平成１９年６月２１日判決言渡同日原本領収裁判所書記官平成１６年(ワ)第２０４０８号損害賠償請求事件口頭弁論終結日平成１９年３月１２日判決主文 原告らの請求をいずれも棄却する。 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実 及び理由第１請求被告は，原告Ａに対し，１９３５万５０９０円，原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄに対し，各７１３万７１７０円並びにこれらに対する平成１４年７月５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要本件は，Ｅ（昭和９年○月○○日生まれ，女性。以下「Ｅ」という。）が，くも膜下出血の治療のために前交通動脈瘤に対するクリッピング手術を受けるなどした後，平成１４年６月７日からリハビリテーション治療を受けるために被告の開設するＦ病院（以下「被告病院」という。）に入院していたところ，同年７月５日に急性呼吸不全のために死亡したことについて，Ｅの相続人である原告らが，被告に対し，被告病院の担当医師らには，Ｅの気管支喘息の治療や喘息発作の予防管理を怠った過失があり，これによりＥは気管支喘息の重篤発作に基づく急性呼吸不全により死亡したものであると主張して，不法行為（使用者責任）に基づき，逸失利益等の損害賠償を求める事案である（以下，特に年を示さない場合は，すべて平成１４年である。）。 前提事実（証拠を掲げない事実は当事者間に争いがない。）(1)当事者 ア原告ら原告Ａ（以下「原告Ａ」という。）は，Ｅの夫であり，原告Ｂ（以下「原告Ｂ」という。），原告Ｃ（以下「原告Ｃ」という。）及び原告Ｄ（以下「原告Ｄ」）は，原告ＡとＥとの間の子である（なお，Ｅの子には，原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄのほかに，非嫡出子であるＧがいる。）。 イ被告被告は，東京都国分寺市に被告病院を開設する財団法人であ （以下「原告Ｄ」）は，原告ＡとＥとの間の子である（なお，Ｅの子には，原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄのほかに，非嫡出子であるＧがいる。）。 イ被告被告は，東京都国分寺市に被告病院を開設する財団法人である。 (2)Ｅの診療経過ア被告病院入院に至る経緯Ｅは，２月２５日午後１１時３０分ころ，東京都Ｐ町の自宅で倒れたことから，同月２６日午後４時３０分ころ，ヘリコプターで東京都武蔵野市の武蔵野赤十字病院に搬送された。Ｅは，武蔵野赤十字病院において，くも膜下出血と診断され，直ちに前交通動脈瘤に対するクリッピング手術を受けた。 Ｅは，その後も武蔵野赤十字病院に入院して治療を受けていたが，くも膜下出血に対する治療が終了したことを受けて，６月７日，武蔵野赤十字病院を退院し，リハビリテーション治療を受けるために被告病院に入院した。 イ被告病院における診療経過被告病院におけるＥの診療経過は，別紙「診療経過一覧表」（略）記載のとおりであり（当事者の主張の相違する部分を除き，争いがない。），Ｅは，７月５日午前１時４２分，急性呼吸不全により死亡した。 なお，被告病院入院中のＥの精神状態については，別紙「精神状態等一覧表」（略）記載のとおりである。 (3)気管支喘息気管支喘息は，気道の慢性炎症性疾患である。気管支喘息に罹患すると， 気道過敏性が上昇するため，咳，喘鳴，呼吸困難等の喘息発作を生じるようになる。喘息発作は，通常，気道閉塞を伴うとされており，気道閉塞によって呼吸不全を生じた場合には，換気不全のために血液中の二酸化炭素濃度が上昇して，心停止に至ることもある。 争点 (1)気管支喘息に対する長期管理（喘息発作の予防管理）を尽くさなかった過失による不法行為の成否（原告らの主張）ア気管支喘息に関する医学的知見(ア)気管支喘息の重症度厚生 る。 争点 (1)気管支喘息に対する長期管理（喘息発作の予防管理）を尽くさなかった過失による不法行為の成否（原告らの主張）ア気管支喘息に関する医学的知見(ア)気管支喘息の重症度厚生省免疫・アレルギー研究班が作成した気管支喘息の治療指針である「喘息予防・管理ガイドライン」（甲Ｂ１）によれば，気管支喘息の重症度は，以下の４段階に分類される。 ａ軽症間欠型週に１回から２回の頻度で喘鳴・咳嗽・呼吸困難が現れるが，その症状は間欠的で短い。夜間の発作頻度は，月に１回から２回である。気道閉塞の程度の指標となるピークフロー値（最大呼気位から最大努力呼気で息を吐き出すときの最大呼気速度）は，自己最良値の８０％以上であり，その日内変動率は２０％以内である。 ｂ軽症持続型週に２回以上の頻度で喘息発作が現れ，月に２回以上の頻度で日常生活や睡眠が妨げられることがある。夜間の発作頻度は，月に２回以上である。ピークフロー値は，自己最良値の７０％から８０％であり，日内変動率は２０％から３０％である。 ｃ中等症持続型慢性的に喘息発作が現れ，ほぼ毎日の吸入β刺 激薬（気管支拡張薬）の頓用が必要とされる。週に１回以上の頻度で日常生活や睡眠が妨げられる。夜間の発作頻度は，週に１回以上である。ピークフロー値は，自己最良値の６０％から７０％であり，日内 変動率は３０％以上である。 ｄ重症持続型発作症状が持続し，夜間にも頻繁に喘息発作が現れるため，日常生活が制限される。治療下でも，その症状が増悪することがある。ピークフロー値は，自己最良値の６０％未満であり，日内変動率は３０％以上である。 (イ)気管支喘息の治療薬ａ気管支喘息の治療薬は，長期管理のために継続的に使用される「長期管理薬」と，喘息発作治療のために短期的に使用される「発作治療薬 あり，日内変動率は３０％以上である。 (イ)気管支喘息の治療薬ａ気管支喘息の治療薬は，長期管理のために継続的に使用される「長期管理薬」と，喘息発作治療のために短期的に使用される「発作治療薬」とに大別される。 ｂ長期管理薬は，その作用機序に基づいて，ステロイド薬（抗炎症薬），徐放性テオフィリン薬（気管支拡張薬），β刺激薬（気管支 拡張薬），抗アレルギー薬に分類される。 「喘息予防・管理ガイドライン」では，気管支喘息の重症度に応じた長期管理薬の投与方法として，以下のような段階的薬剤投与プランが推奨されている。 (ａ)軽症間欠型喘息発作の現れたときに，徐放性テオフィリン薬，吸入β刺激薬又は経口β刺激薬を頓用する。症状によって は，抗アレルギー薬又は低用量の吸入ステロイド薬の連用を検討する。 (ｂ)軽症持続型低用量の吸入ステロイド薬，徐放性テオフィリン薬，抗アレルギー薬を単独又は併用で連用する。 (ｃ)中等症持続型中用量の吸入ステロイド薬に加えて，徐放性テオフィリン薬，吸入β刺激薬，経口β刺激薬，抗アレルギー 薬を連用する。症状によっては，吸入抗コリン薬（発作治療薬）の併用を検討する。 (ｄ)重症持続型高用量の吸入ステロイド薬に加えて，徐放性テ オフィリン薬，吸入β刺激薬，経口β刺激薬，抗アレルギー薬 を連用する。症状によっては，経口ステロイド薬を短期間連用する。 イ被告病院の担当医師らの注意義務違反(ア)気管支喘息に対する長期管理においては，気道の炎症を抑制することによる根本的な治療のために，抗炎症薬である吸入ステロイド薬を連用するとともに，気管支喘息の発症因子である家塵を除去するために，換気等の環境を整える必要がある。 (イ)ところが，被告病院の担当医師らは，以下のとおり， ために，抗炎症薬である吸入ステロイド薬を連用するとともに，気管支喘息の発症因子である家塵を除去するために，換気等の環境を整える必要がある。 (イ)ところが，被告病院の担当医師らは，以下のとおり，Ｅに対してこれらの措置を尽くさなかった。このため，Ｅは，７月５日に重篤な喘息発作を生じて，心停止により死亡したのである。 ａ６月２４日の時点における注意義務違反（第１次的主張）原告らは，６月２１日には，Ｅの喘鳴に気付いており，被告病院の診療録においても，同月２２日以降，Ｅの喘鳴が記録されている。したがって，同月２４日時点では，少なくとも３日間連続して喘鳴が生じていたのであるから，Ｅの気管支喘息の重症度は，重症持続型（軽くとも中等症持続型）に該当するというべきであり，被告病院の担当医師らとしては，ピークフロー値の測定等の検査を実施して，的確にＥの気管支喘息の重症度を診断した上で，長期管理薬として吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用を開始すべきであった。 ところが，被告病院の担当医師らは，ピークフロー値の測定等の検査を実施することすらせず，添付文書上は１日の投与量が４００ｍｇであるテオドール（徐放性テオフィリン薬）を１日に１錠（１００ｍｇ）処方したのみであった。 加えて，被告病院の担当医師らは，粉塵の発生しやすい空調設備の近くにＥを置いたり，喫煙者の多い部屋で過ごさせたりしていた。 ｂ６月２７日の時点における注意義務違反（第２次的主張）Ｅについては，６月２７日午後８時３０分に，重症の喘息発作が生じたことにより，Ｓｐ０（パルスオキシメーターで測定された酸素 飽和度）が８４％にまで低下したことが認められ，また，午後１１時１５分ころには，顕著な喘鳴が認められている。同日の喘息発作は，幸いにも起座呼吸（ ，Ｓｐ０（パルスオキシメーターで測定された酸素 飽和度）が８４％にまで低下したことが認められ，また，午後１１時１５分ころには，顕著な喘鳴が認められている。同日の喘息発作は，幸いにも起座呼吸（ベッドアップ）等で治まったが，Ｅの気管支喘息の重症度は明らかに重症持続型に達していたというべきであるから，被告病院の担当医師らとしては，同日から吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用を開始すべきであった。 ところが，被告病院の担当医師らは，同月２８日からテオドールの処方量を１日に２錠とするとともに，β刺激薬であるメプチンエア ーを追加処方したのみであった。 ｃ６月３０日の時点における注意義務違反（第３次的主張）Ｅについては，６月３０日午前１０時には，喘息発作が生じたことにより，Ｓｐ０が８７％にまで低下したことが認められ，午後８時 の時点でも，Ｓｐ０は９３％にまでしか回復していないことが認め られている。Ｅの気管支喘息の症状が悪化していることは明らかであるから，被告病院の担当医師らとしては，ピークフロー値の測定等の検査を実施して，的確にＥの気管支喘息の重症度を診断した上で，同日から吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用を開始すべきであった。 ところが，被告病院の担当医師らは，従前どおりの長期治療薬の処方を継続するのみで，Ｅに対して特段の措置を講じなかった。 (ウ)なお，被告は，被告病院が購入していた吸入ステロイド薬は粉末製剤であるから，スペーサー（吸入補助器）を用いることはできず，見当 識障害の現れていたＥには吸入手技の習得は不可能であったと主張するが，Ｅは，武蔵野赤十字病院から被告病院に転院した時点では，意識レベルは徐々に改善しており，吸入ステロイド薬の吸 とはできず，見当 識障害の現れていたＥには吸入手技の習得は不可能であったと主張するが，Ｅは，武蔵野赤十字病院から被告病院に転院した時点では，意識レベルは徐々に改善しており，吸入ステロイド薬の吸入手技についても，根気強く教えれば，これを覚えることは可能な状態であった。 仮に，Ｅに対して吸入ステロイド薬の投与が困難だというのであれば，経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬を投与すればよかっただけのことである。 （被告の主張）原告らの主張は争う。 アＥの気管支喘息の重症度は，明らかに軽症間欠型であって，重症持続型ではなかった。 被告病院の診療録からも明らかなように，Ｅは，６月２２日に喘鳴が確認されてからも，喘鳴がない時間の方が圧倒的に長く，とりわけ日中は何ら問題なく作業療法・理学療法を受けていたのであり，また，主として夜間に喘鳴が生じることもあったが，その多くは軽度であり，体位交換，ベッドアップ，車椅子への乗車等だけで消失ないし軽減する程度のものであった。Ｓｐ０も，基本的には９０％台後半が維持されており，十分に換 気ができていることが示されている。 したがって，Ｅの気管支喘息の重症度が重症持続型であったことを前提とする原告らの主張には理由がない。 イなお，上記のとおり，Ｅの気管支喘息は軽症間欠型に過ぎず，喘鳴があった場合でも，体位変換，ベッドアップ等に加えて，テオドールやメプチンエアーを投与することにより，その症状は消失又は軽減していたのであるから，Ｅに対して吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用をする必要性は認められない。 のみならず，吸入ステロイド薬の連用に当たっては，適切な吸入方法を よく説明し，指導する必要がある（被告病院が購入していた吸入ステロイド薬は，粉末製剤であり，スペーサーを用 必要性は認められない。 のみならず，吸入ステロイド薬の連用に当たっては，適切な吸入方法を よく説明し，指導する必要がある（被告病院が購入していた吸入ステロイド薬は，粉末製剤であり，スペーサーを用いることができない。）ところ，Ｅは見当識障害が強く，これらの説明・指導を受けることは容易ではなかったから，Ｅに対する吸入ステロイド薬の連用は適当でなかったというべきである。 (2)喘息発作時における治療を尽くさなかった過失による不法行為の成否（原告らの主張）ア気管支喘息の重症発作に対しては，対応の遅れが致命的となることから，ボスミン皮下注射，アミノフィリンの持続点滴，経静脈ステロイド薬の投与，吸入β刺激薬の投与，酸素投与等の治療を速やかに行う必要がある。 イＥは，７月４日午後１０時３０分の時点で，喘鳴が顕著となり，苦悶の表情を浮かべ，左側臥位でメプチンエアーを吸入されてもまったく効果を示さないという重症発作を生じていたのであるから，被告病院の担当医師としては，直ちにボスミン皮下注射，アミノフィリンの持続点滴，経静脈ステロイド薬の投与，吸入β刺激薬の投与，酸素投与等の治療を開始す べきであった。 ところが，被告病院においては，同月５日午前零時２５分に当直医がコールされるまで，Ｅに対して何らの治療も施されなかった。Ｅは，当直医が到着したときには，全身チアノーゼを呈する窒息状態に陥っており，同日午前零時４３分ころの採血による血液ガス検査の結果は，明かな低酸素状態を示すものであった。 Ｅは，７月４日午後１０時３０分から７月５日午前零時２５分までの間に気道炎症や呼吸筋の疲労が亢進したことにより，７月５日午前１時４２分，急性呼吸不全のために死亡したのである。 （被告の主張）原告らは，Ｅが７月４日午後１０時３０分から同月５日午前零時２５分 での間に気道炎症や呼吸筋の疲労が亢進したことにより，７月５日午前１時４２分，急性呼吸不全のために死亡したのである。 （被告の主張）原告らは，Ｅが７月４日午後１０時３０分から同月５日午前零時２５分ま で放置されていたと主張するが，Ｅについては，同月４日午後１０時３０分にメプチンエアーが投与されると，その１，２分後には症状が軽減して，Ｓ ｐ０が９８％に達しており，また，同日午後１１時３０分にも，Ｓｐ０が９３％から９５％と測定されているのであって，当直医を緊急にコールする必要は認められなかった。 したがって，原告らの主張には理由がない。 (3)損害（原告らの主張）アＥに生じた損害(ア)逸失利益４１２万８７６８円Ｅは，死亡当時，老齢基礎年金として４７万３２９８円の支給を受けていたから，これを基礎収入とし，生活費控除率を３０％，平均余命を２０年（ライプニッツ係数１２．４６２）として逸失利益を計算すると，４１２万８７６８円となる。 (イ)死亡慰謝料２４００万００００円Ｅは，くも膜下出血からの回復の過程で，原疾患とは全く無関係の気管支喘息によって死亡に至らされたものであり，その精神的苦痛に対する慰謝料は，２４００万円が相当である。 (ウ)相続原告らは，上記(ア)及び(イ)の合計２８１２万８７６８円について，原告Ａが２分の１（１４０６万４３８４円），原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄが各７分の１（各４０１万８３９５円）の割合で，それぞれ相続した。 イ原告らに生じた損害(ア)原告ら共通に生じた損害ａ葬儀費用２００万００００円原告らは，Ｅの葬儀費用として，２００万円を支出した。 ｂ証拠保全費用８万１４１９円原告らは，本件訴訟の準備のための証拠保全費用として，８万１４１９円を支出した。 ｃ弁護士費用４００万０ 告らは，Ｅの葬儀費用として，２００万円を支出した。 ｂ証拠保全費用８万１４１９円原告らは，本件訴訟の準備のための証拠保全費用として，８万１４１９円を支出した。 ｃ弁護士費用４００万００００円原告らは，本件訴訟の追行を原告ら代理人に依頼したが，弁護士費用のうち４００万円は，被告病院の担当医師らの過失と相当因果関係のある損害として，被告が負担すべきものである。 ｄ原告らの請求原告らは，被告に対し，上記ａからｃまでの合計６０８万１４１９円について，原告Ａが２分の１（３０４万０７０９円），原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄが各７分の１（各８６万８７７４円）の割合で損害賠償請求権を行使する。 (イ)原告ら固有の慰謝料Ｅを失った原告らの精神的苦痛に対する慰謝料は，それぞれ以下の金額が相当である（請求の減縮の申立書において以下の各金額に訂正されたものと解する。）。 ａ原告Ａ２２４万９９９７円ｂ原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄ各２２５万０００１円ウよって，原告らは，不法行為（使用者責任）に基づき，被告に対し，原告Ａについては１９３５万５０９０円，原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄについては各７１３万７１７０円並びにこれらに対するＥの死亡の日である平成１４年７月５日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。 （被告の主張）原告らの主張は争う。 第３当裁判所の判断 認定事実前記前提事実のほか，証拠（各認定事実の後に掲記する。）及び弁論の全趣旨によれば，Ｅの診療経過について，以下の事実が認められる。 (1)被告病院入院に至る経緯アＥは，２月２５日午後１１時３０分ころ，東京都Ｐ町の自宅で倒れたことから，同月２６日午後４時３０分ころ，ヘリコプターで東京都武蔵野市の武蔵野赤十字病院に搬送された。Ｅは，武蔵野赤十 院に至る経緯アＥは，２月２５日午後１１時３０分ころ，東京都Ｐ町の自宅で倒れたことから，同月２６日午後４時３０分ころ，ヘリコプターで東京都武蔵野市の武蔵野赤十字病院に搬送された。Ｅは，武蔵野赤十字病院において，くも膜下出血と診断され，直ちに前交通動脈瘤に対するクリッピング手術を受けた。３月６日，左椎骨動脈の閉塞が認められたが，同月２８日，再度開通が認められた。その後，水頭症が認められ，４月１７日，Ｖ－Ｐシャント（脳室腹腔シャント）術が施行された（乙Ａ１の１・２２頁，乙Ａ１の３・１頁）。 イ４月２５日，Ｅに対し，作業療法訓練が開始されたが，意識レベルはＪＣＳⅠ－３～Ⅱ－１０で見当識障害が強く，指示が入りにくい状態であった。６月５日の時点でも，繰り返しの指示が必要であり，つじつまの合わないことが多く，食事はセッティングにて自立可能であったが，移動は車椅子での介助が必要であり，更衣，排泄及び移乗も介助が必要であった（乙Ａ１の１・３２頁，乙Ａ１の３・１頁）。 ウ６月７日，Ｅは，リハビリテーションの継続のために，武蔵野赤十字病院から被告病院へ転院した。 (2)被告病院における診療経過ア６月７日，Ｅは，被告病院リハビリテーションセンターに入院した（乙Ａ１の１・１，２頁）。 入院時，Ｅは，意識障害があり，住所を尋ねる質問に答えることができず，自発語はあってもつじつまの合わないことが多く，コミュニケーションは困難な状態であった（乙Ａ１の１・１２，１９頁）。看護師の声かけ に対しても違う内容の話をしたり，意味不明の言動をすることがあり，看護師が血圧測定のために仰臥位になるよう促しても，なかなか指示が入らなかった（乙Ａ１の３・８頁）。 身体状況も，ベッドでの起きあがりや更衣，排泄等は介助を要し，立位保持，平行棒内歩行は不可能な状態であった 血圧測定のために仰臥位になるよう促しても，なかなか指示が入らなかった（乙Ａ１の３・８頁）。 身体状況も，ベッドでの起きあがりや更衣，排泄等は介助を要し，立位保持，平行棒内歩行は不可能な状態であった（乙Ａ１の１・１２，１９頁）。 イ６月１０日から同月２１日まで６月１０日，Ｅに対し，理学療法によるリハビリテーションが開始されたが，質問に対して正しい返答が返ってこず，内容不明のことをつぶやいていることもあった（乙Ａ１の１・２３頁）。また，同日提出された血液検査の結果，ＣＲＰは２．４８（正常値０．３未満）であり，炎症所見が認められた（乙Ａ１の２・７頁）。 ６月１２日，Ｅは，訓練中に眠ってしまうことがあり，質問に対する反応もあいまいであった（乙Ａ１の１・２７頁）。 ６月１３日，Ｅに対し，作業療法が開始されたが，反応が遅く，質問に的確に返答できないことがあった（乙Ａ１の１・３３頁）。 ６月１９日，Ｅは，作業療法中，発語はあるものの，訓練とは無関係の意味不明な発語が多く，会話は成り立たなかった（乙Ａ１の１・３７頁）。 ６月２１日，Ｅは，理学療法中，自分の名前を言えたが，つじつまの合わない会話が著明であった（乙Ａ１の１・２７頁）。 ウ６月２２日(ア)６月２２日午前６時，Ｅから息をすると左胸が痛いとの訴えがあり，喘鳴が認められた。Ｓｐ０は９５％であった（乙Ａ１の３・５，１０ 頁，証人Ｈ反訳書１・４頁）。 (イ)同日午後８時，Ｅに喘鳴があったが，苦痛の訴えはなかった。Ｓｐ０は９５％であった（乙Ａ１の３・１０頁）。 (ウ)同日午後１１時，Ｅに喘息様の喘鳴があったが，呼吸苦の訴えはなかった。Ｓｐ０は９６～９９％であった（乙Ａ１の３・１０頁）。 エ６月２３日(ア)６月２３日午前３時，Ｅは，軽度の喘鳴があったが，良眠していた（乙Ａ１の 様の喘鳴があったが，呼吸苦の訴えはなかった。Ｓｐ０は９６～９９％であった（乙Ａ１の３・１０頁）。 エ６月２３日(ア)６月２３日午前３時，Ｅは，軽度の喘鳴があったが，良眠していた（乙Ａ１の３・１０頁）。 (イ)同日午前６時３０分，Ｅは軽度の喘鳴があったが，呼吸苦の訴えはなかった。Ｓｐ０は９７～９８％であった。午前７時，車椅子に乗車 してしばらくしたら，喘鳴は認められなくなった（乙Ａ１の３・１０頁）。 (ウ)同日午前９時３０分，Ｅに喘鳴が認められた（乙Ａ１の３・１０頁）。 (エ)同日午後４時，Ｅに軽度の喘鳴が認められた。Ｓｐ０は９７％で あった（乙Ａ１の３・１０頁）。 (オ)同日午後８時，Ｅは，仰臥位で喘鳴が認められたが，側臥位にて消失した（乙Ａ１の３・１１頁）。 オ６月２４日(ア)６月２４日午前２時５５分，Ｅに強い喘鳴が認められたため，担当看護師がベッドアップをしたところ，５分くらいして喘鳴は落ち着いた。 Ｓｐ０は９９％であった（乙Ａ１の３・１１頁）。 (イ)同日朝，担当医師であったＩ医師（以下「Ｉ医師」という。）は，担当看護師から，Ｅに胸部が苦しいような感じがあり，夜間喘鳴が聴取された旨の報告を受け，Ｅを診察したところ，両肺で軽度のパイピング音が聴取された。そこで，Ｉ医師が，Ｅの家族に対し，Ｅに喘息の既往があるかを尋ねたところ，同家族は，喘息の既往はない旨答えた。Ｉ医師は，Ｅの症状について，誤嚥，気管支炎，気管支喘息等の可能性を考え，気道狭窄の改善を目的に，テオドール（１００ｍｇ）１日１錠７日 分を処方した（乙Ａ１の１・１５頁，乙Ａ１の３・１１頁，証人Ｏ反訳書２・２ないし４頁，反訳書６・１ないし３頁）。 (ウ)同日午後１時，Ｅに喘鳴及び左肺雑音が認められたが，顔色はよく，呼吸苦の訴えや呼吸異常は認め 乙Ａ１の１・１５頁，乙Ａ１の３・１１頁，証人Ｏ反訳書２・２ないし４頁，反訳書６・１ないし３頁）。 (ウ)同日午後１時，Ｅに喘鳴及び左肺雑音が認められたが，顔色はよく，呼吸苦の訴えや呼吸異常は認められなかった（乙Ａ１の３・１１頁）。 (エ)同日午後８時，担当看護師は，Ｅに対し，テオドール１錠の投与を開始した。Ｅは，軽度の喘鳴が認められたが，呼吸苦の訴えはなかった。 Ｓｐ０は９８％であった（乙Ａ１の３・１１頁）。 カ６月２５日６月２５日午後５時，Ｅに喘鳴は認められなかった（乙Ａ１の３・１１頁）。 キ６月２６日(ア)６月２６日午前５時，Ｅに喘鳴が認められたが，Ｅは，看護師に対し，「苦しくない」旨を述べた。Ｓｐ０は９６％であった（乙Ａ１の ３・１１頁）。 (イ)同日午前６時３０分，Ｅに軽度の喘鳴及び左肺雑音が認められたが，呼吸苦の訴え及びチアノーゼはなかった。Ｓｐ０は９７～９９％であ った（乙Ａ１の３・１１頁）。 (ウ)同日午後８時，Ｅに軽度の喘鳴が認められたが，側臥位で消失した（乙Ａ１の３・１１頁）。 ク６月２７日(ア)６月２７日午前６時４５分，Ｅに喘鳴が認められたが，苦痛の訴えはなかった（乙Ａ１の３・１１頁）。 (イ)同日午前９時３０分，Ｅに強い喘鳴が認められたが，呼吸苦の訴え及びチアノーゼはなかった（乙Ａ１の３・１１頁，証人Ｈ反訳書１・５，６頁）。 (ウ)同日午後８時３０分，Ｅは，臥床中，ガーガーと音を立てる強い喘 鳴が認められ，Ｓｐ０が８４％まで低下した。担当看護師が，６０度 くらいまでベッドアップをし，深呼吸を促したところ，Ｓｐ０は９４ ％まで回復した（乙Ａ１の３・１１頁）。 (エ)同日午後９時３０分，Ｅは，喘鳴が小さくなっており，落ち着いた様子であった。Ｓｐ０は９５％であった（乙Ａ１の３・１１ 吸を促したところ，Ｓｐ０は９４ ％まで回復した（乙Ａ１の３・１１頁）。 (エ)同日午後９時３０分，Ｅは，喘鳴が小さくなっており，落ち着いた様子であった。Ｓｐ０は９５％であった（乙Ａ１の３・１１頁）。 (オ)同日午後１１時，Ｅは，苦痛様表情がみられ，Ｓｐ０が８８％ま で低下した。担当看護師が，Ｅの体位を右側臥位に変換して９０度までベッドアップをしたところ，呼吸苦，喘鳴は落ち着き，Ｓｐ０は９９ ％まで回復した（乙Ａ１の３・１１頁）。 (カ)同日午後１１時１５分，Ｅに再びガーガーと音のする強い喘鳴が認められた。担当看護師がＥの体位を仰臥位に変換したところ，数分後，喘鳴は小さくなった。Ｓｐ０は９９％であった（乙Ａ１の３・１１ 頁）。 ケ６月２８日(ア)６月２８日午前３時，Ｅに喘鳴が認められたが，担当看護師がＥの体位を右側臥位に変換したところ，喘鳴は消失した（乙Ａ１の３・１１頁）。 (イ)同日午前６時３０分，Ｅは，臥床中，著明な喘鳴が認められ，軽度の呼吸苦の訴えがあった。担当看護師がＥを車椅子に乗車させたところ，１，２分くらいして喘鳴は落ち着いた。Ｓｐ０は９９％であった（乙 Ａ１の３・１１頁）。 (ウ)同日午前８時，Ｅは，朝食後，再び喘鳴がひどくなった（乙Ａ１の３・１１頁）。 (エ)同日午前９時３０分，Ｅは，喘鳴が認められ，軽度の呼吸苦の訴えがあった。担当看護師は，ベッドアップを行った。Ｓｐ０は９６～９ ７％であった（乙Ａ１の３・１１頁）。 (オ)同日午前，Ｉ医師は，担当看護師から，６月２７日夜，ＥにＳｐ０が正常より低下する喘鳴が認められたが，体位変換で状態は安定した 旨の報告を受け，Ｅを診察したところ，呼吸苦，軽度の努力呼吸，乾性ラッセル音が認められた。Ｉ医師は，Ｅの症状について，気管支喘息を疑った より低下する喘鳴が認められたが，体位変換で状態は安定した 旨の報告を受け，Ｅを診察したところ，呼吸苦，軽度の努力呼吸，乾性ラッセル音が認められた。Ｉ医師は，Ｅの症状について，気管支喘息を疑ったが，気管支炎等の鑑別のために，血液検査の施行を指示した。血液検査の結果，Ｅは，白血球数５９００（正常値４０００～８０００），ＣＲＰ２．９３，好酸球０．７（正常値２～４）であった（乙Ａ１の２・６ないし８頁）。Ｉ医師は，テオドール（１００ｍｇ）１錠を追加処方するとともに，発作治療薬としてメプチンエアー（５ｍｌ）１日４回までの使用を処方した（乙Ａ１の１・１５頁，乙Ａ１の２・２４頁，乙Ａ１の３・１１頁，乙Ｂ３，証人Ｏ反訳書２・４ないし８頁，反訳書６・５ないし７頁）。 (カ)同日午前１１時，Ｅは喘鳴が軽減しており，Ｓｐ０は９３％であ った（乙Ａ１の３・１２頁）。 (キ)同日午前１１時５０分，Ｅが食堂でトイレットペーパーを食べてしまうことがあり，担当看護師はＥの口腔内に入ったトイレットペーパーを指で除去した（乙Ａ１の３・１２頁）。 (ク)同日午後１時１０分，Ｅに軽度の喘鳴が認められたが，呼吸苦の訴えはなかった。Ｓｐ０は９６～９９％であった。担当看護師は，Ｅの 家族から，「小児喘息のようなものはあったようだけど，喘息は知らなかった」旨を聞いた（乙Ａ１の３・１２頁）。 (ケ)同日午後８時，Ｅは，喘鳴及び体動があり，落ち着きがみられなかったため，担当看護師は，Ｅに対し，テオドール１錠を投与し，メプチンエアーを施行した。Ｓｐ０は９９％であった（乙Ａ１の３・１２頁， 証人Ｈ反訳書５・４頁）。 (コ)同日午後９時，Ｅは，落ち着かず，喘鳴もあったため，担当看護師 は，Ｅをナースステーションへ移して様子を観察することとした。午後１０時２０分，Ｅは，喘 頁， 証人Ｈ反訳書５・４頁）。 (コ)同日午後９時，Ｅは，落ち着かず，喘鳴もあったため，担当看護師 は，Ｅをナースステーションへ移して様子を観察することとした。午後１０時２０分，Ｅは，喘鳴があり，ウトウトしていた。午後１１時１５分，喘鳴が軽減し，入眠した（乙Ａ１の３・１２頁，証人Ｈ反訳書６・４ないし６頁，原告Ｄ反訳書４・３頁）。 コ６月２９日(ア)６月２９日夜間，Ｅは，寝息と喘鳴を交互に発し睡眠していたところ，午前５時１５分，喘鳴が認められたため，担当看護師は，Ｅに対し，メプチンエアーを施行した。Ｓｐ０は９７％であった（乙Ａ１の３・ １２頁，証人Ｈ反訳書６・６，７頁）。 (イ)同日午前７時，Ｅは，呼吸苦の訴えはなかったが喘鳴が認められた。 Ｓｐ０は９８％であった（乙Ａ１の３・１２頁）。 (ウ)同日午後８時，担当看護師は，Ｅに対し，テオドール１錠を投与した。Ｅは，喘鳴が認められたが呼吸苦の訴えはなく，ベッドアップをしていたが，体動が激しく，喘鳴が増強してきた。Ｓｐ０は９６％であ った。午後９時１０分，担当看護師は，Ｅに対し，メプチンエアーを施行した。午後９時２５分，Ｅは，喘鳴が軽減し，入眠していた。午後１１時，いくらか喘鳴が軽減した。Ｓｐ０は９６％であった（乙Ａ１の ３・１２頁，証人Ｈ反訳書６・７頁）。 サ６月３０日(ア)６月３０日午前１時，Ｅは，喘鳴があったが入眠していた（乙Ａ１の３・１２頁）。 (イ)同日午前１０時，Ｅに軽度の喘鳴が認められた。Ｓｐ０は８７％ に低下していた（乙Ａ１の３・１２頁）。 (ウ)同日午後８時，Ｅに喘鳴が認められたが，呼吸苦の訴えはなかった。 Ｓｐ０は９３％であった。担当看護師はベッドアップを行い，テオド ール１錠を投与した。午後８時３０分，Ｓｐ０は９９％であった（乙 同日午後８時，Ｅに喘鳴が認められたが，呼吸苦の訴えはなかった。 Ｓｐ０は９３％であった。担当看護師はベッドアップを行い，テオド ール１錠を投与した。午後８時３０分，Ｓｐ０は９９％であった（乙 Ａ１の３・１３頁）。 (エ)同日午後１１時，担当看護師がＥに対し呼吸苦の有無を尋ねたところ，Ｅは，「苦しくない。おやすみ。」と答えた（乙Ａ１の３・１３頁）。 シ７月１日(ア)７月１日午前６時，Ｅは，Ｓｐ０９９％であった（乙Ａ１の３・ １３頁）。 (イ)同日午前１０時３０分，Ｅに軽度の喘鳴が認められた。Ｓｐ０は ９５％であった（乙Ａ１の３・１３頁）。 (ウ)同日午後零時５０分，Ｅにごく軽度の喘鳴が認められた。Ｓｐ０は９９％であった（乙Ａ１の３・１３頁）。 (エ)同日午後８時３０分，Ｅは，喘鳴が認められず，Ｓｐ０９６～９ ７％であった。午後１１時も喘鳴はなかった（乙Ａ１の３・１３頁）。 ス７月２日(ア)７月２日午前１時，Ｅに喘鳴が認められたが，担当看護師がＥの体位を右側臥位に変換したところ，喘鳴は軽減した（乙Ａ１の３・１３頁）。 (イ)同日午前７時２５分，Ｅは，自覚症状を訴えなかったが，喘鳴が聴取された。担当看護師がＥを車椅子に乗車させたところ，しばらくして喘鳴は落ち着いた。Ｓｐ０は９３～９６％であった（乙Ａ１の３・１ ３頁）。 (ウ)同日午前１０時，Ｅは，傾眠しており，軽度の喘鳴が認められた。 Ｓｐ０は９６％であった（乙Ａ１の３・１３頁）。 (エ)同日午後８時，Ｅに軽度の喘鳴が認められた。担当看護師はベッドアップを行った。Ｓｐ０は９３～９４％であった（乙Ａ１の３・１３ 頁）。 セ７月３日(ア)７月３日午前５時，Ｅは，良眠していたが，軽度の喘鳴が認められた（乙Ａ１の３・１３頁）。 (イ) ップを行った。Ｓｐ０は９３～９４％であった（乙Ａ１の３・１３ 頁）。 セ７月３日(ア)７月３日午前５時，Ｅは，良眠していたが，軽度の喘鳴が認められた（乙Ａ１の３・１３頁）。 (イ)同日午前７時，Ｅは，朝方，やや喘鳴が強くなっていたが，以前よりは落ち着いていて軽度であった。Ｓｐ０は９５％であった（乙Ａ１ の３・１３頁）。 (ウ)同日午後６時３０分，Ｅは，喘鳴が認められなかった。午後９時も喘鳴はなかった（乙Ａ１の３・１３，１４頁）。 (エ)同日午後１１時，Ｅは，軽度の喘鳴が認められたが，苦悶表情はみられなかった（乙Ａ１の３・１４頁）。 ソ７月４日(ア)７月４日午前１時，Ｅは，喘鳴が認められ，担当看護師に対して「苦しい」と訴えた。Ｓｐ０は９７％であった。担当看護師は，Ｅに 対し，メプチンエアーを施行した。午前１時１０分，ＥはＳｐ０ ％となった（乙Ａ１の３・１４頁）。 (イ)同日午前３時，Ｅは，喘鳴の有無がはっきりしない状態であった（乙Ａ１の３・１４頁）。 (ウ)同日午前４時４５分，Ｅに軽度の喘鳴が認められたが，体位変換後，喘鳴は少し軽減した（乙Ａ１の３・１４頁）。 (エ)同日午前７時，Ｅに著明な喘鳴が認められた。Ｓｐ０は９９％で あった。午前７時３０分，担当看護師が，Ｅを車椅子に乗車させたところ，喘鳴は認められなくなった（乙Ａ１の３・１４頁）。 (オ)同日午前９時，Ｅから呼吸苦の訴えはなく，Ｓｐ０９９％であっ た（乙Ａ１の３・１４頁）。 (カ)同日午後８時５０分，Ｅに喘鳴はなく，呼吸苦の訴えもなかった。 Ｓｐ０は９９％であった（乙Ａ１の３・１４頁）。 (キ)同日午後１０時３０分，Ｅは，苦悶表情，著明な喘鳴があった。担当看護師は，Ｅの体位を左側臥位に変換し，メプチンエアーを施行したが， Ｓｐ０は９９％であった（乙Ａ１の３・１４頁）。 (キ)同日午後１０時３０分，Ｅは，苦悶表情，著明な喘鳴があった。担当看護師は，Ｅの体位を左側臥位に変換し，メプチンエアーを施行したが，喘鳴は段々と著明になった。担当看護師は，さらにＥの体位を右側臥位に変換し，ベッドアップを行い，様子をみることとした。午後１０時４０分，Ｅは，１，２分で喘鳴の軽減が認められたが，看護師がさわると再び喘鳴が強くなる傾向があった。Ｓｐ０は９８％であった。湿 気があったため，担当看護師は，窓を開けた。午後１１時，Ｅは，喘鳴が治まらず，苦悶様表情となった，担当看護師は体位変換を行った。午後１１時３０分，Ｅは，喘鳴が多少軽減し，Ｓｐ０９３～９５％であ った。担当看護師は，様子をみることとした（乙Ａ１の３・１４頁）。 タ７月５日７月５日午前零時２０分，Ｅと同室の他の患者からナースコールがあり，看護師がＥの病室に向かったところ，病室外から喘鳴がはっきり聞こえたため，看護師は他の看護師の応援を求めた。午前零時２５分，Ｅは，著明な喘鳴，努力様呼吸，顔面から全身にかけての発汗，顔色不良，手指末端，爪床のチアノーゼが認められ，Ｓｐ０は８１～８４％に低下していた。 看護師は，当直であったＪ医師をコールした。午前零時３０分，ベッド移動が行われ，Ｅは２１０号室に移された。Ｓｐ０は７７％に低下した。 午前零時３２分，Ｅは，努力様呼吸から下顎様呼吸の状態であり，Ｅに対して，マスクで酸素４リットルの投与が開始された。また，血管を確保して，ラクナック，ネオフィリンの点滴での投与が開始され，ソルコーテフ，ビソルボンの静脈注射がされた。しかし，Ｅの症状は改善せず，呼吸苦は増大した。午前零時４０分，Ｅに全身チアノーゼが認められ，Ｓｐ０が ７２％に低下したため，Ｅに対し 投与が開始され，ソルコーテフ，ビソルボンの静脈注射がされた。しかし，Ｅの症状は改善せず，呼吸苦は増大した。午前零時４０分，Ｅに全身チアノーゼが認められ，Ｓｐ０が ７２％に低下したため，Ｅに対して，ボスミンの投与が開始された。午前零時４１分，Ｅに対し，気管内挿管が施行された。気管内から，喀痰が塊となっては吸引されず，水様性の痰のみが吸引された。午前零時４２分， Ｅは，下顎様呼吸で，自発呼吸が１０～１５回あったが，間もなく心停止となった。Ｅに対して，心臓マッサージが開始され，酸素投与量を１０リットルとした。午前零時４６分，心臓マッサージを中止すると，Ｅは脈拍がなかった。午前１時４２分，Ｅの死亡が確認された（乙Ａ１の１・１６頁，乙Ａ１の３・１４，１５頁）。 医学的知見証拠（甲Ｂ１）によれば，平成１０年７月，「平成７年度および平成８年度・厚生省長期慢性疾患総合研究事業・アレルギー総合研究：気管支喘息に関する研究班」と「平成９年度・同免疫・アレルギー等研究事業（免疫・アレルギー部門）免疫・アレルギー疾患に対する効果的治療法に関する研究：喘息予防・管理ガイドラインの作成とそれに関する研究班」による「喘息予防・管理ガイドライン１９９８」（以下「本件ガイドライン」という。）が発表されたことが認められる。本件ガイドラインは，「喘息重症度の分類」，「喘息の長期管理における薬物療法プラン」及び「喘息症状（急性増悪）の管理（治療）」として，以下のとおり定めている。 (1)喘息重症度の分類（甲Ｂ１の２・８頁）ア軽症間欠型（ステップ１）週に１回から２回の頻度で喘鳴・咳嗽・呼吸困難が現れるが，その症状は間欠的で短い。夜間の発作頻度は，月に１回から２回である。ピークフロー値は，自己最良値の８０％以上であり，その日内変動率は２０％以内である。 イ 回の頻度で喘鳴・咳嗽・呼吸困難が現れるが，その症状は間欠的で短い。夜間の発作頻度は，月に１回から２回である。ピークフロー値は，自己最良値の８０％以上であり，その日内変動率は２０％以内である。 イ軽症持続型（ステップ２）週に２回以上の頻度で喘息発作が現れ（ただし，喘鳴，咳嗽のみの場合は週３回まででも軽症間欠型とする。），月に２回以上の頻度で日常生活や睡眠が妨げられることがある。夜間の発作頻度は，月に２回以上である。 ピークフロー値は，自己最良値の７０～８０％であり，日内変動率は２０ ～３０％である。 ウ中等症持続型（ステップ３）慢性的に喘息発作が現れ，ほぼ毎日の吸入β刺激薬（気管支拡張薬） の頓用が必要とされる。週に１回以上の頻度で日常生活や睡眠が妨げられる。夜間の発作頻度は，週に１回以上である。ピークフロー値は，自己最良値の６０～７０％であり，日内変動率は３０％以上である。 エ重症持続型（ステップ４）発作症状が持続し，夜間にも頻繁に喘息発作が現れるため，日常生活が制限される。治療下でも，その症状が増悪することがある。ピークフロー値は，自己最良値の６０％未満であり，日内変動率は３０％以上である。 (2)喘息の長期管理における薬物療法プラン（甲Ｂ１の４・７３ないし７７頁）ア軽症間欠型喘息症状が発作の現れたときに，徐放性テオフィリン薬，吸入β刺激 薬又は経口β刺激薬を頓用する。血中又は喀痰中の好酸球が増加しＥＣ Ｐが高値を示す気道炎症が示唆される場合には，抗アレルギー薬又は低用量の吸入ステロイド薬の併用も考慮する。 イ軽症持続型低用量の吸入ステロイド薬，徐放性テオフィリン薬，抗アレルギー薬を単独又は併用で連用する。吸入ステロイド薬を用いず，杭アレルギー薬，徐放性テオフィリン薬でコントロール不十分の場合は，吸 軽症持続型低用量の吸入ステロイド薬，徐放性テオフィリン薬，抗アレルギー薬を単独又は併用で連用する。吸入ステロイド薬を用いず，杭アレルギー薬，徐放性テオフィリン薬でコントロール不十分の場合は，吸入ステロイド薬を追加併用する。 ウ中等症持続型 中用量の吸入ステロイド薬に加えて，徐放性テオフィリン薬，吸入β刺激薬，経口β刺激薬，抗アレルギー薬を連用する。 エ重症持続型 高用量の吸入ステロイド薬に加えて，徐放性テオフィリン薬，吸入β刺激薬，経口β刺激薬，抗アレルギー薬を連用する。症状によっては， 経口ステロイド薬を短期間連用する。 (3)喘息症状（急性増悪）の管理（治療）（甲Ｂ１の４・８７ないし９２頁）ア軽度症状（小発作）症状は，軽度の呼吸困難で苦しいが横になることができる。動作は，やや困難が伴うが日常活動に制限なし。検査値は，ピークフロー予測値の７０～８０％（気管支拡張薬投与後の測定値，以下同じ。）。 治療は，吸入β 刺激薬，テオフィリン薬を頓用する。 イ中等度症状（中発作）及び軽度症状の持続症状は，苦しくて横になれない呼吸困難。動作は，かなり困難でかろうじて歩ける程度であり，日常生活に制限を伴う。検査値は，ピークフロー予測値の５０～７０％，Ｓｐ０９０％以上。 治療は，吸入β 刺激薬反復，β 刺激薬（ボスミン）皮下注射，アミノ フィリン点滴，ステロイド薬静注，酸素吸入を行う。 ウ高度症状（大発作）及び中等度症状の持続症状は，苦しくて動けない呼吸困難。動作は，歩行不能，会話困難。検査値は，ピークフロー予測値５０％以下，Ｓｐ０９０％以下。 治療は，β 刺激薬（ボスミン）皮下注射，アミノフィリン持続点滴， ステロイド薬静注反復，酸素吸入，吸入β 刺激薬反復を行う。 エ重篤症状・エマ ロー予測値５０％以下，Ｓｐ０９０％以下。 治療は，β 刺激薬（ボスミン）皮下注射，アミノフィリン持続点滴， ステロイド薬静注反復，酸素吸入，吸入β 刺激薬反復を行う。 エ重篤症状・エマージェンシー（重篤発作）症状は，チアノーゼ，錯乱，意識障害，呼吸停止等。動作は，会話不能，体動不能。検査値は，ピークフロー値測定不能，Ｓｐ０９０％以下。 治療は，高度症状時の治療を継続するほかと，気管内挿管，人工呼吸器装着が適応となる。 争点(1)（気管支喘息に対する長期管理（喘息発作の予防管理）を尽くさなかった過失による不法行為の成否）について(1)Ｅの病態について各時点における注意義務の有無を検討するのに先立ち，被告病院入院後のＥの病態につき概観する。 ア前記認定のとおり，Ｅは，２月２５日，自宅でくも膜下出血で倒れ，翌２６日，武蔵野赤十字病院において前交通動脈瘤に対するクリッピング手術を受けたが，見当識障害，中枢神経系の障害が残った状況で，６月７日，被告病院リハビリテーションセンターに転院となった（前記１(1)，(2)ア）。 イ６月１０日から，理学療法によるリハビリテーションが開始され，同日提出された血液検査の結果では，ＣＲＰの上昇が見られ，炎症所見が認められた（前記１(2)イ）。 ウその後，Ｅには，６月２２日から，度々喘鳴が認められるようになったが，体位変換などで改善する状態が続いていた。同月２４日には両肺に軽度のパイピング音が聴取され，同月２７日には，強い喘鳴と，Ｓｐ０の ８４％，８８％までの低下が見られたが，これらも，ベッドアップや体位変換と深呼吸などで回復した（前記１(2)ウないしク）。 エその後も，喘鳴が頻回に見られ，その間，６月３０日には，Ｓｐ０の ８７％への低下が認められたが，これも回復していた も，ベッドアップや体位変換と深呼吸などで回復した（前記１(2)ウないしク）。 エその後も，喘鳴が頻回に見られ，その間，６月３０日には，Ｓｐ０の ８７％への低下が認められたが，これも回復していたところ，７月４日午後１０時３０分，Ｅに著明な喘鳴が見られ，翌５日午前零時２５分には，著明な喘鳴，努力様呼吸等が認められ，Ｓｐ０が８１～８４％に低下し， 午前零時３０分には７７％に低下して，その後，酸素投与，気管内挿管等が施行されたが，午前１時４２分，Ｅの死亡が確認された。なお，７月５日の気管内挿管後も，痰は塊となっては吸引されず，水溶性の痰が吸引されたのみであった（前記１(2)ケないしタ）。 以上の経緯に照らせば，Ｅは，くも膜下出血の後遺症として，中枢神経系の障害という素因を有していたところ，その後，被告病院において，気管支喘息による喘鳴，低酸素血症が見られるようになり，７月５日に気管支喘息の重篤発作を起こして，呼吸不全により死亡したと認めるのが相当である（鑑定人Ｌ，同Ｍ）。 この点に関し，Ｋ鑑定人は，原因疾患の特定は難しいが，中枢神経障害を背景とした気道内分泌物の貯留に伴う呼吸不全が死因として考えやすい旨の意見を述べる（鑑定人Ｋ）。 そして，Ｋ鑑定人指摘のとおり，①Ｅにはこれまで明らかな喘息の既往が存しないのに，発症から約２週間と短期間で死亡に至っている経過は気管支喘息としては珍しいこと，②Ｅには中枢神経障害の素因があり，誤嚥，感染，痰の喀出障害などによる気道内分泌物の貯留が生じやすいこと，③６月２２日から７月４日までのＥの喘鳴，Ｓｐ０の低下は，体位変換や車椅子への 移動によって容易に軽減あるいは消失しており，分泌物の移動により症状が変化したと考え易いこと，④６月２７日の喘鳴音は，「ガーガー」という痰の絡んだような特異な音と考え 下は，体位変換や車椅子への 移動によって容易に軽減あるいは消失しており，分泌物の移動により症状が変化したと考え易いこと，④６月２７日の喘鳴音は，「ガーガー」という痰の絡んだような特異な音と考えられることなど，気管支喘息の病態としては，非典型的な症状が見られることが認められる（鑑定人Ｋ）。これらの事実からすれば，単純に気管支喘息だけで，Ｅの病態の全てを説明することには無理があり，中枢神経障害に起因する誤嚥や気道感染が，その病態に影響を与えていた可能性は十分考えられるところである（鑑定人Ｌ，同Ｍ）。 しかしながら，気管支喘息は，可逆的な気道収縮を特徴とするところ，症状が悪化と回復を繰り返しており，また，夜間に喘鳴がひどくなることが多かったという経過は気管支喘息の病態と整合しているといえる（甲Ｂ２４・３０頁，鑑定人Ｌ）。また，気道内分泌物の貯留等が生じていた可能性や気管支喘息としては全体の経過が短いことについては，くも膜下出血の後遺症として神経障害が背景にあったためであると考えることができ（鑑定人Ｌ， 同Ｍ），これが気管支喘息の存在を否定する事情とまではいえない。しかも，Ｅが死亡に至った７月４日から同月５日にかけての発作についていえば，気管内挿管を施行した際に痰が塊となっては吸引されなかったことから（前記１(2)タ），分泌物による気道閉塞が生じていた可能性が高いとはいえない（鑑定人Ｌ，同Ｍ）。そして，６月２４日，Ｅの両肺には喘息に見られるパイピング音が聴取されていること（前記１(2)オ），現にＥを診察したＩ医師が，レントゲン，心電図，血液検査を踏まえたうえで，気管支喘息が一番考えられると述べていること（証人Ｏ反訳書６・１７頁）からすれば，Ｅには，気管支喘息が発症していたと見るべきであり，７月５日の呼吸不全の直接の原因は，気道内分泌 査を踏まえたうえで，気管支喘息が一番考えられると述べていること（証人Ｏ反訳書６・１７頁）からすれば，Ｅには，気管支喘息が発症していたと見るべきであり，７月５日の呼吸不全の直接の原因は，気道内分泌物の貯留というよりは，むしろ気管支喘息であったと考えるのが相当である。 以上によれば，Ｅの死因は，直接には気管支喘息であるが，これに中枢神経障害に起因する誤嚥や気道感染が影響を与えていたと見るのが相当である。 (2)６月２４日時点における注意義務違反の有無ア原告らは，被告病院の担当医師には，６月２４日の時点で，ピークフロー値の測定等の検査を実施して，的確にＥの気管支喘息の重症度を診断した上で，長期管理薬として吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用を開始すべき注意義務があった旨主張する。 そして，前記１(2)ウないしオに認定した事実によれば，６月２２日午前６時，被告病院において初めてＥの喘鳴が確認され，以後６月２４日まで３日間続けて，Ｅに，１日に複数回，喘鳴が生じていたことが認められる（なお，原告Ｄは，Ｅが６月２１日に喉がゼーゼーしており，しゃべりにくそうにしていた旨供述するが（甲Ａ２，原告Ｄ反訳書４・２頁），診療録等にその旨の記載がないことから，直ちに採用することはできない。）。 イこの点から，原告らは，Ｅの気管支喘息の重症度が，６月２４日時点で，重症持続型か軽くとも中等症持続型であったと主張する。しかし，本件ガイドラインは，喘息発作として喘鳴のみが週３回ある場合の重症度を軽症間欠型としていること（前記２(1)），ＥのＳｐ０は９０％台後半で保た れており，著明な喘鳴はみられなかったこと（前記１(2)ウないしオ）などからすれば，６月２４日の時点におけるＥの症状は，これを気管支喘息によるものとした (1)），ＥのＳｐ０は９０％台後半で保た れており，著明な喘鳴はみられなかったこと（前記１(2)ウないしオ）などからすれば，６月２４日の時点におけるＥの症状は，これを気管支喘息によるものとしたとしても，せいぜい軽症間欠型と評価される程度のものであり，重症持続型又は中等症持続型に至っていたとは認められない。 ウ以上を前提に，ステロイド薬の連用を開始すべき義務の有無について検討する。 (ア)Ｎ医師（以下「Ｎ医師」という。）は，６月２４日の時点で，気管支喘息の確定診断をすることができ，吸入ステロイドの使用を始めると思う旨証言する（証人Ｎ反訳書３・６頁，反訳書７・３，４頁）。 (イ)しかし，前記１(2)オ(イ)のとおり，６月２４日の時点では，Ｉ医師は，Ｅの症状について，気管支喘息だけでなく，誤嚥，気管支炎等の可能性も考えていたことが認められるところ，前記３(1)に説示のとおり，Ｅの病態は，気管支喘息に中枢神経障害による誤嚥や気道感染が影響を与えていた，気管支喘息としては非典型的なものであったことが認められる。現に，６月２４日までの時点においても，Ｅにはくも膜下出血の後遺症として意識障害が生じており（前記１(1)ア，イ，(2)ア），誤嚥を生じやすい状態にあったこと，６月１０日時点で炎症所見が認められていたこと（前記１(2)イ），喘鳴が体位変換やベッドアップにより容易に消失したこと（前記１(2)エ(オ)，オ(ア)）などからすれば，６月２４日時点でのＥの症状が，誤嚥による気管支炎ないし気道狭窄，気道内分泌物の貯留等によるものであった可能性も否定できず（乙Ｂ４，鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ），６月２４日時点におけるＥの症状が，気管支 喘息によるものであったとまでは断定できない状況であったと認められる（鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ）。そうであるとすれば， ず（乙Ｂ４，鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ），６月２４日時点におけるＥの症状が，気管支 喘息によるものであったとまでは断定できない状況であったと認められる（鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ）。そうであるとすれば，同日時点で気管支喘息の確定診断ができたとはいえず，同日からステロイド薬連用による気管支喘息の長期管理を直ちに開始すべきであったともいえない。 また，仮に気管支喘息としての長期管理を考えるとしても，本件ガイドラインによれば，吸入ステロイド薬による長期管理が基本とされるのは軽症持続型以上であり，軽症間欠型の場合は，徐放性テオフィリン薬，吸入β刺激薬又は経口β刺激薬の頓用が推奨され，吸入ステロイド 薬は，あくまで症状により併用を考慮するとされているにすぎない（前記２(2)）。そして，前記のとおり，Ｅは，６月２４日の時点で，せいぜい軽症間欠型と評価される程度の症状しかなかったことに照らせば，気管支喘息の長期管理としても，テオドールの処方，投与（前記１(2)オ）で十分であったということができ（鑑定人Ｍ），それ以上にステロイド薬を併用すべきであったとは認められない（鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ）。 エしたがって，Ｎ医師の前記証言は採用することができず，被告病院の担当医師には，６月２４日の時点で，ピークフロー値の測定等の検査を実施して，的確にＥの気管支喘息の重症度を診断した上で，長期管理薬として吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用を開始すべき注意義務があったとは認めることができない。 (3)６月２７日時点における注意義務違反の有無ア原告らは，６月２７日におけるＥの気管支喘息の重症度は重症持続型に達していたというべきであり，被告病院の担当医師には，同日から吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロ 反の有無ア原告らは，６月２７日におけるＥの気管支喘息の重症度は重症持続型に達していたというべきであり，被告病院の担当医師には，同日から吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用を開始すべき注意義務があった旨主張する。 イ吸入ステロイド薬の連用について (ア)前記１(2)ウないしクのとおり，Ｅは，６月２５日を除き，６月２２日から同月２７日まで継続的に喘鳴が生じていたことが認められ，殊に６月２７日午後８時３０分には，ガーガーと音を立てる強い喘鳴が生じて，Ｓｐ０が８４％まで低下し（前記１(2)ク(ウ)），同日午後１１ 時，Ｓｐ０が再び８８％まで低下し（前記１(2)ク(オ)），同日午後１ １時１５分，再びガーガーと音のする強い喘鳴が認められた（前記１(2)ク(カ)）。これらを気管支喘息の重症度（前記２(1)）に当てはめて評価すれば，Ｅは，慢性的に喘息発作を生じる状態にあり，６月２７日夜間には著明な喘鳴やＳｐ０の著しい低下といった激しい発作も起こ っていることから，６月２７日夜間の時点で，Ｅの重症度は，軽症持続型ないし中等症持続型に至っていたとみることが可能である（甲Ｂ２５，証人Ｎ反訳書３・９頁，証人Ｏ反訳書６・６，１７頁，鑑定人Ｍ）。 そして，軽症持続型以上の場合は，本件ガイドラインにおいて，吸入ステロイド薬による長期管理が推奨されており（前記２(2)），Ｌ鑑定人は，Ｅが６月２７日夜間にＳｐ０が８０％台に低下したことを担当 医師が認識した時点で，担当医師は吸入ステロイド薬の投与を試みるべきであったとの意見を述べている。 (イ)しかしながら，吸入ステロイド薬の使用については，以下の事実を指摘できる。 ａＥは，武蔵野赤十字病院において，くも膜下出血，水頭症等を背景として見当識障害等の意識障害 の意見を述べている。 (イ)しかしながら，吸入ステロイド薬の使用については，以下の事実を指摘できる。 ａＥは，武蔵野赤十字病院において，くも膜下出血，水頭症等を背景として見当識障害等の意識障害を生じ，作業療法訓練の指示が入りにくい状態にあったところ（前記１(1)ア，イ），被告病院に転院した６月７日の時点においても，意識障害があり，医師や看護師の問いかけに対してつじつまの合わない内容を答えるなど，意思疎通を図るのが困難であり，また，起きあがりや排泄等の日常生活動作の多くについても介助を要する状態であった（前記１(2)ア）。また，６月１０ 日以降のリハビリテーションにおいても，Ｅから的確な応答が得られず，会話が成立しないことがたびたびあり（前記１(2)イ），６月２８日にはトイレットペーパーを食べるといった行動もみられた（前記１(2)ケ(キ)）。これらによれば，武蔵野赤十字病院入院中に生じていたＥの意識障害は，被告病院入院中においても，明確な回復をせずに遷延していたものと推認することができる。 そして，ステロイド薬の吸入療法が奏功するためには，患者が吸入器を用いての吸入手技を習得する必要があるところ（甲Ｂ１の７・３頁，甲Ｂ１３・６４頁），高齢の患者は吸入を上手にできないことが多いと指摘されていること（甲Ｂ１の５・１１９頁，甲Ｂ１１・１４５５頁，証人Ｎ反訳書３・６頁），前記のとおり，Ｅは，意識障害が残存しており，日常生活動作の多くについて介助が必要な状態にあったことからすれば，Ｅが十分な吸入を行うことができたとは考え難い（甲Ｂ２５，乙Ｂ２，３，証人Ｏ反訳書２・１３頁，反訳書６・１６頁，鑑定人Ｍ，同Ｋ）。 なお，原告らは，被告病院の担当医師らが，Ｅに対し，吸入ステロイド薬の吸入手技を根気強く教えれば，Ｅはこれを覚えることが可能であ ，３，証人Ｏ反訳書２・１３頁，反訳書６・１６頁，鑑定人Ｍ，同Ｋ）。 なお，原告らは，被告病院の担当医師らが，Ｅに対し，吸入ステロイド薬の吸入手技を根気強く教えれば，Ｅはこれを覚えることが可能であったと主張する。しかし，前記のとおり，Ｅは，医師や看護師との意思疎通が成り立たないことがたびたびあったことに照らせば，仮に被告病院の担当医師らがＥに吸入手技の指導をしていたとしても，Ｅがこれを理解し，習得できたと認めることはできない。 ｂさらに，ステロイド薬の吸入後には，口腔内の真菌感染等の副作用を防止するために，うがいを行う必要があるが（乙Ｂ１・２頁），神経障害，意識障害があったＥは十分なうがいができなかった可能性があり，誤嚥による感染拡大を招く危険性もあったと認められる（鑑定人Ｍ，同Ｋ）。 以上によれば，Ｅについては，吸入ステロイド薬を投与することは難しく，その適応がなかったというべきであり，被告病院の担当医師に，Ｅに対して，吸入ステロイド薬の連用を開始すべき注意義務があったとは認められない。 ウ経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の連用について(ア)原告らは，Ｅに対して吸入ステロイド薬の投与が困難だったのであれば，経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬を投与すべきであった旨主張する。 この点について，Ｎ医師は，ステロイド薬の確実な吸入が期待できない症例については，ステロイド薬の内服又は筋肉注射を行うという選択も合理的であるとの意見を述べる（甲Ｂ２５）。また，Ｌ鑑定人も，吸入ステロイド薬の有効性がないか，吸入ができない状態だったのであれば，点滴又は内服でのステロイド薬投与によるコントロールを開始すべきであったとの意見を述べている。 そして，Ｅに対して吸入ステロイド薬を投与するのが困難だったことは，前記イ(イ)に判示したとお あれば，点滴又は内服でのステロイド薬投与によるコントロールを開始すべきであったとの意見を述べている。 そして，Ｅに対して吸入ステロイド薬を投与するのが困難だったことは，前記イ(イ)に判示したとおりである。 (イ)しかし，他方で，Ｅの病態が，気管支喘息としては非典型的で，中枢神経障害に起因する誤嚥や気道感染が影響を与えていたと認められることは前記３(1)に述べたとおりであるところ，６月２７日までにＥにみられた症状についても，以下の点を指摘することができる。 ａＥは，６月２７日午後８時３０分及び午後１１時，Ｓｐ０が８０ ％台まで低下したが，担当看護師がベッドアップや体位変換をしたことにより，Ｓｐ０は間もなく９４ないし９９％まで回復した（前記 １(2)ク(ウ)，(オ)）。Ｓｐ０が８０％台まで低下するのは致死的に もなり得る重大な事態であるところ，これが気管支喘息により生じたものであるとすれば，ステロイド薬を投与することなくベッドアップ や体位変換のみにより直ちにＳｐ０が９０％台中盤から後半まで回 復するのは非常にまれなことである。むしろ，気道内分泌物による気道狭窄等の他の原因が生じていたと考える方が，Ｓｐ０の短時間で の回復を説明しやすい（鑑定人Ｍ，同Ｋ）。 ｂまた，Ｅは，前記１(2)ウないしクのとおり，６月２２日以降，喘鳴が出現と消失を繰り返していたが，ベッドアップ，体位変換，車椅子への乗車により喘鳴が消失するという経過が頻回にみられた。特に，６月２４日午前２時５５分（前記１(2)オ(ア)），６月２７日午後８時３０分（前記１(2)ク(ウ)），同日午後１１時（前記１(2)ク(オ)）及び同日午後１１時１５分（前回１(2)ク(カ)）には，ガーガーと音を立てるような強い喘鳴や苦悶様表情ないしＳｐ０の著しい低下を 伴う激し (2)ク(ウ)），同日午後１１時（前記１(2)ク(オ)）及び同日午後１１時１５分（前回１(2)ク(カ)）には，ガーガーと音を立てるような強い喘鳴や苦悶様表情ないしＳｐ０の著しい低下を 伴う激しい発作が生じたが，いずれもベッドアップや側臥位への体位変換等により喘鳴，発作が消失又は軽減したことが認められる。この点も，意識障害，神経障害を背景として，分泌物等の貯留により気道狭窄が生じていたのが，ベッドアップや体位変換に伴って，分泌物が移動したか，あるいは気道が開いたことにより，狭窄が改善し，喘鳴が治まったとみる方が自然であり，気管支喘息だけによって強い喘鳴，発作が生じていたとは考え難い（乙Ｂ４，鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ）。 ｃさらに，看護記録（乙Ａ１の３・１１頁）の記載では，６月２７日午後８時３０分及び午後１１時１５分に認められた強い喘鳴が「ガーガー」という音で表現されている（前記１(2)ク(ウ)，(カ)）。しかし，通常の喘息では，パイピング音のような高い音が聴取されるのが典型的で，「ガーガー」という音は通常の喘息で聴取されるものではなく，むしろ，分泌物等による気道狭窄を思わせる音である（鑑定人Ｍ，同Ｋ）。この点からしても，上記各時点で認められた強い喘鳴が気管支喘息のみによるものであったとは考えにくい。 以上指摘した点によれば，６月２７日までに認められた顕著な喘鳴やＳｐ０の著しい低下は，分泌物貯留による気道狭窄等，気管支喘息以 外の原因が関与していた可能性が高く，気管支喘息のみの病態としては極めて非典型的であったと認められる。 (ウ)次に，原告らは，６月２７日におけるＥの気管支喘息の重症度は重症持続型に達していたと主張するので，同日までにみられた症状が気管支喘息によるものであるとして，その重症度を検討する。 前記イ(ア)のとおり に，原告らは，６月２７日におけるＥの気管支喘息の重症度は重症持続型に達していたと主張するので，同日までにみられた症状が気管支喘息によるものであるとして，その重症度を検討する。 前記イ(ア)のとおり，Ｅは，慢性的に喘息発作を生じる状態にあり，６月２７日夜間には著明な喘鳴やＳｐ０の著しい低下といった激しい 発作も起こっていることからすれば，６月２７日夜間の時点で，Ｅの重症度は，軽症持続型ないし中等症持続型に至っていたとみることはできる（甲Ｂ２５，証人Ｎ反訳書３・９頁，証人Ｏ反訳書６・６，１７頁，鑑定人Ｍ）。しかし，他方で，前記(イ)ａ及びｂで言及したとおり，強い発作が生じても，ベッドアップや体位変換により，容易にＳｐ０が 回復し，あるいは喘鳴が消失又は軽減したことからすれば，「発作症状が持続し…治療下でも，その症状が増悪する」（前記２(1)エ）状態にあったとまではいえず，重症持続型に達していたとは認められない。 以上を前提に，ステロイド薬の連用による長期管理について検討するに，本件ガイドラインによれば，軽症持続型及び中等症持続型では，吸入ステロイド薬の連用が推奨されているにすぎず，経口ステロイド薬の連用が推奨されるのは重症持続型の場合のみである（前記２(2)）。 そうであるとすれば，Ｅに対して吸入ステロイド薬の投与が困難であったことを考慮したとしても，６月２７日から，経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の連用を開始するという選択は，本件ガイドラインの基準にそのまま合致するものとはいえない。 (エ)以上のとおり，①６月２７日までに認められた症状は，気管支喘息 以外の原因により生じた可能性が高く，気管支喘息のみの病態としては極めて非典型的であったこと，②その症状が気管支喘息によるものであったとしても，重症度は軽症持続型ないし中等症 状は，気管支喘息 以外の原因により生じた可能性が高く，気管支喘息のみの病態としては極めて非典型的であったこと，②その症状が気管支喘息によるものであったとしても，重症度は軽症持続型ないし中等症持続型であり，この場合，経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の連用は本件ガイドラインで推奨されていないことからすれば，被告病院の担当医師に，６月２７日の時点で，経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の連用を開始すべき注意義務があったと認めることはできない。 エしたがって，被告病院の担当医師には，６月２７日から吸入ステロイド薬又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬の連用を開始すべき注意義務があったとの原告らの主張を採用することはできない。 (4)６月３０日時点における注意義務違反の有無ア原告らは，Ｅが，６月３０日午前１０時，喘息発作が生じたことによりＳｐ０が８７％にまで低下し，午後８時の時点でも，Ｓｐ０が９３％に までしか回復していないことが認められ，気管支喘息の症状が悪化していることは明らかだったのであるから，被告病院の担当医師には，同日時点で，ピークフロー値の測定等の検査を実施して，的確にＥの気管支喘息の重症度を診断した上で，同日から吸入ステロイド薬（又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬）の連用を開始すべき注意義務があったと主張する。 イ吸入ステロイド薬の連用についてＥに吸入ステロイド薬を投与することは難しく，その適応がなかったことは，前記(3)イに判示したとおりであり，この点は，６月３０日の時点についても同様に解することができる。 よって，６月３０日の時点で吸入ステロイド薬の連用を開始すべき注意義務があったとは認められない。 ウ経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の連用について (ア)Ｎ医師は 解することができる。 よって，６月３０日の時点で吸入ステロイド薬の連用を開始すべき注意義務があったとは認められない。 ウ経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の連用について (ア)Ｎ医師は，６月３０日，Ｅが再びＳｐ０が８０％台に低下したこ とを受けて，長期管理の治療法を修正する必要があった，また，６月２８日の時点から経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬によるステロイド全身投与が開始されているべきであったと証言する（証人Ｎ反訳書９・３頁）。 Ｌ鑑定人も，６月２７日午後８時３０分及び午後１１時にＳｐ０が ８０％台に低下し，さらに６月３０日午前１０時にもＳｐ０が８０％ 台に低下したことからすれば，高度喘息発作が起こっていたものとして，６月２８日から，重症度に応じてステロイド薬の点滴又は経口投与が開始されるべきであったとの意見を述べている。 そして，前記１認定事実によれば，Ｉ医師は，６月２８日，担当看護師から，６月２７日夜，ＥにＳｐ０が正常より低下する喘鳴が認めら れたことの報告を受け，テオドール（１００ｍｇ）１錠を追加処方し，発作治療薬としてメプチンエアー（５ｍｌ）１日４回までの使用を処方したこと（前記１(2)ケ(オ)），６月２８日午後８時，６月２９日午前５時１５分及び午後９時１０分，Ｅに対して，メプチンエアーが投与されたこと（前記１(2)ケ(ケ)，コ(ア)，(ウ)），６月３０日午前１０時，ＥのＳｐ０が８７％に低下したこと（前記１(2)サ(イ)）が認められる。 確かに，以上の経過によれば，Ｅは，６月２８日，テオドールの処方量が２００ｍｇに増量され，さらに発作時の対処としてメプチンエアーが６月２８日から翌２９日の間に合計３回施行されたにもかかわらず，６月３０日午前１０時に，６月２７日午後８時３０分及び午後１１時の時点と ２００ｍｇに増量され，さらに発作時の対処としてメプチンエアーが６月２８日から翌２９日の間に合計３回施行されたにもかかわらず，６月３０日午前１０時に，６月２７日午後８時３０分及び午後１１時の時点と同じく，Ｓｐ０が８０％台まで低下する中等度の発作が生じた ものであるから，６月３０日の時点では，テオドールの増量及びメプチンエアーの施行によっては十分な喘息のコントロールがされていないものとして，長期管理薬の変更が考慮される余地もあったといえる。 (イ)ａしかし，前記(3)ウ(イ)ａのとおり，Ｓｐ０が８０％台に低下し たにもかかわらず，これがステロイド薬の投与なしに容易に回復するのは気管支喘息の病態としては非常にまれであるところ，６月３０日午前１０時に８７％まで低下したＥのＳｐ０は，やはりステロイド 薬を使用することなく，同日中に９０％台まで回復しており，気管支喘息の発作によるものであったのか疑問が残るところである（鑑定人Ｍ）。しかも，被告病院の担当医師は，６月３０日の時点では，６月２７日におけるＳｐ０の低下がステロイド薬を使用しないでも容易 に回復している事実を認識していることからすれば，なおさら分泌物の貯留によるものと考えやすく（鑑定人Ｋ），前回と同じように，ステロイド薬を投与しなくても，Ｓｐ０が容易に回復するものと考え たとしても不合理とは言えない。 ｂまた，気管支喘息に対する長期管理薬の変更を考えるにしても，点滴又は内服によるステロイド薬の連用には脳梗塞等の合併症の危険があること（鑑定人Ｋ）に照らせば，抗ロイコトリエン薬の併用といった他の長期管理薬を選択することも合理的であるといえる（鑑定人Ｍ）。よって，テオドールの増量及びメプチンエアーの施行ではコントロールが不十分であったからといって，直ちに点滴又は内服による 併用といった他の長期管理薬を選択することも合理的であるといえる（鑑定人Ｍ）。よって，テオドールの増量及びメプチンエアーの施行ではコントロールが不十分であったからといって，直ちに点滴又は内服によるステロイド薬の連用を開始すべきことにはならない。 ｃ以上のとおり，①６月３０日の時点でも，同日におけるＳｐ０低 下等の症状が気管支喘息以外の疾患によるものと考えることもできる状況にあったこと，②長期管理薬の変更を考慮するにしても，副作用の危険を考えれば，直ちに点滴又は内服によるステロイド薬の連用を選択すべきであったとはいえないことからすれば，被告病院の担当医師に，６月３０日の時点で，経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の連用を開始すべき注意義務があったと認めることはできない。 エしたがって，被告病院の担当医師には，６月３０日から吸入ステロイド薬又は経口ステロイド薬若しくは経静脈ステロイド薬の連用を開始すべき注意義務があったとの原告らの主張を採用することはできない。 争点(2)（喘息発作時における治療を尽くさなかった過失による不法行為の成否）について(1)注意義務違反の有無ア原告らは，Ｅが，７月４日午後１０時３０分の時点で，喘鳴が顕著となり，苦悶の表情を浮かべ，左側臥位でメプチンエアーを吸入されてもまったく効果を示さないという重症発作を生じていたのであるから，被告病院の担当医師には，同時点で，直ちにボスミン皮下注射，アミノフィリンの持続点滴，経静脈ステロイド薬の投与，吸入β刺激薬の投与，酸素投与 等の治療を開始すべき注意義務があった旨主張する。 イ前記１認定のとおり，Ｅは，６月２７日午後８時３０分及び午後１１時，Ｓｐ０が８０％台に低下する中等度の発作を生じ（前記１(2)ク(ウ)， (オ)），Ｉ医師は，６月２８日， があった旨主張する。 イ前記１認定のとおり，Ｅは，６月２７日午後８時３０分及び午後１１時，Ｓｐ０が８０％台に低下する中等度の発作を生じ（前記１(2)ク(ウ)， (オ)），Ｉ医師は，６月２８日，担当看護師から，６月２７日夜，ＥにＳｐ０が正常より低下する喘鳴が認められたことの報告を受け，テオドー ル（１００ｍｇ）１錠を追加処方し，発作治療薬としてメプチンエアー（５ｍｌ）１日４回までの使用を処方し（前記１(2)ケ(オ)），６月２８日午後８時，６月２９日午前５時１５分及び同日午後９時１０分，Ｅに対して，メプチンエアーが施行されたが（前記１(2)ケ(ケ)，コ(ア)，(ウ)），６月３０日午前１０時，再びＥのＳｐ０が８７％に低下し（前 記１(2)サ(イ)），７月４日午前１時，Ｅに対して，メプチンエアーが施行されたが（前記１(2)ソ(ア)），同日午前７時，著明な喘鳴が認められ（前記１(2)ソ(エ)），同日午後１０時３０分，苦悶表情を伴う著明な喘鳴があり，担当看護師が，Ｅの体位を左側臥位に変換し，メプチンエアーを施行したが，喘鳴が段々と著明になり，担当看護師は，Ｅの体位を右側 臥位に変換して様子をみることにした（前記１(2)ソ(キ)）。 以上の経過によれば，６月２７日，中等度の発作が生じたＥに対し，６月２８日，テオドールの増量及びメプチンエアーの施行による喘息管理が開始されたにもかかわらず，６月３０日，再びＳｐ０が８０％台に低下 する中等度の発作が生じ，また，７月４日午前７時及び午後１０時３０分に著明な喘鳴を伴う発作が生じ，特に午後１０時３０分には，メプチンエアーを施行し，体位変換を行っても喘鳴が治まらなかったのであるから，７月４日午後１０時３０分の時点では，もはや体位変換やテオドールの増量及びメプチンエアーの施行によっては喘息発作をコ は，メプチンエアーを施行し，体位変換を行っても喘鳴が治まらなかったのであるから，７月４日午後１０時３０分の時点では，もはや体位変換やテオドールの増量及びメプチンエアーの施行によっては喘息発作をコントロールできないことが明らかになっていたといえる。 そして，①午後１０時３０分時点のＳｐ０の記録はないものの，Ｅに 著明な喘鳴又は苦痛様表情が見られていた６月２７日午後８時３０分及び午後１１時の発作時には，ＥのＳｐ０が８０％台に低下していたことか らすれば，著明な喘鳴及び苦悶様表情がみられた７月４日午後１０時３０分の時点でもＳｐ０が有意に低下していたと推認されること，②メプチ ンエアーを施行しても喘鳴が段々と著明になったことからすれば，中等度の発作が生じていたと評価することも可能であること（鑑定人Ｍ），③本件ガイドライン上，軽症症状（小発作）に対する処置（吸入β 刺激薬， テオフィリン薬を頓用）を行っても症状が改善しない場合は中等度症状の処置（吸入β 刺激薬反復，β 刺激薬（ボスミン）皮下注射，アミノフィ リン点滴，ステロイド薬静注，酸素吸入）にステップアップするものとされていること（甲Ｂ１の４・８７頁）からすれば，７月４日午後１０時３０分の時点では，中等度発作に対する処置に準じ，Ｅに対し，ステロイド薬の静注を行うべきであったということができる（鑑定人Ｌ，同Ｍ）。 ウこの点について，Ｋ鑑定人は，７月４日午後１０時３０分の時点でも気管支喘息が第一に疑われる状態ではなかったとの意見を述べている。そし て，確かに，それまでの経過において，体位変換やベッドアップなどにより発作が軽減又は消失するという気管支喘息としては非典型的な所見があったことは，前記判示のとおりである。しかし，７月４日午後１０時３０分の発作時は，担当看護師が， て，体位変換やベッドアップなどにより発作が軽減又は消失するという気管支喘息としては非典型的な所見があったことは，前記判示のとおりである。しかし，７月４日午後１０時３０分の発作時は，担当看護師が，Ｅの体位を左側臥位に変換し，メプチンエアーを施行しても，発作は軽減せず，かえって喘鳴がさらに著明になったのであるから，この時点では，体位変換によって容易に改善する一過性の気道狭窄であるとは考えにくく，加えて，夜間に著明な喘鳴が継続して起こってきたのであるから，そうであれば，気管支喘息による発作を念頭におき，それに対する対処を行う必要があったというべきである。 また，Ｋ鑑定人は，仮に気管支喘息による発作であったとしても，７月４日午後８時５０分の時点では喘鳴もなく，Ｓｐ０も９９％であったこ とからすれば，ステロイド薬の静注をすべきであったとまでは言い切れないとの意見も述べている。しかし，前記のとおり，７月４日午後１０時３０分時点でのＳｐ０の記録はなく，Ｓｐ０が８０％台に低下した６月２ ７日午後８時３０分及び午後１１時の発作時と対比すれば，１０時３０分時点ではＳｐ０が有意に低下していたと推認して不自然とは言えないこ とに鑑みれば，午後８時５０分の時点で喘鳴がなく，Ｓｐ０が９９％で あったからといって，午後１０時３０分時点でステロイド薬の静注をすべき義務の有無が左右されるものではない。 エまた，被告は，Ｅが，７月４日午後１０時３０分にメプチンエアーを投与されると，その１，２分後には症状が軽減して，Ｓｐ０が９８％に達 し，また，同日午後１１時３０分にも，Ｓｐ０が９３～９５％と測定さ れていることから，午後１０時３０分の時点で当直医を緊急にコールする必要はなかった旨主張する。 確かに，前記１認定事実によれば，Ｅは，午後１０時４０分時 ３０分にも，Ｓｐ０が９３～９５％と測定さ れていることから，午後１０時３０分の時点で当直医を緊急にコールする必要はなかった旨主張する。 確かに，前記１認定事実によれば，Ｅは，午後１０時４０分時点で，１，２分で喘鳴の軽減がみられ，Ｓｐ０は９８％であったこと，午後１１時 ３０分時点のＳｐ０は９３～９５％であったことが認められる（前記１ (2)ソ(キ)）。 しかし，事後の経緯から午後１０時３０分時点での気管支喘息への対処義務が解除されるものではなく，他方で，午後１０時４０分時点では再び喘鳴が強くなる傾向もあったこと，午後１１時には喘鳴が治まらず，再び苦悶様表情となったこと，７月５日午前零時２０分には顕著な喘鳴があり，午前零時２５分にはＳｐ０が８１～８４％に低下し，その後，症状は急 激に悪化し，午前１時４２分の死亡確認に至ったことに照らすと，Ｅが，７月４日午後１０時４０分時点で喘鳴の軽減がみられ，Ｓｐ０が９８％ であったこと，午後１１時３０分時点のＳｐ０は９３～９５％であった ことをもって，喘息の症状が落ち着いていたとは認められないのであって，被告の主張は採用できない。 オ以上によれば，被告病院の担当医師には，７月４日午後１０時３０分時点で，経静脈ステロイド薬の投与を行うべき注意義務に違反した過失が認められる。 (2)因果関係の有無ア死亡原因について因果関係の有無を判断する前提として，Ｅの死亡原因について検討する。 Ｌ鑑定人及びＭ鑑定人が死亡原因を気管支喘息の重篤発作とするのに対し，Ｋ鑑定人は，Ｅの死亡原因となった疾患としては，気管支喘息よりも，中枢神経障害を背景とした気道内分泌物の貯留に伴う呼吸不全が考えやすいとの意見を述べている。 そして，確かに，Ｅの臨床経過においては，喘鳴やＳｐ０の著しい低 下が体位変換 ては，気管支喘息よりも，中枢神経障害を背景とした気道内分泌物の貯留に伴う呼吸不全が考えやすいとの意見を述べている。 そして，確かに，Ｅの臨床経過においては，喘鳴やＳｐ０の著しい低 下が体位変換やベッドアップのみで回復するなど，気管支喘息以外の疾患が併存していた可能性が十分にあることについては，前記３(1)に述べたとおりである。 しかしながら，Ｅが死亡に至った７月４日から同月５日かけての発作についていえば，気管内挿管を施行した際に痰が塊となっては吸引されなかったことから（前記１(2)タ），分泌物による気道閉塞が生じていた可能性が高いとはいえず（鑑定人Ｌ，同Ｍ），担当医師であったＩ医師自身が，死亡原因は気管支喘息の重篤発作による急性呼吸不全であった可能性が最も高いとしていること，Ｋ鑑定人も死亡原因を気管支喘息とすることが臨床経過に照らして矛盾するとまでは述べていないことなどを考慮すれば，Ｅの直接の死亡原因が，気管支喘息の重篤発作による急性呼吸不全であったと推認するのが相当であることも前記３(1)に述べたとおりである。 イ因果関係の有無についてそこで，被告病院の担当医師が，７月４日午後１０時３０分の時点で，Ｅに対し，経静脈ステロイド薬の投与を開始していれば，本件死亡結果を回避できたといえるか検討する。 文献によれば，経口ステロイド薬又は経静脈ステロイド薬の明らかな効果発現が得られるまでの時間は，一般的に約４時間程度と考えられていることが認められるが（甲Ｂ１４・９５頁，甲Ｂ１７・３０頁，甲Ｂ２４・３２頁，鑑定人Ｋ），２時間以内に効果が発現することが証明されたとする報告もあり（甲Ｂ１４・９６頁），鑑定人らも投与から２時間程度で目に見える形で効果が出てくると思う旨の意見を述べている（鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ）。 しかし，前記１(2)タに することが証明されたとする報告もあり（甲Ｂ１４・９６頁），鑑定人らも投与から２時間程度で目に見える形で効果が出てくると思う旨の意見を述べている（鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ）。 しかし，前記１(2)タに認定したとおり，Ｅは，７月５日午前零時２０分の時点で病室外から認識できるほどの著明な喘鳴が確認されており，午前零時２５分，手指末端，爪床のチアノーゼが認められ，Ｓｐ０が８１ ～８４％に低下し，さらに午前零時３０分には，Ｓｐ０が７７％まで低 下し，その後，マスクでの酸素投与，ボスミン投与等が行われたにもかかわらず，間もなく心停止に至り，蘇生措置に反応することなく，午前１時 ４２分に死亡が確認された。 このように，①Ｅは，短時間のうちに喘息発作が増悪し，急激な転機をたどったものであること，②７月４日午後１０時３０分の２時間後（７月５日午前零時３０分）にはすでにＳｐ０が７０％台という致命的なレベ ルまで低下していたことに加え，③６月２７日及び７月４日午後１０時３０分の２時点において，ステロイド薬を点滴で投与していたと仮定した場合についてさえ，鑑定人らの意見は，救命は難しかったとの意見で一致していること（鑑定人Ｌ，同Ｍ，同Ｋ）に鑑みると，被告病院の担当医師が，７月４日午後１０時３０分の時点で，Ｅに対し，経静脈ステロイド薬の投与を開始していれば，本件死亡結果を回避することができたとは認められないものといわざるを得ない。 よって，前記(1)に認定した注意義務違反と本件死亡結果との間に因果関係を認めることはできない。 第４ 結論 以上によれば，原告らの請求は，その余の点について判断するまでもなく，いずれも理由がないから棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３０部裁判長裁判官秋吉仁美裁判官渡邉隆浩 裁 求は，その余の点について判断するまでもなく，いずれも理由がないから棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３０部裁判長裁判官秋吉仁美裁判官渡邉隆浩 裁判官佐藤哲治は，転官のため，署名押印することができない。 裁判長裁判官秋吉仁美
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