-- 主文 原告らの請求をいずれも棄却する。 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実 及び理由第１請求被告は，原告Ｘ１に対し２６５１万２３７２円，原告Ｘ２に対し１３２５万６１８６円及び原告Ｘ３に対し１８５５万８６６０円並びに各金員に対する平成１５年１月２９日から支払済みまで年５分の割合による金員をそれぞれ支払え。 第２事案の概要本件は，被告が設置する天理市立病院（以下「被告病院」という。）におけるＡに対する診療について，Ａの相続人である原告らが，Ａが死亡したのは，Ａの診療に当たった医師の呼吸管理上の過失によるものであると主張して，被告に対し，診療契約上の債務不履行に基づき，損害の賠償（いずれも，訴状送達日の翌日である平成１５年１月２９日以降民法所定の年５分の割合による遅延損害金の請求を含む。）を求めた事案である。 前提事実当事者間に争いのない事実及び証拠（各認定事実の後に掲記のもの）によって容易に認められる事実は，以下のとおりである。 㨯当事者ア原告Ｘ１はＡの妻であり，原告Ｘ２及び同Ｘ３は，それぞれＡ及び原告Ｘ１の長女及び次女である（甲Ｃ１の２）。 イ被告は，天理市ａ町において，被告病院を設置，運営している。 Ｐ医師は，本件当時，被告病院において勤務していた医師であり，平成１１年１月１６日（以下，月日のない日付は平成１１年１月のそれである。）から１８日まで，Ａの主治医としてその治療に当たった。 -- 㨯Ａの診療経過アＡは，１６日，被告病院の内科外来を受診し，被告との間で診療契約を締結したところ，胸部レントゲン検査（この際に撮影された写真を以下「本件レントゲン写真」という。）等の結果，重症肺炎との診断を受け，同日被告病院に入院した。その後のＡに対する診療経過の概要は，別紙診療経過一覧表（ 胸部レントゲン検査（この際に撮影された写真を以下「本件レントゲン写真」という。）等の結果，重症肺炎との診断を受け，同日被告病院に入院した。その後のＡに対する診療経過の概要は，別紙診療経過一覧表（省略）のとおりである。 イＡは，１８日午前０時２０分ころから同日午前０時５０分ころまでの間，ＩＣＵに転室し，その後，呼吸停止したため，Ｐ医師が気管内挿管をし，人工呼吸器による管理を開始したが，心停止が起き，心臓マッサージやカウンターショックを施行したが，自己心拍は再開せず，同日午前１時３０分ころ急性呼吸不全により死亡した（乙Ａ１）。 ウＰ医師は，同日，Ａの直接死因は肺炎，その原因は不明である旨の死亡診断書（死体検案書）を作成した（甲Ａ１）。 㨯呼吸不全の概念（肺機能障害と換気機能障害）呼吸不全は，肺実質の障害のためにガス交換が障害（肺機能障害）されて低酸素血症（動脈血の酸素の分圧（以下「ＰａＯ」という。）が６０ｍｍ Ｈｇ以下の状態）が起こるが，換気は十分に保たれている（動脈血の二酸化炭素の分圧（以下「ＰａＣＯ」という。）が４０ｍｍＨｇ以下の状態）と いう低酸素血症型（肺そのものの障害。以下「Ⅰ型呼吸不全」という。）と，呼吸筋というポンプが障害されるため，ガス交換の障害（ＰａＯが６０ｍ ｍＨｇ以下の状態）だけでなく，換気がうまくできなくなり（換気機能障害）高炭酸ガス血症（ＰａＣＯが４５ｍｍＨｇ以上の状態）になるという 換気不全型（肺ポンプ機能不全による肺胞低換気。以下「Ⅱ型呼吸不全」という。）に分類される（甲Ｂ８，９）。 争点 㨯Ａの死因とそれに至る機序-- 㨯人工呼吸管理義務違反の有無㨯相当因果関係の有無㨯損害額 争点についての当事者の主張㨯争点㨯（Ａの死因とそれに至る機序）について（原告らの主張） 死因とそれに至る機序-- 㨯人工呼吸管理義務違反の有無㨯相当因果関係の有無㨯損害額 争点についての当事者の主張㨯争点㨯（Ａの死因とそれに至る機序）について（原告らの主張）アＡの死亡は，肺機能障害及び換気機能障害に呼吸筋疲労が加わったことによって生じたものである。 イＡは，１６日に被告病院を受診した当時，多発肋骨骨折及びそれに伴う両側肺挫傷（鈍的外力により肺胞及び呼吸細気管支内圧が急激に増高することから肺胞内や肺間質内に出血と浮腫を生ずる病態）の症状があった上，その肺挫傷に基づく感染による肺炎を併発し，これらのため呼吸不全に陥っていた。 なお，多発肋骨骨折は，フレイルチェスト（動揺胸郭。胸骨若しくは肋骨又はその両方の骨折後に生じる胸郭の安定性が失われた状態）等により呼吸運動異常を来したり，それ自体による疼痛により，換気効率の低下（換気機能障害）をもたらすものである。他方，両側肺挫傷及び肺炎は，肺機能の低下（肺機能障害）をもたらすものである。 ウＡは，１回目の血液ガス検査の採血当時（１６日午前１１時４９分ころ），両側肺挫傷及び肺炎により，肺のガス交換機能が低下し（肺機能障害），低酸素血症の状態にあった。 Ａは，その後，２回目の血液ガス検査の採血当時（同日午後３時４１分ころ），低酸素血症に加え，多発肋骨骨折及びそれに伴うフレイルチェスト（被告病院を受診する前から存在したが，後方型でありひどくはなかった。）等による換気効率の低下，並びに，呼吸筋（横隔膜や肋間筋など）疲労（健常の両肺全体で受けていた換気量を，わずかに残された正常な肺-- が，呼吸数の増加で補おうとすることにより起こるもの。やがて，自力で換気を維持できなくなる。）による換気機能の低下により（換気機能障害），高炭酸ガス血症の状態にあった。 なお た正常な肺-- が，呼吸数の増加で補おうとすることにより起こるもの。やがて，自力で換気を維持できなくなる。）による換気機能の低下により（換気機能障害），高炭酸ガス血症の状態にあった。 なお，Ⅰ型呼吸不全が持続し，呼吸数増加による呼吸筋疲労が加われば，ＰａＣＯが上昇し，Ⅱ型呼吸不全になる。すなわち，低酸素血症の状態 に陥った場合，特に急性呼吸不全の場合には，低くなったＰａＯをでき るだけ上げようと，生理的に過換気を呈するのが通常であり，呼吸不全の患者は，呼吸数が増加し，非常な努力性呼吸をし，呼吸仕事量の増加を来すため，この増加が長時間続けば，当該患者の呼吸筋は疲労して，自力で換気を維持することができなくなる（換気機能障害）のである。 エＡは，このような肺機能障害及び換気機能障害により，呼吸不全（低酸素血症及び高炭酸ガス血症）に陥っていたところ，１７日，高濃度酸素投与を受けた（同日午後０時２０分ころ酸素が７リットルに増量，同日午後８時ころ酸素が１０リットルに増量）。その結果，Ａは，同日午後７時ころから同日午後９時２０分ころまでの間には，呼吸不全が悪化し，遅くとも３回目の血液ガス検査の採血時である同日午後１１時５０分ころには，昏睡・昏迷の状態となり，意識障害を来し，その後ＩＣＵ転室後の１８日午前１時ころ，呼吸停止を来して，同日午前１時３０分ころ，急性呼吸不全により死亡した。 なお，Ａは，１６日被告病院において受診した時，呼吸数の著しい増加により換気を補っていたため，１回目の動脈血液ガス検査の結果においてＰａＣＯの数値が低かったが，多発肋骨骨折の影響による換気機能障害 に加え呼吸筋疲労による換気機能障害により，その後，ＰａＣＯが徐々 に上昇し，最終的に１７日深夜にＰａＣＯは８０．６ｍｍＨｇの数値を 示すに至り，呼吸停止に 肋骨骨折の影響による換気機能障害 に加え呼吸筋疲労による換気機能障害により，その後，ＰａＣＯが徐々 に上昇し，最終的に１７日深夜にＰａＣＯは８０．６ｍｍＨｇの数値を 示すに至り，呼吸停止に至ったものである。 （被告の主張）-- アＡの死亡は，重症肺炎による呼吸不全によって生じたものである。 イＡの肋骨骨折は，陳旧性で感染を合併していたものではないのであり，死亡に至った病態とは無関係である。原告らは，Ａが多発肋骨骨折による肺の障害と呼吸筋疲労によって徐々に二酸化炭素が貯留し呼吸停止に至ったと主張するが，多発肋骨骨折による肺の障害と呼吸筋疲労という病態が，骨折の原因となった傷害が起きた時点から被告病院受診時まで長期間続いていたにもかかわらず，この時点で急に増悪したとするのは不自然である。 原告らが主張する死因を前提としても，原告らの主張におけるフレイルチェストは後方型であり，胸壁動揺も少なく，呼吸への影響も少なく，換気効率の低下も著しくなかったというのであるから，胸部外傷によるフレイルチェストはＡの呼吸困難の原因ではない。 ウ２回目の動脈血液ガス検査の結果ＰａＣＯが上昇したのは，１回目の 同検査後，酸素を投与し，それから２回目の同検査を実施したため，酸素投与を受けて血液中の酸素濃度が上昇したことにより，呼吸の回数が減り，それに応じて二酸化炭素の数値が若干上昇したという，酸素投与を開始したことによる自然の経過にすぎないと考えるのが合理的であるから，原告らが主張する原因によりＰａＣＯが上昇したものではない。とりわけ， Ａの骨折や肺挫傷は１回目の同検査と２回目の同検査との間に起きたわけではなく被告病院来院以前にもあった病態で，上記検査間に変化した条件は１回目の同検査がルームエアの下で実施されたのに対し２回目の同検査が酸素 肺挫傷は１回目の同検査と２回目の同検査との間に起きたわけではなく被告病院来院以前にもあった病態で，上記検査間に変化した条件は１回目の同検査がルームエアの下で実施されたのに対し２回目の同検査が酸素投与下で実施されたことだけであるから，原告らの主張によっては，１回目の同検査においても同様に高い二酸化炭素の数値とならなかったことの説明が全くつかない。 㨯争点㨯（人工呼吸管理義務違反の有無）について（原告らの主張）ア呼吸不全の治療方法-- 呼吸不全の場合，Ⅰ型呼吸不全とⅡ型呼吸不全のいずれに該当するかによって治療方法が異なる。すなわち，呼吸不全の治療の基本は酸素投与であり，Ⅰ型呼吸不全であることが明らかであれば酸素を投与するのに対し，Ⅱ型呼吸不全の場合，低酸素血症であるため酸素の投与が必要ではあるが，高濃度の酸素投与は換気を悪化させ（酸素を吸入してＰａＯが上昇する と，低いＰａＯによって行われていた呼吸中枢の刺激がなくなり，肺胞 低換気が一層強くなり，ＰａＣＯの上昇を招いてしまう。），昏睡・昏 迷の状態を引き起こすため，ＰａＣＯの蓄積を起こさないように，それ を起こさずに投与することができる最も高い酸素濃度を，動脈血液ガス検査により炭酸ガス濃度（ＰａＣＯ）を確認しながら決定し，順次，酸素 を投与するという適切な呼吸管理をしなければならず，具体的には，酸素投与後１５分ないし３０分で必ず動脈血液ガス分析を行って酸素流量を調整し，状態が安定するまで頻回（３０分ないし１時間おき）に同分析を行う必要があるところ，これには人工呼吸器による調節呼吸が最良の適応となる（ＰａＣＯの上昇防止）。また，Ⅱ型呼吸不全は，肺胞低換気が原 因であり，換気を改善させることが重要であるから，自力で換気できない以上，人工的に換気を是正して，二酸化 る調節呼吸が最良の適応となる（ＰａＣＯの上昇防止）。また，Ⅱ型呼吸不全は，肺胞低換気が原 因であり，換気を改善させることが重要であるから，自力で換気できない以上，人工的に換気を是正して，二酸化炭素を抜かなくてはならない（ＰａＣＯの減少促進）。 イ被告病院を受診した当時の検査結果を基礎とする人工呼吸管理義務㨯肋骨骨折の認識Ａは本件レントゲン写真を撮影するに当たり十分な吸気位を保てないほどの状態であったのであるから，Ｐ医師は，当時Ａが近時に肋骨骨折をしたことを疑うことができたはずである。また，本件レントゲン写真には，骨硬化像が乏しく，２週間以内に発生した比較的新鮮な両側多発肋骨骨折と，両肺の非区域性浸潤陰影が見られたのであるから，Ｐ医師は，多発肋骨骨折及びそれに伴う両側肺挫傷に感染（肺炎）を併発した-- 病状に気付くことができたはずである。そして，このような場合，一部肺区域に限局した通常の肺炎とは原因，病態及び予後が異なるのであり，特に，多発肋骨骨折は，フレイルチェスト等により換気機能障害ひいては高炭酸ガス血症をもたらすものであるから，Ⅱ型呼吸不全に至ることは予測することができたはずである。 したがって，Ｐ医師は，本件レントゲン写真を確認した後早急に，上記アに従い，気管内挿管をして人工呼吸器による調節呼吸にするべきであった。 㨯呼吸筋疲労の予測正常なＰａＣＯを維持するため過剰に呼吸運動を行っていると，呼 吸筋疲労により換気機能障害が生じ又は悪化しＰａＣＯが上昇してⅡ 型呼吸不全に陥るため，上記アに従い，人工呼吸器による呼吸管理が必要となる。そして，Ａは，被告病院受診時には，脈拍数が１０４回／分（正常値：６５ないし７５）という頻脈であったこと及びひどい呼吸困難状態にあったことから，呼吸数の増加で換気を補っていた 呼吸管理が必要となる。そして，Ａは，被告病院受診時には，脈拍数が１０４回／分（正常値：６５ないし７５）という頻脈であったこと及びひどい呼吸困難状態にあったことから，呼吸数の増加で換気を補っていたと考えられるが，それにもかかわらずＰａＣＯがほぼ正常値であったのであり， Ｐ医師は，Ａについて，すでに呼吸筋が疲労し，ＰａＣＯが貯留しつ つあることに気付き，Ⅱ型呼吸不全に至ることを予測することができたはずである。 したがって，Ｐ医師は，上記検査結果が判明した時点で，人工呼吸器による調節呼吸にするべきであった。 㨯その他Ａは，被告病院入院時の検査結果において，一つでも該当すれば肺挫傷に関し人工呼吸器を装着することとされる基準（室内空気吸入下Ｐａ Ｏ＜６０ｍｍＨｇ，胸部Ｘ線所見上両側肺浸潤陰影型，Ａ－ａＤＯ（肺胞内の酸素分圧とＰａＯとの較差）／ＰａＯ≧２．０）を既に３ -- 項目も満たしていた。したがって，Ｐ医師は，上記検査結果が判明した時点で直ちに人工呼吸器を装着するべきであった。また，Ａは，徐々に症状が悪化していった結果として，１６日の受診時点でＰａＯが２９ ｍｍＨｇまで低下し，チアノーゼを伴うほどの低酸素血症の症状を示すに至っていたのであるから，この点からも，Ｐ医師は人工呼吸器を装着するべきであった。 ウ２回目の動脈血液ガス検査の結果を基礎とする人工呼吸管理義務㨯ＰａＣＯの上昇 Ａは，多発肋骨骨折に伴う両側肺挫傷に感染を併発した患者である上，１回目の血液ガス検査からわずか４時間後の検査で，ＰａＣＯの数値 が１３．７も上昇してⅡ型呼吸不全の基準である４５ｍｍＨｇを超え，炭酸ガスが異常に蓄積していたのであるから，Ｐ医師は，直ちに，上記アに従い，気管内挿管をして人工呼吸器による調節呼吸にするべきであった １３．７も上昇してⅡ型呼吸不全の基準である４５ｍｍＨｇを超え，炭酸ガスが異常に蓄積していたのであるから，Ｐ医師は，直ちに，上記アに従い，気管内挿管をして人工呼吸器による調節呼吸にするべきであった。 㨯その他また，Ａは，前記イ㨯に加え，１回目及び２回目の動脈血液ガス検査の結果から，器械的人工呼吸管理の適応基準（ＰａＣＯ≧５０ｍｍＨ ｇ）をも満たすことは容易に推測でき，その当時まさに，器械的人工呼吸管理が必要な状況であったのであるから，Ｐ医師は，２回目の動脈血液ガス検査の結果が判明した時点で，人工呼吸器による調節呼吸にするべきであった。 エその後の状況を基礎とする人工呼吸管理義務Ａは，１６日午後７時には排尿等で動いただけで喘鳴，呼吸苦があり，ＳａＯ（酸素飽和度）が６０パーセントないし７０パーセントまで低下 し，１７日午前１１時３０分ころ呼吸促迫状態であり，同日午後０時２０分ころには爪床チアノーゼが認められ，さらに，同日午後７時から午後９-- 時２０分ころまでの間に，呼吸促迫（呼吸苦），喘鳴，チアノーゼ，高血圧，発汗の訴えなど他覚症状が悪化していたのであるところ，低酸素血症及び高炭酸ガス血症の合併は，血圧，脈拍に鋭敏に反応し，頻脈は呼吸困難時には共通した徴候であるから，Ｐ医師は，Ａが，そのころには，Ⅱ型呼吸不全のため，昏睡，昏迷の状態に向かっていたことは認識し得た。したがって，Ｐ医師は，遅くとも１７日午後７時ころには，前記アに従い，人工呼吸器による調節呼吸にするべきであった。 オ頻回の動脈血液ガス検査を繰り返し行い，その結果を基礎として人工呼吸管理をすべき義務㨯被告病院を受診した当時の検査結果を基礎とする頻回の動脈血液ガス検査の必要性前記イ㨯のとおり，本件レントゲン写真等から，Ｐ医師は，Ａが，多発肋骨骨折及びそれ 礎として人工呼吸管理をすべき義務㨯被告病院を受診した当時の検査結果を基礎とする頻回の動脈血液ガス検査の必要性前記イ㨯のとおり，本件レントゲン写真等から，Ｐ医師は，Ａが，多発肋骨骨折及びそれに伴う両側肺挫傷に感染（肺炎）を併発した病状であることに気付くことができたはずである。そして，このような場合，前記イ㨯のとおり，換気機能障害をもたらすものであることから，その後Ⅱ型呼吸不全に至ることは予想することができたはずである。 したがって，Ｐ医師は，本件レントゲン写真を確認した後，Ａの容態の適切な把握をするべく，頻回の動脈血液ガス分析をするべきであったのであり，その結果，ＰａＣＯが上昇していることが判明したであろ うから，その判明後早急に，前記アに従い，気管内挿管をして人工呼吸器による調節呼吸にするべきであった。 また，酸素を投与しても，ＰａＯが上昇せず，かつ，頻呼吸と努力 呼吸を続けている場合には，いずれ呼吸筋疲労が生じて換気機能障害が生じ，ＰａＣＯが増加して，高炭酸ガス血症に陥る可能性が強く考え られるのであり，当初ＰａＣＯの上昇を伴わない呼吸不全であっても， その後Ⅱ型呼吸不全に至ることは予想することができたはずである。し-- たがって，Ｐ医師は，１回目の動脈血液ガス検査の結果が判明した後，頻回の同検査をするべきであったのであり，その結果判明したはずのＰａＣＯの上昇を考慮し，前記アに従い，人工呼吸器による調節呼吸に するべきであった。 㨯２回目の動脈血液ガス検査の結果を基礎とする頻回の同検査の必要性特に，２回目の動脈血液ガス検査の結果，ＰａＣＯが上昇し炭酸ガ スの貯留が明らかになり，完全にⅡ型呼吸不全になったのであるから，間もなく，気管内挿管をし，人工呼吸器による調節呼吸をする必要があると判断し，その時期を 液ガス検査の結果，ＰａＣＯが上昇し炭酸ガ スの貯留が明らかになり，完全にⅡ型呼吸不全になったのであるから，間もなく，気管内挿管をし，人工呼吸器による調節呼吸をする必要があると判断し，その時期を定めるため，また，換気機能障害の有無，程度等の症状を診断するため，遅くとも上記検査の結果が判明した後は，頻回の動脈血液ガス分析をするべきであったのであり，その結果判明していたはずのＰａＣＯの上昇を考慮して，前記アに従い，人工呼吸器に よる調節呼吸にするべきであった。 カ注意義務違反以上の各注意義務があるにもかかわらず，被告の履行補助者であるＰ医師は，１８日午前１時ころまで，Ａに対し，人工呼吸器による調節呼吸にすることを怠った。 したがって，被告は，Ａに対し，債務不履行責任を負う。 （被告の主張）ア人工呼吸管理の必要性㨯治療の方針１６日に撮影した本件レントゲン写真に肋骨骨折の像があることは認めるが，肋骨の骨折部分は仮骨化していたため所見では陳旧性であり，Ａからも近時に肋骨を骨折したことを疑うべき胸部打撲やそれに伴う胸痛の訴えは全くなかった。本件レントゲン写真が十分の吸気位で撮影されたものでないことは特に争わない。 -- 仮に，原告らが主張するとおりＡの病態が胸部外傷に引き続いて起きたとしても，それは二次感染によるものであるから，結局，一般的な肺感染症に対する治療を正しく行えばよかったということになる。 実際にも，多発肋骨骨折の場合には換気不良が起きるところ，Ａは，被告病院を受診した時点ではＰａＣＯの上昇のないＰａＯの低下で肺 機能の障害であり，換気機能の障害ではなかったから，Ａの来院時の呼吸障害は肋骨骨折が原因ではないと判断された。また，白血球数やＣＲＰの上昇があったことから肺炎があったことは確実であるが，酸素投与に 機能の障害であり，換気機能の障害ではなかったから，Ａの来院時の呼吸障害は肋骨骨折が原因ではないと判断された。また，白血球数やＣＲＰの上昇があったことから肺炎があったことは確実であるが，酸素投与により速やかに状態が改善していることから，Ⅱ型呼吸不全ではなくⅠ型呼吸不全であって，通常の肺炎であると判断することができ，実際にも，Ａの病態は，意識レベルが低下して換気不全が起きた死亡直前を除いては，基本的にⅡ型呼吸不全ではなかったものであるから，Ⅱ型呼吸不全に至る可能性を予見するということもあり得ない。 以上から，仮に，Ａに肺挫傷があったとしても，被告としては，肺炎の治療と呼吸管理を行えばよかったものである。 㨯治療内容肺炎に対しては，適切な治療を行っていた。すなわち，被告は，感染症としての肺炎治療として，抗生物質を投与し，肺炎に伴う自覚症状の軽減を図る対症療法として，酸素投与を施行し，酸素濃度の低下傾向が見られたときには投与している酸素の増量によって対応するとともに，気管支拡張作用を有する薬を投与し，Ａの呼吸苦に対して適切な治療を行ったほか，去痰薬投与も行ってＡの痰貯留による呼吸苦の軽減を図り，その結果，１６日夕刻には呼吸苦は改善し，動脈血液ガス検査の結果も来院時に比べて著明に改善したのであり，被告に何ら過失はない。１８日午前０時ころになり，酸素投与だけでは対応しきれなくなった時点で速やかに挿管による人工呼吸を始めたのであるから，被告病院における-- Ａに対する呼吸管理に何ら過失は見られない。 原告らは，Ａの低酸素状態が改善されていなかったと主張するが，被告病院受診時のＰａＯが２９．１ｍｍＨｇと極端に低かった状態に比 べれば，５０ｍｍＨｇ程度であっても十分に良い状態を保てていたということができ，Ａにとっては，この状態で低酸素状 たと主張するが，被告病院受診時のＰａＯが２９．１ｍｍＨｇと極端に低かった状態に比 べれば，５０ｍｍＨｇ程度であっても十分に良い状態を保てていたということができ，Ａにとっては，この状態で低酸素状態であったということはできない。Ａが時折呼吸苦を訴えていたのは，呼吸促迫による過換気状態による息苦しさであったと考えられる。 なお，ＰａＣＯが４７ｍｍＨｇでは軽度の炭酸ガス上昇であり，こ の程度の上昇で酸素投与を止めるとＡの病状を悪化させるから，低酸素血症の改善を図ることが重要であり，被告が酸素の投与を継続したのは適切な医療行為であった。 イ頻回の動脈血液ガス検査の必要性呼吸不全になり炭酸ガスが貯留すると，自覚症状としては意識レベルが低下し，他覚症状としては頻呼吸及び下顎呼吸を認めるが，Ａにそのような自覚症状及び他覚症状が出現したのは１７日の深夜になってからである。 したがって，それまでは，動脈血の採取を要する動脈血液ガス検査ではなく，経皮的酸素飽和度測定を頻回に行い，十分な経過観察をすれば足りたところ，被告は，かかる処置を行っていた。すなわち，酸素と異なり，二酸化炭素は水に溶解し易いことから，肺の換気機能が極端に障害される場合を除いて，肺胞レベルでの二酸化炭素の排出が障害され血液中の二酸化炭素分圧が極端に上昇することは通常あり得ないのであり，肺炎では一般に換気障害は起きない。したがって，Ａのように基本的な病態が通常の肺炎の場合，その基本的な病態は換気障害ではなく肺機能障害であることから，ＰａＣＯの上昇を懸念すべき病態ではなく，一般的には血液中の酸 素濃度（ＰａＯ）が維持されているか否かを観察していれば足り，その ためには，ＰａＯの簡便かつ優れた観察方法であるＳａＯ（酸素飽和 -- 度）を，簡易に測定することができるパ 酸 素濃度（ＰａＯ）が維持されているか否かを観察していれば足り，その ためには，ＰａＯの簡便かつ優れた観察方法であるＳａＯ（酸素飽和 -- 度）を，簡易に測定することができるパルスオキシメーターにより測定し，それに基づき呼吸管理をしていれば十分であって，動脈から採血して動脈血液ガス検査を頻繁に行う必要はなかったのであり，同検査は被告病院における検査回数でＡの容態の観察が十分に行われていたということができる。 そして，１７日の深夜，Ａの自覚的及び他覚的な呼吸状態が急激に悪化したため，看護師が主治医であるＰ医師に連絡して適切な検査（３回目の動脈血液ガス検査）と処置（気管内挿管による人工呼吸管理）を施行した。 したがって，被告に過失はない。 㨯争点㨯（相当因果関係の有無）について（原告らの主張）Ｐ医師が，Ａに対して，頻回の動脈血液ガス検査を繰り返し，その結果を基礎として早期に人工呼吸による呼吸管理をすべき義務を怠っていなければ，呼吸筋の負担の軽減を図ることができ，呼吸筋疲労の悪化による換気機能障害及びその結果としての高炭酸ガス血症を回避し，その結果，意識障害や呼吸停止を来すこともなく，Ａの死亡を回避することができたはずである。そして，Ａは，平均余命まで生存することができた。 したがって，Ａの死亡の時点においてなお生存していたであろうことを是認し得る高度の蓋然性が認められるから，被告が早期に人工呼吸器による調節呼吸にしなかった不作為と，Ａの死亡との間には相当因果関係が存在する。 （被告の主張）Ａは，被告が肺炎に対して適切な治療を行っていたにもかかわらず急性に増悪し，その後，直ちに投与した薬剤に対して全く反応が見られなかったもので，その原因は不明というほかない。被告は，Ａの全身状態が悪化していたため，各種の薬剤を投与しカ 行っていたにもかかわらず急性に増悪し，その後，直ちに投与した薬剤に対して全く反応が見られなかったもので，その原因は不明というほかない。被告は，Ａの全身状態が悪化していたため，各種の薬剤を投与しカウンターショックを行ったが，Ａの自己心拍が再開せず死亡に至ったのであって，Ａは，肺炎の急性増悪により，現代の-- 医学・医療をもってしても救命できない状況下で死亡したものであるから，被告病院において，原告らが主張する診療をしたとしても，Ａの死亡を回避することはできなかった。 また，Ａは，被告病院入院時，ＰａＯの値が２９．１ｍｍＨｇという極 端に低い状態であり，その後５０ｍｍＨｇ台で推移したもので，ＡにとってＰａＯの値が５０ｍｍＨｇというレベルは安全圏であったから，呼吸管理 如何によってＡの死亡を回避することはできなかった。 㨯争点㨯（損害額）について（原告らの主張）ア逸失利益２３５２万４７４５円㨯Ａの運送業による年間所得は８９万５９１６円であり，これに労働能力喪失期間８年に対応するライプニッツ係数６．４６３２を乗じ，そこから生活費として３割を控除すると，４０５万３３３９円となる。 㨯Ａの老齢基礎厚生年金及び厚生年金基金に関する年間受領金額は２４６万７２９６円であり，これに平均余命期間１７年に対応するライプニッツ係数１１．２７４０を乗じ，そこから生活費として３割を控除すると，１９４７万１４０６円となる。 イ慰謝料２８００万円ウ葬儀費用１５０万円エ弁護士費用５３０万２４７４円オ原告らの相続弁護士費用を除く損害額合計５３０２万４７４５円につき，法定相続分に従い，原告Ｘ１は２６５１万２３７２円，原告Ｘ２及びＸ３は各１３２５万６１８６円の損害賠償請求権を取得した。 なお，弁護士費用については，原告らの間で，原告 計５３０２万４７４５円につき，法定相続分に従い，原告Ｘ１は２６５１万２３７２円，原告Ｘ２及びＸ３は各１３２５万６１８６円の損害賠償請求権を取得した。 なお，弁護士費用については，原告らの間で，原告Ｘ３が負担する旨合意した。 -- （被告の主張）上記（原告らの主張）はいずれも争う。 第３当裁判所の判断 Ａに対する診療経過について前記前提事実に加え，証拠（甲Ａ１，５，Ｃ６，乙Ａ１，３，５，証人Ｐ，原告Ｘ２本人。なお，枝番のある書証については，特に枝番を示さない限り，すべての枝番を含む。以下同じ。）及び弁論の全趣旨によれば，以下の各事実が認められる。 㨯入院に至る経過Ａは，５日ころから，のどが痛い，咳が出るなどの症状を訴え，体温も３７度を超える状態にあったが，数日経ってもそれらの症状に改善が見られなかったことから，８日，Ｚ整形外科を受診したところ，急性咽頭炎及び喘息と診断された。 Ａは，上記病院において処方された４日分の薬を飲み続けたものの，一向に回復せず，１１日以降はずっと寝込んだままの状態となった。 なお，それまでの間，胸痛を訴えたことはなかった。 㨯入院当日（１６日）アＡは，１６日，原告Ｘ２に連れられて被告病院の内科を受診し，胸部レントゲン検査等の結果，両肺野の広範囲にわたって異常陰影が認められたため，重症肺炎との診断を受け，同日，被告病院に入院した。 イ入院直前の午後０時１９分に判明した動脈血液ガス分析（室内気吸入時）の結果は，ｐＨ７．４９２，ＰａＣＯ３３．７ｍｍＨｇ，ＰａＯ２ ９．１ｍｍＨｇ，ＨＣＯａｃｔ２５．８ｍｍｏｌ／Ｌであった。この結 果を受けて，Ａに対し，鼻マスクによる方法で毎分５リットルの酸素投与が開始された。すると，ＳａＯの値が７８パーセントから８５パーセン トに改善した。 -- ８ｍｍｏｌ／Ｌであった。この結 果を受けて，Ａに対し，鼻マスクによる方法で毎分５リットルの酸素投与が開始された。すると，ＳａＯの値が７８パーセントから８５パーセン トに改善した。 -- また，Ｐ医師は，抗生剤（ケイテン）の点滴投与，抗生剤（ルリッド），去痰剤（ムコダイン，ムコソルバン）及び気管支拡張剤（テオドール）の経口投与を指示した。 なお，Ａは，入院時，体温３７．８度，脈拍１０４回／分，血圧は右手が１５５／７８，左手が１４７／８２，多弁，爪床チアノーゼあり，咳，喘鳴なしといった状態であり，「全然眠れてない」「息苦しい」などと訴えていた。 ウ午後４時１１分に判明した動脈血液ガス分析（酸素５リットル投与時）の結果は，ｐＨ７．４２９，ＰａＣＯ４７．４ｍｍＨｇ，ＰａＯ５６． ０ｍｍＨｇ，ＨＣＯａｃｔ３１．３ｍｍｏｌ／Ｌであった。 また，血清・血液検査において，ＣＲＰ値２０．８，ＷＢＣ（白血球）値１９８との結果が出ており，高値の炎症反応が認められた。 エ午後７時におけるＡの状態は，体温３８．４度，排尿等で動くと，喘鳴，呼吸苦があり，ＳａＯの値も６０ないし７０パーセント台に落ちるが， 安静にしていると８０パーセント台にまで回復した。 午後１１時ころ，依然，３８．５度と高熱が続いたため，解熱剤（ボルタレン２５ｍｇ）が挿肛された。同じころ，Ａは，「酸素いっぱい吸っているので楽になりました」と訴えた。 㨯入院翌日（１７日）アＡは，午前３時１５分ころ，トイレに行こうとして病棟の廊下を歩いたため，肩で呼吸をする状態となった。ＳａＯの値も７２パーセントまで 下がったが，その後，徐々に８２パーセントまで回復した。 イＡは，朝食時に，パン１枚と副食を食べた。 午前７時ころのＡの体温は３６．７度，ＳａＯの値は８３パーセント の値も７２パーセントまで 下がったが，その後，徐々に８２パーセントまで回復した。 イＡは，朝食時に，パン１枚と副食を食べた。 午前７時ころのＡの体温は３６．７度，ＳａＯの値は８３パーセント 前後であった。 午前１１時３０分ころ，原告Ｘ３が，看護師に対し，Ａが苦しんでいる-- ことを伝えた。その際，Ａには呼吸促迫，顔面紅潮が見られた。ＳａＯの値は７８パーセントであった。 ウ看護師は，午後０時２０分ころ，日曜日のため休んでいたＰ医師と連絡を取り，酸素の投与量を毎分５リットルから毎分７リットルに増やすよう指示を受けた。 そこで，看護師は，Ａに対し，顔マスクによる方法で毎分７リットルの酸素を投与したが，Ａが顔マスクによる方法だと「しんどい」と訴えたため，元の鼻マスクによる方法に戻した。 Ａは，昼食をとることはできず，お茶のみを飲んだ。ＳａＯの値は８ ２パーセント，体温は３７．２度であり，呼吸苦を訴え，爪床にはチアノーゼが見られた。 その後，ＳａＯの値は，入眠中は９３パーセントまで上昇するものの， 覚せい時は８５パーセントであった。 エＡは，夕食もとることはできず，午後７時の時点で，体温３７．０度，呼吸促迫，喘鳴あり，発汗あり，ＳａＯの値は７６ないし８０パーセン トという状態であった。そして，「点滴した途端にカーッと熱くなってイライラしてきた」と訴えた。 午後８時の時点では，ＳａＯの値が８０ないし８４パーセントに上が ったものの，その余は午後７時の状態と変わらず，チアノーゼも認められた。血圧は，右手が２１６／１１６，左手が１９７／１０９であった。Ａは，「しんどい。こんなにしんどくなるとは思わなかった」，「点滴なんかしたことないからイライラする」などと訴えた。 そこで，看護師は，再度Ｐ医師と連絡を取ったところ，酸素の投与 ７／１０９であった。Ａは，「しんどい。こんなにしんどくなるとは思わなかった」，「点滴なんかしたことないからイライラする」などと訴えた。 そこで，看護師は，再度Ｐ医師と連絡を取ったところ，酸素の投与量を毎分１０リットルに増やすこと，点滴を持続すること，血圧の上昇については様子を観察するよう指示を受けた。そして，看護師は，Ａに対する酸素投与量を毎分１０リットルに増量した。 -- オ午後９時ころになって，ＳａＯの値は８７パーセントまで上がったも のの，全身状態は変わらず，喘鳴，貯痰音が認められた。Ａは，「暑い」，「このしんどいのどうにかなりませんか」などと訴えた。 その後，Ａは息苦しさを訴えた。ＳａＯの値は８３パーセント，発汗 が多量に認められる状態であった。 カ午後１１時ころ，ＳａＯの値は５７ないし７０パーセントにまで下が り，脈拍は１４７回／分，血圧は１３３／６２，発汗多量，呼吸促迫，喘鳴あり，チアノーゼありという状態となった。 看護師は当直医を呼んだが，当直医は診察をせず，Ｐ医師に連絡するよう指示した。そこで，看護師がＰ医師に連絡したところ，Ｐ医師は１１時３５分ころ来院し，すぐにＡを診察した。 その際，Ａには，発汗多量，頻呼吸，意識レベルの低下が観察され，胸部の全体に湿性ラ音，水泡音が認められた。ＳａＯの値は７０パーセン ト台であった。 そこで，Ｐ医師は，すぐにネオフィリン（気管支拡張剤）を点滴投与し，次いで，呼吸困難を改善させる目的で，ソルメドロール（ステロイド剤）とドプラム（呼吸刺激薬）を点滴投与した。しかしながら，Ａの呼吸状態は改善しなかったため，Ｐ医師は，当直医の協力の下に気管内挿管を行い，人工呼吸器による呼吸管理を開始した。 なお，午後１１時５０分に採血し，動脈血液ガス分析（酸素１０リットル投与時）を行った 吸状態は改善しなかったため，Ｐ医師は，当直医の協力の下に気管内挿管を行い，人工呼吸器による呼吸管理を開始した。 なお，午後１１時５０分に採血し，動脈血液ガス分析（酸素１０リットル投与時）を行ったところ，ｐＨ７．１３９，ＰａＣＯ８０．６ｍｍＨ ｇ，ＰａＯ５１．３ｍｍＨｇ，ＨＣＯａｃｔ２７．３ｍｍｏｌ／Ｌであ った。 キＡは，気管内挿管の直後に心停止を起こし，心臓マッサージの結果，一時的に自己心拍が再開したが，その直後に心室性頻拍に陥り，カウンターショックによって何度か自己心拍が再開したものの，１８日午前１時３５-- 分ころ，死亡した。 争点㨯（Ａの死因とそれに至る機序）について㨯被告病院受診（入院）時におけるＡの状態ア前記前提事実及び前記認定の診療経過に加え，証拠（甲Ｂ８，証人Ｐ，鑑定の結果（鑑定人質問の結果を含む。以下同じ。））によると，本件レントゲン写真においては，重症肺炎の所見である両肺野の広範囲にわたる異常陰影が認められ，被告病院受診（入院）時における動脈血液ガス分析の結果においても，明らかなⅠ型呼吸不全の状態を示すＰａＯの値が２ ９．１ｍｍＨｇ，ＰａＣＯの値が３３．７ｍｍＨｇであったことがそれ ぞれ認められる。 つまり，被告病院受診（入院）時におけるＡの状態は，重症肺炎によるⅠ型呼吸不全の状態であったということができる。 イこれに対し，原告らは，同時点において，Ａには，多発肋骨骨折及びそれに伴う両側肺挫傷の症状があった上，その肺挫傷に基づく感染による肺炎を併発し，これらのため呼吸不全に陥っていたと主張する。 しかしながら，証拠（甲Ａ２，乙Ａ３，５，Ｂ１，証人Ｐ，鑑定の結果）を総合すると，本件レントゲン写真には，Ａの右第５，６，７肋骨及び左第７肋骨のいずれも背側での骨折像が認められるものの，これ する。 しかしながら，証拠（甲Ａ２，乙Ａ３，５，Ｂ１，証人Ｐ，鑑定の結果）を総合すると，本件レントゲン写真には，Ａの右第５，６，７肋骨及び左第７肋骨のいずれも背側での骨折像が認められるものの，これらはいずれも仮骨形成ないし治癒像であるといえ，少なくとも１週間以内にできた骨折像であると認めることはできない。 そうすると，Ａに認められた肋骨骨折が胸壁運動に影響を及ぼしたということはできず（鑑定の結果），また，本件全証拠によっても，被告病院受診時のＡにおいて，肋骨骨折以外の外傷を考慮すべき病歴や，血痰，胸痛等の身体症状が認められなかったことからすると，同時点において，Ａには，外傷による肺挫傷は生じていなかったというべきである。 さらに，原告らは，Ａは多発肋骨骨折によってフレイルチェスト（胸郭-- 動揺）を来していたとも主張するが，証拠（甲Ｂ１，１１，１５）によると，フレイルチェストとは，一般的には，連続する３本（２本）以上の肋骨がそれぞれ２か所以上で骨折を起こし，奇異呼吸を呈する急性呼吸不全症候群をいう（甲Ｂ１の２９３頁，甲Ｂ１１の１８３頁，甲Ｂ１５の８２７頁）とされており，本件全証拠によっても，Ａにおいて上記定義に沿う骨折があったと認めるに足りる証拠はない。 以上のとおりであるから，原告らの主張には理由がない。 㨯Ａの死因とそれに至る機序ア前記認定の診療経過に加え，証拠（甲Ｂ２８，乙Ｂ７，鑑定の結果）によると，１７日午後７時以降，Ａには呼吸促迫，頻呼吸，喘鳴，痰の貯留等の症状が認められたこと，酸素を投与してもＰａＯの値が上昇しない 場合，正常なＰａＣＯの値を維持するために過剰な呼吸運動を行ってい ると，いずれ呼吸筋疲労が生じてポンプ不全となり，ＰａＣＯの値が増 加して換気不全に陥る（Ⅱ型呼吸不全を併発する）ことがあること 場合，正常なＰａＣＯの値を維持するために過剰な呼吸運動を行ってい ると，いずれ呼吸筋疲労が生じてポンプ不全となり，ＰａＣＯの値が増 加して換気不全に陥る（Ⅱ型呼吸不全を併発する）ことがあること（甲Ｂ２８の９８頁，乙Ｂ７の１４５頁，鑑定の結果），３度目の動脈血液ガス検査の結果において二酸化炭素分圧が上昇したのは肺胞低換気によるものであるが，その原因は，肺炎自体の悪化のみならず，喀痰貯留，気道狭窄，呼吸筋不全の可能性もあり得ると考えられること（鑑定の結果）がそれぞれ認められる。 上記認定に鑑定の結果を総合すると，Ａの死因とそれに至る機序は，重症肺炎による低酸素血症が生じていたところ（Ⅰ型呼吸不全），その後，肺炎の悪化に伴う呼吸不全の進行により低酸素血症の状態が続く一方，肺炎自体の悪化によって換気障害をも併発し，それに気道閉塞や呼吸筋疲労等も加わって急激に二酸化炭素分圧が上昇し（Ⅱ型呼吸不全の併発），最終的には，高二酸化炭素血症によってｐＨの値が下がり，それによって心室性不整脈が起きて死亡するに至ったものと推認することができる。 -- イこれに対し，原告らは，文献（甲Ｂ３４～３６）を挙げて，一般的に，肺炎が悪化した場合には高熱が出るところ，１７日のＡの状態は微熱程度であったことから，肺炎自体は悪化していなかったと主張する。 しかしながら，上記文献には，「軽度の発熱に終始することもある」，「高齢者の肺炎では，発熱などの特徴的な肺炎症状を欠くことが多い」などの記載が認められることに加え，前記認定の診療経過によると，１６日午後１１時ころに解熱剤（ボルタレン２５ｍｇ）が挿肛されるまでは高熱が続いており，また，鑑定の結果によると，かえって重症の感染症になった場合には，体温が上がらないこともあることが認められるのであるから，原告らの主張 熱剤（ボルタレン２５ｍｇ）が挿肛されるまでは高熱が続いており，また，鑑定の結果によると，かえって重症の感染症になった場合には，体温が上がらないこともあることが認められるのであるから，原告らの主張には理由がない。 争点㨯（人工呼吸管理義務違反の有無）について㨯人工呼吸による呼吸管理の適応人工呼吸による呼吸管理の適応については，①人工呼吸の適応は，低酸素血症や高炭酸ガス血症を来し，生命が危機に陥っている場合であり，特に，１００パーセント酸素投与下でＰａＯの値が６０ｍｍＨｇ以下の場合，Ｐ ａＣＯの値が５０ｍｍＨｇ以上で呼吸困難が強い場合などでは絶対的適応 となり，また，動脈血液ガス分析の値がそれほど悪くなくても，強い呼吸困難，意識障害などを呈している場合，自発呼吸では骨折端の安静保持が維持できない多発肋骨骨折，疼痛が強く鎮痛鎮静が必要となる場合なども人工呼吸を必要とすることが多いとするもの（甲Ｂ４の１６９３頁以下），②微弱呼吸，呼吸数４５回以上又は５回以下などの異常呼吸，酸素吸入時でもＰａＯ≦５０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ≧６５ｍｍＨｇの状態では人工呼吸への移行 を考慮するとするもの（甲Ｂ８の６５頁），③室内空気吸入下のＰａＯ＜ ６０ｍｍＨｇ，高濃度酸素吸入下のＰａＯ＜８０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ＞５ ０ｍｍＨｇ，呼吸数＞３５回／分とするもの（甲Ｂ１１の１８９頁），④ＰａＯ＜６０ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ＞５０ｍｍＨｇ，呼吸数＞３５回／分又は -- 強い呼吸とするもの（甲Ｂ１の２９４頁，甲Ｂ１５の８２９頁），⑤Ⅰ型呼吸不全の場合は，人工呼吸の適応の判断は難しいが，Ⅱ型呼吸不全の場合は人工換気の適応になり，具体的な数字としては，ＰａＣＯ＞５５ｍｍＨｇ， ｐＨ＜７．２５という値を挙げるもの（甲Ｂ２８の９７頁以下），⑥人工呼 は，人工呼吸の適応の判断は難しいが，Ⅱ型呼吸不全の場合は人工換気の適応になり，具体的な数字としては，ＰａＣＯ＞５５ｍｍＨｇ， ｐＨ＜７．２５という値を挙げるもの（甲Ｂ２８の９７頁以下），⑥人工呼吸器による呼吸管理は，患者が適当な肺胞換気を維持できない場合（ＰａＯ＜５０ｍｍＨｇでｐＨ＜７．３５）に導入するが，肺胞換気が基準値内で かつ低酸素血症を伴う患者に人工呼吸器を装着するかは，非常に難しい問題であるとするもの（乙Ｂ７の１４５頁）など様々な見解があり，統一的な基準が存在するものではない。 したがって，人工呼吸による呼吸管理を開始すべきか否かは，当該患者の臨床所見，経過等を考慮した上で，総合的に判断すべきものということができる（甲Ｂ２８の９８頁）。 㨯人工呼吸管理義務違反の有無ア前記認定のとおり，被告病院受診（入院）時において，Ａは，重症肺炎によるⅠ型呼吸不全の状態にあったところ，この事実を前提として，証拠（甲Ｂ８，９，２８，鑑定の結果）を総合して検討すると，被告病院受診（入院）時におけるＡに対する治療の中心は，低酸素血症の改善，つまり酸素療法であるため，高濃度酸素の投与という治療が行われるべきであるから，この時点においては，被告病院の医師に人工呼吸による呼吸管理をすべき注意義務が存在しないことは明らかである。 イまた，前記認定のとおり，２回目の動脈血液ガス分析（酸素５リットル投与時）におけるＰａＣＯの値は４７．４ｍｍＨｇであり，Ⅱ型呼吸不 全の基準値とされる４５ｍｍＨｇ（甲Ｂ８）を超えているが，その原因は，前記認定の診療経過及び証拠（証人Ｐ，鑑定の結果）に照らすと，１回目の動脈血液ガス分析（室内気吸入時時）の結果が判明した後，Ａに対して，酸素投与，抗生剤投与等の治療が施された結果，低酸素血症の状態が一時-- 的 証拠（証人Ｐ，鑑定の結果）に照らすと，１回目の動脈血液ガス分析（室内気吸入時時）の結果が判明した後，Ａに対して，酸素投与，抗生剤投与等の治療が施された結果，低酸素血症の状態が一時-- 的に緩和され，それに伴って呼吸数が減少し，二酸化炭素分圧が上昇したことによるものと考えられる。 これに加え，２回目の動脈血液ガス分析におけるＰａＯの値は５６． ０ｍｍＨｇであって１回目の同値（２９．１ｍｍＨｇ）と比べて大幅に改善していること，２回目の動脈血液ガス分析の結果が判明したのは，明らかなⅠ型呼吸不全であるとの結果が得られた１回目の同分析結果の判明から約４時間後であり，その間に呼吸筋疲労等によって換気不全に陥ったとは考えにくいこと（鑑定の結果）を併せ考えると，この時点において，被告病院の医師に人工呼吸による呼吸管理をすべき注意義務があったということはできない。 ウところで，証拠（甲Ｂ２１，２２，鑑定の結果）によると，高二酸化炭素血症ではチアノーゼが出現しやすくなり，血圧上昇や発汗が認められることが多いこと，急激に生じた高二酸化炭素血症では，呼吸は速く，大きくなり，息苦しさを訴え，ＰａＣＯの値が６０ｍｍＨｇを超えると，不 穏，興奮などの精神症状が現れ，発汗が激しくなることがそれぞれ認められる。 そこで，上記認定を前提にＡの臨床所見を検討すると，前記認定の診療経過によれば，Ａには，１７日午後７時ころにおいて，急激な高二酸化炭素血症の症状とされる呼吸促迫及び発汗が観察され，それまでの病状とは変化が見られ，午後８時ころには血圧の上昇，チアノーゼの出現に加え，点滴を拒否するなどの不穏状態も見られるようになり，さらに，午後９時ころには頻呼吸，痰の貯留，多量の発汗がそれぞれ観察されるに至ったのであるから，１７日午後７時ころから同日９時ころにかけ 現に加え，点滴を拒否するなどの不穏状態も見られるようになり，さらに，午後９時ころには頻呼吸，痰の貯留，多量の発汗がそれぞれ観察されるに至ったのであるから，１７日午後７時ころから同日９時ころにかけて，急激な二酸化炭素分圧の上昇が起こっていったということができる。 また，それまでの経過についても，前記認定の診療経過によれば，Ａは被告病院入院前からよく眠れておらず，加えて同日の昼食及び夕食はいず-- れも摂取することができなかったことに照らすと，Ａの体力は著しく消耗していたことが窺われ，さらに，呼吸促迫（頻呼吸）が続いたことで呼吸筋の疲労も蓄積していたことをも併せ考えると，Ａは，呼吸のために多大なエネルギーを消費していたと推認することができる。そして，遅くとも同日午後９時ころの時点では，重症肺炎自体のみならず，気道閉塞や呼吸筋疲労等により，ますます二酸化炭素分圧が上昇することが十分予測できる状態にあったということができる。 そうすると，前記のとおり，人工呼吸による呼吸管理の適応について統一的な基準が定まっていないとしても，遅くとも１７日午後９時ころの時点において，Ａに対して人工呼吸による呼吸管理を開始すべきであったということができる。 エなお，原告らは，頻回の動脈血液ガス検査を行うべきであり，その結果を基にして，上記時点よりも早期に人工呼吸による呼吸管理を開始すべきであったと主張する。 確かに，証拠（甲Ｂ８，１４，１６～１８，２０，２１）によると，呼吸不全に対する治療方針の決定に当たっては，頻回の動脈血液ガス分析が必要であり，パルスオキシメータによる酸素飽和度の測定では動脈血液ガス分析の代用とはならないとされていることが認められるところ，前記認定の診療経過によれば，Ａに対しては，１６日午後４時ころ以降，翌１７日午後１１時５０分 シメータによる酸素飽和度の測定では動脈血液ガス分析の代用とはならないとされていることが認められるところ，前記認定の診療経過によれば，Ａに対しては，１６日午後４時ころ以降，翌１７日午後１１時５０分ころまでの約３２時間もの間，その間に２度にわたる酸素投与量の増量があったにもかかわらず，パルスオキシメータによる酸素飽和度の測定のみで，動脈血液ガス分析は行われなかったというのであるから，Ｐ医師のＡに対する治療は，この点においても適正さを欠くものであったということができる。 しかしながら，たとえ，１７日午後７時よりも前の時点において動脈血液ガス分析が行われたとしても，前記認定の診療経過に照らすと，その分-- 析結果に加え，Ａの臨床所見，経過等を総合考慮した上で，人工呼吸による呼吸管理を開始すべきといえる分析結果が得られたと認定するに足りる証拠はない。また，午後８時ころの酸素投与量の増量に併せて同分析を行ったとしても，その結果が判明するまでの時間（なお，乙Ａ１によると，３回目の動脈血液ガス分析においては，採血から分析結果判明まで３０分を要している。）等を考慮すると，人工呼吸による呼吸管理が開始されるのは午後９時ころになると考えられ，結局，上記ウで検討したところと異なるものではない。 したがって，原告らの主張には理由がない。 㨯 結論 以上のとおりであるから，Ｐ医師は，Ａの主治医として，遅くとも１７日午後９時ころには，Ａに対して人工呼吸による呼吸管理を開始すべき注意義務があったというべきである。 しかしながら，Ｐ医師は，同日は日曜日のため被告病院に出勤しておらず，看護師からＡの状態を聞いたにもかかわらず，酸素投与量の増量等を指示するのみで，自ら又は他の医師をしてＡに対して人工呼吸器を装着することを怠ったのであるから，この点において，Ｐ医師 出勤しておらず，看護師からＡの状態を聞いたにもかかわらず，酸素投与量の増量等を指示するのみで，自ら又は他の医師をしてＡに対して人工呼吸器を装着することを怠ったのであるから，この点において，Ｐ医師には注意義務違反が認められる。 争点㨯（相当因果関係の有無）について㨯 判断 前判示のとおり，Ａは，重症肺炎の悪化に伴って呼吸不全が進行したことにより低酸素血症の状態が続く一方，肺炎自体の悪化によって換気障害をも併発し，それに気道閉塞や呼吸筋疲労等も加わって急激に二酸化炭素分圧が上昇し，最終的には，高二酸化炭素血症によって生じた心室性不整脈が原因で死亡するに至ったと考えられるところ，これを前提とする限り，たとえ，１７日午後９時ころの時点で，Ａに対して人工呼吸による呼吸管理が開始さ-- れたとしても，それは換気不全の状態を一時的に改善させるための治療にとどまり，重症肺炎に対する直接的な治療ではないといわざるを得ない。 そして，前記認定の診療経過のとおり，ＡのＰａＯの値は，被告病院受 診（入院）時が２９．１ｍｍＨｇと極端に低値で，その後の酸素投与によっても呼吸不全の基準となる６０ｍｍＨｇを下回っており，また，抗生剤の投与等の治療によっても肺炎の症状に改善がみられなかったことに照らすと，Ａの重症肺炎は，相当程度に重篤な状態にあったと推認することができ，さらに，前記認定の診療経過によると，Ａは，実際に人工呼吸管理が開始された直後に心停止を来して死亡に至ったことが認められることをも併せ考えると，実際に人工呼吸による呼吸管理が開始された時点より３時間以上早い１７日午後９時ころの時点で，Ａに対して人工呼吸による呼吸管理が開始されたとしても，肺炎自体の悪化に伴い，死亡という結果を免れることは困難であったといえる。 㨯原告らの主張についてこ 間以上早い１７日午後９時ころの時点で，Ａに対して人工呼吸による呼吸管理が開始されたとしても，肺炎自体の悪化に伴い，死亡という結果を免れることは困難であったといえる。 㨯原告らの主張についてこれに対し，原告らは，文献（甲Ｂ２６，３４，３９）及び鑑定の結果を挙げて，一般的に，肺炎によって死亡に至る割合は低いとして，Ａに対して，人工呼吸による呼吸管理が開始されていれば，Ａは，その死亡の時点においてなお生存していた高度の蓋然性があると主張する。 しかしながら，Ａが死亡に至らなかった高度の蓋然性の存否については，本来，適切な治療が行われるべき時点におけるＡの具体的な症状に即して検討すべきものであるところ，原告らが指摘する上記文献は，肺炎に関する一般的な統計資料であり，しかも，本件において，Ａの肺炎ないし呼吸不全に対する治療を実施した場合にどの程度救命できるのかを直接認定し得る資料とはいえないものであるから，Ａの具体的な症状に即した資料であるということはできない。 よって，原告らの主張には理由がない。 -- 㨯 結論 以上によれば，Ａに対して，１７日午後９時ころの時点で人工呼吸による呼吸管理がされたとしても，１８日午前１時３５分ころの死亡を避けることができた高度の蓋然性があったと認めることはできないから，前判示のＰ医師の注意義務違反とＡの死亡との間に相当因果関係が存在するということはできない。 第４ 結論 よって，その余の点を判断するまでもなく，本訴請求はいずれも理由がないからこれらを棄却することとし，訴訟費用の負担につき民事訴訟法６５条１項本文，６１条を適用して，主文のとおり判決する。 奈良地方裁判所民事部裁判長裁判官坂倉充信裁判官齋藤憲次裁判官福田敦 本文，６１条を適用して，主文のとおり判決する。 奈良地方裁判所民事部裁判長裁判官坂倉充信裁判官齋藤憲次裁判官福田敦
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