善傾向にないことは，レントゲン所見上明らかであるから，原告の大腸ガスの状況をもって本件の小腸に認められる癒着性イレウスの改善傾向を示すものとは認められない。 なお，上記大腸ガスに関する見解（前記３（２）キ参照）も，結腸にガス像が認められた後にも，イレウス状態の変化に注意し，吸引療法を- 34 -続行するか手術療法に切り替えるかの判定を行うべきであるとしているのであって（甲Ｂ３・６１頁，大腸ガスの増加傾向だけでなく，全体）的な見極めを要求しているところである。 その他に，原告の主張を裏付ける具体的証拠はない。 （ウ）そうすると，原告に認められる大腸ガスの存在をもって，本件の小腸イレウス（癒着性イレウス）の改善傾向を具体的に肯定するには至らない。 カその他被告Ｂ医師は，１週間以上絶食している関係で，原告の栄養状態は悪化傾向にあり，手術実施を遅らせた場合には，手術のリスクが高まることも考慮している（乙Ａ１２。 ）（７）以上によれば，本件の各改善傾向の判断指標の状況を総合的に検討し，，て全体として改善傾向を認めるには至らないとする被告Ｂ医師らの判断は十分根拠のあるものであったと認められるから，被告医師らの第１回手術の実施の判断が保存的治療による顕著な改善傾向を無視したものである旨をいう原告の主張 を認めるには至らないとする被告Ｂ医師らの判断は十分根拠のあるものであったと認められるから，被告医師らの第１回手術の実施の判断が保存的治療による顕著な改善傾向を無視したものである旨をいう原告の主張は，採用できない。 （８）なお，手術適応に関連した原告の主張について，以下検討しておく。 ア癒着性イレウスの再発率について癒着性イレウスは一度軽快しても，高頻度に再発が認められるので，保存的治療で軽快した場合も，手術治療を行った場合も再発率は約３割であり，手術による癒着剥離が必ずしもイレウスの根治術とはならないとの報告がある（前記２（３）オ（ア）参照。原告は，このことを被告医師ら）の原告の手術への適応に関する判断に誤りがあったとの主張の根拠に挙げている。 しかしながら，上記のとおり一般に癒着性イレウスの患者に対して手術までに保存的療法を続ける期間（待機期間）の限界は１週間程度とされていること，原告のイレウスは術後癒着性イレウスと診断され，小腸ガスに- 35 -ついては保存的治療を継続していた１週間の間に改善傾向が認められなかったこと，保存的治療を継続して症状が改善しなかった場合には，より栄，，，，養状態が悪くなり生命の危険が差し迫った状態で縫合不全腸管損傷感染症等が起こるリスクの高い手術を行わざるを得なくなること（乙Ａ１２・４頁，被告Ｂ本人４頁，８頁）等からすれば，高頻度の再発が予測されることを考慮しても，外科的手術に踏み切った被告医師らの判断に誤りがあったとはいえないというべきである。 イイレウス管を用いた吸引療法における吸引量に関する指標について原告は，鳥取大学第一外科における昭和５０年から昭和５７年までの８年間の癒着性イレウスの患者に対する治療成績に基づく報告（甲Ｂ３）中に，吸引量の減少傾向がみられる場合は吸引療 量に関する指標について原告は，鳥取大学第一外科における昭和５０年から昭和５７年までの８年間の癒着性イレウスの患者に対する治療成績に基づく報告（甲Ｂ３）中に，吸引量の減少傾向がみられる場合は吸引療法を続け，吸引量が１日１ 以上の日が１週間続けば多くの例では手術が必要になると考えmlてよい（甲Ｂ３・６２頁）との記述があることを引用して被告医師らの原告の手術への適応に関する判断に誤りがあった旨を主張するけれども，上記記述は，吸引療法の効果判定の指標の一つを論じたものにすぎず，上記報告においては，結腸ガスの変化や時間経過との兼ね合い等を総合して手術適応の有無を検討すべきものとされているのであるから，上記記述から被告医師らの手術適応の判断に誤りがあったとの結論を導くことはできない。 ウイレウス管を抜去した時期について原告は，被告医師がイレウス管を抜去した時期が早過ぎたために，その後に小腸造影ができなくなり，的確な手術適応の判断ができなくなった，抜去の時点で消失していた小腸ガスがその後に再度出現したのであれば，再度イレウス管を挿入して保存的治療を継続すべきであった等と主張している。 本件では，１０月５日に挿入されたイレウス管は１０月７日に抜去されているところ，イレウス管の留置は想像以上に患者のストレスとなるもの- 36 -であり（乙Ｂ１，弁論の全趣旨，実際にも原告はイレウス管の違和感を）訴えていたこと（前記１（２）ウ参照，１０月７日の時点で排便・排ガ）スは認められず，腹痛の訴えも特になかったこと，イレウス管造影検査も既に実施していたこと，イレウス管抜去後も，イレウス診断に最も重要な検査である腹部Ｘ線検査は可能であったことからすれば，１０月７日にイレウス管を抜去した判断が誤りであったとはいえないし，また，イレウス管の抜去が， こと，イレウス管抜去後も，イレウス診断に最も重要な検査である腹部Ｘ線検査は可能であったことからすれば，１０月７日にイレウス管を抜去した判断が誤りであったとはいえないし，また，イレウス管の抜去が，的確な手術適応の判断の妨げになったとも認められない。また，再度のイレウス管の挿管は，原告に苦痛を与えるばかりか，上記のとおり，保存的治療を継続して症状が改善しなかった場合には，より栄養状態が悪くなり，リスクの極めて高い状態で手術を行わざるを得なくなるのであるから，このような客観的状況の下で，担当医師にイレウス管の再挿入による保存的治療を継続すべき義務があったとは認め難い。 第１回手術の実施の際の説明義務違反の有無について（１）原告は，第１回手術の実施に当たり，被告Ｂ医師から「イレウスは，，。」良くなってきたが今後の再発防止のために手術をしておいたほうがよい「２～３時間で終わる。何の心配もない」という説明しかされておらず，。 合併症の説明はなかったし，原告は説明文書も受け取っていないとして，被告医師らは癒着性イレウスの開腹手術に伴う問題点を十分に説明しなかったものであり，そうした問題点の存在による危険性の説明を受けていれば，原告は第１回手術に同意しなかった等と主張する。 （２）アそこで検討すると，原告は，１０月１２日の午前中に，親族同席のもとで，被告Ｂ医師から，手術説明書（甲Ａ１，乙Ａ１・１４８頁）をもとに，口頭での説明を交えて，２０分は説明を受けたこと，説明を受けた，，（。）後には署名した上で手術説明書複写式であったものと推測されるの「本人控」を受領していることを認めている（前記１（３）ア参照。 ），，「」，ところで上記手術説明書には術後経過欄に別紙との記載がありそのすぐ下に位置する術後合併症欄 推測されるの「本人控」を受領していることを認めている（前記１（３）ア参照。 ），，「」，ところで上記手術説明書には術後経過欄に別紙との記載がありそのすぐ下に位置する術後合併症欄は空欄になっている。 - 37 -上記「別紙」に相当するものとしては，本件説明書面のほかには，手術同意承諾書が存在するだけであるが，㨯手術同意承諾書には，書面自体に「注）手術説明書を添付」と明記されており，あえて手術説明書の術後経過欄に「別紙」と手書き記入する必要性は乏しいこと，㨯手術説明書において空欄扱いになっている術後合併症と「別紙」との記載以外に何の記，載もない術後経過については，本件説明書面に詳しく具体的に記載されていること，㨯その一方で，第２回手術の術前に被告Ｂ医師が使用した手術説明書には，術後合併症欄に具体的記載があること，㨯被告Ｂ医師は，手術説明に際してはこうした手術を受ける特定の患者に宛てた形の書面を必（）ず使用して説明している旨を明確に供述していること被告Ｂ本人３８頁からすれば，被告Ｂ医師は，説明の際に，本件説明書面を原告に交付し，その内容も含めて，具体的に説明をしたものと認められる。 イこれに対して，原告は，本件説明書面は受領していないし，手術に伴うマイナスのリスクの説明はなかったと供述するが，上記アの検討内容に照らし，この点についての原告の供述部分は信用できない。更に，被告Ｂ医師の説明はほんの５分程度で終わっていて，本件説明書面は見たこともないし受け取ってもいないとするＭの陳述書（甲Ａ１３）があるが，説明は２０分はあったとする原告の供述と食い違っていることに照らせば，その陳述内容は信用できない。 （３）上記（２）の検討内容に，第１回手術についての術前説明についての前記認定内容（原告が認めている説明内容も含む。 たとする原告の供述と食い違っていることに照らせば，その陳述内容は信用できない。 （３）上記（２）の検討内容に，第１回手術についての術前説明についての前記認定内容（原告が認めている説明内容も含む。前記１（３）ア参照）を加えて検討すると，被告Ｂ医師は，第１回手術を実施するに当たり，手術の目的は腸閉塞の治療と再発防止であること，腹腔鏡下手術を行うが，癒着の状態によっては開腹手術へ移行する可能性があり，その可能性は決して小さくはないこと，手術に伴う合併症の内容，標準的な術後経過等について具体的に説明したものと認められるのであって，これらの事実によれば，被告Ｂ医師は，原告に対し，手術の目的，リスクを自ら検討するための十分な説明- 38 -を行ったということができる。 （４）以上のとおり，被告Ｂ医師が，原告に対して必要な説明を尽くさなかったとは認め難く，原告の説明義務違反の主張は理由がない。 第１回手術に施術上の過誤があったとの主張について（１）原告は，癒着剥離術を行う場合，小腸を洗浄して腹腔内に戻す際に小腸がねじれた状態にならないように注意すべき義務があるのに，被告医師らはそうした義務を尽くさずに腸管のねじれを生じさせた，または，開腹手術を行うに際して，腸間膜血管を切除することのないように注意すべき義務があるのに，被告医師らはそうした義務を尽くさずに腸間膜血管を切除してしまい腸管壊死を生じさせたと主張する。 そこで検討すると，第１回手術の術者である被告Ｂ医師は，第１回手術において小腸がねじれないように注意したし，腸間膜血管を切断した事実はなく，その他その手技に特段の問題はない旨を明確に供述しているところであり（被告Ｂ本人４頁・５頁，第１助手を務めた被告Ｃ医師の供述からも原）告主張の上記事実は認められないほか（被告Ｃ本人３頁，手術記 く，その他その手技に特段の問題はない旨を明確に供述しているところであり（被告Ｂ本人４頁・５頁，第１助手を務めた被告Ｃ医師の供述からも原）告主張の上記事実は認められないほか（被告Ｃ本人３頁，手術記録（乙Ａ）１・１５０頁～１５５頁）にも手技上の不適切さを窺わせる記載はない。 そもそも，空腸及び回腸は，腹腔内のほどんどのスペースを占めている上に，腸間膜に包まれていてかなり自由に動くことができるのであり（被告Ｂ本人３０頁，被告Ｃ本人１０頁，弁論の全趣旨，完全器質化するには長時）間かかるとしても腹腔内の癒着は４８時間で完成するとする見解もある被，（，），，告Ｂ本人２７頁弁論の全趣旨のであるから第１回手術が終了した後に手技的要因以外の要因（全身状態不良，低栄養，血行障害等）で再度癒着が（（）（），（）生じることは十分推測されるところである前記２ イアａ エ（ア）参照。その他に，第２回手術（１０月２４日実施）を行わざるを）得なくなった上部小腸の強い屈曲，強固な癒着の発生が，第１回手術（１０月１２日実施）の手技に起因することを具体的に裏付ける証拠はない。 そうであれば，この点についての原告の主張（施術上のミス（１）は理）- 39 -由がない。 （２）また，被告医師らが，癒着剥離を行う際に漿膜損傷を生じさせた事実を認めるに足る証拠はないし，その他縫合に際して不適切な処置が具体的になされたことを認めるに足る証拠もない。 そうであれば，腸管裂傷を生じさせたとする原告の主張（施術上のミス（２）も理由がない。 ） 栄養状態の改善を確認することなく第２回手術を実施したとの主張について（１）原告は，第１回手術の施行後には原告の栄養状態が悪化していたのであるから，こうした状態で小腸切除術を施行すると縫合不全 栄養状態の改善を確認することなく第２回手術を実施したとの主張について（１）原告は，第１回手術の施行後には原告の栄養状態が悪化していたのであるから，こうした状態で小腸切除術を施行すると縫合不全を起こしやすいのであり，経過観察しながら栄養状態の改善に努めるべきであったにもかかわらず，被告医師らには，血液検査による術前の栄養状態の確認や栄養状態の改善を図るための措置を怠ったまま第２回手術を実施した過失があると主張するので，この主張について検討する。 （２）前記認定の事実経過（前記１（２）参照）及び別紙診療経過一覧表５頁・６頁によれば，以下の治療経過が認められる。 １０月１７日の消化管造影検査の結果，通過良好と判断された。また，腹部ドレーンが抜去され，被告Ｂ医師は，腸管につき異常所見はないと判断して，飲水は自由とし，同日夕方より食事も許可した。しかし，その２日後である１０月１９日の夕方から嘔吐があったため，直ちに絶飲食管理となり，胃管を挿入したところ，吐き気は治まったが，腹部レントゲン上，小腸ガスの存在が認められた。１０月２１日には，腹満著明で，腹部レントゲン上，ニボーが認められるに至ったため，翌２２日には，イレウス管を挿入した。 １０月２４日には，イレウス管造影にて狭窄が認められ，ガイドワイヤー，造影剤は通過するもイレウス管が腸内に進まない状況であり，強固な狭窄の存在が窺われた。そこで，原告につき緊急手術を実施することとした。 （３）被告Ｂ医師は，第１回手術実施に至る経緯（保存的治療を１週間継続しても通過障害を解除できなかったこと，外科的に癒着隔離を実施しよう）- 40 -としたが，腹腔鏡下では剥離を断念するほど高度の癒着が生じており，開腹手術に切り替えて実施せざるを得なかったこと，第１回手術で癒着剥離を行ったにもかかわらず，再 着隔離を実施しよう）- 40 -としたが，腹腔鏡下では剥離を断念するほど高度の癒着が生じており，開腹手術に切り替えて実施せざるを得なかったこと，第１回手術で癒着剥離を行ったにもかかわらず，再度狭窄が認められたことを考慮して，手術による狭窄解除が必要と判断したものである（乙Ａ１２・６頁，７頁。 ）そして，第２回手術の実施時点（１０月２４日）でイレウス管造影により狭窄が認められ，それまでの複数回の原告の腹部手術経過から癒着性イレウスが再発していることは相当程度合理的に予想されたこと，上記の時点で１０月１９日の嘔吐を契機として開始したと考えられる保存的療法は既に５日間程度継続されていたこと，癒着が高度であればイレウスの解除ができなくなる可能性が高いこと（被告Ｂ本人２５頁，当時食事再開の目途も立って）いなかったのであり，そのままでは全身状態の悪化が進むばかりで，保存的（）療法を継続するだけでは合併症発症のリスクが高まること被告Ｂ本人８頁を考慮すると，１０月２４日の時点で被告医師らが第２回手術（開腹して癒着剥離を行う手術）の実施を決断したことは，前記保存的治療の限界に関する医学的知見（前記２（３，３（２）参照）に照らして，合理的な判断で）あったと認められる。 （４）これに対し，被告医師らが原告の栄養状態改善のためにいかなる措置を具体的に講ずべきであったとするのかについて，原告の主張は明らかではないが，その点を措くとしても，１０月２４日の時点に至っても経過観察しつつ栄養状態の改善に努めることが適切であるとする合理的事情を裏付ける証拠は認められない。 （５）そうであれば，この点についての原告の主張は採用できない。 第２回手術における縫合が不完全であったとの主張について（１）原告は，第２回手術について被告医師らの行った小腸部分 められない。 （５）そうであれば，この点についての原告の主張は採用できない。 第２回手術における縫合が不完全であったとの主張について（１）原告は，第２回手術について被告医師らの行った小腸部分切除の縫合が不完全であったために，手術直後に縫合不全を引き起こしたと主張するので検討する。 （２）被告医師らは，第２回手術において，小腸を３０センチ程度部分切除- 41 -（トライツ靱帯から１５～４５センチの空腸部分切除）して吻合したものである（前記１（２）ト（イ）参照。 ）ところで，縫合不全は消化管手術の代表的かつ重篤な合併症であり，腸吻合術を施行した際には（仮に手技的に問題がなくとも）腸管の血行障害，，低栄養状態，感染など様々な事情によって発生する危険があるのであって，避けがたい合併症であることは否定できない（前記２（３）エ（イ）参照。 乙Ａ１２・８頁。 ）本件においても，第２回手術施行時，原告は禁食期間が既に２０日間近くに及んでいる中で，１０月２１日時点での生化学検査結果では，ＡＬＢ（アg/dlg/dlルブミンが３・７に低下し基準値３・８～５・３ＴＰも６・３）（），に低下している基準値６・７～８・３一方でＣＲＰは５・０基（），（mg/dl）（，準値０・０～０・６を示して炎症状態の持続が窺えた乙Ａ１・１３６頁１５９頁，乙Ａ２・２５頁。これらに原告の年齢（当時６３歳）も考慮す）ると，第２回手術施行時において全身状態は低栄養で不良であり，縫合不全の生じやすい状態であったものと認められる（乙Ａ１２・８頁，被告Ｂ本人６頁～８頁。 ）結局，本件の縫合不全の発症という事実のみをとらえて，直ちに吻合手技上の過誤があった事実を推認することはできない。 なお，これに関連して，原告の全身状態不良に配慮して，第２ 告Ｂ本人６頁～８頁。 ）結局，本件の縫合不全の発症という事実のみをとらえて，直ちに吻合手技上の過誤があった事実を推認することはできない。 なお，これに関連して，原告の全身状態不良に配慮して，第２回手術の実施を延期し，状態回復を待ってから手術を検討する方針を採用するだけの時間的余裕が現実的に存在したとは認められないことは，前記６（３）で検討したとおりである。 また，原告は，縫合不全を生じさせた以上，特段の事情がない限り，担当医師に重大な落ち度が認められるとも主張するが，そうした一般論を裏付ける具体的証拠はない。 （３）次に，本件では，ＣＲＰの値が，１０月２４日の第２回手術の術後に１・９を示し，その後１０月２５日に１１・４，２６日に３４mg/dlmg/dl- 42 -・２，２７日に１３・７と変化している（別紙診療経過一覧表mg/dlmg/dl７頁，８頁）ところ，ＣＲＰが術後３日目にして低下していること，炎症反応の早期の基準となる発熱（２５日に３６・６℃（乙Ａ１・２３頁）やＷ）ＢＣ（２５日に６２００μ，２６日に５４００μ（乙Ａ２・２６頁）/L/L）が術後比較的落ち着いていることを考慮すれば，術後に見られたＣＲＰの値の１０月２６日にかけての一時的な上昇の事実をもって，第２回手術後に縫合不全による症状が生じていたことを推認することはできない。 （４）その他に，被告医師らの吻合の手技について特に不良であったことを窺わせる具体的証拠はない。 （５）そうであれば，本件において，被告医師らの縫合の不完全を理由とする原告の主張は理由がない。 第２回手術後に腹膜炎の発症を放置したとの主張について（１）原告は，第２回手術後の血圧の異常数値等から原告がショック状態に陥っていたのであり，ＣＲＰの異常高騰や著明な口渇も考 張は理由がない。 第２回手術後に腹膜炎の発症を放置したとの主張について（１）原告は，第２回手術後の血圧の異常数値等から原告がショック状態に陥っていたのであり，ＣＲＰの異常高騰や著明な口渇も考慮すれば，被告医師らは，遅くとも１０月２６日時点で，縫合不全または腸管裂傷による腸液の漏出と，それによる腹膜炎の発症に気づくことができたにもかかわらず，１０月２８日まで気づかずに放置していたもので，その結果，原告は危篤状態に陥り，第３回手術を余儀なくさせられた等と主張する。 （２）そこで検討すると，１０月２５日午後９時から午後１１時ころにかけて，血圧（記録上は収縮期血圧の表示と考えられる（乙Ａ１・２７７頁））。 の異常低下が認められたが，薬剤投与等を受けて，午後１１時過ぎには次第に回復傾向を見せたこと（前記１（２）ナ参照，このころ，原告に意識レ）ベルの低下は認められていないこと（乙Ａ１・２７８頁，原告には腹部圧）痛があった関係で，翌２６日にかけて腹部ＣＴを撮影したが，出血所見もなく，腸液漏出は否定できたこと（乙Ａ１３，１０月２６日には，意識レベ）ルに問題はなく，バイタルサインや自覚症状は安定していたし（乙Ａ１・２９頁，発熱もなく，ＷＢＣも基準値の範囲内にあったこと，ドレーン内容）- 43 -は腸管内容ではなかったこと（乙Ａ１・３１頁，１０月２７日の朝，原告）の意識は清明であり，腹痛も自制内であったことを考慮すると，血圧低下の事実が，仮に２５日午後９時以降の時点で一時的に原告にショック状態を招来させたとしても，翌２６日になるころには原告は回復していたのであり，。 ，，ショック状態が継続したとは認められない加えて上記血圧低下の事実がいかなる機序で原告主張の縫合不全や腸管損傷による腸液漏出を生じさせるとするのか明らかではない。 は回復していたのであり，。 ，，ショック状態が継続したとは認められない加えて上記血圧低下の事実がいかなる機序で原告主張の縫合不全や腸管損傷による腸液漏出を生じさせるとするのか明らかではない。 また，被告Ｃ医師は，１０月２７日午後に発熱所見が現れるまでは，腹膜炎の発症を示唆する所見は無かったと供述しているところ（被告Ｃ本人１９頁，２０頁，この供述に反する証拠はない。原告は，術後２日目の１０月）２６日には腸管から腹腔内への水分の漏出により著しい脱水症状が起き，口渇が著明となっていたから，このような症状から，同日の時点で縫合不全による腸液の漏出とそれによる腹膜炎に気付くことができたはずである旨主張するが，口渇の症状のみから腹膜炎の発症を認めることはできないし，１０月２７日までのＣＲＰの値の変動が，１０月２６日の時点で縫合不全による症状が生じていたことを推認させるものでないことは，前記７（３）で検討したとおりであり，他に１０月２６日の時点で縫合不全，腸管損傷，腹膜炎の症状が生じていたことを認めるに足る証拠はない。 （），， そうであればこの点についての原告の主張は前提を欠くことになり失当である。 結論 以上によれば，その余について検討するまでもなく，原告の請求は理由がないことになる。よって，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第１４部- 44 -裁判長裁判官孝橋宏裁判官関根規夫裁判官飯田佳織

▼ クリックして全文を表示