平成１７年（ワ）第２２１８号損害賠償請求事件判決主文 被告は，原告Ｃに対し，３３０万円及びこれに対する平成１６年６月４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 原告らのその余の請求をいずれも棄却する。 訴訟費用はこれを２５分し，うち１を被告の負担とし，その余を原告らの負担とする。 この判決は，第１項に限り，仮に執行することができる。 事実 及び理由第１請求被告は，原告Ａ，原告Ｂに対し各３００万円及び原告Ｃに対し９６８７万円並びにこれらに対する平成１６年６月４日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要，（），，，本件はＤ昭和１６年１月２９日生が肝腫瘍の治療目的で被告が開設運営する病院に入院し，手術による治療を受けたところ，多臓器不全となり死亡したことにつき，適応のない手術が行われ，術後の感染症対策も不十分であったとして，同人の遺族である原告らが，被告に対し，不法行為又は債務不履行に基づく損害賠償及びこれらに対するＤが死亡した日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めた事案である。 前提事実，，。 以下の事実は当事者間に争いがないか掲記の証拠により容易に認められる(1)当事者ア原告ら原告ＡはＤの妻であり，原告ＢはＤの子であるが，いずれも相続を放棄し ている。 原告Ｃは，Ｄの弟であり，Ｄの相続人である（以上甲Ｃ１，Ｃ３の１な。 いし６，Ｃ４ないし９）イ被告被告は，愛知県ａ市ｂ町ｃにおいて，被告病院を開設，運営する学校法人である。 Ｆ医師は，当時，Ｅ大学消化器内科教授であり，被告病院において，Ｄの治療を担当した。 (2)医学的知見アＲＦＡ（ラジオ波焼灼術。甲Ｂ１）経皮的，腹腔鏡下又は開腹下に，電 する学校法人である。 Ｆ医師は，当時，Ｅ大学消化器内科教授であり，被告病院において，Ｄの治療を担当した。 (2)医学的知見アＲＦＡ（ラジオ波焼灼術。甲Ｂ１）経皮的，腹腔鏡下又は開腹下に，電極を病変に挿入し，電極周囲をラジオ波により誘電加熱し，がんを壊死させる治療法をいう。 イＰＥＩＴ（経皮的エタノール注入療法。甲Ｂ９），。 腫瘍内に直接無水エタノールを注入し蛋白凝固壊死させる治療法をいうウ経カテーテル肝動脈塞栓術（甲Ｂ９，乙Ｂ１０）カテーテルを腫瘍の栄養動脈に進め，抗がん剤を併用して塞栓し，腫瘍に対する血流を阻害することによって腫瘍を融解壊死させる手法をいう。 エChild-Pugh分類（乙Ｂ５）脳症・腹水の有無及び血液生化学検査（ビリルビン，アルブミン，プロトロンビン時間等）の所見を点数化し，肝硬変をＡＢＣの３段階に分類する方法をいう。一般に，Ａが最も軽症で，Ｃが最も重症とされる。 (3)診療経過の概略以下，平成１６年の出来事については，年の記載を省略する。 アＤは，平成３年に心筋梗塞で冠動脈バイパス術による血行再建療法を受けたほか，非定型抗酸菌症に罹患し，さらにＣ型慢性肝炎及び肝硬変に罹患していたところ，平成１４年３月に肝細胞がんを発症し，被告病院において， 開腹によるＲＦＡを受けた。その後も，再発した肝細胞がんの治療のため，ＰＥＩＴを３回受け，通院治療を続けていた。 イ４月１２日，Ｄは，肝腫瘍の治療の目的で，被告病院に入院した。 ，，，（，「」ウ４月１３日ＤはＦ医師によりＲＦＡを受けた以下本件ＲＦＡという。 。）エ４月２０日，Ｄは，Ｆ医師により，ＰＥＩＴを受けた（以下「本件ＰＥＩＴ」という。 。）オ４月２３日，Ｄは，再度ＰＥＩＴを受ける予定であったが，容態が悪化したため，中 ＦＡという。 。）エ４月２０日，Ｄは，Ｆ医師により，ＰＥＩＴを受けた（以下「本件ＰＥＩＴ」という。 。）オ４月２３日，Ｄは，再度ＰＥＩＴを受ける予定であったが，容態が悪化したため，中止となった。 カ６月４日，Ｄは，被告病院において多臓器不全により死亡した。 本件における争点(1)適応のないＲＦＡ及びＰＥＩＴを実施した注意義務違反の有無(2)術後感染症対策の適否(3)説明義務違反の有無(4)因果関係の存否(5)損害 争点に関する当事者の主張(1)争点(1)（適応のないＲＦＡ及びＰＥＩＴを実施した注意義務違反の有無）について（原告らの主張）ア肝細胞癌に対してＲＦＡないしＰＥＩＴを実施するためには，医療水準として，(ア)血小板５万／㎜以上，かつ，プロトロンビン時間（血液凝固時 間を示す指標）５０％以上，(イ)コントロール不能の腹水がないこと，(ウ)腫瘍最大径が３㎝以下，(エ)腫瘍の個数が３個以内，という適応基準を満たす必要がある。さらに，九州大学においては，(オ)総ビリルビン値が３．０mg／dl以下であることが適応基準とされている。このうち，(ア)の血小板数 は侵襲的治療の前提として血液凝固止血機能を図ることに目的がある。(ア)のプロトロンビン時間，(イ)及び(オ)は侵襲的治療に耐え得る肝予備能の指標である。(ウ)及び(エ)は，腫瘍の進展度の指標であり，予後を判断する因子である。 イ本件においては，上記(ア)及び(ウ)の基準は満たされているが，以下のと，，，おり基準を満たしていない項目があったのであるから被告病院の医師はＤに対し，ＲＦＡ及びＰＥＩＴを実施すべきではなかった。 (ア)コントロール可能な腹水とは，治療により腹水が速やかに消失する場合をいうところ，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの実施に のであるから被告病院の医師はＤに対し，ＲＦＡ及びＰＥＩＴを実施すべきではなかった。 (ア)コントロール可能な腹水とは，治療により腹水が速やかに消失する場合をいうところ，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの実施に際し，Ｄの腹水は消失してなかったのであるから，コントロール不能な難治性腹水が存在したというべきである。 (イ)腫瘍はＳ１，Ｓ７，Ｓ８に各１個，Ｓ５に２個の合計５個存在した。 ３個超の腫瘍の存在は，治療による予後の延長がほとんど期待できないがゆえに，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応から外されている。 (ウ)総ビリルビン値は３．２mg／dlであった。 ウしたがって，Ｆ医師が，Ｄに対し，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施したことについては，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応判断を誤った過失があるというべきである。 （被告の主張）ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準については，各施設で未だ一定していない。 腫瘍径を問わないものや，総ビリルビン値が４mg/dl未満でプロトロンビン時間が４０％以上ないし総ビリルビン値が３mg/dlでプロトロンビン時間が５０％以上であることなどの基準も存在する。すなわち，原告の主張する適応基準は絶対的なものではない。 被告病院における適応基準は，(ア)腫瘍径は原則として３cm以内，(イ)門脈に腫瘍血栓がない，(ウ)総ビリルビン値が３mg/dlを超えていない，(エ)コン トロール不能の腹水がないこと，である。また，具体的個別的症状に応じて緩やかな基準で対応しているのが実情である。したがって，適応基準をわずかに超えて実施したことに過失はない。 個別の基準に関する主張は以下のとおりである。 ，，ア腹水について少量の腹水があってもＲＦＡ及びＰＥＩＴが行われており利尿剤やアルブミン製剤により腹水が減少ないし消失すれば，コントロール良好ということになる。 る主張は以下のとおりである。 ，，ア腹水について少量の腹水があってもＲＦＡ及びＰＥＩＴが行われており利尿剤やアルブミン製剤により腹水が減少ないし消失すれば，コントロール良好ということになる。Ｄの腹水は少量であり，低アルブミン血症が原因と，，，考えられたがアルブミン製剤の投与により腹水の減少が認められたからコントロール不能な腹水には当たらない。 イ腫瘍の個数について，被告病院でも，原則として，３個以下であることをＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応条件としている。ただし，場合により５個程度であっても，ＲＦＡ及びＰＥＩＴは可能であると考えている。なぜなら，一度にすべての腫瘍を治療しなくても，大きな腫瘍だけを治療することにより，生命予後の延長が期待できるからである。多くの施設で，腫瘍の個数が３個を超える場合にも，ＲＦＡ及びＰＥＩＴを行っている。 本件においては，ＲＦＡ及びＰＥＩＴによる治療の対象となった腫瘍は２個であり，他の２～３個は無治療で経過観察する予定であった。腫瘍個数が多い場合，経カテーテル肝動脈塞栓術を行うこともあるが，Ｄは造影剤アレルギーがあったため，これを行うことはできなかった。 ウ総ビリルビン値について，施術前の値は３．２mg/dlと，基準をわずかに０．２mg/dl上回っているのみである。２月２７日には２．４mg/dlであったことからしても，治療を中止する理由にはならない。 (2)争点(2)（ＰＥＩＴ実施に際する感染症対策の適否）について（原告らの主張）ア一般に，肝硬変患者においては，好中球・肝細網内皮系（異物を貪食することにより生体の防御に関与している細胞の総称）の機能低下や，門脈大循 環短絡（肝硬変などにより門脈圧が上昇することにより，腸管から吸収された栄養や毒素が肝臓を経由しないで直接体循環へ流れること）による より生体の防御に関与している細胞の総称）の機能低下や，門脈大循 環短絡（肝硬変などにより門脈圧が上昇することにより，腸管から吸収された栄養や毒素が肝臓を経由しないで直接体循環へ流れること）による細菌の全身循環への流入などにより菌血症（細菌が血液中から検出される状態）を合併しやすい。特に，重症肝硬変患者は，易感染性宿主と考えられている。 したがって，細菌感染症ないし菌血症が死亡原因と関連する重要な因子で，，あることからすればＲＦＡ及びＰＥＩＴ等の経皮的侵襲行為を実施した後術後合併症として，何らかの感染症の症状を覚知した場合においては，術後管理の一環として，適正・有効な抗生剤投与を行うなどの感染症対策を行うべき注意義務がある。 イ本件において，Ｄに対し，本件ＰＥＩＴの実施に際して，従前から非定型抗酸菌症に対する治療として使用されていたクラリス及び咳嗽増強時にクラリスの代わりに内服指示されているクラビットが投与されていたが，術後３日目に当たる４月２３日に施行された血液検査の結果，ＣＲＰ値が５mg／dlと炎症反応の上昇が認められ，術後感染が明らかとなった。しかるに，被告病院の医療従事者は，直ちに当該感染症に無効と判断されるクラリス及びク，。 ラビットの投与を中止せずしかるべき適正・有効な抗生剤の投与を怠った抗生剤の投与の必要性如何については，医療従事者が判断し，患者に説得すべきが当然であるのに，被告病院の医師が，素人であるＤに「何かあったらクラビットを服用してください」などという曖昧な指示をしたこと自体，本件に関する一連の医療行為のずさんさを強く示唆している。 ウ被告病院の医療従事者が抗生剤の薬剤変更又は新たな抗生剤の投与を怠った結果，感染症を重篤化させ，肝不全・腎不全等を惹起した可能性が否定できない。 （被告の主張）アＤに対 を強く示唆している。 ウ被告病院の医療従事者が抗生剤の薬剤変更又は新たな抗生剤の投与を怠った結果，感染症を重篤化させ，肝不全・腎不全等を惹起した可能性が否定できない。 （被告の主張）アＤに対しては，平成１４年１２月ころから診断されていた非定型抗酸菌症に対する治療として，クラリス及びクラビットが処方されていたところ，本 件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴの際に，Ｄが「クラリス及びクラビットを内服していたので，抗生剤投与はいらない」と申し出たことから「何かあったら，クラビットを内服してください」と指示し，抗生剤を投与しなかった。 イ４月２３日のＣＲＰ値上昇については，同日の腹部超音波検査では肝臓に異常なく，前日に血痰があり，胸部ＸＰで左肺野の陰影が増強していたことから，呼吸器感染症の増悪と考えた。そこで，クラリスとクラビットを継続投与とし，同月２６日の採血データを見て抗生剤の変更を考慮する予定であった。 (3)争点(3)（説明義務違反の有無）について（原告らの主張）ア医師は，ＲＦＡ及びＰＥＩＴを実施するに際し，患者に対し，ＲＦＡ及びＰＥＩＴに付随する危険性，他に選択可能な治療方法の内容と利害得失，予後などについて，説明すべき注意義務がある。 イしかるに，被告病院の医師は，上記注意義務に違反し，Ｄに対して，(ア)本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴが適応を欠くこと，(イ)肝不全，菌血症などの重大な合併症の危険性があること，(ウ)当該医療行為を選択せず，薬物治療を続けるなどした場合の予後，などについて説明することを怠った。 ウＤは，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴが実施された当時，会社を経営しており，その整理のためにも，病院外での社会生活を少しでも長く続けるべく，延命期間を重視していたのであり，上記注意義務が尽くされていれば，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥ ＥＩＴが実施された当時，会社を経営しており，その整理のためにも，病院外での社会生活を少しでも長く続けるべく，延命期間を重視していたのであり，上記注意義務が尽くされていれば，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを承諾しなかった。 （被告の主張）アＲＦＡ及びＰＥＩＴについては，上記(1)及び(2)における被告の主張にあるとおり，適応があったから，適応がなかった旨を説明する義務はない。 イＲＦＡについては，４月１３日に，Ｆ医師が，Ｄ及び原告Ａに対し，同日午前中に行った造影超音波検査の結果，Ｓ５に１９mmの結節が認められ，こ れを治療するには，ＲＦＡが最も治療効果が高いこと，経カテーテル肝動脈塞栓術ができないことを説明した。合併症については，出血，胆管炎，膿瘍などがまれに見られること，肝不全，菌血症などの重大な合併症の危険性があること，を説明した。Ｄは以前にもＲＦＡを受けているが，その際にも，経カテーテル肝動脈塞栓術など他の治療方法がないこと，危険がかなりあることを説明していた。 ウＰＥＩＴについては，本件ＰＥＩＴ以前にも２回実施しているところ，本件ＰＥＩＴに際しては，一般的な合併症について説明した。 (4)争点(4)（因果関係の存否）について（原告らの主張）本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴにより何らかの感染症が惹起され，それが契機となり，肝不全・腎不全・呼吸不全・心不全などの多臓器不全に至り，Ｄは死亡したと考えられる。 とすれば，上記争点(1)・(3)の過失がなく，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴが実施されていなければ，Ｄが平成１６年６月４日の時点でなお生存していた高度の蓋然性があることは明らかである。仮に，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴが実施されたとしても，上記争点(2)の過失がなければ，同様にＤが平成１６年６月４日の時点でなお生存していた高度の蓋然性 ていた高度の蓋然性があることは明らかである。仮に，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴが実施されたとしても，上記争点(2)の過失がなければ，同様にＤが平成１６年６月４日の時点でなお生存していた高度の蓋然性があることは明らかである。 したがって，上記各過失と原告の損害との間には因果関係が認められる。 （被告の主張）アＤは，本件ＲＦＡ施行１４日後，本件ＰＥＩＴ施行６日後に当たる４月２６日にどこかの感染が引き金となった脱水を主因として急性腎不全が発症したが，これは直ちに血液透析を導入することで克服できた。４月２５日に発熱がなく，脈拍が正常であったことやボルタレン坐薬が原因となった可能性も考えられることからすると，術後感染症が急性腎不全の原因と考えるには不自然な点が多い。 イＤは，持病の非定型抗酸菌症や冠動脈疾患が元で呼吸不全・心不全に陥ったことが原因で肝不全となり，死亡したものである。本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴ後に肝不全は発生しておらず，これらの術による肝機能への影響や本件ＰＥＩＴ後の術後感染症が肝不全を起こしたとは考えられない。 ウ原告の主張する注意義務を尽くした場合に，Ｄが平成１６年６月４日の時点で生存していた高度の蓋然性があるとは断定できない。 (5)争点(5)（損害）について（原告らの主張）ア逸失利益７０６７万円Ｄは，株式会社Ｇからの役員報酬として年１１４０万円及び株式会社Ｈからの給与所得として年６００万円を得ていたほか，雑収入があり，その合計は１７４４万８０００円であった。これに平均余命１９．５４年のうち７年間に相当するライプニッツ係数（５．７８６３）を乗じ，生活費としてその３割を控除すると，逸失利益は上記金額になる。 イ死亡慰謝料２０００万円Ｄは，被告の注意義務違反により，腹痛，呼吸苦などの症状に苦しむとともに，自 ツ係数（５．７８６３）を乗じ，生活費としてその３割を控除すると，逸失利益は上記金額になる。 イ死亡慰謝料２０００万円Ｄは，被告の注意義務違反により，腹痛，呼吸苦などの症状に苦しむとともに，自らが経営していた事業活動について十分な引継ぎができない状態で不慮の死を迎えたのであり，Ｄの無念など諸事情を勘案すれば，同人の精神的苦痛に相当する慰謝料は２０００万円は下らない。 ウ遺族固有の慰謝料各３００万円被告の注意義務違反により，思いがけずＤの死亡という結果を受け入れざるを得なくなった原告Ａ及び原告Ｂの無念・喪失感，精神的苦痛に対する慰謝料はそれぞれ３００万円を下ることはない。 エ葬儀費用１２０万円原告Ｃの損害として計上する。 オ弁護士費用５００万円 原告らは，本件医療事故を巡る示談交渉を原告ら代理人に委任するも，Ｆ医師が交渉に応じなかったため，本件訴訟提起を余儀なくされた。本件事案の調査及び立証の困難さなどを考慮すれば，被告の注意義務違反と相当因果関係のある弁護士費用としては５００万円が相当である。これは，原告Ｃの損害として計上する。 カ合計以上を合計すると，原告Ａ及び原告Ｂの損害額はそれぞれ３００万円，原告Ｃの損害額は，９６８７万円となる。 （被告の主張）争う。 第３当裁判所の判断 争点(1)（適応のないＲＦＡ及びＰＥＩＴを実施した注意義務違反の有無）について(1)原告らは，Ｄの状態が，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準のうち，①腫瘍の個数が３個以内，②コントロール不能の腹水がないこと，③総ビリルビン値が３．０mg／dl以下であること，の３つを満たさないにもかかわらず，Ｄに対し，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施したことは，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応判断を誤った過失があるというべきである旨主張する。 (2)前記前 l以下であること，の３つを満たさないにもかかわらず，Ｄに対し，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施したことは，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応判断を誤った過失があるというべきである旨主張する。 (2)前記前提事実及び証拠（甲Ｂ９，乙Ａ１，Ａ３，Ａ６，Ａ８，Ｂ１０，証人Ｆの証言）によれば，Ｆ医師らが，本件ＲＦＡないし本件ＰＥＩＴの適応判断を行った経緯について，以下の事実が認められる。 ア１月２８日実施の上腹部ＭＲＩ検査により，被告病院の医師らは，Ｄの肝臓のＳ５区域にある腫瘍が，前回（平成１５年９月２４日）行われた検査より増大していると診断した（乙Ａ１の４４・５３頁）。 イ２月２７日，被告病院のＩ技師らは，Ｄに対し腹部超音波検査を行った結果，Ｓ５区域の腫瘍について，超音波検査上は肝細胞がんを疑うが，明 瞭に描出することが困難である旨診断した（乙Ａ１の８６頁）。 ウ３月２６日，被告病院のＩ技師らは，Ｄに対し再度腹部超音波検査を行い，Ｓ５区域の腫瘍がＰＥＩＴ可能と思われる旨診断した。 同日，被告病院消化器外科においてＤの主治医であったＪ医師がＤを診察し，超音波検査の結果，ＰＥＩＴ可能と診断された旨を伝え，アルダクトン（利尿降圧剤）等２８日分を処方した。また同日，Ｊ医師は，Ｆ医師に対し，超音波検査の結果，Ｄの肝臓のＳ５区域にある肝細胞がんが同定され，ＰＥＩＴ可能との連絡を受けたこと，Ｄは４月１２日又は４月１９日の週での加療を希望していることを伝え，Ｓ５区域の腫瘍に対するＰＥＩＴ実施を依頼した（以上乙Ａ１の４９・８８・１５６頁）。 エ４月１２日，Ｄは肝臓の腫瘍に対するＰＥＩＴ又はＲＦＡ実施目的で被告病院に入院した。同日実施の血液検査の結果，総ビリルビン値は３．２mg／dlであった。同日以降，アルダクトンが処方された（乙Ａ１の１７。 ０頁，乙Ａ 臓の腫瘍に対するＰＥＩＴ又はＲＦＡ実施目的で被告病院に入院した。同日実施の血液検査の結果，総ビリルビン値は３．２mg／dlであった。同日以降，アルダクトンが処方された（乙Ａ１の１７。 ０頁，乙Ａ６の１０・１５２・２７８ないし２９７頁）オ４月１３日，Ｄに対し，造影超音波検査が実施され，Ｓ５区域に約１９mmの結節があることが確認された。なお，当該超音波検査の報告書には，腹水の存在は指摘されていない。 Ｆ医師は，Ｓ５区域の結節の大きさが１９mmであり，ＰＥＩＴによって治療する場合には４回くらい実施しなければならないこと，一方，ＲＦＡであれば１回で焼灼できると考えられたこと，Ｄの腫瘍は超音波検査により安定して描出しにくいものであったこと，Ｄが仕事上の都合等により早期退院を希望していたことなどから，同日確認されたＳ５区域の結節に対しては，同日中にＲＦＡを実施することが適当であると判断した。 ，，，なお肝細胞がんに対する治療方法としてはＲＦＡやＰＥＩＴの他に経カテーテル肝動脈塞栓術を始めとする経カテーテル治療もあるが，Ｄはヨード過敏であることから血管造影を行えないため，経カテーテル治療を 実施することができなかった。また，Ｄは，心筋梗塞による冠動脈バイパス術による血行再建療法を実施し，肺疾患（非定型抗酸菌症。昭和３７年・３８年に肺切除術を実施。本件当時再燃していた）の既往があったこ。 ，，。 となどからＦ医師らは生体肝移植についても実施困難と判断していた（以上甲Ｂ９，乙Ａ３の２頁，Ａ６の３・８９頁，Ａ８，Ｂ１０，証人Ｆ４・８ないし９・１４ないし１５・２０ないし２１頁），，，。 ，カ同日Ｆ医師は当該Ｓ５区域の結節に対しＲＦＡを実施したなおこの時点で，Ｄの肝臓には，４個又は５個の腫瘍が存在した（甲Ａ６の。 １２・ ４ないし１５・２０ないし２１頁），，，。 ，カ同日Ｆ医師は当該Ｓ５区域の結節に対しＲＦＡを実施したなおこの時点で，Ｄの肝臓には，４個又は５個の腫瘍が存在した（甲Ａ６の。 １２・８９頁，証人Ｆ１０・１４・３８ないし３９頁），． ，（。 キ４月１４日 ８℃の発熱があったがＣＲＰＣ反応性タンパク炎症マーカーである）値や白血球数等に目立った異常はなかった（乙。 。 Ａ６の１４４・１５２・２８３頁）ク４月１５日，体温は３６℃台になり，腹水の減少がみられた。同日から４月１７日まで，アルブミン・カッター（低アルブミン血症に対する効能がある）が投与された（乙Ａ６の１３・２８７ないし２９１頁）。 。 ケ４月１７日，Ｆ医師は，Ｄに対し超音波検査を実施し，腹水がかなり減少していること，本件ＲＦＡの対象としたＳ５区域の病変はかなり低エコー化しており，ＲＦＡの効果があったと思われること，Ｓ８区域にある１２mmの病変がよく描出できることのなどを確認し，来週ＰＥＩＴ又はＲＦＡを実施するのが適当であると判断した（乙Ａ６の１３・９２頁）。 コ４月１９日，腹部ＭＲＩ検査の結果，本件ＲＦＡの効果は不十分であったと診断された。なお，同検査において，腹水は認められなかった。同日実施の血液検査の結果，総ビリルビン値は３．２mg／dlであった。 同日，Ｄは，午後１時から午後５時までの間外出した（以上乙Ａ６の。 １３・８８・１５２・２９６頁）サ４月２０日，Ｆ医師は，Ｓ８区域の病変に対し，ＰＥＩＴを実施した。 （乙Ａ６の１８頁）(3)次に，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準について検討する。 ア腫瘍の個数についてＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準として，一般には，腫瘍径３cm以下の病変が３個以内であること，との基準が挙げられることが多い（ に，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準について検討する。 ア腫瘍の個数についてＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準として，一般には，腫瘍径３cm以下の病変が３個以内であること，との基準が挙げられることが多い（甲Ｂ１，Ｂ２，Ｂ４，Ｂ７，Ｂ１０，Ｂ１１，乙Ｂ１，Ｂ２，Ｂ４，Ｂ６，Ｂ９，Ｂ１０，鑑定の結果。 ）上記(2)で認定したとおり，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴ実施時においてＤの肝臓に存在する腫瘍は４ないし５個であったと認められるのでＤ，（（）の肝臓は肝硬変により変形・萎縮剖検時において通常の４割以下の重量しており，ある腫瘍が肝臓のどの区域に存在するかの表現が，検者によって異なり得るため，厳密に個数を特定するのが困難である。乙Ａ３の４５頁，Ａ６の３・８８頁，証人Ｆ６・３７ないし３８頁，上記基準から。）は外れることになる。 しかし，証拠（甲Ｂ１，Ｂ９，Ｂ１１，乙Ｂ２，Ｂ４，Ｂ６，Ｂ８，Ｂ１０，鑑定の結果）によれば，上記基準は一応の目安であって絶対的なものではなく，他に効果的な治療法がなくＲＦＡを行うことにより生存期間が延長すると判断される場合や，肝機能が良好で患者のコンプライアンスがよい場合には，上記基準以上の大きさや個数の場合にも行われるとされること，実際に，上記基準を超える大きさや個数の病変が存在する肝臓に対しＲＦＡを実施した例が相当数報告されており，腫瘍径３cm以下の病変が３個以内であること，の基準を満たす症例は５９％であるとか，６７％であるとの報告があること，ＰＥＩＴについては，腫瘍経や個数にとらわれずに積極的に行っているとの報告があること（この報告によると，腫瘍径１１．２cmの症例や，腫瘍数１３個の症例についても，ＰＥＩＴを実施したとされる，腫瘍の個数が３個以内との基準が設けられた理由は，。） 医療資源の適正使用とい こと（この報告によると，腫瘍径１１．２cmの症例や，腫瘍数１３個の症例についても，ＰＥＩＴを実施したとされる，腫瘍の個数が３個以内との基準が設けられた理由は，。） 医療資源の適正使用という考え方に基づくもの，すなわち，３個を超える腫瘍が存在する場合には，無数にまだ見えない腫瘍が肝内転移を起こしている可能性があるため，医師の労力の割に患者の生命予後の改善が期待できないという費用対効果の観点に立つと，経カテーテル肝動脈塞栓術を選択する方がよいとの考えに立脚するものであり，合併症発症の危険を高めることにはつながらないこと，肝硬変がChild-Pugh分類でChild Ｃのケースについては，３個を超える腫瘍が存在する場合には合併症の危険が高まるということが可能性としては考えられるが，一般的にはあまりみられな，。 ，，いこと以上の事実が認められるこれらに加えＤの体質及び既往から肝細胞がんに対する治療法として他の選択肢がなかったと認められる上，Ｄにはがんの転移をうかがわせる所見もなく（剖検時においても転移なしと診断されている，原発巣である肝内の腫瘍に対する治療を行えば，生）命予後を延長できた可能性は到底否定され得ないこと（鑑定の結果によれば，Ｄに対し本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施しなかった場合，予後はさらに短かった可能性があるとされる）を併せみれば，Ｄの肝臓に存在。 する腫瘍が４個ないし５個であったことが，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応を否定するものとはいえない。 イ腹水についてＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準として，一般に「コントロール不能の，腹水がないこと」が挙げられている（甲Ｂ１，Ｂ１０，Ｂ１１，乙Ｂ２，Ｂ６，Ｂ９。この「コントロール不能の腹水がないこと」の意味につい）て名古屋市立大学大学院医学研究科のＫ医師及びＬ ール不能の，腹水がないこと」が挙げられている（甲Ｂ１，Ｂ１０，Ｂ１１，乙Ｂ２，Ｂ６，Ｂ９。この「コントロール不能の腹水がないこと」の意味につい）て名古屋市立大学大学院医学研究科のＫ医師及びＬ医師作成の意見書甲，（），「」。 Ｂ１１によれば薬物療法で腹水が消失可能な状態をいうとされる(2)の認定事実によれば，Ｄには，３月２６日の超音波検査時に腹水の存在が確認されているが，アルダクトンやアルブミン・カッターの投与により，４月１７日段階で腹水がかなり減少し，４月１９日には腹水が認め られない状態となっているから，本件ＲＦＡ当時Ｄに存在した腹水は薬物療法で消失可能な状態であったものであり「コントロール不能の腹水」，ではなかったものと認められる。 もっとも，４月１３日の超音波検査の報告書には腹水の存在は指摘されていないが，４月１５日の医師記録及び４月１７日の超音波検査の報告書に腹水が減少した旨の記述があることからすれば，本件ＲＦＡ実施時においては，少量の腹水が存在していたと推認される（Ｆ医師も，入院時ないし本件ＲＦＡ実施時に少量の腹水が存在していたことは認めている。乙Ａ８，証人Ｆ４３頁。すなわち，３月２６日以降アルダクトンが処方さ。）れていたが，４月１３日段階では少量の腹水が存在したままの状態であって，Ｄの腹水に明らかな減少を認めたのは４月１５日であるから，本件ＲＦＡの術前段階の状態のみからＤの腹水が「コントロール不能の腹水」でないかどうかは判然としなかったものである。一方，前述のとおり，本件ＰＥＩＴ実施前日には腹水は認められなくなり「コントロール不能の腹，水」ではないと判明していたのであるから，本件ＰＥＩＴに関しては，腹水に関する一般的な適応基準を満たしていたものといえる。 ウ総ビリルビン値について総ビ 認められなくなり「コントロール不能の腹，水」ではないと判明していたのであるから，本件ＰＥＩＴに関しては，腹水に関する一般的な適応基準を満たしていたものといえる。 ウ総ビリルビン値について総ビリルビン値について，本件各証拠によれば，①ＲＦＡについて３． ０mg／dl未満を適応とするもの（甲Ｂ２（九州大学大学院医学研究院消化器・総合外科・甲Ｂ７・乙Ａ８（被告病院，２．０mg／dl以下を適応）））とするもの（乙Ｂ９，②ＲＦＡ及びＰＥＩＴの双方について３．０mg／）（），． dl未満を適応とするもの甲Ｂ１１添付書面３③ＰＥＩＴについて３０mg／dl未満又はプロトロンビン時間４０％を越えるものを適用とするもの（甲Ｂ１０（埼玉医科大学第三内科学教室）がある一方，④ＲＦＡに）ついて総ビリルビン値を適用基準に含めないもの（甲Ｂ１・乙Ｂ４（いずれも東京大学消化器内科，乙Ｂ６（富山医薬大学（現富山大学）も存）） 在する。すなわち，総ビリルビン値については，これを適応基準という形で考慮するかどうかを含めて統一的な知見はなく，ＲＦＡ及びＰＥＩＴについて，総ビリルビン値３．０mg／dl以下という基準は一般的なものではない（鑑定の結果）というほかない。 また，総ビリルビン値３．０mg／dlを越えることが合併症発症の危険を高めることは一般にはないとされる（鑑定の結果。 ）したがって，Ｄの総ビリルビン値が３．２mg／dlであったことは，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応を否定するものではないというべきである。 (4)そこで，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施したＦ医師らの判断の適否について検討する。 (3)で述べたとおり，本件ＲＦＡ実施時において，結果としてＤの腹水は「コントロール不能の腹水」ではなかったものであるが，術前の状態からはＤの腹水が「 施したＦ医師らの判断の適否について検討する。 (3)で述べたとおり，本件ＲＦＡ実施時において，結果としてＤの腹水は「コントロール不能の腹水」ではなかったものであるが，術前の状態からはＤの腹水が「コントロール不能の腹水」でないかどうかが判然としなかったものである。そして，ＲＦＡ及びＰＥＩＴの適応基準として「コントロール不能の腹水でないこと」が挙げられる理由は，肝表面にＲＦＡの凝固針を刺した時に腹壁によって圧迫止血が困難となり，出血の危険が上昇することか，（），らコントロールできている方が望ましいためとされること鑑定の結果Ｄの肝硬変はChild-pugh分類でChild Ｃという重症の肝硬変であり（鑑定の結果，肝硬変症のある患者にとって手術侵襲は通常の場合に比べ過大なも）のとなる可能性があること（甲Ｂ３の１，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを）実施することとなった経緯（上記(2)）からすれば，本件ＲＦＡ自体１，２日を争うような緊急性を要するものとは認められないことに照らせば，Ｄに，，対しＲＦＡを実施するに際してはもう少し強力に腹水コントロールを試み「コントロール不能の腹水」でないことを見定めるべきであったと解するのが相当である。 この点について，Ｄは，従前実施されたＰＥＩＴの際に，入院予定約１週 間のところ，３日又は５日しか入院しなかったこと（乙Ａ４の２・８・２９頁，Ａ５の２・１０頁，証人Ｆ９頁，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴに係る）入院についても「１週間以内に私は退院するからね「来週仕事で人に会，」わなきゃいかんから，とにかく早くやってくれ」などと早期退院を希望していたこと（証人Ｆ９・４１頁，そして特に，Ｄの腫瘍は超音波による描出）が困難であること（証人Ｆ４頁。現に，Ｓ５区域の腫瘍について，１月２８日実施のＭＲＩ く早くやってくれ」などと早期退院を希望していたこと（証人Ｆ９・４１頁，そして特に，Ｄの腫瘍は超音波による描出）が困難であること（証人Ｆ４頁。現に，Ｓ５区域の腫瘍について，１月２８日実施のＭＲＩ検査により増大が指摘されたが，２月２７日の超音波検査では明瞭に描出できず，３月２６日にようやく描出できている（上記(2)，））といった事情からすると，Ｆ医師が，Ｄの便宜を考え，超音波検査によりＳ５区域の腫瘍を描出できた４月１３日中にＲＦＡを実施するのが適当であると判断したのも理解できないではないが，そうであれば，患者に対し，現に患者に存在する腹水が「コントロール不能の腹水」でないことの確認が取れないこと，腹水のコントロールのためには少し時間がかかるため，ある程度長期の入院加療が必要になる（鑑定の結果）こと，腹水がコントロール不能である場合は出血の危険が上昇することといった事項を説明すべきであり，そうでない限り，当該患者に対しＲＦＡを実施することは注意義務に反するものというべきである。しかるに，Ｆ医師は，このような説明を行わず，一般的な説明を行って本件ＲＦＡを実施したというのであるから（乙Ａ８，証人Ｆ９・１９・４４頁，本件ＲＦＡを実施したＦ医師の判断は医師として）の注意義務に反するものというほかない。 争点(2)（術後感染症対策の適否）について(1)前記前提事実及び証拠（乙Ａ６，Ａ８，証人Ｆ）によれば，本件ＰＥＩＴ実施後の経緯について，以下の事実が認められる。 ア４月２０日午後３時３５分ころ，本件ＰＥＩＴが終了した。 午後１０時ころ，３８．３℃の発熱があった。医師からボルタレン坐薬（解熱鎮痛剤）投与の指示があったが，Ｄがこれを拒否したため，クーリ ングのみ実施された（以上乙Ａ６の２９８頁）。 イ４月２１日午前６時ころ，体温は ３℃の発熱があった。医師からボルタレン坐薬（解熱鎮痛剤）投与の指示があったが，Ｄがこれを拒否したため，クーリ ングのみ実施された（以上乙Ａ６の２９８頁）。 イ４月２１日午前６時ころ，体温は３６．８℃であり，午後２時ころは３７．２℃であった（乙Ａ６の３００頁）。 ウ４月２２日午後２時ころ，体温は３７．３℃であり，午後５時ころは３７．７℃であった（乙Ａ６の３０２頁）。 エ４月２３日午後２時ころ，体温は３７．７℃であり，黄疸が見られた。 Ｆ医師は，同日予定されていたＰＥＩＴを中止することとした。 超音波検査の結果，腹水は不変であり，胆管拡張は認められなかった。 また，胸部Ｘ線検査の結果，Ｄの左肺野の陰影が増強していることが認められた。血液検査の結果は，ＣＲＰが５．０mg／dl，白血球数が９．０×１０／μlであった。 Ｆ医師は，超音波検査の結果肝臓に異常が認められなかったこと，Ｄから前日夜に血痰があったと説明されたこと，胸部Ｘ線検査の結果陰影の増強が認められたことから，呼吸器感染の増悪であると考え，従前から継続的に投与されていたクラリス及び咳嗽増強時にはクラビットの服用を継続し，経過観察することとした。 午後５時ころ，体温が３８．０℃に上昇していたため，ボルタレン坐薬が挿肛された。午後８時ころ，体温は３６．４℃になった（以上乙Ａ６。 の１５ないし１７・１４４・１５２・３０４頁，乙Ａ８，証人Ｆ５０頁）オ４月２４日午後２時ころ，体温は３７．３℃であり，黄疸がみられた。 Ｄには，室内を片付ける行為がない，電話等を床に置く，ベッドの真ん中に頭があり，身体を折った状態で臥床している，などの異常行動がみられた。そこで，Ｆ医師は，４月２６日の血液検査の結果を見て対応を検討することとした。 午後５時ころ，体温が３８．４℃に上昇していたため，ボル あり，身体を折った状態で臥床している，などの異常行動がみられた。そこで，Ｆ医師は，４月２６日の血液検査の結果を見て対応を検討することとした。 午後５時ころ，体温が３８．４℃に上昇していたため，ボルタレン坐薬が挿肛された（以上乙Ａ６の１７・３０７頁，乙Ａ８）。 カ４月２５日午後４時ころ，体温は３５．６℃であり，黄疸がみられた。 （乙Ａ６の３１０頁），，． ，キ４月２６日午前８時ころ血液検査が実施されＣＲＰ１１８mg／dl白血球数１８．９×１０／μl，カリウム７．３mEq／l，尿素窒素８６mg ／dl，クレアチニン５．０mg／dlであった。 午前８時２０分ころ，嘔吐があった。 ，，． ，，午前９時ころ末梢冷感があり体温は３４７℃収縮期血圧９０台無尿であった。 被告病院の医師らは，急性腎不全と判断し，緊急血液透析を実施した。 同日実施された超音波検査の結果，肝臓に腫瘍，胆管拡張及び腹水は認められなかった。同日から，抗生剤がセファメジンンに変更され，ガンマ（）・ベニン重症感染症に対し抗生物質と併用して投与される血液成分製剤と併用し投与された。Ｄには，失見当識，不明言動がみられた（以上乙。 Ａ６の１７ないし１９・１４５・１５４・３１２ないし３１５・３２３頁）ク４月２７日午前８時ころの血液検査の結果は，ＣＲＰ９．４mg／dl，白血球数１６．１×１０／μl，カリウム４．８mEq／l，尿素窒素７５mg／ dl，クレアチニン４．３mg／dlであった。また，同日の血液透析後の血液検査の結果は，ＣＲＰ８．８mg／dl，白血球数１２．６×１０／μl，カ リウム３．８mEq／l，尿素窒素３３mg／dl，クレアチニン２．０mg／dlであった。Ｄには，失見当識，傾眠傾向，不明言動など意識状態の悪化がみられた。 午後 白血球数１２．６×１０／μl，カ リウム３．８mEq／l，尿素窒素３３mg／dl，クレアチニン２．０mg／dlであった。Ｄには，失見当識，傾眠傾向，不明言動など意識状態の悪化がみられた。 午後７時２０分ころ，気管内挿管がされ，人工呼吸器にて呼吸管理がされることになった。 同日，Ｄの肺炎は軽度と判断された（以上乙Ａ６の２３・１４６・１。 ５５・３２２ないし３２４頁） (2)以上を前提に，本件ＰＥＩＴ実施後の感染症対策の適否について検討する。 ア本件ＰＥＩＴ実施後，午後１０時ころに発熱が認められている（３８． ３℃。もっとも，ＰＥＩＴ・ＲＦＡのいずれの治療法でも，治療後の発）熱は大部分の症例で認められるとされること（甲Ｂ１１の添付書面３，）本件ＲＦＡ実施の際も翌日に発熱がみられたこと（乙Ａ６の２８３頁，）２０日午後１０時ころ発熱が認められた際，ボルタレン坐薬を挿肛せず，クーリングの実施のみによって翌２１日には３６℃台になったこと（(1)アイ）からすれば，上記２０日午後１０時ころの発熱をもって感染症等の異常兆候とみることはできない。 イしかし，２１日午後には微熱が復活し，２３日午後２時ころの体温は３７．７℃，血液検査の結果，ＣＲＰ値が５．０mg／dlと明らかな感染兆候を示した。白血球数は９．０×１０／μlと基準値内ではあるが，４月１ ９日時点の白血球数は４．１×１０／μlであったから（乙Ａ６の１４４ 頁，４日のうちに倍以上に増加したことを示しており，やはり感染症を）うかがわせる兆候と解される。 ウそして，Ｆ医師らは，超音波検査の結果肝臓に異常がみられない一方，胸部Ｘ線検査により肺の陰影増悪が認められたことから，呼吸器感染の増悪と判断し，クラリス及び咳嗽増強時にはクラビットを投与して経過観察することとしたものである 検査の結果肝臓に異常がみられない一方，胸部Ｘ線検査により肺の陰影増悪が認められたことから，呼吸器感染の増悪と判断し，クラリス及び咳嗽増強時にはクラビットを投与して経過観察することとしたものであるが（(1)エ，クラリスは，非定型抗酸菌症の）治療薬として入院中継続的に投与されていたものであり（乙Ａ６の２７８ないし３０３頁，かかる投与にもかかわらずＤが明らかな感染兆候を示）したのであれば，クラリスは，Ｄに感染兆候を引き起こしている感染症に無効なものと評価されるのであるから（甲Ｂ１１，鑑定の結果，当該感），。 染症に対応するため抗生剤の変更又は新規投与が必要というべきであるまた，クラビットは咳嗽増強時にクラリスに代わって内服するよう医師 の指示がなされていたところ，４月１２日ないし２２日までの間にクラビットが投与された形跡はないことから（乙Ａ６の２７８ないし３０１頁の各指示にはクラビットを咳嗽増強時に内服する旨記載されているが，３０３頁と異なり，クラビットの項目に看護師の押印がないので，実際には投与されたとは認められない，クラビットが当該感染症に無効と評価す。）ることはできないものの，仮にクラビットを投与して経過観察を行うのであれば，クラリスが無効であると評価される以上「咳嗽増強時」に限定，して投与を行うのは不適当であり，少なくとも継続的な投与を指示すべきものである。 しかるに，Ｆ医師は，Ｄに発症した感染症に無効と評価されるクラリスを継続投与することとし，かつ，クラビットの投与は咳嗽増強時との指示を変更しなかったものであり（乙Ａ６の３０３ないし３０９頁，ＤはCh）ild-Pugh分類でChild Ｃの重症肝硬変患者であり，肝硬変患者は，免疫組織である肝細網内皮系の機能が低下するため免疫力が低下し，特に重症の肝硬変患者 ６の３０３ないし３０９頁，ＤはCh）ild-Pugh分類でChild Ｃの重症肝硬変患者であり，肝硬変患者は，免疫組織である肝細網内皮系の機能が低下するため免疫力が低下し，特に重症の肝硬変患者は易感染性宿主と考えられていること（甲Ｂ３の１，Ｂ１１，鑑定の結果）に照らせば，Ｆ医師の上記対応はＤに対する感染症対策として適切さを欠き，注意義務に反するものというべきである。 なお，Ｆ医師は，Ｄが，本件ＰＥＩＴの際又は４月２３日に診察をした際に「クラリス及びクラビットを内服していたので，抗生剤投与はいら，ない」旨申し出たことから，抗生剤を投与せず「何かあればクラビット，を服用してください」と指示していた旨供述する（乙Ａ８，証人Ｆ５１ないし５２頁。しかしながら，仮に上記のとおりＤが発言したとしても，）上記発言は，クラリスが上記感染症に無効と評価されることの説明を受けた上でのものではないから（証人５２頁，Ｆ医師がかかるＤの希望に従）って抗生剤の変更又は新規投与を行わなかったとしても，これをもって医師の注意義務を尽くしたものということはできない。 争点(3)（説明義務違反の有無）について(1)一般に，医師は，患者の疾患の治療のために手術を実施するに当たっては，診療契約に基づき，特別の事情のない限り，患者に対し，当該疾患の診断（病名と病状，実施予定の手術の内容，手術に付随する危険性，他に選）択可能な治療方法があれば，その内容と利害得失，予後などについて説明すべき義務があり，また，医療水準として確立した療法（術式）が複数存在する場合には，患者がそのいずれを選択するかにつき熟慮の上判断することができるような仕方で，それぞれの療法（術式）の違いや利害得失を分かりやすく説明することが求められると解される（最高裁平成１３年１１月２７日 ，患者がそのいずれを選択するかにつき熟慮の上判断することができるような仕方で，それぞれの療法（術式）の違いや利害得失を分かりやすく説明することが求められると解される（最高裁平成１３年１１月２７日第三小法廷判決・民集５５巻６号１１５４頁参照。 ）(2)本件ＲＦＡについて，説明義務違反の有無を検討する。 ア本件ＲＦＡの適応１(4)で認定のとおり，Ｄの腹水が「コントロール不能の腹水」でないことの確認が取れないこと，腹水のコントロールのためには少し時間がかかるため，ある程度長期の入院加療が必要になること及び腹水がコントロール不能である場合は出血の危険が上昇することは説明していないと認められ，このことは，上記手術に付随する危険性につき十分な説明を尽くしていないものと評価せざるを得ない。 イ重大な合併症の危険性証拠（甲Ｂ２，Ｂ３の１，乙Ｂ３）によれば，ＲＦＡの合併症として肝不全があり得ること，肝硬変の患者の場合，手術侵襲が術後肝不全の誘因になりやすいこと，Child Ｃの症例はChild Ａ又はＢの症例に比べて合併症発症率が高いと報告されていることが認められる。 もっとも，東京大学消化器内科の報告（甲Ｂ１）によれば，平成１３年末までに肝細胞がんに対しＲＦＡを実施した延べ６３６例（うちChild Ｃは８６例）のうち，合併症として肝不全を発症したものはなかったとされ ている。また，証拠（甲Ｂ１１の添付書面４，乙Ｂ３）によれば，近畿地区の３８医療施設において平成１４年５月までにＲＦＡが実施された２６１４例のうち，肝不全が発症した症例は２例（約０．０７７％）であった，，，，ことまた海外において平成１３年１月末までの論文を解析した結果肝不全の発症は０．８％であったと報告されていることが認められる。後二者の報告の母集団に，Chil ７７％）であった，，，，ことまた海外において平成１３年１月末までの論文を解析した結果肝不全の発症は０．８％であったと報告されていることが認められる。後二者の報告の母集団に，Child Ｃの肝硬変患者がどの程度含まれているか明らかでないが，我が国の報告である前二者についてみれば，前述のとおり，Child Ｃの症例はChild Ａ又はＢの症例に比べて合併症発症率が高いと報告されていることを考慮しても，Child Ｃの肝硬変患者に対し，ＲＦＡを実施した場合の肝不全の発症率は極めて低いものといわざるを得ないまたＲＦＡの合併症として肝不全を掲げていない文献も存在する甲。 ，（Ｂ７，乙Ｂ１。したがって，Ｆ医師が，合併症として肝不全が発症しう）ることを説明しなかったとしても，このことをもって直ちに説明義務に反するものということはできない。 また，菌血症については，本件証拠上ＲＦＡの合併症としての発症の報告例がなく（甲Ｂ１，Ｂ２，Ｂ７，Ｂ１１の添付書面４，乙Ｂ１，Ｂ３，Ｂ４，また，鑑定の結果によれば，ＲＦＡ又はＰＥＩＴにより，感染症）から敗血症（鑑定人は，菌血症と同義に使用している，多臓器不全とい）う転帰をたどることは極めてまれであると認められるから，Ｆ医師が，合併症として菌血症が発症しうることを説明しなかったとしても，このことをもって直ちに説明義務に反するものということはできない。 ウ本件ＲＦＡを選択しなかった場合の予後ＲＦＡを実施しなかった場合の予後は，これとＲＦＡを実施した場合の危険性とを比較することによって，患者は，ＲＦＡを受けるか否かを決定することができるのであるから，患者の自己決定にとって重要な事項であるといえる。したがって，ＲＦＡを実施するに当たり，担当医師は，患者 に対し，ＲＦＡを実施しなかった場合の を受けるか否かを決定することができるのであるから，患者の自己決定にとって重要な事項であるといえる。したがって，ＲＦＡを実施するに当たり，担当医師は，患者 に対し，ＲＦＡを実施しなかった場合の予後についても説明することが求められると解するべきである。 しかし，証拠（証人Ｆ２０，４４頁）によれば，Ｆ医師は，Ｄに対し，ＲＦＡを実施しなかった場合の予後について説明しなかったと認められるから，かかるＦ医師の対応は，上記説明義務を尽くしていないものというほかない。 (3)本件ＰＥＩＴについて，説明義務違反の有無を検討する。 ア本件ＰＥＩＴの適応１(3)で説示のとおり，本件ＰＥＩＴがその適応を満たしていなかったとは認められないから，原告らの主張は失当である。 イ重大な合併症の危険性肝不全・菌血症のいずれについても，本件証拠上ＰＥＩＴの合併症とし（，，，），ての発症の報告例がなく甲Ｂ９Ｂ１０Ｂ１１の添付書面３乙Ｂ１また，鑑定の結果によれば，ＲＦＡ又はＰＥＩＴにより，感染症から敗血症，多臓器不全という転帰をたどることは極めてまれであると認められるから，Ｆ医師が，合併症として肝不全や菌血症が発症しうることを説明しなかったとしても，このことをもって直ちに説明義務に反するものということはできない。 ウ本件ＰＥＩＴを選択しなかった場合の予後ＰＥＩＴを実施しなかった場合の予後は，これとＰＥＩＴを実施した場合の危険性等を比較することによって，患者は，ＰＥＩＴを受けるか否かを決定することができるのであるから，患者の自己決定にとって重要な事項であるといえる。したがって，ＰＥＩＴを実施するに当たり，担当医師は，患者に対し，ＰＥＩＴを実施した場合の危険性と併せて，ＰＥＩＴを実施しなかった場合の予後についても説明することが求められると解するべ るといえる。したがって，ＰＥＩＴを実施するに当たり，担当医師は，患者に対し，ＰＥＩＴを実施した場合の危険性と併せて，ＰＥＩＴを実施しなかった場合の予後についても説明することが求められると解するべきである。 しかし，証拠（証人Ｆ２０・４４・４７頁）によれば，Ｆ医師は，Ｄに対し，ＰＥＩＴを実施しなかった場合の予後について説明しなかったと認められるから，かかるＦ医師の対応は，上記説明義務を尽くしていないものといわざるを得ない。 争点(4)（因果関係の存否）について(1)Ｄの死亡に至る機序について，鑑定の結果によれば，本件ＲＦＡあるいは本件ＰＥＩＴにより何らかの感染症が誘発ないし惹起され，それが契機となり，肝不全・腎不全・呼吸不全・心不全などの多臓器不全に至り，死亡したものとされる。 ア２(1)の認定事実及び証拠（乙Ａ１，Ａ６）によれば，感染症発症後のＤの容態の推移について，体温の変化から，４月２２日には感染症が発症，． （），． したことこのころの総ビリルビン値は５３mg／dl４月２３日 ３mg／dl（４月２６日）であり，プロトロンビン時間の減少が認められることから，従前と比べて明らかな肝機能の低下をうかがわせること（もっ，，． とも総ビリルビン値はその後やや減少し４月２７日及び２８日には３８mg／dlまで低下していること，４月２６日の血中アンモニア値は８０μg／dlと基準値内であることから，異常言動が肝性脳症によるものとは断定できず，急性腎不全の影響も否定できないことからすれば，このころ，Ｄが不可逆的な肝不全に陥っていたとまで認めることはできない，４。）月２６日に急性腎不全を発症したこと，同日の血液透析中に高カリウムが原因と考えられる除脈・頻脈がみられたが，翌２７日には不整脈はみられなくなったこと（ っていたとまで認めることはできない，４。）月２６日に急性腎不全を発症したこと，同日の血液透析中に高カリウムが原因と考えられる除脈・頻脈がみられたが，翌２７日には不整脈はみられなくなったこと（乙Ａ１の１５１頁，乙Ａ６の１８頁，同日，呼吸困難）から気管内挿管されたこと（乙Ａ６の２３・３２４頁。以後死亡に至るまで，抜管されていない，５月１０日に再度心不全症状（頻脈）がみら。）れるようになったこと（乙Ａ６の４１・４２頁，最終的には，高度の肝）不全状態（５月３１日の総ビリルビン値は１８．５mg／dl ，貧血（赤血） 球数及び血色素量の低下，血圧低下，乏尿・無尿となり（乙Ａ６の６０）・６１・１５１頁，多臓器不全で死亡したこと，以上のとおり認められ）る。 ，，，イ以上の経緯からすると何らかの感染症が契機となり肝不全・腎不全そして呼吸不全・心不全に至ったとする鑑定の内容は合理的と認められる。なお，鑑定の結果は，本件ＲＦＡも感染症の発症に寄与した可能性があるとされるが，１(2)で認定した事実によれば，本件ＲＦＡの翌日である４月１４日に発熱したものの，同日実施の血液検査の結果ＣＲＰ値や白血球数値に特に異常はなく，発熱も４月１５日には治まっていることからすれば，本件ＲＦＡによって非定型抗酸菌症の悪化やその他の感染症の発症が惹起されたとはいい得ないし，本件ＲＦＡ後の総ビリルビン値には著変がないことから（４月１４日は３．８mg／dl，４月１９日は３．２mg／dl，乙Ａ６の１５２頁，本件ＲＦＡが肝機能の悪化に大きく寄与したと）も認め難い。したがって，Ｄは，本件ＰＥＩＴにより何らかの感染症が誘発され，それが契機となり，肝不全・腎不全・呼吸不全・心不全などの多臓器不全に至り，死亡したものと認められる。 被告は，Ｄの死亡と本件ＰＥＩ い。したがって，Ｄは，本件ＰＥＩＴにより何らかの感染症が誘発され，それが契機となり，肝不全・腎不全・呼吸不全・心不全などの多臓器不全に至り，死亡したものと認められる。 被告は，Ｄの死亡と本件ＰＥＩＴは無関係である旨主張するが，上記アの事象はすべて本件ＰＥＩＴ実施後に発生しており，この時期に，手術侵襲等とは無関係に既往の非定型抗酸菌症や冠動脈疾患が悪化したというのは唐突に過ぎ，上記認定を覆すに足る合理性を認めるのは困難である（もっとも，これらの既往がＤの死亡に影響を及ぼしていることは否定できない。 。）(2)そこで，既に認定した注意義務違反とＤの死亡との因果関係について検討する。 ア本件ＲＦＡを実施した注意義務違反についてかかる判断は注意義務に反するものではあるが（ただし，結果としてＤ の腹水はコントロール不能の腹水ではなかった，上記(1)のとおり，本。）件ＲＦＡによって本件ＰＥＩＴ後に発生した感染症が惹起されたとはいえないし，肝機能の悪化に大きく寄与したとみることもできないから，かかる注意義務違反がなければ，６月４日午前２時１８分時点においてＤがなお生存していたであろうと高度の蓋然性をもって認めることはできない。 イ４月２３日に抗生剤の変更ないし新規投与を行わなかった注意義務違反について鑑定の結果によれば，Child Ｃの肝硬変患者が感染症を発症し，一度肝不全及び腎不全を発症した場合，感染症が改善されても多臓器不全に陥ることを防止することは極めて困難であるため，抗生剤によってＤに発症した感染症を完全に抑えきれたとすれば多臓器不全に陥らなかった可能性も残るが，その可能性は極めて低いと認められる。しかも，これは感染症を完全に抑えきれた前提での可能性であるところ，本件の場合，４月２３日に投与されたクラビットが無効であっ 器不全に陥らなかった可能性も残るが，その可能性は極めて低いと認められる。しかも，これは感染症を完全に抑えきれた前提での可能性であるところ，本件の場合，４月２３日に投与されたクラビットが無効であったと認めるに足る証拠はないため，抗生剤投与の着手が遅延したのは約２日と認められ，しかも，早期投与された抗生剤が当該感染症に有効でない可能性も否定はできないことからすれば，２日間抗生剤を早期投与することによって，感染症を完全に抑えきることができたとみるには強い疑問が残る。したがって，上記注意義務違反がなければ，６月４日午前２時１８分時点においてＤがなお生存していたであろうと高度の蓋然性をもって認めることはできないというほかない。なお，鑑定人は，個人的見解としては６月４日より少し生命予後を延長できた可能性はある旨述べるが，上記説示の諸点に照らせば，これをもって直ちにＤが死亡した時点で生存していた高度の蓋然性があると即断することはできない。 もっとも，一般に，感染症が発症した場合には，抗生剤の投与は早期に行うに如くはなく，これによって，４月２６日に発症した急性腎不全の帰 趨や多臓器不全の進行にも影響を及ぼした可能性があり，６月４日午前２時１８分時点でＤが生存していたことについて，相当程度の可能性はあったと認められる。 ウ説明義務違反について本件ＲＦＡに関し，上記１のとおり，腹水は少量であり，Ｄは早期退院を希望していたこと，Ｄの肝臓の腫瘍は超音波検査での描出が困難であることからすると，仮に腹水の点についてＦ医師がＤに説明していれば，Ｄが本件ＲＦＡを受けなかったと認めるには疑問が残らざるを得ないし，アで説示のとおり，本件ＲＦＡの実施とＤの死亡との間の因果関係は認められないから，結局，本件ＲＦＡに関する説明義務違反とＤの死亡との間にも因果関係 受けなかったと認めるには疑問が残らざるを得ないし，アで説示のとおり，本件ＲＦＡの実施とＤの死亡との間の因果関係は認められないから，結局，本件ＲＦＡに関する説明義務違反とＤの死亡との間にも因果関係を認めることはできない。 また，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施しなかった場合の予後を説明したとしても，それ自体が本件ＲＦＡや本件ＰＥＩＴを受けないとの判断に繋がるものではない。併せて，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施した場合の予後を伝えたとしても，鑑定の結果によれば，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを実施しなかった場合，Ｄの生命の平均予後（５０％生存）は，これらの治療を実施した場合と比べて短縮した可能性があったと認められるから，直ちにＤが本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを受けないと判断したと認めることもできないというほかない。 したがって，説明義務違反とＤの死亡との間に因果関係を認めることはできない。 争点(5)（損害）について以上によれば，被告は，Ｄに対し，４月２３日に抗生剤の変更ないし新規投与を行わなかったことによって，Ｄがその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性を侵害したものであるから，被告は，Ｄに対し，その被った損害を賠償する義務を負うというべきである（最高裁平成１２年９月２２日 第二小法廷判決・民集５４巻７号２５７４頁参照。また，Ｆ医師の説明義務）違反により，Ｄは，本件ＲＦＡ及び本件ＰＥＩＴを受けるかどうかを決定するに十分な情報を得ることができなかったのであるから，被告は，上記説明を尽くさなかったことによって，Ｄの病状及び手術に関する説明を受ける利益を侵害したものであり，これによってＤが被った精神的損害を賠償する義務を負うと解される。原告らの請求は，かかる各請求をも包含するものと解される。 そして，Ｄが上記可能性及び説 に関する説明を受ける利益を侵害したものであり，これによってＤが被った精神的損害を賠償する義務を負うと解される。原告らの請求は，かかる各請求をも包含するものと解される。 そして，Ｄが上記可能性及び説明を受ける利益を侵害され，その結果被った精神的苦痛に対する慰謝料については，本件事案の内容，Ｄがその死亡の時点において生存していた可能性の程度及び予後等のほか，本件に現れた一切の事情を斟酌し，３００万円をもって相当と認める。弁護士費用については，３０万円をもって相当と認める。なお，その余の請求（逸失利益，遺族固有の慰謝料等）は，Ｄが上記可能性等を侵害されたことによって生じた損害とは認められない。 結論 以上の次第で，原告らの本訴請求は，主文第１項の限度で理由があるから，これを一部認容し，その余は理由がないから棄却することとし，訴訟費用の負担について民事訴訟法６４条本文，６５条１項本文を，仮執行宣言について同法２５９条１項をそれぞれ適用して，主文のとおり判決する。 名古屋地方裁判所民事第４部裁判長裁判官永野圧彦裁判官寺本明広裁判官大寄悦加
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