平成２１年３月１８日判決言渡同日原本領収裁判所書記官平成１９年第２６５４０号損害賠償請求事件( )ワ口頭弁論終結日平成２０年１２月１９日判決主文 原告らの請求をいずれも棄却する。 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実 及び理由第１請求 被告は，原告Ａ，原告Ｂ及び原告Ｃに対し，各９４９万８３４２円及びこれに対する平成１８年１０月１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 被告は，原告Ｄに対し，１２２４万８３４２円及びこれに対する平成１８年１０月１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要 事案の要旨本件は，亡Ｅの相続人である原告らが，Ｅが脳梗塞の後に誤嚥性肺炎を発症して死亡したのは，Ｅに対する往診を行っていた被告が，脳梗塞の発症を見落とし，入院加療指導を怠ったためであるとして，被告に対し，不法行為又は診療契約上の債務不履行に基づき損害賠償を請求した事案である。 前提となる事実（証拠を掲記しない事実は当事者間に争いがない）。 当事者( )ア原告らは，いずれも平成１８年１０月１日（以下，特に記載のない限り，日付は平成１８年の日付である）死亡したＥ（大正９年５月２０日生）。 の子であり，相続人である（甲Ａ１，１１，１２，甲Ｃ１ないし３）。 イ被告は，肩書地おいて，Ｆ医院（以下「被告医院」という）を開設，。 運営する医師である。 診療経過( )アＥは，平成１４年３月１６日，高血圧，高脂血症，不整脈等を主訴として，被告医院を初めて受診し，以後，継続的に被告医院に通院し，狭心症，心肥大，心房細動，腰痛等の疾患について治療を受けていた（乙Ａ１，。 ６）イ平成１５年８月ころ，被告は，Ｅの意識がややはっきりしないことがあったことから 以後，継続的に被告医院に通院し，狭心症，心肥大，心房細動，腰痛等の疾患について治療を受けていた（乙Ａ１，。 ６）イ平成１５年８月ころ，被告は，Ｅの意識がややはっきりしないことがあったことから，脳梗塞の発症を疑い，Ｅに対し，頭部ＭＲＩ検査を勧め，他院にて同検査を行ったところ，陳旧性多発性微小脳梗塞が認められた。 そのため，以後，被告は，Ｅに対し，採血，心電図，胸部レントゲン等の検査を定期的に行い，インデラル（不整脈治療薬，バファリン（解熱鎮）痛剤，ジゴシン（強心薬）等の薬剤を処方しながら，前記各疾患に対す）る治療を継続した。 なお，被告は，Ｅからの頭が急にボーっとしたり，熱くなったりするという訴えを受けて，平成１６年９月３日に，他院への診療情報提供書を作成し，検査を依頼した。Ｅは翌４日に他院でＭＲＩ検査等を受け，同検査の結果，Ｅの脳には慢性の微小梗塞（慢性微小循環障害に起因した高信号領域）があると診断された（乙Ａ１，６）。 ウ８月１日，Ｅは，両足背浮腫，腰痛，頻尿の精査を目的として，Ｇ大学医学部附属Ｈ高齢者医療センター（以下「高齢者医療センター」という）に入院し，同月１６日，高齢者医療センターを退院した。退院後間。 もなく，Ｅに脱水症状や意識状態の低下等の症状が見られるようになったものの，Ｅは，被告の往診やＩ医療システム株式会社（以下「Ｉ」という）の訪問看護を受けるなどして，輸液等の処置を受けながら，自宅に。 て経過を観察していた（甲Ａ１１，１２，乙Ａ１，６）。 エ９月９日午後９時ころ，Ｅは，食事中に突然意識を失い，翌１０日になっても目を覚ますことはなく，同月１１日ころからは発熱もみられるようになったが，入院はせず，その後も自宅にて被告やＩの看護師から輸液や抗生剤の投与などの治療を受けていた（甲Ａ１２，乙Ａ１，６） なっても目を覚ますことはなく，同月１１日ころからは発熱もみられるようになったが，入院はせず，その後も自宅にて被告やＩの看護師から輸液や抗生剤の投与などの治療を受けていた（甲Ａ１２，乙Ａ１，６）。 オ９月２１日，原告らは，Ｅの容態に不安を覚えたことなどから，救急車を呼び，ＥをＧ大学医学部附属Ｉ医院（以下「Ｊ病院」という）に搬送。 してもらい，Ｅは同病院に入院することとなった。 同病院での検査の結果，肺炎及び脳梗塞が確認され，入院後，これらに対する治療が行われたが，肺炎及び脳梗塞が改善することはなく，１０月１日，Ｅは死亡した（甲Ａ１，１２，乙Ａ１，６，７）。 争点 脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失の有無( ) 脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失とＥの死亡との間の因( )果関係の有無 損害額( ) 争点についての当事者の主張別紙主張要約書のとおりである。 第３当裁判所の判断 認定事実証拠及び弁論の全趣旨によれば，次の事実が認められる。 高齢者医療センターへの入院( )ア７月３１日，原告らは，Ｅの体調が優れないことから，被告に往診を依頼した。その際，Ｅは，被告に対し，７月２２日，２８日と改善傾向にあった腰痛が強くなり，歩くのも困難であると訴えた。被告は，Ｅの腰痛について，加齢による脊椎変形に伴う症状を疑ったが，腰痛の程度も弱いものではなく，以前に比して夜間頻尿の症状が増悪しており，便秘，浮腫等 の症状もあったことから，他に重大な病気が隠れている可能性もあると考え，Ｅに対し，現症状の原因精査，疼痛治療のため入院を勧めた。Ｅは，被告からの勧めがあったことなどから，翌８月１日から高齢者医療センターに検査入院をすることになった（甲Ａ１１，乙Ａ１，６，被告本人）。 イ８月１日， の原因精査，疼痛治療のため入院を勧めた。Ｅは，被告からの勧めがあったことなどから，翌８月１日から高齢者医療センターに検査入院をすることになった（甲Ａ１１，乙Ａ１，６，被告本人）。 イ８月１日，Ｅは，両足背浮腫，腰痛，頻尿の原因精査等の目的で，高齢者医療センターに入院した。 高齢者医療センターでのＭＲＶ（ＭＲ静脈造影）検査等の結果，両足背浮腫の原因は，両総腸骨静脈血栓症，下腿深部静脈血栓症と考えられると診断され，これらに対し，ヘパリンの投与が開始されたところ，両足背浮腫は改善，消失した。なお，ＭＲＶ検査の結果，両総腸骨動脈・内腸骨動脈に瘤が確認された。 また，入院中，腰痛については，骨粗鬆症に伴う疼痛であり，頻尿は，神経因性頻尿と診断された。そして，腰痛に対しては，ボナロン内服，エルシトニン筋注が，頻尿に対しては，ブラダロンの投与が行われ，いずれについても改善傾向が認められた（甲Ａ１２，乙Ａ１，６）。 ウ８月１６日，Ｅは，高齢者医療センターを退院した。なお，退院後は，８月２２日と２４日に高齢者医療センターの外来を受診することが予定されていた（甲Ａ１１，１２，乙Ａ１，６）。 高齢者医療センター退院後の経緯( )ア８月１９日，被告は，原告らから，Ｅが高齢者医療センター退院直後であり体力が弱っているため，高齢者医療センターの外来には行けそうにないが，どのようにすればよいかとの連絡があったことから，状態が落ち着いているのであれば，自宅で少し様子をみて通院の時機をうかがうように指示し，それでも通院が難しいということであれば，被告がしばらくの間，往診に応じる旨を伝えた（甲Ａ１１，１３，乙Ａ１，６，被告本人）。 イ８月２３日，被告はＥを往診し，その際，Ｅに尿失禁，発熱，不整脈， 物忘れ傾向などの症状が確認された。被告は，発熱につ の間，往診に応じる旨を伝えた（甲Ａ１１，１３，乙Ａ１，６，被告本人）。 イ８月２３日，被告はＥを往診し，その際，Ｅに尿失禁，発熱，不整脈， 物忘れ傾向などの症状が確認された。被告は，発熱について，尿路感染症と考え，抗生剤を投与した。 同月２６日，被告がＥのもとを訪れたところ，Ｅの物忘れ傾向は進行しており，腰痛も強い状態であった。被告は，Ｅの既往歴等から，脳梗塞又は脳出血を疑い，再入院を勧めたが，原告らが入院に同意しなかったため，入院には至らなかった（甲Ａ１１，１３，乙Ａ１，６）。 ウ８月２８日の往診の際，原告らから，Ｅが昨日までは普通に話をしていたが，夜ころより眠っていることが多くなり，反応が鈍くなったとの話があり，被告が診察したところ，左半身の動きが低下しており，瞳孔反応も鈍く，強い不整脈等も認められたことから，被告は，Ｅの症状は，多発性脳梗塞発作，全身衰弱であると診断した。 そこで，被告は，そのころ，原告らに対し，精査・治療のための入院の必要性を説明したが，原告らは，入院はＥが一番嫌がっているので，原告らはその意思に従うとして，入院に反対の意思を示したため入院には至らなかった。 なお，８月２９日，Ｉの訪問看護が開始され，Ｋ看護師がＥ宅を訪問した。被告が作成した同月２９日付のＩへの訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書には「主たる傷病名」欄に「１）心房細動２）深部静，，脈血栓症３）腰椎すべり症，と記載されており，また「病状・主訴」」，欄に「腰痛（すべり症による）寝たきり状態となり，脱水症も含めて衰弱が増強している」と「療養生活指導上の留意事項」欄に「意識レベルが。 ，不安定となっている」と記載されている（甲Ａ４，５，甲Ａ８の１，甲。 Ａ１１，１２，乙Ａ１，６，被告本人）エ８月３０日，Ｅは，前日と同様， と「療養生活指導上の留意事項」欄に「意識レベルが。 ，不安定となっている」と記載されている（甲Ａ４，５，甲Ａ８の１，甲。 Ａ１１，１２，乙Ａ１，６，被告本人）エ８月３０日，Ｅは，前日と同様，Ｋ看護師から点滴等の処置を受け，その後，被告の往診を受けた。被告が診察したところ，飲水量は増加している様子であり，発熱もなく，握力も含めて力も少し入るようになっており， 排尿・排便も確認された。しかし，Ｅの意識レベルについては，はっきりとした改善は見られず，嚥下機能が低下していたこともあって，処方されていたジゴキシン，インデラルといった薬剤等の服薬も十分にはできていなかった（甲Ａ１４，乙Ａ１，６）。 オ８月３１日，Ｅは，Ｌ看護師から，点滴等の処置を受け，９月１日もＬ看護師の訪問看護を受けた。同日，被告の往診も行われ，被告が診察したところ，Ｅの反応は比較的良くなっているものの，大きな改善は認められなかった。被告は，多臓器不全の可能性を考えたものの，腎機能は保たれていたことから，脳を中心とした循環障害による衰弱と判断した（甲Ａ。 １１，１２，１４，乙Ａ１，６）カ９月２日もＬ看護師による訪問看護及び被告による往診が行われた。往診の際，被告は，Ｅの経口摂取量の減少が確認されたことから，やはり入院が必要と考え，原告らに対し，入院が必要であること，入院をすればＩＶＨ（中心静脈栄養）もできることなどを説明したが，原告Ｄがこれに反対したことから，入院には至らなかった。そこで，被告は，エンシュアリキッド（経腸栄養剤）を使用することとし，同月３日，エンシュアリキッドをＥのもとに届けた（甲Ａ１１，１２，１４，乙Ａ１，６）。 キ９月５日から同月８日は，被告の往診はなく，Ｉによる訪問看護のみが行われた。 なお，同月５日付けのＩに対する訪問看護指示書・在宅 キッドをＥのもとに届けた（甲Ａ１１，１２，１４，乙Ａ１，６）。 キ９月５日から同月８日は，被告の往診はなく，Ｉによる訪問看護のみが行われた。 なお，同月５日付けのＩに対する訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書には「主たる傷病名」欄に「１）心房細動２）脱水症３），全身衰弱「病状・治療・状態」欄には「腰痛のため寝たきり状態となり」，全身衰弱が著しい「療養生活指導上の留意事項」欄には「２次感染，脱」，水に留意」と記載されている。また，同月８日には，訪問看護に訪れたＭ。 ，看護師により，Ｅに褥瘡が生じつつあることも確認された（甲Ａ８の２甲Ａ１２，乙Ａ１，６） ９月９日以後の経緯( )ア９月９日，被告がＥを往診した際，Ｅは，被告の話しかけを理解をしているようであったが，意識レベルに変化はなく，傾眠傾向が続いている状態であった。 同日午後９時ころ，Ｅは，食事中，急に眼を閉じベッドに寄りかかるように寝入ってしまい，翌１０日朝になっても目覚めることはなかった。同日午前１０時４０分ころ，Ｍ看護師が，Ｅのもとを訪れ，点滴のための処置を行った。その後，Ｍ看護師は，原告らから点滴漏れがあるとの連絡を受け，同日午後３時ころ，再度Ｅ宅を訪れた。その際，原告らは，Ｍ看護師に対し，Ｅの容体の変化について被告に連絡するよう依頼し，Ｍ看護師から連絡を受けた被告は，Ｅ宅に急遽往診を行うこととした。同日午後５時４５分ころ，被告がＥ宅に到着し，Ｅを診察したところ，Ｅは，反応がほとんどなく，瞳孔反応も鈍い上，経口摂取はほとんどできておらず，点滴を含めた水分の総摂取量も少なく，排尿もない状態で，昏睡に近い状態であった。被告は，Ｅの衰弱感が強かったことなどから，原告らに対し，入院治療を勧めたが，原告らの同意を得ることはできず，輸液を追加し様 を含めた水分の総摂取量も少なく，排尿もない状態で，昏睡に近い状態であった。被告は，Ｅの衰弱感が強かったことなどから，原告らに対し，入院治療を勧めたが，原告らの同意を得ることはできず，輸液を追加し様子をみることとなった（甲Ａ４，５，１２，乙Ａ１，６，被告本人）。 イ９月１１日，Ｎ看護師がＥのもとへ訪問看護に訪れたところ，体温は３８．６℃で，肺雑音も確認され，Ｎ看護師は，点滴とともに，リンコシン（リンコマイシン系抗生剤）を筋肉注射を実施した。被告は，同日，往診を行い，Ｅを急性肺炎と診断した。 なお，同日付の訪問看護指示書では「主たる傷病名」欄に「１）心房，細動２）脱水症３）全身衰弱「病状・治療・状態」欄には「意識レ」，ベル低下し，経口摂取は不可能となっている「療養生活指導上の注。」，意」欄には「２次感染予防と脱水留意」と記載されている（甲Ａ５，甲。 Ａ８の３，甲Ａ１２，乙Ａ１，６） ウ９月１２日，Ｌ看護師が訪問看護に訪れ，前日と同様，点滴とともに，リンコシンの筋肉注射が実施された。なお，その際のＥの体温は３７．７℃で，両肺部で肺雑音も確認された。その後，被告の往診も行われ，Ｅの状態にほとんど変化はないものの，脱水傾向が悪化していることが確認された。 同月１３日，Ｌ看護師が訪問看護に訪れ，リンコシンの筋肉注射や点滴等の処置を行った。なお，同日のＥの体温は３８．３℃であった（甲Ａ。 １２，乙Ａ１，６，被告本人）エ同月１４日，１５日も，Ｉによる訪問看護が行われ，リンコシンの筋肉注射等の処置が行われた。なお，同月１４日，被告は，Ｅのもとを訪れ，血管確保を行った。 同月１６日，被告はＥを往診し，リンコシンの筋肉注射やバルーンカテーテルの設置等の処置を行い，Ｅの意識状態に変化はなく，衰弱が一層強。 ，まっていること，褥瘡 Ｅのもとを訪れ，血管確保を行った。 同月１６日，被告はＥを往診し，リンコシンの筋肉注射やバルーンカテーテルの設置等の処置を行い，Ｅの意識状態に変化はなく，衰弱が一層強。 ，まっていること，褥瘡が深くなっていることを確認した（甲Ａ９，１１１２，１４，乙Ａ１，被告本人）オ９月１８日，Ｏ看護師の訪問看護があり，リンコシンの筋肉注射，点滴等の処置が行われたが，その際のＥの体温は，３６．５℃であった。なお，同日付訪問看護指示書では「主たる傷病名」欄に「１）心房細動２），脱水症３）全身衰弱「病状・治療・状態」欄には「意識レベル（反応」，ほとんどなし「療養生活指導上の留意事項」欄には「脱水と２次感染）」，予防」と記載されている（甲Ａ８の４，１２，乙Ａ１，６）。 カ９月１９日，Ｌ看護師の訪問看護があり，リンコシンの筋肉注射等が行われた。その際，Ｅの体温は，前日の３６．５℃から，３７．１℃まで上昇していたが，肺雑音は確認されず，その後，体温は３６℃台から３７℃台で推移した。 翌２０日もＬ看護師の訪問看護があり，前日と同様にリンコシンの筋肉 注射等の処置が行われた（甲Ａ１２，乙Ａ１，６）。 Ｊ病院への入院( )ア９月２１日，原告らは，Ｅの容態について不安を覚えたため，救急車を呼び，ＥをＪ病院に搬送してもらって，救急外来を受診させたところ，胸部ＣＴ上肺炎が疑われ，同病院総合診療科に入院となった。そして，同日行われた頭部ＣＴ検査で，側脳室の中等度拡大，脳室周囲の深部白質・脳幹・両側視床内側領域・右後頭葉・右小脳半球白質に低吸収域が確認されたことから，同病院脳神経内科と総合診療科を兼科して診療を受けることとなった。 なお，入院当日，原告らは，Ｊ病院の担当医師らに，Ｅが体中に穴をあけての延命措置は望んでいなかったこと，鼻から 確認されたことから，同病院脳神経内科と総合診療科を兼科して診療を受けることとなった。 なお，入院当日，原告らは，Ｊ病院の担当医師らに，Ｅが体中に穴をあけての延命措置は望んでいなかったこと，鼻から胃への高カロリー栄養摂取を希望するが，鎖骨付近の血管からの高カロリー輸液は望まないこと，入院を継続しても診療効果が得られないと医師が判断した場合には，Ｅを自宅に引き取りたいことなどを伝えた。 ９月２５日，頭部ＭＲＩ・ＭＲＡ検査が施行され，同検査の結果，脳底動脈血栓症による脳幹，視床，右後頭葉，右小脳半球などの急性期脳梗塞で，脳幹や視床の病変では出血性梗塞が生じていると診断され，また，原因については，Ｅに心房細動の既往があり，高脂血症，高血圧の既往がなかったことから，脳梗塞は，心原性のものである可能性が高いと診断された（甲Ａ１２）。 イ入院後，Ｅに対しては，補液を行いながら，脳梗塞についてヘパリン及びグリセロール（製品名：グリセオール）の投与，肺炎についてメロペン（カルバペネム系抗生剤）の投与などの治療が行われたが，脳梗塞及び肺炎の症状が改善することはなく，Ｅの意識状態は，ＪＣＳ（ジャパンコマスケール）２００（痛み刺激で手足を動かしたり，顔をしかめたりする）ないし３００（痛み刺激に対し全く反応しない）で推移し，１０月。 。 １日，Ｅは死亡した。 なお，Ｊ病院の診療録退院サマリーには「Ｈ１８．９．９午後８時食，事中に突然意識障害をきたし，ＪＣＳ２００となったが，livingwillとして入院加療を拒否していたため，往診医による点滴・抗生剤投与のみで加療されていた」との記載がある（甲Ａ１，１２）。 。 医学的知見証拠及び弁論の全趣旨によれば，以下の医学的知見が認められる。 心房細動と脳梗塞発症との関連性（甲Ｂ４）( )心 与のみで加療されていた」との記載がある（甲Ａ１，１２）。 。 医学的知見証拠及び弁論の全趣旨によれば，以下の医学的知見が認められる。 心房細動と脳梗塞発症との関連性（甲Ｂ４）( )心房細動は，脳梗塞発症のリスクを２倍から７倍高くする確立した危険因子である。 脳梗塞の治療（甲Ｂ４）( )ア血栓溶解療法（静脈内投与）ｔ－ＰＡ( )ア組織プラスミノーゲンアクチベーター（ｔ－ＰＡ）の静脈内投与は，経験を積んだ専門医師が適切な設備を有する施設で，適応基準（脳梗塞発症後３時間以内，ＣＴで早期虚血所見がないか，又は軽微）を十分に満たす場合，有効性が期待される治療方法であるが，上記条件を満たさない場合には，予後を悪化させる可能性があるとされている。 ウロキナーゼ( )イウロキナーゼの点滴静脈内投与は，急性期（５日以内）の脳血栓症患者の治療法として行うことを考慮してもよいとされる治療法であるが，十分な科学的根拠はないとされている。 イ血栓溶解療法（経動脈的投与）神経脱落症候を有する中大脳動脈塞栓性閉塞においては，来院時の症状が軽症から中等症で，ＣＴ上梗塞を認めず，発症から６時間以内に治療開始が可能な症例に対しては，ウロキナーゼによる経動脈的な選択的局所血 栓溶解療法が有効とする報告があり，推奨される治療法とされる。 ウ抗凝固療法ヘパリンの投与は，発症４８時間以内の脳梗塞患者に対し行うことを考慮してもよいとされる治療法であるが，十分な科学的根拠はないとされている。なお，ヘパリンの投与には出血合併症の危険性があるとされる。また，低分子ヘパリン，ヘパリノイドは脳梗塞急性期に使用することを考慮してもよいとされる治療法であるが，これらについても十分な科学的根拠はないとされている。 エ抗血小板療法アスピリン１６０ない また，低分子ヘパリン，ヘパリノイドは脳梗塞急性期に使用することを考慮してもよいとされる治療法であるが，これらについても十分な科学的根拠はないとされている。 エ抗血小板療法アスピリン１６０ないし３００mｇ／日の経口投与は，発症早期（４８時間以内）の脳梗塞患者の転帰改善に有効であるとして推奨される治療法である。しかし，アスピリンの重篤な血管事故再発予防効果のnumberneededtotreat（ＮＮＴ，１人の患者に治療効果を認めるために，その治療を何人の患者にある期間中行う必要があるかを表した治療効果の指標）は，平均約３週間の投与で１１１であるとの報告がされており，また，症候性頭蓋内出血の頻度をわずかながら増加させるとされている。 オ脳保護薬エダラボン（抗酸化薬）の静脈内投与は，発症後２４時間以内の脳梗塞（血栓症，塞栓症）患者に対し推奨される治療法とされている。もっとも，エダラボンは市販後比較的日が浅く，エビデンスを示す文献は少ない。また，急性腎不全などの副作用も報告されており，重篤な腎機能障害のある患者には禁忌とされ，高齢者や腎機能障害・心疾患・肝機能障害合併症例については慎重投与とされる。 カグリセロール・マンニトールの投与高張グリセロール（１０％）静脈内投与は，心原性脳塞栓症，アテローム血栓性梗塞のような頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳梗塞の急性期に推奨さ れる治療法である。グリセロールの静脈内投与は脳浮腫を改善し，脳血流を増加させ，脳代謝を改善させる。グリセロールは頭蓋内圧亢進を伴う大きな脳梗塞での救命に有効である。なお，グリセロール（グリセオール）は，循環血液量を増加させ，心臓に負担をかけることから，心臓，循環器系機能障害のある患者には慎重投与とされており，また，一般に高齢者では生理機能が低下していることが多 ，グリセロール（グリセオール）は，循環血液量を増加させ，心臓に負担をかけることから，心臓，循環器系機能障害のある患者には慎重投与とされており，また，一般に高齢者では生理機能が低下していることが多いので，投与に際しては水・電解質異常に留意し，慎重に投与することとされている（甲Ｂ９。 ）マンニトール（２０％）は脳梗塞の急性期に使用することを考慮してもよいが，有効性について十分な検討がなされておらず，十分な科学的根拠はないとされる。 心原性脳塞栓の予後( )発症１週間以内に入院した心原性脳塞栓患者２０１２人（年齢：７３．０±１１．８歳）の退院時ｍＲＳ（modifiedRankinScale，脳卒中患者の予後の指標）について，平成１７年に以下の内容の報告がされている（甲Ｂ８。 ）①grade０（ｍＲＳ０）全く症状なし…１３．８％②grade１（ｍＲＳ１）症状はあるが特に問題となる障害はない（通常の日常生活及び活動は可能）…１８．６％③grade２（ｍＲＳ２）軽度の障害（以前の活動は障害されているが，介助なしに自分のことができる）…１１．８％④grade３（ｍＲＳ３）中等度の障害（何らかの介助を必要とするが介助なしに歩行可能）…８．４％ ⑤grade４（ｍＲＳ４）比較的高度の障害（歩行や日常生活に介助が必要）…１６．３％⑥grade５（ｍＲＳ５）高度の障害（ベッド上生活，失禁，常に看護や注意必要）…１９％⑦grade６（ｍＲＳ６）死亡…１２．１％ 誤嚥性肺炎（甲Ｂ１ないし３，５）( )ア定義，発症機序等誤嚥とは，水分，食物など外来性のものや口腔・咽頭分泌物，胃液など内因性のものが誤って喉頭下部気道に侵入することであり，これにより引き起こされる肺炎が誤嚥性肺炎である。厳密には，誤嚥は，メ 症機序等誤嚥とは，水分，食物など外来性のものや口腔・咽頭分泌物，胃液など内因性のものが誤って喉頭下部気道に侵入することであり，これにより引き起こされる肺炎が誤嚥性肺炎である。厳密には，誤嚥は，メンデルソン症候群に代表される急速かつ多量の胃内容物の誤嚥と，気付かないうちに少量の口腔・咽頭分泌物や繰り返して気道内に吸引する不顕性誤嚥の二つの意味があるが，通常，高齢者肺炎にかかわる重要な因子は，不顕性誤嚥である。 寝たきり患者では仰臥位にあるため，口腔・咽頭分泌物に加え，胃液の不顕性誤嚥を生じやすく，また，経管栄養チューブの存在は，下部食道括約筋の機能を阻害してさらに誤嚥を生じやすくするとされている。 大脳基底核領域の慢性期脳梗塞患者では脳梗塞のない患者に比べて，２． ０ないし３．６倍肺炎発症率が高い。大脳基底核脳梗塞患者では，夜間就寝中に嚥下，せき反射が著しく低下し，不顕性誤嚥を繰り返すことが観察されている。脳梗塞患者に見られる夜間の嚥下反射の低下は，口腔－咽頭分泌物の気道内侵入を容易にし，その結果，繰り返す不顕性誤嚥によりやがて肺炎が発症する。 不顕性誤嚥に伴う誤嚥性肺炎の多くは基礎疾患を有する高齢者に発症し，繰り返して起こるため予後不良である。 イ治療誤嚥性肺炎の治療は，一般的な肺炎と同様に抗菌薬を使用して加療するが，起因菌として嫌気性細菌が関与していることが多いとされるため，クリンダマイシン（リンコマイシン系抗生剤）を用いられることが多い。また，高齢者や，体力の低下している場合には，グラム陰性桿菌及びメチリシン耐性黄色ぶどう球菌（ＭＲＳＡ）が原因になっていることも少なくなく，その場合には，それぞれ，第３世代セフェム系，カルバペネム系抗菌薬，βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系抗菌薬に加えて，バンコマイシンを使用することも ＭＲＳＡ）が原因になっていることも少なくなく，その場合には，それぞれ，第３世代セフェム系，カルバペネム系抗菌薬，βラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系抗菌薬に加えて，バンコマイシンを使用することもある。しかし，高齢者では腎機能など臓器機能が低下していることが多く，副作用が出現しやすいので，注意を払う必要がある。 認定事実に関する補足説明 原告らは，ＥがＪ病院において急性期脳梗塞と診断される前には，被告は( )Ｅに脳梗塞が発生した可能性があるとの診断をしておらず，脳梗塞の検査及び治療等のために原告らに対してＥの入院を勧めたとの事実も，原告らが被告の勧めを拒絶したとの事実もないと主張し，脳梗塞の診断及び原告らに入院を勧めた旨の記載のある診療録（乙Ａ１）はＪ病院における診断が判明した後に被告によって改ざんされたものであるとしてその信用性を強く争っている。 そこで，被告による脳梗塞の診断，被告による原告らに対する入院勧告，原告らによる入院拒絶に関する事実が含まれる①８月２６日，２８日，③９月２日，３日，③９月１０日の診療内容等について，上記１のとおりに認定した理由を補足説明し，併せて④被告による診療録の改ざんの有無についても付言しておくこととする。 ①８月２６日，２８日の診療内容等について( )アまず，原告Ｄの供述及び陳述書（甲Ａ１１）によれば，被告が，８月２ ８日にＥを往診したこと，原告ＢがＥの手足の動きが悪く，腕に麻痺があり，呂律が回らないように感じる旨を被告に伝えたことが認められる。 イ次に，被告が診療報酬請求のために作成した，Ｅに関する平成１８年８月分の診療報酬明細書（甲Ａ４）には，平成１８年にＥに発生した傷病名と診療開始日について「8 腰痛症１８年７月２２日「9 骨粗鬆症，」，( )( )１８年８ した，Ｅに関する平成１８年８月分の診療報酬明細書（甲Ａ４）には，平成１８年にＥに発生した傷病名と診療開始日について「8 腰痛症１８年７月２２日「9 骨粗鬆症，」，( )( )１８年８月２３日「㨯尿路感染症１８年８月２３日「㨯多発性脳梗」，」，塞発作１８年８月２８日「㨯全身衰弱１８年８月２８日」との記述」，が印字されていることが認められる。 そして，診療報酬明細書には，医療機関で記載する請求点数の欄のほか，報酬として適切と認められた決定点を記載する欄があることなどからすると，診療報酬明細書は，診療報酬請求のために，請求点数を集計して作成され，毎月定期的に公的機関に提出されてその控えが病院で保管されているものと認められ，提出済みの診療報酬明細書控え等に医師が改ざんを加えることは，提出済みの診療報酬明細書との間に齟齬が生じ，改ざんが容易に発覚することに照らすと，およそ考え難いというべきであるから，平成１８年８月分の診療報酬明細書は「多発性脳梗塞発作１８年８月２，８日」の部分も含め，甲Ａ第４号証と全く同じ内容のものが，被告が診療報酬を請求した平成１８年９月ころには，既に作成されていたものと認めるのが相当である。 また，前記２1 のとおり，心房細動は脳梗塞発症のリスクを高める危険( )因子であるところ，Ｅは心房細動の治療を受けていて脳梗塞を発生しやす( )い素因を有しており，被告はそのことを認識していたこと（第２の２2ア，被告は，Ｅの意識がはっきりしない場合やＥから頭が急にボーッと）したりするという訴えを受けた場合には，速やかに頭部ＭＲＩ検査を依頼しており，被告は従前から脳梗塞の可能性を念頭に置いてＥの診療に臨んできたこと（第２の２2 イ，そのような状況下で，被告は，前記１2 イ( )( )） 場合には，速やかに頭部ＭＲＩ検査を依頼しており，被告は従前から脳梗塞の可能性を念頭に置いてＥの診療に臨んできたこと（第２の２2 イ，そのような状況下で，被告は，前記１2 イ( )( )） のとおり，８月２３日には，Ｅに物忘れ傾向が生じており，同月２６日にはＥの物忘れ傾向が更に進行したことを確認し，８月２８日には上記のとおり，Ｅの呂律が回らないように感じることなどを告げられたことなどからすると，被告は，８月２６日にＥについて脳梗塞又は脳出血を疑い，８月２８日にはＥに脳梗塞が発生している可能性があると考えたものと認めるのが合理的である。 以上によれば，被告は，８月２６日の時点でＥに脳梗塞又は脳出血の疑いがあり，同月２８日の時点でＥに多発性脳梗塞発作が発生している可能性があると診断したと認めるのが相当である。 ウそして，原告らが改ざんがあったと指摘する８月２８日の診療録の記載のうち，被告が当日往診をしたこと，Ｅの反応が鈍かったこと，被告が多発性脳梗塞発作を疑った等の基本的な事実関係が，上記のとおり，原告らが被告による改ざんであると主張せず，かつ，改ざんの可能性も考え難い診療録の記載部分及び原告Ｄ自身の陳述書によって裏付けられている以上，８月２８日の診療録の記載全体についてもその信用性を肯定することができるというべきであり，これによれば，８月２８日の被告の診断内容は前記１2 ウのとおりであると認定することができる。 ( )なお，原告Ｄは，８月２８日の被告の診察内容について，被告から脳梗塞という言葉が出たことはなかった，原告らが被告にＥの脳梗塞の可能性を尋ねたものの，被告はこれを否定した旨供述するが，上記認定に照らし採用することができない。 エまた，８月２８日の診断内容が多発性脳梗塞発作という生命に危険が生じるおそれのある病気 脳梗塞の可能性を尋ねたものの，被告はこれを否定した旨供述するが，上記認定に照らし採用することができない。 エまた，８月２８日の診断内容が多発性脳梗塞発作という生命に危険が生じるおそれのある病気が生じた可能性を疑わせるものであること，脳梗塞の確定診断のためには，ＣＴ，ＭＲＩの画像診断が必要であるところ，被告医院にはこれらの装置が装備されていないこと（被告本人）などからすれば，原告らに対して検査及び治療の目的で入院の必要性を説明すること は，医師である被告の行動として合理的というべきであり，逆にこのような診断をしながら入院の必要性を説明しないということはおよそ考えられないということも，前記認定を支える事情ということができる。 さらに,被告が作成した平成１６年９月３日付け診療情報提供書中の「本人は夜間は家に帰ってきたいとのことでなかなか厄介な方です」との記。 載（乙Ａ１の２３頁）のほか，Ｅが体中に穴をあけての延命措置は望んでおらず，入院を継続しても診療効果が得られないと医師が判断した場合にはＥを自宅に引き取りたい等のＪ病院入院当日の原告らの担当医師に対する説明内容（前記１4 ア，livingwillとして入院加療を拒否していた旨( )）のＪ病院の診療録退院サマリーの内容（前記１4 イ）はいずれも，Ｅが従( )前から入院加療を嫌がっていたことから，この意を受けた原告らが，被告による入院の必要性の説明に対して，入院に反対の意思を示したとの前記認定を裏付ける事情というべきである。 ②９月２日，３日の診療内容等について( )アまず，原告Ｄの供述及び陳述書（甲Ａ１１）によれば，被告が９月２日にＥを往診したこと，同月３日に被告がＥのもとにエンシュアリキッド（経腸栄養剤）を届けたことが認められる。 イ次に，前記１2 エ認定のとお 原告Ｄの供述及び陳述書（甲Ａ１１）によれば，被告が９月２日にＥを往診したこと，同月３日に被告がＥのもとにエンシュアリキッド（経腸栄養剤）を届けたことが認められる。 イ次に，前記１2 エ認定のとおり，８月３０日にはＥの嚥下機能が低下し( )ていたこともあって薬剤の服用が十分にできていなかったことからすると，９月２日の時点において，Ｅの経口摂取量が減少していたという状態が確認されたことは事実経過として合理的というべきである。 そして，経口摂取量が減少している中で，被告がＥの栄養状態を維持する手段として中心静脈栄養（ＩＶＨ）を勧めることは治療手段の選択として自然かつ合理的というべきであるところ，前記１4 アのとおり，原告ら( )はＪ病院の医師に対して，入院当日に鎖骨付近の血管からの高カロリー輸液は望まない旨を述べており，Ｅに対する栄養供給方法として中心静脈栄 養があることを知りながらあえてこれを拒絶する意思を明確に示したとの事実は，９月２日に被告がＥに対する栄養供給方法として中心静脈栄養を勧め，原告Ｄがこれを拒絶したとする診療録の記載の信用性を裏付けるものである（なお，被告医院に勤務していた看護師である証人Ｐは，被告が原告Ｄに対し，Ｅの入院を勧めたにもかかわらず，同原告がこれを拒否した現場に居合わせたことがあり，被告が原告らに対し，このままでは栄養の経口摂取ができなくなり，全身が衰弱するので，入院して高カロリー輸液による改善に努めた方がよいと説明しているのを聞いたことがあると証言している。また，中心静脈栄養は，通常，患者を入院させて行う措置。）であり，それまで在宅のＥに対する措置としては行われていなかったことからすれば，このとき，被告が原告ＤにＥの入院を勧め，原告Ｄがこれを拒絶したとの診療録の記載についても，同様に信用できる 措置。）であり，それまで在宅のＥに対する措置としては行われていなかったことからすれば，このとき，被告が原告ＤにＥの入院を勧め，原告Ｄがこれを拒絶したとの診療録の記載についても，同様に信用できるというべきである。 これに対し，９月２日には，被告から中心静脈栄養もできるから入院したらどうかという具体的な勧めはなかった旨の原告Ｄの供述は，上記認定に照らし採用できない。 以上によれば，９月２日，３日の診療内容は，前記１2 カのとおりであ( )ると認定することができる。 ③９月１０日の診療内容等について( )アまず，原告Ｄの供述及び陳述書（甲Ａ１１）によれば，Ｅが９月９日午後９時ころ，食事中に眼を閉じベッドに寄りかかるように寝入ってしまい，１０日の朝になっても目覚めることがなく，意識が戻らない状態は同日夕方の時点でも続いていたこと，同日午後５時４５分ころ，被告がＥの往診をし，Ｅの血圧と脈拍，眼の状態を見たこと，輸液の調整をしたことが認められる。 イそして，前記2 で説示したとおり，被告は８月２８日の時点ではＥに多( ) 発性脳梗塞が発生している可能性があると認識していたこと，９月９日，１０日のＥの容態の変化は脳に重大な病変が発生していることを疑わせる異常なものであったことは，被告が原告Ｄに対して入院治療を勧めたものの原告Ｄが家で面倒をみるとして同意しなかったとの診療録の記載の信用性を裏付けるものということができる。 なお，原告Ｄは，９月１０日の被告の往診時に，被告から入院等を勧められたことはなく，しばらく様子をみようと言われたのであり，原告らが家でＥの面倒をみるなどと述べたことはなく，被告は，Ｅの容体をみて驚き，オロオロとした落ち着かない様子であり，その様子を見て，Ｅに異常な事態，大変な事態が生じていることを認識し，被告 あり，原告らが家でＥの面倒をみるなどと述べたことはなく，被告は，Ｅの容体をみて驚き，オロオロとした落ち着かない様子であり，その様子を見て，Ｅに異常な事態，大変な事態が生じていることを認識し，被告に説明を求めたが，被告からは何ら具体的な回答を得られなかったと供述するが，仮にそうであるならば，少なくとも，被告に対し更に具体的な説明や対応策を求め，それでも納得のできる回答等が得られない場合には，自らが救急車を手配するなどして，速やかにＥを入院させる手続をとったものと考えられる。 ところが，原告らは，翌１１日にはＮ看護師及びＬ看護師からＥの容体が急変する可能性があると聞いたにもかかわらず，その後も，同月２１日に至るまでＥの入院に関して何ら具体的な行動をとらなかったのであって，このような原告らの行動は，原告Ｄの上記供述内容を前提とすると極めて不自然というべきである。また，原告Ｄは，９月１９日の夕方には，原告Ｃの知人である看護師から，このままではＥの状態は良くならない旨指摘され，これ以上被告やＩの訪問看護に頼ってはならないことを感じ取り，入院することを決めたとしながら，翌２０日に入院させるのではなく，丸一日以上が経過した９月２１日になってはじめてＥを入院させたのであって，この点もやはり不自然というべきである。 したがって，原告Ｄの供述は採用することができない。 ウ以上によれば，９月１０日の診療内容は前記１3 アのとおりであると認( ) 定することができる。 なお，原告Ｄは，その供述及び陳述書（甲Ａ１１）において，被告は原告らに対し，８月２８日に「再入院して治療するか，それとも自宅療養を続けるか」と尋ね，９月１７日に「Ｅの治療方針について）今後どうし。 （ますか」と尋ねたこと以外に，Ｅの容体について具体的な説明をして，。 同人について入 再入院して治療するか，それとも自宅療養を続けるか」と尋ね，９月１７日に「Ｅの治療方針について）今後どうし。 （ますか」と尋ねたこと以外に，Ｅの容体について具体的な説明をして，。 同人について入院を勧めたことはなく，原告らが入院を拒否したこともないと供述し，その供述の信用性を裏付ける証拠として，同原告作成のメモ，日記等の書証（甲Ａ第１３号証ないし第１６号証）を提出している。しかし，被告が原告らに対し，Ｅの入院を勧めていたにもかかわらず，原告らがこれを拒否していたことは前記認定のとおりであることのほか，甲第１３号証及び甲第１６号証はパソコンにより作成されたものであり，甲第１４号証及び甲第１５号証は鉛筆書きであって，いずれも事後にその書き替えが可能なものであること，甲第１４号証及び甲第１５号証については，文字が掠れているなど，実際に書き替えが行われたのではないかと疑われる箇所が複数存在することなども認められるところであり，これらを併せ考えると，甲Ａ第１３号証ないし第１６号証が原告Ｄの上記供述部分の信用性を支えるものとはいうことができない。 ④被告による診療録の改ざんの有無について( )ア原告らは，７月３１日以降の診療録の記載が不自然に詳細になっていること，被告が往診を行ったとする日に往診料の保険点数が計上されておらず，原告らにも往診分の診療報酬請求がされていないこと，９月１０日以前にＣＴ検査等を行うことなく脳梗塞と診断した旨の記載があることなどを根拠に，被告によって診療録の改ざんが行われたと主張する。 イまず，診療録の記載が７月３１日以降詳細になっていることについて，被告は，７月３１日に被告がＥに対し入院を勧めた際，原告らが医師である被告の勧めには従わず，医師ではない第三者からの勧めにより，Ｅを入 院させることにした旨の 以降詳細になっていることについて，被告は，７月３１日に被告がＥに対し入院を勧めた際，原告らが医師である被告の勧めには従わず，医師ではない第三者からの勧めにより，Ｅを入 院させることにした旨の連絡を受けたことから，原告らを不審に思うようになり，以後診療録に詳細な記載をするようになったと述べている。医師が患者又はその家族の対応に不信感を持った場合に，診療録の記載を詳細にすることは後日の紛争に備えた対応として十分考えられるところであり，７月３１日以降の診療録の記載が詳細であることをもって，被告が診療録の改ざんしたと認めることはできない。 次に，保険点数・診療報酬との齟齬についても，診療報酬請求の点数上，往診は，計画的に患者の下に赴いて診療を行うものではなく，急な対応が必要になった場合に行うものであるから（乙Ａ８，乙Ｂ１，証人Ｑ，実）際に往診した回数が多数回にのぼる場合に，全てを往診として扱うことは困難であるとして，診療報酬の請求の際には，実際には往診を行っていても，往診とは扱わず，往診の診療報酬を請求しないとの取扱い自体は，特段不自然なものとはいえない。そして，そうした取扱いをすれば，実際の往診日と保険点数（診療報酬請求の点数）の計算に齟齬が生じ，その結果診療報酬請求との間に齟齬が生じることも十分考えられるところである。 また，被告は，看護師や事務員が出勤していない休日や日中の診療が終了した後にも，Ｅのもとを訪れることがあり，そのような場合には，看護師や事務員が往診の事実を正確に把握できないという事態が生ずることも考えられるところであって，このような場合にも齟齬が生じる可能性を否定できない（乙Ａ８，証人Ｑ。したがって，保険点数・診療報酬との間に）齟齬があることをもって被告が診療録の改ざんをしたと認めることはできない。 さらに，診 このような場合にも齟齬が生じる可能性を否定できない（乙Ａ８，証人Ｑ。したがって，保険点数・診療報酬との間に）齟齬があることをもって被告が診療録の改ざんをしたと認めることはできない。 さらに，診療録の８月２１日の欄に「再梗塞の疑い十分にあり，２６」日の欄に「脳梗塞か脳出血？検査必要，２８日の欄に「診断脳梗塞発」作（多発性」と記載していること（乙Ａ１）については，８月２６日の）時点でＥに脳梗塞又は脳出血の疑いがあり，同月２８日の時点で被告がＥ に多発性脳梗塞が発生した可能性があると診断していたことは前記㨯認定のとおりであり，８月２６日以前の段階においても，Ｅは脳梗塞のリスク因子である心房細動（甲Ｂ４）の既往があったこと，第２の２2 イのとお( )り，以前，Ｅは陳旧性多発性微小脳梗塞と診断されていること，前記１㨯イのとおり，８月２３日ころから，Ｅに痴呆の症状が確認されるようになったことからすると，被告がＥについて脳梗塞の発症を疑うこと自体は十分考えられるところである。したがって，９月１０日以前に脳梗塞と診断した旨の記載があることをもって，被告が診療録の改ざんをしたものとはいえない。 ウ以上に加え，被告医院では，診療録は記載する都度，事務員が関係書類等を糊で貼り付けることとなっており（証人Ｑ，診療録の改ざんを行う）にはこれらを剥がす必要があるため改ざんの痕跡が残りやすいこと，被告は，訪問看護を依頼するに当たって，ＩにＥに関する診療情報を提供しており，診療録の改ざんを行った場合，診療録の記載とＩに提供した情報との間に齟齬が生じる可能性があることからすると，被告が診療録の改ざんを行ったとしても，発覚する可能性が高いことは明らかであるにもかかわらず，あえて被告が診療録の改ざんを行うということは考え難いというべきである。 ま 可能性があることからすると，被告が診療録の改ざんを行ったとしても，発覚する可能性が高いことは明らかであるにもかかわらず，あえて被告が診療録の改ざんを行うということは考え難いというべきである。 また，本件では診療録（９月１０日欄）に，事務員であるＱによる記載もなされている（証人Ｑ）ところ，医療事務受託会社である株式会社Ｒから派遣されていたＱが被告の改ざんに協力するとも考え難いところである。 エ以上のとおりであり，被告が診療録の改ざんを行ったとの原告らの主張は採用することができない。 争点㨯（脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失の有無）について 原告らは，被告が９月１０日の往診時に，Ｅが脳梗塞を発症した可能性が( ) あることを認識し得たにもかかわらず，脳梗塞の発症を見落とし，栄養剤，抗生剤を投与するほかは，何ら治療を行うこともなく，漫然と点滴治療を継続し，入院加療指導を怠ったと主張する。 しかしながら，前記１2 ウのとおり，８月２８日に被告はＥの症状が多発( )( )性脳梗塞発作である旨診断して，そのころ入院の必要性を説明したが，原告らがこれに反対したこと，前記１2 カ，１3 アのとおり，９月２日と１０日( )( )にも原告らに対しＥの入院を勧めているのであるから，被告に，脳梗塞の発症を見落とし，入院加療指導を怠った過失があるとは認められない。 なお，被告は，９月１０日以降，脳梗塞に対する治療は行っていないが，( )９月１０日の時点でＥに対して行うことのできる脳梗塞に対する治療は，グリセロールやヘパリンの投与であると考えられるところ，前記２2 カのとお( )り，グリセロールは，心臓・循環器系機能障害のある患者や高齢者には慎重投与とされており，ヘパリンについても出血合併症の危険性があるとされてい 投与であると考えられるところ，前記２2 カのとお( )り，グリセロールは，心臓・循環器系機能障害のある患者や高齢者には慎重投与とされており，ヘパリンについても出血合併症の危険性があるとされている。これらの薬剤の特性・危険性等に照らすと，被告の往診やＩの訪問看護がなされるとはいえ，在宅では十分な管理ができないことは明らかというべきであり，被告がＥについて脳梗塞の治療を行っていないことをもって不自然・不合理ということはできず，この事実をもって，被告がＥに脳梗塞が発症した可能性があることに気づいていなかったことを示す事実とは認められない。 また，被告は，Ｉの看護師への訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書に，Ｅに脳梗塞が疑われる旨の記載をしていないが，Ｉの看護師において脳梗塞の治療行為として行うべき措置等はなく，訪問看護指示書等に脳梗塞についての記載をする必要があったとまではいえない。したがって，上記訪問看護指示書・在宅患者訪問点滴注射指示書に脳梗塞との記載がないことも，被告がＥに脳梗塞が発症した可能性があることを認識していなかったことを示すものとはいえない。 以上によれば，被告に脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失( )があるとする原告らの主張は採用することができない。 争点2 （脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失とＥの死亡との( )間の因果関係の有無）について上記のとおり，被告に脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失があると認めることはできないが，念のため，争点2 についても判断しておくこ( )ととする。 原告らは，Ｅが，９月１０日午後５時４５分に被告が往診した時点で適切( )な病院に搬送していれば，グリセロールやアスピリン，エダラボンの投与など，脳梗塞急性期の治療を受ける ( )ととする。 原告らは，Ｅが，９月１０日午後５時４５分に被告が往診した時点で適切( )な病院に搬送していれば，グリセロールやアスピリン，エダラボンの投与など，脳梗塞急性期の治療を受けることによって脳細胞壊死を最小限に食い止め，一時的な意識障害を脱し，軽度の後遺障害を残すのみで転帰又は軽快できた可能性が極めて高く，そして，Ｅの意識障害が一時的なものに止まっていれば，Ｅの全身状態及び嚥下機能の低下は避けられ，Ｅが誤嚥性肺炎を発症することもなかったのであるから，１０月１日の時点でＥが死亡するという結果は生じなかったと主張する。 2 ア確かに，グリセロールやアスピリン，エダラボンの投与等は，脳梗塞急( )性期の治療として推奨される治療方法とされている。 しかし，前記２2 オのとおり，エダラボンの投与は，脳梗塞発症後２４( )時間以内の患者に対し行われる治療であるところ，高齢者や心疾患のある症例には慎重投与とされていることのほか，前記１3 ，4 で認定した事実( )( )によれば，９月９日午後９時ころ，Ｅに脳梗塞が発症したものと認められるが，被告が９月１０日に往診したのは，発症から約２１時間が経過した後のことである。そこから病院に搬送する時間，搬送後に搬送先医療機関において各種検査等を行う時間等を考慮すると，９月１０日の往診時にＥを適切な医療機関に搬送する手続がとられていたとしても，搬送先医療機関においてＥにエダラボンの投与が行われたものと認めることはできない （また，本件証拠上は，エダラボンの投与によって，Ｅの症状がどの程度改善したかも明確でない。 。）また，９月１０日にＥが入院することとなった場合には，グリセロールやアスピリンの投与が行われたと考えられるとしても（ただし，グリセロール（グリセオール）は心臓，循環 改善したかも明確でない。 。）また，９月１０日にＥが入院することとなった場合には，グリセロールやアスピリンの投与が行われたと考えられるとしても（ただし，グリセロール（グリセオール）は心臓，循環器系機能障害のある患者には慎重投与とされており，高齢者に投与する際には，水・電解質異常に留意し，慎重に投与することとされている，グリセロールやアスピリンの投与によっ。）て，どの程度の症状の改善が期待できるのかなどついては，本件証拠からは不明といわざるを得ず，原告らの主張するように，上記治療法により，Ｅが一時的な意識障害を脱し，軽度の後遺障害を残すのみで転帰又は改善した可能性が高いと認めることはできない。 なお，原告らは，上記主張の根拠として，前記２3 のとおり，心原性脳( )塞栓であっても，死亡に至るという重篤な結果に至るのは全体の約１２％とされており，大半の患者は退院して通常の日常生活，又はそれに準じた生活を送れる状態に転帰していることを挙げる。 しかしながら，上記報告によっても，ベッド上での生活となり，失禁があって，常に看護や注意が必要な状態となった者が全体の１９％おり，これと死亡とを併せると，全体の３０％を超えているのであって，死亡又は非常に重篤な後遺障害が残る可能性は決して低いものではない。 さらに，上記報告にかかる統計には，平成１７年に保険適応となったｔ－ＰＡ治療が行われた患者は含まれていないものの，発症からの経過時間からすると，Ｅに適応のなかった経動脈的血栓溶解療法が施行された患者が含まれていると考えられること，原告らが根拠とする上記報告には，年齢が比較的若く体力のある患者や入院時の脳梗塞の症状の軽い患者なども含まれていると考えられるところ，当時，Ｅは８６歳と高齢であり，９月１０日の被告の往診時に，既に意識がない状態であり， 報告には，年齢が比較的若く体力のある患者や入院時の脳梗塞の症状の軽い患者なども含まれていると考えられるところ，当時，Ｅは８６歳と高齢であり，９月１０日の被告の往診時に，既に意識がない状態であり，脳梗塞の症状とし ては重症であったこと，Ｅの状態は，９月９日の急変以前でも全身衰弱が著しい状態であったことなどからすれば，多くの患者が退院して通常の日常生活又はそれに準じた生活を送ることのできる状態に転帰しているという統計の結果をそのまま当てはめて，Ｅがそのような状態にまで改善した可能性が高いという結論を導くことはできないというべきである。 イまた，仮に前記治療によりＥの意識障害が一時的なものに止まっていたとしても，９月１０日の急変以前に，Ｅは経口摂取が困難となっており，全身衰弱も著しかったことなどからすると，入院中は，寝たきりの状態で，経管栄養チューブによる管理が行われたと考えられる（なお，前記１4 ア( )のとおり，中心静脈栄養については，原告らがその施行を拒否していることから，行われなかったものと認められる）が，前記２4 アのとおり，。 ( )寝たきり患者では仰臥位にあるため，口腔・咽頭分泌物に加え，胃液の不顕性誤嚥を生じやすく，また，経管栄養チューブの存在は，下部食道括約筋の機能を阻害して更に誤嚥を生じやすくなるとされているところである。 そうすると，Ｅの意識障害が一時的なものに止まったとしても，やはり誤嚥性肺炎を発症した可能性は高いというべきであり，誤嚥性肺炎の発症を回避できたとは認められない。そして，前記１3 イないしオのとおり，Ｅ( )に発熱が確認された９月１１日からＪ病院に入院した同月２１日までの間にも，９月１７日を除き，被告及びＩの看護師らによって，リンコマイシン系抗生剤であるリンコシンの筋肉注射が行われ，９月１ Ｅ( )に発熱が確認された９月１１日からＪ病院に入院した同月２１日までの間にも，９月１７日を除き，被告及びＩの看護師らによって，リンコマイシン系抗生剤であるリンコシンの筋肉注射が行われ，９月１８日，１９日には解熱し，肺雑音も消失するなど，Ｊ病院への搬送前にも，Ｅの肺炎に対する一定の治療はなされていること，Ｊ病院に入院後，肺炎に対する治療としてメロペンの投与等が行われているが，Ｅの症状に改善は認められなかったこと，前記２4 アのとおり，不顕性誤嚥に伴う誤嚥性肺炎の予後は( )不良であるとされていることなども併せ考えると，仮にＥが９月１０日に入院し治療を受けていたからといって，誤嚥性肺炎が軽快したとはいえず， １０月１日の死亡の結果が回避できた高度の蓋然性があるとは認められない。 以上によれば，Ｅを９月１０日に入院させていれば，１０月１日の時点で( )の死亡を避けることができたということはできないから，仮に，原告らの主張するように，被告に脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失があるとしても，その過失とＥの死亡との間に因果関係があるとは認められない。 結論 以上のとおりであり，原告らの請求は，その余の点について判断するまでもなく理由がないから，これを棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３４部村田渉裁判長裁判官松本展幸裁判官小野本敦裁判官 （別紙）主張要約書第１脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失の有無（原告らの主張） ９月９日午後９時過ぎにＥに脳梗塞が発症したこと ９月９日午後９時ころ，Ｅは，寿司を食べ始めたが，間もなく，突然ぱた( )りと目を閉じて手をだらりとさせ，持っていた寿司も落としてしまったまま，ベッドに寄りかかって寝入ってしま が発症したこと ９月９日午後９時ころ，Ｅは，寿司を食べ始めたが，間もなく，突然ぱた( )りと目を閉じて手をだらりとさせ，持っていた寿司も落としてしまったまま，ベッドに寄りかかって寝入ってしまったような状態となった。 これ以降，Ｅは意識を回復することなく，意識障害の状態が継続した。 そして，９月２１日，ＥはＪ病院に搬送され入院したが，同病院での検査により，脳梗塞を発症していることが確認され，同病院の診療録には「梗，塞に関しては，9/9 onSetに加えて現在も亜急性の梗塞あるとの評価であった」との記載がある。 。 以上の事実経過からすると，Ｅは９月９日午後９時過ぎに脳梗塞を発症し( )たことが明らかである。 そして，Ｅの脳梗塞は，突然発症していること，心房細動の既往があること等から心原性脳塞栓であると推測される（甲Ａ１２。 ） ９月１０日の往診時に脳梗塞を疑うべきであったこと ８月２８日の往診時，原告Ｂは被告に対し，Ｅについて「手足の動きが悪( )かったり呂律が回らないように感じることがあるし，腕に麻痺があるように思えるのですが脳に何か起きているのではないですか」と言って，脳に異。 変が起きている可能性を指摘した。 ９月１０日午後５時４５分ころに被告が往診に訪れた際，Ｅには意識障害( )が発生し，前日の往診時とは明らかな容態の変化がみられた。また，その際， 被告は，原告Ｄから前日午後９時過ぎころにＥが突如意識障害を発症したことの報告を受け，往診前にもＩの訪問看護師を通じて往診依頼を受けた際にＥに前夜意識障害が発生したことの報告を受けていた。 突如意識障害が起きる疾患は限られていること，８月２８日の往診時の原( )告Ｂの指摘，Ｅの意識障害の発生経過，その他Ｅの既往歴からすれば，高齢者を多く診察する一般内科 ことの報告を受けていた。 突如意識障害が起きる疾患は限られていること，８月２８日の往診時の原( )告Ｂの指摘，Ｅの意識障害の発生経過，その他Ｅの既往歴からすれば，高齢者を多く診察する一般内科医であれば，９月１０日の往診時には前日の９月９日にＥが脳梗塞を発症した可能性を直ちに認識し得たはずである。 被告が脳梗塞を見落とし入院加療指導を怠ったこと 被告は，Ｅのかかりつけ医として，平成１８年８月２３日以降，定期的に( )診察してきたのであるから，Ｅの状態に異変が生じた場合には，直ちに処置を講じるとともに，異変が起きた原因が特定できなければ，精密検査を行うことができる病院に搬送して検査等を受けさせ，全身状態が悪化した場合には，適切な治療設備を持つ病院に入院させる義務を負う。 しかしながら，被告は，９月１０日午後５時４５分ころに往診した際，Ｅ( )に意識障害が発生し，前日までとは明らかに容態が異なっていることを確認したものの，血圧と脈拍，目の状態を診ただけで，推測される原因や入院治療の必要性を説明することもなく，ただ「様子を見ましょう」とだけ言って帰ってしまった。そして，その後も，被告は，栄養剤，抗生剤を投与するほかは，さしたる治療を行うことなく，漫然と点滴治療を継続した。 また，９月１１日の往診時，被告は，原告Ｂからの「血栓が飛んで脳に何( )か起きているのではないですか」との質問に対し「腰部静脈の血栓は脳に。 ，は飛ばない。脱水症状も同じような状態になる」と述べて，脳梗塞ではな。 いと説明している。 さらに，被告は，原告らに対し，ＣＴ検査やＭＲＩ検査など脳梗塞を診断するために必要な検査を受けるように指示しておらず，さらに，脳梗塞に対する治療を一切行っておらず，これを行うべく検討を行った事実すらない。 ８月２ 対し，ＣＴ検査やＭＲＩ検査など脳梗塞を診断するために必要な検査を受けるように指示しておらず，さらに，脳梗塞に対する治療を一切行っておらず，これを行うべく検討を行った事実すらない。 ８月２９日に被告が作成したＩの訪問看護師宛の訪問看護指示書（甲Ａ８( )の１）では，被告は「主たる傷病名」欄に「１）心房細動２）深部静脈，血栓症３）腰椎すべり症「症状・治療・状態」欄に「退院後，認知症状」，全身衰弱が強まっている「在宅患者訪問点滴注射に関する指示」欄には」，「水分補給の目的のためです「病状・主訴」欄には「腰痛のため（すべ。」，り症による）寝たきり状態となり，脱水症含めて衰弱が増強している」と記載しており，９月５日付の訪問看護指示書（甲Ａ８の２）では，被告は，「主たる傷病名」欄に「１）心房細動２）脱水症３）全身衰弱「病状」，」，・治療・状態」欄には「腰痛のため寝たきり状態となり全身衰弱が著しい「療養生活指導上の留意事項」欄には「２次感染，脱水に留意」と記載している。そして，９月１１日付の訪問看護指示書（甲Ａ８の３）では，被告は，「主たる傷病名」欄に「１）心房細動２）脱水症３）全身衰弱「病状」，・治療・状態」欄には「意識レベル低下し，経口摂取は不可能となっている「療養生活指導上の注意」欄には「２次感染予防と脱水留意」と記載。」，し，９月１８日付訪問看護指示書では，被告は「主たる傷病名」欄に，「１）心房細動２）脱水症３）全身衰弱「病状・治療・状態」欄には」，「意識レベル（反応ほとんどなし「療養生活指導上の留意事項」欄には）」，「脱水と２次感染予防」と記載している。 以上のとおり，被告は，原告らに対し，Ｅに脳梗塞が発症したとの説明は( )行っておらず，脳梗塞を診断するための検査を 生活指導上の留意事項」欄には）」，「脱水と２次感染予防」と記載している。 以上のとおり，被告は，原告らに対し，Ｅに脳梗塞が発症したとの説明は( )行っておらず，脳梗塞を診断するための検査を受けることの指示も，脳梗塞に対する治療も行っていない上，脳梗塞を疑ったならば，Ｉに対してその情報を提供するはずなのに，被告作成の訪問看護指示書には，脳梗塞のことは一切記載されていない。これらのことからすれば，被告はＥの症状について主として脱水症状を認識し，脱水症状と感染のみを考えた処置をとっていたことが明らかである。 なお，乙Ａ第１号証には，被告が８月２１日と８月２６日に脳梗塞を疑い，( ) ８月２８日には，Ｅに脳梗塞の診断をして発症を認めていたかのような記載があり，また，多数回にわたり，被告が入院を勧めたにもかかわらず原告らがこれを頑なに拒否した旨の記載もあるが，以下のとおり，これらはいずれもＪ病院で脳梗塞の発症が判明した後に被告が書き替えたものであり，上記の各時点で被告がＥに脳梗塞の発症を認めていた事実や被告が入院を勧めたにもかかわらず，原告らがこれを拒否したとの事実はない。 ア不自然に詳細に記録されていること乙Ａ第１号証の診療記録では，７月２８日までの記載は，基本的に外国語を中心とした医学用語が単語として羅列されているだけで，文章になっている部分でも極めて簡単な一文が記載されているに過ぎない。また，Ｅや原告ら家族との会話のやり取りについて記載された箇所はほとんどない。 さらに，所見欄と処方・処置欄とは綺麗に分けて几帳面に記載されており，所見欄の記載が処方・処置欄にはみ出している箇所もほとんどない。ところが，７月３１日の欄からは，突如，所見欄に行間がないほどにびっしりと詳細な事柄が記載されている。また，所見欄から処方・処方欄に ，所見欄の記載が処方・処置欄にはみ出している箇所もほとんどない。ところが，７月３１日の欄からは，突如，所見欄に行間がないほどにびっしりと詳細な事柄が記載されている。また，所見欄から処方・処方欄にはみ出したり，１行記載するのに２行分使っていたり，下部の欄外に記載されている箇所が多い等，明らかに様相が異なり，乱雑に記載されている。また，文字も７月２８日以前のものと比べると，乱雑で，急いで一気に書いたような筆致となっている。 このような変化の理由は，被告が事後に一括して診療録を書き替えたためであり，書き替えの目的は，被告の過失の隠蔽である。 イ診療報酬等との齟齬があること原告らは，９月８日までの診療については，被告に診療報酬の自己負担分を支払っており，その都度被告医院から保険負担分と一部負担金等の内訳の記載がある請求書兼領収書の発行を受けていた。これによれば，往診を行った日（７月３１日，８月２３日，２８日，３０日）は，診療報酬の 保険負担分が１万円前後の金額となっている。ところが，被告が往診したと主張する８月２６日，８月２９日，９月３日，９月８日については，いずれも５０００円以下の低額であり，往診を行っていればこのような低額にはならない。 また，診療報酬点数表には，往診のあった８月２３日，２８日，３０日の欄には往診料と思われる６５０点が計上されているが，その他の日の欄にはこれが計上されていない。また，９月分については９月８日には往診料と思われる点数計算はなく，９月３日，９月１３日，９月１８日については，そもそも点数計算自体がなされていない。このことは，８月２６日，２９日，９月３日，８日，１３日，１８日に往診を行ったとする診療録記載と矛盾している。 さらに，乙Ａ第４号証の「Ｓさん往診表」と題する所見では，８月分について往診表と思わ 。このことは，８月２６日，２９日，９月３日，８日，１３日，１８日に往診を行ったとする診療録記載と矛盾している。 さらに，乙Ａ第４号証の「Ｓさん往診表」と題する所見では，８月分について往診表と思われる○囲みの「往」が２８日×２と３０日の二日間記載され，２９日には記載されていない。また，９月のカレンダーの右余白欄には「９／１～２０往診９回」と記載されているが，被告の主張に，よれば，９月は１３回往診したということであり，明らかに上記記載と食い違っている。 加えて，甲Ａ第４号証によれば，被告は，８月に往診４回の診療報酬請求を行っており，９月は往診９回の診療報酬を請求しており，診療録の記載は，被告自身が行った健康保険の診療報酬請求とも矛盾する。 このように，診療録の記載と被告が実際に行った報酬計算及びその請求とは明らかに齟齬があり，これは，診療録の書き替えの際，故意（往診の回数を増やし，十分な診療を行ったかのように装うため）又は過失によって事実に反する記載がなされたためである。 ウ以上のとおり，被告は診療録を書き替えているのであり，乙Ａ第１号証の診療録に記載されている原告らの入院拒否の文言は，いずれも事実に反 する記載である。 （被告の主張） 被告は，９月１０日の往診時やそれ以前にも入院治療を勧めており，入院加療指導義務を尽くしていること被告は，遅くとも８月２６日にはＥに脳梗塞の発症している可能性が高いことを認識し，９月１０日を含め何度も，原告らに対し，Ｅの入院を勧めている。 Ｅの入院が９月２１日となったのは，原告らが入院を拒んだためである。 ８月２６日，被告はＥ宅を往診し，家族に対して再入院が必要であると告( )げた。しかし，原告Ｄが，入院は絶対に嫌だと述べたことから，被告は，往診だけでは衰弱が進行し，予後不良である旨説明し 。 ８月２６日，被告はＥ宅を往診し，家族に対して再入院が必要であると告( )げた。しかし，原告Ｄが，入院は絶対に嫌だと述べたことから，被告は，往診だけでは衰弱が進行し，予後不良である旨説明したが，原告Ｂと原告Ｄは，家で看取りたいと言い切った。被告は，脳梗塞又は脳出血の可能性を考え，検査，入院が必要であり，本当にこのままでよいのだろうかと考えたものの，被告には，強制的に入院させる権限もなく，断念せざるを得なかった。 ８月２８日，被告がＥ宅を訪れたところ，Ｅの状態について，原告らは，( )昨日までは普通に話したりしていたが，夜ころより眠っていることが多く，反応がにぶくなり，ほとんどウトウトとしていると説明した。被告が診察したところ，左半身の動きが悪く瞳孔反応も鈍く，不整脈も強く見られたことから，被告は，脳梗塞発作（多発性，全身衰弱と診断し，８月２９日に，）原告らに対し精査，治療のため入院を勧めた。しかし，原告Ｃ，原告Ｄが，入院はＥが一番嫌がっているので原告らもそれに従うと述べた。被告は，入院しなければ限界があると話したが，原告らは「はい」と答えるのみであった。 ９月２日，Ｅの経口摂取量が減ってきたことから，被告は，入院すれば中( )心静脈栄養もできるなどとと説明し，入院を勧めたが，原告Ｄはこれを拒否した。 ９月４日，被告が往診したところ，Ｅは反応が比較的よく，顔色もよくな( ) ってきたが，水分摂取量は不足していた。そのため被告は，入院した上での補液管理が望ましいと説明したが，原告らはこれを拒否し，原告Ｄは自宅でこのまま看取りたい，一番入院を嫌がっているのはＥ本人であると述べた。 ９月１０日，被告が往診したところ，Ｅは瞳孔反応が鈍く，経口からはほ( )とんど摂取ができていない様子であった。水分の摂取量も７ まま看取りたい，一番入院を嫌がっているのはＥ本人であると述べた。 ９月１０日，被告が往診したところ，Ｅは瞳孔反応が鈍く，経口からはほ( )とんど摂取ができていない様子であった。水分の摂取量も７００＋８０ｃｃ程度で，排尿はなく，衰弱感が強かった。そのため被告は，患者が死亡するかもしれないとの覚悟が必要であるとして，入院治療を勧めたが，家族は「家で面倒をみる」と述べた。 原告らの主張について 訪問看護指示書に脳梗塞との記載がないことについて( )原告らは，Ｉ宛ての訪問看護指示書に脳梗塞との記載がないことをもって，被告が９月１０日の往診時に脳梗塞を疑っていなかったと主張するが，医師が看護師に対して指示を出す行為は医療行為そのものであり，被告がＩの看護師に対して不確定な事項を伝えることは医療行為として適切ではないというべきである。 よって，訪問看護指示書に脳梗塞との記載がなかったことをもって，被告が脳梗塞を疑っていなかったとすることはできない。 被告が本件診療記録を改ざんしたとの原告らの主張に対する反論( )ア診療録の改ざんが客観的にあり得ないこと本件患者に関しては，特別訪問看護指示書を作成し，Ｉ江東訪問看護ステーションに提出しており，診療録の改ざん内容の整合性を保つためには，Ｉ江東訪問看護ステーションに提出した書面まで改ざんしなければならないが，Ｉ江東訪問看護ステーションを巻き込んで改ざんすることは不可能である。 また，診療報酬及び診療録の管理に関しては，被告ではなくＲからの派遣事務員が行っており，診療録全体を改ざんするとしたら事務員も巻き込 まなければ行うことはできない。しかし，本事件に直接の利害関係がないＲからの派遣事務員が改ざんという犯罪行為に協力することなどあり得ない。 さらに，本事件に関しては，平成１９ ら事務員も巻き込 まなければ行うことはできない。しかし，本事件に直接の利害関係がないＲからの派遣事務員が改ざんという犯罪行為に協力することなどあり得ない。 さらに，本事件に関しては，平成１９年５月１８日に証拠保全がなされている。被告が証拠保全を知らされたのは当日であり，証拠保全の連絡を受けた後に急いで診療録全体を改ざんすることなど時間的に不可能である。 イ診療録全体の改ざんが主観的にあり得ないこと被告は，医療過誤に起因する損害賠償保険に加入しており，万が一被告に落ち度があったとしても，この保険により支払は填補される。そのような状況で犯罪を行い，医師の資格を失う危険を冒してまで診療録全体を改ざんする理由は被告にはない。 また，診療録全体の改ざんを試みたと仮定すると，その作業の一環として診療録内に貼り付けた書面を貼り直さなければならないが，そのような作業をすれば，書面を剥がしたときに跡が残るのであり，みすみす発覚するような改ざんをしようと考えるはずがない。 ウカルテ記載が詳細なことについて７月３１日以降のカルテ記載が詳細なのは以下の理由によるものであり，何ら不自然ではない。 被告は，７月３１日の往診時に，Ｅに対し入院を勧めたところ，原告らが入院に強硬に反対し，結局入院を説得できずに帰院した。ところが，帰院後，原告らから，マッサージ師から入院させた方がよいと助言されたので入院させますとの電話があり，被告は，この出来事から，原告らはおかしいと考え，できる限り詳細に記載することを心掛けるようになったのである。 エ診療報酬との齟齬について被告は，正規の往診の場合は，医療健康保険の規約に従って請求してい るが，Ｉの訪問看護師が訪問したときは，たとえ被告が往診をしても往診料は原則として計上しない方針であった（もっとも，９月になってか 告は，正規の往診の場合は，医療健康保険の規約に従って請求してい るが，Ｉの訪問看護師が訪問したときは，たとえ被告が往診をしても往診料は原則として計上しない方針であった（もっとも，９月になってからは，Ｉの訪問看護師による訪問看護のない日には被告医院からの往診は不可欠な状態となっており往診料の点数も馬鹿にならないこと，実際に往診の上，具体的な医療行為を行っており，保険請求に際して否認される恐れも少ないことから，９月２日，９日，１６日については，往診料の計上を行っている。したがって，診療録上の往診の回数と保険請求回数が相違するの。）は当然である。 オ以上のことからすれば，被告が診療録の改ざんを行っていないことは明らかである。 第２脳梗塞の発症を見落とし入院加療指導を怠った過失とＥの死亡との因果関係の有無（原告らの主張） Ｅの死亡原因Ｅは，９月９日午後９時ころに脳梗塞を発症し，意識障害を来した。 Ｅは，９月１０日に被告が往診した時点で適切な入院加療を受けられる病院へ搬送されることなく，脳梗塞に対して何の治療もなされなかったために，脳の梗塞壊死は進行し，意識障害の継続によって全身状態も極めて悪化した。このため，Ｅは９月１１日より脳梗塞の合併症である誤嚥性肺炎に罹患し，３８℃台の高熱を発するようになった。 ９月２１日にＥはＪ病院に入院したが，脳梗塞の進行による全身状態の著しい悪化のために，誤嚥性肺炎が治癒することはなく，Ｅは１０月１日に誤嚥性肺炎により死亡した。 Ｅは，脳梗塞に対する治療によって脳梗塞の進行を最低限に食い止める措置をとられなかったために，脳細胞壊死が広範に進行し，これによる全身状態の悪化によって誤嚥性肺炎に罹患し，死亡するに至ったものである。 ９月１０日の時点でＥを入院させていれば行われたであろう治療の内 れなかったために，脳細胞壊死が広範に進行し，これによる全身状態の悪化によって誤嚥性肺炎に罹患し，死亡するに至ったものである。 ９月１０日の時点でＥを入院させていれば行われたであろう治療の内容 脳卒中治療は，発症からの経過時間に応じて以下のように区分され，これ( )に応じた治療がなされる。 ①超急性期…発症後６時間以内をいう。 ②急性期…発症後約６時間を過ぎてから，脳浮腫が改善されるまで，あるいは症候が落ち着くまでの期間をいい，概ね２週間ないし１か月間をいう。 ③回復期（慢性期）…急性期を脱した後，リハビリテーションゴールに達するまでをいう。 脳梗塞の治療法は具体的に次のとおりである（甲Ｂ４。 ( )）ア組織プラスミノーゲンアクチベーター（ｔ－ＰＡ）脳梗塞は，超急性期（可能ならば発症から３時間以内）に血管閉塞が解除されれば機能障害を最小にすることが可能であるとされており，組織プラスミノーゲンアクチベーター（ｔ－ＰＡ）の静脈内投与による血栓溶解療法が採用されている。この治療法は，平成１７年１０月１１日から保険収載されるようになったものである。 イ経動脈的血栓溶解療法ｔ－ＰＡが保険収載になる以前は，発症６時間以内の脳梗塞，特に心原性脳塞栓症に対して，経動脈的血栓溶解療法により症例によっては良好な結果が得られていた（現在は，ｔ－ＰＡが使用できない発症後３ないし６時間の症例にこの治療を行う場合がある）。 ウ脳浮腫治療薬脳梗塞になると，血管が詰まった場所あるいはその周辺に水分が溜まる脳浮腫が起こる。脳浮腫が強いと脳圧が高まって重要な脳の組織が圧迫され，命にも関わってくる。脳浮腫薬としては，グリセロールの静脈内注射がある。脳浮腫治療薬の投与は，急性期における治療法の一つである。 エ抗血小板療法血液凝固因子を抑 て重要な脳の組織が圧迫され，命にも関わってくる。脳浮腫薬としては，グリセロールの静脈内注射がある。脳浮腫治療薬の投与は，急性期における治療法の一つである。 エ抗血小板療法血液凝固因子を抑え，血栓の発生，増大化を防ぐ目的で，アスピリンの経口投与は，発症早期（４８時間以内）の脳梗塞患者の治療法として推奨されている。 オ脳保護薬脳血管の狭窄又は閉塞によって脳細胞に酸素やブドウ糖が供給されなくなると，脳細胞は死滅するが，このときに少しでも神経細胞を保護して生存させようとする薬が脳保護薬である。エダラボンは，脳梗塞発作後に発生する脳に有害な活性酸素を消失させる薬で，発症後７２時間以内の患者の予後改善に有効性が示された薬である。 カ脳梗塞再発の予防脳梗塞の再発を予防するため，心房細動などの心臓疾患に伴う心原性脳塞栓患者の多くにはワルファリンなどの抗凝固薬を使う。ワルファリンは，心原性脳塞栓の再発の予防に強力な効果があるため，第１選択薬となる。 しかし，出血の副作用があるため，注意が必要となる。高齢者の場合には，ワルファリンに比べると効果は小さいが，出血の危険性が少ないことからアスピリンなどの抗血小板薬を用いることもある。 注意すべき点は，予防の効果が高く，かつ出血の危険が少ない安全な量を決めて使うことである。薬の量は，年齢や合併症の種類によっても異なるが，一般的に標準プロトロンビン時間（ＩＮＲ）が２．０ないし３．０になるように設定する。 本件において９月１０日の往診時に被告がＥに脳梗塞が発症した可能性を( )認識し，直ちに適切な病院への搬送がなされていれば，脳梗塞発症から約１日しか経過していないから，急性期治療である上記ウないしオの治療を受けることができた。 実際に９月２１日に搬送されたＪ病院では，改善不能を確認するまでは， の搬送がなされていれば，脳梗塞発症から約１日しか経過していないから，急性期治療である上記ウないしオの治療を受けることができた。 実際に９月２１日に搬送されたＪ病院では，改善不能を確認するまでは， 脳浮腫治療薬グリセロールと抗凝固薬ヘパリンの投与がなされている。 上記治療によりＥの死亡が回避できたこと 前項⑵のうちア及びイは超急性期における治療法であるが，診断によって( )これらの適応がないとしても，ウないしオの急性期治療を行うことにより，梗塞壊死の範囲を最小限に止めることが可能なのであり，脳梗塞発作による一時的な意識障害は回復して軽度の麻痺や言語障害等の後遺障害を残すのみに止めることが可能となる。さらに，回復期（慢性期）には，カの抗凝固薬を使用した治療を行うことで，脳梗塞発作の再発によって患者が重篤な状態に陥ることを防止することが可能となる。 逆にこれらの治療が一切行われなければ，脳細胞に必要な酸素や栄養が供給されず，脳浮腫によって脳圧が上昇した状態が続くために，脳細胞の壊死は梗塞部位から広範に広がっていき，不可逆的昏睡状態，死亡に陥る可能性が極めて高くなる。 「脳卒中データバンク２００５」では，脳梗塞発作の発症から７日以内に全国の１１５病院に入院した約１万６０００人を対象とした調査で，心原性脳塞栓症の発症患者の予後について次のとおり公表している（甲Ｂ８。 ）全く症状がないか，軽度の障害を残すのみで介助が不要な状態( )ア（grade０～grade２）…４４．２％日常生活において何らかの介助が必要な状態（grade３～４）…２４． ( )イ７％ベッド上での生活となり，失禁があり，常に看護や注意が必要な状態()ウ（grade５）…１９％死亡（grade６）…１２．１％( )エこのように，脳 …２４． ( )イ７％ベッド上での生活となり，失禁があり，常に看護や注意が必要な状態()ウ（grade５）…１９％死亡（grade６）…１２．１％( )エこのように，脳梗塞の発症に対して適切な治療がなされれば，最も重篤な結果が発生する心原性脳塞栓であっても，死亡に至るという重篤な結果に至るのは全体の約１２％にすぎず，大半は退院して通常の日常生活，又はそれ に準じた生活を送れる状態に転帰しているのである。 なお，ｔ－ＰＡ投与の保険適用が認められたのは平成１７年１０月のことであるが，それ以前であっても，脳の減圧や脳保護薬の投与等の治療によって，後遺障害を残すことなく，あるいは軽度の後遺障害を残すのみで転帰する脳梗塞患者は多数存在したのであるから（上記データはｔ－ＰＡが保険収），載される以前の治療成績である，超急性期治療の適応がないことをもって意識障害が回復し得ないほどの重篤な後遺障害を残し又は死亡する可能性が高い，という論理は医学的に成立しない。 以上のことからすれば，本件においても，９月１０日午後５時４５分に被( )告が往診した時点で，被告が脳梗塞の発症の可能性を認識して直ちにＥを適切な病院に搬送していれば，Ｅは，脳梗塞超急性期の治療の適応はないとしても，グリセロールやアスピリン，エダラボンの投与などの脳梗塞急性期の治療を受けることによって脳細胞壊死を最小限に食い止め，一時的な意識障害を脱し，軽度の後遺障害を残すのみで転帰又は軽快する可能性が極めて高かったのである。そして，Ｅの意識障害が一時的なものに止まっていれば，Ｅの全身状態及び嚥下機能の低下は避けられ，Ｅが誤嚥性肺炎を発症することもなかったのであるから，９月１０日に往診した時点で，被告がＥを適切な病院に搬送していれば，１０月１日のＥの死亡と っていれば，Ｅの全身状態及び嚥下機能の低下は避けられ，Ｅが誤嚥性肺炎を発症することもなかったのであるから，９月１０日に往診した時点で，被告がＥを適切な病院に搬送していれば，１０月１日のＥの死亡という結果は生じなかったのである。 （被告の主張）因果関係の存否については不知。 なお，脳梗塞の発症時期について，原告らは９月９日と指摘されるが，８月下旬には痴呆様症状が亢進し，反応も鈍く，うとうとしている時間が長いなど，既にそのころには脳梗塞が発症していた可能性が高く，そうすると，脳梗塞の発症を９月９日であることを前提とする原告らの主張は当てはまらないというべきである。 また，原告らが一般論として述べる点については，そのような医学的知見が存在するとの限度で認めるが，Ｅは本件当時既に８７歳と高齢であったことに加え，寝たきりであり，水分摂取量も少ないなど全身衰弱も進行し，心臓にも疾患を抱えていること，原告らも認めているように脳梗塞の積極的な治療によって出血傾向が強まるなどして，却って死期を早める可能性もあることから，入院時期と死亡時期との関連性についての証明は不可能である。 第３損害額（原告らの主張） Ｅの損害 逸失利益( )ア基礎年収Ｅは，生前，年間１０２万７８００円の老齢基礎年金を受領していた。 また，Ｅは，生前，株式会社Ｓ機械製作所の代表取締役を務めており，同社から年間６０万円の役員報酬を受領していた。 したがって，Ｅの逸失利益算定の基礎とされるべき基礎年収額は，これらの合計額である１６２万７８００円である。 イ平均余命年数に対応するライプニッツ係数Ｅは，死亡した１０月１日当時，８６歳であったから，その平均余命年数は７年であるところ，平均余命年数７年に対応するライプニッツ係数は，５．７８６４である。 ウ生活費控除率 対応するライプニッツ係数Ｅは，死亡した１０月１日当時，８６歳であったから，その平均余命年数は７年であるところ，平均余命年数７年に対応するライプニッツ係数は，５．７８６４である。 ウ生活費控除率Ｅの逸失利益を算定するにあたり，生活費控除率は３０％とされるべきである。 エ 結論 よって，Ｅの死亡による逸失利益は以下の算定式により，６５９万３３７１円が認められるべきである。 （算定式）１６２万７８００円×５．７８６４×(１-０．３)＝６５９万３３７１ 死亡慰謝料( )Ｅは，８６歳という高齢に達していたものの，平成１８年６月ころまでは極めて健康で，日常生活や会社の伝票付け等も自らこなすほどで，１００歳まで元気に過ごすことを目標に日々生活していた。 Ｅは，８月１６日に高齢者医療センターを退院した後，被告の「無理に高齢者医療センターでの外来診療を受けなくてもよい」との助言にしたがっ。 て，被告の往診を受けることとしたのであるが，その際も体力が回復して日常生活を送れるようになるのを心待ちにし，被告にも「助けてください」。 と言っていたほどであった。 Ｅが脳梗塞を発症した翌日である９月１０日に被告が往診に訪れた時点で，直ちに精密検査及び適切な治療が受けられる病院に搬送すべきとの判断を被告が行っていれば，Ｅの脳梗塞に対する治療が行われ，肺炎等も発症せず，通常の社会生活を営める程度に回復したはずであったのに，被告の誤診によって，最愛の家族と再び言葉を交わすこともできないまま生涯を終えざるを得なかったＥの無念は計り知れない。 よって，Ｅの死亡慰謝料として２４００万円が認められるべきである。 原告ら固有の損害 原告ら固有の慰謝料( )原告らは，母であるＥを敬愛し，いつまでも元気で過ごしてくれることを願い，また母の元気な姿を喜びとして として２４００万円が認められるべきである。 原告ら固有の損害 原告ら固有の慰謝料( )原告らは，母であるＥを敬愛し，いつまでも元気で過ごしてくれることを願い，また母の元気な姿を喜びとして日々生活してきた。原告らは，病院での入院治療を望まなかったＥの意向になるべく従いながらも，Ｅの病状が回復するのに最善の措置をとることを望んでいたのであるが，被告からＥの病状やその原因について十分な説明を得られなかったために，ただひたすら被告の往診を受けながら自宅療養によってＥの介護を続けるという途しか選択 する余地を与えられず，必死の介護を続けてきた。平成１８年９月２１日にＪ病院でＥが肺炎や脳梗塞といった多数の病気の診断を受けたことを知り，Ｅに十分な治療を受けさせられなかった原告らの無念と悲しみは計り知れない。特に，Ｅと同居していた原告Ｄは，Ｅの回復を信じて，９月９日に昏睡状態に陥ったあとも，四六時中付ききりでＥの介護を続けてきたのであって，最愛の母を失った悲しみは他の原告にも増して著しいものがある。 したがって，Ｅの死亡による原告ら固有の慰謝料は，原告Ｄにつき２００万円，その他の原告らにつき１００万円が認められるべきである。 葬儀費用（原告Ｄの損害）( )原告らは，Ｅの死亡後にＥの葬儀を執り行ったところ，原告Ｄは原告らを代表してＥの葬儀費用を支払った。原告Ｄが負担した葬儀費用は８６０万円余りに上るが，このうち１５０万円は相当因果関係ある損害として認められるべきである。 弁護士費用( )原告らは，本件訴訟の提起及び追行を原告ら代理人に依頼したところ，これに要する弁護士費用のうち，少なくとも損害額の１割が相当因果関係ある損害として認められるべきであり，その金額は，原告Ｄにつき１１０万円，その余の原告らにつき８５万円となる。 依頼したところ，これに要する弁護士費用のうち，少なくとも損害額の１割が相当因果関係ある損害として認められるべきであり，その金額は，原告Ｄにつき１１０万円，その余の原告らにつき８５万円となる。 原告らによる相続原告らはＥの子であり同人の相続人であるところ，原告らの法定相続分は各４分の１である。よって，Ｅの損害額について原告一人あたりの相続により取得した金額は，７６４万８３４２円（１円未満切り捨て）となる。 結論 したがって，原告らの損害額は，原告Ａ，原告Ｂ及び原告Ｃにつき９４９万８３４２円，原告Ｄにつき１２２４万８３４２円となる。 （被告の主張） 争う。
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