主文 １ 被告は，原告Ａに対し，１００万円及びこれに対する平成２２年３月５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告は，原告Ｂに対し，５０万円及びこれに対する平成２２年３月５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ３ 被告は，原告Ｃに対し，５０万円及びこれに対する平成２２年３月５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ４ 原告らのその余の請求をいずれも棄却する。 ５ 訴訟費用は，甲事件・乙事件ともに，これを１０分し，その１を被告の，その余を原告らの負担とする。 ６ この判決は，１項から３項までに限り仮に執行することができる。 事実 及び理由第１ 請求 １ 甲事件(1) 被告は，原告Ａに対し，２０１４万円及びこれに対する平成２２年３月５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 (2) 被告は，原告Ｂに対し，１００７万円及びこれに対する平成２２年３月５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 (3) 被告は，原告Ｃに対し，１００７万円及びこれに対する平成２２年３月５日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 乙事件(1) 被告は，原告Ａに対し，７２２万４０００円及びうち７００万円に対する平成２１年４月２日（不法行為の場合）又は平成２３年２月３日（債務不履行の場合）から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 (2) 被告は，原告Ｂに対し，３５０万円及びこれに対する平成２１年４月２日（不法行為の場合）又は平成２３年２月３日（債務不履行の場合）から支払 済みまで年５分の割合による金員を支払え。 (3) 被告は，原告Ｃに対し，３７２万４０００円及びうち３５０万円に対する平成２１年４月２日（不法行為の場合）又 ３日（債務不履行の場合）から支払 済みまで年５分の割合による金員を支払え。 (3) 被告は，原告Ｃに対し，３７２万４０００円及びうち３５０万円に対する平成２１年４月２日（不法行為の場合）又は平成２３年２月３日（債務不履行の場合）から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要等 １ 事案の概要本件は，被告の訪問診療及び訪問看護を受けていたＤの相続人である原告らが，被告に対し，①Ｄが大腸癌で死亡したことについて，被告の医師に検査義務違反があったとして（甲事件），②Ｄが気管切開部の気切カニューレ交換の際に出血し，呼吸不全に陥ったことについて，被告の医師に手技上の過失があったとして（甲事件），③Ｄが左大腿骨骨折を負ったことについて，被告の医師に安全配慮義務違反又は説明義務違反があったとして（乙事件），不法行為又は債務不履行に基づき，損害金及びこれに対する民法所定の年５分の割合による遅延損害金（甲事件については，平成２２年３月５日（不法行為日後であり，訴状送達日の翌日）から支払済みまで，乙事件については，平成２１年４月２日（不法行為日）又は平成２３年２月３日（訴状送達日の翌日）から支払済みまで）の支払を求める事案である。 ２ 争いのない事実等（争いのない事実，各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨により認められる事実）(1) 被告は，診療所の経営，訪問看護事業，居宅介護支援事業等の事業を営むことを目的とする医療法人であり，訪問診療等を行う被告クリニック及び訪問看護等を行う被告看護ステーションを運営している。 Ｅ医師は，被告代表者理事長であり，被告クリニック院長である。（争いがない）(2) Ｄは，昭和９年１月２日生まれの女性である。原告Ａは，Ｄの夫であり，原告Ｂ及び原告Ｃは，Ｄの子である。（甲事件の甲Ｃ１。 ，被告代表者理事長であり，被告クリニック院長である。（争いがない）(2) Ｄは，昭和９年１月２日生まれの女性である。原告Ａは，Ｄの夫であり，原告Ｂ及び原告Ｃは，Ｄの子である。（甲事件の甲Ｃ１。以下，併合前の乙 事件の書証以外は，「甲事件の」等の表記を省略する。）(3) Ｄは，平成１８年１月２６日以降，被告クリニックによる訪問診療を受けるようになった。Ｄは，当時，７２歳であり，ピック病（前頭葉・側頭葉萎縮）のため寝たきりに近い状態であった。（乙Ａ１）(4) Ｄは，平成１９年１０月２５日，Ｆ病院において胃瘻造設術を受けた。（甲Ａ４）(5) Ｄは，同年１１月２０日以降，被告看護ステーションによる訪問看護を受けるようになった。（乙Ａ１）(6) 被告クリニックの医師は，平成２０年１月２２日，Ｄを消化管出血の疑いでＦ病院に紹介した。Ｄは，同月２３日，同病院に入院し，精査を受けたが，特に病変は認められず，同月３０日に退院した。（甲Ａ５）(7) Ｄは，同年６月６日以降，被告看護ステーションによる訪問看護時に，四肢への関節可動域運動（以下「ＲＯＭ運動」という。）を受けるようになった。（乙Ａ２）(8) Ｅ医師は，同年７月３日，Ｄに大腸癌の可能性があることから，腫瘍マーカー検査であるＣＥＡ検査，腹部エコー検査を実施しようと考えた。（甲Ａ１の２，乙Ａ１，被告代表者尋問）(9) 被告クリニックの医師は，同月１１日，呼吸促迫・微熱があったＤをＦ病院に紹介した。Ｄは，同月１２日，同病院に入院し，腎盂腎炎と診断され，同月２５日，症状軽快により退院した。（甲Ａ６）(10) 被告クリニックの医師は，平成２１年１月２６日，Ｄについて，腸閉塞の疑い等でＧ大病院に紹介した。 Ｄは，同月２７日，同病院に入院し，腹部ＣＴにより上行結腸癌及び多発 退院した。（甲Ａ６）(10) 被告クリニックの医師は，平成２１年１月２６日，Ｄについて，腸閉塞の疑い等でＧ大病院に紹介した。 Ｄは，同月２７日，同病院に入院し，腹部ＣＴにより上行結腸癌及び多発性肝転移が認められ，同年２月４日，回盲部切除術を受けた。Ｄには，術中所見にて腹膜播種も認められ，癌の進行度はステージⅣ（末期）と診断された。 また，Ｄは，術後に右肺炎を合併し，同月７日，気管切開術を受けた。 その後，Ｄは，同月２６日にＧ大病院を退院した。（乙Ａ１，甲Ａ７）(11) Ｄは，同日以降，被告クリニックによる訪問診療，被告看護ステーションによる訪問看護を再び受けるようになった。（乙Ａ１，２）(12) 被告看護ステーションのＨ看護師は，同年４月２日，Ｄの左足に，ＲＯＭ運動を行った（以下「本件ＲＯＭ運動」という。）。（乙Ａ２）(13) Ｄは，同月１０日，Ｉクリニックの往診を受け，左大腿部骨頸部骨折と診断された。（併合前の乙事件の甲Ａ１１）(14) Ｅ医師は，同月３０日，Ｄの気管切開部に挿入されていた気切カニューレの交換（以下「本件カニューレ交換」という。）を試みたが，新たな気切カニューレを挿入することが困難であった。このため，Ｄは，Ｇ大病院に救急搬送され，同日，同病院に入院した。（甲Ａ７，乙Ａ１）(15) Ｄは，同年５月８日，Ｇ大病院からＪ病院に転院し，同年１０月１６日，死亡した。（乙Ａ１） ３ 争点及び当事者の主張(1) 検査義務違反の過失（①Ｄが大腸癌で死亡したことに関して）ア原告らの主張(ｱ) 平成２０年１月３０日以降の過失Ｄには，平成２０年１月１８日時点で，貧血症状，便通異常，便潜血が継続的に生じており，被告クリニックの医師は，消化管の出血を疑い，Ｆ病院に精査を依頼した。これに対し，Ｆ病院 年１月３０日以降の過失Ｄには，平成２０年１月１８日時点で，貧血症状，便通異常，便潜血が継続的に生じており，被告クリニックの医師は，消化管の出血を疑い，Ｆ病院に精査を依頼した。これに対し，Ｆ病院は，下部消化管への内視鏡検査が下剤不十分のため左側結腸までしか観察できなかったと回答した。 このように，被告クリニックの医師は，Ｄの各症状から消化管の異常を疑って精査を依頼したにもかかわらず，Ｆ病院において左側結腸までしか検査できていないのだから，被告クリニックの医師には，Ｄが同月 ３０日にＦ病院を退院して以降，Ｆ病院やその他高次医療機関に対し，大腸全体について十分な検査をするよう要請すべき義務があった。 それにもかかわらず，被告クリニックの医師は，Ｆ病院の不十分な検査結果をそのまま受け入れ，平成２０年１月３０日以降，Ｄに対し，必要な検査，処置をしなかった。 (ｲ) 平成２０年７月３日以降の過失a被告クリニックの医師は，平成２０年７月３日の時点で，Ｄの大腸癌を疑っていたのだから，早急にＣＥＡ検査等の腫瘍マーカー検査や腹部エコー検査を実施すべき義務があった。 それにもかかわらず，被告クリニックの医師は，大腸癌を発見するための検査を放棄した。 なお，被告は，上記検査をしなかった理由として，Ｆ病院が家族と相談した結果精査は行わないと判断したことをあげる。しかし，Ｆ病院は，今後の継続加療を何卒よろしくお願いしますと被告クリニックの医師に伝えて，がん検査の実施を含めた継続的な加療を指示したのであるから，被告クリニックの医師の上記義務は否定されない。 bまた，Ｅ医師は，平成２０年７月３日，原告らと相談の上で，Ｄに対し，今後ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施することを決めた以上，被告は，Ｄに対し，これらの検査を実施すべき診療契約 されない。 bまた，Ｅ医師は，平成２０年７月３日，原告らと相談の上で，Ｄに対し，今後ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施することを決めた以上，被告は，Ｄに対し，これらの検査を実施すべき診療契約上の義務を負っていた。 しかし，被告クリニックの医師は，これらの検査を実施していないのであるから，被告は，診療契約上の義務に違反したことにより，Ｄに対し，債務不履行責任を負う。 イ被告の主張(ｱ) 平成２０年１月３０日以降の過失被告クリニックの医師は，消化管精査を依頼した高次医療機関である Ｆ病院から，特に病変は認められないとの報告を受けた。そして，同病院において行いうる限りの消化管検査が行われた上で異常は確認されなかったと判断するのは当然であるから，被告クリニックの医師に，平成２０年１月３０日以降，Ｆ病院やその他高次医療機関に対し，さらに大腸全体について十分な調査をするように要請すべき義務はない。 なお，Ｆ病院が下部消化管内視鏡検査の際に左側結腸までしか観察しなかったのは，内視鏡検査を行うための下剤服用が極めて困難であったことや，その他のＣＴ検査，エコー検査，腫瘍マーカー検査等の各種所見で異常所見が出ていなかったこと等に基づくものである。そして，かかるＦ病院の判断は，前医であるＫクリニックが，Ｄが下剤を飲めないのなら検査は無理と言っていること，Ｄが高齢であり，多量の下剤を投与しても腸が確実に洗浄されるとは限らず，下剤を投与すると高齢でかつ寝たきりであるＤについては腸管穿孔等の合併症を招く危険性があったこと，一方で，便潜血陽性となっても，大腸癌と診断される患者が多いとは言えないこと等からして，適切である。 (ｲ) 平成２０年７月３日以降の過失Ｅ医師は，平成２０年６月２７日に実施した便潜血検査で陽性であったことから， なっても，大腸癌と診断される患者が多いとは言えないこと等からして，適切である。 (ｲ) 平成２０年７月３日以降の過失Ｅ医師は，平成２０年６月２７日に実施した便潜血検査で陽性であったことから，同年７月３日の診察時に，大腸癌の可能性も視野に入れ，次回採血時にＣＥＡ検査，腹部エコー検査を実施すると判断し，同月１１日の診察時に，翌週，ＣＥＡ検査，腹部エコー検査を実施する予定とした。 しかし，Ｄは，同日，呼吸促迫状態となり，同月１２日，Ｆ病院に入院となった。そして，Ｆ病院は，同月２３日のＤに対する便潜血検査が陽性であったことから，大腸ファイバー等による原因精査を考慮したものの，Ｄの家族である原告らと相談した結果，精査は行わないと判断した。 このように，高次医療機関であるＦ病院において，家族と協議した結果，貧血の原因の精査は行わない判断をしたとの報告を受けたのであるから，被告クリニックの医師には，さらに大腸癌を疑って，ＣＥＡ検査，腹部エコー検査を実施すべき義務はなく，原告らの主張する診療契約上の債務不履行もない。 (2) 因果関係（①Ｄが大腸癌で死亡したことに関して）ア原告らの主張(ｱ) 平成２０年１月３０日以降の過失と死亡の結果との因果関係平成２０年１月３０日以降，被告クリニックの医師が，Ｆ病院又はその他の高次医療機関に精密検査を再度要請していれば，Ｄの大腸癌を早期に発見でき，少なくとも平成２１年１０月１６日にＤが死亡するという結果は回避できた。 (ｲ) 平成２０年７月３日以降の過失と死亡の結果との因果関係平成２０年７月頃，被告クリニックの医師が，Ｄに腫瘍マーカー検査や腹部エコー検査を実施していれば，急速に成長したＤの大腸癌を早期に発見できた。 そして，Ｄの大腸癌が早期に発見されていれば，Ｄに適切な治療を行 ７月頃，被告クリニックの医師が，Ｄに腫瘍マーカー検査や腹部エコー検査を実施していれば，急速に成長したＤの大腸癌を早期に発見できた。 そして，Ｄの大腸癌が早期に発見されていれば，Ｄに適切な治療を行うことができ，平成２１年１０月１６日にＤが死亡するという結果は回避できた。 イ被告の主張平成２１年２月４日のＧ大病院での手術時点において，上行結腸癌は大きく（４７mm×４２mm），既に多発性肝転移及び腹膜播種も認められている。そして，大腸癌の進行速度・転移時期に関する知見によれば，Ｄの大腸癌は，平成２０年１月１８日には転移していた可能性が高く，さらに同年７月３日の時点では確実に転移していたといえる。 そうすると，原告らが主張する各時点において検査を実施し，大腸癌 を発見できたとしても，既にその時点で転移癌が存在していたのであるから，肝臓，腹膜への癌の転移は防ぐことはできなかったものであり，Ｄが死亡時点においてなお生存していた高度の蓋然性は認められない。 (3) 手技上の過失（②本件カニューレ交換に関して）ア原告らの主張(ｱ) 気切カニューレの交換は，速やかに実施しなければ新しい気切カニューレを挿入することが困難になり，呼吸不全に陥るので，医師及び看護師の複数人で実施すべきであるし，仮に一人でやるとしても，呼吸不全を生じさせないよう，速やかに気切カニューレ交換を実施すべきである。 しかし，Ｅ医師は，本件カニューレ交換を単独で実施した上，速やかに気切カニューレ交換を実施しなかった。 (ｲ) 気切カニューレのカフ部分を鋏で切除すると，細かい鋭利な突起状の片ができ，体内を傷つける危険性があるので，気切カニューレのカフ部分を鋏で切除して鋭利な突起状の片を創出すべきではない。 しかし，Ｅ医師は，本件カニューレ交換の際に，気切カ と，細かい鋭利な突起状の片ができ，体内を傷つける危険性があるので，気切カニューレのカフ部分を鋏で切除して鋭利な突起状の片を創出すべきではない。 しかし，Ｅ医師は，本件カニューレ交換の際に，気切カニューレのカフ部分を鋏で切除し，鋭利な突起状の片を創出した。 (ｳ) 気切カニューレを気管孔に無理に挿入しようとすると，内臓の表面が切れて大量の出血を招く危険性があるので，気切カニューレを無理に挿入すべきではない。 しかし，Ｅ医師は，本件カニューレ交換の際に，気切カニューレを強引に気切孔に入れようとして，これを半回転させながら複数回にわたって押し込んだ。 イ被告の主張(ｱ) 気切カニューレの交換は医師一人のみで実施できるものであり，訪問診療において，医師及び看護師の複数人で実施すべきものとはいえない。 また，本件カニューレ交換は困難となったものの，Ｅ医師は，Ｄの気 道を確保し，直ちに救急車を呼んでおり，過失はない。 (ｲ) 気切カニューレのカフ部分は柔らかいビニールでできているため，鋏で切除しても，その部分に鋭利な突起状の片ができることはない。 (ｳ) Ｅ医師は，本件カニューレ交換の際，気切カニューレのバルーンのひだ部分が気管切開部にかかり挿入できず，ひだ部分を気管切開部に３，４回押しつけた程度であり，気切カニューレを強引に押し込んではいない。 (4) 因果関係（②本件カニューレ交換に関して）ア原告らの主張Ｅ医師が，複数人で気切カニューレを交換していれば，気切カニューレの挿入が難航することはなく，Ｄが呼吸不全により救急搬送されることはなかった。 また，Ｅ医師が，カフを鋏で切除して鋭利な突起状の片を創出しなければ，Ｄは，出血多量及びそれを原因とする呼吸不全により救急搬送されることはなかった。 Ｅ医師が上記の気 送されることはなかった。 また，Ｅ医師が，カフを鋏で切除して鋭利な突起状の片を創出しなければ，Ｄは，出血多量及びそれを原因とする呼吸不全により救急搬送されることはなかった。 Ｅ医師が上記の気切カニューレを無理に挿入しようとしなければ，Ｄは，出血多量及びそれを原因とする呼吸不全により救急搬送されることはなかった。 イ被告の主張Ｅ医師は，訪問診療を実施する医師としてその場でできうる限りの緊急の措置として，現場にあった器具を用いて気道確保を行い，高次医療機関に直ちに搬送しており，Ｄに出血多量や呼吸不全は生じていない。 (5) 安全配慮義務違反又は説明義務違反の過失（③本件ＲＯＭ運動に関して）ア原告らの主張(ｱ) 安全配慮義務違反Ｄは骨粗鬆症に罹患していたのであるから，被告クリニックの医師に は，被告看護ステーションの看護師がＤに初めてＲＯＭ運動を行った平成２０年６月６日よりも前に，関節可動域検査を行い，担当看護師に限度を超えたＲＯＭ運動を行わないよう指導・教育すべき注意義務があった。 それにもかかわらず，被告クリニックの医師は，関節可動域検査を一度も指示しておらず，しかも，漫然と担当看護師らに限度を超えたＲＯＭ運動を継続させている。 (ｲ) 説明義務違反Ｄは骨粗鬆症であったことから，被告クリニックの医師は，ＲＯＭ運動をすれば骨折の危険があることを事前に原告らに説明するべき注意義務があった。 それにもかかわらず，被告クリニックの医師は，原告らに何ら説明をすることなく，ＲＯＭ運動を行わせた。 イ被告の主張(ｱ) 安全配慮義務違反被告看護ステーションの看護師らは，単にＤの膝を，マッサージの延長で柔らかく伸ばす動作を行っていたに過ぎず，このような動作をするに当たって，関節可動域を検査すべき義務が (ｱ) 安全配慮義務違反被告看護ステーションの看護師らは，単にＤの膝を，マッサージの延長で柔らかく伸ばす動作を行っていたに過ぎず，このような動作をするに当たって，関節可動域を検査すべき義務があるとはいえない。 また，関節可動域検査自体，関節を可動域限界まで動かす危険な検査であり，むしろ行うべきではないものである。 (ｲ) 説明義務違反Ｄに対して実施されていたＲＯＭ運動に原告らが主張するような危険性はないので，被告クリニックの医師には，原告らに骨折の危険性を教示すべき義務はない。 (6) 因果関係（③本件ＲＯＭ運動に関して）ア原告らの主張 (ｱ) 安全配慮義務違反と結果との間の因果関係被告クリニックの医師が，Ｄに対する可動域検査を怠り，看護師らに十分な指導・教育を行わなかったことから，看護師らはＤに対し十分な注意を払うことなく限度を超えたＲＯＭ運動を行い，その結果Ｄの左大腿骨にダメージが蓄積し，本件ＲＯＭ運動によって骨折の結果が生じた。 (ｲ) 説明義務違反と結果との因果関係被告クリニックの医師が，ＲＯＭ運動による骨折の危険性を事前に説明していれば，Ｄは，骨折の危険を伴わない治療を受けられるとの期待を抱くことはなかった。 イ被告の主張Ｄの骨折は，本件ＲＯＭ運動により生じたものではない。 (7) 損害の有無及びその額ア原告らの主張(ｱ) Ｄの精神的損害a①Ｄが大腸癌で死亡したことに関してＤの死亡による慰謝料は２３００万円が相当である。 b②本件カニューレ交換に関してＤは，気切カニューレ交換時に多量出血と呼吸不全により緊急入院・治療を強いられており，その慰謝料としては３００万円が相当である。 c③本件ＲＯＭ運動に関してＤは，本件骨折により，後遺障害等級５級７号に相 ニューレ交換時に多量出血と呼吸不全により緊急入院・治療を強いられており，その慰謝料としては３００万円が相当である。 c③本件ＲＯＭ運動に関してＤは，本件骨折により，後遺障害等級５級７号に相当する状態になっており，かかる後遺症の慰謝料は１４００万円を下らない。 (ｲ) 葬儀代（①Ｄが大腸癌で死亡したことに関して）６２万円(ｳ) 原告らの精神的損害（①Ｄが大腸癌で死亡したこと及び②本件カニューレ交換に関して） 原告ら３名は，Ｄが本件カニューレ交換の失敗による出血多量及び呼吸不全によって緊急入院した際，苦悶に満ちたＤを見て心的負担を受け，さらに，Ｄを早期に亡くしたことにより，深い悲しみを負っている。 以上の原告らに生じた精神的苦痛を金銭的に評価すると，原告Ａが５００万円，同Ｂは２５０万円，同Ｃは２５０万円とするのが相当である。 (ｴ) 介護費用（③本件ＲＯＭ運動に関して）原告Ａ ２２万４０００円原告Ｃ ２２万４０００円(ｵ) 弁護士費用（①大腸癌で死亡したこと及び②本件カニューレ交換に関して）原告Ａ １８３万円原告Ｂ ９１万５０００円原告Ｃ ９１万５０００円イ被告の主張争う。 第３ 当裁判所の判断 １ ①Ｄが大腸癌で死亡したことに関して(1) 平成１９年１２月までのＤの状態等について，争いがない事実，各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨により認められる事実は，以下のとおりである。 ア Ｄは，平成１８年１月７日，Ｌ病院を受診し，風邪による微熱，喀痰量増加を訴えて入院を希望し，同日同院に入院した。Ｌ病院は，同月１６日，Ｄに採血を実施し，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度９．７g/dl，血清鉄２９μg/dl）があるとして，鉄剤を投与した。 Ｄは，Ｌ病院に対し，退院後の訪問診療を希望したこと た。Ｌ病院は，同月１６日，Ｄに採血を実施し，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度９．７g/dl，血清鉄２９μg/dl）があるとして，鉄剤を投与した。 Ｄは，Ｌ病院に対し，退院後の訪問診療を希望したことから，Ｌ病院は，被告クリニックを紹介した。（乙Ａ１）イ Ｄは，同月２６日以降，被告クリニックの訪問診療を受け始めたとこ ろ，Ｄの状態は，ピック病の発症確認から約１２年が経過しており，自発性消失，意識消失，無関心，無感動などがあり，ＡＤＬ（日常生活動作）が低下し，寝たきりに近く，嚥下障害がある状態であった。（争いがない事実，乙Ａ１）ウ Ｄには，同年２月３日，便秘及び腹痛が認められ，被告クリニックの医師は，Ｄに下剤を処方した。（乙Ａ１）エ被告クリニックの医師は，同月９日，Ｄに採血を実施し，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度１０．６g/dl，血清鉄５１μg/dl）であることを確認した。（乙Ａ１）オ Ｄは，同年４月２０日の時点で，排便が１週間から１０日間に１回であり，同月２７日及び同年５月１１日にも，排便は週に１回の状態であることが確認された。その後も，被告クリニックの医師は，同年８月１０日及び同月３１日，Ｄの排便が週に１回であることを確認し，同月２９日，便潜血検査により陽性であることを確認した。また，同年１２月２６日，排便が１０日間にわたりなかったことを確認した。（乙Ａ１）カ被告クリニックの医師は，平成１９年１月４日，Ｄの腸音が減弱であること，同月１２日，Ｄの排便が２週間止まっていること，同月１３日，Ｄの腸音が弱いことを確認した。（乙Ａ１）キ被告クリニックの医師は，同年２月１日，Ｄに採血を実施し，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度１０．４g/dl，血清鉄３１μg/dl）であることを確認した。（乙Ａ１）ク被告クリニッ （乙Ａ１）キ被告クリニックの医師は，同年２月１日，Ｄに採血を実施し，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度１０．４g/dl，血清鉄３１μg/dl）であることを確認した。（乙Ａ１）ク被告クリニックの医師は，同年７月１２日，Ｄに採血を実施し，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度７．６g/dl，血清鉄１９μg/dl）であることを確認し，同月１９日以降，鉄剤内服薬の処方，鉄剤の静脈注射を行うようになった。 また，被告クリニックの医師は，同月２３日，Ｄへの大腸内視鏡検査 について，かつて同人に同検査を行った他院（Ｋクリニック）に相談をしたところ，下剤が飲めないのであれば検査は困難であり，直腸及びＳ状結腸部分のみであれば，前日に下剤を経口内服し，当日に浣腸することによって，同部分を洗浄することで，検査が可能であるかもしれないとの回答を受けた。（乙Ａ１）ケ被告クリニックの医師は，同年８月２９日，Ｄの便が暗緑色であることを確認し，便潜血検査を実施したところ，陽性であった。（乙Ａ１）コ被告クリニックの医師は，同年９月１３日，同年８月２０日の採血の結果（ヘモグロビン濃度９．０g/dl，血清鉄４３μg/dl），貧血が改善していると判断して，Ｄに対する鉄剤投与を中止した。（乙Ａ１，Ａ５）サ被告クリニックの医師は，同年９月２０日，Ｄに対し採血を実施し，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度１１．６g/dl，血清鉄３４μg/d）であるが，改善傾向にあると考えた。なお，Ｄは，同月２７日の時点で，排便が１週間に１回であった。（乙Ａ１，Ａ５）シ被告クリニックの医師は，同年１０月１８日，Ｆ病院に対し，Ｄの胃瘻造設術の実施を依頼したところ，その際に作成した診療情報提供書（乙Ａ１の２３頁）に「平成１９年７月の採血で鉄欠乏性貧血があり便潜血の陽性がありま クの医師は，同年１０月１８日，Ｆ病院に対し，Ｄの胃瘻造設術の実施を依頼したところ，その際に作成した診療情報提供書（乙Ａ１の２３頁）に「平成１９年７月の採血で鉄欠乏性貧血があり便潜血の陽性がありましたが，１０００ｍｌの下剤内服が不可能なため大腸の精査は行っておりません。貧血は改善しましたが，９月より睡眠時間が多く食思不振となりました。ＦＴＤの診断から１５年経過（Ｍ大学病院で診断）しており今後のことを考え胃瘻の適応と考えております。消化管精査を行った上で胃瘻造設術のご検討をお願い致します。」と記載した。（乙Ａ１）(2) 平成２０年１月から平成２０年７月３日までのＤの状態等について，争いがない事実，各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨により認められる事実は，以下のとおりである。 ア被告クリニックの医師は，平成２０年１月１８日，Ｄに便潜血検査を実施したところ，陽性であることを確認し，また，同月２１日，採血を実施したところ，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度８．７g/dl，血清鉄２１μg/d）であった。（乙Ａ１）イ被告クリニックの医師は，同月２２日，Ｄを消化管出血の疑いでＦ病院に紹介し，Ｄは，同月２３日，同病院に入院した。Ｆ病院は，Ｄに対し，ＣＥＡ検査等の血液検査，上部消化管及び下部消化管への内視鏡検査，ＣＴ検査やエコー検査を実施した。なお，Ｆ病院は，下部消化管への内視鏡検査を行おうとしたが，下剤による洗浄が不十分であったことから左側結腸までしか観察することができなかった。また，肝臓へのエコー検査では無エコーが複数確認され，ＣＴ検査では嚢胞が確認された。 Ｆ病院は，これらの検査の結果，特記病変は認められないと判断し，被告クリニックの医師に検査結果を伝えるとともに，鉄剤投与を続けるよう依頼した。また，Ｄは，同月３０日，Ｆ病院を では嚢胞が確認された。 Ｆ病院は，これらの検査の結果，特記病変は認められないと判断し，被告クリニックの医師に検査結果を伝えるとともに，鉄剤投与を続けるよう依頼した。また，Ｄは，同月３０日，Ｆ病院を退院した。（乙Ａ１，甲Ａ４）ウ被告クリニックの医師は，同月３１日以降，Ｆ病院の上記依頼を受けて，Ｄへの鉄剤投与を１か月間にわたって続けた。（乙Ａ１）エ被告看護ステーションの看護師は，同年３月２１日，Ｄの便について血液が混入している様子がないことを確認した。（乙Ａ１）オ被告看護ステーションの看護師は，同年５月２日，Ｄの便について，カフェオレ色で少しだけ潜血が混ざっていること，便潜血検査で陽性が出たころの色に類似していることを確認し，経過観察することにした。 （乙Ａ２）カ被告クリニックの医師は，同年６月２６日，採血を実施したところ，鉄欠乏性貧血（ヘモグロビン濃度９．０g/dl，血清鉄２５μg/d）であることを確認した。 キ被告クリニックの看護師は，同年６月２７日，Ｄの便について，茶褐色オレンジ色の粘液をまとい，血液が混入していると確認し，被告クリニックの医師は，同年７月３日，便潜血検査の結果，当該便について，陽性であることを確認した。（乙Ａ１，２）(3) 平成２０年７月３日以降，Ｄの大腸癌が確認された平成２１年１月までのＤの状態等について，争いがない事実，各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨により認められる事実は，以下のとおりである。 ア Ｅ医師は，平成２０年７月３日，原告らに対し，ノート（甲Ａ１の２）を用いて，Ｄが大腸癌に罹患している可能性があること，大腸癌の検査としては採血によるＣＥＡ検査，大腸カメラ，胃カメラ，腹部エコー及びＣＴ検査が考えられるところ，被告クリニックにおいて実施可能なのはＣＥＡ検査及び腹 腸癌に罹患している可能性があること，大腸癌の検査としては採血によるＣＥＡ検査，大腸カメラ，胃カメラ，腹部エコー及びＣＴ検査が考えられるところ，被告クリニックにおいて実施可能なのはＣＥＡ検査及び腹部エコー検査であることを説明したところ，原告らもＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施することを希望した。このため，Ｅ医師は，できるだけ早く，次回採血時にＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施する旨，原告らに伝えた。（甲Ａ１の２，乙Ａ１，２，被告代表者尋問）イ Ｄは，同日午後６時頃から，呼吸促迫，頻脈に加えて，体温も３７． ７度に上昇し，被告クリニックの医師の紹介により，同月１２日，Ｆ病院に入院した。（乙Ａ１）ウ Ｄは，Ｆ病院において腎盂腎炎と診断され，治療を受けた後，同月２５日，同院を退院した。 被告クリニックの医師は，Ｄの退院を受けて，Ｆ病院から，診療情報提供書（乙Ａ１の３８頁）及び看護添書（乙Ａ１の４０頁）を受領した。 同診療情報提供書には，「貧血については，Familyと相談し，今回精査しておりません。今後の継続加療を何卒宜しくお願いします。」と記載され，同看護添書には，「便潜血あるが大腸ファイバー等の検査は今回 行わず経過観察となる」と記載されていた。 被告クリニックの医師は，Ｄの上記退院後，平成２１年１月２６日にＧ大病院において大腸癌が発見されるまで，Ｄに対し，ＣＥＡ検査及びエコー検査を実施しなかった。なお，Ｄは，上記退院後も，鉄欠乏性貧血が継続して認められていた。（乙Ａ１）(4) 平成２１年１月以降のＤの状態等について，争いがない事実，各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨により認められる事実は，以下のとおりである。 ア被告クリニックの医師は，平成２１年１月５日及び同月１４日，Ｄに便潜血検査を実施し，陽性であることを確 ない事実，各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨により認められる事実は，以下のとおりである。 ア被告クリニックの医師は，平成２１年１月５日及び同月１４日，Ｄに便潜血検査を実施し，陽性であることを確認した。（乙Ａ１）イ被告クリニックの医師は，同月２６日，Ｄの便が赤茶色であることを認め，便潜血検査においても陽性であったことなどから，宿便イレウスなどを疑い，検査目的のため，ＤをＧ大病院消化器外科に紹介し，同月２７日，Ｄは，同病院に入院した。 Ｄは，同月２９日，Ｇ大病院において腹部ＣＴを受けたところ，上行結腸腫瘍及び多発性の転移性肝癌の所見が認められ，腸閉塞を起こしかけていたことから，同年２月４日，回盲部切除術を受けた。Ｄには，同手術中の所見にて腹膜播種も認められ，摘出された癌の大きさは４７mm×４２㎜であり，大腸癌の進行度はステージⅣと診断された。 なお，Ｇ大病院は，同手術前にリスクを伴う症例であるとして麻酔科に診察を依頼していた。また，Ｇ大病院は，同手術後には，予後は１年程度であり，化学療法や放射線療法についても，Ｄの全身症状が悪いことから適応がないと判断した。（甲Ａ７，乙Ａ１）ウ Ｄは，同年５月８日，Ｇ大病院からＪ病院に転院し，同年１０月１６日，同病院で死亡した。Ｄの直接死因は上行結腸癌であるとされ，ピック病も障害経過に影響を及ぼしたものとされた。（甲Ａ１３，乙Ａ１）(5) 医学的知見について，各項末尾記載の証拠によれば，次のとおり認められ る。 アピック病とは，原因不明の大脳萎縮性疾患である。人格障害，情緒障害などが初発症状であり，進行に伴い，自制力低下，感情鈍麻，異常行動などがはっきりし，人格変化，感情の荒廃が高度となる。ピック病を発症した場合，生存期間は２年から１５年，平均６年とされており，ほとんどが１ 初発症状であり，進行に伴い，自制力低下，感情鈍麻，異常行動などがはっきりし，人格変化，感情の荒廃が高度となる。ピック病を発症した場合，生存期間は２年から１５年，平均６年とされており，ほとんどが１０年以内に衰弱し死亡するとされている。（乙Ｂ２）イ大腸癌の症状としては，血便，鉄欠乏性貧血，腸閉塞，便秘などがある。（甲Ｂ８）(ｱ) 血便，下血など便に血液が付着したり，便に血が混ざっている場合には，たとえ痔核があっても，必ず大腸癌の可能性を疑い検査をするべきとされている。上行結腸癌では，えび茶色や黒色の便が出る傾向がある。 （甲Ｂ８，Ｂ１０）(ｲ) 便秘は，規則正しく便通をみていたものが，排便回数や１回の排便量の減少，硬便，排便困難，残便感などを自覚した状態をいい，その原因のうち器質性のものとして，大腸癌や腸閉塞が挙げられる。（甲Ｂ１）理由なしに，便秘や下痢が継続する場合には，大腸癌を疑うとされている。（甲Ｂ８）。 (ｳ) 貧血は，赤血球の減少により，血液単位容積中のヘモグロビン濃度が絶対的に減少した状態をいい，ＷＨＯ分類では女性の場合，１２．０g/dl以下が貧血とされている。（甲Ｂ３）鉄欠乏性貧血は，体内の鉄の不足によりヘモグロビン合成が障害されて起こる貧血であり，治療は原則的には鉄剤の内服を行う。血清鉄の正常値は成人女子で６０～１５０μg/dlである。臨床的に最も注意しなくてはならないのは消化管悪性腫瘍に伴う慢性出血であるとされている。 （甲Ｂ５，Ｂ７）慢性失血性貧血とは，慢性的な出血の結果生じる鉄欠乏性貧血である。 閉経後の女性では消化管出血によることが多く，鉄欠乏性貧血例では便潜血反応を含めた消化管の精査を行う必要があるとされている。（甲Ｂ４）原因不明の鉄欠乏性貧血をみたら，大腸を含めた全消化管を精査 閉経後の女性では消化管出血によることが多く，鉄欠乏性貧血例では便潜血反応を含めた消化管の精査を行う必要があるとされている。（甲Ｂ４）原因不明の鉄欠乏性貧血をみたら，大腸を含めた全消化管を精査するとされている。（甲Ｂ８）ウ大腸癌の発見のための検査は，便潜血反応検査，内視鏡検査，エコー検査，血液検査（腫瘍マーカー検査）などがある。（甲Ｂ８）(ｱ) 便潜血反応検査大腸癌は出血しやすい性格をしていることから，その性格を利用して症状のない早期の段階で大腸癌をみつけようとする検査である。要精検率，癌発見率については，大腸癌検診を１万人の人が受けた場合，５００～１０００人に便潜血陽性と診断され，そのうち１０～１５人が大腸癌と診断されるくらいの割合である。便潜血反応検査で１回でも陽性であれば大腸の精査を行うべきとされている。（甲Ｂ８，Ｂ１０）(ｲ) 内視鏡検査a大腸内視鏡は，直腸から結腸，回盲部を通過して回腸末端にまで挿入して大腸粘膜表面を観察する目的で作られた光学系観察用機器である。これを用いて行う大腸内視鏡検査は，肛門から大腸の中に内視鏡（ファイバースコープ）を入れて行う検査であり，この検査では，同時に病理組織診断のための生検を行うことができ，癌の確定診断ができる。（甲Ｂ６，乙Ｂ６）b全大腸内視鏡検査を行う場合，前処置として，腸管の洗浄が必要とされており，そのためには，前日就寝前に緩下剤などを投与し，検査当日に腸管洗浄液を服用するものとされている。 高度の便秘患者では，検査前数日間，緩下剤を投与し，排便のコントロールを行うと効果的なことがあるとされている。（乙Ｂ３） cニフレックは，大腸内視鏡検査の前処置等に用いられる腸管洗浄剤の一種であるが，その添付文書の「警告」欄には，本剤の投与により， ルを行うと効果的なことがあるとされている。（乙Ｂ３） cニフレックは，大腸内視鏡検査の前処置等に用いられる腸管洗浄剤の一種であるが，その添付文書の「警告」欄には，本剤の投与により，腸管内圧上昇による腸管穿孔を起こすことがあるため，排便，腹痛等の状況を確認しながら，慎重に投与する旨記載されており，「使用上の注意」欄には，高齢者に対しては慎重に投与する旨記載されている。（乙Ｂ４）d高齢者に対する内視鏡検査を実施する場合，高齢者は消化管壁の菲薄化や粘膜の脆弱化がみられ，スコープ操作による粘膜裂創や消化管穿孔などの危険性があり，無理なスコープ操作は避けるべきとされている。（乙Ｂ５）(ｳ) エコー検査病変のリンパ節転移，周囲臓器への浸潤や肝転移の診断に有用である。 一方，胃，小腸，大腸の腫瘍を見るには適さない。（甲Ｂ８，乙Ｂ６）(ｴ) 血液検査（腫瘍マーカー検査）a癌の再発や癌に対する治療の効果を調べる方法として，癌細胞由来の物質（腫瘍マーカー）の血中濃度を測定する方法があり，臨床現場でもっとも多く用いられているのは，ＣＥＡ（癌胎児性抗原）である。（甲Ｂ１０）bＣＥＡ検査は，腫瘍マーカー検査の一種であり，大腸癌，胃癌，膵臓などの消化器癌で高陽性率であり，特に肝転移や黄疸などの進行した癌は高値を示すと言われている。 もっとも，良性疾患であっても陽性を示す場合もあることから，ＣＥＡ陽性が必ずしも癌の存在を意味するわけではなく，癌の早期発見の手段とはならないとされている。（甲Ｂ６，Ｂ１１，Ｂ１４）エ大腸癌の進行等については，次のとおりである。 (ｱ) 大腸癌の浸潤転移は，大腸粘膜から生じたがん細胞が周囲の組織に接 着しつつ，また破壊しつつ移動し，がん組織からリンパ管あるいは血管に入り込み の進行等については，次のとおりである。 (ｱ) 大腸癌の浸潤転移は，大腸粘膜から生じたがん細胞が周囲の組織に接 着しつつ，また破壊しつつ移動し，がん組織からリンパ管あるいは血管に入り込み，遠隔臓器（肝臓，肺臓）の血管内に接着し，その組織を破壊し臓器に浸潤し増殖するという過程を経る。（乙Ｂ７）(ｲ) 大腸の壁は表面から順に，粘膜層，粘膜下層，固有筋層，漿膜層と呼ばれ，比較的早い時期の癌で粘膜に限局ないしは粘膜下層までの癌を早期癌，固有筋層ないしはそれより深い層へ浸潤した癌を進行癌という。 早期癌では，出血はほとんど肉眼的にとらえることはできない。進行癌になると，主に血便，便秘などの症状があらわれ，出血が多かったり，長期にわたったりする場合，鉄欠乏性貧血が生じてくることがある。（甲Ｂ１０）(ｳ) 大腸癌の進行速度は，個人差が大きく，癌の状態により一定ではないことなどから，その算定は困難である。おおまかな数字としては，進行癌の大きさが２倍になる期間は約１年とされている。（乙Ｂ７）(ｴ) 大腸癌の進行や広がりの程度示す臨床病期（Stage）の分類の一部は，次のとおりである。（甲Ｂ１０）aStage０：癌が粘膜内にとどまり，粘膜下層に及んでいない。リンパ節転移を認めない。腹膜播種性転移を認めない。肝転移を認めない。 bStageⅠ：癌が粘膜下層にとどまり，固有筋層に及んでいない，又は，癌が固有筋層にとどまり，これを越えていない。リンパ節転移を認めない。腹膜播種性転移を認めない。肝転移を認めない。 cStageⅡ：癌が固有筋層を越えているが，漿膜表面に出ていない，又は，癌が漿膜表面に露出している。リンパ節転移を認めない。腹膜播種性転移を認めない。肝転移を認めない。 dStageⅢａ：癌が直接他臓器に浸潤 が固有筋層を越えているが，漿膜表面に出ていない，又は，癌が漿膜表面に露出している。リンパ節転移を認めない。腹膜播種性転移を認めない。肝転移を認めない。 dStageⅢａ：癌が直接他臓器に浸潤している。第１群のリンパ節に転移を認める。腹膜播種性転移を認めない。肝転移を認めない。 eStageⅢｂ：第２群又は第３群のリンパ節に転移を認める。腹膜播種性転移を認めない。肝転移を認めない。 fStageⅣ：第４群のリンパ節に転移を認める。腹膜播種性転移を認める。肝転移を認める。 (ｵ) 大腸癌の進行期については「Dukes分類」といわれる分類もあり，その内容は，次のとおりである。（甲Ｂ８）aDukesＡ：癌腫が腸壁内（筋層まで）に限局するものbDukesＢ：癌腫が腸壁を貫いて浸潤するが，リンパ節転移のないものcDukesＣ：リンパ節転移のあるものdDukesＤ：遠隔転移を認めるもの(ｶ) ＣＥＡ検査による大腸癌の陽性率については，文献に次のとおり記載されている。 a４０％～７０％（「臨牀と研究・７８巻１１号」乙Ｂ９）b５６％（「検査値読み方マニュアル」甲Ｂ１１）cDukesＡで７％，DukesＢで３８％，DukesＣで４１％，DukesＤで７６％（「臨牀と研究・７５巻３号」乙Ｂ１０），dDukesＡで４０％，DukesＢで６５％，DukesＣで７５％，DukesＤで９０％（同）eDukesＡで２７％，DukesＢで６７％，DukesＣで７４％，DukesＤで８８％（「臨床検査のガイドライン」甲Ｂ１４）fDukesＡで１８％，DukesＢで３５％，DukesＣで５２％，DukesＤで７９％（「日消外会誌２７」甲Ｂ１６）(ｷ) 結腸癌の５年生存率は （「臨床検査のガイドライン」甲Ｂ１４）fDukesＡで１８％，DukesＢで３５％，DukesＣで５２％，DukesＤで７９％（「日消外会誌２７」甲Ｂ１６）(ｷ) 結腸癌の５年生存率は，日本大腸癌研究会の平成１３年の発表によれば，Stage０で９４．１％，StageⅠで９０．４％，StageⅡで８２．０％，StageⅢで６９．２％，StageⅣで１５．９％である。（甲Ｂ１０） (ｸ) 大腸癌に対する治療方針は，臨床病期を基準に選択される。治療の基本は病巣の切除で，内視鏡治療，腹腔鏡手術，開腹手術の選択には病変の壁深進度が重要な因子となる。肺転移や肝転移を有するStageⅣ症例の場合でも，遠隔転移巣が切除可能であれば，原発巣の根治切除を行ったうえで，転移巣の切除を考慮する。根治的手術が不可能な場合，出血・狭窄などの原発巣による臨床症状や原発巣による予後への影響を考慮し，原発巣切除の適応を決める。切除不能と判断された転移・再発性大腸癌では化学療法を検討する。 内視鏡治療は，原則としてリンパ節転移の可能性がほとんどなく，一括切除できる大きさと部位にある腫瘍が適応となる。 外科治療について，手術の基本は，腸管切除，リンパ節郭清，再建である。癌が大腸の壁を越えて他臓器に浸潤しておらず，また，肺や肝に遠隔転移がなければ，大腸を栄養する血管に沿って存在するリンパ節を含めて大腸を切除する治癒切除が可能である。近接する他臓器への浸潤を認める場合でも，浸潤した臓器を一緒に切除することで十分な根治性を得られることがある。 肝転移の治療としては，肝切除，化学療法及び熱凝固療法がある。根治切除可能な肝転移に対する肝切除はgoldstandardとされている。肝切除の具体的な適応基準は，①原発巣が制御されているか，制御可能，②肝外 しては，肝切除，化学療法及び熱凝固療法がある。根治切除可能な肝転移に対する肝切除はgoldstandardとされている。肝切除の具体的な適応基準は，①原発巣が制御されているか，制御可能，②肝外転移がないか，制御可能，③肝転移巣を遺残なく切除可能な場合とされている。 治癒切除が不可能な場合でも，狭窄による腸閉塞や病巣からの出血がみられる場合など，主病巣を切除することでＱＯＬが改善すると考えられる場合は，切除可能であれば腫瘍を含めた腸管の切除・吻合を行う。 また，切除不能と判断された転移・再発大腸癌においては，全身化学療法が考慮される。 大腸癌が進行して，腹膜播種が発生した患者に対する効果的な治療法は確立されていない。 切除不能の大腸癌患者や遠隔転移例に対して，生存期間の延長や腫瘍の縮小，ＱＯＬの改善を目的として抗癌剤治療が行われることがある。 （甲Ｂ９，Ｂ１０）(6) 争点（検査義務違反の過失）についてア平成２０年１月３０日以降の過失(ｱ) まず，被告クリニックの医師が，平成２０年１月３０日にＤがＦ病院を退院した時点において，Ｄの大腸癌について，どの程度まで検査すべき義務を負っていたかについて検討する。 (ｲ) 上記認定事実のとおり，Ｄには，平成１９年２月以降，鉄欠乏性貧血及び便秘が慢性的に続き，同年８月２９日，平成２０年１月１８日，便潜血反応検査の結果も陽性であることが確認されている。そして，上記医学的知見のとおり，原因不明の鉄欠乏性貧血が生じた場合には，大腸を含めた全消化管を精査するとされ，理由なしに便秘が長期間継続する場合には，大腸癌を疑うこととされていることに加え，便潜血反応検査で１回でも陽性であれば大腸の精査を行うこととされている。 しかし，上記認定事実のとおり，被告クリニックの医師は，同月２２ 間継続する場合には，大腸癌を疑うこととされていることに加え，便潜血反応検査で１回でも陽性であれば大腸の精査を行うこととされている。 しかし，上記認定事実のとおり，被告クリニックの医師は，同月２２日に，Ｄの消化管の精査をＦ病院に対して依頼し，同病院から，ＣＥＡ検査等の血液検査，ＣＴ検査，エコー検査，一部ではあるものの消化管への内視鏡検査を実施した上で，特記病変は認められなかったとの報告を受けている。 そうすると，被告クリニックの医師には，平成２０年１月３０日にＤがＦ病院を退院した時点において，Ｄについて，大腸癌の症状に関して継続的に観察する義務を負うとは認められるものの，更に進んで当該症状の有無にかかわらず，高次医療機関に，大腸全体について十分な検査 をするよう要請すべき義務があったとまでは認められない。 (ｳ) これに対し，原告らは，Ｆ病院における内視鏡検査は不十分であったことから，被告クリニックの医師には，退院後のＤに対し，さらに大腸癌を疑って，左側結腸以外の部分に対する内視鏡検査を実施するか又はその実施を病院に依頼すべきであったと主張する。 しかし，上記医学的知見のとおり，大腸内視鏡検査を行う場合，前処置として，腸管の洗浄が必要とされており，そのためには，前日就寝前に緩下剤などを投与し，検査当日に腸管洗浄液を服用するものとされていること，高齢者に対する下剤投与は慎重にしなくてはならないとされていること，高齢者に対する内視鏡検査は消化管穿孔などの危険性があることからすれば，下剤が不十分であったことから，内視鏡検査を左側結腸までしか実施せず，他の検査において陰性であったことも考慮して，Ｄに特記病変は認められないとしたＦ病院の判断に特に不合理な点があったとは認められない。 そうすると，訪問診療を行っている被告クリニッ までしか実施せず，他の検査において陰性であったことも考慮して，Ｄに特記病変は認められないとしたＦ病院の判断に特に不合理な点があったとは認められない。 そうすると，訪問診療を行っている被告クリニックの医師が，合理性のあるＦ病院の上記判断を受け入れるのは当然ともいえる。したがって，被告クリニックの医師には，Ｄについて，平成２０年１月３０日以降の症状の有無にかかわらず，高次医療機関に，大腸全体について十分な検査をするよう要請すべき義務があったということはできない。 (ｴ) 上記のとおり，被告クリニックの医師は，平成２０年１月３０日以降，Ｄについて，大腸癌の症状に関して継続的に観察する義務を負うところ，上記認定事実によれば，被告クリニックの医師らは，同日以降もＤの血便の有無，鉄欠乏性貧血の有無等について継続的に観察しており，同年６月末に確定的な異常を確認した後に，同年７月初旬には，ＣＥＡ検査，腹部エコー検査の実施を予定したと認められるのであるから，被告クリニックの医師には，上記義務違反はないというべきである。 (ｵ) したがって，被告クリニックの医師には，平成２０年１月３０日以降の過失は認められない。 イ平成２０年７月３日以降の過失(ｱ) 被告クリニックの医師が，平成２０年７月３日の時点で，早急にＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施すべき義務を負っていたかについて検討する。 (ｲ) 上記認定事実のとおり，同年５月２日の排便には少量の潜血が認められ，同年６月２７日の排便には便潜血検査の結果，確定的に便潜血が認められているところ，上記医学的知見のとおり，便潜血が生じた場合には，大腸癌を疑うべきとされている。また，被告代表者（Ｅ医師）尋問の結果によれば，ＣＥＡ検査やエコー検査は，非侵襲的な検査方法であり，被告クリニックの訪問 記医学的知見のとおり，便潜血が生じた場合には，大腸癌を疑うべきとされている。また，被告代表者（Ｅ医師）尋問の結果によれば，ＣＥＡ検査やエコー検査は，非侵襲的な検査方法であり，被告クリニックの訪問診療時においても実施可能であることが認められる。 そうすると，被告クリニックの医師には，Ｄに対し，ＣＥＡ検査や腹部エコー検査を実施すべき義務があったというべきである。 もっとも，上記認定事実のとおり，被告クリニックの医師は，同月１１日の翌週からＣＥＡ検査，腹部エコー検査を実施することを予定していたが，その後，Ｄが呼吸促拍や頻脈，発熱によりＦ病院に入院し，同月２５日にＦ病院を退院したことからすれば，被告クリニックの医師が，これらの検査を実施すべきであった時点は，Ｄが同病院を退院した同月末頃というべきである。 したがって，被告クリニックの医師には，同月末頃において，Ｄに対し，ＣＥＡ検査や腹部エコー検査を実施すべき義務があったことになる。 (ｳ) これに対し，被告は，高次医療機関であるＦ病院が家族と協議した結果，貧血の原因の精査は行わない判断をしたとの報告を受け，被告クリニックの医師は，ＣＥＡ検査，腹部エコー検査を実施しないこととした のであって，被告クリニックの医師において，さらにこれらの検査を実施する義務があるとはいえないと主張する。 確かに，上記認定事実のとおり，被告クリニックの医師がＦ病院から受領した診療情報提供書には，「貧血についてはＦａｍｉｌｙと相談し，今回精査しておりません。今後の継続加療を何卒宜しくお願いします。」と記載されてことに加え，被告代表者尋問の結果によれば，Ｅ医師は，Ｆ病院の医師の判断について，「原告らと相談した結果，ＣＥＡ検査や腹部エコー検査を含めて大腸癌の検査を行わない」と認識したものと認められる。 れてことに加え，被告代表者尋問の結果によれば，Ｅ医師は，Ｆ病院の医師の判断について，「原告らと相談した結果，ＣＥＡ検査や腹部エコー検査を含めて大腸癌の検査を行わない」と認識したものと認められる。 しかし，上記診療情報提供書には，「精査しておりません」としか記載されていないところ，被告代表者尋問の結果によれば，Ｆ病院入院前において，原告らは，Ｄに大腸癌があるか否かについて相当心配していたことが認められる上，原告Ｂ本人及び原告Ｃ本人の各尋問の結果によれば，Ｆ病院の医師は，原告らと相談した結果，大腸ファイバー検査のような，一定の危険性がある検査を行わないと判断したものの，ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査についても行わないと判断したことはないと認められる。 そうすると，Ｅ医師は，Ｆ病院の医師の判断を誤って認識したものといわざるを得ない。 そして，Ｆ病院の診療情報提供書には「精査しておりません」としか記載されておらず，同記載から，原告らがＣＥＡ検査及びエコー検査を含めて，大腸癌に関する検査を要望しなかったと直ちに判断できるものではないこと，ＣＥＡ検査及びエコー検査は非侵襲的な検査方法であること，上記認定事実のとおり，Ｆ病院から受領した看護添書には「大腸ファイバー等の検査は今回行わず」と記載されていることからすると，Ｅ医師が，Ｆ病院の医師の判断を誤って認識したことにより，同月末頃 に負っていた検査義務が否定されることはないというべきである。 (ｴ) また，被告は，ＣＥＡ検査及びエコー検査はそもそも大腸癌の発見のための有用な手段ではなく，これを実施しなかったとしても過失はないと主張する。 確かに，上記医学的知見のとおり，ＣＥＡ検査が陽性であったとしても，必ずしも癌の存在を示す意味するわけではなく，ＣＥＡ検査は，癌の早期発見の手段と を実施しなかったとしても過失はないと主張する。 確かに，上記医学的知見のとおり，ＣＥＡ検査が陽性であったとしても，必ずしも癌の存在を示す意味するわけではなく，ＣＥＡ検査は，癌の早期発見の手段とはならないとされている。また，上記医学的知見のとおり，ＣＥＡ検査は，早期の大腸癌（DukesＡ）において，陽性率は低いとする報告は多い。 しかし，上記医学的知見のとおり，ＣＥＡ検査は，大腸癌で高陽性率であり，特に肝転移などの進行した癌は高値を示すとされ，ＣＥＡ検査による大腸癌の陽性率についての文献においても，進行癌においては，ＣＥＡ検査は，明らかに癌の存在を示すことが多い。また，被告代表者（Ｅ医師）も，仮にＣＥＡ検査において陽性であれば，その後高次医療機関において精査を依頼することを考えていた旨供述している。さらに，大腸の内視鏡検査を全部分については実施できないＤにとって，ＣＥＡ検査は低侵襲性の検査方法である。 したがって，ＣＥＡ検査が大腸癌発見のための有用な手段ではないとする被告の主張は採用できない。 さらに，上記医学的知見のとおり，エコー検査についても，病変のリンパ節転移，周囲臓器への浸潤や肝転移の診断に有用とされているのであるから，エコー検査も大腸癌発見のために有用な手段と評価できる。 (ｵ) 以上のとおり，被告クリニックの医師には，同年７月末頃において，Ｄに対し，ＣＥＡ検査や腹部エコー検査を実施すべき義務があったにもかかわらずＤに対し，ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を行わなかったものであり，過失が認められる。 (ｶ) また，上記認定事実のとおり，Ｅ医師は，平成２０年７月３日，原告らに対し，Ｄが大腸癌に罹患している可能性がある旨，被告クリニックにおいては大腸癌の検査としてＣＥＡ検査及び腹部エコー検査が可能である旨説明し 記認定事実のとおり，Ｅ医師は，平成２０年７月３日，原告らに対し，Ｄが大腸癌に罹患している可能性がある旨，被告クリニックにおいては大腸癌の検査としてＣＥＡ検査及び腹部エコー検査が可能である旨説明し，原告らがＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を希望したことから，ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施すると原告らに伝えたことが認められるのであるから，これにより，被告は，診療契約に基づき，Ｄに対し，ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施するという具体的内容の債務を負ったものというべきである。 そして，上記認定事実のとおり，被告クリニックの医師は，ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を行っていないのであるから，被告には，同月末頃，ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施すべき診療契約上の債務不履行があると認められ，それについて責めに帰すべき事由がなかったと認めるに足りる証拠はないというべきである。 (7) 争点（因果関係）についてア被告クリニックの医師が平成２０年７月末頃にＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を行ったとすれば，Ｄが平成２１年１０月に死亡しなかったかについて判断する。 イまず，この判断の前提として，平成２０年７月末頃におけるＤの上行結腸癌の進行度について検討する。 上記認定事実のとおり，Ｄの癌が発見された平成２１年１月末頃における上行結腸癌の進行度は，その大きさは，４７mm×４２㎜であり，多発性肝転移及び腹膜播種があり，StageⅣとされている。 そして，上記医学的知見のとおり，大腸癌の進行速度については，おおまかな数字として，進行癌の大きさが２倍になるのに約１年間とされていること，癌の進行速度は個人差は大きいとされているところ，Ｄのような高齢者の場合，癌の進行は比較的遅いことは周知の事実であるこ とからすれば，同年７月末頃におけるＤの上 に約１年間とされていること，癌の進行速度は個人差は大きいとされているところ，Ｄのような高齢者の場合，癌の進行は比較的遅いことは周知の事実であるこ とからすれば，同年７月末頃におけるＤの上行結腸癌は相当程度の大きさに至っていたものと考えられる。 次に，転移の有無について検討するに，Ｄの年齢等に照らすと，癌の進行は比較的遅いと考えられるところ，Ｄの上行結腸癌は，平成２１年１月末時点で，既に多発性の肝転移，腹膜転移が存在していること，平成２０年１月のＦ病院におけるエコー検査において肝臓に無エコーが複数確認され，ＣＴ検査では嚢胞が確認されていることからすれば，平成２０年７月末頃においてＤの上行結腸癌は，既に腹膜転移，肝転移を起こしていた可能性が高いといえる。 さらに，Ｄには，平成１９年２月以降，鉄欠乏性貧血及び便秘が慢性的に続き，同年８月２９日，平成２０年１月１８日には便潜血反応検査の結果も陽性であることが確認されているところ，上記医学的知見のとおり，進行癌になると，主に血便，便秘などの症状があらわれ，長期にわたれば，鉄欠乏性貧血が生じるとされていることからすると，Ｄの上行結腸癌は，遅くとも平成１９年には，少なくとも既にStageⅡに達していたと認められ，平成２０年７月末頃には更にStageが進んでいたと考えられる。 このように，平成２０年７月末頃のＤの上行結腸癌は，相当程度の大きさに至り，既に腹膜転移，肝転移を起こしていた可能性が高いといえ，さらに，StageⅡに至ってから約１年程度は経過していたものであるから，その臨床病期はStageⅣ，Dukes分類ではDukesＤに至っていたと認められる。 これに対し，原告らは，平成２０年７月末頃の段階でＤの上行結腸癌はStageⅡであったと主張するが，平成２１年１月までの約半年で ageⅣ，Dukes分類ではDukesＤに至っていたと認められる。 これに対し，原告らは，平成２０年７月末頃の段階でＤの上行結腸癌はStageⅡであったと主張するが，平成２１年１月までの約半年で，肝転移のない状態から多発性肝転移，腹膜播種にまで至るとは考えがたく，さらに，同主張を裏付ける的確な証拠もないので，原告らの上記主張は 採用できない。 ウこのように，平成２０年７月末頃のＤの上行結腸癌は，その臨床病期はStageⅣ，Dukes分類ではDukesＤに至っていたと認められるところ，上記医学的知見のとおり，ＣＥＡ検査による大腸癌の陽性率は，臨床病期が末期に近づくほど，陽性率が高まるとされ，ＣＥＡ検査の陽性率は，DukesＤの段階で，７６％から９０％とされていることからすれば，DukesＤであったＤの上行結腸癌は，平成２０年７月末頃，ＣＥＡ検査を実施していれば，陽性となった可能性が高いということができる。 そして，上記医学的知見によれば，ＣＥＡ検査で陽性であった場合には，内視鏡検査などの精密検査を経て大腸診断の確定診断に至るものと認められるので，被告クリニックの医師が，ＣＥＡ検査の結果を踏まえて，精密検査を高次医療機関に依頼していれば，平成２０年８月頃には，Ｄの上行結腸癌について確定診断がされたものと認められる。 エしかし，Ｄに対する有効な治療法の有無について検討するに，上記医学的知見のとおり，結腸癌の５年生存率は，臨床病期がステージⅣの場合，１５．９％とされていることからすれば，仮にＤの上行結腸癌が平成２０年８月頃に発見されていたとしても，予後は極めて悪い状態であったと考えられる。 また，上記医学的知見のとおり，肝転移に対する有効な治療法とされている肝切除術については，その適応基準は①原発巣が制御されている 見されていたとしても，予後は極めて悪い状態であったと考えられる。 また，上記医学的知見のとおり，肝転移に対する有効な治療法とされている肝切除術については，その適応基準は①原発巣が制御されているか，制御可能，②肝外転移がないか，制御可能，③肝転移巣を遺残なく切除可能とされているところ，Ｄが平成２１年８月頃にこれらの基準を充足していたと認めるに足る証拠はなく，肝転移に対する有効な治療法があったと認めることは困難である。 さらに，化学療法についても，上記認定事実のとおり，Ｇ大病院は，平成２１年１月の術後，Ｄの全身症状が悪いことから，適応がないと判 断しており，仮に平成２０年８月頃に発見されていたとしても，化学療法の適応が認められ，その効果により，Ｄが死亡した時点において生存し得た可能性が高いとは言い難い。 これらに加えて，Ｄは，平成２０年８月時点で，ピック病の発症から１０年以上が経過しており，上記医学的知見により認められるピック病の生存期間，進行経緯からすれば，平成２０年８月頃にはＤは相当衰弱していたことものと認められる。そうすると，リスクを伴う外科手術や，副作用を伴う抗癌剤治療にＤや医師らが踏み切ったとは考えにくく，仮に外科手術や抗癌剤治療を行ったとしても，それが効を奏したかについては疑問が残る（上記認定事実のとおり，Ｇ大病院が，平成２１年１月にＤに外科手術を行ったのは，Ｄが腸閉塞を起こしかけていたからであるし，その際にも相当のリスクがあることを認識しているところである。）。 これらを総合考慮すると，仮にＤの癌が平成２０年８月頃に発見されていたとしても，Ｄに対する有効な治療法が存在しなかった可能性が高いというべきである。 オそうすると，被告クリニックの医師が，平成２０年７月末頃にＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を行い，Ｄ 発見されていたとしても，Ｄに対する有効な治療法が存在しなかった可能性が高いというべきである。 オそうすると，被告クリニックの医師が，平成２０年７月末頃にＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を行い，Ｄの上行結腸癌が発見され，同年８月にその確定診断がされたとしても，その時点では，Ｄに対する有効な治療法が存在しなかった可能性が高く，Ｄが死亡した平成２１年１０月１６日の時点において，Ｄが生存していた高度の蓋然性も，相当程度の可能性も認めることは困難であるといわざるを得ない。 カしかし，他方，被告には，上記のとおり，ＣＥＡ検査及び腹部エコー検査を実施するという具体的に特定された診療契約上の債務についての不履行があったことが認められるのであって，それにより，実際に大腸癌に罹患していることの確認が約半年遅れたのであるから，Ｄは，著しい精神的苦痛を被ったものと認められる。これは，一般的抽象的に「患 者が適切な医療行為を受けることができなかった場合に，医師が，患者に対して，適切な医療行為を受ける期待権の侵害のみを理由とする不法行為責任を負うこと」（最高裁平成２３年２月２５日判決参照）を認めるものではなく，医師（医療法人）と患者との間の診療契約上，具体的に発生した債務の不履行責任の問題として捉えられるべきものである。 そして，被告の債務不履行の態様，結果，Ｄの症状等の事情を総合勘案すれば，その精神的苦痛を慰謝するには１８０万円が相当であるというべきである。また，被告の債務不履行と相当因果関係を有する弁護士費用は，２０万円が相当である。 以上によれば，Ｄは，被告に対し，債務不履行に基づき，２００万円の損害賠償請求権を有していたと認められる。 なお，被告は，Ｄに対する診療契約上の債務不履行に基づき，原告らの固有の損害を賠償すべき責任は負わない。 Ｄは，被告に対し，債務不履行に基づき，２００万円の損害賠償請求権を有していたと認められる。 なお，被告は，Ｄに対する診療契約上の債務不履行に基づき，原告らの固有の損害を賠償すべき責任は負わない。 ２ ②本件カニューレ交換に関して(1) 各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨によれば，次の各事実が認められる。 ア Ｄは，平成２１年２月７日，Ｇ大病院にて気管切開術を受けた後，定期的に気切カニューレの交換を要することとなった。 Ｄは，同月２０日にＧ大病院にて気切カニューレ交換を受け，同月２６日にＧ大病院を退院した。Ｅ医師は，同日，Ｇ大病院から，Ｄの気切部は狭く，出血しやすい旨説明を受けた。 Ｅ医師は，Ｄに対する訪問診療を再開し，同年３月５日，同月１９日，同年４月３日，同月１６日，被告看護ステーションの看護師同席の上，Ｄの気切カニューレを交換した。これらの交換の際，Ｄの気切部から出血が認められた。 なお，同月１６日の気切カニューレの交換の際，新しい気切カニューレの挿入はスムーズにできた。 （乙Ａ１，２，甲Ａ１の２・３，Ａ７，弁論の全趣旨）イ一般に，気切後，時間的経過によって，気切カニューレ周辺に肉芽が増殖するものとされており，気切カニューレ交換の際，その増殖した肉芽と気切カニューレとの摩擦により，少量の出血を伴うことがあるとされている。（甲Ａ２８）Ｅ医師は，同月３０日の訪問診療の際に，本件カニューレ交換に着手したが，新しい気切カニューレを直ちに挿入することができず，気管切開部に３，４回押しつけたが，出血が見られたことから，一旦，気切カニューレの挿入を中断した。（乙Ａ１，５，被告代表者尋問）ウそして，Ｅ医師は，カフ（気切カニューレの先端についている小さなビニール製の風船様のもの）のひだの部分が気管切開部にひっかか 旦，気切カニューレの挿入を中断した。（乙Ａ１，５，被告代表者尋問）ウそして，Ｅ医師は，カフ（気切カニューレの先端についている小さなビニール製の風船様のもの）のひだの部分が気管切開部にひっかかり，気切カニューレの挿入を困難にしていると判断し，カフを全周性に切除し，再度挿入を３回試みたが，挿入することはできなかった。（乙Ａ４，５，被告代表者尋問）エその後，Ｄにチアノーゼが認められたため，Ｅ医師は，気切カニューレの交換を中止し，気道を確保するため，ピンセット及びスタイレット（気切カニューレの挿入を補助する軸）を用いて，気道確保処置を行うとともに，救急車を呼ぶよう，原告Ｃに要請した。原告Ａは，吸入器により，Ｄの気切孔から血液を吸い取った。（乙Ａ４，５，被告代表者尋問）オ Ｅ医師は，救急車が到着した後，Ｄと共に救急車に同乗してＧ大病院まで移動した。Ｄは，Ｇ大病院に搬入された時点において，呼吸状態は正常であり，チアノーゼはなく，搬入された５分後において，血中酸素濃度は９７％であった。また，Ｄの気切部に，活動性の出血は認められなかった。（甲Ａ２６，２８，乙Ａ５）カ Ｇ大病院の医師は，Ｄに気切カニューレを挿入することは困難である と判断し，気切孔を塞ぎ，気管挿管により呼吸管理を行い，血中酸素濃度１００％を確保した後，気管切開を行った。（甲Ａ２７，２８）キ本件カニューレ交換が困難となった原因は，Ｄの気切カニューレ周囲に肉芽が増殖したことによるものであった。（甲Ａ２８）(2) 争点（手技上の過失）及び争点（因果関係）についてア Ｅ医師が気切カニューレのカフ部分を鋏で切除した過失，及び，気切カニューレを強引に気切孔に入れようとした過失について(ｱ) 原告らは，上記各過失により，Ｄに多量の出血が生じたと主張する。 てア Ｅ医師が気切カニューレのカフ部分を鋏で切除した過失，及び，気切カニューレを強引に気切孔に入れようとした過失について(ｱ) 原告らは，上記各過失により，Ｄに多量の出血が生じたと主張する。 (ｲ) しかし，上記認定事実のとおり，本件カニューレ交換後にＧ大病院に搬送された際，Ｄには活動性出血は認められていない上，Ｇ大病院は，Ｄの呼吸不全の改善のために，気管挿管の処置を中心的に行っており，出血が呼吸不全の原因であることを前提とした処置は行われていない。 そうすると，本件カニューレ交換によって，Ｄに多量の出血が生じたと認めることはできない。 なお，Ｇ大病院は，Ｄに輸血を行っているが，この輸血は，酸素化能の改善，心負荷の軽減，腹膜播種による慢性出血等が考慮されて行われたものである（甲Ａ２７）から，Ｄに多量の出血が生じていたことの裏付けにはならない。 (ｳ) よって，Ｅ医師が気切カニューレのカフ部分を鋏で切除した過失，及び，気切カニューレを強引に気切孔に入れようとした過失は，いずれもＤに多量の出血が生じたことを前提とするものであり，採用できない。 イ Ｅ医師が，本件カニューレ交換を単独で実施した過失について上記認定事実によれば，Ｄの気切カニューレを交換する作業は，そもそも，医師単独で行うことが一般的に困難な作業とはいえない。 さらに，上記認定事実のとおり，Ｄに対する気切カニューレ交換は，本件カニューレ交換前にも４回実施され，その都度出血はあったものの， それ以外に問題はなく実施されている。また，少なくとも本件カニューレ交換の直近の交換時には，スムーズに気切カニューレを挿入できていた上，気切カニューレの交換の際に少量の出血を伴うことはままあるとされている。 そうすると，Ｅ医師が，本件カニューレ交換の際に，気切カニューレ 近の交換時には，スムーズに気切カニューレを挿入できていた上，気切カニューレの交換の際に少量の出血を伴うことはままあるとされている。 そうすると，Ｅ医師が，本件カニューレ交換の際に，気切カニューレの交換が困難になることを具体的に予見できたとはいえず，Ｅ医師に，看護師と共に本件カニューレ交換を実施すべき義務があったとはいえない。 よって，Ｅ医師が単独で本件カニューレ交換を実施した点に過失はない。 ウ Ｅ医師が，速やかに気切カニューレの交換を実施しなかった過失について(ｱ) 上記認定事実のとおり，Ｅ医師は，本件カニューレ交換に着手した際に，気切カニューレの挿入が奏功せず，３，４回挿入を試みているところ，まず，このような手技に過失があったかについて検討する。 上記認定事実によれば，Ｄへの気切カニューレ交換が困難となった原因は，気切カニューレ周囲の肉芽が増殖したことによるものであり，Ｅ医師の挿入方法に問題があったと認めるに足りる証拠はない。また，上記のとおり，Ｅ医師が，本件カニューレ交換が困難となることを具体的に予見できたともいいがたい。 そうすると，Ｅ医師には，本件カニューレ交換に着手した際に，その交換に多少時間を要したことについて，手技上の過失は認められない。 なお，気切カニューレは呼吸のために必要なものであるから，漫然と同一の方法で気切カニューレの挿入を繰り返してはならないものと解されるが，上記認定事実のとおり，Ｅ医師がカフを切除する前において気切カニューレの挿入を試行した回数は，３，４回であり，出血が確認さ れた時点で挿入を一旦中止していることからして，Ｅ医師が，漫然と同一の方法で気切カニューレの挿入を繰り返したということはできない。 (ｲ) 上記認定事実のとおり，Ｅ医師は，気切カニューレの挿入をいったんは中断 入を一旦中止していることからして，Ｅ医師が，漫然と同一の方法で気切カニューレの挿入を繰り返したということはできない。 (ｲ) 上記認定事実のとおり，Ｅ医師は，気切カニューレの挿入をいったんは中断したにもかかわらず，その後も，気切カニューレに付属しているカフを切除した上で，その挿入を３回試みているところ，この点に何らかの過失があったかについて検討する。 まず，Ｅ医師が，直ちに救急車を呼ばずに気切カニューレの挿入を再度試みたことに過失があるかについて検討するに，上記認定事実のとおり，カフが気切カニューレの先端にある風船様のものであることからすると，Ｅ医師が，気切カニューレの挿入が奏功しない原因はカフにあって，カフを切除すれば気切カニューレが挿入できると判断したことには合理性がある上，同時点においてＤにチアノーゼなどの呼吸不全状態が観察されていたともいえないことからすると，Ｅ医師が，直ちに救急車を呼ばずに気切カニューレの挿入を再度試みたことに過失があるということはできない。 また，上記のとおり，Ｅ医師が，気切カニューレの挿入が奏功しない原因はカフにあって，カフを切除すれば気切カニューレが挿入できると判断したことには合理性があることからすると，Ｅ医師が，カフを切除するという方法を試みた点に過失があるともいえない。 さらに，上記認定事実のとおり，カフを切除した後の気切カニューレの挿入の試行回数は３回にとどまり，Ｄにチアノーゼが観察された時点でＥ医師は気切カニューレの挿入を中止していることからすると，Ｅ医師は，カフを切除した後に，気切カニューレの挿入を漫然と試みたともいえない。 そうすると，Ｅ医師が，カフを切除した上で，気切カニューレの挿入を３回試みた点について過失があったとはいえない。 エ Ｄに呼吸不全が生じた後，Ｇ大病院 挿入を漫然と試みたともいえない。 そうすると，Ｅ医師が，カフを切除した上で，気切カニューレの挿入を３回試みた点について過失があったとはいえない。 エ Ｄに呼吸不全が生じた後，Ｇ大病院に搬送されるまでの間におけるＥ医師の過失についてなお，念のため，上記過失についても検討するに，上記認定事実のとおり，Ｅ医師は，Ｄに呼吸不全が生じ，チアノーゼが観察された時点において，気道確保の処置を行いながら，原告Ｃに救急車を呼ぶよう直ちに指示しており，救急車の手配を遅滞したものとはいえない。 また，上記認定事実のとおり，Ｅ医師は，気道確保の処置としてピンセット及びスタイレットを用いているところ，現に，Ｄは，Ｇ大病院に搬入された５分後において，その血中酸素濃度は９７％であり，呼吸不全の状態から回復していたことからすると，Ｅ医師の気道確保の措置に過失があったということはできない。 そうすると，Ｅ医師が救急車を手配し，ＤがＧ大病院に搬入されるまでの間において，Ｅ医師に何らかの過失があったということはできない。 オ以上によれば，本件カニューレ交換にあたって，Ｅ医師に過失があったとは認められない。 ３ ③本件ＲＯＭ運動に関して(1) 各項末尾記載の証拠又は弁論の全趣旨によれば，次の各事実が認められる。 ア Ｄは平成１８年２月２日には骨粗鬆症と診断されていた。（乙Ａ１）イ Ｄには，平成２１年２月２３日の時点で，大腿骨頭頸部に骨折はなかった（併合前の乙事件の甲Ａ９の１）ウ Ｈ看護師は，同年４月２日，本件ＲＯＭ運動を実施した。Ｈ看護師は，本件ＲＯＭ運動において，Ｄの足趾に対して，指によるマッサージを行い，踵に対して，内旋，外旋を実施し，下腿に対して，末梢から中枢へ揉むようにマッサージを行い，膝蓋骨に対して，左手で膝窩を支えて，右手の平 ＯＭ運動において，Ｄの足趾に対して，指によるマッサージを行い，踵に対して，内旋，外旋を実施し，下腿に対して，末梢から中枢へ揉むようにマッサージを行い，膝蓋骨に対して，左手で膝窩を支えて，右手の平で膝蓋骨を包み込むように回転させる運動を行い，膝に対しては，踵を左手で支え，膝を右手で支えて，膝の屈曲による抵抗を感じな い程度に５回程度屈伸を行った。（併合前の乙事件の乙Ａ２，３，証人Ｈ看護師）エ Ｄには，同月３日，左大転子部周囲の皮膚に１０ｃｍ程薄い黄色に変化した内出血跡が確認された。（併合前の乙事件の甲Ａ７）オ原告らは，同月９日，Ｄの足が開きにくくなっていることを認識した。 被告看護ステーションの看護師は，同日，Ｄの左大転子部に腫れがあり，前面に向かい腫れて内転，内旋しており，左膝を自力で曲げられないことを確認した。（併合前の乙事件の甲Ａ７，原告Ｃ尋問）（なお，原告らは，同月９日には，Ｄの左大転子部付近に赤黒い内出血跡が確認された旨主張し，原告Ｃが，これを現認した旨供述するが，Ｄの状況が記録されていたノート（併合前の乙事件の甲Ａ７）において，同月３日に黄色の内出血が確認された旨の記載はある一方，同月９日に赤黒い内出血跡が確認されたことを示す記載は存在せず，その他に原告Ｃの供述を裏付ける証拠はないことからすると，原告Ｃの供述はにわかには信用できず，この他に原告らの主張する事実を裏付ける証拠はないことから，同日に赤黒い内出血跡があったとは認められない。）カ Ｄは，同月１０日，Ｉクリニックにおいて，左大腿部骨頚部骨折と診断され，同月１４日，Ｎ整形外科においても同様の診断を受けた（以下，Ｄに生じた骨折を「本件骨折」という。）。（併合前の乙事件の甲Ａ１０，１１）(2) 医学的知見について，各項末尾記載の証拠によれば，次 ，同月１４日，Ｎ整形外科においても同様の診断を受けた（以下，Ｄに生じた骨折を「本件骨折」という。）。（併合前の乙事件の甲Ａ１０，１１）(2) 医学的知見について，各項末尾記載の証拠によれば，次のとおり認められる。 ア関節可動域とは，四肢を動かしたときの関節の運動範囲のことであり，ＲＯＭ（rangeofmotion）と呼ばれる。 関節可動域の測定の目的は，測定することにより関節の動きを阻害している因子を発見すること，障害の程度を判定すること，治療法への示 唆をあたえること，治療，訓練の評価手段となることが挙げられる。（甲Ｂ１３）イ高齢者の大腿骨近位部骨折の原因として，「寝ていて・身体を捻って」とするものが１．４％，「立った高さからの転倒」とするものが７８． ４％，「階段・段差の踏み外し」とするものが５．２％，「転落・交通事故」とするものが７．９％，「記憶なし」とするものが１．３％，「不明」とするものが５．８％とする研究報告が存在する。（併合前の乙事件の乙Ｂ１）ウ寝たきりの入院高齢患者の場合，関節拘縮が骨折を引き起こす危険要因の一つであること，患者のおむつを替え，体を拭き，歩行器に乗せて座らせるなどの際の僅かな外力が骨を骨折閾値へ導く十分な強い変形力を生み出すことがある。（併合前の乙事件の乙Ｂ２）エ皮下出血の色の変化は，血色素（ヘモグロビン）が壊れ，変性していくことによるもので，受傷から約７日はヘモグロビンの紫～赤紫色，約１０日でヘモジデリンに変化して緑紫色となり，約１４日でヘマトイジンの緑黄色に変色し，その後２週間から４週間で消失するとされている。 また，出血の量と出血部位の深さによって，色の濃淡があるとされ，浅くて量が多いほど濃い紫色になるとされている。（併合前の乙事件の乙Ｂ４）オ紫斑とは， 後２週間から４週間で消失するとされている。 また，出血の量と出血部位の深さによって，色の濃淡があるとされ，浅くて量が多いほど濃い紫色になるとされている。（併合前の乙事件の乙Ｂ４）オ紫斑とは，皮膚内又は可視粘膜内の出血であり，何らかの原因により，血球成分が血管外に漏れ出ることによって発生する。 紫斑の色調は，表皮に近い浅い部位のものは赤紅色，真皮深層以下の深いものは紫赤色から青色となり，時間経過とともに赤色から紫色，次いで黄色褐色，淡黄色へと変化するとされている。（併合前の乙事件の乙Ｂ６）(3) 争点（安全配慮義務違反及び説明義務違反の過失）及び争点（因果関 係）についてア本件ＲＯＭ運動により本件骨折が生じたかについて，検討する。 イ上記認定事実のとおり，本件ＲＯＭ運動は，平成２１年４月２日に行われたのであるから，その際に本件骨折が生じたのであれば，同日から近接した日に，原告らが異常を認識するのが相当と考えられるにもかかわらず，上記認定事実のとおり，原告らがＤの足の異常を認識したのは同月９日であり，被告看護ステーションの看護師がＤの左大転子部の腫れを認識したのも同日と，本件ＲＯＭ運動から１週間が経過した後である。 また，上記認定事実のとおり，Ｄは骨粗鬆症に罹患しており，上記医学的知見によれば，高齢者の大腿骨近位部骨折の原因として，「寝ていて・身体を捻って」とするものが１．４％，「立った高さからの転倒」とするものが７８．４％，「階段・段差の踏み外し」とするものが５． ２％，「転落・交通事故」とするものが７．９％，「記憶なし」とするものが１．３％，「不明」とするものが５．８％とする研究報告が存在し，この研究報告は骨粗鬆症の患者以外の高齢者も含めたものであることからすれば，本件骨折は，おむつ交換やその他の行為 記憶なし」とするものが１．３％，「不明」とするものが５．８％とする研究報告が存在し，この研究報告は骨粗鬆症の患者以外の高齢者も含めたものであることからすれば，本件骨折は，おむつ交換やその他の行為が原因で生じた可能性も否めない。 そうすると，本件骨折が，本件ＲＯＭ運動によって生じたものと認めることはできない。 ウこれに対し，原告らは，平成２１年４月３日にＤの左大転子部周囲付近に認められた内出血が確認されており，この内出血は，本件ＲＯＭ運動によって生じた本件骨折を原因とするものであると主張する。 しかし，上記認定事実のとおり，Ｄに認められた内出血の色は薄い黄色であるところ，上記医学的知見によれば，黄色の内出血は，受傷後約１４日間が経過した場合にみられるものである。一方，内出血が確認さ れたのは，本件ＲＯＭ運動の翌日である平成２１年４月３日であることからすると，この内出血の原因は，本件ＲＯＭ運動以前の活動に求めるほかはなく，内出血があった事実は，本件ＲＯＭ運動によって本件骨折が生じたことを裏付ける事実とはいえない。 また，原告らは，Ｈ看護師は，本件ＲＯＭ運動によりＤを骨折させてしまったことから，原告らに謝罪したと主張する。 しかし，Ｈ看護師の謝罪は，骨折という診断結果が出たことに対するものと考えられ，本件ＲＯＭ運動の態様に問題があったことを自認する趣旨とは考えがたい（現に，Ｈ看護師が謝罪した日の報告書においては，「骨折という結果」について謝罪する旨が記載されているにとどまっている（併合前の乙事件の乙Ａ２）。）。したがって，Ｈ看護師の謝罪は，本件ＲＯＭ運動によりＤが骨折したことを推認させる事情とはいえない。 さらに，原告らは，Ｄを平成２１年４月１４日に診察したＮ整形外科の医師が，同年５月１９日に原告らに対し，Ｄの骨折に関 師の謝罪は，本件ＲＯＭ運動によりＤが骨折したことを推認させる事情とはいえない。 さらに，原告らは，Ｄを平成２１年４月１４日に診察したＮ整形外科の医師が，同年５月１９日に原告らに対し，Ｄの骨折に関して，おむつ交換で生じる程度を超えている旨述べたと主張する。しかし，同日の面談の報告書（併合前の乙事件の甲Ａ１０）には，Ｎ整形外科の医師が「オムツ交換時になったかもしれない」旨発言したとも記載されていることからすれば，Ｎ整形外科の医師が，本件ＲＯＭ運動によってＤが骨折したと評価し，又は，Ｄの骨折がオムツ交換等の日常動作により生じたとはいえないと評価しているとは認められない。したがって，同日の面談時におけるＮ整形外科の医師の発言は，本件ＲＯＭ運動により本件骨折が生じたことを裏付けるものにはならない。 エよって，本件ＲＯＭ運動により本件骨折が生じたと認めることはできず，この事実を前提とする，争点及びに関する原告らの主張は，その前提を欠く。 ４ 結論 以上によれば，Ｄは，被告に対し，債務不履行に基づく２００万円の損害賠償請求権を有しており，原告Ａはその２分の１である１００万円を，原告Ｃ及び原告Ｂはそれぞれその５０万円ずつを相続したものというべきである。 したがって，原告らの請求は，主文記載の限度で理由があり，その余は理由がないから棄却することとし，仮執行免脱宣言については，相当でないからこれを付さないこととして，主文のとおり判決する。 福岡地方裁判所第３民事部 裁判長裁判官平田豊 裁判官片瀬亮 裁判官大野崇 瀬亮 裁判官大野崇
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