主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は，原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 請求 １ 被告らは，連帯して，原告Ａに対し，１４４１万円及びこれに対する平成１２年３月３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告らは，連帯して，原告Ｂに対し，７２０万５０００円及びこれに対する平成１２年３月３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ３ 被告らは，連帯して，原告Ｃに対し，７２０万５０００円及びこれに対する平成１２年３月３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 請求原因 １ 当事者(1) 亡Ｄは，大正６年５月２０日生まれで，平成１１年５月１４日から後記２記載の事故により死亡した平成１２年３月３日までの間，被告社会福祉法人Ｙ（以下「被告Ｙ」という。）が設置運営する神戸市ａ区ｂ町ｃ丁目ｄ番ｅ号所在の特別養護老人ホームＺ（以下Ｚという。）に入所していた。 (2) 原告Ａは亡Ｄの妻であり，原告Ｂ及び同Ｃは亡Ｄの子らである。 (3) 被告ＹはＺの設置運営等の社会福祉事業を行う社会福祉法人である。 (4) 被告Ｅは，前記事故当時，被告Ｙの被用者としてＺに勤務していた。 ２ 事故の発生(1) 本件事故の概要平成１２年３月３日午前８時１０分ころ，Ｚにおいて，被告Ｅが亡Ｄ（当時８２歳）に対して，食事の介助を行っていたところ，亡Ｄは食事を喉に詰まらせて，同日午前８時４０分ころ，同所において，死亡した（以下「本件事故」という。）。 (2) 本件事故の詳細本件事故当日である平成１２年３月３日の朝食の献立は，ベーコンと野菜の炒め物，ヨーグルト，牛乳と真ん中にクリームがあり，その上に缶詰のみかんのようなものが３切 。 (2) 本件事故の詳細本件事故当日である平成１２年３月３日の朝食の献立は，ベーコンと野菜の炒め物，ヨーグルト，牛乳と真ん中にクリームがあり，その上に缶詰のみかんのようなものが３切くらい載った大きなパンであった。被告Ｅは，同日午前７時３０分から亡Ｄの朝食の介助を開始した。被告Ｅはまず最初に，亡Ｄに牛乳を１口飲ませたが，ちょっとむせるような形であった。次に，１口大にちぎったパンを１口食べさせたが，亡Ｄは，それがなかなか飲み込めずにとても苦しそうであった。被告Ｅは，亡Ｄに対して，口の中のパンを飲み込むように促したところ，ようやく，亡Ｄはそれを飲み込んだ。そこで被告Ｅは，マグカップに入った温かい牛乳に１口大に切ったパンを入れ，とろとろの状態にしたパン粥状のもの（以下「パン粥」という。）を３ないし４０分かけて，３口ないし４口食べさせたが，飲み込めずに口に溜めることが多く，飲み込むのがしんどそうであった。午前８時８分ころ，被告Ｅが他人の食事の介護をしている最中に亡Ｄが「ヒーヒー」と言い出した。被告Ｅは，亡Ｄの動静を注視するだけであり，医務室に亡Ｄが運ばれた午前８時１２ないし１３分ころに吸引したり，背中を叩いたりした。それでも，詰まったはずのパンが出てこなかったので，職員が持ってきた掃除機の先にノズルをつけた吸引機で吸引したところ，パン粥を多量に吸引した。午前８時２０分ころからアンビューバックで人工呼吸がされ，心臓マッサージが開始されたが功を奏せず，午前８時２５分にＸ病院のＦ医師が来たが，すでに瞳孔が散大し，意識がなく，心停止，呼吸停止状態であり，直ちにＸ病院に搬送したが，午前８時４０分にＦ医師により死亡が確認された。 ３ 被告Ｅの責任(1) 被告Ｅの亡Ｄの介護における注意義務の内容ア包括的自立支援プログラム 態であり，直ちにＸ病院に搬送したが，午前８時４０分にＦ医師により死亡が確認された。 ３ 被告Ｅの責任(1) 被告Ｅの亡Ｄの介護における注意義務の内容ア包括的自立支援プログラム（検証調書２０６丁以下）における亡Ｄに対する被告Ｅの注意義務平成１１年１２月２７日に作成された「ケアチェック表包括的自立支援プログラム（記入者Ｇ，Ｈ）では，「食事，水分摂取等に関するケア」のうち，「食事等の摂取介助について」には，今後は食事中の見守り，食事介助（切る，すりつぶす等），食事摂取介助，食事摂取・水分量チェック，飲み物摂取介助等をすることを予定していると記載されていた。そして，「問題点や解決すべき課題等」として，被告Ｙは亡Ｄの「嚥下機能面での問題等」を「有」として，これに対する措置として，水分摂取の際，誤嚥する傾向にあり，とろみ材を用いて摂取しやすくすると記載している。また，嚥下に関し，「医療面での指示管理等」が「有」となっていて，これに対する措置として，「呼吸器ー誤嚥性肺炎の予防→食事のすすめ方に注意。一般状態のチェック，呼吸音，喘鳴のチェック，バイタルサインのチェック」。「誤嚥性肺炎を起こしやすい，できるだけ状態を起こし，誤嚥しない体位の工夫。とろみをつけ気管に入らない様注意する。異常の早期発見に努めるー呼吸音チェック，必要時は主治医に依頼」と記載されている。被告Ｅは，上記包括的自立支援プログラムを遂行すべき責任者であったから，これらの事項を理解し，実践すべき義務があった。 イ亡Ｄに投与されたミラドールの副作用にともなう注意義務被告Ｅは，入所当初から亡Ｄが抗うつ剤であるミラドールの投与を受けていたことを知っていたから，亡Ｄに嚥下困難や喉の渇きという副作用が生じ，他の入所者に比べ，誤嚥による窒 にともなう注意義務被告Ｅは，入所当初から亡Ｄが抗うつ剤であるミラドールの投与を受けていたことを知っていたから，亡Ｄに嚥下困難や喉の渇きという副作用が生じ，他の入所者に比べ，誤嚥による窒息を回避すべき高度な注意義務があった。 (2) 被告Ｅの注意義務違反行為①被告Ｅは亡Ｄに関する上記包括的自立支援プログラムを遂行すべき責任者であり，平成１１年１１月から１２月にかけて亡Ｄの嚥下機能が著しく低下した状態を把握していたにもかかわらず，前記プログラムの評価，具体的注意事項の検討，緊急時の対処方法の検討等を一切行わなかった。 (3) 被告Ｅの注意義務違反行為②本件事故の２ないし３日前から亡Ｄは食事中にかなりむせることがあり，本件事故当日も朝食介助のはじめからむせており，嚥下機能に低下が見られているのであるから，ア被告Ｅは，亡Ｄに対し，横向き嚥下，うなずき嚥下の方法で食事の介助をすべきであった。特にうなずき嚥下は３０度の仰臥位であると有効であるにもかかわらず，このような姿勢で介助をしていなかった。 イ被告Ｅは，亡Ｄが，パンやパン粥をなかなか飲み込めなかったことを認識していたのであるから，亡Ｄの誤嚥を予測して，同人の様子を注意深く観察し続け，かつ，不測の事態に備えるために他の職員に呼びかけるなどして吸引機を直ちに用意すべきであったのに，他の入所者への介助を行っている間，同人へ注意を向けることを止めてしまい，吸引機の用意も怠った。 ウ被告Ｅは，亡Ｄがパンあるいはパン粥を飲み込めなかった以上は，一旦朝食を中止し，その原因を調査し，亡Ｄに対して，飲み込めないで口に溜めているパンあるいはパン粥をはき出すよう促すべきであるのに，被告Ｅは，亡Ｄが口の中にためていたパンあるいはパン粥を飲み込むように 朝食を中止し，その原因を調査し，亡Ｄに対して，飲み込めないで口に溜めているパンあるいはパン粥をはき出すよう促すべきであるのに，被告Ｅは，亡Ｄが口の中にためていたパンあるいはパン粥を飲み込むようにうながしたことにより，亡Ｄにおいて，誤嚥が起こった可能性があり，さらに被告Ｅが，パン粥を亡Ｄの口の中へ入れたことによって，事態が悪化したものである。 エ仮に食事を継続する場合には，食事内容（エンシュア（嚥下困難者に対する補助食品）など），食事性状（ミキサー食，ゼラチンゼリーなど）の変更，体位変換（体幹仰臥位の角度を６０度から３０度に変更），嚥下方法（うなずき嚥下，鼻つまみ嚥下，横向き嚥下）の工夫を行うべきであったにもかかわらず，いずれも行っていない。被告Ｅが介助したパン粥は，密度がまばらでべとついたものであり，かえって誤嚥，窒息の可能性がある。 オ亡Ｄが「ヒーヒー」と言い始めて窒息が始まった後，被告Ｅはすぐに同人の口の中に指を入れてかき回す（咽頭反射を引き起こして吐かせる），ハイムリッヒ法（横隔膜の圧迫によって詰まったものを吐かせる）を行う，吸引するといった措置を行うべきであったにもかかわらず，これらをせず，窒息開始後４ないし５分も経過した後に初めて吸引の措置を行っており，遅きに失している。 カ被告Ｅは，亡Ｄの窒息が始まった後，直ちに吸引等の措置を行うとともに，他の職員に応援を求めて医師の派遣を依頼し，医師による気管内挿管をしてもらうべきであったのに，窒息開始後約１２分後にアンビューバックを用いて人工呼吸が開始されると共に，心臓マッサージもされたが，功を奏せず，窒息開始後，約１７分後にＦ医師が到着したときには，すでに瞳孔が散大し，救命が不可能の状態であった。 以上から，被告Ｅには，上記各注意義務に違反する行為 心臓マッサージもされたが，功を奏せず，窒息開始後，約１７分後にＦ医師が到着したときには，すでに瞳孔が散大し，救命が不可能の状態であった。 以上から，被告Ｅには，上記各注意義務に違反する行為があり，亡Ｄが死亡したことについて，不法行為責任を負うものである。 ４ 被告Ｙの責任(1) 被告Ｅの使用者としての責任被告Ｅは，本件事故当時被告Ｙの被用者としてＺで勤務していた。被告Ｅは，前記のとおり，被告Ｙの業務を行うについて，その注意義務違反により，亡Ｄを死亡させたのであるから，被告Ｙは被告Ｅの使用者としての責任がある。 (2) 被告Ｙ自身の責任ア亡Ｄに対するミラドールの投与亡Ｄは精神科で受診した際，うつ状態と診断されたので，入所した当初から毎日抗うつ剤であるミラドールを３錠（合計１５０ミリグラム）を投与され，平成１１年１１月ころから，毎日６錠（合計３００ミリグラム）に増量された。 イミラドールの副作用ミラドールには，嚥下困難，喉の渇きという副作用があり，亡Ｄはミラドールが増量された平成１１年１１月ころから顕著な嚥下機能の低下が見られるようになった。 ウ被告Ｙの注意義務違反行為被告Ｙにおいては，ミラドールの副作用を認識したうえで，平成１１年１２月２７日作成の包括的自立支援プログラムにおける嚥下に関する事項を職員に徹底して遵守させ，かつ，日々の介護における問題点を検討して，将来の介護にそれを反映させる義務があり，さらに，誤嚥による窒息の事態に備え，亡Ｄの食事介助を行う従業員には，亡Ｄが窒息した場合の対処方法を検討，確立させ，訓練を行うべき注意義務があったにもかかわらず，前記包括的自立支援プログラムの評価，具体的注意事項の検討，緊急時の対処方法の検討を一切行わなかった。 は，亡Ｄが窒息した場合の対処方法を検討，確立させ，訓練を行うべき注意義務があったにもかかわらず，前記包括的自立支援プログラムの評価，具体的注意事項の検討，緊急時の対処方法の検討を一切行わなかった。 エ以上から，被告Ｙは，上記注意義務に反する行為によって，亡Ｄを死亡させたのであるから，被告Ｙ自身においても，不法行為責任がある。 ５ 損害葬儀関係費用 １２０万円死亡による慰謝料 ２５００万円弁護士費用 ２６２万円合計 ２８８２万円 ６ 相続原告Ａは亡Ｄの妻であり，原告Ｂ及び同Ｃは亡Ｄの子らである。原告Ａの法定相続分は２分の１であり，原告Ｂ及び同Ｃの法定相続分はそれぞれ４分の１である。 ７ まとめ(1) 原告Ａは，被告らに対し，連帯して，民法７０９条及び同７１５条に基づいて，損害額２８８２万円の２分の１である１４４１万円及びこれに対する本件不法行為時である平成１２年３月３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金を支払うことを求める。 (2) 原告Ｂは，被告らに対し，連帯して，民法７０９条及び同７１５条に基づいて，損害額２８８２万円の４分の１である７２０万５０００円及びこれに対する本件不法行為時である平成１２年３月３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金を支払うことを求める。 (3) 原告Ｃは，被告らに対し，連帯して，民法７０９条及び同７１５条に基づいて，損害額２８８２万円の４分の１である７２０万５０００円及びこれに対する本件不法行為時である平成１２年３月３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金を支払うことを求める。 第３ 請求原因に対する認否および反論 １ 請求原因１は認める。 ２ 同２について 時である平成１２年３月３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金を支払うことを求める。 第３ 請求原因に対する認否および反論 １ 請求原因１は認める。 ２ 同２について(1) 同(1)は認める。 亡Ｄの死亡診断書によると，亡Ｄの死因は食物誤飲による窒息死となっている。しかし，確定的な死因は不明である。亡Ｄが事故当日食べた食物の量は極めて少量であるし，誤嚥による兆候や異変はなかった。 (2) 同(2)についてア被告Ｅが亡Ｄの朝食の介助をしたこと，本件事故当日の朝食の献立が，ベーコンと野菜の炒め物，ヨーグルト，牛乳と真ん中にクリームがあり，その上に缶詰のみかんのようなものが３切くらい載った大きなパンであったことは認め，その余は否認する。 イ本件事故当時の状況は以下のとおりである。 本件事故当日である平成１２年３月３日の朝食の介助は午前７時４０分ころから開始され，食堂の四角テーブルの長辺に亡Ｄが車いすで位置し，短辺には入所者Ｉがすわり，両名の間のテーブルの角のところに被告Ｅが座って２名の食事の介助をした（乙１６の写真）。食事中の亡Ｄの姿勢は，リクライニングの背もたれをおおむね６０度に起こし，枕を後頭部にあてがって前屈状態にしていた。被告Ｅは，自分の左手に位置している亡Ｄにはじめに牛乳を２口を吸い飲みで介助し，パンを小さめの１口大にちぎって口の中に入れたが，咳き込んでパンを吹き出した。そこで，ヨーグルト２ないし３口をスプーンで介助した。副食のレタスベーコン炒めは１口食べてむせたので，その後は介助しなかった。当日，亡Ｄはよくむせるので被告Ｅはパン粥をスプーンで１口介助したが，なかなか飲み込めず，しばらく口の中に溜めていたので，飲み込むようにうながすと，少し口を動かして たので，その後は介助しなかった。当日，亡Ｄはよくむせるので被告Ｅはパン粥をスプーンで１口介助したが，なかなか飲み込めず，しばらく口の中に溜めていたので，飲み込むようにうながすと，少し口を動かしてようやく飲み込んだ。その後，被告Ｅは隣のＩを介助しながら，亡Ｄの様子を観察していたが，むせたり，咳き込んだりする様子はなく，何ら異変はなかった。午前８時に被告Ｅは一旦席を立って下膳の手伝いをして，同日午前８時５分ころ，再び亡Ｄに対して，食事介助を始めた。再開後，被告Ｅは，亡Ｄに再びパン粥を１口介助したが，口を開けようとしないので，被告ＥはＩの介助をしていたところ，午前８時８分頃，急に亡Ｄが「ヒーヒー」と言い始め，顔面蒼白となったので，２分間，体を前傾させて背中をたたいたが，変わりがなく，午前８時１２分から１３分ころに看護婦が吸引を開始したところ，パンらしきものが少量吸引できた。午前８時２０分ころにアンビューバックで人工呼吸をし，心臓マッサージを開始したが功を奏せず，午前８時２５分にＸ病院のＦ医師が来たが，すでに瞳孔が散大し，意識がなく，心停止，呼吸停止状態であり，直ちにＸ病院に搬送したが，午前８時４０分にＦ医師により死亡が確認された。 ３ 同３について(1) 同(1)についてア同アのうち，包括的自立支援プログラムの記載内容については認め，その余は否認する。 イ同イは否認する。ミラドールの投与によって，嚥下機能が低下した事実はない。また，ミラドールの副作用を知って，これを特別注意しなければならない注意義務はない。 (2) 同(2)は否認する。 (3) 同(3)は否認する。 ア口から入った食べ物が気管に詰まって窒息する場合，胃にたまっていた食物が逆流して気管に詰まって窒息する場合，い (2) 同(2)は否認する。 (3) 同(3)は否認する。 ア口から入った食べ物が気管に詰まって窒息する場合，胃にたまっていた食物が逆流して気管に詰まって窒息する場合，いずれも何らの誤嚥の兆候がないということは十分あり得ることであり，介助者としていくら注意しても窒息に気がつかないことがある。 イ亡Ｄは上下ともほぼ完全に近いほど自身の歯を備えていて，そしゃくする能力が十分あったから，パン粥は不適切な食事でない。また，１口パン粥を介助したときにすでに誤嚥しているというのは何らの根拠がない憶測であり，被告Ｅは最初の１口の嚥下を確認している。 ウ原告は脳血管障害等の既往歴がある嚥下障害者に対する対処方法（横向き嚥下，うなずき嚥下，鼻つまみ嚥下，体幹仰臥位の角度を３０度にする。）を求めているが，亡Ｄはそのような嚥下障害のある病人ではない。特別養護老人ホームは病院ではなく，家庭におけるのと同じ食事をするのであり，特に，リクライニングの背もたれを３０度から４５度で食事介助をすると，被介助者は，すぐに眠ってしまうという弊害があった。 エ亡Ｄの異常に気がついた被告Ｅは，誤嚥による窒息の可能性があると考え，直ちにタッピングなどの必要な措置を行い，亡Ｄを医務室に運び，吸引し，さらに職員が心肺蘇生術を行っており，緊急に呼び出されたＦ医師も必要な医学的措置を取った。 ４ 同４について(1) 同(1)のうち，被告Ｅが本件事故当時，被告Ｙの運営するＺに勤務していたことは認め，その余は否認する。 (2) 同(2)についてア同アについて亡Ｄにミラドールが投与されていたことは認める。 イ同イについて否認する。ミラドールに嚥下機能の低下という副作用はないし，その事実 (2)についてア同アについて亡Ｄにミラドールが投与されていたことは認める。 イ同イについて否認する。ミラドールに嚥下機能の低下という副作用はないし，その事実もない。悪性症候群などの臨床症状のひとつして，嚥下困難があげられているが，亡Ｄにそのような症状はなかった。 ウ同ウについて否認する。 エ同エについて争う。 ５ 同５は知らない。 ６ 同６のうち，原告らが，亡Ｄの妻と子らであることは認め，その余は知らない。 ７ 同７は争う。 第４ 当裁判所の判断 １ 請求原因１は当事者間に争いがない。 ２ 亡Ｄの死因について(1) 亡Ｄの死因については，食物の誤嚥による窒息死であることは当事者間に争いがない。まず，問題となるのは，食物の誤嚥がいかなる機序によって生じたかであるので，この点をについて，まず検討する。 (2) 嚥下のメカニズムについて（甲５の２０頁以下）ア食物の認識摂食及び嚥下のスタートは，食物の認識であり，食物を認識して初めて食事に対する意欲がわき，食事を始めることができる。 イそしゃくと食塊形成口に取り込んだ食物は，舌と歯を使って唾液と混ぜられ，そしゃくされる。そしゃく動作を繰り返すうちに食物は唾液と混合され，飲み込みやすい形すなわち食塊に整えられる。 ウ咽頭への送り込み舌の運動によって食塊は，口の中を口唇側から舌の後ろ側（奥舌）へと移動し，奥舌と軟口蓋で作られたドアを通過して咽頭に送り込まれる。 エ咽頭通過，食道への送り込み食塊は，一連の嚥下反射によって咽頭を通過し，正常な状態では，０.５秒以内に食道へ送り込まれる。嚥下反射は，食塊が咽頭に入ると鼻と気管へ通じる２つの窓 エ咽頭通過，食道への送り込み食塊は，一連の嚥下反射によって咽頭を通過し，正常な状態では，０.５秒以内に食道へ送り込まれる。嚥下反射は，食塊が咽頭に入ると鼻と気管へ通じる２つの窓と口へ通じるドアが閉じ，食道へ通じるドアが開くというものであり，これによって，一気に食塊が食道へ送り込まれる。 オ食道通過食道に食塊が送り込まれると，逆流しないように食道括約筋はぴったりと閉鎖され，その後食塊は蠕動運動により胃へ運ばれていく。食道括約筋は，上下２つあり，１つは上食道括約筋であり，もう１つは下食道括約筋で，下食道括約筋の閉鎖が不完全であると胃から食道への逆流が起こり，さらに上食道括約筋の閉鎖が不完全であると，胃酸，消化液及び細菌を含んだ食物が咽頭に逆流し，誤嚥すると肺炎の原因となる。 (3) 誤嚥についてア前記エの段階において，気管へ通じるドアが閉鎖されていないと，食塊は気管に入り，生命の危険につながる誤嚥が生じることとなる（以下「エの段階の誤嚥」という。）（甲５）。 イ前記オの段階における誤嚥は，外形的には嚥下反射は良好であり，むせることもないが，食物が胸につかえる，あるいは，食物が喉を通らないといった症状があり，飲み込んだはずの食塊が，梨状陥凹や咽頭蓋谷に残っており，呼吸と共に気管に流れ込んで，誤嚥を引き起こすものである（以下「オの段階の誤嚥」という。）（甲５，乙５）。 (4) 以上を前提に亡Ｄの誤嚥の機序について検討する。 ア上記２つの誤嚥の特徴誤嚥が生じるのは，前記エないしオの段階であり，それぞれの誤嚥の特徴は，エの段階の誤嚥は，嚥下反射がおこり食塊が飲み込まれて即時に生じるのに対し，オの段階の誤嚥は，嚥下反射がおこり，食塊が飲み込まれて一定の時間が経過しておこ しオの段階であり，それぞれの誤嚥の特徴は，エの段階の誤嚥は，嚥下反射がおこり食塊が飲み込まれて即時に生じるのに対し，オの段階の誤嚥は，嚥下反射がおこり，食塊が飲み込まれて一定の時間が経過しておこるものである。 イ亡Ｄの誤嚥について亡Ｄの朝食開始時から死亡するまでの経過について，原告ら及び被告らの主張に差異はあるが，両者の主張ともパンないしパン粥の介助を受けて嚥下した後，一定時間が経過して，窒息が生じている点においては合致しており，このことからして，亡Ｄの誤嚥は，オの段階の誤嚥であると認められる。 次に，誤嚥した食塊について検討すると，当事者の主張によると，被告Ｅは，まず，牛乳及びヨーグルトを介助しているが，これらのものは，その性質上食道に滞留することはないと考えられるから，亡Ｄが誤嚥したのは，そしゃくされ食塊となったパンないしパン粥であり，亡Ｄは，これを嚥下したものの，これが食道に残り，その後呼吸と共にこれを気管に吸い込んだものと考えられる。このことは，Ｘ病院の医師であるＦが，胃の内容物が反すうされ，それを吸引することで誤嚥することはありうるし，そしゃくされたパンないしパン粥は流動的なものであり，気管の一部に狭窄があれば比較的少量であっても窒息する可能性があると証言していること（Ｆ証言１５，２８頁），このオの段階の誤嚥の場合には，前記のとおり，食物が胸につかえる，あるいは，食物が喉を通らないといった症状があるところ，本件事故当時，亡Ｄは，食塊を口に溜め込み，なかなか嚥下できなかった点では当事者の主張は一致しており，これは，食物が胸につかえる，あるいは，食物が喉を通らないという兆候と考えることも十分可能であることからもうかがえる。 ウこの点について，原告らは，被告Ｅが亡Ｄに対して，多量のパンないしパ ，これは，食物が胸につかえる，あるいは，食物が喉を通らないという兆候と考えることも十分可能であることからもうかがえる。 ウこの点について，原告らは，被告Ｅが亡Ｄに対して，多量のパンないしパン粥を介助したことによって，エの段階の誤嚥が生じていると主張し，原告らが指摘する検証の結果（７丁）には，パンがゆを吸引ノズルにて多量吸引と記載されているが，それが，一義的にパン粥が大量に吸引されたとは読めないうえ，原告らの主張をもとにしても亡Ｄに介助されたパンないしパン粥は４口程度であり，亡Ｄは，それを３０分以上かけて摂取していること，吸引機はＺに２種類あり（乙１５の１，２の写真参照），それは，掃除機にノズルを装着したものとそれ以外のものであるが，前者で吸引したときにパン粥の量を明確に認識できるとは考えられず，また，後者で吸引したときにその形状からパン粥を大量に吸引できたとするには疑問があるうえ，証人Ｊ及び被告Ｅもほとんどパン粥は吸引されなかったと証言（Ｊ証言８，９頁）あるいは供述（被告Ｅ３４，３５頁）しているから，原告らの主張は理由がない。 (5) まとめ以上から，亡Ｄは，被告Ｅから介助されたパンないしパン粥を嚥下したものの，これが食道に残っており，後に呼吸と共に気管に流れ込み，これによって，窒息死したものと認められる。 ３ 被告Ｅの過失について(1) Ｚの概要等（甲６，乙１，２の３）Ｚは，その母体がＸ病院であり，平成１１年４月にＸ病院の敷地内に設立された地上５階建の建物であり，その事業内容は，特別養護老人ホームの設置，デイサービス，在宅介護支援事業等であり，本件事故当時のＺの職員組織は別紙職員組織図のとおりであり，被告Ｅは生活介護の主任寮母であり，３階のリーダーであった。 (2) 亡Ｄの経歴等（甲１１） イサービス，在宅介護支援事業等であり，本件事故当時のＺの職員組織は別紙職員組織図のとおりであり，被告Ｅは生活介護の主任寮母であり，３階のリーダーであった。 (2) 亡Ｄの経歴等（甲１１）亡Ｄは，大正６年５月２０日生まれで，昭和１９年に原告Ａと結婚し，その後，２人で満州へ行き，昭和２１年４月に帰国した。このころ，亡Ｄは獣医の仕事をしていたが，昭和２２年ころＷに就職した。昭和３５年にＷを退職し，その後は主として，恩給をもらって生活していた。平成３年ころ，亡Ｄは視力障害に陥り，平成８年ころからは在宅での暮らしが困難となった。平成９年に西宮市内のＶ病院に入院し，平成１０年に兵庫県三田市所在の医療法人Ｕ病院に併設されていた老人健康保険施設Ｔ（以下「Ｔ」という。）に入所した。 (3) 亡ＤのＺへの入所（検証の結果７８，７９，１０１丁，甲１０，１１）亡Ｄは，Ｚに入所する前は，Ｔに入所していたが，平成１１年１月３０日，肺炎にかかり，あいの病院に入院した。一時はＭＲＳＡが陽性であったが，平成１１年４月２７日には陰性となり，肺炎は改善していた。亡Ｄの他の疾患としては，老人性痴呆症，骨粗鬆症，白内障及び緑内障で，全盲であった。原告Ａ及び同Ｃは，あいの病院が住居から遠く，見舞いに行くのが不便であること，亡ＤがＸ病院で眼の手術を受けたことがあること，ＺがＸ病院に併設されていて便利がいいと考え，亡ＤをＺに入所させることとした。平成１１年５月１４日，亡Ｄは，Ｚに入所し，同所の３階に居住することとなった。 (4) 入所当時の亡Ｄの状態（検証の結果８４，１０１，１３７丁，Ｆ証言９頁，被告Ｅ３，４，６頁）平成１１年２月１８日，Ｚの主任生活相談員であるＫらがあいの病院からの情報をもとに原告らの意見を聞いて，主食はお粥，副食はキザミ食と ８４，１０１，１３７丁，Ｆ証言９頁，被告Ｅ３，４，６頁）平成１１年２月１８日，Ｚの主任生活相談員であるＫらがあいの病院からの情報をもとに原告らの意見を聞いて，主食はお粥，副食はキザミ食と決めた。亡Ｄは入所当初その食事を受け付けず，話の受け答えもしなかった。Ｆは，亡Ｄはうつ状態が強いと判断し，抗うつ剤であるミラドールを処方した。平成１１年６月ころからは，食事をほぼ全量を摂取するようになった。亡Ｄは歯は殆どそろっていて，そしゃく能力が高く，また，食べたくないものを介助しても口を開けず，好き嫌いがはっきりしており，また，食べる食べないの意思表示もはっきりしていた。 被告Ｅは，亡Ｄが全盲であることから，介助する前には必ずどのような物を介助するか説明していた。 (5) 本件事故に近接した時期の亡Ｄの嚥下能力について（検証の結果１５３丁ないし１９９丁）平成１１年１１月２日，最近は体温も安定し，食事摂取もしっかりしている。平成１１年１１月１０日，最近，食事の際，むせることが多い。ＮＳにその旨報告している。平成１１年１１月１４日，最近，嚥下能力が低下しており，食事介助には注意が必要。同年１１月２１日，誕生日会に出席して，ケーキを全量食べた。同年１１月３０日，体温が安定し，昼食おやつとも全量摂取した。同年１２月１４日，昼食のバイキングのお寿司，天ぷらをおいしいと言って食べた。同年１２月１９日，昼食時咳き込むことが多く，摂取時注意。同年１２月２６日，最近はむせることが少なく，昼食おやつとも全量摂取した。（なお，平成１１年７月から平成１１年１１月１日までと，平成１１年１２月２６日以降亡Ｄが死亡した平成１２年３月３日までの間は，前掲証拠から，亡Ｄの嚥下能力についての特記事項は見いだせない。）(6) 本件事故当時の状況（乙３，６，１ １月１日までと，平成１１年１２月２６日以降亡Ｄが死亡した平成１２年３月３日までの間は，前掲証拠から，亡Ｄの嚥下能力についての特記事項は見いだせない。）(6) 本件事故当時の状況（乙３，６，１０，１１，１３ないし１６，検証の結果７丁，証人Ｊ，証人Ｆ，被告Ｅ，弁論の全趣旨）本件事故当日の朝食の献立は，ベーコンと野菜の炒め物，ヨーグルト，牛乳と真ん中にクリームがあり，その上に缶詰のみかんのようなものが３切くらい載った大きなパンであった。同日午前７時４０分ころから，Ｚ３階食堂の四角テーブルの長辺に亡Ｄが車いすで位置し，短辺には入所者Ｉがすわり，両名の間のテーブルの角のところに被告Ｅが座って２名の食事の介助を開始した。食事中の亡Ｄの姿勢は，リクライニングの背もたれはおおむね６０度に起こし，枕を後頭部にあてがって前屈状態であった。被告Ｅは，自分の左手に位置している亡Ｄにはじめに牛乳を２口を吸い飲みで介助し，パンを小さめの１口大にちぎって口の中に入れたが，咳き込んでパンを吹き出した。そこで，ヨーグルト２ないし３口をスプーンで介助した。２口目から口にためている時間が長かった。副食のレタスベーコン炒めは１口食べてむせたので，その後は介助しなかった。当日，亡Ｄはよくむせるので被告Ｅはパン粥をスプーンで１口介助したが，なかなか飲み込めず，しばらく口の中に溜めていたので，飲み込むようにうながすと，ようやく飲み込んだ。その後，被告Ｅは隣のＩを介助しながら，亡Ｄの様子を観察していたが，むせたり，咳き込んだりする様子はなく，何ら異変はなかった。午前８時に被告Ｅは一旦席を立って下膳の手伝いをして，同日午前８時５分ころ，再び亡Ｄに対して，食事介助を始めた。再開後，被告Ｅは，亡Ｄに再びパン粥を１口介助したが，口を開けようとしないので，Ｉの介助をしていた 告Ｅは一旦席を立って下膳の手伝いをして，同日午前８時５分ころ，再び亡Ｄに対して，食事介助を始めた。再開後，被告Ｅは，亡Ｄに再びパン粥を１口介助したが，口を開けようとしないので，Ｉの介助をしていたところ，午前８時８分頃，急に亡Ｄが「ヒーヒー」と言い始め，顔面蒼白となったので，２分間くらい，体を前傾させて背中をたたいたが，変わりがなく，医務室に被告Ｄを運び，看護師が吸引機（乙１５の１の写真のもの）により吸引を開始したところ，パンらしきものが少量吸引できた。さらに，被告Ｅが掃除機にノズルを付けた吸引機（乙１５の２の写真のもの）で吸引したが，異物は吸引できなかった。その後，亡Ｄは車いすから降ろされ，看護師がアンビューバックでの人工呼吸をし，Ｊが心臓マッサージをしたところ，亡Ｄは，一旦は自発呼吸を開始したが，すぐに停止し，午前８時２５分に連絡をうけてＸ病院のＦ医師が医務室来たが，すでに瞳孔が散大し，反応もないようであったので，Ｘ病院の救急室に搬送するように指示し，搬送中及び救急室で心肺蘇生術を継続しつつ挿管の準備をしたが，瞳孔散大が続き，対光反射も消失し，末梢チアノーゼも出現したので，午前８時４０分にＦ医師は亡Ｄが死亡したと判断した。 (7) 亡Ｄの誤嚥の特徴について亡Ｄに起こったオの段階の誤嚥の特徴としては，食物がのどを通らない，食物が口にもどってくる，食べるとむせる，１口目はむせないのに，２，３口目になるとむせる，食べるとすぐ咳が出る，食事中や食後に咳が出る，肺炎を繰り返す，数口以上食べない，食後に呼吸が苦しいというものである（乙５）。 (8) 本件事故前に亡Ｄにその兆候があったか否か前記(1)ないし(5)認定の事実によると，亡Ｄにおいて，食べるとむせるという状況はあったものの，それにも波があり，また，亡Ｄは尿路感 。 (8) 本件事故前に亡Ｄにその兆候があったか否か前記(1)ないし(5)認定の事実によると，亡Ｄにおいて，食べるとむせるという状況はあったものの，それにも波があり，また，亡Ｄは尿路感染による発熱はあったが，肺炎を繰り返すという状況ではなく（Ｆ証言８頁），その他の症状についてはいずれもこれを認めることができない。かえって，亡Ｄは，食事を全量摂取することも多かったのであり，本件事故以前にオの段階の誤嚥の兆候を認めることはできない。 (9) 被告Ｅの亡Ｄの死に対する予見可能性ないし予見義務についてア被告Ｅとしては，亡Ｄにおいて，本件事故において生じたオの段階の誤嚥の兆候は認識していないのであるから，亡Ｄが介助したパン粥を口に溜め込み，なかなか飲み込まないという事態を受けて，上記誤嚥の可能性を認識することは不可能であり，仮に認識すべき義務があるとすると，これには，食事介護中は常に肺か頸部の呼吸音を聞く必要があり（但し正確に聞くには熟練が必要である），また，誤嚥を一番正確に評価するには嚥下造影をすることになる（乙５）が，このようなことを病院でない特別養護老人ホームであるＺの職員に義務づけることは不可能を強いることとなり，このような義務を認めることはできない。 以上を前提とすると，原告らが主張する被告Ｅの注意義務違反行為②のイ及びウはいずれも認められない。 イ原告らの主張する被告Ｅの注意義務違反行為②にかかるその他の注意義務について検討すると，原告ら主張の被告Ｅの注意義務違反行為②のア及びエの注意義務は，いずれも，エの段階の誤嚥が生じないようにするためであるから，本件では，その前提を欠き，理由がない。同オの注意義務のうち，口の中に指を入れてかき回す（咽頭反射を引き起こして吐かせる），ハイムリッヒ法（横隔膜 ，エの段階の誤嚥が生じないようにするためであるから，本件では，その前提を欠き，理由がない。同オの注意義務のうち，口の中に指を入れてかき回す（咽頭反射を引き起こして吐かせる），ハイムリッヒ法（横隔膜の圧迫によって詰まったものを吐かせる）を行う義務については，前記事実からして，亡Ｄに対して功を奏しないものであるから，このような注意義務を認めることはできず，また，吸引の措置については，それが本件において有効であったか疑問である上，前記認定の経緯と３階食堂及び医務室の位置関係（乙１６）からして，吸引の措置を取ることが遅きに失したとまではいえない。同カについては，前記認定の事実からして，被告Ｅにおいて，亡Ｄに対する救命措置について落ち度があったと認めるに足りる具体的な事情はうかがわれない。 以上から，被告Ｅの注意義務違反行為②は認めることができない。 ウさらに，原告らは，①亡Ｄは本件事故の２ないし３日前からむせることが多かった。②被告Ｅが亡Ｄに対して，牛乳を介助したとき，ちょっとむせるような感じであった。③被告Ｅが亡Ｄに対して，最初にパンを１口大にちぎって介助したが，なかなか嚥下できず，苦しそうであった。④被告Ｅが亡Ｄに対して，パン粥を介助したときも，亡Ｄは飲み込むのがしんどそうであった。⑤介助したパン粥は３ないし４口であったから，被告Ｅには過失があると主張している。 しかし，検証の結果（１９８，１９９）には，亡Ｄが本件事故の２ないし３日前からむせることが多かった旨の記載がなく，その他，これを認めるに足りる的確な証拠はない。ちょっとむせるような感じ，苦しそうである，あるいは，しんどそうであるというのは主観的な評価であり，このように被告Ｅが感じたとしても，そのことから本件事故において亡Ｄに生じたオの段階の誤嚥を予見しえた ょっとむせるような感じ，苦しそうである，あるいは，しんどそうであるというのは主観的な評価であり，このように被告Ｅが感じたとしても，そのことから本件事故において亡Ｄに生じたオの段階の誤嚥を予見しえたとはいえないし，パンをそのまま介助したか否か，パン粥の量が１口であったのか，３ないし４口であったのかについては，被告Ｅは，亡Ｄに生じたオの段階の誤嚥を予見できなかった以上，エの段階の誤嚥に関係する上記事実はいずれも被告Ｅの過失の有無の判断を左右する事実とは評価できない。 (10) 原告らは，被告Ｅは，入所当初から亡Ｄが抗うつ剤であるミラドールの投与を受けていたことを知っていたから，亡Ｄに嚥下困難や喉の渇きといった副作用が生じ，他の入所者に比べ，誤嚥による窒息を回避すべき高度な注意義務があったと主張しているから，亡Ｄがミラドールの投与を受けていた事実によって，被告Ｅの過失の有無の判断が左右されるか否か検討する。 抗うつ剤であるミラドールには，重大な副作用として，悪性症候群があらわれることがあり，この症状のうちの１つとして，嚥下困難や喉の渇きがあげられている（乙１７）。しかし，亡Ｄにおいて，ミラドールを服用したことによって悪性症候群が現れた事実はなく，嚥下困難や喉の渇きが生じていることもない（Ｆ証言）から，ミラドールが亡Ｄに投与されていた事実によって，被告Ｅの過失の有無の判断が左右されることはない。 (11) 包括的自立支援プログラムの位置づけ及びその被告Ｅの注意義務違反①について包括的自立支援プラグラム（検証の結果２０６ないし２１２丁）は，平成１２年から実施される介護保険の適用をうけるために作成されたケアプランであり，介護保険によって提供される介護内容が記載されており，（乙１０，１４），そこには，少しでも問題点があればそ ２丁）は，平成１２年から実施される介護保険の適用をうけるために作成されたケアプランであり，介護保険によって提供される介護内容が記載されており，（乙１０，１４），そこには，少しでも問題点があればそれを記載しているものであり（Ｆ証言１９頁），亡Ｄの嚥下能力等を反映した措置を示しているものであるとは言えないから，ここに記載されている事項が実行されていないとしても，そのことから直ちに被告Ｅの注意義務違反が認められることにはならないし，また，被告Ｅにおいて，これを検討したりする具体的な義務を認める根拠も見いだすことができない。 以上から，被告Ｅにおいては，注意義務違反行為①は認めることができない。 ４ 被告Ｙの責任(1) 被告Ｅの使用者としての責任被告Ｅにおいて，亡Ｄに対する不法行為が成立しない以上，被告Ｙは被告Ｅの使用者としての責任を負わない。 (2) 被告Ｙ自身の責任前記のとおり，亡Ｄにミラドールが投与されたことによって，同人に原告ら主張の副作用が生じたとは認められず，また，包括的自立支援プログラムの作成の趣旨は前記のとおりであるから，被告Ｙにおいて，包括的自立支援プログラムに基づいて日々の介護の方針等を作成すべき義務や亡Ｄに対するための窒息の対処方法の検討や訓練を行うべき義務等を認めることはできない。 ５ まとめ以上から，原告らの請求はいずれも理由がないので，主文のとおり，判決する。 神戸地方裁判所第２民事部裁判官今中秀雄
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