主文 １ 被告らは，連帯して，原告Ａに対して，２６８５万円及びこれに対する平成１０年７月２１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 原告Ａのその余の請求及び原告Ｂの請求を棄却する。 ３ 訴訟費用は，原告Ａと被告らとの間では，これを５分し，その２を被告らの負担とし，原告Ａがその余を負担することとし，原告Ｂと被告らとの間では各自の負担とする。 ４ この判決は，第１項に限り仮に執行することができる。 事実及び理由 第１ 請求 １ 被告らは，原告Ａに対し，各自６６８６万２５８０円及びこれに対する平成１０年７月２１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告らは，原告Ｂに対し，各自２００万円及びこれに対する平成１０年７月２１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要本件は，膵頭部癌等に対する手術後，胆管閉塞に対し減黄のため胆汁のドレナージ処置を受けた患者が，ドレナージの不全による胆汁漏出によって胆汁性腹膜炎を発症したためショック死したとして，患者の遺族である原告らが，主治医及びその使用者である病院の経営法人に対し，民法７０９条及び７１５条に基づき，損害賠償及び遅延損害金の支払を求める事案である。 【争いのない事実（当事者に異議のなかった主張整理案に基づく。）】（以下，医学用語等につき，適宜【】内に略語を，［］内に用語の意味を付記することがある。） １ 当事者等(1) 平成１０年７月２０日に死亡したＥは，昭和３年７月２日生まれ（死亡当時７０歳）の男性であり，生前は内科の開業医であった。 (2) 原告Ａ，Ｆ，原告Ｂは，それぞれＥの妻，長男，二男である。 (3) 被告財団法人日本生命済生会（以下「被告法人」という。）は，社会福祉厚生事業を営むこと等を目的とし，附属日生病院（以下「日生病院」という。 Ａ，Ｆ，原告Ｂは，それぞれＥの妻，長男，二男である。 (3) 被告財団法人日本生命済生会（以下「被告法人」という。）は，社会福祉厚生事業を営むこと等を目的とし，附属日生病院（以下「日生病院」という。）を経営する法人である。 (4) 被告Ｄは，被告法人に勤務する外科医であり，Ｅの主治医であった者である。 ２ 診療の経過（以下，日付は，特に記載のない限りいずれも平成１０年である。）(1) 入院，検査及び診断ア Ｅは，６月上旬から上腹部に圧迫感があり，黄疸が出たことから，同月１０日，日生病院内科外来を受診し，同月１１日，黄疸，急性肝炎，胆管炎の疑いにより，精密検査のため，日生病院に入院した。 イ同月１２日に腹部ＣＴ検査が，同月１５日に腹部超音波検査が施行され，肝内胆管の軽度拡張及び中部胆管に狭窄像が認められた。 ウ同月１６日，胃内視鏡検査が施行されたが，内視鏡的逆行性胆管膵肝造影【ＥＲＣＰ】は，アカラシアなどのためファイバースコープが届かなかったため施行できず，直視鏡検査により幽門前部が狭窄しているとの所見が得られた。 エ同月１７日，経皮経肝胆道造影及びドレナージ（以下「ＰＴＣＤ」ということがある。）が施行され，中部胆管に２センチメートルにわたる狭窄が認められた。 オ同月１８日，胃透視の実施により，食道の著明な拡張と残渣の貯留が認められた。 カ同月２２日，ＰＴＣＤ再造影と生検により，腺癌の疑い（グループⅣ）と診断された。 キ同月２５日，血管造影を行ったところ，右肝動脈が上腸間膜動脈から分岐し，膵後前動脈に血管浸潤像と閉塞が認められ，胃十二指腸動脈と上前膵動脈，胃大網動脈分岐部に血管浸潤像が認められた。このため，血管浸潤を伴う胆管癌の疑いと診断した。 ク同月３０日，ダイナミックＣＴ検査の実施により，膵頭部に約３センチメートルの腫瘍陰影 脈と上前膵動脈，胃大網動脈分岐部に血管浸潤像が認められた。このため，血管浸潤を伴う胆管癌の疑いと診断した。 ク同月３０日，ダイナミックＣＴ検査の実施により，膵頭部に約３センチメートルの腫瘍陰影が認められ，胆管癌よりは進行膵頭部癌が疑われた。 (2) 患者及び家族への説明Ｄは，６月２７日，Ｆ及びＢに対し，胆管癌の疑いがある旨説明した。Ｆ及びＢは，Ｄに対し，Ｅ及びＡにはＥが癌であることを告知をしないよう依頼し，Ｄはこれを了承した。 Ｄは，７月３日に開腹手術を実施することとし，同月２日，Ｅ及びＡに対し，癌の告知はせずに術前説明を行った。また，これとは別に，Ｆに対し，膵頭部癌の疑いがあるとして，胆管膵頭十二指腸切除術等の手術を行うことなどを説明した。 (3) 開腹手術（７月３日）ア Ｄら日生病院の担当医師らは，７月３日午前９時ころから午後２時３０分ころまで，Ｅの開腹手術を行った（以下「本件手術」という。）。 開腹すると，少量の腹水を認めたので，これを採取して細胞診に提出したところ，癌性腹膜炎と診断された。 Ｄらは，膵頭部に存在した腫瘤が周辺組織を巻き込んで横行結腸と一塊となっていたため，腫瘤の切除を断念し，アカラシアの手術及び幽門狭窄に対するバイパス手術（食道粘膜外筋層切除，胃底部縫着術，胃空腸吻合術）のみを施行して閉腹した。また，胆管閉塞に対しては，後日ステントを留置する方針とした。 イ術後説明Ｄは，同日午後３時ころ，手術室の前で待機していたＥの親族らに手術の結果を説明した。また，同日午後５時ころ，Ｆ及びＢに対し，予後の見通し等について説明した。 (4) 手術後の経過ア術直後の経過Ｅは，術直後は感染の兆候も縫合不全もなく経過したが，時折頻脈発作が見られ，これに対する薬剤投与がなされた。 イステント留置の試み（７月１５日）日生 。 (4) 手術後の経過ア術直後の経過Ｅは，術直後は感染の兆候も縫合不全もなく経過したが，時折頻脈発作が見られ，これに対する薬剤投与がなされた。 イステント留置の試み（７月１５日）日生病院の放射線科の医師は，７月１５日，ステント留置を試みたが，ステントの挿入はできず，再度のＰＴＣＤチューブ［経皮経肝胆道造影用チューブのこと。カテーテルということもある。］の挿入もできなかった。このため，ＰＴＣＤチューブを肝内の肝表面近傍まで挿入した位置に留置してドレナージ［排出することをいう。］を行うこととして処置を終えた。 この日，Ｅは右側腹部痛を訴え，Ｄは，これに対して２度にわたりボルタレン坐薬［鎮痛及び解熱作用がある。］を処方した。 ウ ７月１６日の経過ＰＴＣＤチューブからの排液量は，７月１６日には約２００ミリリットルであり，透き通った胆汁が排出されていた。また，黄褐色の排便が見られた。Ｅは右側腹部痛を訴え，ボルタレン坐薬が処方された。発熱はなかった。Ｄは，腹部ＣＴ検査を行うことにした。 エ ７月１７日の経過ＰＴＣＤチューブからの排液量は，７月１７日以降激減し，同日には２０ミリリットルの排液があっただけであった。Ｅの腹部痛は続いており，ボルタレン坐薬が処方された。また，同日，腹部ＣＴ検査が実施された。 オ ７月１８日の経過７月１８日の生化学検査では，総ビリルビン値は３．８であった。また，炎症の検査値であるＣＲＰ値は３７．８まで上昇していた。この日のＰＴＣＤチューブからの排液量は，５ミリリットルであった。 カ腹腔ドレナージの施行（７月１９日）７月１９日の夕方ころから，ＥのＰＴＣＤチューブからの排液の性状が，胆汁から黄色腹水に変化し，腹部が膨満して腹水の貯留を疑わせた。Ｄは，同日午後８時ころにＥを診察し，ＰＴＣＤチューブの脱落に ９日）７月１９日の夕方ころから，ＥのＰＴＣＤチューブからの排液の性状が，胆汁から黄色腹水に変化し，腹部が膨満して腹水の貯留を疑わせた。Ｄは，同日午後８時ころにＥを診察し，ＰＴＣＤチューブの脱落により漏出した胆汁が腹腔に拡がって胆汁性腹膜炎を起こしたものと判断し，ドレナージを行う必要があると考えて，Ａ，Ｆ及びＢに対し，病状等の説明を行った。 Ｄは，同日午後１０時３０分ころ，ＰＴＣＤ挿入部からペンローズドレーン２本を挿入してドレナージを施行し，２００ミリリットルの排液を確認した。 (5) ショックから死亡に至るまでの経過（７月２０日）７月２０日午前５時の時点では，Ｅには呼吸困難もなく，酸素飽和度は９８パーセントで正常値であった。 ところが，Ｅの容態は同日午前６時２０分ころに急変し，酸素飽和度は７０パーセントに低下し，呼吸困難となり，血圧は低下し，末梢に冷感が見られ，チアノーゼが発現した。 Ｅの急変を知らされたＤは，同日午前７時３０分ころに日生病院に到着し，同日午前８時３０分ころから，バルーン留置，動脈ライン確保，中心静脈ルート作成等の処置を行い，昇圧剤，タンパク製剤等の投与を行った。 同日午前１１時１０分ころ，気管内挿管が行われ，その際，気管内に黒褐色の不消化物残渣が多量に認められた。 Ｅは，同日午前１１時１５分ころ，心停止，呼吸停止となり，心臓マッサージ等の蘇生術にも反応せず，同日午前１１時３０分ころ，死亡が確認された。 【争点】 １ Ｅの死亡原因（胆汁性腹膜炎によるショック死であるか否か） ２ Ｄの治療上の過失の有無（ドレーンチューブの管理の適否，胆汁性腹膜炎の診断及びこれに対する処置の適否） ３ Ｄの説明義務等違反の有無（癌の不告知，術式変更についての説明，病状説明に関する義務違背の有無） ４ 損害及び損害額の算定【当事者の主張】 ，胆汁性腹膜炎の診断及びこれに対する処置の適否） ３ Ｄの説明義務等違反の有無（癌の不告知，術式変更についての説明，病状説明に関する義務違背の有無） ４ 損害及び損害額の算定【当事者の主張】 １ 争点１（Ｅの死亡原因）について（原告らの主張）Ｅの死亡は，７月１５日のステント留置術が不適切で，このころから胆汁が漏出していたにもかかわらず，後記のＤの過失によりこれが放置されたため，胆汁性腹膜炎となり，ショックを合併して重篤化したことが原因である。 （被告らの主張）(1) Ｅは，横臥のまま食事をすることが多く，拡張した食道内に食物が留まっていたものと考えられるところ，死亡直前の気管内挿管時に食道内に黒褐色の不消化物残渣が多量に認められたことからすると，７月２０日午前６時２０分ころ生じたショックは，このころ生じた誤嚥が原因となったと考えられる。とすれば，Ｅの直接の死因は，誤嚥によるショックである。 (2) この点，原告らは，胆汁性腹膜炎によるショックが直接の死因であると主張する。 しかし，①本件においては，白血球の増多が見られず，発熱，呼吸障害はなく，血圧は安定し，脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧との差）も小さく，敗血性ショックを疑わせる臨床症状はない。また，②同日の尿比重の上昇も，７月１７日に施行したＣＴ検査の際に使用した造影剤の影響と考えられ，循環血液量の相当の減少は認められない。さらに，③血清電解質異常の点でも，急性汎発性腹膜炎の臨床症状は，電解質（Ｎａ，Ｃｌ，Ｋ）の喪失が見られるとされているが，７月１８日の生化学検査では，Ｎａ，Ｃｌは低下しているものの，Ｋは上昇しており，必ずしも急性汎発性腹膜炎を示唆するものではない。加えて，④腹膜炎ではハイパーダイナミックショックをとるとされているが，本件ではこのようなプロセスを経ていない。以上に いるものの，Ｋは上昇しており，必ずしも急性汎発性腹膜炎を示唆するものではない。加えて，④腹膜炎ではハイパーダイナミックショックをとるとされているが，本件ではこのようなプロセスを経ていない。以上によれば，Ｅの死亡原因が胆汁性腹膜炎によるショックであるとは考えられない。 ２ 争点２（Ｄの治療上の過失の有無）について（原告らの主張）(1) 胆汁性腹膜炎に対しては，緊急に腹腔内の清浄化とショック防止のための治療を行う必要があり，仮に限局性と判断される場合でも，早期に治療を開始すべきことに変わりはない。 Ｅの血液検査の結果や腹部痛の状況，７月１７日以降のＰＴＣＤチューブからの排液量の減少，同日の腹部ＣＴ写真に見られる胆汁貯留の状態からすると，Ｄは，遅くとも７月１７日までには，チューブ脱落による胆汁漏出と，これによる汎発性胆汁性腹膜炎への移行の危険性を認識し，①ドレーンチューブの再装着，腹腔内ドレナージ等の胆汁性腹膜炎の原因除去のための処置，及び②輸液内容の改善，ショック防止薬の投与等のショック防止のための処置を開始すべきであった。 (2) しかるに，Ｄは７月１９日午後８時ころに患者を診察するまで，Ｅの病状の悪化にも気づかず，上記の処置をいずれも怠った。 （被告らの主張）(1) ７月１５日のＰＴＣＤ造影結果によれば，同日までＰＴＣＤチューブは先端が胆管内にあり，側孔も肝内にとどまっており，胆汁は腹腔内に漏出しておらず，７月１５日以前は胆汁性腹膜炎を発症していないからＤがＰＴＣＤチューブの再挿入等を検討しなかったとしても過失はない。 (2) また，Ｄは，７月１７日の腹部ＣＴ写真等を検討し，ＣＴの所見からは腹膜の癒着により横隔膜下から肝表面に限局されたスペースがあり，炎症が腹腔内に拡がらない可能性が高いと考えられたこと，黄褐色の排便があり胆汁は十 ，７月１７日の腹部ＣＴ写真等を検討し，ＣＴの所見からは腹膜の癒着により横隔膜下から肝表面に限局されたスペースがあり，炎症が腹腔内に拡がらない可能性が高いと考えられたこと，黄褐色の排便があり胆汁は十二指腸に流れているものと考えられたことから，腹膜炎は限局性に留まると判断した。 胆汁性腹膜炎が発生した場合でも，腹膜が癒着して腹腔内のスペースが限局されており，胆汁の十二指腸への流出に障害がなく，胆汁のドレナージも行われていれば，汎発性腹膜炎に移行する可能性は低い。限局性腹膜炎に対しては，保存的治療が原則であり，必ずしも緊急処置は要しない。 したがって，Ｄの措置に過失はない。 (3) 原告らが主張する処置のうち，チューブの再装着については，７月１５日にステント留置の試みが奏功せず，また，ＤがＥに再度ＰＴＣＤチューブ穿刺が必要であると説明したが，Ｅの理解が得られないため施行せず，肝内の肝表面近傍で留置した。その上で，同月２２日にＰＴＣＤチューブ再挿入を実施するために予約をしたものである。７月１７日時点では十分な肝内胆管の拡張がないため，医学的に不可能であった。 (4) また，ショック防止措置については，７月１８日に輸液内容を変更・補正して，タンパク製剤【ＰＰＦ】を同日朝の点滴分から追加して投与した。また，患者は，７月１９日までの段階では，悪寒，発熱，頻脈などもなく，血圧も安定していたし，同日夕方には食物を経口摂取しており，翌朝のショックは予見できなかった。 (5) 以上により，被告医師が外科的処置をとらずにドレナージを続行したことに誤りはなく，また，ショック予防のために可能な処置は尽くされていた。 ３ 争点３（Ｄの説明義務等違反の有無）について（原告らの主張）(1) Ｄは，７月２日，Ｆに対する術前説明の際，予定どおりに胆管膵等十二指腸切除，胃部分 ク予防のために可能な処置は尽くされていた。 ３ 争点３（Ｄの説明義務等違反の有無）について（原告らの主張）(1) Ｄは，７月２日，Ｆに対する術前説明の際，予定どおりに胆管膵等十二指腸切除，胃部分切除，胃食道空腸吻合術の手術を行うが，膵頭部癌の疑いがあり，全摘不能な場合もあり得ると述べ，術中に術式を変更する場合には手術室前で家族の了解を得たいので待機して欲しいと要請した。 したがって，Ｄは，術式を変更する場合には術中に家族の了解を得る義務を負っていた。 ところが，Ｄは，７月３日の手術時，Ａ，ＢらＥの親族がＤの指示に従い手術室前にて待機していたにもかかわらず，術中にその了解を得ないまま，膵頭部の腫瘤の切除を断念して術式を変更して手術を行った。 (2) また，Ｄは，６月２７日，Ｆ及びＢに対する説明の際，Ｅ及びＡに対しては癌の告知をしないことを約束したにもかかわらず，Ｄは，手術直後の午後３時ころ，手術室前で，待機していたＡらに対して，癌ができていたが予後を考えて摘出しなかったと説明し，Ａに癌の告知をしてしまった。 (3) さらに，Ｄは，主治医として，Ｅの病状を正確に把握し，家族に適切な説明をすべき義務を負っていた。 しかし，Ｄは，７月１９日夜に胆汁性腹膜炎に対する処置を行う際，Ａに対しては緊急開腹手術が必要であると告げたが，他方でＦに対しては手術ではなくチューブの入替えを行うと説明するなど，態度が一貫せず，また，出張先にいたＢに対し，全身状態には問題ないとの楽観的な見通しを告げるなど，Ｄの家族に対する説明は極めて不適切であった。 （被告らの主張）Ｄは，術前の説明において，術中の判断で術式を変更することがありうるとは説明したが，その場合に術中に家族の了解を得ると約束したことはない。 また，Ｄは，手術直後の親族に対する説明では，黄疸の原因はできもの ，術前の説明において，術中の判断で術式を変更することがありうるとは説明したが，その場合に術中に家族の了解を得ると約束したことはない。 また，Ｄは，手術直後の親族に対する説明では，黄疸の原因はできものであり，切除は困難であったと説明したが，Ａが同席していたため，癌性腹膜炎での予後不良であるとの説明はしなかった。 さらに，７月１９日夜には，Ａに対して病状・処置を説明しようとしたところ，Ｆ及びＢに説明してもらいたいとの希望であったので，両名の来院を依頼したが，Ｂは，非協力的な態度であり，帰阪に消極的であった。Ｂは，Ｄに対してＥの全身状態について質問したことはなく，Ｄが「大丈夫です。」などと答えたという事実もない。 ４ 争点４（損害及び損害額の算定）について（原告らの主張）(1) Ｅの損害ア Ｅの余命Ｅは，当時７０歳の男性であり，平均余命は１３．５０年である。また，Ｅが，ＳｔａｇｅⅣｂの膵臓癌であっとしても，余命は１５か月あったと考えられる。 イ逸失利益２７３６万２５８０円Ｅの平成９年度の年収は，診療報酬が２２８８万１４７９円，産業医や校医としての給与収入が５８５万７５６５円であり，診療報酬の３割に相当する経費を差し引いても，Ｅの年間の収入は２１００万円を下らない。また，本件による死亡がなければ，Ｅは少なくとも２年間は従来どおりの収入を維持できた。したがって，2100万円 × (1-0.3) × 1.8614 ＝ 2736万2580円生活費控除 ﾎﾌﾏﾝ２年が，Ｅの逸失利益である。 ウ慰謝料２５００万円Ｅは，Ｄの医療過誤がなければ，開業医，産業医，校医として，薬剤師である妻Ａら家族とともに悠々自適の生活を送ることができた。また，Ｄは，本件手術に先立ち，開腹後膵臓癌の摘出する否かＥの親族の判断を Ｅは，Ｄの医療過誤がなければ，開業医，産業医，校医として，薬剤師である妻Ａら家族とともに悠々自適の生活を送ることができた。また，Ｄは，本件手術に先立ち，開腹後膵臓癌の摘出する否かＥの親族の判断を求めると説明したにもかかわらず，Ｅの親族の了解を得ないまま切断を断念しており，Ｅの自己決定権が侵害されたものと評価できる。 これにより，Ｅが受けた精神的苦痛を慰藉するには２５００万円が相当である。 エ上記イ及びウの損害に基づく損害賠償請求権は，Ａが相続した。 (2) 原告らの損害ア慰謝料(ア)Ａにつき６００万円Ａは，夫ＥをＤの医療過誤により失い，Ａに対しては，Ｅが癌であるとしても，癌であることを告知しないようＢとＦからＤに伝えていたにもかかわらず，本件手術終了後，Ｄは，Ａに対し，Ｅが癌であることを告知した。 これにより，Ａが受けた精神的苦痛を慰藉するには６００万円が相当である。 (イ)Ｂにつき２００万円Ｂは，父ＥをＤの医療過誤により失い，また，Ｄの病状診断の誤りにより，Ｅの臨終に立ち会えなかった。 これにより，Ｂが受けた精神的苦痛を慰藉するには２００万円が相当である。 イ葬儀費用（Ａの損害）２００万円ウ弁護士費用（Ａの損害）６５０万円(3) 以上により，原告らは，Ｄに対して不法行為に基づき，被告法人に対して使用者責任に基づき，Ａにおいて６６８６万２５８０円，Ｂにおいて２００万円の損害賠償金及びこれらに対する不法行為の最終日の翌日である平成１０年７月２１日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。 第３ 当裁判所の判断（証拠につき，証人及び原告ら本人の調書については，口頭弁論期日の回数及び供述者によって略記し，鑑定人川原田嘉文作成の鑑定書は，平成１３年８月 る遅延損害金の支払を求める。 第３ 当裁判所の判断（証拠につき，証人及び原告ら本人の調書については，口頭弁論期日の回数及び供述者によって略記し，鑑定人川原田嘉文作成の鑑定書は，平成１３年８月２９日付けのものを「鑑定書」，平成１４年２月２６日付けのものを「回答書」として引用する。） １ 事実経過証拠（乙４，乙２７，第２回・第４回被告Ｄ本人のほか各摘示事実末尾の証拠による）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実を認めることができる。 (1) Ｅの診療経過入院，検査及び診断ア Ｅは，６月１０日，日生病院内科外来を受診し，同月１１日，黄疸，急性肝炎，胆管炎の疑いにより，精密検査のため，日生病院第３内科に入院した（乙２７・１頁）。 日生病院は，同日からＥの精密検査を順次行い，その結果，Ｅにつき閉塞性黄疸であると診断した（第２回被告Ｄ本人・２頁）。 閉塞性黄疸とは，胆汁が生成される肝臓から十二指腸に至る肝外の胆管のいずれかの場所において閉塞が起こり，胆汁が排泄されずに血管へ逆流することで，血管中に総ビリルビン【ＴＢＩＬ】，直接ビリルビン【ＤＢＩＬ】等の胆汁成分が上昇することにより生じる黄疸のことをいう。閉塞性黄疸が生じる基礎疾患の多くは，癌，結石である（第２回被告Ｄ本人・２頁）。 イそこで，日生病院では，閉塞性黄疸の基礎疾患の診断及び減黄［血中の胆汁性分の減少］を目的として，６月１７日，ＰＴＣＤを施行した。これは，肝臓内の胆管に針【ＰＴＢＤ針】を患者の皮膚を通して穿刺してＰＴＣＤチューブを胆管に挿入することにより，胆管付近を造影をして診断をつけるとともに，ＰＴＣＤチューブから胆汁のドレナージ［排出］を行う術法である（甲５，甲６，乙４・８１頁，乙２８，第２回被告Ｄ本人・２頁ないし５頁）。このとき挿入されたＰＴＣＤチューブは，７．２フレンチ【７ もに，ＰＴＣＤチューブから胆汁のドレナージ［排出］を行う術法である（甲５，甲６，乙４・８１頁，乙２８，第２回被告Ｄ本人・２頁ないし５頁）。このとき挿入されたＰＴＣＤチューブは，７．２フレンチ【７．２Ｆ】のものであり，上部胆管【Ｂｓ】，中部胆管【Ｂｍ】を越えて，下部胆管【Ｂｉ】まで達していた（乙４・１０頁，８１頁，第２回被告Ｄ本人・４頁）。 同日以降，７月２日に至るまで，ＰＴＣＤチューブを通して，一日平均約４００ミリリットルの胆汁がドレナージされていた。なお，ＰＴＣＤチューブからの胆汁の排液量は，一日平均５００ミリ前後のドレナージが平均とされ，日生病院の看護計画でも１日５００ミリリットルが目標とされていた（鑑定書・６頁，乙４・８９頁ないし９３頁，１２９頁，第２回被告Ｄ本人・５頁，第４回被告Ｄ本人・１７頁ないし１９頁）。 ウ日生病院は，Ｅについて手術が必要であると判断し，６月１８日，Ｅを外科との共観とし，ＤがＥの主治医となった。また，同月３０日には，Ｅの病室を内科病棟から外科病棟へ転棟した（第２回被告Ｄ本人・２頁・５頁）。 エ ６月２２日，より鮮明な造影を得るため，ＰＴＣＤを再造影するとともに（乙１０，乙２９），生検【バイオプシー】を実施したところ，胆管癌の疑い（グループⅣ）と診断された。 なお，癌の診断のための区分として，グループⅠから同Ⅴまでが定められており，グループⅤが癌の診断，グループⅣが癌の疑いを意味している（乙４・９１頁，第２回被告Ｄ本人・６頁ないし９頁）。 そして，同月２５日に実施した血管造影の結果により，膵臓に繋がる動脈【ＰＳＰＤＡ】に浸潤を伴う胆管癌が疑われた。 このとき，ＰＴＣＤチューブを７．２フレンチのものから１０フレンチのものに入れ替えた。この際も，ＰＴＣＤチューブは，中部胆管を越えて下部胆管まで達していた。 （以 Ａ】に浸潤を伴う胆管癌が疑われた。 このとき，ＰＴＣＤチューブを７．２フレンチのものから１０フレンチのものに入れ替えた。この際も，ＰＴＣＤチューブは，中部胆管を越えて下部胆管まで達していた。 （以上，乙１０，乙２７・２頁，乙２９，第２回被告Ｄ本人・６頁，第４回被告Ｄ本人・１１頁）オしかし，６月３０日にダイナミックＣＴ検査を実施したところ，胆管癌よりは門脈浸潤を伴った進行膵頭部癌が疑われた（乙４・８５頁，第２回被告Ｄ本人・５頁，９頁ないし１０頁）。 (2) 本件手術の実施ア上記診断結果を基に，Ｄらは，膵頭十二指腸切除及びアカラシアの根治手術を行うこととし，７月３日午前９時ころから午後２時３０分ころまで，本件手術を行った（乙４・３１頁，第２回被告Ｄ本人・１０頁）。膵頭部の腫瘍は，門脈（ＰＶ３）浸潤が見られ，上腸管膜静脈【ＳＭＶ】を巻き込んでおり，また，術中に採取した腹水の細胞診で癌が発見され，ＳｔａｇｅⅣｂの癌であった。このため，Ｄは，膵頭癌の切除を断念した（鑑定書・６頁，回答書４頁，乙４・１４頁ないし１６頁，第２回被告Ｄ本人・１１頁ないし１３頁，３９頁ないし４１頁）。 なお，日本膵臓学会は，癌の治療方針の選択，予後判定などのため，膵癌取扱い規約により癌のＳｔａｇｅ分類を定めており，進行度に応じてＳｔａｇｅⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳａ，Ⅳｂに分類されている（甲１４）。 イ Ｄは，膵癌の切除を断念したため，アカラシアの手術と幽門狭窄に対するバイパス手術のみを行い，胆管閉塞に対しては，後日ステントを留置することとした（乙２７・２頁，第２回被告Ｄ本人・１４頁）。ステントの留置とは，ＰＴＣＤチューブを用いて胆汁を排出することに代えて，ステントというコイル様の形状記憶金属の筒を入れて内瘻化する［胆管の内腔を維持して胆汁を胆管より排出することを可能とすること ステントの留置とは，ＰＴＣＤチューブを用いて胆汁を排出することに代えて，ステントというコイル様の形状記憶金属の筒を入れて内瘻化する［胆管の内腔を維持して胆汁を胆管より排出することを可能とすることをいう。］術法のことである（甲６，第２回被告Ｄ本人・７頁，１４頁）。 (3) 手術後の経過ア術直後の経過７月３日以降，ＰＴＣＤチューブからのドレナージは，平均で約２００ミリリットルと減少した（乙４・９３頁ないし９９頁）。また，血液検査，生化学検査を行ったところ，白血球数［【ＷＢＣ】。正常値は５．０－８．５。単位は１０３／μｌ。］，Ｃ反応性タンパク［【ＣＲＰ】。炎症の有無を示す。正常値は０．００－０．４０。単位はｍｇ／ｌ。］，総ビリルビン［【Ｔ－Ｂｉｌ】。正常値は０．３－１．０。単位はｍｇ／ｄｌ。］の検査値は以下のとおりであった（以下，単位はいずれも省略する）。 ７月３日 ７月４日 ７月６日 ７月１０日 ７月１４日ＷＢＣ 22．73 12．61 9．98 11．53 13．85ＣＲＰ 1．54 14．48 18．96 5.72 28．53Ｔ－ｂｉｌ 1．7 1. 7 1. 6 1. 6 2.（乙４・３６頁，３７頁，３９頁，４０頁）イ ７月１１日，手術時に挿入したドレーン及び経鼻チューブを抜去した。この際抜去したドレーンについて細菌検査を行ったところ，汎発性腹膜炎の起炎菌となるエンテロコッカスフェカーリス［腸中菌の一種］が（＋）と検出され，菌の存在が疑われた（甲２・３７７頁，乙４・７５頁，乙６・２１３頁）。 ウステント留置の試み日生病院の放射線科の医師は，７月１５日，ステントを留置するため，まず造影を行った（乙１５，乙３０，第２回被告Ｄ本人・ われた（甲２・３７７頁，乙４・７５頁，乙６・２１３頁）。 ウステント留置の試み日生病院の放射線科の医師は，７月１５日，ステントを留置するため，まず造影を行った（乙１５，乙３０，第２回被告Ｄ本人・１５頁）。このときの造影写真で，６月２２日には下部胆管まで刺さっていたＰＴＣＤチューブが，上部胆管から肝門部胆管【Ｂｐ】の付近まで抜けており，肝外で屈曲していた。同医師は，ガイドワイヤーをＰＴＣＤチューブを通じて上部胆管，下部胆管胆管【Ｂｉ】から十二指腸まで挿入し，一度ＰＴＣＤチューブを抜去した。そして，ガイドワイヤーに沿ってステント留置を試みたが，屈曲のためステントの挿入はできなかった。このため，再度，ＰＴＣＤチューブを挿入することを試みたが，屈曲が強いため挿入できなかった。 放射線科の医師は，Ｄに相談の上，Ｅに対して再穿刺の必要性を説明したが，Ｅの了承が得られなかったため，ＰＴＣＤチューブを肝内胆管に到達させることができないまま，肝内の肝表面近傍まで挿入した位置に留置し，その状態でドレナージを行うこととして処置を終えた。 ７月１５日には，Ｅは右側腹部痛を訴え，ボルタレン坐薬が二度処方された。 （以上，乙４・１１０頁，１５７頁，乙１０，乙１５，乙２７・２頁，乙２９，乙３０，第２回被告Ｄ本人・１４頁ないし１９頁，同調書末尾添付図面）。 (4) ７月１６日以降の経過ア ７月１６日の経過ＰＴＣＤチューブからの排液量は，７月１６日に約２０５ミリリットルであり，透き通った胆汁が排出されていた。また，黄褐色の排便が見られた。 Ｅは右側腹部痛を訴えたので，ボルタレン坐薬が午前１１時２０分と午後１０時の２回処方された。しかし，発熱は見られなかった。 Ｄは，膵臓癌の肥大等を考慮して，７月１７日に腹部ＣＴ検査を行うことにした。 このころから，尿量は，１日当り１ タレン坐薬が午前１１時２０分と午後１０時の２回処方された。しかし，発熱は見られなかった。 Ｄは，膵臓癌の肥大等を考慮して，７月１７日に腹部ＣＴ検査を行うことにした。 このころから，尿量は，１日当り１０００ミリリットル近くあった状態から，減少し，１６日は３００ミリリットル＋α，１７日は２３５ミリリットル＋α，１８日は４００ミリリットルと減少しており，尿比重も，１５日は１．００３，１６日は１．００４であったものが，１７日は，１．０５７，１８日は１．０３８と増加していた（いずれも７月）。 （以上，乙４・１９頁，９７頁から９８頁，乙２７・２頁から３頁，第２回被告Ｄ本人・１９頁ないし２１頁）。 イ ７月１７日の経過日生病院では，上腹部ＣＴ検査を実施した。この際のＣＴ検査の画像では，肝前面に胆汁の貯留が確認できる。 同日のＰＴＣＤチューブからの排液は２０ミリリットルのみであった。 Ｅは，午後２時ころに右腹部痛を訴え，午後２時５０分ころボルタレン坐薬が処方された。また，Ｅは，午後１０時ころ再び右側腹部痛を訴え，ボルタレン坐薬が処方された。 しかし，Ｅは，午後１１時４５分ころ，今まで痛みのなかった左下腹部から左腰にかけての痛みを訴え，苦痛様を頻貌したため，午後１１時５５分ころ，当直医が診断し，左下腹部圧痛，左腰痛が認められたので，午後１２時ころ，ボルタレン坐薬が処方された。 （以上，鑑定書・５頁，回答書・５頁，乙４・９７頁・１５７頁，１５８頁，乙１６ないし乙１９，乙２７・３頁，第２回被告Ｄ本人・２６頁）。 ウ ７月１８日の経過日生病院は，血液検査，生化学検査を行ったが，いずれも７月１４日の検査結果と比較して悪化傾向にあった。（なお，白血球数は，増加すれば感染の悪化を示すが，著減した場合には重篤な感染が疑われる（回答書・８頁，甲２・３７６頁））。 たが，いずれも７月１４日の検査結果と比較して悪化傾向にあった。（なお，白血球数は，増加すれば感染の悪化を示すが，著減した場合には重篤な感染が疑われる（回答書・８頁，甲２・３７６頁））。 ７月１４日 ７月１８日ＷＢＣ １３．８５ ２．８ＣＲＰ ２８．５３ ３７．７８Ｔ－ｂｉｌ ２．９ ３．８また，Ｎａ，Ｃｌが減少し，Ｋが上昇する電解質異常を起こすとともに，血中尿素窒素【ＢＵＮ】値も上昇していた。 さらに，ＰＴＣＤチューブからの排液量は，５ミリリットルと著減していた。 Ｄは，７月１７日のＣＴ検査の画像を検討し，限局性ながら胆汁性腹膜炎を発症していると診断した。 Ｅは，午前中から午後にかけては腹痛を訴えなかったが，午後１０時４０分に左下腹部痛を訴え，ボルタレン坐薬が処方された。 （以上，乙４・３６頁から４１頁，９７頁，１５８頁，乙２７・３頁，第２回被告Ｄ本人・２６頁から２７頁）エ腹腔ドレナージの施行（７月１９日）７月１９日の夕方ころから，ＥのＰＴＣＤチューブからの排液の性状が，胆汁から黄色腹水に変化し，腹部が膨満して腹水の貯留を疑わせた。また，ＰＴＣＤチューブ挿入部で漿液性で黄土色膿様の汚染が認められた。Ｄは，午後８時ころにＥを診察し，ＰＴＣＤチューブの脱落により漏出した胆汁が腹腔に拡がって汎発性腹膜炎を起こしたものと判断した。 このため，Ｄは，開腹手術を行う必要があると考えて，Ａに対しその旨の説明を行うとともに，副院長ともＥに対してとる措置を相談をしたが，Ｅの予後等を考慮し，Ｅの開腹手術を行わないこととし，ペンローズドレーンによるドレナージを行うこととした。このころ，Ｄは，Ｆ，Ｂそれぞれに対して，Ｅの開腹手術を ともＥに対してとる措置を相談をしたが，Ｅの予後等を考慮し，Ｅの開腹手術を行わないこととし，ペンローズドレーンによるドレナージを行うこととした。このころ，Ｄは，Ｆ，Ｂそれぞれに対して，Ｅの開腹手術を行わず，ドレーンによるドレナージによって対処する旨を説明した。 Ｄは，同日午後１０時３０分ころ，正中創を切開し，ＰＴＣＤ挿入部からペンローズドレーン２本を挿入した。この時，ペンローズドレナージからは，２００ミリリットルの排液を確認された。 （以上，乙４・２０頁，１５９頁，乙２７・３頁から４頁，乙２０，乙２１，第３回証人Ｆ・６頁，第３回原告Ｂ本人・７頁ないし９頁，第２回被告Ｄ本人・２６頁ないし３０頁，第４回被告Ｄ本人・２４頁ないし３７頁）。 (5) ショックから死亡に至るまでの経過（７月２０日）７月２０日午前３時ころ，日生病院看護婦がＥを訪室したところ，Ｅに不可解な発言が見られ，幻覚があった。また，午前５時ころ，Ｅは呼吸困難もなく，酸素飽和度は９８パーセントで正常値であったが，灰色便があった。 ところが，Ｅの容態は午前６時２０分ころに急変し，酸素飽和度は７０パーセントに低下し，呼吸困難となり，血圧は低下し，末梢に冷感が見られ，チアノーゼが発現した。 Ｄは，Ｅの急変を知らされ，午前７時３０分ころに日生病院に到着し，Ｅを診断したところ，呼吸が困難で，血圧が低下しており，ショック状態となっていた。このため，Ｅを処置室に移し，午前８時３０分ころから，バルーン留置，動脈ライン確保，中心静脈ルート作成等の処置を行い，昇圧剤，タンパク製剤等の投与を行った。 午前１１時１０分ころ，気管内挿管が行われ，その際，気管内に黒褐色の不消化物残渣が多量に認められた。 Ｅは，午前１１時１５分ころ，心停止，呼吸停止となり，心臓マッサージ等の蘇生術にも反応せず，午前１１時３０ 時１０分ころ，気管内挿管が行われ，その際，気管内に黒褐色の不消化物残渣が多量に認められた。 Ｅは，午前１１時１５分ころ，心停止，呼吸停止となり，心臓マッサージ等の蘇生術にも反応せず，午前１１時３０分ころ，死亡が確認された。 （以上，乙４・２２頁，１６０頁から１６１頁，乙２７・４頁から５頁，第２回被告Ｄ本人・３０頁ないし３２頁，第４回被告Ｄ本人・３３頁ないし４０頁） ２ 争点１（Ｅの死亡原因）について(1) 汎発性腹膜炎発症時期についてア医学的知見文献［新外科学大系２５巻Ａ（乙６・1991年発行），今日の治療方針 1993年版（甲４），今日の診断方針（甲１・1992年発行）］及び鑑定書，回答書によれば，汎発性腹膜炎については以下のとおり認められる。 (ア)原因腹膜炎の原因としては，臓器の疾病の外，医原性のものがあり，ＰＴＳＤチューブの抜去も医原性の原因の一つに挙げられる。 (イ)臨床所見顔貌は発症とともに苦悶状を呈し，進行とともにやや和らぐ。 初発時，反射的な嘔吐が見られることがあるが，炎症が進むと嘔吐が見られるようになる。 また，発症初期には発熱は見られないが，進行とともに発熱が見られる。老人，体力低下状態にある患者では，発熱は見られないこともあり，あっても軽度である。 病初は，呼吸が浅く，頻回となる。病勢が進むと呼吸障害が起こる。 循環機能については，激痛による神経性ショックが見られ，放置すれば細菌性ショックといった症状となる。 血液所見としては，白血球の増多は必発の所見である。敗血症に進行すれば白血球の増多は著明となる。 電解質の喪失が見られ，腸液貯留が進むと多量のカリウム喪失が進行する。 (ウ)なお，限局性腹膜炎は，汎発性腹膜炎と症状等が共通しているが，限局性腹膜炎は，疼痛部が限局し，自発痛，圧痛ともに弱い点で汎発性腹膜炎と異なってい ，腸液貯留が進むと多量のカリウム喪失が進行する。 (ウ)なお，限局性腹膜炎は，汎発性腹膜炎と症状等が共通しているが，限局性腹膜炎は，疼痛部が限局し，自発痛，圧痛ともに弱い点で汎発性腹膜炎と異なっている。 イ争いのない事実，前記認定事実によれば，Ｅの状況について以下のとおり認められる。 ７月３日以降，胆汁が十分に排出されなくなっていた（したがって，そのころＰＴＣＤチューブが逸脱していたものと推認できる。）ところ，同月１５日にＰＴＣＤチューブを再挿入できず肝外で留めたため，同月１７日にはＰＴＣＤからほとんど排出されなくなっていた。また，７月３日以降，総ビリルビン値は正常値を上回っており，同月１４日，同月１８日と著しく増加していた。そして，同月１９日には，黄土色膿様の胆汁がドレナージされている。 Ｅは，同月１５日，腹痛を訴えて二度ボルタレン坐薬を投薬され，同月１６日には二度右側腹部痛を訴えてボルタレン坐薬を処方され，同月１７日にも，二度右腹痛を訴えて午後２時５０分と午後１０時にボルタレン坐薬を処方された。さらに，同日，Ｅは，左下腹部痛を訴え，苦痛様頻貌し，左下腹部圧痛，左腰痛が見られたので，当直医により午後１２時ころ，ボルタレン坐薬が再度処方された。このように同月１７日には痛みは腹部全体に拡がっていたが，同月１８日は痛みは自制できる範囲に治まるようになった。 白血球数，Ｃ反応性タンパクは，同月１４日に増加に転じ，同月１８日には白血球が著減し，重篤な感染状態となっていた。 同月１６日から同月１８日にかけて，尿量が減少しており，同日には尿比重，血中尿素窒素が上昇していて，循環血液量の相当の減少があった。 また，７月１７日のＣＴ検査結果では肝前面に胆汁が貯留している。 発熱は確認されていないが，原告は７０歳と高齢であり，解熱作用あるボルタレン坐薬が同 素が上昇していて，循環血液量の相当の減少があった。 また，７月１７日のＣＴ検査結果では肝前面に胆汁が貯留している。 発熱は確認されていないが，原告は７０歳と高齢であり，解熱作用あるボルタレン坐薬が同月１６日から頻回に処方されているため，発熱があったかどうか判然としない。 ウ以上を総合すると，７月３日以降，胆汁のドレナージが不全となっていたところ，同月１６日ころには胆汁がほとんど体外にドレナージされていないこと，同月１４日には，Ｅの症状が悪化しており，同月１７日には，胆汁の貯留が確認でき，同月１８日の夜には腹部全体に腹痛が拡がり，圧痛もあったのであり，炎症が重篤化していたものとうかがわれるから，少なくとも同日１５日には胆汁性腹膜炎が発症し，同月１７日夜ころには，汎発性腹膜炎が発症したものと認められる（鑑定書・３頁，回答書・２頁参照）。 エ被告らは，白血球の増多が見られないと主張するが，７月１４日には白血球は増多しており，同月１８日の白血球数の著減（正常値を下回っている）については，重篤な状態のもとで著減したものと評価できるから，上記認定に反するものでない。また，発熱がないという点についても，上記判示のとおり，高齢者には発熱が見られないことがあるとされている上，解熱作用あるボルタレン坐薬が投与されていたのであるから，前記認定に反するものでない。血圧が安定し，脈圧も小さくないとしても，前記認定を覆すに足りるものではない。 さらに，尿比重の上昇について，被告らは造影剤の影響を指摘するが，上記認定のとおり，輸液が十分になされている中で尿量が減少しており，被告らの指摘は当を得ない。 被告らは，電解質のカリウムは上昇していたと主張し，汎発性腹膜炎でカリウムが減少するとされている（乙４）ことと矛盾すると主張するが，他の文献（甲１，甲４）にはこのような 被告らの指摘は当を得ない。 被告らは，電解質のカリウムは上昇していたと主張し，汎発性腹膜炎でカリウムが減少するとされている（乙４）ことと矛盾すると主張するが，他の文献（甲１，甲４）にはこのような記載がなく，実際電解質異常は生じていること，高カリウム状態は，胆汁性腹膜炎が重症化した場合に見られるものであること（回答書・９頁）からして，被告らの主張は採用できない。 加えて，被告らは，腹膜炎でハイパーダイナミックが必見であると主張しているが，後記医学的知見によれば，重篤化した場合ハイパーダイナミックをとらないというものであるから，上記認定を覆すに足りるものではない。 オしたがって，Ｅは，７月１５日に胆汁性腹膜炎を発症し，同月１７日の夜には汎発性腹膜炎となっていたものと認めることができる。 (2) Ｅの死亡原因についてア前記認定のとおり，Ｅは，７月２０日午前６時２０分ころに，酸素飽和度は７０パーセントに低下し，呼吸困難となり，血圧は低下し，末梢に冷感が見られ，チアノーゼが発現したことが認められるから，Ｅは，敗血性ショックによりハイポダイナミックショックを生じて同日死亡したものと認められる（鑑定書・２頁，回答書・１０頁参照）。 イ医学的知見文献［ショック患者における対応（甲２・1989年10月），新外科学大系５巻（乙３・1990年）］及び鑑定書，回答書によれば以下のとおり認めることができる。 (ア)ショックは，①循環血液量減少性ショック，②心減性ショック，③細菌性ショック，④神経原性ショック，⑤アナフィラキーショックに分類される（甲２・３７１頁）。 (イ)細菌性ショックでは，ハイパーダイナミックショックが多いものの，ハイポボヘミア［循環血液量が減少した状態］・心筋の疲労下ではより重篤なハイポダイナミックショックとなる（甲２・３７３頁，回答書 (イ)細菌性ショックでは，ハイパーダイナミックショックが多いものの，ハイポボヘミア［循環血液量が減少した状態］・心筋の疲労下ではより重篤なハイポダイナミックショックとなる（甲２・３７３頁，回答書・１０頁・同添付資料３）。 (ウ)ハイパーダイナミックショックは，感染症で最も特徴的とされる循環動態の異常で，発熱，末梢血管の拡張である（乙３）。 (エ)ハイポダイナミックショックでは，冷感，チアノーゼ，皮膚蒼白の症状が見られる（回答書添付資料・３・９５６頁）。 (オ)汎発性腹膜炎が進行すると敗血性ショックに至り，死亡することもある（鑑定書，甲３）。 ウ Ｅのショックの原因前記判示のとおり，Ｅは，７月１５日には胆汁性腹膜炎，７月１７日には汎発性胆汁性腹膜炎を発症していたものであり，Ｅのショック症状は，ハイポダイナミックショックによるものであるところ，７月１８日には感染症が重篤化していたこと，循環血液量が減少していたことが認められるから，Ｅのショック死の原因は，７月１７日に発症していた汎発性胆汁性腹膜炎であると認められる（鑑定書３頁，回答書参照）。 エ被告らの主張について被告らは，７月２０日にＥがショックとなったのは，誤嚥によるものであると主張する。 確かに，証拠（乙４，第２回・第４回被告Ｄ本人）によれば，Ｅは同月２０日午前３時ころに少量の嘔吐をしたこと，同月２０日午前１１時ころの気管挿入をした際食道内に残渣があったこと，呼吸を確保するために食道から１．５リットルの吸引をしたこと，Ｅはアカラシアの手術を受けており誤嚥の危険があったことが認められ，誤嚥があったことは確かであるが，一方，証拠（乙４，第３回原告Ａ本人）によれば，Ｅは，７月１６日，同月１７日と絶食しており，１９日も一度しか食事ができていない状態で，同月２０日まで嘔吐を繰り返したというこ あったことは確かであるが，一方，証拠（乙４，第３回原告Ａ本人）によれば，Ｅは，７月１６日，同月１７日と絶食しており，１９日も一度しか食事ができていない状態で，同月２０日まで嘔吐を繰り返したということではないと認められるから，同日午前６時３０分ころに，Ｅが気道閉塞を起こす程度の誤嚥をしたとまでは認め難い（鑑定書・３頁参照）。 加えて，上記(1)の汎発性腹膜炎の医学的知見によれば，汎発性腹膜炎でも嘔吐が起きるのであるとされているから，嘔吐と汎発性腹膜炎が認められることは矛盾するものでない以上の事情を総合して判断すれば，Ｅのショックが，誤嚥によるものであるとは認めることができない。 (3) したがって，Ｅの死因は，汎発性腹膜炎によるショック死であると認めることができる。 ３ 争点２（Ｄの治療上の過失について）(1) Ｄの地位前記認定事実によれば，Ｄは，６月３０日からＥの主治医となっていたものであり，７月３日の本件手術で執刀をした外科医である。また，ＰＴＣＤチューブの挿入は，７月３日の手術の術前処置としたものであって，その後のＰＴＣＤチューブからのドレナージについても，術後管理として行われていた。さらに，Ｅは，６月３０日以降，外科病棟に入院をしていたものである。 したがって，Ｄは，Ｅの主治医として，Ｅの症状を診察するとともに，日生病院において，他の医師や看護師らを監督してＥの術後管理をし，適正な治療行為を選択すべき地位にあったものである。 (2) Ｄの治療上の過失経皮経肝的にドレナージをしている場合には，ＰＴＣＤチューブの逸脱による胆汁性腹膜炎発症の危険性は，当該術法を記した文献に必見の記載であり（甲３の１，甲３の２，甲５，甲６，乙６），日生病院の看護計画でも，繰り返し記載されいる（乙４・１２０頁［内科］，１２８頁［外科］）。 しかるに，Ｄ の危険性は，当該術法を記した文献に必見の記載であり（甲３の１，甲３の２，甲５，甲６，乙６），日生病院の看護計画でも，繰り返し記載されいる（乙４・１２０頁［内科］，１２８頁［外科］）。 しかるに，Ｄは，前記判示のとおり，Ｅが７月３日の手術以降，ドレナージ量が減少し，同月１４日には，血液検査結果が悪化しており，同月１５日にはステント留置が失敗してＰＴＣＤチューブを肝外に留置してドレナージができておらず，同月１８日には重篤な感染状態であるとの検査結果を得ていたものである。 したがって，Ｄは，同月３日以降にＰＴＣＤチューブからの胆汁のドレナージ量が十分となるような措置をとるべき注意義務があり，また，同月１５日以降については，感染症を軽減するための治療をすべき注意義務があったというべきである。 にもかかわらず，Ｄは，７月３日以降にＰＴＣＤチューブからのドレナージ量が十分でないことについて，同月１５日にステント留置するまで何ら治療行為を行っていない。また，Ｄは，同月１８日に生化学検査，血液検査の結果を踏まえて輸液の変更などの措置をとっていたものの，同月１８日にはまだ限局性の胆汁性腹膜炎と認識して感染症の対策はとらず，同月１５日以降の胆汁性腹膜炎に対して抗生物資の投与，外科的術法の実施などの必要な措置を講じていないものである。 前記判示のとおり，Ｅは，同月１５日までは胆汁性腹膜炎を発症していないのと認められるから，同月１５日以前にドレナージ量が５００ミリリットルとなるように管理をすれば，細菌感染を防ぐことができたものであり，相当高度の蓋然性をもって救命することができたものと推認できる。また，前記判示のとおり，同月１８日に至るまでは，胆汁性腹膜炎は未だ限局的であったと認められるので，同月１５日以降の腹膜炎発症については，早期であれば抗生物質の投与等による感 できたものと推認できる。また，前記判示のとおり，同月１８日に至るまでは，胆汁性腹膜炎は未だ限局的であったと認められるので，同月１５日以降の腹膜炎発症については，早期であれば抗生物質の投与等による感染対策をとることで，また，１８日以前であれば，感染源となった胆汁のドレナージをすることでその後の腹膜炎の増悪を防止できるから，高度の蓋然性をもって救命することが可能であったと推認できるものである（鑑定書・６頁，回答書・１４頁，甲１・６７２頁，甲３・７６１頁，乙６・２２４頁から２２５頁）。 しかし，Ｄは，いずれの措置もとらず，その結果，Ｅは，７月１５日には胆汁性腹膜炎を，同月１７日は汎発性胆汁性腹膜炎を発症して，同月２０日にショック死したものである。 したがって，Ｄは，上記注意義務違反によりＥを死亡させたものであると認めることができる。 (3) 被告らの主張についてア被告らは，７月１５日までは，ＰＴＣＤチューブは先端が胆管にあり，側孔も肝内にあったので，胆汁が腹腔内漏出することなく，十分にドレナージもできており，７月１５日に胆汁性腹膜炎を発症していなかったと主張する。 しかし，前記認定のとおり，７月３日以降ドレナージ量は半減し，また，同月１７日以降，ほとんどドレナージされなくなっていたこと，証拠（乙２８）によれば，逸脱したＰＴＣＤチューブからドレナージされることもあると記載されているに過ぎず，本来は胆管内に挿入されていてなければならないものであることが認められる。したがって，被告主張のＰＴＣＤチューブの先端が胆管にあり，側孔が肝内にあったとしても，７月１５日以前にＰＴＣＤチューブは逸脱をして，ドレナージが十分になされなくなったとともに，胆汁が腹腔内に漏出していたこと，及び，７月１５日には胆汁性腹膜炎を発症していたことを認めることができるから， 月１５日以前にＰＴＣＤチューブは逸脱をして，ドレナージが十分になされなくなったとともに，胆汁が腹腔内に漏出していたこと，及び，７月１５日には胆汁性腹膜炎を発症していたことを認めることができるから，７月３日以降のＰＴＣＤチューブの管理にＤの過失がなかったものとは認めることができない。 イ次に，被告らは，７月１７日のＣＴ検査の結果，腹膜が癒着して腹腔内のスペースが限局され限局性腹膜炎にとどまるとＤは診断したものであるから，Ｄに過失はないと主張する。また，被告らは，７月１７日の時点では，十分な肝内胆管の拡張がないため医学的にＰＴＣＤチューブの再装着は不可能であったと主張する。 しかし，前記判示のとおり，７月１７日の深夜には腹痛は下腹部全体に拡がっていたこと，７月１８日の血液検査の結果では，白血球数が正常値よりも低下する著減を示すなど症状の悪化を示していたのであるから，７月１７日のＣＴ造影において，限局した胆汁性腹膜炎であると読影できるとしても，他の臨床所見，検査結果を踏まえて総合的に見れば，７月１８日には汎発性腹膜炎を発症していたことを認識することができたものであり，Ｄの過失が否定されるものではない。 また，前記判示のとおり，７月３日の手術以降，ＰＴＣＤチューブからのドレナージ量は半減していたのであるから，Ｄは，７月３日以降同月１５日に至るまでにＰＴＣＤチューブの再装着をすべきであり，７月１７日の時点のことを問題とする被告の主張には理由がない（なお，証拠（乙４）によれば，Ｄ医師は，７月１６日のカルテに「ＣＴみてＰＴＣ－ｒｅｄｏ【再試行】来週ａｓｋ【依頼】」との記載をしており（乙４・１９頁），ＤがＰＴＣＤチューブの再挿入を行わなかったのは，ＣＴの造影写真による診断をした結果であるかは疑問がある。）ウまた，被告らは，Ｄが７月１５日，Ｅにステ 依頼】」との記載をしており（乙４・１９頁），ＤがＰＴＣＤチューブの再挿入を行わなかったのは，ＣＴの造影写真による診断をした結果であるかは疑問がある。）ウまた，被告らは，Ｄが７月１５日，Ｅにステント留置後のＰＴＣＤチューブ再挿入を申し入れをしたのに，Ｅから拒否されたもので，同月１９日には再挿入のための手術を予約しており，Ｄに過失はないと主張する。 しかし，前記判示によれば，Ｄは，同月１５日ステント留置が失敗した後も再挿入したＰＴＣＤチューブからのドレナージができると判断していたものである。このように，Ｄは，ＰＴＣＤチューブが抜けたことによる感染の危険性があって，場合によって死に至るとの認識を欠いたまま，Ｅに対してステント留置失敗後のＰＴＣＤチューブの再挿入の同意をするように説明したものにすぎない。 したがって，Ｅとしては，ＰＴＣＤチューブの再挿入をしないと，胆汁性腹膜炎を起こして死亡する危険性があることを認識せず，また，認識する可能性もなかったものである。 そうだとすれば，Ｅは，胆汁性腹膜炎を発症する危険を知ってＰＴＣＤチューブの再挿入を拒否したものでないから，Ｄとしては，Ｅに対して，ＰＴＣＤ再挿入を７月１５日にしなければ，胆汁性腹膜炎を発症して，場合により死亡する危険があるなどの事情を説明してＥから同意を得られるように求めるべきであって，Ｄが不十分な認識のままでＰＴＣＤチューブの再挿入の必要性を説明し，Ｅがこれを承諾しなかったとしても，Ｄは術後管理に関する注意義務を免れるものではないと解される。 エさらに，被告らは，７月１８日に輸液の変更等の措置をとっており，Ｅがショックとなったのは突然の出来事であって，予見できなかったと主張する。しかし，Ｄの措置は，汎発性腹膜炎を前提とした措置でないことは前記判示のとおりであり，Ｅがショックにな の措置をとっており，Ｅがショックとなったのは突然の出来事であって，予見できなかったと主張する。しかし，Ｄの措置は，汎発性腹膜炎を前提とした措置でないことは前記判示のとおりであり，Ｅがショックになったことを予見できなかった点についても，汎発性腹膜炎を発症したことを的確に診断しておれば，上記医学的知見によれば，十分にショックになることも予見できたものである。 オ以上のとおり，被告らの主張はいずれも採用できない。 (4) したがって，Ｄは，前記(2)の注意義務に違反してＥの死亡の結果を生じさせたものであるから，Ｅに対して不法行為に基づく損害賠償責任を負うものである。 ４ 争点３（Ｄの説明義務違反）について(1) Ｄの説明内容について証拠（第３回・第４回証人Ｆ，同原告Ａ本人，同Ｂ本人，第２回・第４回被告Ｄ本人）及び弁論の全趣旨によれば以下の事実を認めることができる。 ア ７月３日の術前説明について６月２７日，Ｂは，Ｄに対して，Ｅ及びＡに癌であることを告知をしないように依頼し，Ｄは，本来日生病院では告知をしていると説明をした上で，Ｂの依頼を承諾した。 Ｄは，７月２日，Ｅ，Ａに対し，癌であることは言わないで手術をすることの説明をした。Ｄは，その後，Ｆに対して，根治手術を目指して膵臓癌手術をすること，切除することを目指すが，予後のことを考えて切除しないことがあること，根治手術ができない場合あるいは根治手術から危険が生じることがあることを説明し，万が一のことを考えて手術中に原告らも待機して欲しいと言った。これを聞いて，Ｆは，Ｄが癌の切除をするかどうかの判断を原告らに委ねたものと理解し，Ｂに，切除しない場合には承諾を求めるとＤが言っていると伝言した。 ７月３日，Ｆは，午前９時にＥが手術室に入室したのを見届けて，午前１０時には病院を出て，午後１時に自宅に 原告らに委ねたものと理解し，Ｂに，切除しない場合には承諾を求めるとＤが言っていると伝言した。 ７月３日，Ｆは，午前９時にＥが手術室に入室したのを見届けて，午前１０時には病院を出て，午後１時に自宅に一度帰宅した。 イ ７月３日の術後説明についてＤは，手術を終えて手術室を出たところ，手術室前に，Ｂがいたので，手術内容を説明しようとしたところ，Ａもおり，Ｂとともに説明を受けにきた。このため，Ｄは，原告らに対し，膵臓に悪いものができていて，これを取らなかったというように説明をし，癌であるとは言わなかった（第２回被告Ｄ本人・１４頁，第４回Ｂ・４頁）。 ウ ７月１９日のＢに対する説明７月１９日ころ，Ａは，ＤからＥの開腹手術が必要であるかも知れないと説明されたので，午後９時ころ，Ｂに連絡をした。Ｂは，午後９時３０ころ，Ｄに連絡をしたところ，Ｄから，ＰＴＣＤチューブが抜けたが開腹はしないで様子を見ると説明した（第３回原告Ｂ本人５頁ないし９頁）。 (2) Ｄの説明義務違反についてア原告らは，Ｄが手術中に根治手術をしない場合には，原告ら家族の承諾を得ると説明したがこれに反したと主張する。 しかし，Ｄは，膵臓癌の切除をするか否かの判断が必要となるのは，開腹後の状況に鑑み，切除が技術的に可能であっても，医師として切除しない方がＥの予後のためにはかえってよいと診断できる場合であると考えていたというのであり（第４回被告Ｄ本人・９頁ないし１３頁），それ自体としては妥当な見解というべきである。とすれば，そのような状況下における切除をしないことの判断は，執刀医であるＤこそが行うべき事柄であって，原告ら家族の要請もないのに，あえてＤの方から，原告らに対し，切除をしないことの承諾を求めるために，手術室の前で待機するよう要請するというのはたいへん不自然なことである。 以上 行うべき事柄であって，原告ら家族の要請もないのに，あえてＤの方から，原告らに対し，切除をしないことの承諾を求めるために，手術室の前で待機するよう要請するというのはたいへん不自然なことである。 以上からすると，Ｄが，癌の摘出手術を家族の承諾を得てから行うと説明したとの証人Ｆの証言は採用できず，この点に関する原告らの主張も認められない。 イまた，原告らは，ＤにＡに対してＥが癌であることを告知しないように依頼していたにもかかわらず，７月３日の手術後，Ｅが癌であることを告知したと主張する。 しかし，前記認定事実のとおり，Ｄは，Ａがいる前では，癌であるとは言わずに「悪いものができている」として癌であることを告げない配慮をして説明しているものであるから，ＤがＡに癌であることを告知したものとは認められない。もっとも，「悪いものができているが，取らなかった。」といえば，一般人でも癌を疑うことができるであろうことは容易に予想できるとも言い得る。しかしながら，手術直後にＢに伴ってＤの説明を聞きに来たＡに対し，Ｄが，Ａのみを排除して手術内容を説明することはきわめて不自然であり，その場面で事実に反した説明をすることも困難と言うべきである。Ｂらにおいて，手術後においてもＡにＥが癌であることを悟られないことを強く望むのであれば，むしろ，医師であるＢにおいてこそＡをその場に立ち会わせないよう配慮すべき事柄であったはずである。そもそも，Ａは，自分自身が薬剤師である上，開業医であるＥの手伝いをしていた者であるから（甲７），Ａに対して癌であることを悟られないように配慮することには自ずから限界がある。 以上を総合すれば，Ｄの手術直後の発言をもって，Ａに対して癌を告知しないようにする義務に反したものとは認めることはできない。 ウさらに，原告らは，７月１９日，Ｂに対して，Ｅが は自ずから限界がある。 以上を総合すれば，Ｄの手術直後の発言をもって，Ａに対して癌を告知しないようにする義務に反したものとは認めることはできない。 ウさらに，原告らは，７月１９日，Ｂに対して，Ｅが重篤であることを説明すべきであったのにもかかわらず，説明しなかったと主張している。 上記認定事実のとおり，Ｄは，７月１９日にＢに対して，Ｅの状態が汎発性腹膜炎で先行きについて良くないことの説明をしておらず，また，当日の対処方針も当初の開腹手術からチューブによるドレナージに変更し，これに応じて説明内容も一貫しなかったことがうかがわれるものであり，Ｅの病状説明として不十分であったと認めることができる。 したがって，Ｄは，Ｂに対して，Ｅの病状を説明すべき義務があったのに十分に説明しなかったものであると認めることができる。 ５ 争点４（損害及び損害額）について(1) 上述のとおり，Ｄは，ＥのＰＴＣＤによる胆汁の排出の管理を怠ったこと等により，同月２０日にＥが死亡するに至らせた過失及び病状説明の義務違反があり，かかるＤの過失ないし義務違反に基づく損害があれば，Ｄとその使用者である被告法人は連帯してそれを賠償すべき責任を負う。 ここで，前記認定事実のとおり，Ｅは，７月３日の手術時点において，ＳｔａｇｅⅣｂの膵臓癌であり，摘出手術ができなかったものである。このような場合，証拠（鑑定書，回答書，乙２６）によれば余命期間は最高でも１５か月であり，約４割の人が２月以内に，２割近くの人が４か月以内に，約２割の人が６月以内に，残りの人の多くが１０か月以内にその命を終えることを強いられているものである（回答書・添付資料２，乙２６）。 したがって，上記認定事実を総合して，Ｅの平均余命は５か月である算出するのが相当であり，これに従い，以下，原告Ｅの損害を算定することとする。 いられているものである（回答書・添付資料２，乙２６）。 したがって，上記認定事実を総合して，Ｅの平均余命は５か月である算出するのが相当であり，これに従い，以下，原告Ｅの損害を算定することとする。 (2) そこで，以下，Ｅの損害について順次検討する。 ア逸失利益 ８２１万円原告らは，Ｅの年収は少なくとも２１００万円であり，２年間は従来どおり収入を維持できたと主張する。 証拠（甲１０，甲１１）及び弁論の全趣旨によれば，平成８年及び同９年の所得税申告に基づくと，診療報酬としての平均収入は約２４００万円あったが，経費支出も少なくとも約１０００万円あるから，診療報酬による実収入は１年で約１４００万円であったものと認めることができる。また，Ｅは，産業医，校医としての給与所得が１年間で約５７１万円あったものと認められる。 しかし，前記判示のとおり，ＥはＳｔａｇｅⅣの進行性癌であって，Ｅの余命は約５か月であったものと認められるから，Ｅの逸失利益としては上記１年の収入合計１９７１万円の約５か月分である８２１万円をもって相当と認める。 イ慰謝料 １５００万円前記認定事実のとおり，Ｅは，当時７０歳の男性であるが，地域の開業医として，あるいは，校医・産業医として，社会的な信頼や尊敬を得て，これに生き甲斐を感じて生活を送っていたことが偲ばれるところ，本件手術の術後管理が不適切であったことから死亡に至っており，同人が著しい精神的苦痛を受けたであろうことは容易に推察できるところである。他方，本件手術がＥの進行癌のために膵臓癌の根治という当初の目的を達することが不可能な手術であったこと，患者の予後の見通し等諸般の事情をも考慮する必要がある。これらを総合すれば，Ｅの慰謝料とし ある。他方，本件手術がＥの進行癌のために膵臓癌の根治という当初の目的を達することが不可能な手術であったこと，患者の予後の見通し等諸般の事情をも考慮する必要がある。これらを総合すれば，Ｅの慰謝料としては１５００万円をもって相当と認める。 (3) 原告らの損害ア慰謝料さらに，原告らは，原告ら固有の損害を主張するところ，Ｄの説明義務違反は，Ｂに対して７月１９日にした説明について認められる。 しかし，これを含めて，Ａ，Ｂの固有の精神的苦痛は，Ｅが不慮に死亡したことに端を発するものであるから，Ｅの精神的苦痛が慰謝されれば，通常は原告らの精神的苦痛も慰謝されるものであり，原告ら独自に遺族固有の慰謝料を請求できるのは，原告らが独自にＤの過失により精神的苦痛を被ったといえる特段の事情がなければならないと解される。 そうであるところ，上記Ｂに対する説明義務違反は，Ｅの状態についてのＤの判断の誤りという，Ｅの治療上の違反と同一の原因に基づくものであって，Ｄの説明義務違反は独自にＢに対する精神的苦痛を与えたものとは評価できず，その他，原告らとの関係でＤの治療行為が原告らに独自に精神的苦痛を与えた特段の事情があるとまでは認めることはできない。 したがって，本件で，原告ら固有の慰謝料請求を認めることはできない。 イ葬儀費用 １２０万円葬儀費用については，妻であるＡについて，１２０万円をもって相当と認める。 ウ弁護士費用 ２４４万円一件記録から，原告らが代理人弁護士に本件訴訟の追行を委任したことが認められ，本件訴訟の経過，認容額等諸般の事情を考慮すると，相当因果関係のあ ２４４万円一件記録から，原告らが代理人弁護士に本件訴訟の追行を委任したことが認められ，本件訴訟の経過，認容額等諸般の事情を考慮すると，相当因果関係のある損害として認めるべき弁護士費用は，Ａについて２４４万円をもって相当と認める。 (4) 原告らの認容額原告らは，Ｅの損害についてはＡが全て相続したと主張するところ，これに沿う遺産分割協議書等的確な証拠はないものの，被告らもこの点について特段争うものではなく，弁論の全趣旨によってこれを認めることとする。 そうすると，原告らの被告らに対する請求は，Ａに対する２６８５万円の不法行為及び使用者責任に基づく損害賠償金及びこれに対する平成１０年７月２１日から支払済みまで年５分の割合による遅延損害金の連帯支払を請求する限度で理由があるから，その限度でこれを認容し，Ａのその余の請求及びＢ請求は理由がないからこれを棄却することする。 よって，主文のとおり判決する。 大阪地方裁判所第１３民事部裁判長裁判官塚本伊平裁判官上杉英司 裁判官小山恵一郎
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