Ｈ１４．９．２５ 東京地方裁判所平成１１年(ワ)第２３７６４号損害賠償請求事件 主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 原告らの請求被告らは，各自，原告らそれぞれに対し，２３１３万７８０３円及びこれに対する平成１０年８月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要原告らの子が，被告医療法人丙（以下「被告丙」という）の設置する診療所で出生したが，被告東京都の設置する病院に転院し，出生の翌日に死亡した。原告らは，子の呼吸障害に対して，被告丙には転院措置を遅延させた過失があり，被告東京都には人工換気療法を早急に導入しなかった過失があるなどと主張して，債務不履行又は不法行為に基づき，損害賠償を請求した。 １ 前提となる事実（証拠を記載したもの以外は争いがない）(1) 当事者被告丙は，住所地に「Ｂ産婦人科」という名称で診療所を設置している。 被告東京都は，東京都立八王子小児病院（以下「八王子小児病院」という）を設置している。 Ａは，平成１０年８月２１日，Ｂ産婦人科において帝王切開により出生し，同日，八王子小児病院へ転院したが，翌２２日，死亡した。原告らは，Ａの父母である。 (2) Ｂ産婦人科における出生の経過（丙１～３）原告乙は，平成９年１２月２７日から，Ｂ産婦人科において，継続的に妊娠の診察を受けた。担当医師は，Ｄ医師であった。 平成１０年１月１０日には子宮内に胎児心拍動が確認され，１月３１日には分娩予定日が８月２５日と定められた。 しかし，７月３０日の診察以降，児頭が下降しておらず，８月１９日の診察でも児頭の下降を認めなかったため，Ｄ医師は，児頭骨盤不適合を が確認され，１月３１日には分娩予定日が８月２５日と定められた。 しかし，７月３０日の診察以降，児頭が下降しておらず，８月１９日の診察でも児頭の下降を認めなかったため，Ｄ医師は，児頭骨盤不適合を疑い，超音波検査とＸ線検査を行った。その結果，母体は比較的狭骨盤で，児頭の大横径との差が１.１センチメートルしかなく，そのために児頭の下降が不良なものと推測されたので，Ｄ医師は，経膣分娩では難産が予想されることを説明して帝王切開を勧めた。 原告らはこの勧めに従って帝王切開を選択し，８月２１日（妊娠３９週３日），午後２時４３分に帝王切開手術が開始されて，午後２時４８分，Ａが出生した。Ａの出生時の体重は３４２６グラムであった。 (3) 八王子小児病院への転院の経過８月２１日午後７時，Ｂ産婦人科において，Ａが血液混入物を嘔吐しているのが発見され，多呼吸も認められた。そこで，Ｄ医師は，八王子小児病院に電話をして，新生児科医師の往診を依頼した。 電話を受けた八王子小児病院新生児科のＣ医師が，ドクターカーでＢ産婦人科に到着した。Ｃ医師は，Ａを診察して，酸素投与が必要な状態であり，八王子小児病院に入院させる必要があると判断した。原告甲が入院の承諾をしたので，Ａは直ちに酸素投与を受けながら八王子小児病院へ搬送された。 Ａは，午後８時４０分，八王子小児病院に到着し，直ちに新生児病棟に収容されて診療を受けた。しかし，Ａは，翌８月２２日午前９時２４分に死亡した。 (4) Ａの病理解剖の結果（甲３，乙２，６）平成１０年８月２２日午後５時４６分から，八王子小児病院において，Ａの病理解剖が行われた。 その肉眼的病理所見によれば，一方の臍動脈が索条となった単一臍動脈が認められたが，心奇形はなかった。左右両肺はいずれも浮遊せず，圧迫しても空気が出ない肝臓のような状 て，Ａの病理解剖が行われた。 その肉眼的病理所見によれば，一方の臍動脈が索条となった単一臍動脈が認められたが，心奇形はなかった。左右両肺はいずれも浮遊せず，圧迫しても空気が出ない肝臓のような状態になっていた。左腎優位に髄質の血腫，皮質の鬱血が認められたが，消化管，気道には出血は認められず，吐血した血液はＡのものではないことが確認された。 顕微鏡的病理所見によれば，肺について，硝子膜がかなり完成していることが認められたほか，好中球浸潤が見られ，大量羊水吸引症候群による新生児肺炎が認められて，かなりの羊水を飲んだと考えられた。肺の血管系は正常で肺出血は認められず，肺リンパ管の拡張は認められたが肺鬱血により二次的に生じたものと考えられた。心臓に奇形はなく，肝臓には髄外造血が認められたが病的なものではなく，腎髄質に出血が認められたが死戦期のものと思われ，尿細管壊死は認められず，消化管に出血は認められなかった。 (5) 新生児一過性多呼吸（甲７，８）新生児一過性多呼吸とは，肺液の吸収遅延が主因で起こる呼吸障害であり，間質に貯留した水分が肺胞や細気管支を圧迫し，閉塞性の換気障害を起こすと考えられている。肺液の吸収遅延を生ずる要因には，低蛋白血症，多血症，周生期低酸素症，帝王切開，母体への薬剤投与などが挙げられている。 一過性多呼吸の罹患児は，概してアプガースコアは良好である。多くは生後２，３時間，ときにより早期から多呼吸を呈する。チアノーゼ，陥没呼吸，呻吟などはあってもわずかである。多呼吸の程度は１分間に１００ないし１５０回になることもある。チアノーゼは３０ないし４０パーセントの酸素投与で早期に消失する傾向にあり，症状の多くは生後２４時間すぎから軽快し，多呼吸も３ないし４日で消失する予後良好な経過をとる。なかには人工呼吸管理を必要とす チアノーゼは３０ないし４０パーセントの酸素投与で早期に消失する傾向にあり，症状の多くは生後２４時間すぎから軽快し，多呼吸も３ないし４日で消失する予後良好な経過をとる。なかには人工呼吸管理を必要とする症例や，さらには呼吸障害が悪化して気胸や新生児持続性肺高血圧症などを合併する例もある。 (6) 胎児循環残遺症（甲７，８）胎児循環残遺症とは，出生後も胎児期における肺高血圧状態が持続することにより，右室系へ還流した静脈血が肺循環へ流入せず，卵円孔あるいは動脈管を経由して酸素化されることなく体循環へ流入し（右左シャント），重症の低酸素症となる病態の総称である。高度なチアノーゼを中心とする呼吸障害が持続する状態であり，新生児の呼吸・循環器系におけるきわめて重要な疾患である。その本態が肺高血圧にあることから，新生児遷延性肺高血圧症と称されることが多い。 これは，原発性遷延性肺高血圧症と続発性遷延性肺高血圧症に分類することができる。前者は基礎疾患が認められない場合であり，実際の臨床症例は限られている。後者は何らかの基礎疾患に合併するものであり，大多数の症例がこれに該当する。その基礎疾患には，胎便吸引症候群，敗血症，呼吸窮迫症候群，先天性横隔膜ヘルニアなどがしばしば認められる。一般的には正期産児，過期産児，あるいは正期産に近い早期産児（在胎３４週以上）に多く見られるが，それ以前の早期産児や超早期産といわれる在胎２８週未満児でも発症しうる。 (7) 持続陽圧呼吸法（乙１７，１８）持続陽圧呼吸法（ＣＰＡＰ）とは，新生児に対する人工換気療法の１つであり，呼吸障害のある児で見られることがある呻吟（児が呼気時に声帯を狭めて肺胞が虚脱するのを防ぎ，機能的残気量を増やそうとする自己防衛反応）を臨床的に応用し，自発呼吸に持続的に陽圧を負荷する方法である。 呼吸障害のある児で見られることがある呻吟（児が呼気時に声帯を狭めて肺胞が虚脱するのを防ぎ，機能的残気量を増やそうとする自己防衛反応）を臨床的に応用し，自発呼吸に持続的に陽圧を負荷する方法である。 これを行うことによって，動脈血酸素化の改善，機能的残気量の増加，無呼吸発作の減少などが期待できる。しかし，炭酸ガスを低下させる効果は期待できない。ＣＰＡＰの施行法には，鼻呼吸を利用した経鼻ＣＰＡＰと，気管内挿管による気管内ＣＰＡＰがある。 (8) 高頻度振動換気法（乙１４の２，１８）高頻度振動換気法（ＨＦＯ）とは，通常の人工換気法で管理困難な症例に対して，生理的な換気回数を著しく超えた換気回数で人工換気を行う方法である。肺を膨らませた状態で，振動によって換気を行うものであり，その１回換気量は死腔量（２.２ml/kg）より小さい。 このきわめて小さい１回換気量で換気が可能であることが利点であり，人工換気による肺損傷を少なくすることができる。炭酸ガスの排出については，ＨＦＯはきわめて有効である。 ２ 争点(1) 被告丙に転院措置を遅延させた過失があるか。 （原告らの主張）Ａは，出生直後から顔色が異様に白く，泣き声も咽喉をごろごろ鳴らせていた。 このような状況においては，被告丙は，Ａに対して必要十分な経過観察を行い，呼吸障害の悪化を発見して，その時点で小児科医への転院措置をとるべき義務があった。 しかし，医師による検診は一切行われず，看護婦による観察も不十分であった（被告丙は看護婦の数も不足していた）。そのため，Ａの吐血前に生じていた呼吸障害を発見するのが遅れ，もって小児科医への転院措置を遅延させた。 （被告丙の主張）Ａは，出生した直後から啼泣も良好で，顔色も正常であった。また，被告丙に看護婦の数が不足していたことはなく（当時，看護 を発見するのが遅れ，もって小児科医への転院措置を遅延させた。 （被告丙の主張）Ａは，出生した直後から啼泣も良好で，顔色も正常であった。また，被告丙に看護婦の数が不足していたことはなく（当時，看護婦と助産婦は合計１９名いた），担当医師と看護婦は，十分な人数で継続的にＡの経過観察を行っていた。Ａには，吐血が発見される前には呼吸の異常は見られなかったし，Ａの吐血も看護婦によって直ちに発見された。 そして，看護婦から吐血の報告を受けた担当医師は，速やかに診察処置をしたうえ，八王子小児病院へ往診を依頼しているのであるから，被告丙の処置に過失はない。 (2) 平成１０年８月２２日午前０時の時点で，八王子小児病院のＣ医師が動脈血を採取して血液分析をせず，人工換気療法（ＣＰＡＰ又はＨＦＯ）を早急に導入しなかったことに過失があるか。 （原告らの主張）Ａの容態は，酸素化改善の措置を講じたにもかかわらず，８月２２日午前０時ころになっても酸素化の改善が見られなかった。 したがって，八王子小児病院のＣ医師は，Ａが重度の一過性多呼吸ないし胎児循環残遺症に罹患している可能性を認識し，Ａの状態把握のために，直ちに動脈血を採取して血液分析をすべきであった。そうすれば，動脈血酸素分圧（ＰaＯ２)の値が従来の数値を下回り，あるいは許容範囲である５０mmＨgを下回っていることが判明して，Ａの体内に酸素が取り込みきれていない状態であることや，上記の疾病に罹患している可能性があることが明確化され，午前０時の段階で，人工換気療法（ＣＰＡＰ又はＨＦＯ）を早急に導入して酸素化を改善することができた。 Ｃ医師には，午前０時の時点で動脈血の採取を行い，酸素化が改善されていない状態を把握したうえで，人工換気療法を早急に導入すべき義務があったのに，これを怠った過失がある。 なお，動脈血を とができた。 Ｃ医師には，午前０時の時点で動脈血の採取を行い，酸素化が改善されていない状態を把握したうえで，人工換気療法を早急に導入すべき義務があったのに，これを怠った過失がある。 なお，動脈血を採取するための動脈ラインの確保をＣ医師１人で行うことができない場合には，ヘルプの医師を呼ぶべきであったのに，Ｃ医師はそのような措置をとらなかったのであり，この点においても過失がある。 （被告東京都の主張）８月２２日午前０時におけるＡの血液酸素飽和度（ＳＰＯ２）は９０パーセント弱であり，呼吸管理目標をわずかに下回っていたにすぎない。その前後のＳＰＯ２値は横ばいか増加しているのであり，午前０時にＰaＯ２を測定したとしても，その値が従来の数値を下回っていることが判明したとはいえない。むしろ，午前０時と午前１時１０分のＳＰＯ２の値，午前１時１０分の静脈血炭酸ガス分圧（ＰＣＯ２）と血液のpＨの値や，午前１時１０分には末梢循環の改善が見られたことからすれば，午前０時から午前２時３０分ころまでのＡの容態は悪化の一途をたどっていたとはいえない。 Ｃ医師は，前日の往診時から酸素飽和度モニターを貼付し，午後９時２０分に動脈血ガス検査を行い，ＰaＯ２が許容範囲内であることを把握した後，酸素化と炭酸ガス排出の状態把握を継続的に行っていたのであり，酸素化が改善傾向にあるともいえる児に対して，それ以上に，痛みや合併症の危険を伴う動脈血採取による血液ガス検査を頻回に行う必要はなかった。Ｃ医師は，Ａが一過性多呼吸はもとより胎児循環残遺症に罹患している可能性も認識したうえで，出生前後の情報，往診時や入院時の診察と検査結果から新生児一過性多呼吸，大量羊水吸引症候群と診断して治療を進めたのであって，午前０時の時点においては適切な診断であった。 そして，午前０時の時点では，ＳＰ 後の情報，往診時や入院時の診察と検査結果から新生児一過性多呼吸，大量羊水吸引症候群と診断して治療を進めたのであって，午前０時の時点においては適切な診断であった。 そして，午前０時の時点では，ＳＰＯ２が９０パーセント弱と前日午後１０時よりやや下がったものの，その他の状態に変化はなく，自発呼吸もあったから，人工換気療法を行う必要性はなかった。Ｃ医師は，保育器内の酸素濃度を上げることで酸素化の改善を図っており，その効果もあったといえるから，人工換気療法を行わなかったことに過失はない。 なお，臍動脈ライン確保は仮に行うとしてもＣ医師１人で行うことができたので，他の医師を呼ぶ必要はなかった。末梢動脈ライン確保は他の医師の介助を要するが，Ｃ医師は，末梢動脈ライン確保が必要になった午前５時３０分ころに介助を要請し，必要に応じた適切な対応をしたのであり，この点においても過失はない。 (3) 平成１０年８月２２日午前２時３０分の段階で，Ｃ医師がＨＦＯを行わなかったことに過失があるか。 （原告らの主張）Ａは，８月２２日午前０時の時点で酸素化の改善が見られず，かつ，多呼吸状態であった。午前１時３９分の時点では血液のpＨ値が７.２９８まで下がって，アシドーシス状態に陥る寸前になり，午前２時３０分から４５分ころまでの間には，ＳＰＯ２が８０ないし７０パーセントと極度に悪化し，多呼吸状態も呼吸数が毎分１３０回と悪化していた。 このように体内の酸性値を表すpＨ値が下がり，あるいは保育器内の酸素濃度を上げてもＳＰＯ２が９５パーセント以上に改善されないような場合には，Ｃ医師は，Ａが重度の一過性多呼吸ないし胎児循環残遺症に罹患している可能性を認識し，直ちに強力な人工換気療法であるＨＦＯを行うべきであり，本件においては，少なくとも午前２時３０分の段階でＨＦＯを行うべきで ，Ａが重度の一過性多呼吸ないし胎児循環残遺症に罹患している可能性を認識し，直ちに強力な人工換気療法であるＨＦＯを行うべきであり，本件においては，少なくとも午前２時３０分の段階でＨＦＯを行うべきであった。 しかし，Ｃ医師はＡを単なる重症でない一過性多呼吸と診断し，その症状を楽観視していたため，午前３時１０分ころ，ＨＦＯより弱い措置である気管内ＣＰＡＰによる人工換気療法を開始し，午前５時１０分になってようやくＨＦＯを行ったにすぎない。以上の点において，Ｃ医師のとった処置には過失がある。 （被告東京都の主張）８月２２日午前１時１０分ころ（午前１時３９分は，検査伝票上に記載された時刻である），Ａがアシドーシス状態に陥る寸前であったということはない。また，新生児の酸素分圧は年長児や成人よりも低値であり，呼吸管理の目標値もＳＰＯ２では９１パーセント以上が許容範囲であって，９５パーセント以上に改善されない場合にＨＦＯを行うべきであるとはいえない。 ＨＦＯは非生理的であって，閉塞性肺疾患には適応がないなどの欠点もあり，人工換気療法としてＨＦＯが主流になっているとの事実はない。 Ｃ医師がＡの症状を楽観視していたことはなく，前医からの情報，往診時や入院時の診察と検査結果などを総合して新生児一過性多呼吸，大量羊水吸引症候群を疑ったうえで，まずＡの血液ガス分析の結果を観察しながら酸素療法を行い，午前１時２０分には，このままＡの病態が改善されなければ，自発呼吸があることと炭酸ガスが排出されていることを考慮してＣＰＡＰを行うという方針を決めた。一般にＣＰＡＰを行っても症状が改善されない場合にＨＦＯが行われるが，この時点では，Ａには閉塞性肺疾患を生じさせる危険性のある母体血の吸入や，肺出血の可能性を予測させる吐血の症状があったこと，炭酸ガスの過剰排出による脳血 も症状が改善されない場合にＨＦＯが行われるが，この時点では，Ａには閉塞性肺疾患を生じさせる危険性のある母体血の吸入や，肺出血の可能性を予測させる吐血の症状があったこと，炭酸ガスの過剰排出による脳血流低下の合併症の危険があったことから，ＨＦＯは適応がなかった。 酸素療法や気管内ＣＰＡＰにより，午前４時にはＳＰＯ２が９２パーセントと正常値まで改善されたが，その後は改善効果が見られず，午前５時ころには肺の状況悪化が認められたため，Ｃ医師は，午前５時１０分，ＨＦＯを選択してこれを行った。 このように，Ｃ医師はＡの呼吸管理の目標を設定し，病態変化に適切に対応した処置を行っており，午前２時３０分の段階でＨＦＯを行わなかったことについて過失はない。 (4) 平成１０年８月２２日午前３時１０分ころ，Ｃ医師が検査のため肺のレントゲン撮影をしなかったことに過失があるか。 （原告らの主張）８月２２日午前０時以降のＡの状態から判断して，Ｃ医師は，午前３時１０分に気管内挿管をした際，Ａの肺の状態を検査するためレントゲンを撮るべきであった。 なお，Ｃ医師がＡの治療などのため１人ではレントゲンを撮って検査することができなかったのであれば，ヘルプを呼んでこれを行うべきであった。 しかし，Ｃ医師はそのような処置をとらなかったため，Ａの状態悪化の発見がさらに遅れたのであり，過失がある。 （被告東京都の主張）８月２２日午前３時１０分の気管内挿管は経験豊富なＣ医師が喉頭を直視して行っていること，新生児の経口挿管においては明確な挿入長の基準が示されていることから，レントゲン撮影の必要はなかった。それよりも気管内挿管後に最優先されるべき処置は，人工換気療法による呼吸管理状態を正確かつ継続的にモニタリングし，吐血のような出血関与の有無を判断するための動脈ラインの確保であった。 必要はなかった。それよりも気管内挿管後に最優先されるべき処置は，人工換気療法による呼吸管理状態を正確かつ継続的にモニタリングし，吐血のような出血関与の有無を判断するための動脈ラインの確保であった。なお，動脈ライン確保の手技とレントゲン撮影を同時に行うことは，医師の人数にかかわらず物理的に不可能である。 したがって，Ｃ医師が午前３時１０分ころ肺のレントゲン撮影をしなかったことに過失はない。 (5) 損害（原告らの主張）原告らは，次の合計４６２７万５６０５円の損害賠償請求権を，Ａからの相続により２分の１ずつ取得した（各２３１３万７８０３円）。 ア治療関係費 １３万９１６０円内訳は，Ｂ産婦人科４３万３８４０円，八王子小児病院５３２０円，保険により戻った金額－３０万円イ死亡による逸失利益 ２１１３万６４４５円男子労働者の平均年収額５５９万９８００円から生活費として５割を控除し，１８歳から６７歳までのライプニッツ係数７.５４９を乗じた額ウ慰謝料 ２０００万円エ葬儀費用 １００万円オ弁護士費用 ４００万円第３ 争点に対する判断 １ Ａの出生後の診療経過について証拠（乙２，３，８，１０，１９，丙１～３，６，証人Ｃ，被告丙代表者）によれば，Ａの出生後の診療経過について，以下の事実が認められる。 (1) Ｂ産婦人科における診療経過ア Ａは，平成１０年８月２１日午後２時４８分に帝王切開により出生し，すぐに啼泣した。出生１分後のアプガースコアは９点（一部四肢にチアノーゼがあり１点減点），臍帯動脈血のpＨは７.３６６，全身色良好であり，胎便や排尿は認められなかった。出生したＡは，手術室に隣接した新生児室に移された。帝王切開手術は同日午後３時２１分に終了し，原告乙は，午後３時３５分に手術室から病室に帰室した。 イ午 好であり，胎便や排尿は認められなかった。出生したＡは，手術室に隣接した新生児室に移された。帝王切開手術は同日午後３時２１分に終了し，原告乙は，午後３時３５分に手術室から病室に帰室した。 イ午後７時，Ｅ看護婦により，Ａが血液混入物を嘔吐しているのが発見された。この時，Ａの顔にはチアノーゼが出現し，過呼吸の状態であった（短息呼吸で，呼吸数が毎分１１２回）。Ｅ看護婦が吸引を施行してチアノーゼは軽快したが，吸引された物が鮮紅色の血液であったので，看護婦は当直医であったＤ医師にこのことを報告した。午後７時１０分にＤ医師が吸引をしたところ，量は少ないが鮮血が吸引され，多呼吸があった。聴診も行ったが，肺のラッセル音や心雑音はなかった。 ウ Ｄ医師は，Ａに多呼吸を認め，肺出血も疑われたので，午後７時２０分に八王子小児病院に電話をし，新生児科医師の往診を依頼した。電話を受けた八王子小児病院新生児科のＣ医師は，午後７時２５分，ドクターカーで出発し，午後８時ころ，Ｂ産婦人科に到着した。 Ｃ医師は，Ａを診察して多呼吸の持続を認めたが，陥没呼吸や呻吟は認められなかった。胃管チューブをＡの胃内に挿入したところ，茶褐色の凝血塊の混入物が吸引されたが，新鮮血の混入は見られなかった。血液酸素飽和度（ＳＰＯ２）を測定したところ９０パーセント強とやや低く，酸素投与が必要な状態であったため，Ｃ医師は，Ａを八王子小児病院に入院させる必要があると判断した。原告甲が入院の承諾をしたので，Ｃ医師は，Ａを直ちに搬送用保育器に収容し，保育器内の酸素濃度を３０パーセントにして酸素投与をするとともに，ＳＰＯ２値，心拍数，呼吸数を確認しながら，八王子小児病院へ搬送した。 (2) 八王子小児病院における診療経過ア Ａは，８月２１日午後８時４０分，八王子小児病院に到着し，直ちに新生 をするとともに，ＳＰＯ２値，心拍数，呼吸数を確認しながら，八王子小児病院へ搬送した。 (2) 八王子小児病院における診療経過ア Ａは，８月２１日午後８時４０分，八王子小児病院に到着し，直ちに新生児病棟に入院した。最初の身長や体重などの計測時に，Ａは古い血液が混入した液体を中等量嘔吐し，胃管チューブで吸引すると血性の分泌物（古い血液と羊水）が約１５ミリリットル吸引された。入院時のＡの心拍数は毎分１２０ないし１３０回，呼吸数は多呼吸の状態であり，皮膚の色はやや蒼白で，足は冷たかった。Ａは保育器内に収容され，３０パーセントの酸素濃度で酸素投与がされた。 Ｃ医師が診察したところ，Ａには持続性の多呼吸と一過性の呻吟が認められたが，陥没呼吸はなく，呼吸音は弱い正状肺胞音であった。泣き声は正常で，活動性は少し減弱し，足背には浮腫があった。入院当時，Ａに無呼吸発作は存在しなかった。頭部と心臓の超音波検査も実施されたが，いずれの検査結果にも問題はなく，Ｃ医師は，入院時のＡの症状を新生児一過性多呼吸，大量羊水吸引症候群と診断し，その後も３０パーセントの酸素濃度での酸素投与を維持した。 イ ８月２２日午前０時，Ａの多呼吸が増強し，ＳＰＯ２が９０パーセント弱，呼吸数が毎分１００回以上，経皮酸素分圧（ＴcＰＯ２）が５０mmＨg弱，経皮炭酸ガス分圧（ＴcＰＣＯ２）が５０mmＨg弱であったので，午前０時１０分，Ｃ医師は，保育器内の酸素濃度を３０パーセントから４０パーセントに上昇させた。 ウ午前１時１０分ころ，Ｃ医師がＡから採取した静脈血の血液ガス分析を行ったところ，pＨは７.２９８，静脈血酸素分圧（ＰＯ２）は３３.５mmＨg，静脈血炭酸ガス分圧（ＰＣＯ２）は４５.３mmＨgであった。ＳＰＯ２も９０パーセントで，足は少し温かくなって循環の改善も見られた。そこで， Ｈは７.２９８，静脈血酸素分圧（ＰＯ２）は３３.５mmＨg，静脈血炭酸ガス分圧（ＰＣＯ２）は４５.３mmＨgであった。ＳＰＯ２も９０パーセントで，足は少し温かくなって循環の改善も見られた。そこで，Ｃ医師は，午前１時２０分，保育器内の酸素濃度を４０パーセントから４５パーセントに上昇させて様子を見ることとし，これで改善が見られない場合には，気管内ＣＰＡＰによる人工換気を行うという方針を決め，そのことを看護婦にも伝えた。その後，看護婦が胃管チューブにより吸引したところ，コーヒー残渣様のものが吸引された。 エ午前２時３０分，看護婦からＣ医師に対し，ＡのＳＰＯ２低下を伝える院内ポケットベルでの呼出しがあった。そのころ，ＳＰＯ２は８０パーセント台から７０パーセント台に低迷し，ＴcＰＣＯ２も５４ないし５６mmＨgにやや上昇していた。 そこで，Ｃ医師は，方針どおり気管内ＣＰＡＰを行うこととし，午前３時１０分，Ａの喉頭を直視して気管内チューブを挿管したうえ，吸入酸素濃度１００パーセントでＣＰＡＰによる人工換気療法を開始した。午前４時ころには，ＡのＳＰＯ２は９２パーセントに回復し，午前５時１０分までの間，ＳＰＯ２は９２ないし９４パーセント，心拍数は毎分１４０回で推移していた。 午前４時ころから，Ｃ医師は，人工呼吸管理には頻回の血液ガスサンプリングが必要であり，また，病状の変化にＡの出血が関与している可能性が否定しきれない状況においては血圧連続モニタリングと動脈血検査による評価が必須であると考えて，臍動脈ラインの確保を試みたが，結果として確保することはできなかった。 オ午前５時１０分，Ｃ医師は，吸入酸素濃度が１００パーセントを要していて，肺鬱血があった場合には悪影響を及ぼすこと，自ら用手人工換気をして行った気管吸引では肺が重く，少量であり鮮血ではないが血 。 オ午前５時１０分，Ｃ医師は，吸入酸素濃度が１００パーセントを要していて，肺鬱血があった場合には悪影響を及ぼすこと，自ら用手人工換気をして行った気管吸引では肺が重く，少量であり鮮血ではないが血性の吸引物を認めて，先天異常としての肺静脈血環流障害による肺鬱血も否定できなかったことから，平均気道内圧を高め，酸素化の改善と肺鬱血の進行阻止を試みる目的で，ＨＦＯによる人工換気療法に切り替えた。 カ Ｃ医師は，肺鬱血を想定した場合には動脈血の酸素分圧，炭酸ガス分圧の厳重な管理が要求されるので，新生児科のＦ医師に介助を要請して，午前６時ころからＡの末梢動脈ラインの確保を試みたが，なかなか確保できなかった。このころのＡの呼吸数は，毎分１０２回であった。午前６時３０分ころ，血液ガス分析を行ったところ，pＨは７.２７２，ＰＯ２は４２.９mmＨg，ＰＣＯ２は４４.２mmＨgであった。ＳＰＯ２は，午前７時には９０パーセント弱となった。 午前７時３０分，Ａを保育器からオープンクベースへ移床し，この時，Ａの胸部レントゲン撮影をした。Ａは，このころから状態が急速に悪化し，午前７時４５分には著しい徐脈となったので，Ｃ医師らはＡに対して心肺蘇生を開始したが，反応はなかった。このころ，胸部レントゲンが現像されてきたが，両肺は真っ白で，十分には空気が入っていない状態であった。午前８時１５分，Ａの全身は蒼白となり，午前９時２４分，Ｃ医師はＡの死亡を確認した。 ２ Ａの病態と死亡原因について前記の前提となる事実と，前記１で認定した診療経過，鑑定の結果を総合すると，Ａの病態と死亡原因については，次のように考えられる。 (1) Ａは肺の含気量が極端に少ない状況で死亡していることから，その死亡原因は換気不全，すなわち呼吸不全による低酸素血症と高炭酸ガス血症であると断定する と死亡原因については，次のように考えられる。 (1) Ａは肺の含気量が極端に少ない状況で死亡していることから，その死亡原因は換気不全，すなわち呼吸不全による低酸素血症と高炭酸ガス血症であると断定することができる。 この呼吸不全の原因としては，大量羊水吸引症候群と新生児一過性多呼吸のため出生後早期から出現した呼吸障害に，肺炎と肺鬱血が合併し，さらに肺硝子膜症も合併したことが考えられる。大量羊水吸引症候群と一過性多呼吸だけであれば，本件のように急速に呼吸障害が進行し，呼吸不全に陥るとは考えにくいから，肺炎，肺鬱血，肺硝子膜症の３つの合併症が，呼吸障害の進行と死亡に至る換気不全に強く関与したと考えられる。 (2) 合併症である肺炎は，大量羊水吸引症候群によるものと考えられる。羊水の肺内への吸引だけでは通常は重篤な呼吸障害は起こさないから，すでに細菌感染を起こしていた羊水を出生前又は出生時に肺内に吸引し，出生後のある時期から急速に肺炎が進行し，同時に呼吸障害も進行したと推測することができる。 肺鬱血については，Ａに先天性の心奇形はなかったが，大量羊水吸引症候群の新生児には胎児期に仮死状態が発生していたことが疑われるから，子宮内での心筋虚血による左心室機能の低下が肺鬱血の原因であった可能性が高いと考えられる。 肺硝子膜症については，呼吸障害の進行による二次的な変化として，肺胞内の肺サーファクタントが欠乏したことが原因として考えられる。 ３ 争点(1)（被告丙が転院措置を遅延させた過失）について原告らは，Ａは出生直後から顔色が異様に白く，泣き声も咽喉をごろごろ鳴らせていたと主張する。 しかし，前記１の認定事実によれば，Ａの出生１分後のアプガースコアは一部四肢にチアノーゼがあったことにより１点を減点されたのみの９点であり，全身色も良好であっ 喉をごろごろ鳴らせていたと主張する。 しかし，前記１の認定事実によれば，Ａの出生１分後のアプガースコアは一部四肢にチアノーゼがあったことにより１点を減点されたのみの９点であり，全身色も良好であったのであるから，出生時に特に異常があったものとは認められない。また，当日の午後７時に血液混入物を嘔吐しているのを発見されるまでの間において，Ａの顔色が異様に白く，泣き声も咽喉をごろごろ鳴らせていたという事実を認めるに足りる的確な証拠はない。 したがって，被告丙にＡの転院措置を遅延させた過失があるとの原告らの主張は前提を欠き，採用することはできない。 ４ 争点(2)（平成１０年８月２２日午前０時の時点で，八王子小児病院のＣ医師が動脈血を採取して血液分析をせず，人工換気療法を早急に導入しなかったことについての過失）について(1) 前記の前提となる事実のほか，証拠（甲７，乙１１，１３，１４の２，１７，１８，鑑定）によれば，以下の事実が認められる。 ア呼吸障害のある新生児の管理では，まず酸素化を第一に，全身状態の改善と安定化を図ることが優先される。児は保育器に収容し，よく観察できるようにして，同時に保温を図る。心拍呼吸モニター，パルスオキシメータ，可能なら経皮酸素／炭酸ガス分圧モニターを装着し，必要であれば直ちに酸素投与を開始する。鼻腔や咽頭の吸引を行って軽く分泌物を除き，一時禁乳として点滴を開始する。落ち着いたところで，血液ガス分析を筆頭に必要最小限の各種検査を行い，全身状態の把握と鑑別診断を行う。検査結果をもとに呼吸管理方法を再検討し，さらに原因療法を行う。できる限り操作は少なくし，安静を保ちながら経過を追い，治療効果を評価しながら診断を確定する。新生児の呼吸障害の治療には，原則として処置は必要最小限にとどめることも重要である。 酸素化， を行う。できる限り操作は少なくし，安静を保ちながら経過を追い，治療効果を評価しながら診断を確定する。新生児の呼吸障害の治療には，原則として処置は必要最小限にとどめることも重要である。 酸素化，換気能のモニタリングは厳密には動脈血採取による血液ガス分析によらなければならないが，穿刺採血では啼泣の影響で信頼度に問題があり，経時的測定には動脈ラインの確保が必要である。実際的には，パルスオキシメータにより経皮的に血液酸素飽和度を測定し，可能なら経皮酸素／炭酸ガス分圧モニターを併用して非観血的に経時的モニタリングを行い，適時血液ガス分析を行って，両者の差を確認する。動脈を穿刺して動脈血を採取することは新生児医療の処置のなかでは比較的難易度が高い手技であり，動脈の穿刺は決して安全な手技ではない。動脈ラインの留置も同様に安全とはいえない。 イ酸素投与による新生児の呼吸管理にあたっては，動脈血酸素分圧（ＰaＯ２）は５０ないし７０又は８０mmＨgに，血液酸素飽和度（ＳＰＯ２）では急性期には９０ないし９８パーセント，回復期には８５ないし９７パーセントに，動脈血炭酸ガス分圧（ＰaＣＯ２）は３５ないし６０mmＨgに，血液のpＨ値は７.２５以上に保つことを目標とする。 ウ呼吸障害のある新生児に対する人工換気療法については，ＰaＯ２を５０mmＨg以上に保つために吸入酸素濃度を４０ないし６０パーセント以上必要とする場合や，呼吸性アシドーシスの場合（ pＨが７.２５未満，ＰaＣＯ２が６０ないし７０mmＨg以上），重篤な無呼吸発作が頻発する場合には,ＣＰＡＰを含めて人工換気療法の適応となる。自発呼吸が十分にある場合には，経鼻ＣＰＡＰや吸気時のみガスが流れるデマンド型ＣＰＡＰでの呼吸管理も可能である。一般的には気管内挿管を行い，人工呼吸器を用いた機械的人工換気を行 気療法の適応となる。自発呼吸が十分にある場合には，経鼻ＣＰＡＰや吸気時のみガスが流れるデマンド型ＣＰＡＰでの呼吸管理も可能である。一般的には気管内挿管を行い，人工呼吸器を用いた機械的人工換気を行う。 ＰaＯ２を５０mmＨg以上に保つために吸入酸素濃度を５０ないし６０パーセント以上必要とする場合には経鼻ＣＰＡＰ又は気管内ＣＰＡＰを選択し，無呼吸，ＰaＯ２が５０mmＨg以下あるいはＰaＣＯ２が７０mmＨg以上の場合には機械的人工換気療法を選択するとの考え方もある。 エ ＣＰＡＰの適応基準としては，①ＰaＯ２を５０mmＨg以上に保つのに４０ないし６０パーセント以上の吸入酸素濃度を要する場合，②呻吟，陥没呼吸，チアノーゼ，多呼吸又は無呼吸などの臨床症状や，胸部レントゲン像から明らかに呼吸障害と診断された場合，③頻回の無呼吸発作（２０秒以上の呼吸休止又は毎分８０回以下の徐脈を伴う無呼吸）がある場合，④レスピレータからの離脱，抜管後の無気肺を防止する場合などが挙げられている。 また，ＨＦＯを含む機械的人工換気の適応基準としては，①頻回の無呼吸発作，徐脈を伴うチアノーゼがある場合，②吸引，バギングを繰り返してもＰaＣＯ２が６０mmＨg以上の場合，③気管内ＣＰＡＰで吸入酸素濃度を１００パーセント，圧を５cmＨ２ＯとしてもＰaＯ２が５０mmＨg以下の場合，④ＰaＣＯ２が６０ないし６５mmＨg以上で，pＨが７.２５以下の場合などが挙げられている。 オ ＨＦＯは，基本的に振動の伝播が不良と考えられる閉塞性肺疾患，特に胎便吸引症候群以外はすべて適応となる。すなわち，気道に閉塞性病変を伴わないエアブロック症候群，呼吸窮迫症候群などで有効であるが，閉塞性病変を伴うものでは無効である。従来の換気療法である間欠的陽圧換気と比較して肺損傷が少なく，換気条件の厳し ち，気道に閉塞性病変を伴わないエアブロック症候群，呼吸窮迫症候群などで有効であるが，閉塞性病変を伴うものでは無効である。従来の換気療法である間欠的陽圧換気と比較して肺損傷が少なく，換気条件の厳しい児や超低出生体重児などでもより肺損傷の少ない人工換気が可能である。しかし，ＨＦＯの人工換気の原理が振動による特殊な換気療法であるため，ある種の疾患では機能せず，十分に換気能力を発揮できるとは限らない。また，ＨＦＯが間欠的陽圧換気より換気効率が優れているとの根拠も存在しない。特に低出生体重児と比較して体格が大きな成熟児では，ＨＦＯの機械のパワーに限界があるため，十分に換気能力を維持できるとは限らない。 カ新生児一過性多呼吸については，従来から汎用されている重症度分類が存在しない。一過性多呼吸はほとんどが軽症で経過するが，このような軽症例に対し，さらに呼吸障害が強く，強度のチアノーゼを呈し，胎児循環残遺症を示す症例のあることが報告されており，病態的に見て，軽症一過性多呼吸と重症一過性多呼吸の２つに分けるべきであるとの主張がある。また，一過性多呼吸の重症度を２群に分類して，正常なＰaＯ２を得るために必要な吸入酸素濃度が６０パーセント以上の症例をシビアタイプの一過性多呼吸と呼ぶ見解もある。 (2) 以下，前記の前提となる事実と，前記１と４(1)の認定事実を基礎とし，鑑定の結果にも照らして判断する。 ８月２２日午前０時の時点のＡの病態については，帝王切開で出生した後に軽度の呼吸障害の出現を認めたこと，八王子小児病院で撮影された胸部レントゲン像で肺野全体に含気量の低下が見られ，肺液の吸収遅延の所見と考えて矛盾がないことなどから，新生児一過性多呼吸に罹患していた疑いが認められる。ただし，Ａに対する当時の吸入酸素濃度は３０パーセントであり，また，ＴcＰＯ２ 量の低下が見られ，肺液の吸収遅延の所見と考えて矛盾がないことなどから，新生児一過性多呼吸に罹患していた疑いが認められる。ただし，Ａに対する当時の吸入酸素濃度は３０パーセントであり，また，ＴcＰＯ２が５０mmＨg弱，ＳpＯ２が９０パーセント弱であって，ＰaＯ２は５０mmＨg前後であったと推測されるから，一過性多呼吸の重症度を２群に分類する見解によってもシビアタイプの一過性多呼吸には該当せず，重度の一過性多呼吸ということはできない。 また，胎児循環残遺症については，入院時の心臓超音波検査でも卵円孔又は動脈管を通る多量の右左シャントなどの異常は認められなかったこと，午前０時の時点での吸入酸素濃度は３０パーセントで，ＳpＯ２が９０パーセント弱，ＴcＰＯ２が５０mmＨg弱であり，重度のチアノーゼを認めていないことなどから考えて，これに罹患していた疑いは認められない。 (3) 原告らは，午前０時ころになっても酸素化の改善が見られなかったのであるから，Ｃ医師はＡが重度の一過性多呼吸ないし胎児循環残遺症に罹患している可能性を認識し，Ａの状態把握のために直ちに動脈血を採取して血液分析をすべきであったと主張する。 しかし，この時点になっても酸素化の状態に大きな変化が見られなかったのは，一過性多呼吸の状態が改善するためには過剰な水分が吸収される過程が通常必要なため，酸素投与を開始しても直ちに酸素化が改善して多呼吸の症状が消失することがないからであると考えられる。酸素化の改善が見られないから重度の一過性多呼吸を疑うべきであるとはいえないし，胎児循環残遺症についてもその疑いは否定される。また，酸素化や換気能のモニタリングは厳密には動脈血採取による血液ガス分析によらなければならないが，新生児の呼吸障害に対する処置は原則として必要最小限にとどめることが重要であり の疑いは否定される。また，酸素化や換気能のモニタリングは厳密には動脈血採取による血液ガス分析によらなければならないが，新生児の呼吸障害に対する処置は原則として必要最小限にとどめることが重要であり，動脈血の採取のための手技は難易度が高く安全ではないことから，呼吸障害のある新生児に対しては，実際には非観血的な方法による経時的モニタリングが行われている。 これらの点を考慮すると，Ａは入院後の経過も短く，酸素化の状態にも大きな変化が見られない時点にあったのであるから，担当医師が動脈血を採取して血液ガス分析をすることなく，非侵襲的にＳpＯ２値やＴcＰＯ２，ＴcＰＣＯ２の値を継続的に観察する方法をとったことは，新生児の呼吸障害に対する治療として裁量の範囲内であったということができる。したがって，原告らの主張を採用することはできない。 (4) 原告らは，また，Ｃ医師は午前０時の時点で人工換気療法（ＣＰＡＰ又はＨＦＯ）を早急に導入すべき義務があったと主張する。 人工換気療法の適応基準はいつの時点でも不変で絶対的なものというのではなく，相対的な基準と認識すべきであるが，新生児学的にみて絶対適応がある場合には，当然その適応に従うべきであって，担当医師の裁量が入る余地はない。したがって，人工換気療法の導入が新生児学的にみて絶対適応にある状況の下において，これを導入しなかった場合には，担当医師に過失があるものと評価すべきである。 しかし，午前０時の時点では，Ａに対する吸入酸素濃度は３０パーセントであり，ＰaＯ２は５０mmＨg前後であったと推測されるから，この数値からはＣＰＡＰを絶対適応とする基準には達していない。また，Ａには持続性の多呼吸と一過性の呻吟はあったが，午前０時ころにおいても無呼吸や陥没呼吸があったとは認められず，重度の一過性多呼吸や胎 の数値からはＣＰＡＰを絶対適応とする基準には達していない。また，Ａには持続性の多呼吸と一過性の呻吟はあったが，午前０時ころにおいても無呼吸や陥没呼吸があったとは認められず，重度の一過性多呼吸や胎児循環残遺症の疑いは否定されることを考慮すると，午前０時ころのＡの容態がＣＰＡＰの絶対適応の状況にあったとは認めることができない。 ＨＦＯについても，Ａの呼吸障害の程度は機械的な人工換気療法を絶対適応とする基準に達していなかったと考えられる。また，ＨＦＯは閉塞性病変を伴うものでは無効であるところ，Ａは入院時から古い血液混入物を嘔吐し，血性分泌物を吸引されていたのであり，閉塞性肺疾患を生ずる母体血の吸入や肺出血も予測されたというべきであるから，そのような状況でＨＦＯが効果を発揮するかには疑問もあることを考慮すると，当時，ＡがＨＦＯの絶対適応の状況にあったとは認めることができない。 したがって，午前０時の時点で人工換気療法を早急に導入すべき義務があったという原告らの主張も，採用することはできない。 ５ 争点(3)（平成１０年８月２２日午前２時３０分の段階で，Ｃ医師がＨＦＯを行わなかったことについての過失）について原告らは，Ｃ医師はＡが重度の一過性多呼吸ないし胎児循環残遺症に罹患している可能性を認識し，少なくとも午前２時３０分の段階でＨＦＯを行うべきであったと主張する。 午前２時３０分の段階では，吸入酸素濃度が４５パーセントとすでに高濃度になっていたにもかかわらず，ＳＰＯ２は８０パーセント台から７０パーセント台に低迷し，ＴcＰＣＯ２は５４ないし５６mmＨgとやや上昇していたのであるから，Ａの容態は，重度の一過性多呼吸（シビアタイプ）の状態にあったものということができる。 したがって，Ａに対しては，さらに高濃度の酸素が確実に投与される必要があ mmＨgとやや上昇していたのであるから，Ａの容態は，重度の一過性多呼吸（シビアタイプ）の状態にあったものということができる。 したがって，Ａに対しては，さらに高濃度の酸素が確実に投与される必要があり，気管内挿管が不可欠であった。それと同時に，酸素化をさらに改善させる方法として，酸素化の効率を良くする人工換気療法を導入する必要もあった。しかし，ＡのＴcＰＣＯ２の値は５４ないし５６mmＨgであって，間欠的陽圧換気又はＨＦＯが絶対的に必要な高炭酸ガス血症の状況にはなく，自発呼吸も十分に認められていたから，人工換気療法としてＣＰＡＰを選択することも可能であったというべきである。午前２時３０分の段階で，ＡがＨＦＯの絶対適応の状況にあったとは認めることができない。 なお，このころＡが胎児循環残遺症に罹患していた疑いを否定することはできないが，積極的に疑うべき所見も認められないから，担当医師がその診断をするために心臓超音波検査を行うことよりも，他の治療や処置の実施を優先させたことが，裁量を逸脱したものとはいえない。 したがって，午前２時３０分の段階でＨＦＯの選択をしなかったことをもって過失があるということはできず，原告らの主張を採用することはできない。 ６ 争点(4)（平成１０年８月２２日午前３時１０分ころ，Ｃ医師が検査のため肺のレントゲン撮影をしなかったことについての過失）について原告らは，午前３時１０分に気管内挿管をした際，Ｃ医師はＡの肺の状態を検査するためレントゲン撮影をすべきであったのに，これをしなかったためＡの状態悪化の発見がさらに遅れたと主張する。 Ｃ医師はＡのＳpＯ２の値が低迷していたので，午前３時１０分，気管内チューブを挿管のうえ吸入酸素濃度１００パーセントでＣＰＡＰによる人工換気療法を開始し，その後ＳpＯ２は９２パーセント程度で経 る。 Ｃ医師はＡのＳpＯ２の値が低迷していたので，午前３時１０分，気管内チューブを挿管のうえ吸入酸素濃度１００パーセントでＣＰＡＰによる人工換気療法を開始し，その後ＳpＯ２は９２パーセント程度で経過している。 新生児の呼吸管理を実施する場合の胸部レントゲン撮影は，呼吸障害の原因の検索，状態変化の把握，気管内挿管チューブの位置の確認，気胸などの合併症の確認などの多くの情報をもたらすものであり，呼吸障害の鑑別にあたってもっとも重要な検査であるということができる。 しかし，人工換気療法による呼吸管理の状態を正確かつ継続的にモニタリングするためには，まず動脈ラインを確保することが必要である。Ａに対する気管内挿管はＣ医師が喉頭を直視して行っていたから，その位置確認のためにレントゲン撮影をする必要はなく，また，この人工換気療法による酸素化の改善が認められていたのであるから，呼吸障害の原因の検索や状態変化の把握のためにレントゲン撮影を最優先させるべき状況にはなかった。 したがって，午前３時１０分ころ肺のレントゲン撮影をせず，動脈ラインの確保を優先させたことが，裁量を逸脱したものとはいえない。この点に関する原告らの主張は，採用することができない。 第４ 結論以上のとおり，原告らが主張する過失はいずれも認めることができないから，原告らの請求は，争点(5)の損害について判断するまでもなく理由がない。 東京地方裁判所民事第３５部裁判長裁判官片山良広裁判官大垣貴靖裁判官岡田紀彦 靖裁判官 岡田紀彦
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