平成１９年８月２７日判決言渡同日原本領収裁判所書記官平成１８年（ワ）第４４３号損害賠償請求事件（以下「第１事件」という。）平成１８年（ワ）第２６３５３号損害賠償請求事件（以下「第２事件」という。）口頭弁論終結日平成１９年６月４日判決主文 第１事件原告兼第２事件原告の請求をいずれも棄却する。 訴訟費用は第１事件原告兼第２事件原告の負担とする。 事実 及び理由第１請求被告らは，第１事件原告兼第２事件原告に対し，各自１億１０００万円及びこれに対する平成１６年３月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要本件は，脳出血のため第１事件被告（医療法人社団Ａ。以下「被告法人」という。）の開設するＢ脳神経外科病院（以下「被告病院」という。）に搬送された後，開頭血腫除去手術を受けた第１事件原告兼第２事件原告（以下「原告」という。）が，その後も障害が残ったことについて，被告病院の担当医師らには，①入院後速やかに血圧（以下では，ことわりのないかぎり収縮期血圧をいう。）を下降させなかった過失，②再出血に対して適時に検査を行い，手術に進むことを怠った過失があり，その結果，原告に右片麻痺等の障害が残ったと主張して，被告法人及び被告病院の院長である第２事件被告（Ｃ。以下「被告Ｃ医師」という。）に対し，不法行為責任に基づき，損害賠償金の一部の支払を請求する事案である。 前提事実（証拠を掲記しない事実は当事者間に争いがない。）(1)当事者等ア原告は，昭和２７年１０月２８日生まれの男性である。 イ被告法人は，東京都世田谷区において被告病院を開設していた医療法人であるが，平成１９年２月２０日，社員総会の決議により解散した（弁論の全趣旨）。 また，被告Ｃ医師は，被告病院の院長として院内の イ被告法人は，東京都世田谷区において被告病院を開設していた医療法人であるが，平成１９年２月２０日，社員総会の決議により解散した（弁論の全趣旨）。 また，被告Ｃ医師は，被告病院の院長として院内の医師，看護師を監督すると共に，脳外科医として，診療に従事していたものである。 (2)被告病院における診療経過ア原告の入院原告は，平成１６年３月２２日（以下日付のみを記載する場合は平成１６年３月を指す。）午後７時４０分ころ，勤務する会社で電話をかけている際に，急に呂律が回らなくなり，同日午後９時ころ，救急車で被告病院に搬送された。 イ入院後の経過(ｱ)被告病院へ搬送されて後，原告は直ちにＣＴ検査を受け，左被殻から放射冠に及ぶ脳内出血（出血量約２２ｍｌ）が確認された。また，軽度意識障害が見られ，失語症，右上下肢運動麻痺，右上下肢知覚障害も認められた（乙Ａ１・４ないし６頁，乙Ａ２）。 (ｲ)原告は，２２日午後９時３０分ころ，病室に入室し，ニカルピン（降圧剤，４０ｍｇ及び生理食塩水１００ｍｌを５ｍｌ／ｈ）の投与が開始された（乙Ａ１・１１１，１５５頁）(ｳ)２２日午後１０時３０分，原告の血圧値が降圧不十分であったため，ニカルピンは７ｍｌ／ｈに増量され，以降，同日午後１１時には８ｍｌ／ｈ，翌２３日午前０時には１０ｍｌ／ｈ，同日午前１時には１２ｍｌ／ｈ，同日午前２時には１４ｍｌ／ｈと漸次増量された（乙Ａ１・６， １１１，１５５，１５６頁）。 (ｴ)２３日午前２時ころ，原告は，瞳孔不同，意識レベル低下，吐き気，不穏等が見られたため，再度ＣＴ検査が行われたところ，脳内出血の拡大（出血量９８ｍｌ）が確認されたことから，原告に対する緊急開頭血腫除去術が行われることとなった。 (ｵ)２３日午前２時３５分，ニカルピンは２０ｍｌ／ｈに増量され，ア 行われたところ，脳内出血の拡大（出血量９８ｍｌ）が確認されたことから，原告に対する緊急開頭血腫除去術が行われることとなった。 (ｵ)２３日午前２時３５分，ニカルピンは２０ｍｌ／ｈに増量され，アダラート（降圧剤）１／２カプセルも舌下投与された（乙Ａ１・１５６頁）。 (ｶ)その後，家族に対し経過，状況が説明され，承諾を得た後，２３日午前４時２５分ころから５時１０分ころまで，原告に対し，脳血管撮影検査が実施された（乙Ａ１・３５，１４６，１５６頁，乙Ａ４の１ないし６）。 (ｷ)その後，家族の承諾を得た後，２３日午前６時３０分，原告は手術室へ移動し，同日午前９時０６分から午後３時５９分まで，原告に対し，緊急開頭血腫除去術が行われた。手術の結果，約２分の１の血腫は除去された（乙Ａ１・３８ないし４０，４４ないし４６，１５６頁）。 (ｹ)２９日，原告に対するＣＴ検査が実施され，脳浮腫が増強していることが確認されたため，同日午後６時４６分から翌３０日午前０時２５分まで，原告に対し，開頭血腫除去術，外減圧術が行われた。手術の結果，血腫は９０％以上が除去された（乙Ａ１・１１，４８ないし５５頁）。 (ｺ)その後，原告は，平成１６年６月５日，右片麻痺，失語症等を残したまま，リハビリのため，Ｄ脳神経外科病院に転院した（乙Ａ１・３３，６３頁）。 (ｻ)被告病院におけるその余の原告の診療経過については，別紙診療経過一覧表記載のとおりである（当事者間に争いのある部分を除く。）。 (3)その後の診断平成１８年８月８日，原告は，医療法人社団Ｄ脳神経外科病院において，脳出血，症候性てんかんにより，右片麻痺，失語症が残存しており，ＩＱは６０程度と診断された（甲Ｃ２）。 争点 (1)血圧管理義務違反（原告の主張）ア注意義務高血圧性脳内出血に対して て，脳出血，症候性てんかんにより，右片麻痺，失語症が残存しており，ＩＱは６０程度と診断された（甲Ｃ２）。 争点 (1)血圧管理義務違反（原告の主張）ア注意義務高血圧性脳内出血に対しては，再出血防止のため血圧管理が重要であり，発症から６時間以内程度の間は出血の持続あるいは再出血による血腫増大の危険が高いので，たとえ意識障害が軽度の場合であっても，厳重な患者管理並びに血圧管理が必要とされている。具体的には，一方で血圧が上昇するような行動を行わせず，他方で，降圧剤を適正に投与して，速やかに一定以下の血圧に下げる必要がある。 本件では，発症が３月２２日の午後８時頃であるから，２３日の午前２時ころまでが，この危険な時間帯に当たっていた。 かかる時間帯の血圧降下の目標値としては，原則的には発症前の血圧値，それが不明な場合には，収縮時血圧値について入院時の２０％減程度の値，あるいは１４０ないし１６０ｍｍＨｇとすべきであるところ，原告は，入院時の血圧が１８０であったから，その２０％減として，１４０が目標値とされるべきであった。このことは，被告医院においても，血圧を１４０まで下げる必要があると判断し（乙Ａ１・１５５頁），午前１時の血圧が１６０近くまで下がった時点でも，看護記録には，「血圧が下がらず」と明記していること（乙Ａ１・１５５頁）から裏付けられるものである。 したがって，本件では，被告病院としては，必要な降圧剤の投与並び に適正な患者管理により，速やかに血圧を１４０ｍｍＨｇまで下げるべき注意義務があった。 イ注意義務違反ところが，被告病院の担当医師らは，原告の病態を軽視し，十分な降圧剤の投与を行わず，そのため，原告は，必要な血圧低下が得られない状況に終始したものであって，被告病院の担当医師らには，上記注意義務違反がある。 （ 病院の担当医師らは，原告の病態を軽視し，十分な降圧剤の投与を行わず，そのため，原告は，必要な血圧低下が得られない状況に終始したものであって，被告病院の担当医師らには，上記注意義務違反がある。 （被告の主張）ア高血圧性脳出血に対する血圧の管理については，脳卒中治療ガイドライン２００４（甲Ｂ９，以下「本件ガイドライン」という。）が存するところ，これによれば，脳出血急性期の血圧に関しては，収縮期血圧＞１８０ｍｍＨｇ，拡張期血圧＞１０５ｍｍＨｇ，または平均血圧＞１３０ｍｍＨｇのいずれかの状態が２０分以上続いたら降圧を開始すべきであるということは一応は推奨されているものの，そのグレードは「Ｃ１」，すなわち「行うことを考慮しても良いが，十分な科学的根拠がない」という程度にしか過ぎない。むしろ，収縮期血圧＜１８０ｍｍＨｇかつ拡張期血圧＜１０５ｍｍＨｇでは降圧薬をすぐに始める必要はないとも記載されている。 これによれば，本件患者は，そもそも降圧療法を開始することの推奨要件を完全に充足していないということになり，被告病院の担当医師が，血圧管理を怠ったという根拠はない。 イまた，降圧療法を勧める見解も多く見られることは事実であるが，どこまで血圧を下げるべきかについてのコンセンサスは未だ得られておらず，ましてや，どこまで血圧を下げなかったら血腫が増大したなどということを正確に判断することはできない。 この点，甲Ｂ７では「発症後６時間以内の症例」については，「不明 な場合は搬入時収縮期血圧の２０％程度の下降，あるいは収縮期血圧１４０－１６０ｍｍＨｇを目標とする」と指摘している（３２５頁）が，原告は，発症６時間以内である２３日午前１時には，収縮期血圧１６２ｍｍＨｇと，上記の基準をほぼ満たしているし，また，甲Ｂ８では「脳出血（のときに）は慎重に降圧す する」と指摘している（３２５頁）が，原告は，発症６時間以内である２３日午前１時には，収縮期血圧１６２ｍｍＨｇと，上記の基準をほぼ満たしているし，また，甲Ｂ８では「脳出血（のときに）は慎重に降圧する→降圧前値の８０％または収縮期圧１６０～１８０ｍｍＨｇ」としている（４０３頁。４０６頁も同旨）ことからも，原告の血圧は目標血圧とされる１６０から１８０ｍｍＨｇに収縮期が収まっており，そもそも降圧療法を開始する要件を充足していなかったというべきである。 ウ降圧剤の投与量についても，本件では，体動活発で不穏傾向による血圧上昇も想定しながら慎重に降圧した結果，午前１時には血圧１６２／９４と低下傾向を示しており，降圧剤の投与量に関しても誤りはなかったというべきである。 エ以上より，原告主張の注意義務が存在しないことは，原告自身の提出にかかる甲Ｂ７ないし９からも明らかであるので，原告の主張には理由がない。 (2)再出血に対する処置義務違反（原告の主張）ア注意義務原告は，２３日午前１時になっても，血圧が目標値まで下降せず，そのころ，原告がひどい頭痛を訴えたため，見かねた家族が看護師に訴えて，医師の診療を求めたのに，これも拒否された。 当時の原告の臨床所見，家族の愁訴及び治療経過からすれば，被告病院の担当医師としては，遅くとも同日午前１時ころには，再出血による血腫増大の危険が高いこと，手術の必要の可能性が高いことを認識して，直ちに手術のための準備を開始すべきであった。 一般に，３１ｍｌ以上の血腫が発生した場合には，手術適応とされているところ，原告の血腫は，同日午前２時２７分の時点で，約１００ｍｌにまで至っていたのであるから，それから４時間も経って手術が行われるのは，遅きに過ぎるというべきである。 したがって，被告病院の担当医師としては，遅 の血腫は，同日午前２時２７分の時点で，約１００ｍｌにまで至っていたのであるから，それから４時間も経って手術が行われるのは，遅きに過ぎるというべきである。 したがって，被告病院の担当医師としては，遅くとも２３日の午前１時ころまでには，ＣＴ検査を行って，開頭手術に進むべき注意義務があったといえる。 イ注意義務違反ところが，被告病院の担当医師は，午前６時ころまで漫然と手術を怠ったものであるから，被告病院には上記注意義務違反がある。 （被告らの主張）ア原告は，２３日午前１時ころ，被告病院の担当看護師が，頭痛の激化を訴える原告を放置したと主張するが，そのころの看護記録には，頭痛の訴えの増悪の所見は記載されておらず，脳神経外科領域の中でも急性期を扱う被告病院に勤務する看護師らが，容態の悪化を窺わせるような頭痛の訴えの変化を見落とすことはない。 イまた，頭痛の訴えだけで全てを判断できるわけではなく，対光反射，血圧，意識レベル，呼吸状態，尿量などのバイタルサインを総合的に判断する必要があるところ，原告に関しては，２３日午前２時１５分ころに意識レベルがＪＣＳ２０から３０へと低下し，瞳孔不同出現，対光反射消失の状態となるまで，重要なバイタルサインの変化は見られておらず，観察を怠ったとの指摘は当たらない。 ウ被告病院の看護師は，２３日午前２時１５分ころ，原告の上記の状況をみて，被告病院の医師に原告の容態急変を報告し，以降，被告病院の医師は，診療経過一覧表記載のとおり，遅疑逡巡することなく，検査，説明などの必要な措置を執り行い手術実施へと踏み切っており，手術開 始の時期を逸しているとの原告の主張には理由がない。 (3)因果関係（原告の主張）ア被告病院の担当医師らが適切な血圧管理を行っていれば，原告の脳内出血の拡大が防止できた。 イまた， 術開 始の時期を逸しているとの原告の主張には理由がない。 (3)因果関係（原告の主張）ア被告病院の担当医師らが適切な血圧管理を行っていれば，原告の脳内出血の拡大が防止できた。 イまた，２３日午前１時の段階で，医師が診察し，ＣＴ検査等が実施されていれば，再出血により緊急手術が必要であることが明らかになった可能性が高く，原告の不可逆的な脳損傷を防ぐことができた。 （被告らの主張）原告の主張はいずれも争う。 (4)損害（原告の主張）ア逸失利益６９８９万円事故当時，原告は５０歳であり，事故直前の年収は６２０万円，事故による労働能力喪失率は１００％であるから，平成１７年度賃金センサス全労働者学歴計年収からライプニッツ係数１１．２７４０（残稼働年数１７年）により中間利息を控除して計算すると，逸失利益は，６９８９万円となる。 イ後遺症慰謝料５０００万円ウ介護費用４３５０万円介護費用は，１日８０００円，余命２８年で計算すると，４３５０万円を下らない。 エ弁護士費用１８００万円以上合計１億８１３９万円よって，原告は，被告ら各自に対し，不法行為に基づき１億８１３９万円の損害賠償請求権を有しているところ，本訴においては，上記損害金の 一部である１億１０００万円（逸失利益の内５０００万円，後遺症慰謝料の内２０００万円，介護費用の内３０００万円及び弁護士費用の内１０００万円）及びこれに対する不法行為の日である平成１６年３月２３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めるものである。 （被告らの主張）原告の主張は争う。 第３当裁判所の判断 認定事実前記前提事実のほか，証拠（各認定の後に掲記する。）及び弁論の全趣旨によれば，原告の診療経過について，以下の事実が認められる。 (1)被告病 原告の主張は争う。 第３当裁判所の判断 認定事実前記前提事実のほか，証拠（各認定の後に掲記する。）及び弁論の全趣旨によれば，原告の診療経過について，以下の事実が認められる。 (1)被告病院受診までの経過原告は，２２日午後７時４０分ころ，勤務する会社から自宅へ電話を掛けている際に，急に呂律が回らなくなった。その後，同日午後８時ころ，原告から電話を受けた勤務先の上司からの電話で救急車が呼ばれ，同日午後９時ころ，原告は，救急車で被告病院に搬送された（甲Ａ３，甲Ａ５，乙Ａ１・４，１４２，１４４頁，乙Ａ９）。 (2)入院後の診療経過ア入院時の診療(ｱ)被告病院に搬送された後，被告病院の当直医師であったＥ医師による診察が行われた。初診時，原告には右上下肢運動麻痺，右上下肢知覚消失，失語症，軽度意識障害（ＪＣＳ２ないし３：開眼しているが失見当識あり）が確認された（乙Ａ１・４ないし６頁，被告Ｃ医師反訳書１・１頁）。また，搬送時の血圧は，１７４／１２０であった（乙Ａ１・４頁）。 (ｲ)その後，直ちに（午後９時１分ころ），原告に対する頭部ＣＴ検査 が行われ，左被殻から放射冠に及ぶ脳内出血（出血量３×３×５／２＝２２．５ｍｌ）が確認された（乙Ａ１・４ないし６頁，乙Ａ２，被告Ｃ医師反訳書１・３頁）。 そして，Ｅ医師より，被告Ｃ医師にコンサルトがなされ，原告の治療方針として，安静，点滴加療，血圧管理等が計画された（乙Ａ１・４ないし６，３４頁，被告Ｃ医師反訳書１・３頁）。 (ｳ)Ｅ医師からは，「ベッド上安静」，「バイタルチェック６検（１日６回検査）」，「血圧指示・収縮期血圧１４０以上で①アダラート１／２Ｃ舌下，②（①が効果なき時）ニカルピン４０ｍｇ／生食１００ｍｌ５～２０ｍｌ／ｈｒ」，「収縮期血圧８０以下でドクターコール」等の記載を 検査）」，「血圧指示・収縮期血圧１４０以上で①アダラート１／２Ｃ舌下，②（①が効果なき時）ニカルピン４０ｍｇ／生食１００ｍｌ５～２０ｍｌ／ｈｒ」，「収縮期血圧８０以下でドクターコール」等の記載をした入院時指示票が出された。一方，被告Ｃ医師から担当のＦ看護師に対し，血圧を下げること，目標値は収縮期血圧を１４０台とすること，最初ニカルピン４０ｍｇを生理食塩水に入れたものを投与すること等の指示が口頭でなされたため，Ｆ看護師は，最初にニカルピンを投与し，血圧が下降しなかった場合にアダラートを使用し，また，降圧目標を１４０台以下とする方針で看護を開始した（乙Ａ１・１１１，１５５頁，証人Ｆ看護師反訳書５・１ないし３，９，１０，１２，１３頁）。 イ２２日午後９時３０分ころ(ｱ)原告は，被告病院のナースステーションに近い部屋に入室した。 この時点で，原告の意識レベルは，ＪＣＳ１０（普通の呼びかけにすぐ開眼し，命令に応じ指出し等の合理的な動作が可能），血圧は，１８０／１１０であって，Ｆ看護師により，ニカルピン４０ｍｇ及び生理食塩水１００ｍｌを５ｍｌ／ｈとする静注が開始された（前提事実，乙Ａ１・１５５頁，乙Ａ７の１，証人Ｆ看護師反訳書２・３頁）。 (ｲ)その後，被告病院の看護師により，原告について発語はないが，こちらの問いかけを理解し，着替えなど自己でやる動作もあると確認がさ れた（乙Ａ１・１５５頁，乙Ａ１０）。 ウ２２日午後１０時３０分ころ(ｱ)原告の妻Ｇが病院に到着し，被告Ｃ医師及びＥ医師により，Ｇらに対して，入院診療計画書に基づき病状の説明がなされた（乙Ａ１・３４頁）。その後，被告Ｃ医師は，原告に高血圧症の傾向があったこと，血圧は１３０～１７０／１００台であって，薬は内服していなかったこと等を聴取し，その旨診療録に記載した（前提事実 なされた（乙Ａ１・３４頁）。その後，被告Ｃ医師は，原告に高血圧症の傾向があったこと，血圧は１３０～１７０／１００台であって，薬は内服していなかったこと等を聴取し，その旨診療録に記載した（前提事実，甲Ａ５，乙Ａ１・４頁，被告Ｃ医師反訳書４・２１，３３頁）。 (ｲ)原告の血圧は，１８０／１００で，血圧が下がらないと判断され，ニカルピン７ｍｌ／ｈへと増量がなされた。また，同時刻ころ，原告の体動は活発で，頭痛がすると訴えていたため，医師の指示によりボルタレン坐薬２５ｍｇが投与された。 被告病院の看護師の観察では，瞳孔不同などの異常は確認されなかった（前提事実，乙Ａ１・１５５頁）。 (ｳ)なお，２２日から２３日にかけては，Ｇの付添いが許可され，Ｇは，被告病院に宿泊した（乙Ａ６）。 エ２２日午後１１時ころ(ｱ)被告病院の看護師により，血圧が下がらないと判断され，ニカルピン８ｍｌ／ｈへと増量がなされた（前提事実）。 (ｲ)同時刻ころ，原告には，身の置き所ない様子で，起きあがってしまったりする不穏行動が確認された（乙Ａ１・１５５頁）。 オ２３日午前０時ころ(ｱ)原告の血圧は，１７０／１００で，右上下肢体動なく，痛覚反応のみであった。また，原告には，時折起きあがろうとするなどの行動が見られた（前提事実，乙Ａ１・１５５頁）。 (ｲ)同時刻ころ，Ｆ看護師により，血圧が１７０台であり，あまり変化 がないと判断され，ニカルピンが１０ｍｌ／ｈへと増量された（前提事実，乙Ａ１・１５５頁，証人Ｆ看護師反訳書５・８頁）。 カ２３日午前１時ころ(ｱ)原告の血圧は，１６２／９４であり，Ｆ看護師により血圧が下がっていないと判断され，ニカルピンが１２ｍｌ／ｈに増量された（前提事実）。 (ｲ)また，そのころ，Ｆ看護師から被告Ｃ医師に対し，午前０時までの の血圧は，１６２／９４であり，Ｆ看護師により血圧が下がっていないと判断され，ニカルピンが１２ｍｌ／ｈに増量された（前提事実）。 (ｲ)また，そのころ，Ｆ看護師から被告Ｃ医師に対し，午前０時までの原告のウォーターバランスと，血圧等の状況について報告がなされた。 この報告の際，被告Ｃ医師はＦ看護師に対し，血圧については値をみながらアダラートを併用するようにと指示した（乙Ａ１・１５５頁，証人Ｆ看護師反訳書２・４，５頁）。 キ２３日午前２時ころ(ｱ)２３日午前２時ころ，原告の血圧は，１８４／１０８であり，Ｆ看護師により，原告の瞳孔不同，意識レベル低下，吐気／嘔気あり，不穏等の状況が確認された（前提事実，乙Ａ１・６頁）。 (ｲ)２３日午前２時１５分ころ，Ｆ看護師より，被告Ｃ医師，Ｅ医師に対し，原告の意識レベルがＪＣＳ２０～３０（ＪＣＳ３０：痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すと辛うじて開眼する），瞳孔不同（瞳孔径右２．０ｍｍ，左３．５ｍｍ）出現，及び対光反射消失（右瞳孔±，左－）の状態となったとの報告がなされた（乙Ａ１・１５６頁，乙Ａ９，証人Ｆ反訳書５・１３，１４頁）。 (ｳ)２３日午前２時２７分，原告の頭部ＣＴが実施され，脳内出血（５． ３×５．３×７＝９８ｍｌ）が確認された（前提事実，乙Ａ１・６，１５６頁，乙Ａ３）。 (ｴ)２３日午前２時３５分ころ，原告はＣＴ検査を終えて帰床した。同時刻ころの原告の血圧は，２００／１１４であり，アダラート１／２カ プセルが舌下投与され，ニカルピンも２０ｍｌ／ｈに増量された（前提事実）。 (ｵ)２３日午前２時４０分ころの原告の血圧は，１６８／１０８であった（乙Ａ１・１５６頁）。 ク２３日午前３時ころ(ｱ)原告は意識レベルがＪＣＳ１００～２００（ＪＣＳ２００：痛み刺激で少し手足を動かしたり 午前２時４０分ころの原告の血圧は，１６８／１０８であった（乙Ａ１・１５６頁）。 ク２３日午前３時ころ(ｱ)原告は意識レベルがＪＣＳ１００～２００（ＪＣＳ２００：痛み刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめるのみで，開眼・覚醒しない）で，瞳孔不同（瞳孔径右３．０ｍｍ，左３．５ｍｍ）が出現し，対光反射消失（右瞳孔－，左－）の状態となった。呼吸は正常だが，軽度の喘鳴が確認され，被告Ｃ医師により経鼻気管内挿管が施行された（乙Ａ１・６，７，乙Ａ９）。また，同日午前３時２０分ころの原告の血圧は１８０／１００であった（乙Ａ１・１５６頁）。 (ｲ)被告Ｃ医師から，Ｇに対して，原告の救命のため，脳内血腫除去が必要であること，出血原因を確認するため，脳血管造影検査が必要であることが説明され，Ｇは同検査実施に対し承諾した（前提事実，乙Ａ１・７，３５，１５６頁）。 ケ脳血管造影検査等２３日午前４時ころ，原告は，脳血管造影検査室に入室し，午前４時２５分ころ，右鼠径部よりカテーテルが挿入され，同検査が開始された。同検査は，同日午前５時１０分まで施行され，原告は，午前５時４０分ころ，病室に帰室した（前提事実，乙Ａ１・１４６頁）。 同検査では，脳動脈瘤・脳動静脈奇形はなく，血腫による圧迫所見のみが確認された（乙Ａ１・７頁，乙Ａ４の１ないし６）。 コ開頭血腫除去手術(ｱ)２３日午前６時ころ，被告Ｃ医師から，Ｇに対して，前記脳血管造影検査の結果，脳ヘルニアに近い状態であり，危険な出血源はないが， 出血原因としては高血圧性と推定され，肝機能障害の関与も疑われることが報告された。そして，検査結果を踏まえて，救命目的の緊急開頭血腫除去術等の必要性について説明がなされ，Ｇは同手術について承諾した（前提事実，乙Ａ１・３６，１５６頁）。 (ｲ)２３日午前６時３０分 が報告された。そして，検査結果を踏まえて，救命目的の緊急開頭血腫除去術等の必要性について説明がなされ，Ｇは同手術について承諾した（前提事実，乙Ａ１・３６，１５６頁）。 (ｲ)２３日午前６時３０分，原告は，手術室へ移動し，午前７時４０分から血圧・脈拍計が装着させられ，午前７時５５分には麻酔の投与が開始された。そして，午前９時６分から緊急開頭血腫除去術が開始され，午後３時５９分まで施行された（前提事実，乙Ａ１・３８ないし４５頁）。 (ｳ)同手術の結果，約２分の１の血腫は除去され，正中変位も改善した（前提事実，乙Ａ１・７頁）。かかる手術結果については，２３日午後５時１０分ころ，被告Ｃ医師からＧに対し説明がなされた（乙Ａ１・４６頁）。 サ開頭手術後の原告の臨床経過２３日午後６時ころ，原告の血圧は，１５４／９０となった（乙Ａ１・１５６頁）。原告の意識レベルはＪＣＳ１００であり，瞳孔不同（瞳孔径右２．５ｍｍ，左３．０ｍｍ）が出現し，対光反射消失（右瞳孔－，左－）で，自発呼吸はまずＯＫという状態であった（乙Ａ１・７，１５６頁）。 (3)その後の経過アその後，２４日夜になり，再び瞳孔不同が出現し，頭部ＣＴを実施したところ，脳浮腫増強が出現したため，人工呼吸器装着下に，脳浮腫に対するバルビツレート療法が開始された（乙Ａ１・６１頁）。 イ２９日の開頭血腫除去術，外減圧術２９日，原告に対する頭部ＣＴ検査が実施され，２４日のＣＴと比較して血腫サイズが不変であるが，脳浮腫がやや増強していること，頭蓋内圧 が上昇していること等が確認されたため，家族の承諾を得て，同日午後６時４６分から翌３０日午前０時２５分まで，原告に対し，被告Ｃ医師の執刀で開頭血腫除去術，外減圧術が行われた。手術の結果，血腫は９０％以上が除去され，その結果について家族に説明 承諾を得て，同日午後６時４６分から翌３０日午前０時２５分まで，原告に対し，被告Ｃ医師の執刀で開頭血腫除去術，外減圧術が行われた。手術の結果，血腫は９０％以上が除去され，その結果について家族に説明がなされた（乙Ａ１・１１，４８ないし５５頁）。 ウその後の臨床経過及び原告の転院原告は，その後，４月に入り徐々に脳浮腫が改善し，４月中旬には意識レベルもＪＣＳ１０～２０と改善し，自発呼吸も安定してきたため，４月２３日には人工呼吸器から離脱した。そして，５月８日ころには，意識レベルがＪＣＳ１桁まで改善し，６月５日にはＤ神経脳外科病院へ転院となった（乙Ａ１・１２ないし３３，１６４ないし２０１頁）。 争点(1)（血圧管理義務違反の有無）について(1)原告は，被告病院の担当医師は，必要な降圧剤の投与及び適正な患者管理により，速やかに血圧を１４０ｍｍＨｇまで下げるべき注意義務があったにもかかわらず，これを怠ったと主張する。 (2)そして，証拠によれば，①高血圧性脳内出血に対する初期血圧管理として発症から２４時間以内に血腫増大の危険性が高く，その中でも６時間以内を重視する知見があること（甲Ｂ１・１１２頁，甲Ｂ２・１１２頁，甲Ｂ７・３２５頁），②降圧目標としては，降圧前値２０パーセント程度の下降を目安としたり（甲Ｂ１・１１２頁，甲Ｂ４・１３８頁，甲Ｂ６・１５頁，甲Ｂ７・３２５頁，甲Ｂ８・４０６頁，甲Ｂ１０），その他，発症前の血圧値あるいは収縮期血圧１４０－１６０ｍｍＨｇを目標値とする知見があること（甲Ｂ７・３２５頁，甲Ｂ３・１９１頁）が認められる。 また，前記認定のとおり，被告病院でも，当初目標血圧を１４０台としていたこと（認定事実，乙Ａ１・１１１，１５５頁，被告Ｃ医師反訳書１・６頁）が認められ，原告の搬入時の血圧が１７４であったこと（乙Ａ１・４ ，前記認定のとおり，被告病院でも，当初目標血圧を１４０台としていたこと（認定事実，乙Ａ１・１１１，１５５頁，被告Ｃ医師反訳書１・６頁）が認められ，原告の搬入時の血圧が１７４であったこと（乙Ａ１・４ 頁）からすれば，その約８割に当たる１４０ｍｍＨｇを降圧目標とすることは，上記一般的な知見に沿うものと考えられる。 (3)アしかしながら，降圧目標に関しては，以下の点を指摘できる。 (ｱ)脳出血では，血腫周辺の組織での脳血流自動調整能の障害から過度の降圧は脳血流量の低下をもたらし，組織障害を悪化させる可能性があること等を踏まえ，脳出血急性期の降圧目標については必ずしも意見の一致を見ていないとされている（甲Ｂ２・１１２頁，甲Ｂ４・１３８頁，甲Ｂ６・１５頁，甲Ｂ８・４０８頁）。 (ｲ)具体的な数値目標値としても，収縮期血圧１８０－１６０ｍｍＨｇとの数値を挙げる知見もあり（甲Ｂ１・１１２頁，甲Ｂ８・４０６頁），前記２(2)②の降圧目標値が絶対的な基準とはいえず，かかる降圧目標値を採用するかも含め，患者の状況を踏まえた医師の裁量の範囲に属するものと考えるのが合理的である。 (ｳ)平成１６年に日本脳卒中学会等の５学会と厚生労働省の３研究班の合同委員会として組織された脳卒中合同ガイドライン委員会において作成された脳卒中治療ガイドライン２００４（本件ガイドライン）においても，「脳出血急性期の血圧に関しては，袖手機器血圧＞１８０ｍｍＨｇ，拡張期血圧＞１０５ｍｍＨｇ，または平均血圧＞１３０ｍｍＨｇのいずれかの状態が２０分以上続いたら降圧を開始すべきである」（甲Ｂ９・１０４頁）とされる一方，「収縮期血圧＜１８０ｍｍＨｇかつ拡張期血圧＜１０５ｍｍＨｇでは降圧薬をすぐに始める必要はない」（甲Ｂ９・１０４頁）ともされており，降圧目標値についての具体的基準は 甲Ｂ９・１０４頁）とされる一方，「収縮期血圧＜１８０ｍｍＨｇかつ拡張期血圧＜１０５ｍｍＨｇでは降圧薬をすぐに始める必要はない」（甲Ｂ９・１０４頁）ともされており，降圧目標値についての具体的基準は示されていないうえ，上記基準についても，いずれもグレードＣ（行うことを考慮しても良いが，十分な科学的根拠がない）とされていること（乙Ｂ３）からすれば，本件ガイドライン策定後においても，なお，高血圧性脳内出血において，法的な注意義務違反を構成するような降圧目 標についての具体的数値基準を観念することは困難と言わざるを得ない。 (ｴ)さらに，どのような時間的範囲内において，降圧目標に至らなければならないかの知見については，本件ガイドラインを含めて明確な基準を示すものはなく，むしろ，高血圧の場合には，急激な降圧は，上記２(3)ア(ｱ)のような危険性があることを踏まえ，慎重な投与が推奨されている（甲Ｂ８・４０７頁）。 以上に照らせば，原告が主張するような，速やかに血圧を１４０ｍｍＨｇまで下げるべき注意義務については，それを基礎付ける診療当時の医学的知見，ないしそれに基づく医療水準が確立されていたということはできず，被告病院が上記注意義務を負っていたとはいえない。 イさらに，本件診療経過においては，以下の点を指摘できる。 (ｱ)本件ガイドラインでは，「収縮期血圧＜１８０ｍｍＨｇかつ拡張期血圧＜１０５ｍｍＨｇでは降圧薬をすぐに始める必要はない」（甲Ｂ９・１０４頁）とされているところ，本件では，２２日午後９時３０分ころの血圧（１８０／１１０）では，かかる基準に該当しているものと考えられるが，１時間後の午後１０時３０分には，１７０／１００であってこの基準を満たさず，その後原告の容態が急変した２３日午前２時の血圧（１８４／１０８）までは，原告の血圧は 準に該当しているものと考えられるが，１時間後の午後１０時３０分には，１７０／１００であってこの基準を満たさず，その後原告の容態が急変した２３日午前２時の血圧（１８４／１０８）までは，原告の血圧は上記基準に該当しない。 したがって，２２日午後１０時３０分，２３日午前０時及び午前１時については，本件ガイドラインによっても，降圧をすぐに始める必要はない数値と考えられる。 (ｲ)原告は，既往症として高血圧症があった（甲Ａ３・１頁，乙Ａ１・４頁）。高血圧の既往の有無は大切であり，高血圧が長期持続している場合には，脳循環の自動調節能の下限は高い血圧の方に移動しているから，急速な降圧は望ましくないことになる（甲Ａ２・９頁）。しかも，原告には不穏状態も確認されており，不穏の場合，血圧が高く計測され ることがあり得ること（認定事実，被告Ｃ医師反訳書４・２１，２２頁）からすると，被告病院担当医師が，原告の降圧措置を慎重に進めたことにも合理性がある。 (ｳ)被告病院の担当医師及び看護師は，前記認定のとおり，２２日午後９時３０分にニカルピン５ｍｌ／ｈによる降圧を開始し，原告の血圧，意識レベル，瞳孔の大きさ，対光反射の有無などを観察しつつ，その後の降圧が進まない状況に対し，ニカルピンの増量（２２日午後１０時３０分に５ｍｌ／ｈから７ｍｌ／ｈへ，午後１１時に７ｍｌ／ｈから８ｍｌ／ｈへ，２３日午前０時に８ｍｌ／ｈから１０ｍｌ／ｈへ，午前１時に１０ｍｌ／ｈから１２ｍｌ／ｈへ，午前２時に１２ｍｌ／ｈから１４ｍｌ／ｈへ）及びアダラート２分の１カプセルの投与によって対処している。その結果，２３日午前１時には，原告の血圧は，１６２／９４ｍｍＨｇまで改善している。 以上の点を踏まえれば，被告病院の医療従事者は，降圧のための措置を採っていたと認めることができ，結果的に ている。その結果，２３日午前１時には，原告の血圧は，１６２／９４ｍｍＨｇまで改善している。 以上の点を踏まえれば，被告病院の医療従事者は，降圧のための措置を採っていたと認めることができ，結果的に当初の目標値である１４０ｍｍＨｇ台に達しなかったからといって，義務違反があったということはできない。 (4)アこの点に関し，原告は，降圧すべき目標値が患者各人のそれまでの血圧によって絶対値としては決められない以上，不明な場合は搬入時収縮期血圧の２０％程度の下降とするのが合理的であると主張し，その旨の意見書を提出する（甲Ｂ１０）。 しかしながら，降圧目標については前記のとおり，様々な知見があり，２０％程度の下降を目標とすることが法的義務と解することはできない。 イまた，原告は，被告病院におけるアダラート及びニカルピンの投与量が，典型的な降圧薬の使用方法として示された初期投与量，持続投与量（甲Ｂ８）に比較して少ないと主張する。 しかしながら，一方，①脳出血の場合，降圧は慎重にするとされていること（甲Ｂ８・４０６頁），②原告の場合，前記認定のとおり，高血圧症を有していたこと，③前記認定のとおり，原告は，２２日午後１０時３０分以降２３日午前１時までは，本件ガイドライン上直ちに降圧措置を採る必要はないとされている１８０／１０５ｍｍＨｇより低い血圧を維持していたことからすれば，被告病院担当医師が，降圧剤の量を徐々に増量していった措置も不合理とは言えず，原告の主張は採用することができない。 ウなお，原告は，降圧目標である収縮期血圧１４０ｍｍＨｇを達成するための付随的義務として，降圧剤の効果がどの程度あるかを把握するために，頻回に（少なくとも３０分に１回）血圧を測定しかつ記録すべきだった旨も主張する。 この点，確かに，ニカルピンが静注された場合には めの付随的義務として，降圧剤の効果がどの程度あるかを把握するために，頻回に（少なくとも３０分に１回）血圧を測定しかつ記録すべきだった旨も主張する。 この点，確かに，ニカルピンが静注された場合には，効果が直ちに出ることから，その効果を確認するため，１５分ないし２０分後に血圧を確認することが望ましいとはいえる（被告Ｃ医師反訳書４・２７頁）。 しかしながら，高血圧性脳内出血において，特段血圧管理の間隔についての知見があるとも窺われず（被告Ｃ医師反訳書４・２６，２７頁），原告が主張するような，少なくとも３０分に１回血圧を測定し，かつ記録すべき付随的な義務自体を認めることができない。 また，①被告病院の看護記録（乙Ａ１・１５５頁）では１日に６回バイタルを測る用紙が使用されており，血圧の測定値としても，２２日午後９時３０分，午後１０時３０分，２３日午前０時，午前１時，午前２時の記載があるところ，少なくとも，この時点では，担当看護師による原告の血圧測定，一般状態の観察，記録が行われていること，②前記認定のとおり，原告がナースステーションに近い病室に配置されたこと等からすると，被告病院としても，原告に対するバイタルチェックの重要性については認識していたものと考えられること，③２３日午後１１時については，特に血 圧の測定値の記載はないにもかかわらず，血圧の低下がないことを理由としてニカルピンが増量されていることからすると，担当看護師が，看護記録に記載のない時間にも，適宜観察を繰り返していたとのＦ看護師の証言（乙Ａ１０，証人Ｆ看護師反訳書２・５頁）も信用性があると考えられること，④測定値を記録しなかったことが，直ちに義務違反になるとは考えられないことからすれば，被告病院の担当看護師において，適切な頻度で血圧測定を行い，記録する義務に違反していたと があると考えられること，④測定値を記録しなかったことが，直ちに義務違反になるとは考えられないことからすれば，被告病院の担当看護師において，適切な頻度で血圧測定を行い，記録する義務に違反していたと認めることはできない。 エまた，原告は，医師において降圧剤の投与の方法について適切に指示をし，血圧の推移に問題がある場合には，直ちに看護師らに報告させる義務があり，看護師においても，血圧の推移に問題がある場合には直ちに医師に報告して指示を仰ぐ義務があるとして，かかる付随的義務違反も主張する。 この点についても，血圧の推移に問題がある場合には，医師が直ちに状態を把握して指示することが望ましいことは一般的に肯定できるとしても，①本件においては，２２日午後９時３０分から午後１０時３０分までは血圧は下降傾向であり（認定事実），問題があったとまでは認められないこと，②２２日午後１０時３０分から２３日午前０時にかけては，血圧の推移は横ばいであるが，これに対しては，看護師が，予め医師から与えられた指示の範囲内で，ニカルピンを適宜増量して対処していたこと（認定事実），③２３日午前１時ころには，担当看護師から被告Ｃ医師に対し，午前０時までのウォーターバランスと血圧の状況が報告されており，これに対し，被告Ｃ医師からも，血圧について値を見ながら，アダラートを併用するよう指示が出されていたこと（認定事実）に鑑みれば，被告担当医師の指示と看護師の対応が不合理なものとはいえず，原告主張の付随的義務違反があると認めることはできない。 (5)以上によれば，被告病院において，速やかに血圧を１４０ｍｍＨｇまで 下げるべき注意義務があったと認めることはできず，その義務違反があったとの原告の主張も採用できない。 争点(2)（再出血に対する処置義務違反の有無）について( かに血圧を１４０ｍｍＨｇまで 下げるべき注意義務があったと認めることはできず，その義務違反があったとの原告の主張も採用できない。 争点(2)（再出血に対する処置義務違反の有無）について(1)原告は，被告病院の担当医師としては，遅くとも２３日午前１時ころまでには，ＣＴ検査を行って，開頭手術に進むべき注意義務があったにもかかわらず，これを怠って，同日午前６時ころまで，漫然と手術を怠った義務違反があると主張する。 (2)２３日午前１時ころの状況ア原告は，２３日午前１時ころ，原告がひどい頭痛を訴えたため，見かねた家族が看護師に医師の診療を求めたにもかかわらず，これを拒否された旨主張し，原告の妻Ｇは，これに沿う証言をする（甲Ａ６，証人Ｇ反訳書３・４頁）。 しかしながら，①看護記録上，２３日午前１時ころにかかる頭痛の増悪を窺わせる記載はないこと（乙Ａ１・１５６頁），②看護記録上，２２日午後１０時３０分には頭痛の記載があることに照らせば，２３日午前１時の時点で原告主張のような事情があった場合に記載をしない合理的な理由がないこと，③上記認定のとおり，２３日午前１時の時点では，血圧も１６２／９４ｍｍＨｇとむしろ低下傾向を示していたことに照らせば，前記Ｇの証言を直ちに採用することはできず，他に２３日午前１時ころ，原告の頭痛が増悪した事実を認めるに足りる証拠はないと言わざるを得ない。 したがって，２３日午前１時ころ，原告の頭痛が増悪したことを前提とする原告の主張は採用することができない。 イなお，頭痛の訴えに関し，Ｆ看護師は，原告が入院時から強い頭痛を訴えていた旨述べる（証人Ｆ看護師反訳書５・１７頁）。 しかしながら，脳出血があれば，頭痛を伴うことはよくあること（甲Ｂ３・１９１頁，甲Ｂ４・１３２頁）からすれば，手術適応を考えるにあた 痛を訴えていた旨述べる（証人Ｆ看護師反訳書５・１７頁）。 しかしながら，脳出血があれば，頭痛を伴うことはよくあること（甲Ｂ３・１９１頁，甲Ｂ４・１３２頁）からすれば，手術適応を考えるにあた ってはその増悪が認められるか否かが重要と考えられるところ，２３日午前１時ころに頭痛の増悪があったと認めるに足りる証拠がないことは前記認定のとおりであること，２３日午前１時の時点では，原告に瞳孔不同，意識レベル低下等，脳出血の増悪を示唆する症状が現れていたとは認められないことからすれば，Ｆ看護師の前記証言を前提としても，２３日午前１時ころの時点で，ＣＴ検査を行って開頭手術に進むべき注意義務があったということはできない。 (3)２３日午前２時ころ以降の状況ア前記認定のとおり，２３日午前２時ころ，Ｆ看護師により，原告の瞳孔不同，意識レベル低下，吐気／嘔吐等が確認された後，午前２時１５分ころ，被告Ｃ医師，Ｅ医師に対して報告がなされ，午前２時２７分ころ，深夜帯であるにもかかわらず，原告の頭部ＣＴ検査が実施され，午前３時ころ，被告Ｃ医師により経鼻気管内挿管が施行され，その後，Ｇらに対し，脳血管造影検査等の説明がされた後，午前４時ころ脳血管造影検査が施行され，これを踏まえてＧらに対し検査結果の説明が行われた後，午前６時ころ，緊急開頭血腫除去術の説明がなされ，午前６時３０分ころ，緊急開頭手術の準備に入り，午前７時５５分から麻酔の投与が開始され，午前９時６分から緊急開頭血腫除去術が行われたことが認められる。 そして，脳出血の原因となる病変の有無を確認するため，血腫開頭除去術の前に脳血管造影を行うことは不合理とはいえないこと（甲Ａ２・７頁），家族に手術の同意を得るために説明を行う必要もあったこと（乙Ａ１・３５，３６頁），手術に立ち会うスタッフを，病院外から 開頭除去術の前に脳血管造影を行うことは不合理とはいえないこと（甲Ａ２・７頁），家族に手術の同意を得るために説明を行う必要もあったこと（乙Ａ１・３５，３６頁），手術に立ち会うスタッフを，病院外から緊急で集めたこと（乙Ａ１・４５頁，被告Ｃ医師反訳書４・２９ないし３２頁），その他手術準備，剃毛も行う必要があったことからすれば，午前２時以降の経緯が，不合理な経過を辿ったものとは断じ難い（甲Ａ２・７，８頁）。 イなお，２２日午後９時ころに約２２．５ｍｌであった被殻出血が，５時 間半後の２３日午前２時２７分ころには９８ｍｌまで増大していたこと，被殻出血においては，血腫量３１ｍｌ以上で，血腫による圧迫所見が高度である場合には，手術適応があるとされること（甲Ｂ１・１１３頁，甲Ｂ２，１１３頁，甲Ｂ４・１３９頁，甲Ｂ６・１６頁，甲Ｂ９・１１４頁）からすれば，後方視的には，２３日午前２時２７分以前の時期において，脳血腫除去手術の適応があった可能性は十分にあるといえる。 しかしながら，前記認定のとおり，２３日午前２時以前には，脳出血の増悪をうかがわせる症状が現れていたと認めるに足りる証拠は存しないこと，午前２時以降は，原告の異常が認識された後の対応に不合理な点は認められないことからすれば，血腫増大の状況を踏まえても，被告病院の医療従事者に，義務違反があったと推認することはできない。 (4)以上によれば，被告病院の担当医師らにおいて，遅くとも２３日午前１時ころには，直ちに手術のための準備を開始すべきであったという原告の主張を採用することはできない。 第４ 結論 以上によれば，原告の請求は，その余の点について判断するまでもなく，いずれも理由がない。 よって，原告の請求をいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３０部裁判長裁判 以上によれば，原告の請求は，その余の点について判断するまでもなく，いずれも理由がない。 よって，原告の請求をいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３０部裁判長裁判官秋吉仁美裁判官大嶺崇 裁判官古谷真良
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