平成２９年７月７日判決言渡名古屋高等裁判所平成２８年(ネ)第２７０号損害賠償請求控訴事件（原審名古屋地方裁判所平成２４年(ワ)第５４９６号）主文 原判決を次のとおり変更する。 被控訴人は，控訴人に対し，７９０１万０７７１円及びこれに対する平成２２年８月３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 控訴人のその余の請求を棄却する。 訴訟費用は，第１，２審を通じてこれを２分し，その１を控訴人の負担とし，その余を被控訴人の負担とする。 この判決は，第２項に限り，仮に執行することができる。 事実 及び理由第１控訴の趣旨 原判決を取り消す。 被控訴人は，控訴人に対し，１億４４６３万３０４４円及びこれに対する平成２２年８月３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 訴訟費用は，第１，２審とも被控訴人の負担とする。 第２事案の概要（略語は，新たに定義するもののほか，原判決の例による。以下，本判決において同じ。） 控訴人は，平成２２年８月３日，被控訴人の開設するＡ病院（以下「被控訴人病院」という。）において，持続性心房細動の治療を目的として，Ｂ医師によるカテーテルアブレーションを受けたが（以下「本件施術」という。），直後に脳梗塞を発症し，左重度片麻痺，高次脳機能障害の後遺障害が残った。 本件は，控訴人が，Ｂ医師が，(1)カテーテルアブレーションの禁忌である左心耳内血栓の所見又はそれを疑うべき所見を見落とした，(2)本件施術前に 十分な抗凝固療法を実施すべき義務に違反した，(3)カテーテルアブレーションに関する十分な説明をしなかった，と主張して，被控訴人に対し，診療契約上の債務不履行又は不法行為（使用者責任）に基づき，合計２億０６６８万５７４２円の損害賠償及び本件施術日である平成２ ブレーションに関する十分な説明をしなかった，と主張して，被控訴人に対し，診療契約上の債務不履行又は不法行為（使用者責任）に基づき，合計２億０６６８万５７４２円の損害賠償及び本件施術日である平成２２年８月３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めた事案である。 原判決は，(1)ないし(3)のいずれも認められないとして，控訴人の請求を棄却したことから，控訴人が控訴を提起した。なお，控訴人は，当審において，請求額を１億４４６３万３０４４円及びこれに対する遅延損害金に減縮した。 その余の事案の概要等は，原判決を次のとおり補正し，当審における各当事者の主張を加えるほかは，原判決「事実及び理由」欄の第２の２ないし４記載のとおりであるから，これを引用する。 (1)原判決の補正ア原判決２頁１３行目の「男性」の後に「（本件施術当時６３歳）」を加える。 イ同２頁２６行目の「及び」から３頁３行目末尾までを，「を渡して，本件施術の内容について説明をした。」に改める。 ウ同３頁２１行目の末尾に「（乙Ａ１の１・１８，１３２，１３３頁）」を加える。 エ同４頁７行目の末尾に「（甲Ａ５）」を加える。 オ同５頁２０行目の末尾の後に「特に左心耳内ＳＥＣの辺縁が明瞭であるものをスラッジ（ｓｌｕｄｇｅ，英語で「へどろ」という意味）と呼ぶことがある。」を加える。 カ同９頁９行目の「なお」から同１０行目の末尾までを，「なお，急性期の脳梗塞の引き金となるのは新鮮血栓であり，器質化血栓が急性の塞栓症を発生させることはない（被控訴人の平成２５年９月１８日付けの準備書 面(4)４頁）。」と改める。 キ同２０行目の「（原告の主張）イ」とあるのを「（原告の主張）ア」に改める。 ク同１２頁２５行目の冒頭から１３頁１４行目の末尾までを，以下のとお ８日付けの準備書 面(4)４頁）。」と改める。 キ同２０行目の「（原告の主張）イ」とあるのを「（原告の主張）ア」に改める。 ク同１２頁２５行目の冒頭から１３頁１４行目の末尾までを，以下のとおりに改める。 「（控訴人の主張）Ｂ医師の過失ないし注意義務違反により，控訴人は以下の損害を被った。 ア治療費(ｱ)被控訴人病院に対する治療費１５８万１９６７円(ｲ)Ｃ病院に対する治療費４０万９４７９円(ｳ)紙おむつ代３万００３０円イ入院慰謝料３０６万円控訴人は，平成２３年５月１３日まで約９箇月間もの間，被控訴人病院で入院治療を強いられ，また，被控訴人病院を退院した後も，リハビリ目的で，同月１６日から７月２５日までの約４０日間，Ｃ病院に入院した。これら合計１０箇月以上にわたる入院に対する慰謝料は３０６万円をくだらない。 ウ後遺障害逸失利益５５５９万６２４０円控訴人の公衆浴場業による年収は７２０万円である。自営業であり，控訴人の家系は長寿であるから，控訴人は，後遺障害の症状固定日から少なくとも１０年間（当時６４歳からの平均余命１９．３４年の約半分）は就労できたはずであるが，本件により１００％労働能力を喪失する後遺障害を負った。 ７２０万円×７．７２１７（１０年のライプニッツ係数）＝５５５９万６２４０円エ後遺障害慰謝料２８００万円 控訴人は，現在も左上下肢機能全廃の後遺障害が残存し，精神的にも高次脳機能障害があり，今後回復する可能性はないから，かかる苦痛を慰謝するには，２８００万円が相当である。 オ介護費２１６５万７３０２円(ｱ)控訴人は，平成２３年７月２５日，Ｃ病院を退院した後，しばらく妻による在宅介護を受けたが，平成２４年１１月１２日，老人保健施設「Ｄ」に入所した。 控訴人は，平成２８年１月２５日， ７３０２円(ｱ)控訴人は，平成２３年７月２５日，Ｃ病院を退院した後，しばらく妻による在宅介護を受けたが，平成２４年１１月１２日，老人保健施設「Ｄ」に入所した。 控訴人は，平成２８年１月２５日，上記老人保健施設を退所し，毎月概ね１２日間は同施設のショートステイを利用するほか，毎週概ね３日間は社会医療法人Ｅが運営するデイサービスを利用し，その余は訪問介護員による介護を受けている。現状の介護状況を前提とした介護費用は以下のとおりとなる。 (ｲ)平成２８年６月までの介護費用ａＤ入居費用５７４万１３０７円ｂショートステイ利用料３３万４７１２円ｃデイサービス利用料５９万０８６７円ｄ居宅介護サービス利用料１６万８４３３円ｅ合計６８３万５３１９円(ｳ)将来の介護費用ａショートステイ利用料（年額）７７万９７５５円ｂデイサービス利用料（年額）３０万３９８４円ｃ居宅介護サービス利用料（年額）１２万１０３９円ｄ障害福祉サービス利用料（年額）２２万３２００円ｅ年額合計１４２万７９７８円ｆ平均余命１６年のライプニッツ係数１０．３７９７ｇ合計１４８２万１９８３円 １４２万７９７８円×１０．３７９７＝１４８２万１９８３円(ｴ)(ｲ)及び(ｳ)の合計額２１６５万７３０２円カ自宅改造費２１１９万８０２６円控訴人は寝たきりの生活であり，移動の際は車椅子を利用しているため，自宅玄関や敷居等の段差を解消したり，トイレに手すりを取り付けるなど，車椅子生活に対応させるべく自宅等を改修する必要がある。控訴人は，当面，妻が勤務しながら控訴人を介護できるように１７２万５０２６円を出費して店舗の一部と休憩場（所有マンション）を改修したが，なお自宅の改造費として１９４７万３０００円を要する。 キ弁護士費用 ，当面，妻が勤務しながら控訴人を介護できるように１７２万５０２６円を出費して店舗の一部と休憩場（所有マンション）を改修したが，なお自宅の改造費として１９４７万３０００円を要する。 キ弁護士費用１３１０万円ク合計額１億４４６３万３０４４円（被控訴人の主張）アいずれも否認ないし争う。 イ後遺障害逸失利益に関して控訴人は症状固定当時６４歳であったから，労働能力喪失期間は６７歳までの３年間とするのが一般的である。控訴人が自営業であること，長寿の家系であることから，長期間にわたり６３歳と同程度の稼働ができると推測する理由にはならない。控訴人には，本件施術を必要とする程度の持続性心房細動の持病があったのだからなおさらである。 ウ後遺障害慰謝料について控訴人の主張する２８００万円は高額すぎて不適切である。 エ自宅改造費に関して控訴人の提出する証拠（甲Ｃ５の１，２，甲Ｃ６）からも，自宅改造工事の具体的内容や必要性は不明であり，エレベーター設置が自宅における介護，療養生活のため必要不可欠な工事とはいえない上，同 居する家族がその効用を享受する結果となり，改造費に含めることは不適切である。」(2)控訴人の当審における補充主張ア判断枠組みについて本件で問題となっている医師の注意義務の内容は，「血栓ないし血栓の疑いがあった場合には，カテーテルアブレーションは禁忌であって，その疑いが解消するまで見合わせるべきものである」というものであり，これについて医師の裁量は存在しないから，控訴人としては，本件ＴＥＥの画像上の陰影の存在により，心臓内に血栓が存在した疑い，すなわち血栓が存在するとのある程度の可能性（無視することが相当でない程度の可能状筋ないしスラッジの可能性があることを反証しても，その可能性が著しく高く，相対的に血栓である 内に血栓が存在した疑い，すなわち血栓が存在するとのある程度の可能性（無視することが相当でない程度の可能状筋ないしスラッジの可能性があることを反証しても，その可能性が著しく高く，相対的に血栓である疑いすら認められない場合は格別，それだけではＢ医師の注意義務違反を否定できない。 したがって，原判決が，上記陰影について，することはできない。」との理由でＢ医師の注意義務違反を否定したことが誤りであることは明白である。 イＢ医師の注意義務違反を基礎付ける医学的知見等控訴人は，本件施術実施当時，少なくとも血栓が存在するとの疑いがあったことを立証すべく，直接証拠として専門医であるＦ医師，Ｇ医師，Ｈ医師，Ｉ医師の各意見書を提出しているが，上記医師らは，その経歴や実績からも明らかなように，カテーテルアブレーションや血栓の態様に造詣の深い専門医である上，各意見書の内容は，本件ＴＥＥの画像を緻密に分析しつつ，具体的かつ合理的な所見や根拠を示して（自信のない部分はその旨を記載して），全体としては血栓ないし血栓の存在を疑うべき陰影の存在を肯定することで一致している。 ウ本件ＴＥＥの画像上の血栓所見の存在を裏付ける間接事実本件の場合，控訴人が重篤な脳梗塞を発症していることから，本件施術中に相当程度の大きさと高い粘度を持つ血栓が存在したことは疑う余地がないが，本件においては，本件ＴＥＥの画像の各異常陰影をもって血栓を疑うべき所見と評価すべき根拠となる以下のような医学的事情が存在する。 (ｱ)術前の心臓ＣＴの検査所見７月２２日に実施された心臓の造影ＣＴ検査（以下「本件ＣＴ」という。）の画像には左心耳内に異常陰影があり，被控訴人も本件ＣＴの陰影欠損が血栓であった可能性について争っていない。 」，「線状構造」を特徴とする構造物であるが，本件ＴＥＥの画像では 「本件ＣＴ」という。）の画像には左心耳内に異常陰影があり，被控訴人も本件ＣＴの陰影欠損が血栓であった可能性について争っていない。 」，「線状構造」を特徴とする構造物であるが，本件ＴＥＥの画像では，「併走する類似の構造物」が全く確認できていない。また，Ｂ医師もその証言で認めると筋は比較的大きめであるところ，「１２：１５：３０」及び「１２：１６：４２」の各画像で確認されるいぼ様の陰影の幅は約１０mmである(ｳ)左心耳内の血流速度ドプラ法による左心耳内の血流速度が２０cm／ｓを下回る場合は，血栓が形成されやすいとされているところ，本件ＴＥＥの画像のうち「１２：１３：１４」，「１２：１３：２１」の画像記録内の左心耳内の血流速度の波形からみた計測値によれば，ピーク速度は１９．２cm／ｓと１５．４cm／ｓであり，いずれも２０cm／ｓを下回っている。 したがって，控訴人の場合，左心耳内血栓形成のリスクが高い症例であったことは明らかである（甲Ｂ２４）。 エ被控訴人の主張に沿う証拠について 他方，被控訴人が提出した基本的な反対の直接証拠は，Ｂ医師の陳述書及びその証言を除いては，Ｊ医師の意見書（乙Ｂ１８）しかなく，医療訴訟においては，複数の意見書が提出されることが通例であることに照らすと，極めて異例である。しかも，Ｊ医師の意見書ですら，本件ＴＥＥの画像の解釈につき，自らの知識と経験を基に読影した上で意見を述べているのではなく，「担当医の判断を尊重したいと思います」と記述するにとどまっており，しかも，「１２：１５：３０」及び「１２：１６：４２」の各画像で確認されているいぼ様の陰影について全く言及していない。 結局，本件訴訟に提出された被控訴人側の基本的な直接証拠としては，Ｂ医師の陳述書及び証言のみとなるが，Ｂ医師の供述内容は，各専門医らの一致し で確認されているいぼ様の陰影について全く言及していない。 結局，本件訴訟に提出された被控訴人側の基本的な直接証拠としては，Ｂ医師の陳述書及び証言のみとなるが，Ｂ医師の供述内容は，各専門医らの一致した所見に反するのみならず，当該所見の裏付けとなる上記間接事実に対しても，何ら合理的説明ができていないのであるから，その信頼性が極めて低いことは明らかである。 また，Ｂ医師は，原審の証言時まで，ＴＥＥ検査に用いる機器の目盛りの正確なスケールを知らず，当時の原告代理人からの数回にわたる質問に対しても，画像が拡大されたので１目盛りは５mmのスケールになるとの誤った供述を訂正せず，機器の製造元からの回答書を突き付けられるまで誤りを認めなかったものであり，このようなＢ医師の証言等の証明力，信用力には大きな疑念を抱かざるを得ない。 オ本件ＣＴの画像の異常陰影について原判決は，本件ＣＴの画像の異常陰影について，血栓である可能性を否定できないとする一方で，本件ＴＥＥにより血栓又はこれを疑うべき所見がないことが確認されたと判示する。そうすると，この間に血栓が完全に消滅したことになるところ，Ｂ医師は，ワーファリン投与の結果，上記血栓が溶けたと判断したと述べている。 しかしながら，Ｋクリニックでの同剤の継続的投与にもかかわらず， 本件ＣＴの画像上，かなり大きな球状ないし塊状の血栓が左心耳に存在していたのであって，投与の効果はみられない。ところが，Ｂ医師が，本件ＣＴ後にワーファリンを投与すると（しかも１日当たり３mgに減量して），上記血栓が消失したというのは到底考え難い。このことは，Ｆ医師が，本件ＴＥＥ上の陰影の一部は器質化した血栓であると断定していること，Ｂ医師も器質化血栓はワーファリンでは溶けないことを認めていることからも裏付けられる。 この点，被控訴人は 。このことは，Ｆ医師が，本件ＴＥＥ上の陰影の一部は器質化した血栓であると断定していること，Ｂ医師も器質化血栓はワーファリンでは溶けないことを認めていることからも裏付けられる。 この点，被控訴人は，３週間の抗凝固療法を実施すれば，ＴＥＥ検査で血栓の有無を確認することを必須としなくても，カテーテルアブレーションを実施することが可能であると考えられていたと主張するが，そのような文献の記述や治療を行っている医療機関は存在せず，むしろ，このような主張をすること自体から，Ｂ医師が，本件ＴＥＥの画像上の陰影が血栓であるとの疑いがあるにもかかわらず，そのような考えで本件施術を断行したことが推認される。 カいぼ様の陰影について(ｱ)原判決は，心房細動の場合，心房が非常に細かく動いているため，耳を含む心臓全体もこれに連動して同様な動きをしているはずであるが，動画からそのような確認はできない。 ては１本しか写らないこともあり，１２０度から１４０度の角度も観察したが，特に変わった所見はなかったので，観察だけで終えたとの通常，近接して何本も併走しているところ，Ｂ医師は，どのような角 想定し難いはずである。 耳壁から反対側までつながっているように見えるものであることが認筋の画像として紹介されていることを理由に，上記指摘は当たらない，「マッチ棒ように頭があって下に筋肉が続くという形」状を有していることはＢ医師も自認しているところ，この形態が本件ＴＥＥの画像上のいぼ様の陰影と整合しないことは明らかである。 (ｴ)原判決は，いぼ様の陰影は，右壁に付着する形態として現れ，右から左まで連続して続く形態として現れていることが認められるので，が認められると判断したが，血栓の形状，可動性はさまざまであり，細い茎で心臓壁に付着することもあるとされており，現に血栓で て現れ，右から左まで連続して続く形態として現れていることが認められるので，が認められると判断したが，血栓の形状，可動性はさまざまであり，細い茎で心臓壁に付着することもあるとされており，現に血栓であることが確実な本件ＣＴの画像上の陰影は，細い茎によって左心耳壁につながっているように見えるのであるから，単に付着や連続といった形態だけで血栓でないと判断するのは誤りといわざるを得ない。 (ｵ)原判決は，Ｇ医師の意見書について，本件ＣＴの画像と本件ＴＥＥの画像で現れた陰影が同じ位置にあることについての具体的説明がないこと，Ｄダイマーの数値は７月１２日より８月３日の数値が下がっ ていることから採用できないと判示するが，本件ＣＴの画像と本件ＴＥＥの画像で現れた陰影が小さな左心耳内のほぼ同一場所にあることは明らかであって，Ｄダイマー数値の上昇は体内のどこかに血栓の存在を疑う０．５μg／mlを上回っているという意味であり，２時点で数値を比較して高くなっているという意味ではない。 被控訴人は，８月３日に検査した結果，Ｄダイマーが正常値を示していたことは血栓の存在を否定する要素であると主張するが，被控訴人自身，その当時において少なくともスラッジが存在していたことを自認しており，かつこれが本件ＴＥＥを実施している最中に溶融したなどと主張しているのであるから，血栓が存在したとしても何ら不自然ではない。 径が小さいことは医学上の常識であり，百歩譲っても陰影の幅が１０mらといって，直ちに血栓の疑いが否定されるものではない。 ，「平均的には１mm超でと証言した（証人Ｂ２３，３９頁）。 ところが，本件ＴＥＥに用いた機器の目盛りのスケールに関するＢ医師の証言が誤りであったことが明らかになるにつれ，被控訴人の主上記証言と矛盾する内容の主張をするに至っている。 人Ｂ２３，３９頁）。 ところが，本件ＴＥＥに用いた機器の目盛りのスケールに関するＢ医師の証言が誤りであったことが明らかになるにつれ，被控訴人の主上記証言と矛盾する内容の主張をするに至っている。 被控訴人は，控訴人の平成２３年５月１１日撮影の心臓ＣＴ画像（乙Ａ１１）やＢ医師が撮影した別の患者のＴＥＥ画像（乙Ｂ２３の造物である可能性も十分に考えられる，とされている（甲Ｂ３４，３５の１ないし４，甲Ｂ３６の１ないし３，甲Ｂ３７）。 (ｷ)Ｂ医師は，ＴＥＥに用いるプローブの角度を１２０度から１４０度にして観察した際の画像を残さなかったことを自認しているが，このＢ医師が，他の角度での画像を残しながら，肝心のこの角度での画像は「特に変わった所見ではありませんでした」との理由で残さなかったというのは不可解極まることであり，そこに疑念を抱かざるを得ない。 キクローバー様の陰影について(ｱ)血栓とスラッジとの境界は画然としたものではないところ，Ｈ医師は，「血液が泥状となった状態（スラッジ）のように見えます」との見解を述べているが（甲Ｂ２４），クローバー様陰影がスラッジであると断定している訳ではないし，当該所見が「血栓ではない」として，血栓である可能性を否定しているわけでもない。 他方，Ｇ医師（甲Ｂ２２・１頁④，別紙２参照）も，Ｆ医師（甲Ｂ４の１）も，一致してクローバー様陰影が血栓の所見であることを認めているのであるから，医学的に合理的な理由がない限りは，血栓の可能性を否定することはできないはずである。 (ｲ)被控訴人は，クローバー様陰影は，「１２：０８：５０」と「１２：０９：０７」の画像内で形態が変化し，「１２：１１：３９」の画像では消失しているから，スラッジであると主張するが，各画像が正 確に同じ位置の断面を同じ角度で撮影したもので ０８：５０」と「１２：０９：０７」の画像内で形態が変化し，「１２：１１：３９」の画像では消失しているから，スラッジであると主張するが，各画像が正 確に同じ位置の断面を同じ角度で撮影したものではなく，はっきりと見られたクローバー様陰影が，約２分半後に完全消失することなどあり得ない。そうすると，クローバー様の陰影の形状が変化したり，あたかも消えているように見える現象は，撮影断面が異なっていることに起因すると考えるのが自然である。 ク控訴人の重篤な脳梗塞の原因について控訴人は，午後２時３５分頃から午後５時５２分頃にかけて行われた本件施術の直後である午後６時５０分頃に左上下肢に麻痺を発症し，連絡を受けた被控訴人病院の脳神経外科医が駆けつけ，ヘパリン投与や脳アンギオを実施し，さらに緊急のバルーン挿入，拡張などの血管内治療を試みた結果，中大脳動脈の再開通に成功したものの，意識障害と左上下肢麻痺は遷遅し，その後に生じた脳腫張に対しても内外減圧術や低体温療法が行われたが，重篤な障害を残す結果となった。 このように各種の治療の甲斐もなく重篤な事態を招いたのは，その原因となった血栓が右中大脳動脈の完全閉塞をもたらすほどの規模・凝固性を有していたからと推認される。この点，Ｂ医師は，本件施術は線上焼灼術のため，焼灼部位が多くて長かったことから，カテーテル先端に血栓が形成されたと考えると述べているが，焼灼に使用するカテーテル先端に血栓が形成され，重篤な脳梗塞を引き起こすことを具体的に説明した文献は提出されていない上，Ｂ医師は，自らが術者となって実施したカテーテルアブレーションの症例数が約１２００例に達すると述べていること，本件施術中は，抗凝固剤のヘパリンを投与することにより，活性化凝固時間値は３００秒以上に維持されていたこと等を考慮すると，カテーテ テルアブレーションの症例数が約１２００例に達すると述べていること，本件施術中は，抗凝固剤のヘパリンを投与することにより，活性化凝固時間値は３００秒以上に維持されていたこと等を考慮すると，カテーテル先端に右中大脳動脈の完全閉塞をもたらすほどの血栓が新たに生じた可能性は著しく低いと考えられる。 本件施術による合併症の平均発生率５．２％のうち脳梗塞の出現頻度は わずかに０．２７％にすぎず，しかもこの数値には左房内既存血栓の遊離が含まれており，それが適切な措置を講じても避けられなかったとの判断を示すものではない（甲Ｂ１６・３９，４０頁）。 したがって，本件では，本件施術により従前から左心耳内に存在した血栓が移動し，脳梗塞を発症させたと考えるのが合理的，整合的である。 (3)被控訴人の当審における補充主張ア判断枠組みについて本件の主要な争点は，本件施術実施前に血栓所見又は血栓を疑うべき所見の見落としがあったか否かであり，控訴人は，「いぼ様陰影」，「クローバー様陰影」が「血栓を疑うべき所見」に当たるとし，被控訴人は，，「クローバー様陰影」はスラッジであって，血栓を疑うべき所見には当たらないと主張した。 原判決は，「いぼ様陰影」や「クローバー様陰影」が血栓を疑うべき所「血栓を疑うべき所見」に当たるとは認められないと判示した。 「血栓を疑うべき所見か否か」という判断は，医師による画像所見の評価を経ることが必須であり，当該医師による画像所見の評価が適切であスラッジの所見であるという画像所見の評価の適否を検討し，Ｂ医師の画像所見の評価が適切であると判断した結果，上述のとおり，「血栓を疑うべき所見」ではないと判断したものであり，その判断手法は合理的である。 イ控訴人が提出した各医師の意見書について各医師の意見書については，それぞれ血栓もしくは血 した結果，上述のとおり，「血栓を疑うべき所見」ではないと判断したものであり，その判断手法は合理的である。 イ控訴人が提出した各医師の意見書について各医師の意見書については，それぞれ血栓もしくは血栓を疑うと指摘する所見に違いがあることが客観的に明白である。 本件ＴＥＥは，約２０分にわたって実施されているが，記録された画像はその一部にすぎない。また，それぞれの位置，角度で１０秒以上観察を 行っているが，時間的には各２心拍分しか記録しておらず，記録に残した位置，角度も限られており，術者であるＢ医師が検査時に得た画像と，控訴人の提出した意見書を作成した医師らが見た画像とでは情報量の多寡が全く異なっている。控訴人の依頼により意見書を提出した医師らが意見を述べる経過も，臨床現場において経時的にＴＥＥで新鮮血栓の有無やもやもやエコー，スラッジとの鑑別を行うための観察方法，手順と異なっている。 このように控訴人提出にかかる意見書作成医らが得られた画像情報には限界があり，それゆえに本件ＴＥＥ全体から得られた画像情報をふまえたＢ医師の適切な判断と異なる意見を述べる結果となったものである。 ウ控訴人の左心耳内の血流速度の低下について控訴人の左心耳内の血流低下については，心房細動の病態そのものであり，一般的に血流速度が低下して血栓が形成されやすい状態になることに対する治療としてカテーテルアブレーションを実施するのである。そして，本件では，カテーテルアブレーション実施前のＴＥＥで血栓及び血栓を疑うべき所見は認められず，検査当時，左心耳内血栓形成のリスクは現実化していなかった。したがって，左心耳内の血流速度の低下を，血栓の存在の疑いを推認させる間接事実と評価することは不適切である。 エ本件ＣＴの異常陰影について控訴人は，本件ＣＴの異常陰影を血栓と断定 していなかった。したがって，左心耳内の血流速度の低下を，血栓の存在の疑いを推認させる間接事実と評価することは不適切である。 エ本件ＣＴの異常陰影について控訴人は，本件ＣＴの異常陰影を血栓と断定し，これが８月３日までに消滅するとは到底考え難いと主張するが，仮に本件ＣＴの異常陰影が血栓であったとしても，８月３日までの抗凝固療法によって消失したといえるのであり，原判決の判断は適切である。 本件施術当時，実施時期に関する医学的知見として，除細動前３週間の抗凝固療法が挙げられており，これらは３週間の抗凝固療法を実施すれば，ＴＥＥ検査で血栓の有無を確認することを必須としなくとも，カテーテル アブレーションを実施することが可能であると考えられていたことを意味しており，仮に血栓があったとしても，３週間の抗凝固療法の実施で血栓が消失する可能性が高いことを前提としていることは明らかである。本件では，７月１０日からワーファリンが投与され，８月３日の時点では投薬開始から３週間以上が経過していたから，途中７月２２日の時点で血栓があったとしても，８月３日までに消えたことに何の疑問もない。 オクローバー様の陰影についてクローバー様の陰影は，Ｂ医師の証言のとおり，「１２：０８：５０」と「１２：０９：０７」の画像内で形態が変化し，「１２：１１：３９」の画像では見られなくなっており，Ｂ医師の証言の信用性を評価し，スラッジの性質に関する医学的知見に照らして，血栓を疑うべき所見に当たるとは認めなかった原判決の評価は適切である。 カいぼ様の陰影について(ｱ)いぼ様陰影の動きについて控訴人は，Ｈ医師の意見は「心臓全体の動きとは一致しない細かな振動」があるというものだと主張するが，心房細動は，統率のない早い不規則な心房興奮のため心室充満に対する心房収縮の寄与が消 の動きについて控訴人は，Ｈ医師の意見は「心臓全体の動きとは一致しない細かな振動」があるというものだと主張するが，心房細動は，統率のない早い不規則な心房興奮のため心室充満に対する心房収縮の寄与が消失する病態であり，Ｂ医師が証言したとおり，心房が非常に細かく動き，心拍出に伴う心臓全体の動きとは一致しない動きが生じるということない細かな振動が見られたとしても，何の不思議もなく，仮にそのような細かな振動が見られるとしても，血栓を疑う理由とはならない。 (ｲ)類似の構造物についてるが，超音波検査の特性から，超音波が構造物に当たる角度や構造物の位置によって，描出される構造物は変わるのであって，必ず併走す であったにすぎない。 (ｳ)控訴人は，Ｂ医師が１２０度から１４０度の画像を残さなかったことが不可解だと主張するが，本件ＴＥＥ検査の時点では本件施術後の脳梗塞発症の具体的予見可能性はなかったのであるから，Ｂ医師が画像の記録を残す判断をするにあたり恣意的な判断をする必要は全くない。また，控訴人が脳梗塞を発症する前に，血栓事故に備えて施術の正当性を示す目的で画像記録を残すという発想を持つこともないから，Ｂ医師が１２０度から１４０度の画像を残さなかったことに何の不合理もない。 することはなく，いぼ様の陰影と整合しない等と主張する。 肉が続くという形態であることが多いが，その太さは均一ではない。 そのため，エコーで見る断面によっては太い部分と細い部分が描出されて，エコー画面では中央が細く見えることがあり，先細りの糸状の構造で，対側と連続することもある。控訴人は，そのように見える具は患者ごとに異なってくるのであるから，具体的な角度等を具体的に説明することは困難である。 (ｵ)Ｇ医師の意見書についてＧ医師の意見書には，本件ＣＴで認められた異常陰影 訴人は，そのように見える具は患者ごとに異なってくるのであるから，具体的な角度等を具体的に説明することは困難である。 (ｵ)Ｇ医師の意見書についてＧ医師の意見書には，本件ＣＴで認められた異常陰影と本件ＴＥＥのいぼ様陰影が同じ場所にあることの具体的な説明はない。また，同意見書には，「１２：０８：５０」のクローバー様陰影，「１２：１５：３０」と「１２：１６：４２」のいぼ様陰影が血栓と述べられて いるが，これが同一の血栓なのか，全て本件ＣＴで認められた異常陰影と部位が同一なのかは全く指摘されていない。 これに対しＢ医師は，ＴＥＥ画像と心臓ＣＴでは見え方が異なることを前提として，本件ＣＴで異常陰影が認められた箇所は左心耳の入口付近であるが，本件ＴＥＥのいぼ様陰影が認められた場所は左心耳の中部付近であると述べており，これは医学的に合理性のある証言内容である。 Ｇ医師の意見書が引用する論文（乙Ｂ２２）は，Ｄダイマー値が一定以上レベルの患者は，長期にわたる追跡調査を行うと，ワーファリンによる経口抗凝固療法の継続では心血管イベントを発生する率が高いことを報告するものであり，Ｄダイマー値が０．５μg／mlを上回っていた場合に，その計測当時に血栓が存在していることを示すものではない。Ｄダイマー値の測定は，活動性の血栓の除外診断に非常に有用とされており，Ｂ医師はこれを認識して８月３日にＤダイマー値を測定したものであり，７月１２日に高値であったＤダイマー値が８月３日に正常値となっていたことは，８月３日に血栓の存在を否定する要素である。 (ｶ)陰影の径について筋を否定する理由にならない。 形状が重視されており，大きさによる鑑別の指摘はされていないし， さ（径）が約１０mmであることを挙げてはいない。 出されており（乙Ｂ２３の１，２），控訴人につ いて筋を否定する理由にならない。 形状が重視されており，大きさによる鑑別の指摘はされていないし， さ（径）が約１０mmであることを挙げてはいない。 出されており（乙Ｂ２３の１，２），控訴人につき，平成２３年５月１められ（乙Ａ１０）することが裏付けられる。 また，仮に径約１０mmのいぼ様の陰影が血栓であったとすると，動脈の血管径の関係から，中大脳動脈までは至らず，より低い動脈，例えば総頸動脈（健康な成年男子で径７～８mm）や内頸動脈（同径５～６mm）が塞栓するはずであるが，本件ではこれらの動脈は閉塞していない。また，仮に径約１０mmのいぼ様陰影が血栓であったとして，これが壊れて動脈を詰まらせたのであれば，複数の箇所で動脈が塞栓するはずであるが，本件では塞栓箇所は右中大脳動脈の１箇所だけである。これらのことも上記のいぼ様陰影が血栓ではないことを示している。 キ控訴人に発症した脳梗塞の原因について本件で右中大脳動脈の塞栓源となったのは，カテーテルアブレーション手技である心筋焼灼により形成された血栓である。心筋焼灼というカテーテルアブレーションの手技の性質上，赤血球の凝固や血栓のかすを形成することは不可避であることに加え，本件では線状焼灼のために焼灼する時間が長くなったことが，塞栓源となる血栓が形成された原因である。 「カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン」（甲Ｂ１６・１４頁表６，２９，３０頁）にも，焼灼時にカテーテル先端に血栓が生じ得ることを前提とした記載がされており，医学的知見として確立されている内容である。 また，カテーテルアブレーションの施術中はヘパリンを投与することが一般的であるが，それでも血栓が形成され得るから，合併症として挙げられているのである。 さらに，上記カ(ｶ)の塞栓の発生状況からも，術 また，カテーテルアブレーションの施術中はヘパリンを投与することが一般的であるが，それでも血栓が形成され得るから，合併症として挙げられているのである。 さらに，上記カ(ｶ)の塞栓の発生状況からも，術前から控訴人の左心耳内に存在した血栓が移動して脳梗塞を発生させたとの因果関係に関する控訴人の主張は否定される。 第３当裁判所の判断 当裁判所は，控訴人の請求は，７９０１万０７７１円及びこれに対する平成２２年８月３日から支払済みまで年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があると判断するが，その理由は，以下のとおりである。 認定事実次のとおり補正するほかは，原判決「事実及び理由」の第３の１に記載のとおりであるから，これを引用する。 (1)原判決１３頁２５行目の「を覚えるようになった」を「が増してきた」に改める。 (2)同１４頁１７行目の「２．５」を「０．２５」に，同１９行目の「であった。」を「であり，いずれも高値であった。」に，それぞれ改める。 (3)同頁２０行目から１５頁８行目までを以下のとおり改める。 「エ控訴人は，７月２２日，被控訴人病院を受診し，血液検査を受けた。 同日のＰＴ－ＩＮＲ値は２．４６であり，抗凝固療法で推奨される範囲の数値であった。 Ｂ医師は，同日，控訴人に対し，心房細動に対する治療方法には，抗不整脈薬を服用する薬物療法とカテーテルアブレーションの２つの方法があること，薬物療法では入院は必要ないが，心房細動を根治できないため薬を飲み続ける必要があるほか，副作用があること，カテーテルアブレーションでは入院が必要になるが，根治療法の１つになり得ること等を説明 した。そして，控訴人に，「不整脈に対するカテーテル治療（心筋焼灼術）を受けられる方へ」と題する書面（甲Ａ３，乙Ａ１の１・１２２，１２３頁）を渡 になるが，根治療法の１つになり得ること等を説明 した。そして，控訴人に，「不整脈に対するカテーテル治療（心筋焼灼術）を受けられる方へ」と題する書面（甲Ａ３，乙Ａ１の１・１２２，１２３頁）を渡し，同書面を示しながら，カテーテルアブレーションの具体的な方法，出血，心タンポナーデ，血管損傷，血栓塞栓症などの発生リスクがあること，発生率は全国統計で０．７％であること等を説明した。なお，Ｂ医師は，平成２６年１０月８日付けの陳述書（乙Ａ６）を作成した時点において，術者として約１２００例のカテーテルアブレーションを実施した経験を有していた。そして，控訴人は，Ｂ医師の説明を聞いた上で，カテーテルアブレーションを受けることを希望した。 そこで，Ｂ医師は，カテーテルアブレーションの実施に向け，控訴人の心臓の形状を把握する目的で，控訴人の心臓造影ＣＴ検査（本件ＣＴ）の実施を指示した。本件ＣＴの画像には，控訴人の左心耳内に１０数mmの球状の陰影欠損が認められたが（乙Ａ１の１・２０１頁，乙Ａ２），Ｂ医師は，その日は本件ＣＴの画像を確認しなかった。」(4)同１５頁の１３行目の「同日朝まで」を「前日の夜か当日の朝」に，同１８行目の「残した。」を「記録した。Ｂ医師は，本件ＴＥＥにより左心耳内にもやもやエコー及び肉柱構造を認めたが，左房内に血栓はなかった旨をカルテに記載した（乙Ａ１の１・１８頁）。」に，同２０行目及び２１行目の「ＴＥＥ」を「本件ＴＥＥ」に，それぞれ改める。 (5)同１６頁１行目末尾の後に「なお，本件施術にはノンイリゲーションカテーテル（先端から生理食塩水の流出がないもの）が使用されたが，術中に血栓が形成されることを防止するため，カテーテル挿入後からヘパリンが投与され，活性化凝固時間（ＡＣＴ）はほぼ３００秒以上に維持されていた（乙Ａ６・１４頁 塩水の流出がないもの）が使用されたが，術中に血栓が形成されることを防止するため，カテーテル挿入後からヘパリンが投与され，活性化凝固時間（ＡＣＴ）はほぼ３００秒以上に維持されていた（乙Ａ６・１４頁）。」を加える。 (6)同１７頁１２行目末尾の後に，行を改めて以下を加える。 合に強く疑う。血栓は，左心耳内腔に塊状エコーとして認める場合と，左正常構造物との鑑別が困難な場合には，もやもやエコー，左心耳血流速度，あるいは血液検査（ＰＴ－ＩＮＲあるいはＤダイマー）を参考にすることもある。どうしても判断に悩む場合はいったんアブレーションを延期し，抗凝固療法を強化し６～８週間後に再評価を行う。一般的に左房血栓症例に対し抗凝固療法を開始すると６～８週間で約８０％の症例で血栓が溶解するとされている。」(7)同１９頁７行目の後に，行を改めて以下を加える。 「(ｱ)左心房や左心耳内の血栓の評価左心耳の描出は中部食道二腔像が容易なことが多い。左右にプローブを回転させて左心耳をスキャンすれば，血栓の大まかなスクリーニングは可やもやエコーや左心耳血流速度などを参考にする。」(8)同８行目の冒頭に「(ｲ)」を加える。 (9)同２１頁７行目の「画面」を「画像」に，同１７行目の「である。」を「であり，比較的大きめであると思う。」に，それぞれ改める。 (10)同２２頁１３行目末尾の後に，行を改めて以下を加える。 「(5)各医師の意見書の概要アＭ大学大学院医学系研究科循環器内科学教授Ｆ医師（甲Ｂ４の１）本件ＴＥＥの画像のうち，「１２：１１：３９」のいぼ様の陰影については不明，「１２：１５：３０」及び「１２：１６：４２」のいぼ様の陰影，並びに「１２：０８：５０」のクローバー様の陰影については血栓を考える。左心耳内に血栓の存在が疑われ，一部は器質化している ついては不明，「１２：１５：３０」及び「１２：１６：４２」のいぼ様の陰影，並びに「１２：０８：５０」のクローバー様の陰影については血栓を考える。左心耳内に血栓の存在が疑われ，一部は器質化しているが，クローバー様の陰影はひらひらと動いており，比較的最近できた血栓であると思われる。この状況でカテーテルアブレーションを行うこと は脳梗塞を起こす可能性があるので，当科では実施しない。ワーファリン治療により，少なくとも血栓が消失するまでは延期する。 イＮ医科大学Ｏ病院非常勤講師Ｉ医師（甲Ｂ１９の１）本件ＣＴの画像では，左心耳内に境界明瞭な造影されない陰影欠損を認め，血栓と思われる塊の存在が確認される。 本件ＴＥＥにおいては，一部は肉柱とみられる影像もあるが，左心耳内の有茎の血栓と考えられる所見があり，血栓を疑う所見と考える。 本件ＣＴで確認された血栓を本件ＴＥＥで疑いの余地なく明らかに血栓がないと評価できない理由は，記録されたものを見る限り左心耳内を入念にくまなく観察されている検査とは評価できないからである。 十分な観察をした検査が施行されているのであれば，本件ＣＴで疑われた所見を明確に否定する記録をすべきである。なぜならば，重大な合併症である血栓塞栓症を起こし得る危険があり，本件施術の適応となるかどうかを決める重要な所見であるからである。 いずれにせよ，本件ＴＥＥにおいても，左心耳内に血栓が存在する，又は左心耳内に血栓の存在が強く疑われると判断される。 ウ国立Ｐセンター心臓血管内科（不整脈担当）部長Ｇ医師（甲Ｂ２２）血栓の存在確認には，通常，Ｄダイマー測定，心臓ＣＴ，ＴＥＥの３つを用い総合的に判断される。Ｄダイマー測定では，部位の診断はできないが，＞０．５μg／mlの場合は体内のどこかに血栓の存在を疑う。本件の症例を検査結果から判断す ダイマー測定，心臓ＣＴ，ＴＥＥの３つを用い総合的に判断される。Ｄダイマー測定では，部位の診断はできないが，＞０．５μg／mlの場合は体内のどこかに血栓の存在を疑う。本件の症例を検査結果から判断するとＤダイマー上昇を認め血栓の存在が疑われること，本件ＣＴでは左心耳に血栓がないとはいえないこと，本件ＴＥＥでは血栓あるいは血栓様のものを認めることから総合的に判断して左心耳内に血栓は存在したと考えるのが妥当である。 本件ＣＴの画像は，造影欠損を認め形状から血栓の存在が疑われ，本件ＴＥＥでは，その部位に一致して血栓あるいは血栓様構造物を認 める。ワーファリン投与から期間が短く，Ｄダイマー上昇を認めることから，完全に溶解していない血栓と判断することが妥当である。 本件ＴＥＥの画像のうち，「１２：０８：５０」のクローバー様の陰影は血栓，「１２：０９：０７」の陰影はスラッジもしくは一部血栓，「１２：１５：３０」のいぼ様陰影は血栓，「１２：１６：４２」のいぼ様陰影を血栓又は血栓の疑いとそれぞれ診断する。 エ国立Ｐセンター放射線部ＣＴ室医長Ｑ医師（甲Ｂ２３）本件ＣＴの画像は，心電図同期で撮影されたものと判断され，左房，肺静脈が良好に造影されており，適切なタイミングで撮影されている。 本件ＣＴの所見として，左房内に十数mmの球状の低濃度域を認めるが，正常例ではこのような球状低濃度域が認められることはなく，左房内血栓を強く疑う。 オ国立Ｐセンター心臓血管内科Ｈ医師（甲Ｂ２４）本件ＴＥＥの画像のうち，「１２：０８：５０」では左心耳内に不定型な異常エコーが観察され，スラッジのように見える。「１２：０９：０７」では左心耳内に同様にスラッジ様のエコーが観察される。「１２：１１：３９」では左心耳内に複数の異常エコー像が観察される。 １２時１３分に記録されたドプ れ，スラッジのように見える。「１２：０９：０７」では左心耳内に同様にスラッジ様のエコーが観察される。「１２：１１：３９」では左心耳内に複数の異常エコー像が観察される。 １２時１３分に記録されたドプラ法による左心耳内の血流速度の計測値をみると，ピーク速度は１９．２cm／ｓと１５．４cm／ｓであった。左心耳血流速度のピーク速度が２０cm／ｓを下回ると左心耳に血栓が形成されやすくなるといわれていることから，本件は，心エコー図的には，血栓形成のリスクが高かったと考える。 「１２：１５：３０」の画像には，左心耳の（向かって）右壁に付着するいぼ様の異常エコーが４分前と形態を変えずに記録されており，さらに，「１２：１６：４２」の画像では，いぼ様の異常エコーが左心耳の奥にある別の異常エコーと糸状の構造で連続している様子が記録 うに比較的一定の幅の構造物として観察されるが，急速に先細りにな確認できるはずの併走する類似の構造物が確認できない。また，左心耳の右壁に付着するいぼ様異常エコーには，心臓全体の動きとは一致しない細かな振動があり，付着した壁とは異なる性質のものであると判読でき，いぼ様異常エコーの境界が明瞭で４分以上その形態が変化しないことからすれば，上記いぼ様異常エコーはスラッジではないと思われ，１２時１６分の時点での左心耳内血栓の存在を否定できない。 カＲ大学Ｓ病院に勤務する循環器専門医（甲Ｂ３０）本件では，心不全に対する治療として利尿剤（ルプラック）を用いているが，一般に利尿薬を用いると，血液は濃くなる傾向になるので，血栓がさらに生じやすくなる。利尿剤を用い，心臓ＣＴでは血栓の存在が疑われながら，ワーファリンによる凝固能（ＰＴ-ＩＮＲ）コントロールが７月２２日に良かった（２．４６）との条件のみで，１２日後にアブレーションの予定を入れる 。利尿剤を用い，心臓ＣＴでは血栓の存在が疑われながら，ワーファリンによる凝固能（ＰＴ-ＩＮＲ）コントロールが７月２２日に良かった（２．４６）との条件のみで，１２日後にアブレーションの予定を入れるという行為はいささか慎重さに欠けると思われる。 キＴ病院循環器内科医長Ｊ医師（乙Ｂ１８）本件ＣＴは心電図同期ではないので画像にぶれが生じ，遅延像が撮られていないので血栓の有無判断に用いることは不適当である。その点を差し置いて画像のみを吟味すると，左心耳基部付近には周囲が造影されている割に球状に造影欠損があり，血栓の疑いがある。 本件ＴＥＥの画像では，かなり高度のもやもやエコー（血液のよどみ）と一部に血栓とも疑えるような像を認めるが，血栓とスラッジとの鑑別は容易ではなく，時間をかけて観察し，その観察の結果，スラッジと確認できれば，本件施術を実施することに差し支えはない。本 件ＴＥＥの画像は，各々１秒程度の短いもので，画像のみで血栓の有無を判断すると，専門医であっても血栓の有無などについて意見が分かれると思う。しかし，担当医は少なくとも１０分以上にわたって左心耳内を観察してスラッジはあるものの血栓はないと判断したものであり，これはリアルタイムの記録を十分に見なければ判断できないものである。よって，担当医の判断を尊重したい。 その他，本件では，Ｄダイマーが何度か測定されており，術前は０． ７μg／mlと記録されている。世界的な学術誌に掲載された論文（ＥｕｒｏｐｅａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ（２００７）２８，２２１７－２２２２）でＤダイマー値が１．１５μg／ml未満であればＴＥＥで見る限り左心耳血栓がない確率は９７％と報告されている。 担当医はこのようなＤダイマー値に関する知見も併せて血栓の有無を総合的に判断しており，血栓の有無の判定におい １５μg／ml未満であればＴＥＥで見る限り左心耳血栓がない確率は９７％と報告されている。 担当医はこのようなＤダイマー値に関する知見も併せて血栓の有無を総合的に判断しており，血栓の有無の判定において軽率な判断はなかったと考える。」 争点(1)（Ｂ医師の過失の有無）について(1)カテーテルアブレーションを実施する医師の注意義務について前提事実記載のとおり，左房ないし左心耳内に血栓が存在する場合のみならず，その存在が疑われる場合であっても，カテーテルアブレーションを実施することは禁忌とされているから（原判決５頁１０から１１行目），血栓の存在を疑うべき所見が認められる場合に，これを看過してカテーテルアブレーションを実施した結果，患者に脳梗塞等の重篤な後遺症が残った場合には，担当医師は，血栓の存在を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかったことによる過失責任を免れないと解すべきである。 (2)本件ＣＴの画像について証拠（甲Ｂ２３，乙Ａ２）によれば，７月２２日に撮影された本件ＣＴの画像には，控訴人の左心耳内に１０数mmの球状の陰影欠損が存在することが 認められ，控訴人から提出された各医師の意見書（甲Ｂ１９の１，甲Ｂ２２，２３）によれば血栓の存在を強く疑うとされ，被控訴人から提出されたＪ医師の意見書（乙Ｂ１８）においても，上記陰影欠損について血栓を疑う旨が記載されていることに照らせば，少なくとも７月２２日時点で，控訴人の左心耳内に相当な大きさを有する血栓が存在したことが強く疑われるというべきである。 く造影剤が行き渡らない等のいずれの理由によるものかを判断できるほど明瞭な画像ではないと主張するが，証拠（甲Ｂ１４の１ないし，甲Ｂ２３，乙Ａ２）によれば，本件ＣＴの画像は最新の３２０列の機種により心電図同期で撮影されたこと いずれの理由によるものかを判断できるほど明瞭な画像ではないと主張するが，証拠（甲Ｂ１４の１ないし，甲Ｂ２３，乙Ａ２）によれば，本件ＣＴの画像は最新の３２０列の機種により心電図同期で撮影されたことが認められ，陰影欠損の境界が明瞭であり，造影剤のムラと，控訴人が心不全を合併した持続性心房細動であり，血栓が生じやすい状態にあったことも併せ考えると，本件ＣＴの画像上の陰影から血栓の存在が強く疑われたというべきである。 そして，本件施術が特に緊急を要するものではなく，仮に血栓が存在した場合に重篤な合併症を引き起こすおそれがあったこと，本件ＣＴの実施日から本件施術の実施日までの期間が１２日間であったことに照らせば，本件ＣＴにより血栓を強く疑わせる陰影が認められた以上，Ｂ医師は，本件ＴＥＥに際し，控訴人の左心耳内をより慎重に検査して，血栓を疑わせる所見がないことを十分に確認する義務を負っていたというべきである。 (3)本件ＴＥＥの画像についてそこで，本件ＴＥＥの画像から左心耳内に血栓の存在を疑うべき所見はないといえるかについて検討するに，証拠（乙Ａ３）及び弁論の全趣旨（被控訴人の平成２５年４月１７日付け準備書面(2)添付資料３等）によれば，「１２：０８：５０」の画像には，左心耳内の入口付近にクローバー様の異 常陰影が存在すること，「１２：１１：３９」，「１２：１５：３０」及び「１２：１６：４２」の各画像には，左心耳内にいぼ様の異常陰影が存在することが，それぞれ認められる。 アクローバー様の陰影について被控訴人は，本件ＴＥＥの画像上に現れたクローバー様の陰影について，ダイナミックに形状が変化し，後の画像で消滅していることから，スラッジであると主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。 確かに，「１２：０８：５０」の画像上に現れたクローバー様の陰影は ー様の陰影について，ダイナミックに形状が変化し，後の画像で消滅していることから，スラッジであると主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。 確かに，「１２：０８：５０」の画像上に現れたクローバー様の陰影は，同画像中で形状が変化しているようにも見え，また，「１２：１１：３９」の画像上には描出されていないことが認められる。 しかしながら，他方で，「１２：０８：５０」の画像上，クローバー様の陰影の境界はかなり明瞭であり，形状が変化しているのではなく，ひらひらと動いているようにも見えること，「１２：１１：３９」までのわずか３分間足らずの間に，明瞭に描出されたスラッジが完全に消滅することは考え難く，単に撮影断面の違いから描出されなかった可能性も否定し難いこと，専門医であるＦ医師（甲Ｂ４の１）及びＧ医師（甲Ｂ２２）が，上記各画像を見た上で，血栓を考える旨の診断をしていることに照らすと，本件ＴＥＥの画像のみから，クローバー様の陰影がスラッジであると断定することはできない。 イいぼ様の陰影についてあると主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。 存在するところ（乙Ｂ１４・９３頁等）筋と判断した根拠として述べるのは，いぼのように見えたものが対側に向かって連続してつながっている様子があったという点であるが，Ｂ医師自 しており，本件ＴＥＥの画像のように先細りになって対側と連続するように写ることは多くないことを供述しており（証人Ｂ５２，５９頁），いぼを有するとの記述があるのに対し，本件ＴＥＥの画像（乙Ａ３）によれば，いぼ様の陰影の径が１cm程度あることが認められるところ，Ｂ医師は，本件ＴＥＥの画像の目盛りを読み違え，上記陰影の径が５mm程度であること），認めている。 他方で，専門医であるＦ医師，Ｇ医師及びＨ医師が，本件ＴＥＥの画像を確認した上で，いぼ様の陰影につ 医師は，本件ＴＥＥの画像の目盛りを読み違え，上記陰影の径が５mm程度であること），認めている。 他方で，専門医であるＦ医師，Ｇ医師及びＨ医師が，本件ＴＥＥの画像を確認した上で，いぼ様の陰影についていずれも血栓又は血栓を疑う旨茎で付着する場合もあるとされていること（乙Ｂ３・４２４頁図６，乙Ｂ１１・１９８，１９９頁図１３等）に照らすと，いぼのように見えたものが対側に向かって連続してつながっている様子があったことから，直ちにいぼ様の陰影が血栓である可能性を否定することはできない。 ると断定することはできない。 これに対し，被控訴人は，控訴人の本件施術後の心臓ＣＴ画像（乙Ａ１０），Ｂ医師が検査した他の患者のＴＥＥ画像（乙Ｂ２３の１，２）を筋が存在する旨主張するが，Ｕ病院副院長循環器内科Ｌ医師は，被控訴人 後である旨の判断を示しており（甲Ｂ３４，３５の１ないし４，甲Ｂ３６の１ないし３），控訴人のＣＴ画像（乙Ａ１０）の陰影と本件ＴＥＥの画像のいぼ様の陰影との対応関係も明らかではないことに照らすと，これらことはできない。 ウ本件ＴＥＥの画像の異常陰影が血栓であると疑わせる事情左心耳内の血流速度のピーク速度が２０cm／ｓを下回ると，左心耳内に血栓が形成されやすくなるとされているところ（甲Ｂ２４），本件ＴＥＥ時の左心耳内の血流速度は，１２時１３分記録のドプラ法による計測値からピーク速度が１９．２cm／ｓと１５．４cm／ｓで，いずれも２０cm／ｓを下回っていたことが認められる。そして，上記認定した医学的文献（乙に難しいことがあり，もやもやエコーや左心耳血流速度などを参考にするとされているところ，Ｂ医師は，本件ＴＥＥ時にもやもやエコーが見られたことを認めている（証人Ｂ１６，１９頁）。 エこれらの事情に照らすと，本件ＴＥＥの画像上に認められるクロ 血流速度などを参考にするとされているところ，Ｂ医師は，本件ＴＥＥ時にもやもやエコーが見られたことを認めている（証人Ｂ１６，１９頁）。 エこれらの事情に照らすと，本件ＴＥＥの画像上に認められるクローバーせる所見でないと判断することはできないというべきである。 (4)被控訴人の主張についてア被控訴人は，本件ＴＥＥで記録化された画像は，検査での観察時間の一部に過ぎず，実際の検査とは情報量が全く異なるから，記録化された画像のみから血栓の有無を判断することには限界がある，Ｂ医師は，左心耳内を慎重に観察した上で，各陰影が血栓ではないことを確認している旨主張し，Ｂ医師が同旨の供述をする。 しかしながら，Ｂ医師は，クローバー様の陰影について，同じ角度で観察を続けるうちに消滅したことからスラッジと判断した旨供述するもの の（証人Ｂ１６頁），消滅直後の画像は記録されていない。また，いぼ様の角度も観察し，特に問題はなかったと供述するものの（同２４頁），同えるような画像も記録されていない。 上記のとおり，Ｂ医師は，本件ＣＴの画像に血栓であることが強く疑われる陰影が存在したことから，本件ＴＥＥに際して，左心耳内に血栓が存在しないことを慎重に確認する義務を負っていたところ，本件ＴＥＥで観察された異常陰影が血栓でないことを明らかにするような画像は記録されておらず，記録された画像のほとんどが９０度付近から観察されたものであること，上記のとおり，Ｂ医師が，本件ＴＥＥの画像の目盛りを読み違え，いぼ様の陰影の大きさを誤認していたことを併せ考えると，各異常陰影が血栓でないことを十分に確認した旨のＢ医師の供述をそのまま採用することはできない。 イ被控訴人は，本件施術当日の控訴人のＤダイマー値が正常値である０． ７μg/mlであったことから，控訴人の左心耳内に血栓を いことを十分に確認した旨のＢ医師の供述をそのまま採用することはできない。 イ被控訴人は，本件施術当日の控訴人のＤダイマー値が正常値である０． ７μg/mlであったことから，控訴人の左心耳内に血栓を疑わせる所見があったとはいえない旨主張する。 確かに証拠（乙Ｂ１９）によれば，Ｄダイマー値が１．１５μg/ml未満の場合，ＴＥＥによって左心耳内に血栓が検出されない確率が９７％であった旨の研究結果があることが認められる。しかしながら，他方で，Ｄダイマーが陰性であっても，血栓を認める症例が散見されたとの報告がされていること（甲Ｂ５），亜急性の血栓症例（１週間以上前）や最近抗凝固療法を行った例では偽陰性となるので，Ｄダイマーの検査結果のみから血栓の有無を判断すべきではないとの指摘があること（甲Ｂ６・３０頁），Ｇ医師が，血栓の存在確認には，通常，Ｄダイマー測定，心臓ＣＴ，ＴＥＥの３つを用い総合的に判断されると述べていること（甲Ｂ２２），Ｂ医 師も，Ｄダイマー値は補助的な情報であると述べていること（乙Ａ６・１２頁）も併せ考えると，控訴人のＤダイマー値が０．７μg/mlであったことをもって，直ちに本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓でないと判断することはできない。 なお，被控訴人は，急性期の脳梗塞の引き金となるのは新鮮血栓であり，器質化血栓によって急性の脳梗塞を発症することはない旨の主張をするが，器質化した血栓により脳梗塞を発症したケースを紹介する医学文献（甲Ｂ８）が提出されているのに対し，ＴＥＥにおいて器質化血栓を新鮮血栓と区別してカテーテルアブレーションの禁忌の対象から除外する医学的知見の存在を裏付ける証拠は提出されていないから，被控訴人の上記主張は，たやすく採用できない。 ウ被控訴人は，本件施術直後に発症した控訴人の脳梗塞の原因について， ンの禁忌の対象から除外する医学的知見の存在を裏付ける証拠は提出されていないから，被控訴人の上記主張は，たやすく採用できない。 ウ被控訴人は，本件施術直後に発症した控訴人の脳梗塞の原因について，本件施術中にカテーテルの先端に生じた血栓によるものである旨主張する。 しかしながら，カテーテルアブレーションの適応と手技に関するガイドライン（甲Ｂ１６）によれば，血栓塞栓症のリスクを軽減するため，アブレーション中のヘパリン投与は必須であり，活性化凝固時間（ＡＣＴ）値を３００秒以上に維持することにより，左房内血栓形成を減少させることが可能とされているところ（同３８頁），本件施術中もヘパリンが適切に投与され，ＡＣＴ値がほぼ３００秒以上に保たれていたこと（乙Ａ６・１４頁），心房細動に対するアブレーション手技の合併症発生率は全体で平均５．２％であり，うち脳梗塞の出現頻度は平均０．２７％とされており（甲Ｂ１６・３９頁表１０），そこには左房内既存血栓によるもの，術中管理が適切でなかったものも含まれることが認められるから，適切にＡＣＴ値が管理されていた本件施術において脳梗塞の合併症が生じた可能性は極めて低いと考えられる。 この点のほか，本件施術直後に控訴人が発症した脳梗塞は，右中大脳 動脈を完全に塞栓するもので，相当程度の大きさと粘度のある血栓によるものと認められること，上記のとおり，Ｆ医師を始めとする複数の医師が，本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓であることが疑われるとの所見を述べていることを併せ考慮すれば，控訴人が脳梗塞を発症した機序については，本件施術中にカテーテル先端に生じた血栓によって脳梗塞が発症したと推認するよりも，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓が本件施術により移動して発症したと推認する方が合理性が高いと考えられる。 エこれに対し，被 にカテーテル先端に生じた血栓によって脳梗塞が発症したと推認するよりも，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓が本件施術により移動して発症したと推認する方が合理性が高いと考えられる。 エこれに対し，被控訴人は，仮に径約１０mmのいぼ様の陰影が血栓であったとすると，動脈の血管径の関係から，中大脳動脈までは至らず，より低い動脈，例えば総頸動脈や内頸動脈が塞栓するはずであるが，本件ではこれらの動脈は閉塞していないこと，また，仮に径約１０mmのいぼ様陰影が血栓であったとして，これが壊れて動脈を詰まらせたのであれば，複数の箇所で動脈が塞栓するはずであるが，本件では塞栓箇所は右中大脳動脈の１箇所だけであることを指摘して，これらの事実は，径約１０mmのいぼ様陰影が血栓でないことを示していると主張する。 しかし，本件施術前から一定期間ワーファリンが投与され，本件施術の開始直前からはヘパリンの大量投与による術中管理が行われていたことの影響で血栓の大きさや形状が変化した可能性もあること，総頸動脈や内頸動脈等の血管壁の弾力性，柔軟性には個人差があると考えられること，上記のとおり，複数の医師が本件ＴＥＥの画像上の異常陰影が血栓であることが疑われるとの所見を述べていること等を考慮すれば，被控訴人の上記主張は，たやすく採用することができない。 (5)以上によれば，本件ＴＥＥの画像から認められるクローバー様の陰影及びいぼ様の陰影は，血栓を疑わせる所見であったと認められるから，Ｂ医師には，本件施術を実施するに当たり，血栓を疑わせる所見がないことを確認する注意義務を尽くさなかった過失があったと認められる。 争点(4)（因果関係の有無）について以上検討したところによれば，本件施術直後に控訴人に確認された右中大脳動脈の完全閉塞は，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓 た過失があったと認められる。 争点(4)（因果関係の有無）について以上検討したところによれば，本件施術直後に控訴人に確認された右中大脳動脈の完全閉塞は，控訴人の左心耳内に存在した既存血栓が本件施術により移動して生じたと推認されるから，Ｂ医師の上記過失と控訴人が脳梗塞を発症したこととの間には相当因果関係の存在が認められる。 争点(5)（損害の有無及びその額）についてそこで，控訴人が脳梗塞を発症したことによる損害額について検討する。 (1)治療費について１９９万１４４６円証拠（甲Ｃ７の１～８，甲Ｃ８の１～３）によれば，控訴人は脳梗塞発症後の治療費として，被控訴人病院に対し合計１５８万１９６７円を，Ｃ病院に対し合計４０万９４７９円を支払ったことが認められ，その全額を損害と認める。 (2)紙おむつ代について３万００３０円証拠（甲Ｃ９の１，２）によれば，控訴人は紙おむつ代として合計３万００３０円を支払ったことが認められ，その全額を損害と認める。 (3)入院慰謝料について３００万円証拠（甲Ａ５，甲Ｃ７の１～８，甲Ｃ８の１～３，乙Ａ１の１，２）によれば，控訴人は，当初，８月５日までの予定で被控訴人病院に入院したが，本件施術後に脳梗塞を発症したことにより，平成２３年５月１３日まで被控訴人病院に入院した後，同月１６日からＣ病院に入院し，同年７月１日に症状固定の診断を受けるまで約１０箇月余りにわたって入院治療を受けたことが認められ，その間の慰謝料として３００万円を認めるのが相当である。 (4)逸失利益について１９６０万７０４０円証拠（甲Ａ５，６の１，２，甲Ｃ１～３）によれば，控訴人は，本件施術当時，公衆浴場を経営する有限会社の代表取締役として，年額７２０万円の給与を受け取っていたところ，本件施術により脳梗塞を発症し，入院治療 （甲Ａ５，６の１，２，甲Ｃ１～３）によれば，控訴人は，本件施術当時，公衆浴場を経営する有限会社の代表取締役として，年額７２０万円の給与を受け取っていたところ，本件施術により脳梗塞を発症し，入院治療を 受けたものの，左上下肢の機能全廃及び高次脳機能障害の後遺障害が残り，労働能力を完全に喪失したことが認められる。 控訴人は，自営業であり，長寿の家系であることから，症状固定日（６４歳）から少なくとも１０年間は就労可能であったと主張するが，控訴人の主張する事情をもって直ちに７４歳まで稼働していた蓋然性が高いと認めることはできない。 よって，６７歳までの３年間に限って逸失利益を認めることが相当であり，以下の計算式のとおり１９６０万７０４０円を損害と認める。 ７２０万円×２．７２３２（３年間のライプニッツ係数）＝１９６０万７０４０円(5)後遺障害慰謝料について２４００万円控訴人には，上記のとおり，左上下肢機能全廃及び高次脳機能障害の障害が残存していることが認められ，その後遺障害の程度，内容に照らすと，後遺障害慰謝料として２４００万円を認めるのが相当である。 (6)介護費について２１６５万７２２９円ア上記認定した控訴人の後遺障害の程度，内容に照らすと，症状固定後から将来にわたって，控訴人について介護が必要であると認められるところ，証拠（甲Ｃ１２の１～１３，甲Ｃ１３の１～６，甲Ｃ１４の１，２，甲Ｃ１５の１～６，甲Ｃ１６，１７の１～６，甲Ｃ１８の１～３）及び弁論の全趣旨によれば，控訴人は，平成２３年７月２５日にＣ病院を退院した後，平成２４年１１月１２日から平成２８年１月２５日までの間，老人保健施設「Ｄ」に入所していたが，その後は，同施設のショートステイ，社会医療法人Ｅが運営するデイサービス，訪問介護員による介護を受けており，これらの利 月１２日から平成２８年１月２５日までの間，老人保健施設「Ｄ」に入所していたが，その後は，同施設のショートステイ，社会医療法人Ｅが運営するデイサービス，訪問介護員による介護を受けており，これらの利用料金として平成２４年１１月１２日から平成２８年６月末までの間に，以下のとおり，合計６８３万５３１９円を要したことが認められる。 (ｱ)Ｄ平成２７年１月分から１２月分までの合計１８２万３５１８円（甲Ｃ１２の１～１２）月額平均１５万１９５９円１５万１９５９円×３７箇月＋１１万８８２４円（平成２８年１月分（甲Ｃ１２の１３））＝５７４万１３０７円(ｲ)Ｄショートステイ合計３３万４７１２円（甲Ｃ１３の１ないし６）(ｳ)Ｖデイサービス合計５９万０８６７円（甲Ｃ１４の１，２，甲Ｃ１５の１～６）(ｴ)居宅介護サービス利用料合計１６万８４３３円（甲Ｃ１６）(ｵ)上記(ｱ)～(ｴ)の合計額６８３万５３１９円イ上記現在の介護の状況を踏まえて今後の介護に要する料金を計算すると，以下のとおり合計１４８２万１９１０円となる。 (ｱ)ショートステイ利用料平成２８年２月分から６月分までの月額平均値は６万４９７９円（甲Ｃ１３の２～６）であり，年額にすると７７万９７４８円となる。 (ｲ)デイサービス利用料平成２８年２月分から６月分までの月額平均値は２万５３３２円（甲Ｃ１５の２～６）であり，年額にすると３０万３９８４円となる。 (ｳ)居宅介護サービス利用料平成２８年１月から６月までの合計額は６万０５２０円であり（甲Ｃ１６，１７の１～６）であり，年額にすると１２万１０３９円となる。 (ｴ)障害福祉サービス利用料 月額１万８６００円と認められ（甲Ｃ１６，１８の１～３），年額にすると２２万３２００円となる。 (ｵ)上記(ｱ)～(ｴ)の 額にすると１２万１０３９円となる。 (ｴ)障害福祉サービス利用料 月額１万８６００円と認められ（甲Ｃ１６，１８の１～３），年額にすると２２万３２００円となる。 (ｵ)上記(ｱ)～(ｴ)の合計額１４２万７９７１円(ｶ)１４２万７９７１円×１０．３７９７（控訴人の平均余命１５年に対応するライプニッツ係数）＝１４８２万１９１０円ウよって，控訴人の介護費用として，上記ア及びイの合計額２１６５万７２２９円を損害と認める。 (7)自宅改造費について１７２万５０２６円証拠（甲Ｃ５の１，２，甲Ｃ１１）によれば，控訴人の介護等の必要から，同人の妻が働く公衆浴場の隣にあるマンション及び倉庫をバリアフリー仕様に改造する必要が生じ，その工事費用として１７２万５０２６円を現実に支出したことが認められ，控訴人の損害と認める。 控訴人は，今後，在宅介護のため，エレベーターを設置するなどの改造工事を行う必要があるとして，総額１９４７万３０００円の見積書（甲Ｃ６）を提出するが，添付された自宅図面等に照らし，エレベーターの設置工事等が不可欠とまで認め難く，上記のとおり，すでに在宅介護が始まっているにもかかわらず，現在まで上記改造工事を実施した旨の主張はされていないことに照らすと，上記施工済みの工事代金１７２万５０２６円の限度で本件施術と相当因果関係のある控訴人の損害と認める。 (8)弁護士費用７００万円上記(1)ないし(7)の合計額７２０１万０７７１円の約１割に相当する７００万円の限度で，本件と相当因果関係のある弁護士費用として，控訴人の損害と認める。 (9)合計７９０１万０７７１円第４ 結論 以上のとおり，控訴人の請求は７９０１万０７７１円及びこれに対する不法 行為日である平成２２年８月３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合によ (9)合計７９０１万０７７１円第４ 結論 以上のとおり，控訴人の請求は７９０１万０７７１円及びこれに対する不法 行為日である平成２２年８月３日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を認める限度で理由があるから認容し，その余は理由がないから棄却すべきところ，これと異なる原判決は失当であって，本件控訴の一部は理由があるから，原判決を上記のとおり変更することとして，主文のとおり判決する。なお，本件事案に照らして，仮執行免脱宣言を付すことは相当でないから，これを付さない。 名古屋高等裁判所民事第２部裁判長裁判官孝橋宏裁判官近田正晴裁判官剱持亮
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