- 1 -平成２２年１月２２日判決言渡平成１８年第２０７２８号損害賠償請求事件 判決 主文 １ 被告らは，原告Ａ１に対し，連帯して１５１０万円及びこれに対する平成１７年３月２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告らは，原告Ａ２に対し，連帯して３０５万円及びこれに対する平成１７年３月２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ３ 被告らは，原告Ａ３に対し，連帯して３０５万円及びこれに対する平成１７年３月２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ４ 原告らのその余の請求をいずれも棄却する。 ５ 訴訟費用は，これを５分し，その１を被告らの負担とし，その余は原告らの負担とする。 ６ この判決の第１項ないし第３項は，仮に執行することができる。ただし，被告らが，原告Ａ１に対し１２００万円，原告Ａ２に対し２４０万円，原告Ａ３に対し２４０万円の担保を供するときは，その仮執行を免れることができる。 事実 及び理由 第１ 請求 １ 被告らは，原告Ａ１に対し，連帯して５９５７万５３３２円及びこれに対する平成１７年３月２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告らは，原告Ａ２に対し，連帯して１２５４万７７４７円及びこれに対す- 2 -る平成１７年３月２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ３ 被告らは，原告Ａ３に対し，連帯して１２５４万７７４７円及びこれに対する平成１７年３月２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要 １ 事案の要旨本件は，亡Ａ４の相続人である原告らが，被告Ｂ１が設置，経営するＢ２病院に に対する平成１７年３月２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要 １ 事案の要旨本件は，亡Ａ４の相続人である原告らが，被告Ｂ１が設置，経営するＢ２病院において，被告Ｂ３を含むＢ２病院の担当医師らのＡ４に対する，不必要な肝生検を行った過失，これにより生じた肝内の腫瘤が血腫であるにもかかわらず肝内血腫に対する穿刺を行った過失，これにより生じた腹腔内出血について適切な術後管理を怠った過失により，Ａ４が死亡したとして，被告らに対し，被告Ｂ１については不法行為（使用者責任）又は診療契約上の債務不履行に基づき，被告Ｂ３については不法行為に基づき，連帯しての損害賠償を求めた事案である。 ２ 前提となる事実（証拠等を掲記しない事実は争いのない事実である。） 当事者ア原告Ａ１は，Ａ４（昭和３９年ａ月ｂ日生まれの女性）の夫であり，原告Ａ２はＡ４の父，原告Ａ３はＡ４の母であり，Ａ４に子はなく，Ａ４の相続人は原告らのみである（甲Ｃ１ないし３，弁論の全趣旨）。 イ被告Ｂ１は，Ｂ２病院を経営する学校法人である。被告Ｂ３は，平成１７年当時，Ｂ２病院の消化器外科に勤務していた医師である。 診療経過ア Ａ４は，右上腕外側に圧痛を伴う硬結が出現したため，平成１６年８月２４日，Ｃ診療所（Ｄ医師）を受診し，その後，同診療所での通院治療を継続した。同年９月中旬ころから，感冒様の症状を伴うようになった。Ａ４は，同年１０月ころ，右上腕の腫脹に加え，３９℃の発熱，両下腿の腫脹・紅斑が出現したことから，Ｂ２病院を紹介され，同月１５日，Ｂ２病- 3 -院の皮膚科を受診し，結節性紅斑が疑われ，皮膚生検等の検査が実施され，サワシリンカプセル（アモキシシリン水和物，ペニシリン系抗菌薬）等の内服が開始された。 介され，同月１５日，Ｂ２病- 3 -院の皮膚科を受診し，結節性紅斑が疑われ，皮膚生検等の検査が実施され，サワシリンカプセル（アモキシシリン水和物，ペニシリン系抗菌薬）等の内服が開始された。 Ａ４は，同月１６日，１９日にも，Ｂ２病院の皮膚科を受診し，同月１９日には，上記皮膚生検の病理組織診断の結果では，結節性紅斑に矛盾しない所見であり，悪性の証拠はないことが報告されたが，症状が改善しないことなどから，同月２０日，Ｂ２病院の皮膚科に入院した。その際には，右上腕，両下腿，足背の発赤，腫脹，疼痛，熱感が認められた。 その後，Ａ４は，プレドニゾロン（プレドニン，副腎皮質ホルモン製剤）の内服等の治療により，両下腿の発赤，腫脹は改善し，右上腕の硬結にも改善傾向がみられ，右上腿，両下腿の熱感もほぼ消退したことから，同年１１月９日，Ｂ２病院を退院し，その後，通院治療を継続した。 Ａ４は，同年１２月１３日，Ｂ２病院の皮膚科を受診したところ，疼痛を伴う紅斑が両下腿，特に左下腿へ出現しており，血液検査の結果，肝機能障害が認められた。 Ａ４は，平成１７年１月５日（以下，日付は，特に年を表記しない限り，平成１７年の日付である。），Ｂ２病院の皮膚科を受診したところ，両下腿，主に左下腿を中心として，熱感や色素沈着を伴った３～３０ｍｍ大ほどの紅斑が多数散在しているのが認められ，その後の状態によって入院を検討することになった。（甲Ａ１０，甲Ｃ８，乙Ａ２，３，１５，乙Ａ１６の１ないし８，原告Ａ１）イ Ａ４は，１月２５日から３８℃以上の発熱が続いていること，食欲不良が続いていることなどから，２月４日，Ｂ２病院の消化器肝臓内科に再入院した。 Ａ４は，同月７日，Ｂ２病院の血液膠原病内科へのコンサルトの結果， ３８℃以上の発熱が続いていること，食欲不良が続いていることなどから，２月４日，Ｂ２病院の消化器肝臓内科に再入院した。 Ａ４は，同月７日，Ｂ２病院の血液膠原病内科へのコンサルトの結果，同科から，血球貪食症候群（ＨＰＳ）等の血液疾患の可能性の方が高いの- 4 -ではないかとの指摘を受けて，骨髄生検（マルク）が施行され，骨髄像検査の結果では，マクロファージ（強い貪食能を有する大型の単核細胞）については血球貪食の認められるものもあるが，数の増加は認められず，積極的にＨＰＳを考えさせるものではないことが報告された。同月１２日には，採血検査の結果，Ａ４に凝固系の異常がみられ，これを播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）の診断基準（昭和６３年度厚生省ＤＩＣ研究班の診断基準）に当てはめると，Ａ４のＤＩＣスコアは７点であり，ＤＩＣの状態にあると判定されたため，ＦＯＹ（蛋白分解酵素阻害薬）１５００ｍｇの投与が開始され，同月１４日には，肝生検が行われた。なお，同月１５日，Ａ４のＤＩＣスコアは８点と悪化した。 そして，同月２２日，肝生検及び皮膚生検の検体に対する病理組織診断の結果から，Ａ４は，結節性紅斑ではなく，皮下脂肪織炎様Ｔ細胞性リンパ腫（ＳＰＴＣＬ）であると診断された。 Ａ４は，同月２３日，ＣＨＯＰ療法（オンコビン（アルカロイド系抗癌剤），エンドキサン（アルキル化剤抗癌剤），アドリアシン（抗生物質抗癌剤）という３種類の抗腫瘍剤とステロイドであるプレドニンを併用投与する多剤併用投与法）が開始された。 同月２８日，腹部エコー検査が行われ，Ａ４の肝臓に腫瘤様の塊がみられたことから，ＣＴ検査が行われた。３月１日にはＭＲＩ検査も行われ，上記塊について，胆汁瘻，血腫，膿瘍のいずれかであることが疑われ，同日，肝穿刺が行わ コー検査が行われ，Ａ４の肝臓に腫瘤様の塊がみられたことから，ＣＴ検査が行われた。３月１日にはＭＲＩ検査も行われ，上記塊について，胆汁瘻，血腫，膿瘍のいずれかであることが疑われ，同日，肝穿刺が行われ，肝穿刺後，Ａ４は，内科病棟の自室に戻った。 その後，Ａ４は，同日午後１０時ころ腹痛を訴え，ソセゴン（非麻薬性鎮痛薬）が投与されるなどしたが，その後，午後１１時５０分ころには，意識レベルが低下し，ＪＣＳ（ジャパン・コーマ・スケール）でⅢ－３００（痛み刺激に反応しない状態）となり，心肺蘇生措置が開始されたが，同月２日午前１時４５分ころに死亡した。（甲Ａ１１，甲Ｃ８，乙Ａ１，- 5 -２，４，乙Ａ５の１ないし４，乙Ａ６の１ないし５，乙Ａ７ないし１２，乙Ａ１３の１及び２，乙Ａ１４，１５，乙Ａ１６の１ないし８，乙Ａ１７の１ないし６，証人Ｅ，原告Ａ１，被告Ｂ３）ウ Ｂ２病院の消化器外科部長であるＦ医師は，３月２日，原告Ａ１及び原告Ａ３に対し，同月１日，Ａ４の肝内腫瘤に対して穿刺を行ったこと，肝内腫瘤は，膿瘍ではなく，凝血塊が軽度吸引できたのみであり，血腫であったと考えられること，後で報告を受け，ＣＴ，ＭＲＩを見たが，まず８０から９０％血腫が考えられ，もし事前にみていたら，穿刺は指示せず，経過観察を指示したと思うこと，今回の事態に至った全責任はＦ医師にあり，お詫び申し上げるとともに，今後，誠意ある対応をしていくこと，まず，第三者機関（警察，，医療安全評価機構）に連絡を取り，司法解剖も含め対応を求めようと思うことなどを伝えた。 同月３日，Ｘ医務院において，Ａ４の行政解剖が行われ，その後，死因について，腹腔内出血が直接死因とされ，肝内血腫穿刺がその原因であるとされた。（甲Ｃ８，乙Ａ１，４，原告Ａ１） ３ 争点 Ｂ２ 日，Ｘ医務院において，Ａ４の行政解剖が行われ，その後，死因について，腹腔内出血が直接死因とされ，肝内血腫穿刺がその原因であるとされた。（甲Ｃ８，乙Ａ１，４，原告Ａ１） ３ 争点 Ｂ２病院の担当医師が肝生検を実施したことについての過失の有無 被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことについての過失の有無 Ｂ２病院の担当医師による肝穿刺後の術後管理についての過失の有無 各過失と結果（Ａ４の死亡）との間の因果関係の有無 損害の有無及びその額 ４ 争点についての当事者の主張 争点（Ｂ２病院の担当医師が肝生検を実施したことについての過失の有無）について（原告らの主張）ア肝生検実施前の患者の状態- 6 -２月１２日患者のＤＩＣ（播種性血管内凝固症候群）スコアは７点で，患者はＤＩＣの状態にあり，止血及び炎症反応の制御システムが破綻していた（甲Ｂ１の４９３頁）。 イ肝生検を行う必要性がなかったこと２月１４日の肝生検実施にあたり，ＤＩＣ状態にある患者に対する，侵襲的肝生検の必要性及び危険性について検討した形跡がなく，その必要性及び危険性について患者や家族に対する個別具体的な説明もない。 肝機能障害の存在は皮膚科初診時に判明しており，その段階での肝生検実施であればまだしも，ＤＩＣの状態での肝生検実施は危険であり，あえてこれを実施する必要性はない。また，原因たる病名が確定していない段階で肝生検を実施しても進行度（病期）を測ることはできない。 血球貪食症候群（ＨＰＳ）はその原因の鑑別が肝要であり，ＨＰＳの存在の診断のみのために，ＤＩＣの状態にあるこの時期に侵襲的肝生検を実施する必要性はない。また，ＨＰＳの段階での診断（リンパ腫関連血 血球貪食症候群（ＨＰＳ）はその原因の鑑別が肝要であり，ＨＰＳの存在の診断のみのために，ＤＩＣの状態にあるこの時期に侵襲的肝生検を実施する必要性はない。また，ＨＰＳの段階での診断（リンパ腫関連血球貪食症候群（ＬＡＨＳ）の診断ではない。）に肝生検が有用であるとの医学文献はない。本件では，既に実施した非侵襲的なマルクによってＨＰＳが鑑別できており，肝生検実施の必要性は全くない。 皮膚生検の検体に対する特殊染色（免疫染色）を実施して，結節性紅斑ではなく原因疾患である皮下脂肪織炎様Ｔ細胞リンパ腫が分かったのであり（乙Ａ１の１７１頁，乙Ａ２の３７頁），肝生検では結局何も分からなかったのである（ＨＰＳの存在が分かっても原因は分からない。）。 ウ肝生検の実施に過失があることＤＩＣの状態にある患者に対する肝生検の実施は危険な肝内血腫及び腹腔内出血をもたらす可能性が高いにもかかわらず，肝生検の必要性について検討せずに，侵襲が高く不必要な肝生検を実施し，肝内血腫をもたらした過失がある。さらに，この肝生検は被告Ｂ３による後の肝穿刺につなが- 7 -っている。 （被告Ｂ１の主張）ア肝生検実施前の患者の状態Ａ４の入院時の血液検査においては，Ｄ－Ｄダイマーは１４８．０μｇ／ｍℓ（以下，単位は省略する。），ＰＴ（プロトロンビン時間）は１６．４秒（以下，単位は省略する。），ＰＴ比は１．３８，ＰＴ％は５７，フィブリノゲンは６４ｍｇ／ｄℓ（以下，単位は省略する。），血小板は１７万／μℓ（以下，単位は省略する。）であり凝固系の数値は低下していた。もっとも，出血傾向というものはなく，ＤＩＣの疑いはあったものの，ＤＩＣの状態であったというものではない。 ２月１２日には，ＤＩＣスコア７点となっておりＤＩＣの診断がなさ 固系の数値は低下していた。もっとも，出血傾向というものはなく，ＤＩＣの疑いはあったものの，ＤＩＣの状態であったというものではない。 ２月１２日には，ＤＩＣスコア７点となっておりＤＩＣの診断がなされたため，Ｂ２病院では，直ちに蛋白分解酵素阻害薬（ＦＯＹ）を投与するなどして，ＤＩＣの改善に努めている。 ２月１４日には，ＰＴは１４．８，ＰＴ比は１．２４,ＰＴ％は６７，フィブリノゲンは７７，血小板は１１万９０００であり，止血が十分可能と判断される程度のデータであった。 そもそも，肝生検は，肝機能障害が存在する場合に多く行われることから，凝固系の異常がみられる患者に対して行うことは当然の前提とされるのであって，数値上凝固異常がみられる場合に，肝生検の実施を行わないというのは本末転倒である。肝生検自体，血小板は３万でも問題ないとの報告すらあるのであり，凝固系の異常から，直ちに肝生検が否定されるものではない。 本件でも，凝固異常は比較的軽微であり，後述のように，慎重に補充療法を実施していることもあり，止血自体は十分可能であるから，肝生検が禁忌とされる理由はない。 イ肝生検を行う必要性があったこと Ａ４は，２月４日に入院した際には，３８℃以上の発熱が続いているとのこ- 8 -とで，不明熱と診断されており，更に原因不明の肝機能障害（肝脾腫）の診断であり，これらの原因を精査する必要があった。 同月７日の段階では，いまだ複数の鑑別疾患を念頭におきながら，確定診断のためには更なる精査を必要としている状況であった。そして，この日に行われた骨髄検査の結果は，骨髄像検査において同日血球貪食症候群（ＨＰＳ）の所見はないとのレポートがあり（乙Ａ１の５７頁，１６１頁），更に骨髄穿刺吸引組織標本検査に関する２月１０日付け病理組織診断報告書において，「血 結果は，骨髄像検査において同日血球貪食症候群（ＨＰＳ）の所見はないとのレポートがあり（乙Ａ１の５７頁，１６１頁），更に骨髄穿刺吸引組織標本検査に関する２月１０日付け病理組織診断報告書において，「血球貪食症候群を疑う所見はあるが，少数であり，完全には同定困難です。」「検索範囲内では悪性を示唆する所見は認められません。」とされていたのであって（乙Ａ１の１６５頁），２月１０日の段階でも血球貪食症候群と診断することは困難であった。 なお，同月１９日付け病理組織診断報告書（乙Ａ１の１６９頁）は，同月１４日に実施した肝生検の結果であって，この記載を根拠に肝生検の要否を論ずることは許されない。 本件では，骨髄穿刺吸引組織標本検査の結果のみでは「血球貪食症候群を疑う所見はあるが，少数であり，完全には同定困難である，検索範囲内では悪性を示唆する所見はない」というものであったが，この所見と，肝生検の所見を併せて判断することにより，初めて血球貪食症候群と診断できたのである。 このように，Ａ４の不明熱，肝機能障害の原因を特定することは困難を極めていた。 他方で，Ａ４の様態は，２月８日には，ＡＳＴ（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）２４０ＩＵ／ℓ（以下，単位は省略する。），ＡＬＴ（アラニンアミノトランスフェラーゼ）１４１ＩＵ／ℓ（以下，単位は省略する。）となっており肝機能障害（肝脾腫）が悪化している。さらに，ＷＢＣ（白血球数）も１０００／μℓ（以下，単位は省略する。）台が続く状態であり，同月１２日にはＤＩＣの診断もなされている。 - 9 -このようなＡ４の状態からは，速やかに肝機能障害，肝脾腫，不明熱等の確定診断を行い，治療に入れるようにしなければ，早急に重篤な状態になる可能性が高かった。 この時点までの経過において，各種血液検査・画像検 なＡ４の状態からは，速やかに肝機能障害，肝脾腫，不明熱等の確定診断を行い，治療に入れるようにしなければ，早急に重篤な状態になる可能性が高かった。 この時点までの経過において，各種血液検査・画像検査・骨髄像検査，その他各種検査においても原因が確定できていない状況であり，この原因不明の肝機能障害，肝脾腫，不明熱の診断のために肝生検を行う必要があったのである。 肝機能障害，肝脾腫が存在する状態で，かつ，確定診断ができていないという場合，肝生検を行わないとする判断はあり得ない。 そして，本件では，同月１４日に行われた肝カンファレンスの後において，更にＡ４の診療について検討が加えられ，その結果，肝生検のリスクと，確定診断を行って治療を開始するというメリットを比較した上で，肝生検を施行した。 本件肝生検を行う際には，Ａ４の病状は出血傾向を伴うＤＩＣの可能性が考えられるため，通常よりも出血のリスクは高いと説明するなど，Ｂ２病院は，ＤＩＣや出血に関する危険性についての説明を詳しく行い，その上で肝生検の同意を得ている。 血球貪食症候群の最終診断に肝生検が有用であること，時期を失することなく肝生検を実施すべきことが文献上も認められているところ（乙Ｂ１の２０８頁，甲Ｂ１の１１頁），本件では，肝生検の結果から血球貪食症候群が疑われて，皮膚生検の検体に対する免疫染色を行うことになった。すなわち，肝生検なしには診断が確定していなかったのであり，診断の確定に大きな意義を有していたのである。 なお，骨髄穿刺（マルク）も侵襲的な検査であることに変わりはなく，骨髄穿刺（マルク）によっては血球貪食症候群は判明していなかった。 ウ肝生検の実施に過失はないこと２月１４日に行われた肝生検は，原因検索のために肝生検が不可欠とされる状- 10 -況下において，慎重な マルク）によっては血球貪食症候群は判明していなかった。 ウ肝生検の実施に過失はないこと２月１４日に行われた肝生検は，原因検索のために肝生検が不可欠とされる状- 10 -況下において，慎重な方法で行われており，肝生検の実施に過失はない。 本件では，フィブリノゲン値が７７で，Ａ４の体重が概ね５０ｋｇであったことから，慎重を期すために４単位のＦＦＰを投与しており，十分な補充療法を行った上で適切に実施している。 また，アドナ・トランサミンなどの止血剤を用いるなどの十分な配慮をしながら，１８ゲージという比較的細い針で慎重に行っている。 なお，翌日も腹部も腹部エコーを施行し，腹腔内・肝内に異常のないことを確認している。 争点（被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことについての過失の有無）について（原告らの主張）ア被告Ｂ３に肝穿刺を実施した過失があること 肝穿刺実施前のＡ４の状態ＤＩＣの状態が継続し，肝生検実施の結果，肝内出血が進行しており，ヘモグロビン（ＨＧＢ）値が２月２８日午前６時の８．４ｇ／ｄℓ（以下，単位は省略する。乙Ａ１の１２８頁）から３月１日午前６時に７． ３（乙Ａ１の１２９頁）に急激に低下していた。 ３月１日のＡ４の状況については，血小板の値が２月１４日の１１万９０００から，３月１日の７万３０００と相当程度落ちており，ＤＩＣは悪化していると捉えるのが正しい。 また，２月２８日のＷＢＣ１６００，ＣＲＰ（Ｃ反応性蛋白）０．７０ｍｇ／ｄℓ（以下，単位は省略する。）という数値は低く，膿瘍であれば前日の段階で既に上昇しているはずであり，肝穿刺を実施した当日のＣＲＰ２．３０の数値も膿瘍を前提とするデータとしては低すぎ，また，ＷＢＣ，ＣＲＰが高値を示す疾患は感染性 いう数値は低く，膿瘍であれば前日の段階で既に上昇しているはずであり，肝穿刺を実施した当日のＣＲＰ２．３０の数値も膿瘍を前提とするデータとしては低すぎ，また，ＷＢＣ，ＣＲＰが高値を示す疾患は感染性に限定されるものではなく，悪性腫瘍，外傷，薬剤障害によっても上昇する（現実にも膿瘍では- 11 -なかった。）。Ａ４は前日から自発性の腹痛を訴えており，ＨＧＢの低下は腹痛との関連で捉えるべきであり，肝内出血を真っ先に考える必要があった。上記のデータ及び臨床症状は膿瘍を疑わせるものではない。 ３月１日の段階で，Ｇ医師らは，肝膿瘍が疑われる場合に，ＭＲＩの結果を待たずに抗生剤であるセオタックス及びダラシンの追加投与を検討し，現実に投与をしている（乙Ａ１の１３０頁，２５６頁）が，その効果を待たずに，同日，被告Ｂ３が肝穿刺を実施しており，Ｂ２病院の担当医師らの治療方針に一貫性はない。 被告らは，血液疾患の好中球減少時には，血液培養で陽性ではなくとも感染症として積極的に治療を行うべきであると主張するが，本例では好中球数は７４以上であり，２月２８日には１２８を示しており，すべての検査において好中球の減少は見られないので，被告らの主張はその前提を欠き，失当である。 また，被告らは，死亡後に判明した血液培養検査結果から，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（ＭＲ－ＣＮＳ）が検出されたことをもって，感染により白血球・ＣＲＰが増加した可能性が高いと主張するが，２月２４日の血液培養では，明確な感染は確認されておらず，その後，死亡後まで検査がされておらず，院内感染が疑われるＭＲＣＮＳにいつ感染したのか，その感染が原因で白血球・ＣＲＰが上昇したのか全く明らかではなく，肝膿瘍形成の可能性とも直接結びつかない。 死亡後まで検査がされておらず，院内感染が疑われるＭＲＣＮＳにいつ感染したのか，その感染が原因で白血球・ＣＲＰが上昇したのか全く明らかではなく，肝膿瘍形成の可能性とも直接結びつかない。 肝穿刺実施前において，血腫が疑われていたこと放射線科のＨ医師は，血腫が最も疑われると判断し，ＭＲＩ所見において放射線科のＩ医師は膿瘍は否定的で血腫ないし胆汁瘻の可能性を指摘し，Ｊ医師は血腫ないし胆汁瘻を疑い，Ｆ医師も事前にＣＴ，ＭＲＩを見ていれば８０～９０％血腫の疑いがあると判断し，超音波検査所見でも肝内の塊が１日で４ｃｍから６ｃｍに急激に成長していることか- 12 -ら，肝穿刺実施前には膿瘍ではなく血腫が疑われていた。 肝穿刺を行う必要性はなかったこと被告Ｂ３は，肝内の塊を膿瘍と誤診して感染拡大を防ぐため，排膿目的で肝穿刺を実施したが，ＷＢＣ・ＣＲＰの数値などの事前のデータでも，膿瘍の可能性は極めて乏しい以上，肝穿刺を実施する必要性はない。 現実に血腫であり，肝穿刺を実施する必要性はなかった。 また，胆汁瘻が疑われたとしても，胆汁瘻の場合，速やかに排泄する必要があるか否かは，ケースバイケースであり，肝内に留まっている場合は安全であり，これを排泄する必要は乏しい。 被告Ｂ３に肝穿刺を実施した過失があること被告Ｂ３には，肝穿刺実施前に，膿瘍の可能性は極めて乏しく血腫が最も疑われていたにもかかわらず，膿瘍と誤診し，肝内出血が進行していた患者に対し，急激な肝内出血を助長する危険が大であり，必要性のない肝穿刺を実施した過失がある。 イ被告Ｂ３の肝穿刺の実施方法に過失があること被告Ｂ３は，試験穿刺を細い２３Ｇ（ゲージ）のカテラン針で肝穿刺を実施し 危険が大であり，必要性のない肝穿刺を実施した過失がある。 イ被告Ｂ３の肝穿刺の実施方法に過失があること被告Ｂ３は，試験穿刺を細い２３Ｇ（ゲージ）のカテラン針で肝穿刺を実施し，確定診断後適切な処置をすべきであるところ，太い１８Ｇの針で肝穿刺を実施し，肝内の出血及び腹腔内出血を助長しているため，不適切であり，肝穿刺の実施方法に過失がある。 （被告らの主張）ア被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことに過失はないこと 肝穿刺実施前のＡ４の状態２月２８日に，Ａ４は激しい腹痛を訴えた。そのため，Ｂ２病院では，血液膠原病内科の医師が腹部エコーを施行したところ，肝内に一部腫瘤様にみえる部分が存在した。 そのため，血液膠原病内科から肝膿瘍を疑っての試験穿刺の依頼を受- 13 -けた被告Ｂ３は，再度エコーを行った結果４ｃｍ大の塊が認められた。 ３月１日には，ＷＢＣが４９００（２月２８日は１６００），ＣＲＰが２．３０（２月２８日は０．７０）と増加していた。Ａ４死亡後に判明した血液培養の結果では，３月１日の午前中に行われた血液培養のうち１本からは，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（ＭＲ－ＣＮＳ）が検出されており，実際に感染により白血球（ＷＢＣ）・ＣＲＰが増加した可能性が極めて高い。 また，Ａ４は当時，発熱及び右肋骨弓下を中心に自発性の激痛を訴えて，腹部を屈曲し苦悶様の表情であった。 なお，同日の血液検査データ上，Ｄ－Ｄダイマー２８．８，ＰＴ比０．９７，ＰＴ％９９，フィブリノゲン１３４，血小板７万３０００と，やや改善傾向となり，ＤＩＣの治療の効果がみられている。これらの凝固系の数値からすれば，止血は十分に可能と考えられる。 また，若干低下している血小板に関しても，肝 ン１３４，血小板７万３０００と，やや改善傾向となり，ＤＩＣの治療の効果がみられている。これらの凝固系の数値からすれば，止血は十分に可能と考えられる。 また，若干低下している血小板に関しても，肝生検や腰椎穿刺などの観血的処置前に行われる予防的血小板輸血は，血小板数５万を目標に輸血を行うことが望ましいとされている。しかも，肝生検の場合には，３万の基準で問題ないとの報告があり，本件の血小板７万３０００という値は，本来であれば血小板輸血すら不要な数値である。 このように，当時のＡ４の血液データは，血小板輸血等の予防的措置なしに肝穿刺を許容するものであったが，Ｂ２病院では，なお慎重を期して血小板輸血を行っているのである。 なお，急変後の血液検査上，血小板は８万３０００とかなり維持されていたことからも，穿刺時に，肝穿刺が不可能なほどの凝固異常がなかったことが裏付けられる。 また，２月２３日には７．３，同月２４日は７．７となっているヘモグロビン（ＨＧＢ）値の推移からすれば，２月２８日から３月１日の低下は，何ら急- 14 -激な低下とはいえない。 肝穿刺実施前において，胆汁瘻，血腫，肝膿瘍が疑われていたことａ ２月２８日に行われた１回目のエコー所見では，肝内に一部腫瘤様にみえる部分が存在したことから，血液膠原病内科では，肝膿瘍と穿孔の鑑別の必要性があると判断し，緊急ＣＴ及び消化器外科へコンサルトを求め，場合によっては穿刺を行うよう依頼をした（乙Ａ１の１２４頁）。 そして，内科主治医のＫ医師から，消化器外科病棟医長のＬ医師に診療依頼がなされ，ＣＴ画像の供覧の上，病状説明を受けて，Ｋ医師，Ｌ医師及び被告Ｂ３の検討の下，肝穿刺が必要であるとの判断に至った。被告Ｂ３は，再度エコーを行った結果４ｃｍ大の塊が認められ，膿瘍とは性状 頼がなされ，ＣＴ画像の供覧の上，病状説明を受けて，Ｋ医師，Ｌ医師及び被告Ｂ３の検討の下，肝穿刺が必要であるとの判断に至った。被告Ｂ３は，再度エコーを行った結果４ｃｍ大の塊が認められ，膿瘍とは性状がやや異なったこと，２月１４日に肝生検を行っていたことから，血腫の可能性も否定できないと判断し，直ちに，試験穿刺やＰＴＡＤ（経皮的肝膿瘍ドレナージ）を行うことは避け，Ｊ医師にコンサルトを求めた。 その結果，血腫または胆汁瘻の可能性が指摘され，ＭＲＩの施行を行うように指示されたことから，２月２８日中に穿刺を行うことを避け，翌日ＭＲＩを施行し，その所見から再度判断することとした。 ｂ ３月１日には，ＷＢＣが４．９（４９００）（２８日は１．６（１６００）），ＣＲＰが２．３０（２８日は０．７０）と増加していたことから，感染も疑われ，抗生剤の投与もされている（乙Ａ１の１３０頁，２５７頁）。この臨床経過は，肝膿瘍・胆汁瘻の可能性を示唆するものである。 さらに，同日実施されたＭＲＩの検査結果報告書（乙Ａ１の１４６頁）では，「ＭＲＩ上，血性とは言えず，外傷機転であればｂｉｌｏｍａ（胆汁瘻）が疑われる。」とされており，血腫の可能性は低く，- 15 -胆汁瘻である疑いが高いとの診断となっている。 そして，内科主治医である血液膠原病内科の病棟医長のＭ医師，Ｌ医師及び被告Ｂ３とで検討を重ねて，感染を伴い，発熱，疼痛がみられると判断した。 このように，エコーの他，ＣＴ，ＭＲＩを行った結果，同時点においては，胆汁瘻，血腫，肝膿瘍の３つの可能性があり，被告Ｂ３としては，胆汁瘻である可能性が最も高いという判断に至ったのである（ｍａｓｓの大きさが４ｃｍから６ｃｍとなっていることは，肝膿瘍よりも胆汁瘻・血腫に合致する所見であり（ただし，エコー所見では，角度 しては，胆汁瘻である可能性が最も高いという判断に至ったのである（ｍａｓｓの大きさが４ｃｍから６ｃｍとなっていることは，肝膿瘍よりも胆汁瘻・血腫に合致する所見であり（ただし，エコー所見では，角度によりｍａｓｓサイズが異なるので，肝膿瘍を否定する所見ではない。），ＭＲＩ上の所見は胆汁瘻に合致するものであった。また，ＷＢＣ，ＣＲＰが上昇していることは炎症を示唆する所見であり，血腫よりも胆汁瘻・肝膿瘍に馴染む所見である。）。 肝穿刺を行う必要性があったこと当時のＡ４はＨＰＳ（血球貪食症候群）を合併したＳＰＴＣＬ（皮下脂肪織炎様Ｔ細胞リンパ腫）に罹患し，その治療目的でＣＨＯＰ療法を行っていたことから，ＷＢＣが減少しており，今後，０になることが予想されていた。 また，血液疾患の好中球減少時（治療による好中球減少も含む。）の発熱は，血液培養陽性率が低く（１０数％に留まる），感染症の確証を得ることは極めて困難であるが，他方で，不明熱の８割が抗菌薬又は抗真菌薬により解熱（一時的な反応）がみられ，確定診断には至らないものの実際にはその多くは感染症であると推定されるとの報告もみられている。そのため，現在ではその重要性が認識され，ｆｅｂｒｉｌｅｎｅｕｔｒｏｐｅｎｉａ（ＦＮ＝発熱性好中球減少症）として「病名」が付けられ，血液培養が陽性にならない場合でも，感染症として積極的- 16 -に治療を行うべきであるとされている。 このように，好中球減少時の感染は，致死的な経過をたどることがあり，早期の治療が求められることがあるため，ＦＮは感染症エマージェンシーとして治療に当たらなければならない。 したがって，抗腫瘍剤を用いている場合には，仮に培養の結果，菌が同定されなくとも，ＷＢＣ減少時の発熱というだけであっても，常に，感染症を念頭におきな ェンシーとして治療に当たらなければならない。 したがって，抗腫瘍剤を用いている場合には，仮に培養の結果，菌が同定されなくとも，ＷＢＣ減少時の発熱というだけであっても，常に，感染症を念頭におきながら治療を行わなければならない。 そのような状況のもと，胆汁瘻又は肝膿瘍であった場合，感染症等の発症から敗血症への移行が予想され，その場合には化学療法の継続も困難となり，致死的な状態に陥ってしまう。そのため，胆汁瘻や肝膿瘍の場合には，速やかに排出を行う必要があった。 さらに，本件では，胆汁瘻，血腫，肝膿瘍が疑われたが，これらのいずれであるかは，実際に穿刺を行わない限り診断できず，確定診断をするためにも穿刺は必要であった。また，画像上では，感染の有無を判断することはできないところ，感染の有無，起炎菌の同定を行う必要からも，肝穿刺は必須であった。 肝穿刺を実施したことに過失はないことこのように，本件では，胆汁瘻，血腫，肝膿瘍の可能性が疑われていたのであり，これらを確定し，胆汁瘻や肝膿瘍であった場合には，速やかにドレナージを行うことが必須であった。 他方で，Ａ４の状態はＤＩＣ疑いの状態であったものの，肝穿刺のリスクを上回る有用性があったのであり，肝穿刺の実施に過失はない。肝穿刺を行った時点での凝固能は肝生検を行った時点よりも改善されており，その上に更に血小板輸血までも実施して行っているのであって，リスクが大きいものではなかった。 また，実際に，３月１日午前中に行われた血液培養のうち１本からは，- 17 -ＭＲ－ＣＮＳ（メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が検出されており，実際に感染があった可能性が極めて高いことからしても，感染を疑ったＢ２病院の判断が適切であったことを裏付けている。 なお，本件では，胆汁瘻，血腫，肝膿瘍の可 ーゼ陰性ブドウ球菌）が検出されており，実際に感染があった可能性が極めて高いことからしても，感染を疑ったＢ２病院の判断が適切であったことを裏付けている。 なお，本件では，胆汁瘻，血腫，肝膿瘍の可能性があり，肝穿刺が必要であるとの判断を行ったのは，Ｂ２病院としての判断であり，被告Ｂ３単独の判断ではない。 イ肝穿刺の実施方法が適切であったこと本件の肝穿刺を行う際には，Ａ４の状態を考慮して，血小板輸血を１０単位行っている（乙Ａ１の２５６頁）。 また，１８Ｇの穿刺針を用いてエコー下で慎重に行い，穿刺後も滲出液が出ていないか確認している。この穿刺針の太さについては，穿刺した結果，胆汁瘻や肝膿瘍であった場合に，それを排出する必要性，１度の穿刺で確実に目的を達成する必要性と，他方でなるべく侵襲の少ないように細い針を用いる必要性とを総合的に考慮して決定したのであり，適切な穿刺針の太さである。 そして，肝穿刺終了した際にも，圧迫止血を行い，皮下にたまりがないかなどの確認も行っている。 このように，肝穿刺の実施方法は適切である。 争点（Ｂ２病院の担当医師による肝穿刺後の術後管理についての過失の有無）について（原告らの主張）ア肝穿刺術後の患者の状態肝生検実施後，肝内出血が進行しており，肝穿刺の結果血腫を引いたことから肝内出血が確認され，肝内血腫穿刺により更なる出血と腹腔内出血が生じていた。 剖検所見（乙Ａ４の１頁）では，肝右葉実質内血腫は３つの部分からな- 18 -り，その所見から３回にわたる出血があると考えられる。肝生検直後２月２８日まで画像診断がなされておらず出血時期は確定できないが，肝生検後のある時期に出血を起こし，ＤＩＣ状態下の肝生検という 18 -り，その所見から３回にわたる出血があると考えられる。肝生検直後２月２８日まで画像診断がなされておらず出血時期は確定できないが，肝生検後のある時期に出血を起こし，ＤＩＣ状態下の肝生検という侵襲的検査の合併症であることは疑いの余地はない。 イ腹腔内出血が疑われたこと術後，１８時の血液検査ではＨＧＢが７．３から６．８に低下しており，更なる肝内出血及び腹腔内出血が疑われ，２０時にはＡ４が腹痛を訴えおり，その段階ではより重篤な状態の腹腔内出血が疑われた。 被告らは，疼痛は２月２８日から一貫して継続していたと主張するが，３月１日２０時及び２２時の看護記録（乙Ａ１の３０７頁）では腹痛の増大を示しており，ほかに嘔吐や大量失禁もみられ，それまでの状態とは異なる明らかな異常所見があり，腹腔内所見を疑わない理由はない。 ウ出血が疑われた場合に行うべき措置血腫を引いたことを確認した以上，肝ドレナージ終了後から，バイタルチェック（血圧，脈拍，呼吸，体温，意識）を頻回に繰り返し，厳重な管理の下でＡ４が出血していないことを確認する必要があり，出血の疑いがある場合は直ちに血液検査，腹部超音波検査を実施し，出血が確認された場合は，輸血，輸液を行い，更には肝動脈塞栓術を行い，場合によっては開腹による圧迫止血を実施して止血すべきである。 エソセゴンの投与は禁忌であることソセゴンは，全身状態が著しく悪化している患者に投与すると，呼吸抑制を増強することがあり，また，疼痛解除による血管拡張により血圧低下を生じさせることから，禁忌とされており，本件において，Ａ４は肝穿刺術により肝内出血及び腹腔内出血が生じて全身状態が著しく悪化しており，ソセゴン投与はショックを引き起こす可能性があり，禁忌である 下を生じさせることから，禁忌とされており，本件において，Ａ４は肝穿刺術により肝内出血及び腹腔内出血が生じて全身状態が著しく悪化しており，ソセゴン投与はショックを引き起こす可能性があり，禁忌である。 オ肝穿刺術後の管理に過失があること- 19 -肝穿刺術施行により，肝内出血が確認され，穿刺術施行により更なる肝内出血と腹腔内出血を生ずることが疑われている以上，経験豊富な医療スタッフの監視のもとに緊急処置が可能な施設での厳重な監視が必要であるにもかかわらず，Ａ４を一般病棟に移し，Ａ４の状況・危険性に対する問題意識の欠如した当直医師に格別の指示をせずに漫然と術後管理をゆだね，その結果腹腔内出血を見落とし，止血のための緊急処置をする機会を失わせ，それどころか禁忌であるソセゴン投与によりＡ４を致命的な危機に至らせており，Ｂ２病院の担当医師らの肝穿刺術後管理に過失がある。 （被告らの主張）ア肝穿刺術後の患者の状態そもそも，肝生検後，翌日の腹部エコーにおいては，出血がないことが確認されている（乙Ａ１の８５頁）。そのため，この肝生検により肝内出血に至ったと断定することはできない。肝生検後，遅発性に（２４時間を経過して）出血すること自体極めて稀であり，Ａ４の全身状態，治療経過に鑑みれば，肝生検とは異なる機序で出血が生じた可能性も高いところであって，解剖所見の結果も，肝生検後より，肝内出血が生じていたことを根拠付ける内容とはなっていない。 そして，３月１日午前６時の段階では，ＨＧＢは７．３であった後，午後６時３０分でのＨＧＢは６．８と，わずかに０．５の減少が認められていたにすぎなかった。また，午後８時３０分の所見では，腹部は柔軟で平ら，圧痛は穿刺部に少しある程度で，ほかにはなく，筋性防 た後，午後６時３０分でのＨＧＢは６．８と，わずかに０．５の減少が認められていたにすぎなかった。また，午後８時３０分の所見では，腹部は柔軟で平ら，圧痛は穿刺部に少しある程度で，ほかにはなく，筋性防御もブルンベルグ徴候もないという，ほぼ異常所見がないものであった。さらに，Ａ４は，急変時まで意識清明であり，呼吸状態，血圧も安定していた。 イ腹腔内出血を疑う所見はないこと通常，ＨＧＢの０．５の低下は，日内変動や輸液によっても容易に生じるもの- 20 -であり，かつ，Ａ４の場合，血球貪食症候群（ＨＰＳ）を合併した皮下脂肪組織織炎様Ｔ細胞リンパ腫（ＳＰＴＣＬ）という血液疾患に罹患していたことから，ＨＧＢの減少の原因としては，原疾患による影響をも考慮する必要がある。 そのため，ＨＧＢの減少により腹腔内出血を疑うことはできない。 また，急変時まで薬物によるコントロール可能な疼痛以外の症状がなく，腹部所見の異常もない。この疼痛は，２月２８日から一貫して継続していたものであり，その他の腹部所見やバイタルサインに異常がない安定した状態であったことからすれば，腹腔内出血を疑うことはできない。 ウ出血が疑われた場合に行うべき措置そもそも，本件では出血は疑うことができない。 仮に腹腔内出血が疑われた場合にも，本件の場合，解剖所見上，血球貪食像が相当広がっていたことや，脳を含んだ他臓器へのリンパ腫の浸潤の影響や，臓器の機能障害が生じていた可能性が高く，基礎疾患が不良であることから開腹止血は不可能である。 また，肝動脈塞栓術は動脈性の出血を止めるものであるところ，本件経過及び解剖上からも明らかなように，本件の出血源が動脈ではなく，動脈塞栓術による止血は期待できない。しかも，化学療法直後であったことから，同手術を実施した場 性の出血を止めるものであるところ，本件経過及び解剖上からも明らかなように，本件の出血源が動脈ではなく，動脈塞栓術による止血は期待できない。しかも，化学療法直後であったことから，同手術を実施した場合には肝壊死，肝機能悪化，感染等による死亡リスクをいたずらに高める結果となりかねない。そのため，肝動脈塞栓術を施行すべき義務はない。 エソセゴンの投与は禁忌ではないことソセゴンには，血管拡張作用はなく（甲Ｂ４），出血を助長するようなものではない。 また，重篤な呼吸抑制状態にはなく，全身状態が著しく悪化していたわけでもないのであるから，ソセゴン投与は禁忌ではない。 オ肝穿刺術後の管理に過失はないこと- 21 -Ａ４は，ＨＰＳを伴うＳＰＴＣＬの患者であり，同疾患が生命予後を期待することさえ難しい疾患であることにかんがみれば，血液内科における詳細な観察が不可欠であり，しかも，既に化学療法が開始されており，ＷＢＣの減少が予想されていたことから，クリーンルーム（無菌層流装置利用下）での管理が求められていた。そこで，本件では，血液内科（無菌層流装置利用下）において，定期的なバイタルチェックが行われ（乙Ａ１の３０７頁），被告Ｂ３をはじめとする消化器外科の医師との連携が図られており，Ａ４の病状に変化があった場合には直ぐに駆けつけられる態勢が整えられていたのであるから，Ｂ２病院の担当医師らによる管理には何ら過失はない。 争点（各過失と結果（Ａ４の死亡）との間の因果関係の有無）について（原告らの主張）ア患者の死亡原因患者の死亡原因は肝内血腫穿刺による腹腔内出血である。 すなわち，剖検記録（乙Ａ４）の，死因欄には，直接の死因として，腹腔内出血が記載されており，その原因と ア患者の死亡原因患者の死亡原因は肝内血腫穿刺による腹腔内出血である。 すなわち，剖検記録（乙Ａ４）の，死因欄には，直接の死因として，腹腔内出血が記載されており，その原因として肝内血腫穿刺が記載されている。 また，「肝穿刺にもとづく肝実質内血腫」として，「肝右葉実質内血腫（８×７×５㎝大）」，「新鮮な肝穿刺痕」，「やや経過のある肝穿刺痕：の上方２．７ｃｍのところ０．２×０．２ｃｍ大，２個組織学的に浅層では，繊細な線維性結合組織で置換，深層で血腫と連続．創洞付近の門脈枝・中心静脈内腔に器質化血栓の存在．」と記載されている。 そして，上記，からの腹腔内出血（１５５０ｍℓ，凝血少量含む）；諸臓器の貧血と記載されている。 剖検所見は，このように肝穿刺術と腹腔内出血による死亡との明確な因果関係を示している。 - 22 -さらに，上記は被告Ｂ３の肝穿刺術による変化を記載し，はそれより前の肝生検による変化，肝内出血を記載し，両者の肝内血腫が連続していることを示している。 イ前記の過失（肝生検についての過失）とＡ４の死亡との間に因果関係があること不必要な肝生検術施行の過失により肝内出血が生じ，その結果生じた肝内の塊が血腫であるにもかかわらず，被告Ｂ３が膿瘍と誤診し，肝内血腫穿刺に至ったものであり，肝生検がなければ，肝内血腫穿刺もなくＡ４が死亡することもなかったといえるから，前記の過失とＡ４の死亡との間には因果関係がある。 ウ前記の過失（肝穿刺についての過失）とＡ４の死亡との間に因果関係があること被告Ｂ３の不要かつ危険な肝穿刺術を施行した過失行為の結果，肝内血腫を穿刺し，その結果腹腔内出血が生じて死に至ったもので 失（肝穿刺についての過失）とＡ４の死亡との間に因果関係があること被告Ｂ３の不要かつ危険な肝穿刺術を施行した過失行為の結果，肝内血腫を穿刺し，その結果腹腔内出血が生じて死に至ったものであり，前記の過失行為とＡ４の死亡との間には因果関係がある。 また，太い針で肝穿刺術を施行した結果，肝内出血と腹腔内出血を助長したものであり，このこととＡ４の死亡との間にも因果関係がある。 エ前記の過失（術後管理についての過失）とＡ４の死亡との間に因果関係があること適切な術後管理を怠った結果，適切な止血術が実施されず，腹腔内出血を生じさせかつ助長させ患者の救命ができなかったのであり，Ｂ２病院の担当医師らによる術後管理についての過失とＡ４の死亡との間には因果関係がある。また，ソセゴンの投与は，呼吸抑制と血圧低下を生じさせたのであり，そのこととＡ４の死亡との間には因果関係がある。 （被告らの主張）ア患者の死亡原因- 23 - 出血量からは腹腔内出血が急変の原因となり，死亡に至ったとは考えにくく，死亡原因は不明である。 Ａ４の剖検記録（乙Ａ４）によれば，腹腔内の出血量は凝血を含めても１５５０ｍℓである。 これは，３月３日午後１時に行われた剖検時の出血量であるから，本件の急変時である同月１日午後１１時４０分の段階では，更にこの量よりも少ない出血量であったといえる。 Ａ４の体重は５２ｋｇ（乙Ａ４の１頁）であり，循環血液量は，体重の約１３分の１とされているから，同人の場合の循環血液量は約４０００ｍℓと推測される。失血死に至るには，この循環血液量の２分の１が失われる必要があると考えられる。しかしながら，本件における腹腔内の出血量は，解剖の段階においても１５５０ｍℓにとどまる。しかも，本 ０ｍℓと推測される。失血死に至るには，この循環血液量の２分の１が失われる必要があると考えられる。しかしながら，本件における腹腔内の出血量は，解剖の段階においても１５５０ｍℓにとどまる。しかも，本件では，急変後直ちに蘇生措置を開始し，輸液だけでも２０００ｍℓ以上を投与し，さらに，ＭＡＰ輸血も６単位（全血相当で１２００ｍℓ分）を急速に輸血している。これらの大量輸血・輸液により，同時点におけるＡ４の体内循環血液量は少なくとも６０００ｍℓ～７０００ｍℓと推測されるのであり，この４分の１にも満たない出血量で死亡に至ったとは考えられない。 そのため，Ａ４の死因について，腹腔内出血が原因となっていると断定することはできず，基礎疾患（ＨＰＳを合併したＳＰＴＣＬ）による影響が強く示唆される。 すなわち，Ｔ細胞リンパ腫に血球貪食症候群が合併していた場合，５０％生存期間はわずかに６９日との報告がある上（乙Ｂ１の２１３頁），皮下脂肪織炎様Ｔ細胞リンパ腫自体，化学療法に抵抗性なものが多く，予後が悪い。本件では，解剖によると，肝臓，脾臓，骨髄，リンパ節などリンパ関連臓器のすべてにおいてマクロファージによる血球貪食像が認められており，血球貪食像が相当広がっていたことや，脳に腫脹があり分水嶺の混濁が- 24 -みられ，脳の顆粒層の脱失傾向がみられていることからすれば，脳を含んだ他臓器へのリンパ腫の浸潤の影響や，臓器の機能障害が生じていた可能性が高い。 したがって，本件では，Ａ４の死因について，腹腔内出血が原因となっているとはいえない。 イ肝生検とＡ４の死亡との間に因果関係はないこと肝生検を行った翌日の腹部エコーにおいては，出血がないことが確認されている（乙Ａ１の８５頁）。そのため，この肝生検により肝内出血に至ったと断定することはできない。 亡との間に因果関係はないこと肝生検を行った翌日の腹部エコーにおいては，出血がないことが確認されている（乙Ａ１の８５頁）。そのため，この肝生検により肝内出血に至ったと断定することはできない。 剖検記録（乙Ａ４）においても，「やや経過のある肝穿刺痕」は，「深層で血腫と連続」しているものの，その血腫は「①周囲が繊細な線維性結合組織で被包される部分，②数日程度の経過を有する壊死肝組織に接する部分，③新鮮な壊死肝組織ないし壊死傾向に乏しい肝組織に接する部分」で構成されており，そのいずれの部分に接しているのかは不明である。そのため，血腫の形成が，肝生検によってなされたかは明らかではない。 むしろ，肝生検は浅層で行われるところ，剖検記録においては，浅層では，線維性結合組織で置換されており，治癒している。さらに，通常，１つの傷が治癒する過程で，部位ごとに差異はないことからしても，肝穿刺痕が深層で血腫と連続したのは，何らかの原因で発生した血腫が巨大化したことによって，既に治癒していた肝生検の痕に接したことから生じたと考えるのが合理的である。 したがって，そもそも肝生検と肝内血腫との間の因果関係が否定され，死亡との間の因果関係も否定される。 ウ肝穿刺とＡ４の死亡との間に因果関係はないこと剖検記録によれば，肝臓に比較的新鮮な肝内血腫の存在は確認されているが，そのほかの血管からの出血の有無についての記載はなく，腹腔内の正確な出血源は不明である。同人がＤＩＣあるいはＤＩＣ疑いの状態にあったことからは，穿- 25 -刺部以外からの出血の可能性も否定できない。特に悪性リンパ腫の場合，腫瘍に対して化学療法を行い，化学療法に対する反応がみられた場合に，組織に浸潤している腫瘍が縮小することから，出血や浸潤臓器の穿孔等を来す場合がみられる。 性も否定できない。特に悪性リンパ腫の場合，腫瘍に対して化学療法を行い，化学療法に対する反応がみられた場合に，組織に浸潤している腫瘍が縮小することから，出血や浸潤臓器の穿孔等を来す場合がみられる。本件でも，ＣＨＯＰ療法により，ＬＤＨ（乳酸脱水素酵素）が改善しており，治療に反応していることから，肝組織に浸潤していた腫瘍が縮小することにより，出血が生じた可能性もある。 また，ＨＰＳでは，感染や出血が死因となることもあるとされているように（甲Ｂ３の１４頁），ＨＰＳのために出血が生じた可能性も残る。 さらに，剖検記録添付の写真は，不鮮明なものであり，肝臓の血腫の状態がどのようになっているかは明らかではなく，腹腔内出血と肝生検・穿刺との関係は不明である。 加えて，肝生検後の遅発性血腫の予後は決して好ましいものではなく，特に，Ａ４は，ＨＰＳを併発したＳＰＴＣＬの患者であり，全身状態が不良であったことにかんがみれば，同合併症を発症した時点において，死亡のリスクが極めて高まっていたものと評価でき，２月２８日に確認された像が血腫であったと仮定した場合，その大きさから，自然吸収あるいは止血される可能性は低いと考えるのが合理的である。そのため，３月１日の肝穿刺がなくとも，腹腔内出血に至っていたことも十分に考えられる。 のみならず，本件の場合，仮に肝動脈造影を先行させたとしても，本件の肝内血腫が動脈出血によるものでない場合には，動脈造影によっても何も分からず，単に侵襲を加えたのみであり，動脈性出血が否定されたとして，次に行う措置としては，本件と同様に穿刺を行うことになるのであり，その後の経過は本件と同様となる。また，本件の肝内血腫が，仮性動脈瘤の破綻など，動脈出血によるものである場合であっても，動脈造影を実施しても，破綻している血管や動脈瘤が見付からな とになるのであり，その後の経過は本件と同様となる。また，本件の肝内血腫が，仮性動脈瘤の破綻など，動脈出血によるものである場合であっても，動脈造影を実施しても，破綻している血管や動脈瘤が見付からない可能性の方が高く，やはり確定診断のために肝穿刺を実施し，本件と同様の経過をたどることになる。 - 26 -したがって，肝穿刺と死亡との間の因果関係は否定される。 エ術後管理とＡ４の死亡との間に因果関係はないことそもそも，剖検所見でみられている腹腔内出血が生じたのは，急変時から急変後であると考えられ，肝穿刺後に継続して出血していたものではない。すなわち，①肝穿刺の際にエコーにて出血がないことを十分に確認していること，②血液検査データも積極的に出血を示唆するものではないこと，③午後８時３０分ころに被告Ｂ３が診察した時点では会話可能で，腹部所見にも異常がなかったこと，④穿刺後１時間おきに看護師が巡回しているが，コントロール可能な腹痛（腹痛自体は２８日から継続している。）以外に異常を訴えてはいないこと，⑤血圧も，午後６時，午後１０時のいずれの時点においても１２０以上あったこと，⑥突然の意識消失（尿失禁を伴う。）がみられたことなどからすれば，本件では腹腔内出血を来したのは急変時から急変後であると考えるのが合理的である。 このことからすれば，腹腔内出血を生じていない以上，術後管理と死亡との間の因果関係は否定される。 さらに，本件具体的状況下では，腹腔内出血の出血量は，死亡に至るほど多量なものとはいえず，基礎疾患等のほかの要因で死亡したと考えるのが合理的である。そのため，仮に穿刺後のいつかの時点で輸血をしたとしても，それにより，急変が避けられたという高度の蓋然性はない。 ソセゴンは，出血を助長するようなものではないため，ソセゴンの投与と腹 合理的である。そのため，仮に穿刺後のいつかの時点で輸血をしたとしても，それにより，急変が避けられたという高度の蓋然性はない。 ソセゴンは，出血を助長するようなものではないため，ソセゴンの投与と腹腔内出血とは無関係である。そのため，ソセゴンの投与と死亡との間にも因果関係はない。 争点（損害の有無及びその額）について（原告らの主張）ア Ａ４の損害 逸失利益 ４４４４万６４８３円- 27 -Ａ４は４０才の有職の主婦であり，国立大学を４年で中退した学歴があるので，同年齢高専・短大卒学歴女子の平均年収は４３３万６２００円（賃金センサス平成１６年第１巻第１表）である。就労可能年数は６７才までの２７年間であり，そのライプニッツ計数は１４．６４３である。生活費控除率を３０％とすれば，逸失利益は，４４４４万６４８３円である。 （計算式）４３３万６２００円×（１－０．３）×１４．６４３＝４４４４万６４８３円 慰謝料 ２４００万円Ａ４は原告Ａ１の妻であり，Ａ４固有の慰謝料は２４００万円と評価される。 合計 ６８４４万６４８３円イ原告Ａ１の固有の損害 葬儀費用 ２５２万４３４３円 原告Ａ１固有の慰謝料 ６００万円原告Ａ１は最愛の妻を亡くし，妻の死亡後は，神経性の疾患に罹り，治療を受けるなどした。原告Ａ１の固有の慰謝料は，６００万円が相当である。 合計 ８５２万４３ 最愛の妻を亡くし，妻の死亡後は，神経性の疾患に罹り，治療を受けるなどした。原告Ａ１の固有の慰謝料は，６００万円が相当である。 合計 ８５２万４３４３円ウ弁護士費用原告らの請求総額は，７６９７万０８２６円であり，弁護士費用は，合計７７０万円が相当である。その内訳としては，原告Ａ１について５４２万円，原告Ａ２，原告Ａ３について各１１４万円を請求する。 エ相続Ａ４の相続人は原告ら３名であり，法定相続分は原告Ａ１が３分の２，- 28 -原告Ａ２，原告Ａ３が各６分の１であるから，Ａ４固有の損害について，原告ら３名は損害賠償請求権を法定相続分に従って相続した。原告らが相続したＡ４固有の損害賠償請求権の内訳は，原告Ａ１について４５６３万０９８９円，原告Ａ２，原告Ａ３について，各１１４０万７７４７円である。 オまとめよって，原告らは被告ら各自に対し，原告Ａ１につき損害賠償として５９５７万５３３２円，原告Ａ２，原告Ａ３につき各１２５４万７７４７円及びこれらに本件医療事故日である３月２日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。 （被告らの主張）争う。 第３ 当裁判所の判断 １ 認定事実証拠及び弁論の全趣旨によれば，次の事実が認められる（末尾に認定の根拠となった証拠等を示す。）。 Ｂ２病院への入院Ａ４は，右上腕外側に圧痛を伴う硬結が出現したため，平成１６年８月２４日，Ｃ診療所（Ｄ医師）を受診し，その後，同診療所での通院治療を継続した。同年９月中旬ころから，感冒様の症状を伴うようになった。Ａ４は，同年１０月ころ，右上腕の腫脹に加え，３９℃の発熱，両下腿の腫脹・紅斑が 所（Ｄ医師）を受診し，その後，同診療所での通院治療を継続した。同年９月中旬ころから，感冒様の症状を伴うようになった。Ａ４は，同年１０月ころ，右上腕の腫脹に加え，３９℃の発熱，両下腿の腫脹・紅斑が出現したことから，Ｂ２病院を紹介され，同月１５日，Ｂ２病院の皮膚科を受診した。Ａ４は，同日，皮膚生検，咽頭粘液培養，血液検査等を受け，左下腿伸側中心に触れると硬い紅斑が散在し，一部では融合して局面を形成していること，咽頭発赤がみられること，右上腕外側を中心として表面に赤みを伴わない板状硬結がみられることから，結節性紅斑が疑われ，サワシリ- 29 -ンカプセル，ロキソニン（非ステロイド性抗炎症薬），ムコスタ（粘液産性・分泌促進薬），ヨウ化カリウム（電解質製剤）が内服投与された。同月１６日，１９日もＢ２病院の皮膚科を受診し，同月１６日には，下腿の熱感を訴え，同月１９日には，咽頭粘液培養の結果，常在菌のみが検出されたことが判明したものの，左下腿伸側から内側にかけて生検部位を中心に赤色になっており，熱感が強く，圧痛が認められた。また，右上腕外側は，熱感と板状硬結がみられたが，赤みは目立たなかった。Ａ４は，これらの所見から，結節性紅斑と蜂窩織炎（フレグモーネ）が疑われ，上記皮膚生検の病理組織診断の結果では，結節性紅斑に矛盾しない所見であり，悪性の証拠はないことが報告され，ユナシンＳ（ペニシリン系抗菌薬）３ｇの点滴が開始された。 なお，同日の体温は３６．５℃であり，血液検査の結果では，ＣＲＰは６． ８８であった。 しかし，Ａ４の症状が改善しないことなどから，同月２０日，Ｂ２病院の皮膚科に入院し，同日には体温が４０℃台に上昇した。血液検査の結果では，ＷＢＣは４９００，ＣＲＰは５．８５であり，同月２１日の血液検査の結果では，ＷＢＣは４９００，ＣＲＰは４． 月２０日，Ｂ２病院の皮膚科に入院し，同日には体温が４０℃台に上昇した。血液検査の結果では，ＷＢＣは４９００，ＣＲＰは５．８５であり，同月２１日の血液検査の結果では，ＷＢＣは４９００，ＣＲＰは４．７３であった。同月２２日，午前６時ころから，３９℃台の発熱があり，両下腿の著明な浮腫が持続し，両下腿の境界不明瞭な浸潤や紅斑や拡大傾向はないが，消退もしておらず，強い圧痛がみられ，右上腕の発赤腫脹も持続していた。同月２３日，朝に３９．５℃までの発熱があり，両下腿，右上肢の圧痕性の浮腫が強い状態であった。 ヨウ化カリウムの投与が中止され，プレドニゾロン一日３０ｍｇの投与が開始された。なお，同月２２日，Ａ４に対し，脂肪織にリンパ球主体の浸潤があり，現治療では不十分と考えられるので，プレドニゾロンを使用したいこと，その副作用として，血圧上昇，血糖上昇，消化管出血，感染，骨粗しょう症，眼障害などがあり，下腿の症状が感染によるものであるとすると，増悪する可能性があることについて説明があり，同人はプレドニゾロンの使用- 30 -を了承していた。同月２４日，両下腿の腫脹の軽度改善がみられ，左下腿後面・右下腿内側には硬結が残るものの，両下腿内側の紅斑は徐々に褐色調となっており，一部硬結がみられるが，右上肢の紅斑が減退しており，プレドニゾロンの投与による軽度改善傾向がみられた旨診断された。Ｂ２病院の原医師は，同月２５日，Ａ４を回診し，ユナシンが肝障害の原因になっていることを疑い，その投与を中止するとともに，結節性紅斑にしては大きすぎる，皮下脂肪織炎があったために発熱があった，プレドニゾロンが効いた反応としては結節性紅斑様であると診断した。 同月２８日，両下腿の浮腫が減退し，暗紅色調となっており，浸潤もほとんど触れないが，軽度熱感がみられた。右上腕から前腕 があった，プレドニゾロンが効いた反応としては結節性紅斑様であると診断した。 同月２８日，両下腿の浮腫が減退し，暗紅色調となっており，浸潤もほとんど触れないが，軽度熱感がみられた。右上腕から前腕は左に比べると，やや浮腫状だが，発赤はみられなかった。しかし，右上腕外側は板状硬結が残り，軽度熱感がみられた。これらの所見から，丹毒や蜂窩織炎が疑われた。 血液検査の結果では，ＣＲＰは０．３８であった。心窩部に持続する痛みがあると訴えたが，腹部は柔らかで平らであり，腸音は普通であった。 同月２９日，右上腕外側に手掌大の範囲で圧痛，自発痛のある板状硬結がみられ，右上腕から前腕中枢３分の１の部分にかけて熱感が強くみられた。 両下腿には板状硬結がはっきりしないが，外側で熱感が強くみられた。心窩部に持続する痛みがあり，胃十二指腸潰瘍の疑いがあると診断された。なお，プレドニゾロンの処方が３０ｍｇから１５ｍｇに変更された。同月３０日，心窩部に圧痛があるものの，腹痛は改善していると診断された。同月３１日には，昨夜に３９℃台の発熱があったとのことであり，皮疹は右上腕に硬結を残すのみとなり，下腿は色素沈着となり良好な状態となった。 同年１１月１日，Ａ４の体温は３６．８℃であり，腹痛はほとんどないとのことであり，右上腕に熱感，圧痛，硬結がみられた。両下腿は，褐色色素沈着がみられ，わずかに熱感があった。腹部圧痛はなく，針反応もみられなかった。血液検査の結果は，ＷＢＣは５６００，ＣＲＰは０．６３であった。 - 31 -同月２日には，３９℃の発熱があり，同月４日には，体温は３６℃台後半となったが，微熱が気になるとのことであり，同月５日には，体温は３７．２℃であったが，右上腕に熱感が残るが，軽度改善傾向にあると診断された。 同月７日，右上腕の熱感はなく，硬結の改善 ３６℃台後半となったが，微熱が気になるとのことであり，同月５日には，体温は３７．２℃であったが，右上腕に熱感が残るが，軽度改善傾向にあると診断された。 同月７日，右上腕の熱感はなく，硬結の改善傾向がみられた。右上腿の熱感や腫脹もなかった。同月８日，右上腕の硬結は改善し，右下腿の熱感が消失した。胃生検の病理組織診断の結果では，びらん性胃炎と診断された。 Ａ４は，同月９日，右上腕の硬結が鶏卵大に残存するが，熱感はほとんどなく，圧痛も少しみられたにすぎなかったため（なお，同月８日の上腕ＣＴの読影では，蜂窩織炎の疑いがあると診断された。），Ｂ２病院を退院し，その後は，Ｂ２病院の皮膚科への通院治療を継続することとされた。 Ａ４は，１１月２６日，Ｂ２病院の皮膚科を受診し，発熱はないものの，下腿に痛みを伴う紅斑の新生がみられ，右上腕の赤みも増したことから，結節性紅斑が再燃したと診断され，プレドニゾロンの処方が１０ｍｇから１５ｍｇに増量された。同年１２月３日，前日に３９℃台の熱が出たとのことであったが，上腕の硬結も，下腿の紅斑の状態も改善していると診断された。 １２月１３日，Ｂ２病院の皮膚科を受診したところ，疼痛を伴う紅斑が両下腿，特に左下腿へ出現しており，プレドニゾロンの処方が１５ｍｇから３０ｍｇに増量された。また，血液検査の結果，ＡＳＴは６２，ＡＬＴは４２，ＬＤＨは９０３ＩＵ／ℓ（以下，単位は省略する。）であり，肝機能障害が認められた。ＷＢＣは３７００，ＣＲＰは０．４９であった。 同月２０日，腹部超音波検査（エコー検査）の結果，肝臓に直径７～８ｃｍ大の腫瘍が見付かり，血管腫の疑いがあると診断され，平成１７年１月１８日にＭＲＩ検査を実施することとされた。同月２４日には，紅斑痛はあるものの，症状の再燃なく，熱感もないことから，プレドニゾロ ｃｍ大の腫瘍が見付かり，血管腫の疑いがあると診断され，平成１７年１月１８日にＭＲＩ検査を実施することとされた。同月２４日には，紅斑痛はあるものの，症状の再燃なく，熱感もないことから，プレドニゾロンの処方が３０ｍｇから２５ｍｇに変更され，更に１月１日からは２０ｍｇに変更することとされた。 - 32 -Ａ４は，平成１７年１月５日，Ｂ２病院の皮膚科を受診し，年明けより腫れが酷くなったと訴え，体温は３６．７℃であるものの，両下腿，主に左下腿を中心として，熱感や色素沈着を伴った３～３０ｍｍ大ほどの紅斑が多数散在しているのがみられ，その後の状態によって入院を検討することとなった。 同月８日，両下腿遠位部に圧痛を伴わない色素沈着化した円形紅斑が多発し，それぞれは孤立性であった。熱感に左右差はなかったが，左下腿の浮腫が強く，生検部は，依然として潰瘍化していた。プレドニゾロンの処方が２０ｍｇから１５ｍｇに変更された。同月１８日には，予定されていた腹部ＭＲＩ検査が行われたが，異常所見は認められなかった。 同月２１日，下腿の潰瘍は上昇しておらず，紅斑の新生や圧痛はみられなかったが，強い顔面浮腫がみられた。体温は３８．２℃であり，ウイルス感染と肝機能障害の疑いがあると診断された。（甲Ａ１０，甲Ｃ８，乙Ａ２，３，１５，乙Ａ１６の１ないし８，原告Ａ１） Ｂ２病院への再入院Ａ４は，平成１７年１月２５日から３８℃以上の発熱が続いていること，食欲不良が続いていること，結節性紅斑による発熱は考えにくいことなどから，平成１７年２月４日，Ｂ２病院に再入院した。同日午前１１時５分ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは２４００，ＣＲＰは０．９０，ＨＧＢは１２．０，血小板は２０万２０００，ＡＳＴは２１２，ＡＬＴは１３１，ＬＤＨは１８４４であり，同日午後５時１ 。同日午前１１時５分ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは２４００，ＣＲＰは０．９０，ＨＧＢは１２．０，血小板は２０万２０００，ＡＳＴは２１２，ＡＬＴは１３１，ＬＤＨは１８４４であり，同日午後５時１１分ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは１６００，ＣＲＰは０．９０，ＨＧＢは１１．３，血小板は１７万１０００，ＡＳＴは１９７，ＡＬＴは１２９，ＬＤＨは１８３１，ＰＴは１６． ４，ＰＴ％は５７，ＰＴ比は１．３８，ＰＴ・ＩＮＲは１．２９，フィブリノーゲンは６４，Ｄ－Ｄダイマーは１４８．０であった。 同月４日の午後１１時３０分ころと同月５日午前６時５０分ころには，３- 33 -９℃台の発熱があったが，同月５日の診察の際には，痛みは全くないとのことであり，下腿に浮腫はあるものの，腹部エコーでは器質的病変は認められなかった。血液検査の結果は，ＷＢＣは１６００，ＣＲＰは０．８１，ＨＧＢは１１．１，血小板は１８万１０００，ＡＳＴは１９８，ＡＬＴは１２４，ＬＤＨは１７９０であった。同月６日の午前１時ころの体温は３８．３℃，午前８時ころの体温は３９．６℃であったが，Ａ４の皮疹の増悪はなく，顔面や右眼の周りに強く浮腫がみられ，原告Ａ２及び原告Ａ３に対し，結節性紅斑のためステロイド内服中であったこと，平成１６年１０月ころから肝機能不全があり，平成１７年１月２５日ころから発熱があり，入院となったこと，肝機能不全の原因として，ウイルス，自己免疫等が考えられ，現在，検査中であるが，結果は出ていないこと，現在，補液を行い，安静として経過をみているが，状態の変化があれば，薬の処置の追加があり得ることが説明された。 Ｎ医師は，２月７日，Ａ４を回診し，結節性紅斑であるのかを疑い，ＷＢＣが低いことから血液疾患の疑いがあるとして，膠原病の検索をすることとし，Ｂ２病院の血液膠原病 追加があり得ることが説明された。 Ｎ医師は，２月７日，Ａ４を回診し，結節性紅斑であるのかを疑い，ＷＢＣが低いことから血液疾患の疑いがあるとして，膠原病の検索をすることとし，Ｂ２病院の血液膠原病内科のＯ医師にコンサルトしたところ，ＨＰＳ（血球貪食症候群）等の血液疾患の可能性の方が高いとの意見であり，早急に骨髄生検（マルク）を実施するよう助言されたことから，同日，骨髄生検が施行された。なお，同月７日の血液検査の結果は，ＷＢＣは１４００，ＣＲＰは１．１１，ＨＧＢは１０．６，血小板は１５万，ＡＳＴは１６５，ＡＬＴは１１３，ＬＤＨは１６３４であった。同月８日には，顔面，両下肢に浮腫は残存しているものの，結節性紅斑の皮疹の再燃はなく，紅色調は褐色調となり落ち着いてると診断され，Ａ４を回診した皮膚科のＰ医師は，組織をもう一度チェックすべきであるとの意見であった。腹部骨盤ＣＴ検査が行われた。 同月９日には，上記骨髄生検の骨髄像検査の結果では，有核細胞密度は低- 34 -下しているが，急性白血病などを疑わせるような芽細胞の増加は認められないこと，マクロファージについては血球貪食の認められるものもあるが，数の増加は認められず，積極的にＨＰＳを考えさせるものではないこと，小型のリンパ球系の幼若球を思わせるものがわずかに認められることが報告された。血液検査の結果は，ＷＢＣは１６００，ＣＲＰは１．３１，ＨＧＢは１１．３，血小板は１５万３０００，ＡＳＴは２１０，ＡＬＴは１４１，ＬＤＨは１８２２であった。 同月１０日には，上記骨髄生検（骨髄穿刺）の検体についての病理組織診断の結果では，一部に組織球と考えられる細胞の赤血球の貪食像に類似した像が少数認められ，核崩壊物が少量であるが散在性にみられ，血球貪食症候群（ＨＰＳ）を疑う所見が認められるが，少数であり 病理組織診断の結果では，一部に組織球と考えられる細胞の赤血球の貪食像に類似した像が少数認められ，核崩壊物が少量であるが散在性にみられ，血球貪食症候群（ＨＰＳ）を疑う所見が認められるが，少数であり，完全には断定困難であり，本検体の検索範囲内では悪性を示唆する所見は認められないことが報告された。また，上記腹部骨盤ＣＴ検査の結果では，肝臓の右葉前下区域（Ｓ５）に小さい低吸収域があり，嚢腫の疑いがあり，膿瘍などの空間占拠性病変・腫瘤性病変（ＳＯＬ）はみられず，脾臓には軽度の脾腫がみられたが，リンパ節に腫脹はみられなかった。 同月１１日，Ａ４の体温は，３９．６℃に上昇した。同月１２日の血液検査の結果では，ＷＢＣは１０００，ＣＲＰは１．８２，ＨＧＢは１０．１，血小板は１１万９０００，ＡＳＴは２１３，ＡＬＴは１３８，ＬＤＨは１６８４，ＰＴは１５．７，ＰＴ％は６１，ＰＴ比は１．３２，ＰＴ・ＩＮＲは１．２５，フィブリノゲンは６４，ＦＤＰ（フィブリノゲン分解産物）は１３２．１μｇ／ｍℓ（以下，単位は省略する。），Ｄ－Ｄダイマーは１１３． ２であり，ＤＩＣの診断基準に当てはめると，ＤＩＣスコアは７点（ＦＤＰ値が３点，血小板値が１点，フィブリノゲンが２点，ＰＴ比が１点）であり，ＤＩＣの状態にあると判定されたため，ＦＯＹ１５００ｍｇの投与が開始され，感染を防ぐため，プレドニゾロンの投与を中止することとされた。また，- 35 -血液内科のＭ医師及びＱ医師に対してコンサルトしたところ，ウイルス感染の可能性もあるが，肝・脾のリンパ腫の否定は必要であり，肝生検，骨髄生検，ガリウムシンチなどの検査の必要性があるとの意見であった。（甲Ａ１１，甲Ｃ８，乙Ａ１，２，乙Ａ９ないし１１，乙Ａ１５，乙Ａ１６の１ないし８，乙Ａ１７の１ないし６，証人Ｅ，原告Ａ１，被告Ｂ３）⑶ ，ガリウムシンチなどの検査の必要性があるとの意見であった。（甲Ａ１１，甲Ｃ８，乙Ａ１，２，乙Ａ９ないし１１，乙Ａ１５，乙Ａ１６の１ないし８，乙Ａ１７の１ないし６，証人Ｅ，原告Ａ１，被告Ｂ３）⑶ 肝生検の実施とその後の状態２月１４日午前６時ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは１１００，ＣＲＰは２．０８，ＨＧＢは１０．４，血小板は１１万９０００，ＡＳＴは１６９，ＡＬＴは１１０，ＬＤＨは１７１１，ＰＴは１４．８，ＰＴ％は６７，ＰＴ比は１．２４，ＰＴ・ＩＮＲは１．１９，フィブリノゲンは７７であり，その後，午後４時３０分ころ，肝生検が行われ，１８Ｇの針で２回穿刺された。また，ＦＦＰ（新鮮凍結血漿）４単位が投与された。肝生検後である午後７時ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは１２００，ＣＲＰは２．１９，ＨＧＢは９．４，血小板は１１万５０００，ＡＳＴは１７４，ＡＬＴは１１０，ＬＤＨは１７１１，ＰＴは１５．０，ＰＴ％は６６，ＰＴ比は１．２６，ＰＴ・ＩＮＲは１．２０，フィブリノゲンは８５であり，午後１０時の血液検査の結果では，ＷＢＣは８００，ＨＧＢは９．１，血小板は１０万７０００であった。 さらに，同日，Ａ４及び原告Ａ１に対し，Ａ４が不明熱で入院し，原因を調べているが，現時点では不明であること，ウイルス感染症，血液疾患（リンパ腫），膠原病等の可能性が考えられ，諸検査を行っていること，ただし，診療経過から，出血傾向を伴うＤＩＣの可能性が考えられ，既に治療を行っていること，ＤＩＣは重篤になると急変し，致命的であることが説明された。 Ａ４は，同月１５日には，高熱が持続して，腹の中と腰が痛いとの訴えがあり，腹部エコーが実施されたが，モリソン窩に滲出はみられず，肝生検穿刺部にも明らかな異常はなかったため，様子を観察することとされた。午前- 36 -６時 熱が持続して，腹の中と腰が痛いとの訴えがあり，腹部エコーが実施されたが，モリソン窩に滲出はみられず，肝生検穿刺部にも明らかな異常はなかったため，様子を観察することとされた。午前- 36 -６時の血液検査の結果では，ＷＢＣは１３００，ＣＲＰは２．５３，ＨＧＢは９．８，血小板は１０万７０００，フィブリノゲンは８１，ＦＤＰは４２． ９，ＰＴ比は１．３１，ＰＴ・ＩＮＲは１．２４であり，ＤＩＣスコアは８点と悪化した。同月１６日の血液検査の結果では，ＷＢＣは１３００，ＣＲＰは３．１０，ＨＧＢは１０．１，血小板は１１万４０００，フィブリノゲンは７５，ＦＤＰは４７．８，ＰＴは１５．１，ＰＴ％は６５，ＰＴ比は１． ２７，ＰＴ・ＩＮＲは１．２１であった。また，内科外来において骨髄生検が実施された。 同月１７日，病理医であるＲ医師から，皮膚，肝の検体を比べているが，ｓ－ＩＬ２（悪性リンパ腫マーカー）も上昇しており，リンパ腫も否定しきれていないこと，特殊染色を行い，評価をしてみることが報告され，原告Ａ１に対し，特殊染色の結果を待ってリンパ腫かどうかの結論が出そうであることが伝えられた。同月１８日には，体温が３９．２℃となった。皮膚科医師から，他大学へ標本を出したところリンパ腫の可能性があるとのことであり，特殊染色の結果を待つこととなった。同日の血液検査の結果では，ＷＢＣは１３００，ＣＲＰは１．９７，ＨＧＢは１０．１，血小板は１０万２０００，ＡＳＴは１６５，ＡＬＴは８１，ＬＤＨは１８１８，ＰＴは１５．４，ＰＴ％は６４，ＰＴ比は１．２９，ＰＴ・ＩＮＲは１．２３，ＦＤＰは１０９．５であった。 同月１９日，平成１６年１０月１５日の皮膚生検の検体についての病理組織診断の訂正報告がされ，ｄｅｅｐｅｒｃｕｔと免疫染色を施行して再検討した結果，細胞傷害性Ｔ細胞由来の は１０９．５であった。 同月１９日，平成１６年１０月１５日の皮膚生検の検体についての病理組織診断の訂正報告がされ，ｄｅｅｐｅｒｃｕｔと免疫染色を施行して再検討した結果，細胞傷害性Ｔ細胞由来のＳＰＴＣＬ（皮下脂肪織炎様Ｔ細胞性リンパ腫）と考えられる旨の報告がされた。また，Ｒ医師から，皮膚科の標本を再検討した結果，Ｔ細胞リンパ腫の可能性が否定できないこと，追加で肝生検検体の免疫染色を行うこと，肝生検の結果も併せるとＨＰＳの合併も否定できないこと，再度骨髄検査の所見で貪食作用のチェックをすることが- 37 -報告された。さらに，３日間のステロイドパルス療法（ソルメドロール（コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム，副腎皮質ホルモン製剤）１０００ｍｇ）が開始された。血液検査の結果では，ＷＢＣは１２００，ＣＲＰは１． ４７，ＨＧＢは１０．２，血小板は８万７０００，ＡＳＴは１３８，ＡＬＴは７１，ＬＤＨは１７０３であった。また，同月２０日の血液検査の結果では，ＷＢＣは９００，ＣＲＰは２．４９，ＨＧＢは９．３，血小板は７万６０００，ＡＳＴは１３３，ＡＬＴは６７，ＬＤＨは１６９８，ＰＴは１４． ２，ＰＴ％は７２，ＰＴ比は１．１９，ＰＴ・ＩＮＲは１．１５，フィブリノゲンは７５であった。 同月２１日，Ａ４及びその家族に対し，不明熱にて入院中，原因として，感染，悪性疾患（リンパ腫），膠原病を考え，各種検査を行ったが，原因不明であること，現在，平成１６年１０月の皮膚生検，骨髄生検，肝生検の特殊染色を行い，その結果を待っていること，入院後，高熱が続き，体力の消耗が強く，また，病状も急速に悪化したため，２月１９日からステロイドパルス療法を開始したこと，ステロイドの効果により現在解熱しているが，今後，ステロイドの減量による病態が再燃し，急激な経過をたどり，死亡 強く，また，病状も急速に悪化したため，２月１９日からステロイドパルス療法を開始したこと，ステロイドの効果により現在解熱しているが，今後，ステロイドの減量による病態が再燃し，急激な経過をたどり，死亡する可能性もあること，診断，治療に非常に難渋しており，厳しい状態であること，病理の最終報告でも診断が付かないようであれば，セカンドオピニオンも考えていることが伝えられた。同日，肝生検の検体についての病理組織診断結果の追加報告があり，同検体では細胞傷害性Ｔ細胞由来の異型細胞は認められず，ＳＰＴＣＬの浸潤は検索範囲内では認められないこと，ＳＰＴＣＬではリンパ節や他臓器への転移はまれで，末期にはしばしばＨＰＳを生じることが報告されていること，同検体では組織球系細胞が赤血球を貪食する像が認められ，同検体の肝脾腫大は類似病態の可能性が疑われることが報告された。血液検査の結果では，ＷＢＣは１８００，ＣＲＰは１．５０，ＨＧＢは８．４，血小板は９万９０００，ＡＳＴは１０２，ＡＬＴは６３，ＬＤ- 38 -Ｈは１３７４，ＰＴ％は６３，ＰＴ比は１．３１，ＰＴ・ＩＮＲは１．２５であった。 Ａ４は，同月２２日，肝生検及び皮膚生検からＳＰＴＣＬと診断され，病名がＳＰＴＣＬであること，この疾患の特徴として，皮疹（皮下脂肪織炎），肝脾腫，白血球及び血小板減少，貧血，発熱，凝固障害等を来しやすいこと，治療としては，ＣＨＯＰ療法を行い，安定してきたら更に強い治療を行う予定であること，その副作用として，嘔気，脱毛，白血球減少による感染症等があることなどについて説明を受けた。同日から，Ｂ２病院では，血液内科とも兼科してＡ４の診療に当たることとされた。同日の血液検査の結果は，ＷＢＣは２１００，ＣＲＰは０．８２，ＨＧＢは８．４，血小板は１０万８０００，ＡＳＴは１１２，ＡＬＴは８ ，Ｂ２病院では，血液内科とも兼科してＡ４の診療に当たることとされた。同日の血液検査の結果は，ＷＢＣは２１００，ＣＲＰは０．８２，ＨＧＢは８．４，血小板は１０万８０００，ＡＳＴは１１２，ＡＬＴは８２，ＬＤＨは１１２５，ＰＴは１６０． ０，ＰＴ％は５であった。 同月２３日，ＦＦＰ６単位が投与され，ＣＨＯＰ療法が開始され，オンコビン２ｍｇ，エンドキサン１１７０ｍｇ，アドリアシン７８ｍｇ，プレドニン６０ｍｇが投与された。また，原告Ａ１は，Ｂ細胞性リンパ腫に比べて，予後不良であり，治癒する確率は５０％程度である旨を伝えられた。血液検査の結果は，ＷＢＣは１８００，ＣＲＰは０．４８，ＨＧＢは７．８，血小板は１１万１０００，ＡＳＴは３２５，ＡＬＴは２０２，ＬＤＨは１１０８，ＰＴは１６．５，ＰＴ％は５９，ＰＴ比は１．３９，ＰＴ・ＩＮＲは１．３０，フィブリノゲンは５０，ＦＤＰは８１．３，Ｄ－Ｄダイマーは８３．１であった。 同月２４日午前４時３０分ころに３９．４℃まで発熱し，血液培養検査が行われるとともに，ＦＯＹ，オルガラン（血液凝固阻止剤）の投与が開始された。血液検査の結果では，ＷＢＣは１７００，ＣＲＰは０．６１，ＨＧＢは７．７，血小板は９万３０００，ＡＳＴは３２９，ＡＬＴは２６１，ＬＤＨは１１３６，ＰＴは１２．４，ＰＴ％は８９，ＰＴ比は１．０４，ＰＴ・- 39 -ＩＮＲは１．０３，フィブリノゲンは９１，ＦＤＰは４１．６，Ｄ－Ｄダイマーは７０．３であった。 同月２５日，発熱が持続し，同月２４日の血液培養検査の結果，バチルス菌が検出された（ただし，本来検出されるべきでない菌が混入したことによるコンタミネーションである可能性があるとされた。）。また，同月２３日の腸骨よりの骨髄穿刺の結果，塩基性の強い芽細胞や核の濃染される小型のリンパ球が認められ，か されるべきでない菌が混入したことによるコンタミネーションである可能性があるとされた。）。また，同月２３日の腸骨よりの骨髄穿刺の結果，塩基性の強い芽細胞や核の濃染される小型のリンパ球が認められ，かご細胞も多いことから，リンパ腫の骨髄浸潤の疑いがあると診断された。同月２５日の血液検査の結果では，ＷＢＣは１３００，ＣＲＰは１．８５，ＨＧＢは８．０，血小板は１０万，ＡＳＴは１８５，ＡＬＴは２０９，ＬＤＨは９９８，ＰＴは１１．３，ＰＴ％は１００，ＰＴ比は０．９５，ＰＴ・ＩＮＲは０．９６，フィブリノゲンは１２７，ＦＤＰは５６．６，Ｄ－Ｄダイマーは９１．１であった。また，同月２６日の診察時の体温は３６．５℃であり，同日の体温は３６℃台が維持されていた。同月２７日も，体温は３６℃台が推移しており，発熱はなかった。この日をもってプレドニゾロンの投与が終了した。（甲Ａ１１，甲Ｃ８，乙Ａ１，乙Ａ９ないし１１，乙Ａ１４，証人Ｅ，原告Ａ１，被告Ｂ３）なお，原告らは，２月１４日の肝生検の際に，１６Ｇの針が使用された旨主張し，カルテ（乙Ａ１の８１頁）には１６Ｇの針が使用された旨記載されている部分がある。しかし，上記記載については，Ｓ医師が，通常の肝生検においては十分な検体を得るために１６Ｇの針を用いることが多く，カルテに記載するまでに少し時間が空いてしまったため，１６Ｇの針が使用されたと誤って記載した旨供述しているところであり（乙Ａ１１），同カルテのほかの部分には，１８Ｇの針が使用された旨記載されていること（乙Ａ１の１５０頁）に加えて，上記肝生検を行ったＥ医師も，合併症や肝生検に必要十分な量を考えて，細めの１８Ｇの針を用いたと，明確かつ具体的な根拠を示して供述している（乙Ａ１０，証人Ｅ）ことからすれば，上記肝生検の際に- 40 -は，１８Ｇの針が使用され 併症や肝生検に必要十分な量を考えて，細めの１８Ｇの針を用いたと，明確かつ具体的な根拠を示して供述している（乙Ａ１０，証人Ｅ）ことからすれば，上記肝生検の際に- 40 -は，１８Ｇの針が使用されたと認めるのが相当である。したがって，原告らの上記主張は採用することができない。 また，甲Ｂ第９号証及び証人Ｔの証言中には，平成１６年１０月１５日に採取した皮膚生検の検体について特殊染色検査を実施しなかったために，悪性リンパ腫の確定診断が遅れたとする部分があり，鑑定人Ｕ１の鑑定意見中には，Ｂ２病院の皮膚科を受診した当初は結節性紅斑ともいえる病状であり，特殊染色を実施することは困難であったといえるものの，発熱等のＡ４の臨床症状が改善しない時点では，更に詳しい検査を考慮する可能性はあったのではないかとする部分もある。しかし，ＳＰＴＣＬは，まれな細胞障害性Ｔ細胞由来の悪性リンパ腫で，世界で２００余例の報告があるのみであり，これまで少数例の症例報告が主体で，その臨床像，治療法及び予後因子に関して詳細は分かっていないとされていること（鑑定人Ｕ２及び同Ｕ３の各鑑定意見，乙Ａ４）のほか，Ａ４がＢ２病院の皮膚科を受診した当初は，結節性紅斑と診断してやむを得ない症状等であり，平成１６年１１月９日の退院時には，プレドニゾロンの投与等によって，その症状は改善傾向にあったこと，その後，２月４日にＢ２病院の消化器内科に入院するまでの通院期間中は，発熱，肝機能障害，両下腿への紅斑，浮腫の出現等が認められたものの，結節性紅斑の再燃も考えられたことなどから，血液検査，腹部超音波検査，細菌培養検査，プレドニゾロンの増減量等の措置が行われていたこと等，本件における臨床経過にかんがみると，Ａ４がＨＰＳを伴うＳＰＴＣＬであることについて確定診断が遅れたということはできない。 査，細菌培養検査，プレドニゾロンの増減量等の措置が行われていたこと等，本件における臨床経過にかんがみると，Ａ４がＨＰＳを伴うＳＰＴＣＬであることについて確定診断が遅れたということはできない。 ⑷ 肝穿刺の実施とその後の状態２月２８日午前６時ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは１６００，ＣＲＰは０．７０，ＨＧＢは８．４，血小板は１１万３０００，ＡＳＴは１２８，ＡＬＴは２２５，ＬＤＨは８００，ＰＴは１２．２，ＰＴ％は９１，ＰＴ比は１．０３，ＰＴ・ＩＮＲは１．０２，フィブリノゲンは５５，ＦＤＰは４- 41 -６．４，Ｄ－Ｄダイマーは４７．７であった。その後，Ａ４は，朝ヨーグルトを食べた後から腹痛があると訴え，心窩部に圧痛があったが，筋性防御等はみられず，ソセゴン（非麻薬性鎮痛薬）１５ｍｇ及びアタラックスＰ（非ベンゾジアゼピン系抗不安薬）２５ｍｇが投与され，いったんは症状の改善をみたが，その後，再度腹痛の訴えがあった。そこで，Ｂ２病院の血液膠原病内科のＶが診察したところ，筋性防御がみられるとともに，断続的な腹痛と聴音の減退がみられた。そのため，腹部エコー検査（１回目）と胸腹部レントゲン検査が行われ，腹部エコー検査において，肝臓に肝腫大があり，脂肪肝がみられ，一部局在性（占拠性）病変（ＳＯＬ）様にみえる部位があるとの所見が得られ，肝膿瘍や穿孔の鑑別が必要であると判断された。そこで，Ｖは，血液膠原病内科の上級医であるＫ医師に連絡し，午後４時ころ，緊急に腹部ＣＴ（単純ＣＴと造影ＣＴ）検査を実施したところ，肝右葉に辺縁が低吸収域で，比較的境界明瞭で内部が不均一な，造影剤によっても造影されない腫瘤像が確認された。 Ｋ医師は，腹部ＣＴでは，内部が不均一であり，内部の一部が感染を伴っている可能性があると考え，同科で同じグループであるＷとともに，消 部が不均一な，造影剤によっても造影されない腫瘤像が確認された。 Ｋ医師は，腹部ＣＴでは，内部が不均一であり，内部の一部が感染を伴っている可能性があると考え，同科で同じグループであるＷとともに，消化器外科病棟医長であるＬ医師にＣＴ画像を持ち込んでコンサルトをし，Ｋ医師，Ｌ医師及び被告Ｂ３による検討の結果，肝膿瘍の場合には，速やかに経皮的肝膿瘍ドレナージ（ＰＴＡＤ）を実施する必要があるとの結論となった。 そこで，Ｋ医師と被告Ｂ３は，Ａ４及び原告Ａ１に対し，Ｋ医師からは，現在の腹痛の原因として肝膿瘍の存在が最も考えられ，感染の可能性があれば穿刺を行ってその起炎菌を同定した上で，適切な治療を開始しなければ，ＣＨＯＰ療法後の血球減少時に敗血症等の重篤な感染症に発展する可能性が極めて高いこと，肝膿瘍の場合には内容物を排出しなければ，感染症によって致命的となる可能性があることを説明し，被告Ｂ３からは，穿刺の方法，出血を含む合併症のほか，一般的な合併症の危険率は約３％であり，まれで- 42 -はあるが死亡することもあることなどについて説明し，Ａ４及び原告Ａ１はＰＴＡＤを受けることに同意した。 その後，被告Ｂ３が，午後６時ころ，エコー下でのＰＴＡＤ実施のため，腹部エコー（２回目）を実施したところ，直径４ｃｍ大の占拠性病変（ＳＯＬ）様に見える充実性の塊（ｍａｓｓ）があり，膿瘍とは性状がやや異なるようにみえたから，消化器外科の上級医であるＪ医師にコンサルトしたところ，Ｊ医師は，血腫，胆汁性嚢胞（胆汁瘻）の可能性があることから，ＭＲＩ検査により質的判断を行う方がよいとの意見であった。そこで，被告Ｂ３は，Ｋ医師と再検討を行い，ＭＲＩを撮影することとして，同月２８日にＰＴＡＤを実施することは見送り，ＷＢＣ，ＣＲＰが上昇したり，発熱があった場合に穿刺を う方がよいとの意見であった。そこで，被告Ｂ３は，Ｋ医師と再検討を行い，ＭＲＩを撮影することとして，同月２８日にＰＴＡＤを実施することは見送り，ＷＢＣ，ＣＲＰが上昇したり，発熱があった場合に穿刺を行うこととし，ＣＴで今後のｍａｓｓの増大傾向の有無を確認していくこととした。なお，午後６時ころと午後９時ころには，ソセゴン３０ｍｇを入れた生理食塩水１００ｍℓのうち，それぞれ５０ｍℓが点滴投与された。 ３月１日午前６時ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは４９００，ＣＲＰは２．３０，ＨＧＢは７．３，血小板は７万６０００，ＡＳＴは２５７，ＡＬＴは３１５，ＬＤＨは９２０，ＰＴは１１．６，ＰＴ％は９９，ＰＴ比は０．９７，ＰＴ・ＩＮＲは０．９８，Ｄ－Ｄダイマーは２８．８，ＦＤＰは１９．４，フィブリノゲンは１３４であった。同日の検査結果では，化学療法のために１０００～２０００で推移していたＷＢＣの顕著な増加とＣＲＰの上昇，肝機能の悪化がみられ，ＤＩＣの診断基準では，血清ＦＤＰで１点，血小板で２点，血漿フィブリノゲンで１点，基礎疾患１点の合計５点であり，「白血病及び類縁疾患，再生不良性貧血，抗腫瘍剤投与後などの骨髄巨核球減少が顕著で，高度の血小板減少を見る場合」を当てはめた場合には，６点であり，ＤＩＣの疑いがある状態と判断された。Ａ４の体温は，午前６時３０分ころには約４０℃に上昇し，午前７時４０分ころは約３９℃であり，- 43 -午前９時ころには３６．８℃に低下したが，午後２時ころには約３９℃に上昇した。これを受けて，ＭＲＩの結果を待たず，腸内細菌群（大腸菌など）と嫌気性グラム陰性桿菌（バクテロイデス）に対する抗生物質であるセオタックス（１ｇ×４回／日）及びダラシン（６００ｍｇ×３回／日）の投与が決定された。 また，放射線科のＨ医師にコンサルトした ど）と嫌気性グラム陰性桿菌（バクテロイデス）に対する抗生物質であるセオタックス（１ｇ×４回／日）及びダラシン（６００ｍｇ×３回／日）の投与が決定された。 また，放射線科のＨ医師にコンサルトした結果，典型的ではないが，造影ＣＴに高吸収域があり，血腫が最も疑われるとの意見であり，ＭＲＩ検査を実施するよう指示された。Ａ４は継続して腹痛を訴えていたことから，午前７時３０分ころにはソセゴン３０ｍｇを入れた生理食塩水１００ｍℓのうち４０ｍℓが点滴投与され，午後２時ころにもソセゴン３０ｍｇを入れた生理食塩水１００ｍℓが点滴投与された。さらに，午後４時３０分ころには，肝穿刺に備えて，血小板１０単位が投与された。加えて，ＭＲＩ検査の結果について，放射線科のＩ医師から，胆嚢の吸収域と近く，胆汁瘻の可能性もある旨が口頭で報告された（なお，３月２日には，同医師から，ＭＲＩ検査の結果について，肝前区域に直径７ｃｍの嚢胞性塊があり，その内容は，ＭＲＩ上，血性とはいえず，外傷機転であれば胆汁性肝嚢胞が疑われること，周囲肝組織の浮腫所見は認められず，膿瘍としては非典型であること，その他，腹水，イレウスの所見は認められないことが記載されたＭＲ検査結果報告書が提出されている。）。 血液膠原病内科病棟医長のＭ医師，Ｌ医師及び被告Ｂ３は，放射線科のＭＲＩ読影結果等をも踏まえて再度検討を行った結果，Ａ４の肝内のｍａｓｓは感染を伴う胆汁瘻が最も疑わしく，次いで血腫や肝膿瘍の可能性があるのではないかと考えた。そして，Ａ４が感染を伴っており，それによる発熱や疼痛が見られる状態であれば，化学療法等の影響によってＷＢＣが今後更に減少していくことが予想され，感染症により重篤な事態に陥る危険性が高く，化学療法の継続も難しくなることから，感染を伴う胆汁瘻や肝膿瘍であれば- 44 れば，化学療法等の影響によってＷＢＣが今後更に減少していくことが予想され，感染症により重篤な事態に陥る危険性が高く，化学療法の継続も難しくなることから，感染を伴う胆汁瘻や肝膿瘍であれば- 44 -緊急に穿刺して排出する必要があると判断した。 そして，３月１日午後４時４０分ころ，被告Ｂ３は，Ａ４の肝内のｍａｓｓに対して肝穿刺を行った。その際にも，Ａ４は，右肋骨弓下を中心に自発性の激痛を訴え，腹部を屈曲し，苦悶様の表情を浮かべており，体温は３８℃台であった。肝穿刺の際には，右葉前区（Ｓ５），右葉後区（Ｓ６）の領域にある直径６ｃｍ大の腫瘍（腫瘤）に対し，ドップラーにより血流のない部位を確認し，エコー下で１８Ｇ（ゲージ）の針による穿刺を行った。血腫の排液があり，肝内ｍａｓｓは血腫であることを鑑別できたことから，ドレナージを行うことは中止した。この血腫は，アクティブなもの（活動性の出血）ではなく，少量を吸引して培養検査，成分分析検査に提出した。血腫と鑑別できたことから，穿刺針円筒を抜いた状態で流出がないことを確認し，穿刺針を抜去し，１５分間圧迫して肝穿刺を終了した。また，腹部エコーにより，穿刺後のモリソン窩や横隔膜下等の腹腔内にたまりがないこと，ｍａｓｓが増大していないことを確認した。穿刺後，Ａ４は，午後６時ころ，内科病棟にある自室に帰室した。 被告Ｂ３は，原告Ａ１に対し，肝穿刺を実施したところ血性成分が排液されたこと，血腫の疑いがあり，このまま保存的に経過観察すること，血腫が増大傾向ならば血管造影，手術等をも考慮すること，今後感染等があり，肝膿瘍へ移行する可能性があり，その際には再度穿刺することを説明した。 同日午後６時３０分ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは３０００，ＣＲＰは４．２０，ＨＧＢは６．８，血小板は１１万７０００，ＡＳＴは２ へ移行する可能性があり，その際には再度穿刺することを説明した。 同日午後６時３０分ころの血液検査の結果では，ＷＢＣは３０００，ＣＲＰは４．２０，ＨＧＢは６．８，血小板は１１万７０００，ＡＳＴは２２５，ＡＬＴは３１０，ＬＤＨは８３３であった。 同日午後８時２０分ころ，ソセゴン３０ｍｇを入れた生理食塩水１００ｍℓが点滴投与され，午後８時３０分ころ，被告Ｂ３がＡ４を回診したところ，Ａ４の腹部は，柔らかく，平らであり，心窩部に圧痛はみられなかった。穿刺部位に少し圧痛がみられたが，ブルンベルグ徴候はなく，筋性防御もみられなかった。Ａ４は，午後１０時ころ，腹痛を訴えたため，ソセゴン３０ｍ- 45 -ｇを入れた生理食塩水１００ｍℓが点滴投与された。 同日午後１１時４０分ころ，Ａ４は，ナースコールをして腹痛を訴えたが，午後１１時５０分ころ，Ａ４の意識レベルが低下し，ＪＣＳでⅢ－３００となり，心臓マッサージなどの心肺蘇生措置が開始された。午後１１時５５分ころには，腹部エコーにより，モリソン窩に滲出液の貯留が認められた。午後１１時５７分ころ，硫酸アトロピン（カウンターショック（電気的除細動）の前投与薬）１単位及びボスミン（強心薬）１単位が投与された。同月２日午前０時ころ，挿管チューブが気管内に挿入され，その後も，心肺蘇生措置が行われ，ＭＡＰ（濃厚赤血球）６単位が輸血されるなどした。午前０時１５分ころの血液検査の結果では，ＨＧＢは３．２，ＨＣＴ（ヘマトクリット値）は１０．５％（以下，単位は省略する。）であり，Ａ４は，午前１時４５分ころに死亡が確認された。なお，同月１日午前６時３０分ころに採取された血液の培養検査の結果について，同月４日付けで，１本からＭＲ－ＣＮＳ（メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が検出されたと報告された。（甲Ａ１１，甲Ｃ お，同月１日午前６時３０分ころに採取された血液の培養検査の結果について，同月４日付けで，１本からＭＲ－ＣＮＳ（メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が検出されたと報告された。（甲Ａ１１，甲Ｃ８，乙Ａ１，乙Ａ５の１ないし４，乙Ａ６の１ないし５，乙Ａ７ないし９，乙Ａ１２，乙Ａ１３の１及び２，乙Ａ１４，原告Ａ１，被告Ｂ３）⑸ Ａ４の死亡後のＢ２病院の医師らの対応等３月２日のＢ２病院の消化器外科のモーニングカンファレンスにおいて，Ｆ医師は，ＣＴ上，肝生検前にはｍａｓｓ（塊）がなく，その時点で既に発熱があり，今回（３月１日）の発熱は以前よりある発熱と同じで，肝膿瘍は否定的である，経過から考えてＣＴのｍａｓｓ（塊）は血腫である，肝穿刺の適応については，再度，Ｊ医師又は教授に再度コンサルトすべきであった，穿刺を２３Ｇカテラン針ですべきであったのではないかとの意見を述べ，被告Ｂ３らは，Ａ４の死因については，血腫増大による腹腔内出血，肋間動脈損傷，穿刺部からの出血が考えられると報告した。 - 46 -また，Ｆ医師は，同日，原告Ａ１及び原告Ａ３に対し，３月１日午後５時ころ，血液膠原病内科より依頼があり，Ａ４の肝内腫瘤に対して穿刺を行ったこと，膿瘍ではなく，凝血塊が軽度吸引できたのみであり，血腫であったと考えられること，午後８時ころに再度回診した際は異変がなかったが，午後１１時４５分ころに急変し，内科及び外科が対処したが，死亡という残念な結果になったこと，後で報告を受け，ＣＴ，ＭＲＩを見たが，まず８０から９０％血腫が考えられ，もし事前にこれらを見ていたら，穿刺は指示せず，経過観察を指示したと思うこと，今回の事態に至った全責任はＦ医師にあり，お詫び申し上げるとともに，今後，誠意ある対応をしていくこと，まず，第三者機関（警察，，医療安全評価 いたら，穿刺は指示せず，経過観察を指示したと思うこと，今回の事態に至った全責任はＦ医師にあり，お詫び申し上げるとともに，今後，誠意ある対応をしていくこと，まず，第三者機関（警察，，医療安全評価機構）に連絡を取り，司法解剖も含め対応を求めようと思うことなどを伝えた。さらに，原告Ａ１が，穿刺をする適応，必要があったのかと質問したのに対し，Ｆ医師は，もしＦ医師が画像を見ていたら，穿刺の指示は出さなかったのであり，画像を見ていないのはＦ医師の責任であり，誠に申し訳ないと思っており，改めてお詫びすると述べた。さらに，原告Ａ１が，リンパ腫と告知を受けた際，全身に回っており，治癒確率は５０％と言われたが，診断がつくまでに時間がかかったので，いつからみて５０％であったのか，もし助かる可能性が低いのであれば，鎮痛をしてあげて，もっと一緒にいたかった旨伝えたのに対し，Ｍ医師は，リンパ腫という診断がついてから５０％とデータからは考えている，ただし，あくまで確率の世界の話であって，Ａ４にしてみれば，０ないし１００％となるから，一般的にはそういう話し方をせざるを得ない，５０％というのは，リンパ腫自体が悪くなって死亡する場合や，今回の合併症等も含めて考えられ，積極的治療に値する数字であると考えていると説明した。 ３月３日，Ｘ医務院においてＡ４の行政解剖が行われ，その後，以下の診断等が報告された。 ア肝穿刺に基づく肝実質内血腫- 47 - 肝右葉実質内血腫（８×７×５ｃｍ大）：組織学的に①周囲が繊細な線維性結合組織で被包される部分，②数日程度の経過を有する壊死肝組織に接する部分，③新鮮な壊死肝組織ないし壊死傾向に乏しい肝組織に接する部分が観察される。 新鮮な肝穿刺痕（肝右葉前面；０．３×０．１ｃｍ大）：表面に凝血塊付着。組織学的にスリッ る壊死肝組織に接する部分，③新鮮な壊死肝組織ないし壊死傾向に乏しい肝組織に接する部分が観察される。 新鮮な肝穿刺痕（肝右葉前面；０．３×０．１ｃｍ大）：表面に凝血塊付着。組織学的にスリット状の小孔。内壁に新鮮血栓の付着。比較的新鮮な肝内血腫と連続。＊右季肋部外側に皮膚穿刺痕 やや経過のある肝穿刺痕；の上方２．７ｃｍのところに０．２×０． ２ｃｍ大，２個。組織学的に浅層では，繊細な線維性結合組織で置換，深層で血腫と連続。創洞付近の門脈枝・中心静脈内腔に器質化血栓の存在。＊皮膚表面の穿刺痕は不明。 イア，からの腹腔内出血（１５５０ｍℓ，凝血少量含む）；諸臓器の貧血ウ血球貪食症候群を示唆する所見組織学：肝，脾，骨髄，リンパ節などにおいて，しばしばマクロファージによる血球貪食像エ ＳＰＴＣＬオ肺水腫カ脳腫脹（１２９２ｇ）：分水嶺の混濁を伴う。 死因については，腹腔内出血が直接死因とされ，肝内血腫穿刺がその原因であるとされた。（甲Ｃ８，乙Ａ１，４，原告Ａ１） ２ 医学的知見 結節性紅斑ア病態発赤を伴う皮下結節が主に下腿伸側に多発し，全身症状として，発熱，関節痛を伴うことがある。圧痛や熱感を認めることもあるが，潰瘍形成はない。前駆症状として上気道炎が認められることもある。成人女性に多く，- 48 -通常３～６週間で瘢痕を残さず治癒するとされる。結節性紅斑は，このような特有の臨床像を呈し，病理組織学的に皮下脂肪組織の線維性隔壁の炎症を伴う疾患を指す。 原因としては，感染症，サルコイドーシス，ベーチェット病，潰瘍性大腸炎，クローン病，薬剤性など多様である。感染症としては，上気道感染，結核，ハンセン病，ウイルス，真菌などがある。 イ診断方法 しては，感染症，サルコイドーシス，ベーチェット病，潰瘍性大腸炎，クローン病，薬剤性など多様である。感染症としては，上気道感染，結核，ハンセン病，ウイルス，真菌などがある。 イ診断方法確定診断には皮膚生検が必要であり，病変の主体が皮下脂肪組織なので，十分な深さの脂肪組織を採取する。血液検査では，一般にＷＢＣ増多，赤沈亢進，ＣＲＰ高値が認められる。また，基礎疾患検索のための検査も適宜必要である。 ウ治療方法治療方針は，基礎疾患の有無を検討し，特発性であれば安静，対症療法などを中心に治療する。発熱，関節痛などの全身症状を伴う場合は，入院も考慮する。非ステロイド性抗炎症薬の投与が第１選択である。重症例では，副腎皮質ステロイドの短期内服療法を行う。（甲Ｂ１） 血球貪食症候群（ＨＰＳ）ア病態骨髄，リンパ節，脾臓，脳脊髄液などに赤血球，血小板，有核細胞，リンパ球などの血球を貪食した細胞が一定程度以上に検出される病気の一群を血球貪食症候群（ＨＰＳ）という。ＨＰＳでは，リンパ球系細胞（Ｔ，Ｂ，ＮＫ細胞など）が単クローン性に増殖して高サイトカイン血症を来し，高サイトカイン血症がリンパ球，単球，組織球などを異常に活性化する。 その結果，病理組織学的に病巣部分に組織球が増殖し，単核細胞の浸潤と血球の貪食像がみられるに至る。 上記の臓器，組織において血球貪食細胞が増え，一定程度以上になると，- 49 -臨床上，発熱，皮疹，リンパ節腫大，肝脾腫，末梢血液における二系統血球減少又は汎血球減少，マクロファージ活性化のマーカーである高フェリチン血症，高ＬＤＨ血症などの症候が現れ，重症化すると，ＤＩＣや多臓器不全を来す。 イ診断方法検査に最も手近な臓器は骨髄であり，ＨＰＳでは ァージ活性化のマーカーである高フェリチン血症，高ＬＤＨ血症などの症候が現れ，重症化すると，ＤＩＣや多臓器不全を来す。 イ診断方法検査に最も手近な臓器は骨髄であり，ＨＰＳでは，骨髄穿刺は１回にとどめず，間隔をおいて少なくとも３回は施行することが望ましいとされる。 また，必要であれば，骨髄生検をすべきであるとされる。最終的には，骨髄やリンパ節において，一定程度以上に血球貪食細胞が増加していることが診断の決め手になるとされる。 悪性リンパ腫は，ＨＰＳに関連する基礎疾患として重要な部分を占める。 ＨＰＳの約４０％を占め，そのほとんどがＴ細胞由来であるとされる。リンパ腫関連血球貪食症候群（ＬＡＨＳ）の腫瘍臨床症状は，１週間以上続く高熱と肝脾腫であるとされる。まれにリンパ節腫大と，非定型皮疹を認めることもある。様々な程度の進行性の血球減少に加え，高ＬＤＨ血症や高フェリチン血症，そして凝固異常が認められる。これらの症状は疾患非特異的であり，Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒウイルス（ＥＢＶ）感染症や全身性エリテマトーデス等の基礎疾患も想定し，検査を進める必要がある。 同時に血球減少の検査のため，積極的に骨髄穿刺を行う。ＨＰＳの原因疾患は多岐にわたるが，ＬＡＨＳの場合にはリンパ腫細胞の明らかな骨髄浸潤がＬＡＨＳ症例の約半数で認められ，骨髄穿刺のみでリンパ腫の診断が確定する症例もある。疑わしい場合は，ＤＩＣ（播種性血管内凝固症候群）や血小板減少に対して十分な補充療法を行い，時期を逸することなく肝生検を施行し，確定診断を得るべきであるとされている。 ウ治療方法ＨＰＳにおける発熱の原因は二つ考えられる。一つはＨＰＳの病勢を反映- 50 -する発熱であり，もう一つはＷＢＣ減少や免疫不全宿主に基づく感染しやすい宿主の条件であると いる。 ウ治療方法ＨＰＳにおける発熱の原因は二つ考えられる。一つはＨＰＳの病勢を反映- 50 -する発熱であり，もう一つはＷＢＣ減少や免疫不全宿主に基づく感染しやすい宿主の条件であるとされる。ＨＰＳにおける出血傾向は，主に肝機能障害に基づく凝固因子の産生障害，血小板減少，ＤＩＣの合併によるとされ，血小板と凝固因子の補充，あるいはＤＩＣへの対策が必要になるとされる。なお，一般に，ＨＰＳは経過が進行性かつ急速で，重症な例では低タンパク血症，低ナトリウム血症を伴って呼吸不全を来し，最終段階では，ＤＩＣや多臓器不全に陥って死に至る。感染や出血が死因になることもある。 エ予後リンパ腫の確定診断が得られず，抗癌剤非投与の場合はＨＰＳ診断から約１１日で死亡する。リンパ腫の表現型別５０％生存期間はＴ／ＮＫ－ＬＡＨＳ（リンパ腫関連血球貪食症候群）が６９日，Ｂ－ＬＡＨＳが２４２日であり，有意にＴ／ＮＫ－ＬＡＨＳが予後不良であるとの報告や，リンパ腫を含む造血系の悪性腫瘍についてみると，ＨＰＳを併発した群としなかった群の平均生存期間はそれぞれ７か月と４８か月で大差があり，成人のリンパ腫関連のＨＰＳのなかでも，Ｔ／ＮＫ細胞リンパ腫関連のものは特に予後不良であるとの報告がある。（甲Ｂ３，１０，乙Ｂ１） 皮下脂肪織炎様Ｔ細胞性リンパ腫（ＳＰＴＣＬ）ア病態皮下脂肪織炎様Ｔ細胞性リンパ腫（ＳＰＴＣＬ）は，成熟Ｔ細胞腫瘍に属するリンパ腫であり，腫瘍化した細胞障害性Ｔ細胞は，皮下組織に浸潤する特徴を有する。異型の強い種々の大きさの腫瘍性リンパ球は核が変形し，脂肪壊死など脂肪織炎様の病理所見を呈している。非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）全体の１％，あるいは成熟Ｔ／ＮＫリンパ腫の０．９％と非常にまれなサブタイプ 強い種々の大きさの腫瘍性リンパ球は核が変形し，脂肪壊死など脂肪織炎様の病理所見を呈している。非ホジキンリンパ腫（ＮＨＬ）全体の１％，あるいは成熟Ｔ／ＮＫリンパ腫の０．９％と非常にまれなサブタイプであるとされる。性差別発症頻度では，女性がやや多く，２０％以上の患者で皮膚に症状を有する膠原病などの自己免疫疾患との関連が深いとされる。すなわち，深部脂肪織炎狼瘡や全身性エリテマ- 51 -ドーデスなどの皮膚症状と重なり合うことがある。また，ＳＰＴＣＬの初期症状が小葉性脂肪織炎と酷似することもあるとされる。 イ症状ＳＰＴＣＬの浸潤部位は皮膚に限定し，多発する皮下結節は主として四肢や体幹に出現する。皮下結節の大きさは，通常は径が０．５ｍｍから数ｃｍにわたり，大きい結節では壊死を伴う。患者の５０％が発熱，全身痛や全身倦怠感など全身的な症状を有し，汎血球減少症，肝機能障害などの臨床検査値異常を認め，１５～２０％に血球貪食症候群（ＨＰＳ）を認める。肝脾腫は認めるが，末梢リンパ節腫大は通常は認めない。臨床的には，ＳＰＴＣＬは，多彩な病態をとる末梢Ｔ細胞リンパ腫（ＰＴＣＬ）の一つであることに留意すべきであるとされる。 ウ治療方法ＳＰＴＣＬは，まれな細胞障害性Ｔ細胞由来の悪性リンパ腫で，世界で２００余例の報告があるのみであり，これまで少数例の症例報告が主体で，その臨床像，治療法及び予後因子に関して詳細は分かっていないとされている。ＳＰＴＣＬの初期には，局所的な皮膚症状のみで副腎皮質ステロイドの治療で症状の改善や自然消失も認められる。進行すると，全身的な併用化学療法の適応となり，ＣＨＯＰ療法が広く用いられている。しかし，抗腫瘍効果（治療効果）は得られるが短期的で，多くは再発・憎悪し致死的な転帰をたどるとされる。特にＨＰＳを伴うＳＰＴＣＬ 全身的な併用化学療法の適応となり，ＣＨＯＰ療法が広く用いられている。しかし，抗腫瘍効果（治療効果）は得られるが短期的で，多くは再発・憎悪し致死的な転帰をたどるとされる。特にＨＰＳを伴うＳＰＴＣＬでは，急激な経過をたどり，治療に抵抗性であるとされる。 エ予後２００８年のＷＨＯ分類では，ＳＰＴＣＬの５年生存率は８０％，ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＰｒｏｊｅｃｔでは６４％であり，比較的良好とされているが，これは病初期の比較的インドレントな状態を含むためであり，びまん性大細胞リンパ腫の解析により出された予後予測- 52 -因子である国際予後因子（ＩＰＩ。年齢，病気，パフォーマンス・ステータス（ＰＳ），リンパ節以外の病変数が２つ以上，ＬＤＨ異常値の５項目を確認し，４点以上がハイリスクとされている。）を用いると，因子０，１（低リスク）の５年後生存率は６０％であるが，因子４，５（高リスク）のそれは０％であったとされる。リンパ節や他の臓器への拡大浸潤の頻度は少ないが，汎血球減少を伴うＨＰＳ及び肝脾腫は高い頻度で合併し，急激で予後不良な臨床経過をたどる。強力な化学療法を行っても，予後は概して不良であるとする欧米の文献もある。また，一般に，皮膚以外の臓器，特に骨髄浸潤を来し，ＨＰＳの合併がある時期のＳＰＴＣＬの治療成績は極めて不良であるとされる。（甲Ｂ７，８，乙Ａ１４，乙Ｂ４，６，９，鑑定人Ｕ２及び同Ｕ３の鑑定意見） 播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）ア病態播種性血管内凝固症候群（ＤＩＣ）は，基礎疾患の存在下で止血及び炎症反応の制御システムが破綻する結果，出血傾向と血栓症による臓器障害を来す症候群である。基礎疾患は，感染症，悪性腫瘍，産科疾患，外傷，ショック，熱傷，血管病変など様々であり，重篤なものが多い 及び炎症反応の制御システムが破綻する結果，出血傾向と血栓症による臓器障害を来す症候群である。基礎疾患は，感染症，悪性腫瘍，産科疾患，外傷，ショック，熱傷，血管病変など様々であり，重篤なものが多い。ＤＩＣの引き金は，組織因子で代表される凝固活性化物質の産生亢進であり，その結果，トロンビンが継続的に産生され，血管内に放出されることにより，全身の主として細小血管内に血栓が多発する。その一方で，血小板及び凝固因子が消費されて減少するとともに，二次的に線溶系が活性化される結果，出血傾向を来す。 イ診断方法ＤＩＣの診断は，まずＤＩＣを合併する基礎疾患，次いで臨床症状，すなわち，出血症状と臓器症状の有無を確認し，最終的に凝固学的検査所見- 53 -により確定する（別紙播種性血管内凝固（ＤＩＣ）の診断基準参照）。一般に診断確定のための検査としては，血小板数の低下，ＰＴ（プロトロンビン時間），ＡＰＴＴ（活性化部分トロンボプラスチン時間）の延長，フィブリノゲンの減少（ただし，代償期には増加），ＦＤＰの増加で十分であるとされる。そのほかに，トロンビン生成亢進，線溶系亢進を評価する目的で，Ｄ－Ｄダイマー，ＴＡＴ（トロンビン－アンチトロンビンⅢ複合体），ＰＩＣ（プラスミン－アンチプラスミン複合体）などの補助検査も参考になるとされている。 ウ治療方法ＤＩＣに対する治療方法については，基礎疾患に対する治療，すなわち原因の除去が最優先されるべきである。補助療法である血小板及び凝固因子の補充療法と抗凝固療法の有効性，適応については，明確な結論は得られていない。すなわちヘパリンでさえも有効性は確定的ではなく，ほかの抗凝固薬はヘパリンと比較して有効性を検討しているものが多いとされる。一般に，出血症状が主であって，血栓症による臓 明確な結論は得られていない。すなわちヘパリンでさえも有効性は確定的ではなく，ほかの抗凝固薬はヘパリンと比較して有効性を検討しているものが多いとされる。一般に，出血症状が主であって，血栓症による臓器障害がないか，あっても軽い場合，血小板輸血，新鮮凍結血漿の輸注による補充療法を積極的に行って止血に努めるべきである。ただし，感染症などで臓器障害が明らかな場合，あるいは補充療法だけでは十分な治療効果が得られない場合には，抗凝固療法を併用するとされる。（甲Ｂ１，乙Ｂ５） ３ 争点（Ｂ２病院の担当医師が肝生検を実施したことについての過失の有無）について原告らは，①ＤＩＣ状態にあるＡ４に対する肝生検は，危険な肝内血腫及び腹腔内出血をもたらす可能性が高いこと，②本件では既に実施した非侵襲的な骨髄生検（マルク）によってＨＰＳが鑑別できているのに加えて，原因たる病名が確定していない段階で肝生検を実施しても進行度を測ることはできないため，肝生検の必要性はなかったことから，Ｂ２病院の担当医師が肝生検を実施- 54 -したことには過失がある旨主張する。 しかし，前記１，⑶及び２⑵で認定した事実並びに証拠（乙Ａ１０，１１，乙Ｂ４，証人Ｅ，鑑定の結果）によれば，２月１４日当時，Ａ４に原因不明の発熱と肝機能障害が認められ，同月７日に行われた骨髄生検の検体についての病理組織診断の結果では，血球貪食症候群（ＨＰＳ）を疑う所見が認められるが，少数であり，完全には断定困難であり，同検体の検索範囲内では悪性を示唆する所見は認められないと報告されていたところ，ＬＡＨＳが疑わしい場合は，ＤＩＣや血小板減少に対して十分な補充療法を行い，時期を逸することなく肝生検を施行し，確定診断を得るべきであるとされていること（前記２⑵の事実）などからすると，２月１４日当時の Ｓが疑わしい場合は，ＤＩＣや血小板減少に対して十分な補充療法を行い，時期を逸することなく肝生検を施行し，確定診断を得るべきであるとされていること（前記２⑵の事実）などからすると，２月１４日当時のＡ４の病状等に照らすと，仮に上記病理組織診断結果の報告及びＡ４の臨床症状等から，肝生検を実施せずにＨＰＳを診断できたと解する余地があるとしても，ＨＰＳやリンパ腫などの原因となる疾患を検索・鑑別するために肝生検を実施する必要性があったことが認められる。 また，２月１２日当時のＡ４のＤＩＣスコアは７点でありＡ４がＤＩＣの状態にあったとしても，肝生検に際してＦＦＰ４単位が投与されていることのほか，２月１４日の血液検査の結果では，血小板は１１万９０００，ＰＴは１４． ８，ＰＴ％は６７，ＰＴ比は１．２４，ＰＴ・ＩＮＲは１．１９，フィブリノゲンは７７である。一般に，肝生検などの観血的処置前に行われる予防的輸血では，血小板数５万を目標に輸血を行うことが望ましく，肝生検では３万の基準で問題はないとする報告があり，ＦＦＰの投与開始基準としてＰＴ・ＩＮＲ２．０以上とする文献もあること（乙Ｂ２の２１６２頁，２１６３頁），鑑定人Ｕ４の鑑定意見においても，肝生検の禁忌となる血液凝固障害の一般的な目安としては，おおよそＰＴ・ＩＮＲが１．５以上，血小板が６万未満であるとされ，十分に肝生検の適応はあったとされていること（鑑定調書４頁）などからすると，２月１４日当時のＡ４には，肝生検の適応があったと認められる。 - 55 -なお，証人Ｔ作成の鑑定意見書（甲Ｂ９）及び同人の証言中には，肝生検はその必要性が乏しく，ＤＩＣの患者に対する侵襲の大きい肝生検は不適切であるとする部分があるが，上記認定判断に照らし，採用することができない。 これらの事情に加えて，鑑定の結果におい には，肝生検はその必要性が乏しく，ＤＩＣの患者に対する侵襲の大きい肝生検は不適切であるとする部分があるが，上記認定判断に照らし，採用することができない。 これらの事情に加えて，鑑定の結果においても，Ｂ２病院の担当医師が肝生検を実施したことに不適切な点はないとされていることからすると，Ｂ２病院の担当医師が２月１４日にＡ４に肝生検を実施したことについて過失があるということはできない。 したがって，原告らの上記主張は採用することができない。 なお，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，肝生検後の管理について，Ａ４は，肝生検という観血的処置に伴う局所出血の危険な状態にあり，肝生検後にも，フィブリノゲンが１００未満の低い状態が継続しているにもかかわらず，ＦＦＰの投与が継続されなかったことは不適切であるとされており，乙Ｂ第２号証（２１６３頁）のＦＦＰ投与開始基準にはこれに沿う部分がある。 しかし，乙Ｂ第２号証においても，ＦＦＰの投与に関する質の高い大規模無作為試験はまだ行われていないので，上記基準は確立したものではなく，現段階で最も確からしいエビデンスは，いかなる患者を対象にしても常にＦＦＰの予防的投与の有効性を否定し続けていることであるとされており，鑑定人Ｕ２の鑑定意見でも，上記のようなＦＦＰの投与は広く行われているが，これについてのエビデンスはないとされている。また，鑑定人Ｕ１，同Ｕ４及び同Ｕ３の鑑定意見では，当時のＡ４のフィブリノゲンの値から，ＦＦＰを投与するか否かについては意見が分かれるところであるとされている。 これらの事情からすると，Ｂ２病院の担当医師が肝生検後にＦＦＰの投与を継続しなかったことに過失があるとはいうことができない。 ４ 争点（被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことについての過失の有無）について原告らは，①肝穿刺実 病院の担当医師が肝生検後にＦＦＰの投与を継続しなかったことに過失があるとはいうことができない。 ４ 争点（被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことについての過失の有無）について原告らは，①肝穿刺実施前のＡ４の状態は，ＤＩＣの状態が継続しており，肝穿刺実施前に肝内の腫瘤（腫瘍）は血腫であることが最も疑われていたため，- 56 -肝穿刺の実施は急激な肝内出血を助長する危険が大きかったこと，②Ａ４のＷＢＣ・ＣＲＰの数値などの事前のデータからしても，上記腫瘤（腫瘍）が膿瘍である可能性は極めて乏しく，これが胆汁瘻である場合にも，排泄する必要は乏しいことなどからすると，被告Ｂ３には，上記腫瘤を膿瘍と誤診し，肝内出血が進行していたＡ４に対し，急激な肝内出血を助長する危険が大きく，必要性のない肝穿刺を実施した過失がある旨主張するので，以下検討する。 前記１⑶ないし⑸で認定した事実及び証拠（甲Ｂ９，１２，証人Ｔ，鑑定の結果）によれば，Ａ４の前記臨床経過，腹部ＣＴ検査（単純ＣＴ，造影ＣＴ）及びＭＲＩ検査からすると，３月１日の肝穿刺が実施された際には，上記肝内腫瘤（腫瘍）は，肝膿瘍や胆汁瘻である可能性も否定できないものの，血腫であることが最も疑われるところであったこと（当時の放射線科医師へのコンサルトの結果では，Ｈ医師は，上記肝内腫瘤は，造影ＣＴに高吸収域があり，血腫が最も疑われるとの意見であり，Ｉ医師は，ＭＲＩ検査の結果では，胆嚢の吸収域と近く，胆汁瘻の可能性もあるとの意見であって，ＭＲＩ検査の結果は，血腫が疑われるとの造影ＣＴ検査の所見と矛盾するものではないこと）が認められる。なお，Ｉ医師作成の３月２日付けのＭＲ検査報告書（乙Ａ１の１４６頁）には，肝前区域に直径７ｃｍの嚢胞性塊があり，その内容は，ＭＲＩ上，血性とはいえず，外傷機転であれば胆汁性肝 いこと）が認められる。なお，Ｉ医師作成の３月２日付けのＭＲ検査報告書（乙Ａ１の１４６頁）には，肝前区域に直径７ｃｍの嚢胞性塊があり，その内容は，ＭＲＩ上，血性とはいえず，外傷機転であれば胆汁性肝嚢胞が疑われ，周囲肝組織の浮腫所見は認められず，膿瘍としては非典型であるとの記載があり，Ｉ医師は，ＭＲＩ検査からは，外傷機転としては肝内胆管損傷による胆汁瘻の可能性が高いと診断するのが妥当であり，次に疑われるものとしては膿瘍の可能性であり，血腫の可能性が高いとは診断できない（乙Ａ１２）とするが，これらの証拠はいずれも前記認定と矛盾するものではない。 ところが，被告Ｂ３らは，上記肝内腫瘤（ｍａｓｓ）は，血腫や肝膿瘍の可能性があるものの，感染を伴う胆汁瘻が最も疑わしいと判断し，Ａ４が感染を伴っており，それによる発熱や疼痛がみられる状態であれば，化学療法等の影- 57 -響によってＷＢＣ数が更に減少していくことが予想され，感染症により重篤な事態に陥る危険性が高く，化学療法の継続も難しくなることから，感染を伴う胆汁瘻や肝膿瘍であれば緊急に穿刺して排出する必要があると判断して，Ａ４に対する肝穿刺を決定したのであり，被告Ｂ３らが，上記のとおり肝内腫瘤は血腫であることが最も疑われるにもかかわらず，感染を伴う胆汁瘻が最も疑わしいと判断し，Ａ４に対する肝穿刺を実施したことは不適切であったといわざるを得ない。 そして，仮に被告Ｂ３らが上記肝内腫瘤は血腫であることが最も疑われると判断した場合には，診療経過等に照らすと，Ａ４はＤＩＣあるいはＤＩＣの疑いがあり，オルガラン（血液凝固阻止剤）を継続的に投与されている状態であるにもかかわらず，遅発性の出血が生じていることが疑われ，Ａ４に出血傾向がある可能性が高いことになるから，３月１日の時点では肝穿刺を実施すべき ガラン（血液凝固阻止剤）を継続的に投与されている状態であるにもかかわらず，遅発性の出血が生じていることが疑われ，Ａ４に出血傾向がある可能性が高いことになるから，３月１日の時点では肝穿刺を実施すべきではなく，実際にもこれを実施しなかったものと認められる。このことは，前記のとおり，被告Ｂ３は，肝穿刺の実施により上記肝内腫瘤が血腫であることを確認した後，原告Ａ１に対し，血腫の疑いがあり，このまま保存的に経過観察すること，血腫が増大傾向ならば，血管造影，手術等をも考慮すること，今後感染等があり，肝膿瘍へ移行する可能性があり，その際には穿刺することを説明したこと，Ｂ２病院のＦ医師も，原告Ａ１及び原告Ａ３に対し，ＣＴ，ＭＲＩからは，８０から９０％血腫が考えられ，事前にこれらをみていたら，穿刺は指示せず，経過観察を指示したと思うと述べていることからも，明らかというべきである（なお，Ａ４の２月１４日のＤＩＣスコアは７点，２月１５日のＤＩＣスコアは８点であったこと，被告Ｂ３らは，３月１日のＤＩＣスコアは５点であり，白血病及び類縁疾患，再生不良性貧血，抗腫瘍剤投与後などの骨髄巨核球減少が顕著で，高度の血小板減少をみる場合に当てはめた場合には６点となり，ＤＩＣの疑いがある状態と判断していたこと（乙Ａ９，被告Ｂ３）は前記認定のとおりである。また，鑑定人Ｕ１の鑑定意見では，３月１日の時- 58 -点で，Ａ４は，ＦＤＰが上昇し，プロトロンビン，凝固の機能が低下していることから，ＤＩＣの状態にあったとされている。）。 本件における鑑定の結果をみても，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，肝内腫瘤（腫瘍）について血腫の可能性が高く，背景にＤＩＣがあり，抗凝固剤が投与されている状態で，出血しやすい肝穿刺をするのは，相当の理由がないと許されないとされているところであり，血腫 意見では，肝内腫瘤（腫瘍）について血腫の可能性が高く，背景にＤＩＣがあり，抗凝固剤が投与されている状態で，出血しやすい肝穿刺をするのは，相当の理由がないと許されないとされているところであり，血腫が感染している可能性があるとしても，抗生剤の投与によって対応し，肝穿刺を実施すべきではなかったとされている。 また，鑑定人Ｕ１の鑑定意見でも，Ａ４の場合には，血腫が鑑別診断の第一に挙げられ，肝穿刺を実施した場合には，そこからの出血と腹腔内出血等の合併症が起きる可能性が高いことからすると，肝穿刺を行う前に，より侵襲の少ない血管造影検査あるいはＭＲ胆道造影などによる質的診断を行うべきであり，そして，感染症の可能性に関しても，本件における肝膿瘍の起炎菌は基本的に腸管から由来する菌であり，スペクトルも決まっているため，必ずしも肝穿刺を実施して菌を同定しなくとも，抗生剤で対応することができ，リンパ腫の影響によるＷＢＣの低下についても，Ｇ－ＣＳＦ（顆粒球コロニー刺激因子）の投与により対応できた可能性が高いから，肝穿刺を実施したことは不適切であり，このことは仮に血腫が感染している可能性がある場合も同様であるとされている。 さらに，鑑定人Ｕ４の鑑定事項に対する意見の要旨では，肝穿刺の適応については不適切とはいえないとされているものの，鑑定意見では，Ａ４の発熱が以前から認められていたこと，ＣＲＰが２．３程度の軽度の上昇にすぎなかったことから，緊急に３月１日の夕方に肝穿刺を行う理由は乏しく，血管造影を実施したり，抗生剤を投与したりすること等による，保存的治療（内科的治療）も可能である，仮に血腫が感染している可能性がある場合も同様であり，肝穿刺を実施する前に，動脈性出血が否定的であること，発熱の原因が肝内血腫の感染以外に考えられないことを確認すべきであるとされ 療）も可能である，仮に血腫が感染している可能性がある場合も同様であり，肝穿刺を実施する前に，動脈性出血が否定的であること，発熱の原因が肝内血腫の感染以外に考えられないことを確認すべきであるとされているところである。 - 59 -これに対し，鑑定人Ｕ３の鑑定意見では，肝穿刺を行わずに保存的治療を行う選択もあり，後からみれば，もう少し穏当にやっていた方がよかったという意見が大勢を占めるのはやむを得ないが，その時点の主治医の判断を尊重したいとして，被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことは適切であると結論されるものの，３月１日のＡ４の感染の症状について，発熱に関しては以前からあり，この発熱をもって感染症が進行したとはいえないし，ＣＲＰの上昇もわずかであることを考えると，この時点で，非常に重篤な感染症があったと判断するだけの材料はないが，その日に感染の兆候が明らかでないとしても，Ａ４は全身状態が悪い状態であることからすると，血腫に感染があり，数時間の経過で病状が変わらないとは断言できないから，感染の可能性が高く，穿刺の必要性があるといった主治医の判断は，少し後からみると問題なしとしないが，瑕疵があるというほど責められる判断ミスではないとされている。したがって，鑑定人Ｕ３の鑑定意見は，その結論はともかく，その前提となっている医学的知見及び医学的評価については，他の鑑定人らの鑑定意見と対立するものではないというべきである。 加えて，３月１日午前６時３０分ころに採取された血液の培養検査の結果では，そのうちの１本からＭＲ－ＣＮＳ（メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）が検出されているところ，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，血液をボトルに入れる際に検体外から菌が入ってしまうコンタミネーションということがしばしばあり，特に上記菌は肝膿瘍の起因菌として主要 性ブドウ球菌）が検出されているところ，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，血液をボトルに入れる際に検体外から菌が入ってしまうコンタミネーションということがしばしばあり，特に上記菌は肝膿瘍の起因菌として主要なものでなく，コンタミネーションがあり得る菌であるから，そのことを積極的な根拠として肝膿瘍を強く疑うことはしないとされているところであり，他の鑑定人らの意見もこれと同趣旨である（なお，被告らは，各鑑定人の鑑定意見は，実際と異なり，肝穿刺により得られた血腫からの血液培養であることが前提となっている旨主張するが，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，ＭＲ－ＣＮＳは肝膿瘍の起因菌として主要なものではなく，血液をボトルに入れる際に生じたコンタミネーションであ- 60 -ると指摘されているところであり，これは必ずしも肝穿刺の手技を前提とするものではないから，被告らの上記主張は，鑑定人Ｕ２の上記意見の相当性を左右するものではない。）。 これらのことからすれば，それまでの臨床経過，腹部ＣＴ検査，ＭＲＩ検査の結果等からすると，Ａ４の肝内病変（肝内腫瘤）は，胆汁瘻や肝膿瘍である可能性も否定できないものの，血腫であることが最も疑われる状態であり，仮にＡ４に感染の可能性や疑いがあったとしても，抗生剤の投与等により対応可能な状態であり，緊急に肝穿刺を実施しなければならない必要性は必ずしも高くなく，他方で，Ａ４はＤＩＣあるいはＤＩＣの疑いがあり，オルガラン（血液凝固阻止剤）を継続的に投与されている状態であり，しかも，Ａ４の肝内病変は血腫であり，遅発性の出血が生じていることが疑われることから，肝穿刺を実施した場合，これにより腹腔内出血等の合併症が生じる高度の危険性があり，少なくとも３月１日の時点では，抗生剤の投与等による保存的療法（内科的治療）を行い，肝穿刺を実施すべき れることから，肝穿刺を実施した場合，これにより腹腔内出血等の合併症が生じる高度の危険性があり，少なくとも３月１日の時点では，抗生剤の投与等による保存的療法（内科的治療）を行い，肝穿刺を実施すべきではなかったといえる。したがって，それにもかかわらず，被告Ｂ３らが，Ａ４の肝内病変（肝内腫瘤）は感染を伴う胆汁瘻が最も疑わしいとして，Ａ４に対する肝穿刺を実施したことには，当時の医療水準に照らしても，過失があるというべきである。 なお，被告らは，①Ａ４はＨＰＳを合併したＳＰＴＣＬに罹患し，その治療目的でＣＨＯＰ療法を行っていたことから，ＷＢＣが減少しており，肝内腫瘤（腫瘍）が胆汁瘻又は肝膿瘍であった場合，感染症等の発症から敗血症への移行が予想され，致死的な状態に陥ることに加えて，３月１日午前に採取された血液培養からＭＲ－ＣＮＳが検出されており，感染の可能性が極めて高かったこと，②肝穿刺を行った時点でのＡ４の凝固能は肝生検を行った時点よりも改善しており，更に血小板輸血まで実施して肝穿刺を行っており，リスクが大きいものではなかったことなどからすると，被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことに過失はない旨主張し，証拠（乙Ａ９，１４，乙Ｂ３，４，被告Ｂ３）にはこれ- 61 -に沿う部分がある。 しかし，これらの証拠はいずれも，Ａ４の臨床経過，腹部ＣＴ検査，ＭＲＩ検査の結果等によれば，胆汁瘻や肝膿瘍である可能性は否定できないものの，最も疑わしいのは血腫であること，Ａ４はＤＩＣあるいはＤＩＣの疑いがあり，オルガラン（血液凝固阻止剤）を継続的に投与されている状態であることなどの前記認定事実を前提としないものであって，にわかに採用することができないというべきである。加えて，上記で認定判断したとおり，３月１日当時のＡ４の病態は，仮にＡ４が感染症に罹患し 状態であることなどの前記認定事実を前提としないものであって，にわかに採用することができないというべきである。加えて，上記で認定判断したとおり，３月１日当時のＡ４の病態は，仮にＡ４が感染症に罹患していた可能性があるとしても，必ずしも肝穿刺によって菌を同定しなくとも，抗生剤の投与等により対応できる可能性があったと認められるから，少なくとも，３月１日の時点において，血腫であることが最も疑われるＡ４の肝内病変（腫瘤）に対して，腹腔内出血等の合併症が生じる高度の危険性がある肝穿刺を実施する必要性があったとは認めることができない。 したがって，被告らの上記主張は採用することができない。 以上によれば，被告Ｂ３が肝穿刺を実施したことには過失があるというべきである。 次に，原告らは，被告Ｂ３は，細い２３Ｇのカテラン針で肝穿刺を実施すべきところ，太い１８Ｇの針で肝穿刺を実施しており，肝穿刺の実施方法にも過失がある旨主張する。 しかし，証拠（乙Ａ９，１４，乙Ｂ３，４，被告Ｂ３，鑑定の結果）によれば，肝内病変が膿瘍であった場合には，穿刺後に内容液を採取するとともに，ドレナージを実施することが予定されていたことからすると，太い針で１回穿刺するのと細い針で２回穿刺するのとどちらがよいのかについてはエビデンスがあるわけではなく，慣れている方法により行うのがよいとする考えもあるところであり，被告Ｂ３が肝穿刺を実施する際に１８Ｇの針を用いたこと自体が不適切であるとはいうことができない。 - 62 -したがって，原告らの上記主張は採用することができない。 ５ 争点（Ｂ２病院の担当医師による肝穿刺後の術後管理についての過失の有無）について原告らは，①肝穿刺後，Ａ４のＨＧＢが低下し，腹痛を訴え，ほかに嘔吐や大量失禁も ることができない。 ５ 争点（Ｂ２病院の担当医師による肝穿刺後の術後管理についての過失の有無）について原告らは，①肝穿刺後，Ａ４のＨＧＢが低下し，腹痛を訴え，ほかに嘔吐や大量失禁もみられたことから，腹腔内出血が疑われたにもかかわらず，これを見落とし，止血のための緊急処置をする機会を失わせ，②禁忌であるソセゴンの投与により，Ａ４を致命的な危機に至らせていることなどから，被告Ｂ３を含むＢ２病院の担当医師による肝穿刺術後の管理には過失がある旨主張する。 そして，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，肝穿刺後にもオルガランが投与されていること，凝固因子であるＦＦＰの補充を検討すべきであったにもかかわらず，これがされていないことから，Ｂ２病院の担当医師らによる術後管理は不適切であるとされているが，他方で，３月１日午前６時ころのＡ４のフィブリノゲンは１３４であることから，自分はＦＦＰを投与するかもしれないが，人によって見解が違うと思うともされているところである。また，鑑定人Ｕ１，同Ｕ３の各鑑定意見では，術後管理に明らかな過失あるいは不適切な点はないとされているところであり，鑑定人Ｕ１の鑑定意見では，ＤＩＣによる出血を考えてオルガランを投与したことは必ずしも不適切ではなく，ＦＦＰの補充についても明らかなアクティブな出血があると考えていなければ入れないと思うとされ，鑑定人Ｕ４の鑑定意見では，オルガランの投与を中止し，ＦＦＰを投与したとしても，おそらく結果の発生を防止できなかったと思うとされている。 これらの事情のほか，ＦＦＰの投与に関する基準についてはエビデンスがなく，確立したものではないとされていることは前記３のとおりであり，これらのことからすれば，Ｂ２病院の担当医師らが，肝穿刺後にオルガランを投与し，ＦＦＰの補充を検討しなかった についてはエビデンスがなく，確立したものではないとされていることは前記３のとおりであり，これらのことからすれば，Ｂ２病院の担当医師らが，肝穿刺後にオルガランを投与し，ＦＦＰの補充を検討しなかったことが，過失に当たるとはいうことができない。 また，前記１⑶，⑷で認定した事実及び証拠（乙Ａ９，１４，乙Ｂ３，４，被告Ｂ３，鑑定の結果）によれば，Ａ４に激しい腹痛がみられたことから，鎮- 63 -痛薬であるソセゴンが投与されたものの，Ａ４に，呼吸抑制は生じておらず，ソセゴンの投与が禁忌であるとはいえないこと，ソセゴンの投与による血圧低下や呼吸抑制の副作用はみられなかったこと，ソセゴンが出血の直接の原因を増悪させる因子とは考えられないとされていることが認められるところであり，これによれば，ソセゴンの投与が不適切であったとはいうことができない。 さらに，原告らは，Ａ４が肝穿刺後に内科病棟に戻されたことにも問題があると主張するが，Ａ４が内科病棟に戻されたのは，ＷＢＣが低下しており，感染症の危険性が高く，それまでも内科病棟で無菌層流装置によって無菌状態とされた部屋にいたことから内科病棟に戻すのが妥当と判断されたことによるものであり（乙Ａ９，被告Ｂ３），このことをもって，Ｂ２病院の担当医師に過失があるとはいえず，ほかにＢ２病院の担当医師らによる肝穿刺後の管理に過失があると認めるに足りる証拠はない。 なお，証人Ｔ作成の鑑定意見書（甲Ｂ９）には，Ｂ２病院の担当医師らは，肝穿刺後に十分なバイタルチェックをしておらず，しかも，禁忌であるソセゴンを投与していることから，術後管理に重大かつ致命的な誤りがあるとする部分があるが，上記認定判断に照らし，採用することができない。 したがって，原告らの上記主張は採用することができない。 ６ 争点（ いることから，術後管理に重大かつ致命的な誤りがあるとする部分があるが，上記認定判断に照らし，採用することができない。 したがって，原告らの上記主張は採用することができない。 ６ 争点（各過失と結果（Ａ４の死亡）との間の因果関係の有無）について被告Ｂ３が肝穿刺を実施した過失とＡ４の３月２日の死亡との間の因果関係について検討する。 まず，前記１⑷，⑸で認定した事実によれば，Ａ４は，肝穿刺後，腹腔内出血が生じていることが認められるところ，腹腔内出血の原因について，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，解剖の結果，穿刺部位以外に出血源がないことから，肝穿刺がＡ４の腹腔内出血の原因であるとされ，鑑定人Ｕ１及び同Ｕ４各鑑定意見でも，腹腔内出血の原因は，肝穿刺であるとされているところである。また，鑑定人Ｕ３の鑑定意見では，心肺蘇生措置の際に肝血腫が破綻した可能性が高- 64 -いとされているものの，肝穿刺との関連性は否定できないとされている。 前記解剖の結果のほか，上記各鑑定意見からすると，Ａ４の腹腔内出血は，被告Ｂ３が実施した肝穿刺が原因となって生じたと認めるのが相当である。 次に，Ａ４の死亡原因について，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，３月１日のＡ４の夜の急変時の臨床所見はショックであるが，昇圧剤への反応がないこと，ＨＧＢが３．２と著明に低下していること，解剖所見上，穿刺部に一致した肝表面の出血とそれに連続する肝内の比較的新鮮な血腫があり，その他に出血がなかったことから，Ａ４の死亡原因は，肝穿刺が原因の腹腔内出血によるショック死であるとされているところであり，鑑定人Ｕ１の鑑定意見においても，腹腔内出血によって，急速にＨＣＴが低下し，循環不全となって死亡したものと考えられるから，Ａ４の死亡原因は，肝穿刺による腹腔内出血であ であるとされているところであり，鑑定人Ｕ１の鑑定意見においても，腹腔内出血によって，急速にＨＣＴが低下し，循環不全となって死亡したものと考えられるから，Ａ４の死亡原因は，肝穿刺による腹腔内出血であったと考えるのが合理的であるとされている。鑑定人Ｕ４の鑑定意見では，剖検では腹腔内に１５５０ｍℓの出血が認められているものの，この程度の出血量では，基礎疾患のない症例であれば，出血性ショックの状態には陥っても急死するには至らない可能性も十分あるが，急速な出血であれば高度の血圧低下から急性心不全へ進行してもおかしくないと考えられ，本症例では，Ａ４に重篤な基礎疾患があり，それに対する化学療法が施行された状態で，全身状態が不良であったと考えられ，そこに出血性ショックが加わったため短時間に死に至ったと考えられるとされており，臨床経過的に悪性リンパ腫の増悪やＤＩＣの悪化による多臓器不全や化学療法の有害事象による死亡は否定的であるし，剖検所見でも他に急変死の原因となる疾患の存在は否定的であるとされているところであり，死亡原因は，肝穿刺が契機となった腹腔内出血による出血性ショックであるとされている。さらに，Ｕ３鑑定人の鑑定意見では，本件における死亡の原因は，ＳＰＴＣＬによる腫瘍死であるとされているが，これは，ＳＰＴＣＬという腫瘍があった故に起きた事象であり，最後の一瞬起きた事象だけをとらえてそれが死因であるというのは違和感を感じるからそのように判断したもの- 65 -であって，死に至った引き金が腹腔内出血によるショックであり，出血性ショックが心停止に関連していたことを否定するものではないとされているところである。 これらの事情からすれば，Ａ４は，被告Ｂ３が実施した肝穿刺による腹腔内出血が原因となって死亡したと認めるのが相当である。 さら たことを否定するものではないとされているところである。 これらの事情からすれば，Ａ４は，被告Ｂ３が実施した肝穿刺による腹腔内出血が原因となって死亡したと認めるのが相当である。 さらに，肝穿刺とＡ４の死亡との関係について，鑑定人Ｕ２の鑑定意見では，一般的に，リンパ腫は化学療法に反応することが多い上，化学療法実施後のＡ４のＬＤＨの下がり方からすると，化学療法による寛解が期待できる可能性があり，Ａ４が感染により死亡する危険性は取り分け高いわけではなく，Ａ４が現在生存している可能性もあったとされている。鑑定人Ｕ１の鑑定意見では，非常に低い確率ではあるが，肝穿刺をしなくとも出血した可能性はあるが，肝穿刺をしていなければ，化学療法がある程度は奏効して，Ａ４は３月２日に死亡せず，数か月生存した可能性が高いとされているところである。鑑定人Ｕ４及び同Ｕ３の鑑定意見でも，肝穿刺を実施なくとも腹腔内出血に至っていた可能性はあるものの，肝穿刺が実施されていなければ，３月２日の時点でＡ４が生存していた可能性は高いとされている。 以上のことからすると，被告Ｂ３が，肝穿刺を実施していなければ，Ａ４が死亡した３月２日の時点においてなお生存していた高度の蓋然性があると認めるのが相当である。なお，Ａ４の病態等に照らすと，肝穿刺を実施しなくとも，腹腔内出血が生じて死亡した可能性があることは否定できないとしても，本件では肝穿刺によって腹腔内出血が生じたと認められる以上，上記認定判断を左右するものではない。 これに対し，被告らは，①１５５０ｍℓという腹腔内の出血量からは，腹腔内出血が死亡の原因となったとは考え難いこと，②ＨＰＳを合併したＳＰＴＣＬによる影響が強く示唆され，ＣＨＯＰ療法により肝組織に浸潤していた腫瘍が縮小することにより出血した可能 内の出血量からは，腹腔内出血が死亡の原因となったとは考え難いこと，②ＨＰＳを合併したＳＰＴＣＬによる影響が強く示唆され，ＣＨＯＰ療法により肝組織に浸潤していた腫瘍が縮小することにより出血した可能性もあり，ＤＩＣあるいはＤＩＣ疑いの状- 66 -態にあったことから，穿刺部以外からの出血の可能性も否定できないこと，③ＨＰＳを合併したＳＰＴＣＬを罹患したＡ４の肝生検後の遅発性血腫の予後は好ましくないことなどから，肝穿刺とＡ４の死亡との間に因果関係はない旨主張し，証拠（乙Ａ９，１４，乙Ｂ３，４，被告Ｂ３）にはこれに沿う部分がある。 しかし，上記の認定判断に加え，被告ら提出にかかる乙Ｂ第４号証においても，臨床経過から本件患者の死亡原因はＳＰＴＣＬによる腫瘍死を第一に考えるが，直接的な死因としては，腹腔内出血による出血性ショックと評価されると結論し，解剖において確認された腹腔内出血量はそれ自体では致死的な量とはいえないが，本件患者の場合には，ＳＰＴＣＬ（ＨＰＳ合併，ＩＰＩ－Ｈｉｇｈリスク）の基礎疾患があり，ＰＳ（パフォーマンス・ステータス）４（身の回りのこともできず，常に介助を要し，終日就床を必要とする状態）と全身状態が極めて不良な状態で，腹腔内出血に至ったために死亡するに至ったものと評価できるとされているところであり，これらに照らすと，上記各証拠はいずれも採用することができず，ほかにＡ４が肝穿刺による腹腔内出血以外の原因により死亡したと認めるに足りる的確な証拠はない。 したがって，被告らの上記主張は採用することができない。 以上によれば，被告Ｂ３が肝穿刺を実施した過失と，Ａ４が３月２日に死亡したこととの間には因果関係があるというべきである。 ７ 争点（損害の有無及びその額）について 逸失利益について 上によれば，被告Ｂ３が肝穿刺を実施した過失と，Ａ４が３月２日に死亡したこととの間には因果関係があるというべきである。 ７ 争点（損害の有無及びその額）について 逸失利益について前記１ないし⑸，２⑵ないし⑷，６で認定判断した事実によれば，Ａ４にはＨＰＳを伴ったＳＰＴＣＬという重篤な基礎疾患があり，肝穿刺が実施されず，３月２日の時点においてなお生存していたとしても，Ｂ２病院を退院し，就労可能な程度まで回復することができたとは認められない。 したがって，被告Ｂ３が肝穿刺を実施した過失により，Ａ４が労働能力を- 67 -喪失したということはできないから，原告らの主張するＡ４の逸失利益が上記過失による損害であるとは認められない。 そして，本件事案の内容，Ｂ２病院の担当医師らによる診療の経過，被告Ｂ３の過失の内容と態様，Ａ４にＨＰＳを伴うＳＰＴＣＬという重篤な基礎疾患があったこと，ＳＰＴＣＬは，その治療法や予後因子等について詳細は解明されておらず，その予後は概して不良であり，特にＨＰＳを伴うＳＰＴＣＬでは，急激な経過をたどり，治療に抵抗性であるとされていること，Ａ４の場合にも，その日常生活動作はかなり制限されたであろうと予測されることなど，本件訴訟に顕れた一切の事情を考慮すると，Ａ４の死亡慰謝料は１６５０万円と認めるのが相当である。 原告Ａ１は，Ａ４の夫として，上記慰謝料請求権の３分の２である１１００万円を，原告Ａ２は，Ａ４の父として，原告Ａ３は，Ａ４の母として，それぞれ上記慰謝料請求権の６分の１である２７５万円ずつを相続により取得した。 また，原告Ａ１は，Ａ４の葬儀費用として１５０万円以上を支出したことが認められるところ（甲Ｃ７の１ないし１６），相当因果関係のある葬儀費用相当分 ある２７５万円ずつを相続により取得した。 また，原告Ａ１は，Ａ４の葬儀費用として１５０万円以上を支出したことが認められるところ（甲Ｃ７の１ないし１６），相当因果関係のある葬儀費用相当分の損害は，本件訴訟に顕れた一切の事情に照らし，１５０万円と認めるのが相当である。 さらに，証拠（甲Ｃ８ないし１０，原告Ａ１）によれば，原告Ａ１は，妻であるＡ４を突然失ったことにより，心因性不眠症，自律神経失調症，過敏性腸症候群，うつ状態（反応性うつ）となって，約３か月間休職せざるを得ず，その後も通院治療を継続し，残業時間の制限を受け，夜勤勤務を禁止されている状態であることが認められるところであり，このほか，本件訴訟に顕れた一切の事情を考慮すると，原告Ａ１の固有の慰謝料は１２０万円と認めるのが相当である。 原告らは弁護士である原告訴訟代理人に本件訴訟の提起・追行を依頼し，- 68 -相当額の報酬を支払うことを約したことが認められる（弁論の全趣旨）ところ，弁護士費用相当分の損害については，本件事案の性質・内容，訴訟の経過，認容額等に照らし，原告Ａ１については１４０万円，原告Ａ２及び原告Ａ３についてはそれぞれ３０万円と認めるのが相当である。 ８ 結論以上のとおりであり，原告らの請求は，主文第１項ないし第３項の限度で理由があるからこれを認容し，その余は理由がないのでこれを棄却することとして，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３４部 裁判長裁判官村田 渉 裁判官倉澤守春 裁判官平野 望 裁判官倉澤守春 裁判官平野 望
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