主文 １ 原判決中控訴人敗訴部分を取り消す。 ２ 被控訴人らの請求をいずれも棄却する。 ３ 訴訟費用は，第１，２審とも被控訴人らの負担とする。 事実及び理由 第１ 控訴の趣旨 １ 原判決中控訴人敗訴部分を取り消す。 ２ 被控訴人らの請求をいずれも棄却する。 第２ 事案の概要 １ 事案の概要は，次のとおり付加・訂正するほかは，原判決「第二事案の概要」に同じであるから，これを引用する。 ２ 原判決２丁裏１０行目から１１行目にかけての「Ａ病院」を「Ｂ病院（本件当時の名称「Ａ病院」，以下「控訴人病院」という。）」と改める。 ３ 原判決７丁表４行目の後に改行して次のとおり付加する。 (五) 絞扼性イレウスの鑑別に有意な症状，所見としては，持続的な腹痛，発熱，頻脈，呼吸促迫などの全身症状の悪化，腹部所見としては，圧痛，ブルンベルグ徴侯，筋性防御，臨床検査所見としては，白血球の増加，ＣＲＰ値の上昇，腹腔穿刺所見としては，腹水が赤褐色，混濁して血性又は膿性であること，超音波所見としては，蠕動運動のない拡張腸管，混濁した腹水，腸管壁の肥厚，ケルクリング皺襞の不明瞭化，消失，ＣＴの所見としても，腸管壁の肥厚，拡張腸管であると言われている。 ところで，本件でＣの腹痛が持続的となったのは，平成６年２月２７日からであるし，上腹部の圧痛も同日からである。また，同日，腹水が発生し，技術的には採取可能であったことが認められる。また，同月２８日には，白血球の増加とＣＲＰ値の上昇が認められるから，前日の２７日，絞扼性イレウスが発症したものである。また，同月２８日に行われたＣＴ診断によって拡張腸管，腸管壁の肥厚，腹水が確認できている。本件イレウスの特長として，全体として本件症例は，小範囲のイレウスの発生が 扼性イレウスが発症したものである。また，同月２８日に行われたＣＴ診断によって拡張腸管，腸管壁の肥厚，腹水が確認できている。本件イレウスの特長として，全体として本件症例は，小範囲のイレウスの発生が断続的に起こり，結果として非典型的な臨床症例に結びついたものと判断されるのであるから，絞扼の開始そのものは，かなり早い時期で２月２７日頃と解するのが合理的と思われる。そして，上記病状の経過と検査内容から明らかなように，控訴人病院の担当医師は，超音波検査を行わなかったために，絶対的な手術適応となるブルンベルグ徴候，筋性防御の発現まで，手術を決定し得なかったものと考えられ，超音波による所見，とりわけ腹水の性状とケルクリング皺襞の不明瞭化，消失といった所見の有無が明らかにされなかった結果，手術の決定時期を遅らせたこととなった。 ４ 原判決９丁裏７行目の後に改行して次のとおり付加する。 (五)(1) 控訴人病院における典型的絞扼性イレウス症例の切除腸管と本件切除腸管を病理組織学的に対比すると，典型的絞扼性イレウス症例は入院後開腹手術まで１０時間であったところ，腸管においては瀰漫性に広がる変色域が１００cm前後に及んでおり，切除した長さも安全域を考慮して１１２cmに達したのに対し，本件症例では，入院後開腹手術まで６５時間であって，腸管における変色域は全長としては約２０cmに及ぶが，絞扼を解除した後に色調回復が不良であった部位も小さく，切除した長さは安全域を考慮しても２０cmと短いばかりか，典型的絞扼性イレウスと違って，変色域が約２０cmの間にまばらに，しかも，強弱をもって存在するのであって，肉眼的には変化の最も強い部分にも粘膜粗慥部が認められ，顕微鏡的には壊死像は認められず，回腸粘膜上皮の再生像が認められる。以上のように，本件は，典型的絞扼性イレウス 強弱をもって存在するのであって，肉眼的には変化の最も強い部分にも粘膜粗慥部が認められ，顕微鏡的には壊死像は認められず，回腸粘膜上皮の再生像が認められる。以上のように，本件は，典型的絞扼性イレウスに比べ，入院から開腹手術まで長時間経過しているにもかかわらず，切除腸管の長さは短く変色域の広がり方もまばらであるなどの顕著な差があること，また，回腸上皮の細胞再生周期が３日であることを考慮すると，肉眼的に粘膜粗慥部，顕微鏡的に回腸粘膜上皮の再生像が認められることから，時間単位で発症する血行障害と日単位で発生する粘膜再生が混在していることを意味している。要するに，全体として，本件は，腸管の小範囲の部分に，絞扼が部分的，かつ時間差をもって起こるという，絞扼性イレウスとしてはまれな経過をたどった症例であると判断される。したがって，結果として典型的な絞扼性イレウスの症状を最後まで示さない非典型的な臨床症状に結びついたといえるのであるから，本件絞扼性イレウスの発症時期の解明は極めて困難である。そして，本件絞扼性イレウスは，本件手術の直前に発症したとしても矛盾はなく，本件の開腹手術の結果をもって，発症後ある程度の時間が経過していたと断定することはできず，手術時期が遅かったということもできない。 (2) 持続的腹痛及び上腹部圧痛の存在，白血球数とＣＲＰ値の上昇，小腸の拡張，小腸壁の肥厚，小腸内の液体貯留，少量の腹水の所見だけでは，絞扼性イレウスとの確定診断はできない。控訴人病院の医師らは，保存療法を継続することを選択するに当たっては，極めて頻繁にＣを診察し，適宜ＣＴ等の必要な検査を行った上で，複数の医師が合議しながらその治療方針を慎重に決定しているのであって，ただ漫然とＣの症状を見守っていたのではない。イレウスの治療に当たって，保存的治療を選択する 適宜ＣＴ等の必要な検査を行った上で，複数の医師が合議しながらその治療方針を慎重に決定しているのであって，ただ漫然とＣの症状を見守っていたのではない。イレウスの治療に当たって，保存的治療を選択するか手術を選ぶかの判定は，しばしば難しく，単純性イレウスか絞扼性イレウスかを決定する確実な方法がいまだ存しないことに加え，前記のとおりＣのイレウスが非典型的な臨床症状であったことに照らし，多数回の開腹手術を行うことにより，さらなる腸管癒着の憎悪を引き起こす結果を避けなければならないほか，イレウスに対しては，可及的速やかに保存的治療を行うべきとする外科治療の常識に裏打ちされた明確な根拠が存在することからすれば，基本的にその治療方法選択については，控訴人病院の医師らに医学的見解及び医師の経験に基づく広い裁量が認められる。更に，病態は絶えず変化するものであって，いったん幾つかの数値が高値を示したとしても，その後再び低下することもあり得るのであるから，本件の手術時期の判断は，医師の合理的な裁量の範囲内として許される。 ５ 原判決１０丁表９行目から１１丁表１行目までを次のとおり改める。 (二) Ｃに，術後の３月３日，胸部レントゲンで肺水腫の像が認められるが，これは輸液過剰に起因するものである。控訴人は，この時点で敗血症が発症したと主張するが，当時の検査データによって判断されるＣの状態は，Ｃが緊急開腹手術を受けた時点とそれほど変わらないことが認められるところから明らかなように，これだけで敗血症と診断することはできず，更に敗血症と確定診断するためには，細菌によって感染されていること，すなわち，血中内にエンドトキシンが存在することが確認されなければならないが，この検査は，３月１６日以外には実施されていない。したがって，この時点では，敗血症の発症の確定診断はで 感染されていること，すなわち，血中内にエンドトキシンが存在することが確認されなければならないが，この検査は，３月１６日以外には実施されていない。したがって，この時点では，敗血症の発症の確定診断はできない。 (三) その後，利尿剤の投与により，Ｃの全身状態は，いったん快方に向かっていたが，同月６日，ダグラス窩に留置したドレーンより多量の緑茶色の排液（腸液）が，認められるようになり，この時点で縫合不全が臨床的に明らかとなった。小腸縫合不全による腸液漏出においては，大腸と異なり，自然治癒は望めないことが多いので，吻合部より口側の回腸に，又は縫合不全部に係蹄式人工肛門を造設して腹膜炎手術を実施する必要がある。控訴人は，再手術によるリスクが高く，Ｃが約２時間の侵襲に耐えうる状態ではなかったと主張する。しかしながら，Ｃの検査データは，少なくとも当時のＣの病状が再手術を断念しなければならないほど悪化していなかったことを表している。臨床的に縫合不全が明らかとなった３月６日の時点で，血圧の収縮期の値は，１００前後で７０以下に下がったことはない。ヘモグロビンの値も３月６日で１０.６mg/dlで７mg/dl以上あり貧血状態ではない。ＢＵＮも１９.３ mg/dlと７０mg/dl以下で腎不全の状態ではない。ＦＤＰの値も，２０μｇ/mlと７０μｇ/ml以下である。体温は高いときでも３９℃で概ね３８℃台であるし，ＣＶＰの値も高い時で１０cmHOで１７cmHO以上にはなっていない。Ｐｌｔ（血小板数）については，１１５００と１７０００以下となっているが，これは血小板輸血によって改善することができ，現に７日に血小板輸血がなされ８日には，１９０００まで上昇している。重症感染症については，３月１６日にのみエンドトキシン検査が行われているが，その時点１８.４Pg/mlであ って改善することができ，現に７日に血小板輸血がなされ８日には，１９０００まで上昇している。重症感染症については，３月１６日にのみエンドトキシン検査が行われているが，その時点１８.４Pg/mlであるから，敗血症が発症していなかった３月６日の時点で1７Pg/mlを上回っていたとは考えられない。血漿ＰＨも７.４以上で７.３以下にはなっていない。T.Bilの値も１.１で７以下である。 (四) そして，同月８日には，正中創からの多量の便汁のもれを認め，同月９日には，腸内容物が正中創から漏出し，ダグラス窩からのドレーンの排出が止まったことが認められたにもかかわらず，控訴人病院の担当医師は，被控訴人Ｄに対し，腹腔内の感染が改善しないこと，循環動態が不安定になりつつあると説明しながら，快方に向かうかどうかはこの先３日間の経過いかんによるとして，保存治療のまま，経過観察を継続するという誤った措置を選択した。 (五) 更に，本件患者が播種性血管内凝固症候群（以下「ＤＩＣ」という。）の状態に陥ったのは，３月１１日であり，敗血症性ショックの症状が現れたのは３月９日であるから，縫合不全の徴候が出現した３月６日から８日までに再手術を行っていれば，成功していた可能性が高かったと認められる。したがって，控訴人病院の担当医師は，縫合不全が起こった３月６日から，ドレーンからの排出が止まりその有効性に疑問を抱く事態に至った３月９日の時点までに再手術を実施すべきであり，これによってＣが救命できた可能性が認められる以上，この点においても，担当医師の過失は認められる。 ６ 原判決１２丁裏１１行目の後に改行して次のとおり付加する。 (四) ダグラス窩からは１日に１００ml以上も排液されており，左右側腹部からも，相当量が排出していたのであって，適正ドレナージのゆえに縫合不全が早 ２丁裏１１行目の後に改行して次のとおり付加する。 (四) ダグラス窩からは１日に１００ml以上も排液されており，左右側腹部からも，相当量が排出していたのであって，適正ドレナージのゆえに縫合不全が早期に診断できたのであるから，腹腔ドレナージは有効に機能していた。 (五) 一般的には，小腸縫合不全による腸液漏出においては，大腸とは異なり，自然治癒は望めないことが多いので，吻合部より口側の回腸に，又は縫合不全部に係蹄式人工肛門を造設して，腹膜炎手術を実施する。しかしながら，本症例では，敗血症やＤＩＣ傾向に対する早期治療にもかかわらず，それらが存続しており，Ｃは，このために必要な約２時間の手術侵襲に耐えうる状態ではなかった。 (六) Ｃには，縫合不全の発症（３月６日）前に絞扼性イレウスによる敗血症（３月３日）があった。すなわち，３月２日の腹水には病的細菌が検出されているし，また，切除腸管の顕微鏡所見からも，絞扼性イレウスによる急性腹膜炎が存在して，敗血症になる原因があった。更に，３月４日の皮下創には病的細菌が検出されている。したがって，Ｃに対し，縫合不全の発症後，早期に再開腹手術を行っていても，早期開腹術による救命の可能性がより高かったとは認め難い。 また，Ｃに発症した敗血症の症状が軽快しなかったのは，３月９日に敗血症が再発した後，多臓器不全（ＭＯＦ）に陥り，３月１８日の死亡に至るまで，重症化に打ち克つだけの抵抗力に乏しかったためである。敗血症の治療は原因菌に対する抗菌療法と，感染巣に対する局所療法と，ＳＩＲＳの病態に対する全身治療であって，本症例ではそのいずれも実施されたが，病態の進行の方が早く，反応するべき体力が消耗しきっていたと推測される。例えば，通常，若い成人では大量輸液に耐えられるのに，Ｃは，短い日時で肺水腫を起こしている。ＦＯＹ ではそのいずれも実施されたが，病態の進行の方が早く，反応するべき体力が消耗しきっていたと推測される。例えば，通常，若い成人では大量輸液に耐えられるのに，Ｃは，短い日時で肺水腫を起こしている。ＦＯＹ，アンスロビンＰ，ガンマベニンなどの早期使用にもかかわらず，また，血漿交換までしたのに，縫合不全，ＤＩＣ，ＭＯＦの悪循環を打破できなかったことは最新医学の及ばざるところである。 (七) いずれにしても控訴人病院医師らに術後の縫合不全等に対する措置に不適切な対応は存しない。 第３ 争点に対する判断 １ 絞扼性イレウスの診断と処置について原判決１３丁裏８行目から１６丁裏１０行目までに同じであるから，これを引用する。 ２ Ｃの症状経過について次のとおり付加・訂正するほかは，原判決１７丁表１行目から１９丁裏５行目までと同じであるから，これを引用する。 (1) １７丁表２行目の「一五」の後に「，１６の１・２，１８ないし２６」と，「Ｅ」の後に，「，鑑定（当審）」と付加する。 (2) 原判決１７丁表３行目の「１」を「(1)」と，同丁表９行目の「２」を「(2)」と，１８丁表１行目の「３」を「(3)」と，同丁裏９行目の「４」を「(4)」とそれぞれ改める。 (3) 原判決１９丁表７行目の「腹部に」から９行目の「手術となった。」までを「Ｅ医師，Ｆ医長，Ｇ医長らが協議して緊急手術することとなった。その後，午後７時頃，Ｃの腹部に筋性防御とブルンベルグ徴候（腹膜に炎症が及んでいることを示す）が出現した。」と改める。 (4) 原判決１９丁表１０行目から同丁裏４行目までを次のとおり改める。 (5) Ｃは，３月１日午後７時頃，手術室に到着し，午後７時１５分頃より麻酔を開始した。手術は，Ｆ医長，Ｅ医師及びＨ医師の３人により，午後７時３７分頃から開始し，翌 ４行目までを次のとおり改める。 (5) Ｃは，３月１日午後７時頃，手術室に到着し，午後７時１５分頃より麻酔を開始した。手術は，Ｆ医長，Ｅ医師及びＨ医師の３人により，午後７時３７分頃から開始し，翌２日午前０時３０分頃終了した。 (6) 担当医師らは，開腹した後，Ｃの小腸及び小腸間膜には著しい発赤，浮腫を認め，回腸末端付近にも変色，浮腫の強い部位が約１０ｃｍにわたって存するのを認めた。更に，腸管を引き出し，腸全体を観察し，回腸は回腸末端より５cmの部位で腸間膜を中心に捻転を生じ，同部より口側数cmのところでも別の捻転が生じているのを認めた。捻転した腸間膜の根部には癒着性の索状物も確認でき，同部には外の小腸部位が癒着し，約５０cmにわたり腸管が一塊となっていた。担当医師らは，捻転を起こしていた腸管壁は暗赤色を呈していたことなどから，Ｃは絞扼性イレウスであると診断した。そこで，担当医師らは，小腸の癒着を剥離し，捻転を解除したところ，絞扼されていた回腸は回腸末端より約２０cmにわたる腸管を除いて色調が改善された。色調の改善しない部分は切除し，回腸と回腸を端々吻合させた。また，一塊となった小腸にメッケル憩室と思われる憩室を認め，同部から索状物が延びているため，この憩室も癒着の一因になっていると診断し，憩室を含む回腸壁も併せて同時に部分切除した。最後に，腹腔内を生理食塩水により十分に洗浄した後，ドレーンを左右側腹部，ダグラス窩に置き閉腹した。 (7) 担当医師らは，Ｃの腹腔内には血性腹水が貯留していたことから，腹水の一部を採取し，細胞診と細菌培養検査を行った。後日，細胞診はクラス２と判定されて悪性所見が存せず，細菌培養検査ではクレブジエラとエンテロバクタを少数認めたとの結果が得られた。 (8) ３月２日午前１時３５分頃，麻酔が終了され 行った。後日，細胞診はクラス２と判定されて悪性所見が存せず，細菌培養検査ではクレブジエラとエンテロバクタを少数認めたとの結果が得られた。 (8) ３月２日午前１時３５分頃，麻酔が終了され，抜管されて，午前２時頃，Ｃは，集中治療室（ＩＣＵ）に収容された。収容時，Ｃの意識は清明であり，血圧は収縮期１００／拡張期５５mmHg，心拍数は毎分１１０，酸素マスク（毎分３l）にて動脈血酸素飽和度（ＳａＯ２）は９８％であり.全身状態は良好であった。ＤＩＣの予防のため，メシル酸ガベキセート（ＦＯＹ）の静脈内投与を開始した。Ｃから創痛の訴えはなく，呼吸状態も安定していたため，午前１０時頃，酸素吸入が中止された。ドレーンからの排液は多いが汚濁は認められなかった。 (9) ３月３日Ｃは，早朝は落ちついており，安静に睡眠していたが，午前６時頃より血圧の低下（最高血圧７０ないし８０mmHg），心拍数の増加（毎分１４０前後）が生じ，尿量も減少するとともに，頻呼吸となり，動脈血液ガスでは酸素分圧が６５mmHg水銀柱に低下した。そのため，Ｃに対し，午前１０時頃，酸素マスク（毎分３l）が再開されるとともに，循環血漿量を確保するためプラスマネート・カッター（加熱人血漿蛋白製剤）が投与された。胸部レントゲンでは，肺水腫の像が認められ，中心静脈圧も１５mmHgに上昇していた。担当医師は，Ｃに対し，午後６時頃，循環動態の正確な把握のため，スワンガンツ・カテーテルを肺動脈まで挿入した。測定の結果，心拍出量は毎分８.６lと良好であったが，末梢血管抵抗が低下しており，敗血症性ショックと診断された。そこで，担当医師は，Ｃに対し，昇圧剤としてノルアドレナリン，利尿剤としてラシックス及びマンニゲンを投与し，抗ショック療法を開始した。その結果，Ｃの最高血圧は１００mmHgま 性ショックと診断された。そこで，担当医師は，Ｃに対し，昇圧剤としてノルアドレナリン，利尿剤としてラシックス及びマンニゲンを投与し，抗ショック療法を開始した。その結果，Ｃの最高血圧は１００mmHgまで回復し，心拍数も毎分１２０台に低下し，尿量も確保された。 (10) ３月４日Ｃに対するノルアドレナリンの投与は続行され，心拍数は毎分１２０台，血圧は少し上昇して１００mmHgを維持していた。酸素吸入（毎分１０l）も継続されていたが，夕方には呼吸状態も良くなり，酸素投与量は毎分３lまで減少された。なお，この時点においても，Ｃに，胸部レントゲン像では肺水腫の所見が認められた。なお，皮下ドレーンから採取された膿から，病的細菌が検出されたことが，３月１１日に判明した。 (11) ３月５日Ｃは，未明，「呼吸が楽になった」と話すほどに回復し，循環，呼吸状態も落ち着いてきた。 Ｃのダグラス窩に留置したドレーンの排液が膿性に変化してきたため，担当医師は，腹腔内感染を疑って，腹部ＣＴ検査を行ったが，腹腔内に膿瘍はなかったため，腹腔内のドレナージは良好であると判断した。なお，胸部レントゲン検査では，心拡大及び肺水腫の所見が依然として認められた。一方，心拍出量及び末梢血管抵抗は正常化し，中心静脈圧も８ないし９mmHgに低下していた。 (12) ３月６日Ｃのダグラス窩に留置したドレーンより多量の緑茶色の排液が認められたが，腸液は腹腔内に貯留せずよく体外に排出されていた。Ｃの循環，呼吸状態が改善してきたので，ノルアドレナリンの減量を図った。夜間，Ｃは，不穏状態が強く，鎮静剤としてセレネースを投与した。 (13) ３月７日Ｃの循環動態は安定していたため，午前８時頃，ノルアドレナリンの投与が中止された。終日，Ｃの呼吸，循 た。夜間，Ｃは，不穏状態が強く，鎮静剤としてセレネースを投与した。 (13) ３月７日Ｃの循環動態は安定していたため，午前８時頃，ノルアドレナリンの投与が中止された。終日，Ｃの呼吸，循環動態が比較的安定していたため，スワンガンツ・カテーテルが抜去された。ダグラス窩ドレーンから腸液の排出はなお続いていたので，担当医師は，腹腔内感染を疑い，抗生物質の投与も実施した。血小板数が１ml中８万と低下してきたので，血小板３０単位を輸注した。 (14) ３月８日Ｃに，午後２時頃，頻脈が出現した。輸液が増量され，ノルアドレナリンの投与が再開された。手術創が?開し，大量の混濁した腹水が流出した。頻回に発熱（３９℃前後）も認められたため，担当医師は，Ｃが再び敗血症性ショックに陥ったと考えた。このころ，Ｃはせん妄状態となり，控訴人病院精神科医師Ｉの診察を受けた。 (15) ３月９日ノルアドレナリンの増量と輸液の増量により，Ｃの心拍数は減少してきたが，手術創からの便汁様の腹水の流出が増加し，ダグラス窩ドレーンからの排液が減少してきた。そこで，腹部ＣＴ検査が施行されたが，腹腔内に膿瘍は認められなかったため，担当医師は，腹腔内のドレナージは良好であると判断した。 Ｃに対し，午後４時頃，循環動態の正確な把握のため，再度，スワンガンツ・カテーテルが挿入された。 Ｆ医長，Ｅ医師及びＨ医師は，午後７時頃よりＣの呼吸状態が悪化したので，被控訴人Ｊらに対し，手術の所見を含めてこれまでの経過を詳細に説明し，被控訴人Ｊらの了解を得て，Ｃに対し，気管内挿管を施行し人工呼吸を開始した。 (16) ３月１０日Ｃの循環動態はやや安定し，呼吸状態は人工呼吸器の補助下において，おおむね安定していた。創部からの腸液の流出は依然として多量に認め 内挿管を施行し人工呼吸を開始した。 (16) ３月１０日Ｃの循環動態はやや安定し，呼吸状態は人工呼吸器の補助下において，おおむね安定していた。創部からの腸液の流出は依然として多量に認められた。 (17) ３月１１日Ｃの血小板数が１ml中５万に低下したため，担当医師は，ＣのＤＩＣが悪化したと考え，血小板を３０単位輸注するとともにヘパリン（血液凝固阻止剤）を投与した。胸部レントゲン検査では成人呼吸頻拍症候群（以下「ＡＲＤＳ」という。）様の像が見られた。その後，Ｃの血圧がやや低下したので，カテコラミン（血圧上昇，心不全の治療薬の総称）を増量した。 (18) ３月１２日Ｃは，ＤＩＣが続くとともに，出血傾向が出現し，腹壁?開創より出血が見られた。呼吸は，呼吸器の補助にて維持できていた。血液によるカンジテック検査（真菌を検出する検査）の結果，陽性であったので，担当医師は，真菌感染症の合併を考えた。 (19) ３月１３日担当医師が，ガーゼ交換時に腹壁?開創より，腹腔内を観察したところ.腸管の色調は正常であり，肉眼的には小腸の循環障害は見られなかった。 (20) ３月１４日Ｃの血小板数が１ml中３.３万と低下してきたため，再度，血小板が輸注された。創部より出血があり，発熱も持続した。血清ビリルビンが上昇し，肝機能の低下が認められた。 (21) ３月１５日Ｃの呼吸状態には変化はなかったが，循環動態は不安定であり，前日まで維持されていた毎分１２０前後の心拍数が，毎分９０台に低下することがあった。血清ビリルビンは１dl中９.９mgと更に上昇した。 (22) ３月１６日Ｃは，手術創からの出血が増量し，貧血が更に進行したため，新鮮血が輸血された。この日は血清ビリルビンが１dl中１９.９m ビリルビンは１dl中９.９mgと更に上昇した。 (22) ３月１６日Ｃは，手術創からの出血が増量し，貧血が更に進行したため，新鮮血が輸血された。この日は血清ビリルビンが１dl中１９.９mgと上昇したため，被控訴人Ｊの承諾を得たのち，血漿交換が施行された。３月１１日に採取した創部からの排液及び便からは，メチシリン耐性ブドウ球菌（以下「ＭＲＳＡ」という。）が検出されたとの報告がなされた。 (23) ３月１７日血圧の低下があり，血行動態が不安定になるとともに，呼吸状態の悪化も見られた。手術創より多量の出血が存したほか，発熱も持続し，感染の改善は認められなかった。 (24) ３月１８日Ｃの動脈血ガスデータは朝から更に悪化し，血圧はノルアドレナリンを投与しても維持できなかった。気道内出血が出現し，尿量も減少，ＭＯＦが進行した。午後１時頃，Ｃが心停止したため心マッサージを行った結果，いったん蘇生したが，Ｃは，午後２時２分に死亡した。 ３ 控訴人病院担当医師らに，絞扼性イレウス診断の遅れと適切な治療の懈怠があったか否か（争点１）について(1) 絞扼性イレウスの発症及び完成の時期について証拠（乙１，１６の１・２，１８，鑑定（当審））によれば，Ｃの切除された回腸の組織学的（顕微鏡観察）所見は，① 最も変色の著しかった肛門側断端部分，口側断端部分，粘膜が粗慥な部分の３箇所のいずれの部分にも粘膜が認められ，肛門側断端部分及び口側断端部分の粘膜層は正常よりも背が低いが，粘膜が粗慥な部分の粘膜の背丈はほぼ正常である，② 肛門側断端部分及び口側断端部分においては粘膜下層に浮腫あるいは血管拡張が認められたが，出血は認められておらず，粘膜が粗慥な部分においてはこのような所見は極めて軽微であった，③ 肛門側断端部分には虚血変 断端部分及び口側断端部分においては粘膜下層に浮腫あるいは血管拡張が認められたが，出血は認められておらず，粘膜が粗慥な部分においてはこのような所見は極めて軽微であった，③ 肛門側断端部分には虚血変化は認められるが，３箇所いずれの組織にも壊死組織は認められないというのであるから，組織学的所見上，切除された消化管（回腸）は阻血後１時間前後の回腸であると認められる。また，証拠（乙１，鑑定（当審））によれば，Ｃには，３月１日午後２時になって初めて，３７.５℃を超える発熱と頻脈が出現していること，午後７時には筋性防御とブルンベルク徴候を医師が確認していることが認められる。以上によれば，３月１日午後２時頃から絞扼が開始され，腸管阻血状態が徐々に進行し始め，その後午後７時頃絞扼が完成されたと推認できる。 (2) 開腹手術を決定した時期は適切であったか否かについて前記認定のとおり，開腹手術は午後７時３７分頃開始されたものであり，絞扼完成後の極めて短時間のうちになされたものであって，しかも虚血腸管の範囲は約１０cmと短いこと，Ｃに腹部所見が発現する以前に緊急手術することを決定していることからすると，控訴人病院の医師らが手術を決定した時期は，通常の絞扼性イレウスの手術適応手順と比べて逸脱しているとは認められない。 ところで，被控訴人らは，控訴人病院の担当医師は，超音波検査などを行わなかったために，絶対的な手術適応となるブルンベルグ徴候，筋性防御の発現まで，手術を決定し得なかったものと考えられ，超音波による所見，とりわけ腹水の性状とケルクリング皺襞の不明瞭化，消失といった所見の有無が明らかにされなかった結果，手術の決定時期を遅らせたこととなったと主張する。確かに，担当医師らにおいて，Ｃの腹部超音波検査をしたと認めるに足りる証拠はない。 しかしな 明瞭化，消失といった所見の有無が明らかにされなかった結果，手術の決定時期を遅らせたこととなったと主張する。確かに，担当医師らにおいて，Ｃの腹部超音波検査をしたと認めるに足りる証拠はない。 しかしながら，当審鑑定の結果によれば，腹部超音波検査は腸管の蠕動，拡張，浮腫の程度や腹水の有無を見るのに有用ではあるが，ＣＴや理学所見などほかの検査で代用しうること及び控訴人病院の担当医師は，その他の必要な検査を行っていることが認められ，腹部超音波検査をしなかったことによって，手術の決定時期が遅れたものと判断することはできない。 なお，当審鑑定の結果によれば，腹水検査によって，血性腹水が採取されれば，絞扼性イレウスの確定診断の参考にはなるが，必ずしも有効ではなく，腹水採取のための穿刺針が血管や腸管を誤って突くリスクがあることが認められ，控訴人病院の担当医師が腹水検査をしなかったことをもって，過失と断じることはできず，また，これによって，手術時期の決定が早まった可能性は低いというべきである。 被控訴人らは，Ｃに対する開腹手術が，腸管切除しなければならなくなる前に実施できた場合，救命できた可能性がより高かったと主張する。しかしながら，これを認めるに足りる証拠はなく，かえって，当審鑑定の結果によれば，一般に，絞扼性イレウスは急性のものであり，絞扼性イレウスが完成して１２時間以内に手術できればよいことが認められ，前記認定のとおり，Ｃに腸管壊死が生じていなかったことを併せ考えると，Ｃに対する開腹手術が，腸管切除しなければならなくなる前に実施できたとしても，救命の可能性が高かったと判断することはできない。なお，当審鑑定の結果によれば，本件の場合，むしろ縫合不全やＤＩＣなどの全身状態の方が救命・致死に関係していることが認められる。 ４ 控訴人病院担当医 命の可能性が高かったと判断することはできない。なお，当審鑑定の結果によれば，本件の場合，むしろ縫合不全やＤＩＣなどの全身状態の方が救命・致死に関係していることが認められる。 ４ 控訴人病院担当医師らに縫合不全を招いた過誤とこれに対する適切な措置の遅れがあったか否か（争点２）について(1) 手術時の縫合操作は適切であったか否か。 前記認定の事実によれば，Ｃの小腸吻合部に縫合不全が生じていることは認められるが，その原因が手術時の縫合操作の不備にあったと認めるに足りる証拠はない。かえって，前記認定のとおり，手術直後のドレーンからの排液に汚濁が認められなかったことから，縫合操作は適切であったことが裏付けられており，証拠（乙１８，当審鑑定の結果）によれば，縫合操作の手法自体も，適正であったこと及び縫合不全が生じたのは，吻合部局所だけでなく全身的にも循環動態不良に陥り，また，腹腔内感染症が吻合部の炎症や浮腫を増長させたからであると認められる。 なお，被控訴人らは，小腸を吻合せず，人工肛門を増設しておれば，縫合不全も防止でき，Ｃが敗血症になることもなかったと主張するが，前記認定のとおり，縫合不全自体が，感染症により引き起こされたものであり，また，手術の際に採取されたＣの腹水に，病的細菌が存在していたのであるから，小腸を吻合しなくても，Ｃが敗血症になった可能性も高かったものと認められる。 (2) Ｃに対し，早期に再開腹手術をしていれば，救命できた可能性が高かったといえるか否か。 ア被控訴人らは，３月６日の時点で，Ｃの縫合不全が臨床的に明らかになったところ，その時点から３月９日に正中創から多量の便汁のもれが認められるまで，Ｃの病状は，再手術に耐えられないほど悪くはなかったのであり，小腸縫合不全による腸液漏出においては，自然治癒は望 かになったところ，その時点から３月９日に正中創から多量の便汁のもれが認められるまで，Ｃの病状は，再手術に耐えられないほど悪くはなかったのであり，小腸縫合不全による腸液漏出においては，自然治癒は望めないことが多いのであるから，３月６日から３月８日までに再開腹手術をすべきであったと主張する。確かに，当審鑑定の結果によれば，小腸縫合不全による腸液漏出においては，自然治癒は望めないことが多いことが認められるが，一方，前記認定の事実及び当審鑑定の結果によれば，Ｃは，３月３日に最初の敗血症ショックに陥り，その後敗血症の治療が続けられたにもかかわらず，敗血症が治癒することはなかったのであるから，３月８日までに再開腹手術を行っていたとしても，同様の経過をたどって，Ｃが死亡した可能性も高く，被控訴人らのこの点の主張は理由がない。 なお，被控訴人らは，３月３日のＣの症状は，敗血症ショックではなく，輸液過剰による肺水腫によるものであると主張する。しかしながら，前記認定のとおり，手術時に採取された腹水や，３月４日に採取された膿に病的細菌が認められたことに加え，当審鑑定の結果によれば，前記認定の３月３日におけるＣの検査データは，全身性炎症性反応症候群の診断基準を満たしていることが認められる。 イ被控訴人らは，平成６年３月９日にダグラス窩のドレーンからの排出が止まって，本件ドレナージが有効に機能しなくなったのであるから，この時点で再開腹手術をして，ドレーンを設置し直すべきであったと主張する。確かに，前記認定のとおり，腸内容物が正中創から漏出し，ダグラス窩からのドレーンの排出が減少したことが認められる。しかしながら，当審鑑定の結果によれば，一般に複数のドレーンが留置されている場合には，一つが詰まったら近くにあるほかのドレーンから排出するのが普通であ らのドレーンの排出が減少したことが認められる。しかしながら，当審鑑定の結果によれば，一般に複数のドレーンが留置されている場合には，一つが詰まったら近くにあるほかのドレーンから排出するのが普通であって，複数ドレーンが同時に閉塞することは極めてまれであることが認められる上，前記認定のとおり，腹部ＣＴ検査の結果，Ｃの腹部に膿瘍が認められなかったのであるから，本件ドレナージが有効に機能していたものと認められる。したがって，ドレーンを設置し直すために再開腹手術をする必要性があったものと判断することはできない。 ウ当審鑑定によれば，一般的に，小腸縫合不全による腸液漏出においては，大腸とは異なり，自然治癒は望めないことが多いので，吻合部より口側の回腸に，又は縫合不全部に係蹄式人工肛門を造設して，腹膜炎手術を実施することになるものであるが，本件の場合，Ｃは，敗血症やＤＩＣ傾向に対する早期治療にもかかわらず，それらが存続しており，このために必要な約２時間の再開腹手術による手術侵襲に耐えうる状態ではなかったものと認められる。 エその他，控訴人病院担当医師らに縫合不全を招いた過誤とこれに対する適切な措置の遅れがあったと認めるに足りる証拠はない。 ５ 以上によれば，被控訴人らの請求はいずれも理由がない。 ６ よって，原判決中，控訴人敗訴部分を取り消し，被控訴人らの請求をいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 広島高等裁判所第４部裁判長裁判官草野芳郎裁判官廣永伸行裁判官山口浩司 伸行裁判官 山口浩司
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