平成１５年５月２８日判決言渡平成１２年(ワ)第３０１６号損害賠償請求事件判決 主文 １ 被告は，原告Ａに対し，金４００万円及びこれに対する平成１２年３月１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告は，原告Ｂ，同Ｃ，同Ｄ及び同Ｅに対し，それぞれ金１００万円及びこれに対する平成１２年３月１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ３ 原告らのその余の請求をいずれも棄却する。 ４ 訴訟費用は，これを１０分し，その１を被告の負担とし，その余を原告らの負担とする。 ５ この判決は，第１項及び第２項に限り，仮に執行することができる。 事実及び理由 第１ 請求 １ 被告は，原告Ａに対し，金５２４２万９１８５円及びこれに対する平成１２年３月１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告は，原告Ｂ，同Ｃ，同Ｄ及び同Ｅに対し，それぞれ金１３１０万７２９６円及びこれに対する平成１２年３月１日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要本件は，原告らが，被告に対し，原告Ａ（以下「原告Ａ」という。）の夫であり，同Ｂ（以下「原告Ｂ」という。），同Ｃ，同Ｄ及び同Ｅの父親である亡Ｆが，平成１０年１０月２６日未明，被告の設置運営する被告病院に入院した際（以下「本件入院」という。），被告病院において，必要な検査及び治療を怠り，不適切な治療を行うなどしたため，翌２７日に死亡するに至ったことを理由として，診療契約の債務不履行に基づき損害賠償を請求している事案である。 １ 争いのない事実等(1)ア亡Ｆ（昭和１５年３月４日生，平成１０年１０月２７日死亡）は，被告大学を卒業し，産婦人科の医院を開業していた医師であり，原告Ａは，平成１０年９月１日，亡Ｆと婚姻した者であり，原告Ｂ，同Ｃ，同Ｄ及び同Ｅは，い 和１５年３月４日生，平成１０年１０月２７日死亡）は，被告大学を卒業し，産婦人科の医院を開業していた医師であり，原告Ａは，平成１０年９月１日，亡Ｆと婚姻した者であり，原告Ｂ，同Ｃ，同Ｄ及び同Ｅは，いずれも亡Ｆの子である（争いのない事実，甲Ｂ１）。 イ被告は，肩書き住所地において被告病院を設置運営する学校法人であり，Ｈ，Ｉ（以下「Ｉ」という。），Ｊ（以下「Ｊ」という。）及びＫ（以下「Ｋ」という。）は，それぞれ平成１０年１０月当時，被告病院において医師として勤務していたものであって，Ｋは，当時医師として２年目の研修医であり，Ｌ（以下「Ｌ」という。）は，同月当時，被告病院において看護師として勤務していたものであり（なお，当時の姓は「Ｍ」であった。），いずれも亡Ｆの治療に携わっていた（争いのない事実，甲Ａ４，乙Ｂ１ないし３，証人Ｋ，同Ｌ）。 ウ亡Ｆは，平成１０年１０月２６日０時３４分に被告病院救命救急センターへ入院し，そのころ，被告との間において，亡Ｆの食道静脈瘤等について，治療を行う旨の契約を締結した（弁論の全趣旨）。 (2) 亡Ｆに対する診療経過は，別紙診療経過一覧表記載のとおりであり，また，その検査結果は，別紙検査結果一覧表記載のとおりであり，その要旨は，以下のとおりである（別紙診療経過一覧表のうち，診療経過，検査・処置及び投薬欄のうち，下線を付していない黒字の部分は，当事者に争いがない事実であり，下線を付した黒字の部分は当事者に争いのある事実で裁判所が証拠により認定した事実であり，青字の部分は当事者の主張はないが裁判所が証拠により認定した事実であり，赤字の部分は裁判所の認定しなかった事実である。また，別紙検査結果一覧表のうち，黒字の数値は当事者に争いのないものであり，青字の数値は裁判所が証拠により認定したものであり，赤字の数値は証 実であり，赤字の部分は裁判所の認定しなかった事実である。また，別紙検査結果一覧表のうち，黒字の数値は当事者に争いのないものであり，青字の数値は裁判所が証拠により認定したものであり，赤字の数値は証拠上認定ができないものである。いずれも必要に応じて以下で検討する。）。 ア亡Ｆは，肝硬変，糖尿病，食道静脈瘤等により，平成８年から平成１０年にかけて，被告病院に断続的に入通院をしていた。 イ亡Ｆは，タール便や吐血があったことから，同年１０月２５日２３時ころ，Ｎ病院を受診し，翌２６日０時３４分に被告病院救命救急センターへ入院した。同センターにおいて，食道静脈瘤が認められるが現在は止血している，再出血をすれば重篤な状態になるなどの診断を受け，同日３時ころ，被告病院第一外科へ転科し，治療を受けていた。亡Ｆに対する主治医が決定したのは，同日１１時３０分であった。亡Ｆの容態は，次第に悪化し，同日１７時ころには呼びかけに対し返答がない状態になり，その後も好転せず，翌２７日１時ころ心拍数が低下して呼吸停止状態に陥り，同日４時１０分に死亡した。 ２ 争点(1) 検査義務及び治療義務の不履行の有無(2) 治療措置が不十分又は不適切なものであったか。 (3) 救急救命措置の遅れの有無(4) 前記(1)ないし(3)の過失と亡Ｆの死亡との因果関係の有無(5) 前記(1)ないし(3)の過失により亡Ｆの延命可能性が侵害されたか。 (6) 損害額 ３ 争点に関する当事者の主張争点に関する当事者の主張は，別紙争点整理表記載のとおりである。 第３ 当裁判所の判断 １ 診療経過等別紙診療経過一覧表において認定した事実に加えて，下記の証拠によれば，亡Ｆに対する診療経過等につき，以下の事実が認められる。 (1) 亡Ｆは，アルコール性肝硬変及び糖尿病の既往症 診療経過等別紙診療経過一覧表において認定した事実に加えて，下記の証拠によれば，亡Ｆに対する診療経過等につき，以下の事実が認められる。 (1) 亡Ｆは，アルコール性肝硬変及び糖尿病の既往症を有していたところ，平成８年１月２５日，腹部膨満感，息切れ及び動悸を訴え，被告病院第一内科を受診し，食道静脈瘤が認められたため，精査・加療目的で，同病院に入院し，同年３月２２日に退院した。退院時には，消化管出血，食道静脈瘤を伴ったアルコール性肝硬変，非インシュリン依存性糖尿病及び軽度三尖弁逆流と診断された（乙Ａ１）。 (2) 前記(1)の退院後，亡Ｆは，被告病院第一外科へ通院し，経過観察を行うなどしていたが，平成９年３月１３日，自宅で新鮮血を吐血し，被告病院救命救急センターへ入院し，食道静脈瘤が認められたが，出血は確認できず，同月１５日には被告病院第一外科へ転科し，同月２８日に退院した（乙Ａ２，３）(3)ア前記(2)の退院後，亡Ｆは，２度ほど被告病院第一外科へ通院していたが，平成１０年１０月２４日よりタール便が数回あり，翌２５日２３時ころ，枕を一面黒くするほどの褐色の嘔吐物が見られたため，Ｎ病院を受診し，上部消化管出血と診断され，翌２６日０時３４分，被告病院救命救急センターへ入院した。被告病院入院時の亡Ｆの意識状態は，正常であった（乙Ａ４）。 イ被告病院救命救急センターでは，亡Ｆに対し，同日０時４０分ころに一般血液検査及び血液ガス検査が，同日１時０５分ころに血液ガス検査が行われた。 その後，亡Ｆには，食道静脈瘤が３，４条認められたが，活動性出血は認められなかったため，かかりつけの第一外科に転科することとなった。その際，救命救急担当医から，原告Ａに対し，①今回は胃入口での出血源からの出血の可能性があり，現在は止血されてい たが，活動性出血は認められなかったため，かかりつけの第一外科に転科することとなった。その際，救命救急担当医から，原告Ａに対し，①今回は胃入口での出血源からの出血の可能性があり，現在は止血されているが，再出血の可能性があること，②出血が起これば致命的であり，肝硬変があるため肝機能の急激な増悪の可能性があること，③第一外科へ転科することが説明された（乙Ａ４）。 ウ亡Ｆは，当時，時々飲酒をしており，その量は，被告病院における亡Ｆ本人の申告によれば，１回につき，ウィスキーであればダブルで２杯，焼酎であれば３００ないし４００ミリリットル程度であった（乙Ａ４）。 エ同日３時，被告病院第一外科へ転科した亡Ｆの状態は落ち着いており，意識は清明であった。 そのころ，第一外科担当医から，亡Ｆ及び原告Ａに対し，このまま出血が止まっているようなら，前回の例から見れば最低１箇月の治療期間が必要となるが，再出血すれば，緊急処置が必要となり，予想がつかないとの説明が行われた（乙Ａ４）。 オその後，亡Ｆは，時，人及び場所が分からないといういわゆる見当識障害の状態が見られ，意識レベルがⅠ－２と診断された。さらに，同日５時には，ベッドサイドに立ち，輸液ラインを自己抜去し，「しょうがねえなあー，しょうがねえなあー」と独り言を述べ，同日６時には，着用しているオムツを自分で外したり，ベッドサイドに立ったりしており，安静を促すが理解せず，少量ずつタール便を失禁している状態であった（乙Ａ４）。 カ同日８時３０分には，亡Ｆは，再び輸液ラインを自己抜去したが，記憶にない様子であった。この輸液ラインは，同日１１時ころまで再挿入されなかった。また，同日８時３０分ころ，一般血液検査が行われた（乙Ａ４，同Ｌ）。 キ同日９時，亡Ｆは，看護婦の声掛け たが，記憶にない様子であった。この輸液ラインは，同日１１時ころまで再挿入されなかった。また，同日８時３０分ころ，一般血液検査が行われた（乙Ａ４，同Ｌ）。 キ同日９時，亡Ｆは，看護婦の声掛けに対し反応があったが，オムツにタール便が多量にある状態であり，同日１０時３０分ころには，病室に戻った妻と会話を交わすことができず，自分の意思で体を動かすことができない状態であった（乙Ａ４，原告Ａ）。 ク同日１１時には，Ｉが亡Ｆを回診し，また，そのころ前記カの血液検査の結果として，亡Ｆのアンモニア値が１５８であるとの報告が行われた（乙Ａ４，証人Ｋ，同Ｌ）。 この点，原告らは，看護記録（乙Ａ４）の記載から，上記アンモニア値が判明したのは同日９時ころであると主張するが，上記看護記録の記載は，同日９時の記載の後，いったん「Ｍ」との押印がされ，その下段にアンモニア値を書き足した上，改めて「Ｍ」との押印がされ，その次の記載は同日１１時３０分のものであるから，同日１１時ころに判明した事項を記載したとしてもあながち不自然であるとまではいえないし，証拠（証人Ｋ，原告Ｂ）によるも，緊急で検査結果を出すように指示をした場合であっても，わずか３０分前後で結果報告が行われるとは認め難いから，亡Ｆのアンモニア値が判明した時刻については，被告主張のとおり，同日１１時ころであると認められる。 ケ同日１１時３０分，亡Ｆの主治医が，Ｈ，Ｊ及びＫの３名に決定したが，Ｈ及びＪは，同日午後において既に手術の予定が入っていたため，亡Ｆの様子を観察することができず，Ｋも，同日１４時３０分から同日１７時３０分ころまで手術に立ち会い，その間は，看護師が亡Ｆを観察した結果の報告を受けて，手術室から指示を出していた（乙Ａ４，証人Ｋ，同Ｌ）。 コ Ｋの指示により，亡Ｆ 同日１４時３０分から同日１７時３０分ころまで手術に立ち会い，その間は，看護師が亡Ｆを観察した結果の報告を受けて，手術室から指示を出していた（乙Ａ４，証人Ｋ，同Ｌ）。 コ Ｋの指示により，亡Ｆに対し，同日１１時４０分にはヒューマリンＲ１２単位が，同日１２時４０分にはラシックス１アンプルが，同日１３時１０分にはアミノレバン５００ミリリットルが，同日１３時４０分にはメイロン２５０ミリリットル及びソルダクトン２００ミリリットルが，それぞれ投与された。また，同じころ，ケイキサレート及びモニラックの経口投与が指示されたが，亡Ｆは，服用することができる状態ではなく，結局服用することはできなかった。さらに，同日１４時にはグリセリン浣腸１２０ミリリットルを行い，反応便が多量に見られた。そして，同日１４時４５分にはヒューマリンＲ１０単位が亡Ｆに投与された（乙Ａ４，証人Ｋ）。 サ一方，被告病院においては，亡Ｆの容態について，同日１５時には呼びかけに対し返答があったと認識し，意識レベルⅡ－１０と診断していたが，同日１６時には意識レベルはⅢ－２００と低下したと診断し，さらに同日１７時には，亡Ｆは，呼びかけに対し返答がなく，痛み刺激に対し顔をしかめる状態であった（乙Ａ４）。 シ被告病院の対応が，亡Ｆの容態に比してあまりに不十分であると感じた原告らは，同日１７時ころ，被告病院産婦人科のＯ教授の夫人に口添えを依頼した（甲Ａ１，５，６，原告Ａ，原告Ｂ）。 ス同日１７時３５分ころには，一般血液検査が行われた（乙Ａ４）。 セそのころ，Ｋは，看護師から亡Ｆの状態が悪化しているとの連絡を受けて，手術室を抜け出し，亡Ｆの診察を行った。そして，同日１８時ころには，前記コで認定したように，モニラックの経口投与ができなかったので，それに代えてモニラ から亡Ｆの状態が悪化しているとの連絡を受けて，手術室を抜け出し，亡Ｆの診察を行った。そして，同日１８時ころには，前記コで認定したように，モニラックの経口投与ができなかったので，それに代えてモニラック浣腸を行い，また，ヒューマリンＲ１２単位を投与した。さらに，同日１９時４５分には，Ｊの指示でメイロン１５０ミリリットルの投与が行われた（乙Ａ４，証人Ｋ）。 ソ同日１９時ころには，Ｈが，原告Ａ及び同Ｂに対し，亡Ｆの状態は厳しいと説明し，また，同日２０時には，Ｊが，原告らに対し，亡Ｆの病状につき，消化管出血による肝機能障害により急激な肝不全となっている，心臓も心拍数１５０とマラソンをしている状態で心臓がもてばよいが，現在出血は止まっている様子で，明日状態が許せば胃カメラにより治療を行うことを説明した。原告Ｂは，Ｊに対し，家族を呼ぶ必要はないかと質問したところ，Ｊは，危篤状態ではないので家族を呼ぶ必要はなく，また，原告Ｂも帰宅してよいと応答したが，亡Ｆの病状に不安を持った原告Ｂは，同日２０時４５分ころ，自らの判断により家族を被告病院に呼び寄せた（乙Ａ４，甲Ａ６，原告Ｂ）。 タその後，同日２０時にカルチコール２Ａ及びアルギメート２００ミリリットル，ヒューマリンＲ１０単位の投与が，同日２０時４０分ころに血液ガス検査が，同日２１時に強ミノＣと５パーセント糖５０ミリリットルの投与が，同日２１時３０分にアルブミン３バイアルの投与が，同日２３時に輸血２単位及びアミノレバン５００ミリリットルの投与がそれぞれ行われ，同日２３時には，同日４時からの尿量が９４３ミリリットルであることが判明した（乙Ａ４）。 チ翌２７日１時ころ，亡Ｆは心拍数が低下し，呼吸停止状態に陥ったため，蘇生処置が行われた。その際，サクションの用意に手間取ったが，吸引物はな ４３ミリリットルであることが判明した（乙Ａ４）。 チ翌２７日１時ころ，亡Ｆは心拍数が低下し，呼吸停止状態に陥ったため，蘇生処置が行われた。その際，サクションの用意に手間取ったが，吸引物はなかった（乙Ａ４）。 ツ原告らは，同日０時２０分ころ，被告病院に原告Ａを残して，原告Ａの肩書き住所地に帰宅したが，同日１時ころ，原告Ａから亡Ｆに対し心臓マッサージをしているとの連絡を受けて，急遽被告病院に駆けつけた（甲Ａ６，原告Ｂ）。 テ亡Ｆは，同日４時１０分，死亡した（甲Ａ４，乙Ａ４）。 ２ 鑑定の結果鑑定人Ｐの鑑定事項についての鑑定の要旨は，以下のとおりである。 (1) 被告病院において，亡Ｆに対し行われた検査等に関しては，以下のように考えられる。 ア血液検査は，１回不足しており，平成１０年１０月２６日１２時ころに行うべきであった。 この時刻に血液生化学の値が分かれば，高アンモニア血症に対する処置をより迅速，強力にできた可能性があるし，クレアチニン，ＢＵＮ及び電解質の値により利尿剤の使用に関してさらに詳細な情報が得られた可能性もある。また，血清カリウム値に関しても，ケイキサレートの緊急使用に関するより正確な情報が得られたとも考えられる。 イ血液ガス検査は，１回不足しており，同日１７時３０分ころの血液検査に合わせて行うべきであった。 この時刻に血液ガス検査を行っていれば，同日１３時４０分ころから点滴したメイロンにより酸塩基平衡がどの程度改善されていたかが判明し，同日１９時４５分からのメイロンの使用が必要であったかどうか，より明らかになったと考えられる。 ウバイタルサインは，回数が不足しており，最低でも２時間間隔での測定が必要であった。 血圧は比較的安定していたが，脈拍も 用が必要であったかどうか，より明らかになったと考えられる。 ウバイタルサインは，回数が不足しており，最低でも２時間間隔での測定が必要であった。 血圧は比較的安定していたが，脈拍も多いし，意識状態も良くないので，その程度の測定は必要であった。 エ尿量は，頻回な点検とより正確な尿量計算が必要であり，１，２時間間隔での計測が必要であった。 亡Ｆに対して，利尿剤等も使用しており，正確な尿量計測は，脱水の程度を見極める上で重要と思える。 オ頭部ＣＴ検査は，施行が望ましかったが，病態の経過が急であったので，検査はできなくてもやむを得なかった。 カ腹部エコーは，入院時に救命救急センターで行われており，再度施行する必要まではなかった。 (2) 被告病院において，亡Ｆに対し行われた治療に関しては，以下のように考えられる。 ア被告病院による，高アンモニア血症に対するアミノレバン投与，グリセリン浣腸の措置については，適切な措置ではあったが，アミノレバンよりアルギメートの方がより適切であった。 イしかしながら，肝不全による高アンモニア血症，すなわち肝性脳症が亡Ｆの死因に関与していると考えられるので，より早期の治療が望まれた。 ウ利尿剤（ラシックス及びソルダクトン）の使用は，体液の喪失を促進させ，脱水を助長したと考えられる。その結果，血清ナトリウム値が高値になった可能性が高い。一方，腎機能は保たれていたので，メイロンの使用により血清ナトリウム値が高値になった可能性は低いと考えられる。 脱水の進行が，亡Ｆの死亡に直接結びついたか否かは不明である。 (3) 前記(1)の各検査を行い，それに応じた治療を行った場合でも，亡Ｆを救命できたか否かについては，客観的な根拠もなく，不明である。 水の進行が，亡Ｆの死亡に直接結びついたか否かは不明である。 (3) 前記(1)の各検査を行い，それに応じた治療を行った場合でも，亡Ｆを救命できたか否かについては，客観的な根拠もなく，不明である。 (4) 亡Ｆの呼吸停止の明らかな原因は，不明である。 考えられる原因として，１つは，肝不全による高アンモニア血症由来の肝性脳症による脳浮腫，脳ヘルニアによるという可能性がある。 もう１つは，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の合併の可能性もある。 亡Ｆの病態のデータを見ると，血糖値は２２８から４４０，血清ナトリウム値は１５８，血漿浸透圧は３６０であり，血糖値がそれほど高くないものの，インシュリン使用の影響を受けていると考えられ，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の条件は満たしている。 (5) 亡Ｆの呼吸停止の際，口腔内吸引の準備に手間取ったのは事実であると思われるが，呼吸停止になったのは，突発的に気道分泌液を詰まらせたために起こったとは考え難く，全身状態の悪化が主因であると考えられるから，的確に気道吸引がされても，一時的に延命はできたかもしれないが，生命が助かったとまでは考え難い。 ３ 争点(1)について(1) 原告らは，被告病院には，亡Ｆの本件入院中，適宜血液検査，血液ガス検査，頭部ＣＴ検査，脳波検査及び腹部エコー検査を行うとともに，亡Ｆの全身状態の把握や経過観察を適切に行うべきであったのにこれらを怠った過失があると主張する。 (2) そこで，まず血液検査の点について判断する。原告らは，亡Ｆの高アンモニア血症に対する迅速かつ強力な治療のために，血液検査を頻回に実施すべき義務があったと主張する。 ア証拠によれば以下の事実が認められる。 (ア)ａ 食道胃静脈瘤とは，門脈圧亢進による下部食道壁内静脈叢，左 かつ強力な治療のために，血液検査を頻回に実施すべき義務があったと主張する。 ア証拠によれば以下の事実が認められる。 (ア)ａ 食道胃静脈瘤とは，門脈圧亢進による下部食道壁内静脈叢，左胃静脈，脾静脈の鬱血により静脈瘤が形成されるものであって，主たる原因は肝硬変であり，食道静脈瘤からの出血は，重篤な上部消化管出血の一つであるとされている（甲Ｂ３の１）。 ｂ 肝硬変の症状として，肝機能不全と門脈圧亢進が認められ，肝硬変が進行すると，血中アンモニアは増加するし，消化管出血によっても，血中アンモニアは増加する（甲Ｂ２の１，３の１，２，証人Ｋ）。 ｃ 肝性脳症は，種々の重篤な肝障害が原因で生じる意識障害を主症状とする精神神経症状であり，肝性昏睡とほぼ同義で用いられることもある。肝性脳症には，指南力の低下あるいは異常行動などの軽度のものから，刺激を加えても全く反応しない深昏睡まで広く包含される。 肝性脳症の発生機序については，アンモニア説，分枝鎖アミノ酸－偽性神経伝達物質説，ＧＡＢＡベンゾジアゼピン説等，諸説が存するものの，分枝鎖アミノ酸－偽性神経伝達物質説に対しては，偽性神経伝達物質の肝性脳症発生機序への関与は少ないとする意見が多く，また，ＧＡＢＡベンゾジアゼピン説についても，なお今後の検討を要するとされている。一方で，アンモニアは，古くから肝性脳症の主な中毒因子であることが知られているが，アンモニアのみでは肝性脳症の発生機序を説明しきれないのも事実であり，そこから，アンモニアを始めとする種々の物質の濃度の異常が作用して肝性脳症が生じるといういわゆる多因子説が一般的に受け入れられている。もっとも，アンモニアが肝性脳症発生に関与する重要な因子であることは疑いがないと考えられており，高アンモニア血症が 異常が作用して肝性脳症が生じるといういわゆる多因子説が一般的に受け入れられている。もっとも，アンモニアが肝性脳症発生に関与する重要な因子であることは疑いがないと考えられており，高アンモニア血症が脳症の遷延にも関与する可能性があるとの指摘も存在するから，高アンモニア血症の治療が肝性脳症の悪化を防ぐために重要であることは明らかである（甲Ｂ７の２，１６）。 ｄ アミノレバン，アルギメート及びモニラックは，血中アンモニア濃度を低下させる効果を有する薬品であり，グリセリン浣腸も，血中アンモニア濃度を下げる効果を有する（甲４の１，９，１６，証人Ｋ）。 (イ) 亡Ｆの血中アンモニア値は，平成１０年１０月２６日８時３０分ころには１５８であり，平成８年１月２５日の入院時の４７に比べると３倍以上の高値であった。さらに，平成１０年１０月２６日１７時３５分ころにおいては５０３と大幅に上昇し，同日２０時４０分ころの時点でも４９０と高値を示していた（別紙検査結果一覧表）。 (ウ) また，亡Ｆの意識状態は，同日３時ころにおいては，時，人及び場所が分からないという状態で，被告病院において，意識レベルはⅠ－２と判定され，不穏言動があり，安静が保たれなかった。その後，同日５時ころには，ベッドサイドに立ち，輸液ラインを自己抜去し，「しょーがねえなー，しょーがねえなー」と独り言を言い，同日６時ころにはオムツを自分で外したり，ベッドサイドに立ったりしており，安静を促しても理解せず，少量ずつタール便を失禁する状態であり，同日８時３０分ころには，輸液ラインを自己抜去しても記憶にないような状況であった。同日９時ころには看護師の声掛けに対して反応があり，同日１５時ころにも呼びかけに対し返答があったけれども，一方，同日９時ころにはタール便を多量に失禁し，同日９ 去しても記憶にないような状況であった。同日９時ころには看護師の声掛けに対して反応があり，同日１５時ころにも呼びかけに対し返答があったけれども，一方，同日９時ころにはタール便を多量に失禁し，同日９時３０分ころ及び１０時３０分ころには，亡Ｆは，会話ができず，体も自由には動かせない状況であり，同日昼過ぎからは意識レベルが低下し，被告病院において，同日１５時には亡Ｆの意識レベルがⅡ－１０であり，同日１７時にはさらに意識レベルⅢ－２００に低下したと判定され，同時刻ころには痛み刺激には顔をしかめるが，呼びかけに対しては返答がないという状況であった（別紙診療経過一覧表，甲Ａ１，５，６，乙Ａ４，証人Ｌ，原告Ａ，同Ｂ）。 (エ) 被告病院において，亡Ｆの意識レベルを判定したのは，「３－３－９度方式」によるものであり，意識レベルⅠ－２は，刺激しなくても覚せいしており，時，人及び場所が分からない状態，意識レベルⅡ－１０は，刺激すると覚せいし，普通の呼びかけで容易に開眼する状態，意識レベルⅢ－２００は，刺激しても覚せいせず，痛み刺激で少し手足を動かしたり顔をしかめたりする状態をそれぞれ指すものである。また，肝性昏睡については，１９８１年の犬山シンポジウムで定められた重症度分類方法が一般に用いられており，それによると，昏睡度１は，睡眠と覚醒リズムの逆転があり，多幸気分でときに抑うつ状態で，だらしなく気にとめない態度を示す状態，昏睡度２は，指南力障害，物を取り違える，異常行動，ときに傾眠があり，尿，便失禁がない状態，昏睡度３は，しばしば興奮状態又はせん妄状態を伴い，反抗的態度をみせる嗜眠状態で，羽ばたき振戦があり，指南力は高度に障害している状態，昏睡度４は，痛み刺激に反応するが，完全な意識の消失状態，昏睡度５は，痛み刺激にも全く反応しない深昏睡状態 を伴い，反抗的態度をみせる嗜眠状態で，羽ばたき振戦があり，指南力は高度に障害している状態，昏睡度４は，痛み刺激に反応するが，完全な意識の消失状態，昏睡度５は，痛み刺激にも全く反応しない深昏睡状態をいうとされる（甲Ｂ７の１，乙Ａ４，鑑定の結果）。 原告らは，亡Ｆの意識状態は同日午前中から悪く，呼びかけに返答等はできない状態であったと主張し，他方，被告は，亡Ｆの意識状態は少なくとも同日夕方ころまでは安定していたと主張するところ，証拠（証人Ｋ，鑑定の結果）によれば，意識状態というのは，同じ状態がずっと続くものとは限らず，意識障害が現れたり収まったりすることもあり，特に，肝性脳症においては，意識障害の程度は時間により不安定な面があると認められるのであるから，上記で認定したように，亡Ｆの意識状態について悪い状態と比較的落ち着いた状態がいわば交錯していたとしても不自然ではない。ただし，同日１１時ころ，Ｉが回診した際，Ｉが「またお酒を飲みすぎましたね」と話しかけると，亡Ｆが「イヤー」と答えて頭を掻いたと被告が主張する点については，Ｉがこれに沿う陳述をするが（乙Ｂ２），Ｉが回診した際の亡Ｆの状況についてカルテには一切記録されておらず（乙Ａ４），上記で認定したその前後の亡Ｆの意識状態，すなわち同日９時には看護師の声掛けに対し反応が見られたが，同時におむつにタール便を多量にしており，同日昼過ぎには意識レベルの低下が観察されているという事実に照らし，反応の良さが突出している感もあり，上記Ｉの陳述は，これをにわかに採用することができず，したがって，上記のやりとりの事実についても，これを認定することはできない。 (オ) 前記(イ)(ウ)の亡Ｆの症状に対し，前記１(3)コセに認定したとおり，被告病院は，同日１１時３０分から１４時３０分までの のやりとりの事実についても，これを認定することはできない。 (オ) 前記(イ)(ウ)の亡Ｆの症状に対し，前記１(3)コセに認定したとおり，被告病院は，同日１１時３０分から１４時３０分までの間に，Ｋが，アミノレバンの使用，モニラックの経口投与及びグリセリン浣腸を指示し，同日１３時１０分にはアミノレバンの輸液を実施し，同日１４時にはグリセリン浣腸，同日１８時ころにはモニラックの経口投与に代えてモニラック浣腸をそれぞれ実施した（乙Ａ４，証人Ｋ）。 イ(ア) 被告病院による前記ア(オ)の措置自体は，前記ア(ア)ｄで認定し，鑑定人も前記２(2)アで述べているように，血中アンモニア値を下げる治療法としては，おおむね妥当なものであったと認められる。 (イ) しかしながら，同日の亡Ｆの意識状態は，前記ア(ウ)(エ)で認定したように，具体的な容態の面からも，意識レベルの面からも，時間を経るごとにおおむね悪化の一途をたどっていたと判断されるし，証拠（鑑定の結果）によれば，亡Ｆが被告病院第一外科に転科した後の同日６時ころには既に肝性昏睡の昏睡度分類においては，昏睡度３に当たる状態であり，同日１７時ころには昏睡度４に達していたと認められる。 そして，前記ア及び１(3)アエオの各事実並びに別紙検査結果一覧表及び証拠（乙Ａ４，証人Ｋ，鑑定の結果）によれば，亡Ｆは，被告病院入院時及び第一外科転科時において会話は可能であり，意識状態も正常であったが，被告病院において肝機能を悪化させる治療が行われていないのに，その後まもなく意識障害を来したことは，入院時に既に亡Ｆの肝予備能が限界に達していたこと，亡Ｆの同日８時３０分ころの血液検査によるアンモニア値は，平成８年１月２５日の検査値の約４倍に当たる１５８という高値を示し，高アンモニア血症 ことは，入院時に既に亡Ｆの肝予備能が限界に達していたこと，亡Ｆの同日８時３０分ころの血液検査によるアンモニア値は，平成８年１月２５日の検査値の約４倍に当たる１５８という高値を示し，高アンモニア血症の状態にあり，これが亡Ｆの意識障害の原因の一つとなっていたと考えられること，亡Ｆは，同日午前中において，肝不全による高アンモニア血症を原因とする肝性脳症を来していたと考えられることが認められる。 一方で，被告病院の亡Ｆに対する高アンモニア血症に対する措置としては，同日の１３時を過ぎて初めてアミノレバンの投与及びグリセリン浣腸が行われ，モニラックの経口投与については，それを実行することができず，モニラックの浣腸に切り替えて実施したのは，亡Ｆの意識状態が相当悪化した後である同日１８時ころであり，これらの措置が緊急で行われた形跡はない。 (ウ) Ｋは，同日８時３０分の血液検査により同日１１時ころ判明した血中アンモニア値を参考にして前記ア(オ)の措置を採った旨証言しているが，前記ア(イ)で認定したように，同日１７時３５分ころの血液検査によれば，亡Ｆの血中アンモニア値は前者の検査時の３倍以上の５０３の値を示していたのであり，Ｋが前記ア(オ)の措置を指示した時には，亡Ｆの血中アンモニア値は同日朝の時点より更に相当上昇していたことが容易に推認できる。 (エ) 以上のとおり，亡Ｆの意識状態の悪化や血中アンモニア値の推移からすると，鑑定人が前記２(1)アで指摘するように，被告病院としては，同日昼ごろ血液検査を実施し，亡Ｆの病態を適時に把握した上，高アンモニア血症の治療を，より迅速かつ強力に行うべきであったと認められ，したがって，それを怠った被告病院には，血液検査義務懈怠の過失が認められる。 ウなお，被告は，同日１１時ころに判 た上，高アンモニア血症の治療を，より迅速かつ強力に行うべきであったと認められ，したがって，それを怠った被告病院には，血液検査義務懈怠の過失が認められる。 ウなお，被告は，同日１１時ころに判明した検査結果により，同日１２時を待たずして高アンモニア血症の治療を指示しているから，重ねて同日昼ころ血液検査をする義務はないと主張するが，前記イ(イ)で判示したように，高アンモニア血症に対する治療が緊急で行われたとは認められないところ，前記イ(ウ)で判示したように，亡Ｆの血中アンモニア値は，同日昼の時点では，同日８時３０分ころの検査の時点よりも相当上昇していたと考えられるから，同日昼ころ血液検査をしていれば，最新のデータに基づいて更に迅速，強力な対策が採り得たということができるし，前記１(3)クで判示し，被告自身も主張するように，血液検査の結果は直ちに判明するものではなく，２，３時間かかることもあるというのであるから，治療を指示した直後であってもなお検査をすることに意味はあると考えられる。したがって，かかる被告の主張は採用できない。 (3) 次に，血液ガス検査の点について判断する。原告らは，メイロンの投与の前には血液ガス検査をしてその必要性を吟味するべきであったと主張する。 ア証拠によれば，以下の事実が認められる。 (ア)ａ 血液ガス検査によって，血液ｐＨ，炭酸水素イオン濃度（以下「［ ＨＣＯ３－］」とする。），血中炭酸ガス分圧（以下「ＰＣＯ２」とする。）等を分析し，酸塩基平衡異常の調査を行う。血液ｐＨは７．４が，［ＨＣＯ３－］は２４が，それぞれおおよその標準値であり，血液ｐＨは，［ＨＣＯ３－］とＰＣＯ２のバランスによって算出される。アシドーシスとは，血液ｐＨを低下させる病態であり，アルカローシスとは，血液ｐＨを上昇させる ２４が，それぞれおおよその標準値であり，血液ｐＨは，［ＨＣＯ３－］とＰＣＯ２のバランスによって算出される。アシドーシスとは，血液ｐＨを低下させる病態であり，アルカローシスとは，血液ｐＨを上昇させる病態であって，アシデミアとは血液ｐＨが７．４を下回っている状態を，アルカレミアとは血液ｐＨが７．４を上回っている状態をそれぞれ指す。また，［ＨＣＯ３－］の変化による血液ｐＨの変化を代謝性といい，ＰＣＯ２の変化による血液ｐＨの変化を呼吸性という。したがって，代謝性アシドーシスとは，ＨＣＯ３－（炭酸水素イオン）の代謝異常の結果，血中の［ＨＣＯ３－］が減少して血液ｐＨが低下する病態を指す。また，［ＨＣＯ３－］が変化したとき，ＰＣＯ２が同方向に変化をすることによって，血液ｐＨの変化幅を緩和する現象を呼吸性の代償という（甲Ｂ５，２２，乙Ｂ５，７，８）。 ｂ メイロンは炭酸水素ナトリウムをその成分として含み，体液をアルカリ化して，アシドーシスを改善する効果を有する。一方で，ナトリウムを含んでいることから，血中のナトリウムをも同時に増加させ，投与の結果，高ナトリウム血症を呈することがある（甲Ｂ４の１０，１４，２２，乙Ｂ８）。 (イ) 亡Ｆに対しては，メイロンが平成１０年１０月２６日１３時４０分から１６時３０分まで２５０ミリリットル，同日１９時４５分から２１時まで１５０ミリリットルそれぞれ投与された（別紙診療経過一覧表，乙Ａ４）。 (ウ) 亡Ｆの血液検査ガス結果をみるに，同日１時０５分ころの検査では，血液ｐＨは７．３２６，［ＨＣＯ３－］は１０．３であり，同日１１時３０分ころの検査では，血液ｐＨは７．４５１，［ＨＣＯ３－］は１２．４であり，同日２０時４０分ころの検査では，血液ｐＨは７．７４７，［ＨＣＯ３－］は１９．０であった（別紙検査結 ３であり，同日１１時３０分ころの検査では，血液ｐＨは７．４５１，［ＨＣＯ３－］は１２．４であり，同日２０時４０分ころの検査では，血液ｐＨは７．７４７，［ＨＣＯ３－］は１９．０であった（別紙検査結果一覧表，乙Ａ４）。 イ前記ア(ウ)の検査結果を前記ア(ア)ａに示したところにより判断するに，確かに同日１時０５分ころにおいては，［ＨＣＯ３－］は標準値を大きく下回っており，血液ｐＨも７．４未満であるから，亡Ｆは，代謝性アシドーシスであると認められるが，同日１１時３０分ころにおいては，［ＨＣＯ３－］は依然標準値を下回っているものの，血液ｐＨは７．４を若干上回っており，同日２０時４０分ころに至っては，むしろ大幅なアルカレミアというべき状態であった。 ウ前記アイによれば，亡Ｆの状態は，確かに［ＨＣＯ３－］は標準値を下回っていたものの，呼吸性の代償により，血液ｐＨ自体はさほど低くはなく，同日の未明から昼にかけてこの状態は改善し，同日１１時３０分ころの検査結果ではむしろ若干アルカレミアであったのだから，メイロンの投与には慎重であるべきであった。事実，被告病院において，亡Ｆに対し，メイロンを投与し続けた結果，同日２０時４０分ころの血液ガス検査の結果では，亡Ｆは大幅なアルカレミアの状態になっていた。 エ(ア) 被告は，血液ｐＨについては，見かけ上それほど異常がなくても，［ ＨＣＯ３－］の低さからすると，血液ｐＨは呼吸性の代償で保たれているだけだから，それを補正するためにメイロンの投与が必要であったと主張する。 (イ) そこで検討するに，メイロンによるアシドーシスの是正については，［ＨＣＯ３－］は２０，血液ｐＨは７．３を目標にし，メイロンがナトリウムイオンを多く含むことから過剰投与に注意するべきことを指摘する文献（乙Ｂ５），代謝 メイロンによるアシドーシスの是正については，［ＨＣＯ３－］は２０，血液ｐＨは７．３を目標にし，メイロンがナトリウムイオンを多く含むことから過剰投与に注意するべきことを指摘する文献（乙Ｂ５），代謝性アシドーシスの補正目的でのメイロン等の投与は，血液ｐＨが７．２以下の強度の代謝性アシドーシスのときに限り行い，血液ｐＨが７．２以上になれば，その時点でアルカリ投与の中止を原則とするとの見解を示す文献（乙Ｂ７）及び血液ｐＨ７．１５以下では緊急の対応が必要であるが，それ以外の場合で特に代謝性アシドーシスの場合には，原疾患の治療と誘因の除去が最優先されると述べる文献（甲Ｂ２２）が存在するのに対し，［ＨＣＯ３－］が低いというだけで直ちにメイロン投与をするべきであるとする文献は見当たらない（乙Ｂ８は，高度の代謝性アシドーシスはメイロンで補正すべき旨を述べるが，同時に高ナトリウム血症の副作用に注意すべきことも述べている）。 (ウ) 以上によれば，亡Ｆにおける血液ｐＨの値であれば，そもそもメイロンの投与は不要であるとの考えも十分成り立つし，亡Ｆの［ＨＣＯ３－］がかなり低いことは事実であったが，一方で前記のように，メイロンを投与する際は，それに伴う血清ナトリウム値の上昇にも配慮する必要があり，後記４(4)イ，エで認定するように，亡Ｆにおいては血清ナトリウム値も正常値より高めであったこと及び高ナトリウム血症が脱水を助長する要因であることなどの事実を考慮すれば，亡Ｆにおいて血液ｐＨの値が既に改善しているのに，なお，［ＨＣＯ３－］が正常値より低いというだけでメイロンの投与を続ける理由はないというべきであって，前記(ア)の被告の主張は採用できない。 オ被告病院は，同日１１時３０分ころに血液ガス検査を行って以降，同日２０時４０分ころに至るまで血液ガス ロンの投与を続ける理由はないというべきであって，前記(ア)の被告の主張は採用できない。 オ被告病院は，同日１１時３０分ころに血液ガス検査を行って以降，同日２０時４０分ころに至るまで血液ガス検査をせず，前記ア(イ)で認定したように２回にわたりメイロンを投与しているが，同日２０時４０分ころには前記イで認定したように大幅なアルカレミアになっていたことに照らすと，同日の２度にわたるメイロンの投与のうち，少なくとも同日１９時４５分からの再度の投与に関しては，不必要な投薬であったと認められる。 してみれば，鑑定人が２(1)イで指摘するように，被告病院としては，同日１９時４５分からメイロンの投与に踏み切る前に，血液ガス検査を実施し，亡Ｆにおける酸塩基平衡の状態等を確かめておくべきであったというべきである。 カしたがって，被告病院における血液ガス検査義務懈怠の過失を認めることができる。 (4) また，原告らは，亡Ｆの肝性脳症の診断と治療のため，頭部ＣＴ検査，脳波検査及び腹部エコー検査が必要であったと主張するので，この点について判断すると，鑑定人も前記２(1)オ，カにおいて指摘するように，腹部エコーについては，本件入院時に，既に施行されていたし，頭部ＣＴ検査についても，前記１(3)で認定したように，亡Ｆが，入院後約１日で死亡するという急激な病態の悪化をたどったことに鑑みれば，これを行わなかったとしてもやむを得ないと認められ，さらに，脳波検査も同様であると認められるから，被告病院にこれらの検査を行わなかった過失を認めることはできない。 (5) さらに，被告病院における亡Ｆの全身状態の把握や経過観察に不十分な点があったか否かについて判断する。 アまず，尿量については，平成１０年１０月２６日４時ころ計測されて以降，同日２ (5) さらに，被告病院における亡Ｆの全身状態の把握や経過観察に不十分な点があったか否かについて判断する。 アまず，尿量については，平成１０年１０月２６日４時ころ計測されて以降，同日２３時に至るまで，時間単位の尿量は計測されていなかった（乙Ａ４）。 しかしながら，本件においては，前記(3)で判示し，あるいは後記４(4)で判示するように，亡Ｆには，メイロン，利尿剤等の脱水を助長する可能性のある投薬が行われていたし，血清ナトリウム値や血漿浸透圧も高かったのであるから，脱水症状の有無及び程度に対する注意を十分に払うべきであったと考えられ，そのためには，鑑定人も前記２(1)エで指摘するように，水分の出納バランスは崩れていないか，あるいは尿量は不足傾向になっていないかなどの点に配慮する前提として，尿量を計測することが必要であったというべきであり，それを怠った被告病院の措置は不十分であったと認められる。 被告は，バルーンが挿入されているから尿量は看護師が観察できたと主張するが，上記のとおり，尿量を定期的に計測することが重要であったと考えられるのであるから，かかる被告の主張は採用の限りでない。 イ次に，バイタルサインについて検討するに，証拠（乙Ａ４，証人Ｌ）によれば，本件入院時から，看護記録上重症チャートに移記されることになる同日１８時までの間において，入院した同日０時３４分ころに心拍数，血圧，体温及び呼吸数を，同日１時１０分ころに心拍数，血圧及び呼吸数を，同日１時３０分に心拍数及び血圧を，同日２時１０分に心拍数，血圧及び呼吸数を，同日６時及び同日１０時に心拍数，血圧及び体温を，同日１４時に心拍数及び体温を，同日１７時に心拍数，血圧及び体温をそれぞれ測定していることが認められるが，その他にバイタルサインを測定した 呼吸数を，同日６時及び同日１０時に心拍数，血圧及び体温を，同日１４時に心拍数及び体温を，同日１７時に心拍数，血圧及び体温をそれぞれ測定していることが認められるが，その他にバイタルサインを測定したと認めるに足りる証拠はない。 しかしながら，前記(2)ア(ウ)(エ)，イ(イ)に判示したとおり，同日未明から夕方にかけては，亡Ｆの意識状態が次第に悪化していた時間帯であったし，前記１(3)オカキに認定したとおり，亡Ｆにおいては，再三不穏な言動等も認められていたのであるから，鑑定人も前記２(1)ウで指摘するように，少なくとも２時間に１回程度は血圧や呼吸数も含めてバイタルサインを計測するべきであったといえ，被告病院のバイタルサインの計測は，不十分であったと認められる。 なお，被告は，看護師が５分おきに巡回しており，問題となる所見があれば看護記録に記載していたから，バイタルサインを２時間ごとに計測する理由はないとするが，証拠（乙Ａ４）によれば，亡Ｆにつき，「５分ラウンド～２４ｈ見守り」という治療方針の記載は認められるが，実際に５分ごとに見回っていたことを示す記載はないし，証人Ｌも，受け持ちの患者が８人くらいいて，それぞれ別の部屋におり，その見回りをする必要もあったから，亡Ｆの部屋を離れていることもあったこと，５分おきに見回るという上記の治療方針についても，時間が開いてしまうこともあり，他の看護師に依頼して部屋を出ることもあったことなどを証言しており，被告病院において，亡Ｆを５分おきに観察していたと認めることはできないし，亡Ｆにおいて問題となる事項があったときに，それを漏れなく看護記録に記載していたと認めることもできない。 ウさらに，前記１(3)ケに認定したとおり，同日０時３４分に被告病院に入院し，同日３時ころ第一外科に転 となる事項があったときに，それを漏れなく看護記録に記載していたと認めることもできない。 ウさらに，前記１(3)ケに認定したとおり，同日０時３４分に被告病院に入院し，同日３時ころ第一外科に転科した亡Ｆについて，主治医が決定したのは，その約半日後である同日１１時３０分ころであり，その間，証人Ｌが証言するように，亡Ｆが同日８時３０分ころ自分で抜去した輸液ラインにつき，医師に来てもらえなかったこともあり抜けている状態が同日１１時ころまで続いていたというような事態も現実に発生しており，十分な診療体制が敷かれていたと評価することはできず，救急で入院してきた患者を受け入れた病院としては，いささか緩慢な対応であったといわなければならない。被告は，当直体制にある間は主治医は決まらないと主張し，証人Ｋもこれに沿う証言をするが，亡Ｆにおいて，現実に上記のような事態が生じ，あるいは前記１(3)オカキに認定したとおりやや異常とも思われる言動等も認められていたのだから，主治医が約半日もの間決まらなかったことは，やはり問題であったといわなければならない。 また，前記１(3)シに認定したとおり，被告病院の対応を不十分だと感じた原告らは，被告病院の知り合いの教授の夫人に口添えを頼むという行動にも出ており，さらに，前記１(3)ソに認定したとおり，原告Ｂは，医師としての自らの判断で家族を病院に呼び寄せているところ，被告病院側は，前記１(3)ケコセに認定したとおり，主治医が決定した後においても，同日昼から夕方にかけては，医師は別の手術に入るなどして，亡Ｆの病室を訪れて病状を観察することはなく，なおかつ，同日１７時３０分ころまでは，実際に治療の指示を出していたのは，当時２年目の研修医であるＫのみであったし，Ｋにおいても，看護師から亡Ｆの状態が悪化していると れて病状を観察することはなく，なおかつ，同日１７時３０分ころまでは，実際に治療の指示を出していたのは，当時２年目の研修医であるＫのみであったし，Ｋにおいても，看護師から亡Ｆの状態が悪化しているとの連絡を受けて，手術室を抜け出し，亡Ｆの診察を行った上で，治療等の指示を出したのは同日１７時３５分過ぎのことであった。加えて，前記１(3)ソに認定したとおり，亡Ｆの意識状態が相当悪化した後である同日１９時ころには，Ｈが，原告らに対し，亡Ｆの状態が厳しいことを説明はしているものの，その後同日２０時ころには，Ｊは，明日状態が許せば検査をする，今日は帰宅してもよいなどと家族に説明をしており，被告病院の担当医師において，亡Ｆが今日明日にも命の危険がある切迫した状態であるという認識を有していたものとは到底考えられず，被告病院医師らの認識は楽観的にすぎたものといわざるを得ない。 結局，鑑定人による指摘を待つまでもなく，被告病院における亡Ｆの病状に対する認識は軽きに失しており，その治療体制は不十分であったというほかはない。 エ前記１(3)イエで認定したように，亡Ｆは，食道静脈瘤からの出血こそ止まっている状態ではあったが，再出血があれば致命的な事態になることが十分予想されていたものであるのに，被告病院の対応は，上記に判示したとおり，バイタルサインや尿量のチェックを怠り，主治医の決定時期も遅れ，病状の把握も不的確であり，亡Ｆの全身状態の把握，経過観察の点においていずれも不十分であったことが認められる。 (6) 以上によれば，被告病院には，亡Ｆに対し，血液検査，血液ガス検査，尿量計測及びバイタルサイン測定の各検査を適宜実施する義務を懈怠した過失が認められ，また，亡Ｆの全身状態の把握や経過観察を十分に行うべき義務を懈怠した過失があったといわな ，血液検査，血液ガス検査，尿量計測及びバイタルサイン測定の各検査を適宜実施する義務を懈怠した過失が認められ，また，亡Ｆの全身状態の把握や経過観察を十分に行うべき義務を懈怠した過失があったといわなければならない。そして，これらの点は，被告病院第一外科において，亡Ｆに対して十分な治療体制をとらなかったことや被告病院担当医師が亡Ｆの病状に対し的確な認識を持っていなかったことに起因するものと認められる。 ４ 争点(2)について(1) 原告らは，被告病院が亡Ｆに対して実際に行った治療につき，高アンモニア血症の治療や輸液は不十分であり，また，ラシックス，ソルダクトン及びメイロンの投与は不適切であったと主張する。 (2) そこでまず，高アンモニア血症の治療の点について判断すると，前記３(2)イ(ア)に判示したとおり，被告病院が亡Ｆに対して行った治療は，血中アンモニア値を下げる治療法としてはおおむね妥当なものであったと認められる。 しかしながら，前記１(3)オカキサ及び３(2)ア(イ)(ウ)(エ)イ(イ)に判示したとおり，亡Ｆは，平成１０年１０月２６日６時ころには既に肝性昏睡の昏睡度分類において昏睡度３に当たる状態であり，その後も具体的な容態の面からも，意識レベルの面からも，時間を経るごとにおおむね悪化の一途をたどっていたこと，亡Ｆは，同日８時３０分の時点で高アンモニア血症の状態にあり，これが亡Ｆの意識障害の原因の一つとなっており，肝不全による高アンモニア血症を原因とする肝性脳症を来していたと考えられること，亡Ｆの同日昼過ぎの血中アンモニア値は更に相当上昇していたことが推認されることからすると，亡Ｆに対する高アンモニア血症に対する治療は，迅速かつ強力に行われる必要があったと認められるが，前記１(3)コセタに判示したとおり，被告病院におい に相当上昇していたことが推認されることからすると，亡Ｆに対する高アンモニア血症に対する治療は，迅速かつ強力に行われる必要があったと認められるが，前記１(3)コセタに判示したとおり，被告病院においては，同日１３時１０分に初めてアミノレバン５００ミリリットルの投与が行われ，次に，同日１４時にグリセリン浣腸が行われ，モニラックの経口投与については，それを実行することができず，モニラックの浣腸に切り替えて実施したのは同日１８時ころであり，その後，同日２０時にアルギメート２００ミリリットル，同日２３時にアミノレバン５００ミリリットルの投与がそれぞれ行われたのである。 前記１(3)クのとおり，亡Ｆに対する同日８時３０分ころの血液検査の結果が同日１１時に判明し，アンモニア値が亡Ｆの従前の検査結果の約４倍の高値を示し，それが亡Ｆの意識障害の原因となっていると考えられたのであるから，被告病院においては，検査結果判明後速やかに高アンモニア血症の治療を行うべきであり，同日１３時１０分にアミノレバンを投与し，同日１４時にグリセリン浣腸を行い，さらには，モニラックの経口投与を実行することができなかったのに，モニラック浣腸に切り替えたのは同日１８時ころになってからであったのは，遅きに失したというべきである。また，前記３(2)イ(ウ)(エ)に判示したとおり，被告病院においては，亡Ｆに対し，同日昼ごろ血液検査を実施すべき義務があったと認められるところ，同検査を行っていれば，同日１５時ころには亡Ｆの血中アンモニア値が同日朝の時点より更に相当上昇していたという検査結果が明らかになったものと推認されるのであり，被告病院においては，同検査結果に基づき，同日１５時以降，亡Ｆに対し，より強力な高アンモニア血症の治療を行うべきであったと認められる。 したがって，被告病院には， かになったものと推認されるのであり，被告病院においては，同検査結果に基づき，同日１５時以降，亡Ｆに対し，より強力な高アンモニア血症の治療を行うべきであったと認められる。 したがって，被告病院には，亡Ｆのアンモニア血症に対するより迅速かつ強力な治療を怠った過失が認められる。 (3) 次に，亡Ｆに対し，平成１０年１０月２６日８時３０分ころ抜去された輸液ラインを再挿入し，輸液を継続するべきであったかについて判断する。 前記１(3)カに認定したとおり，亡Ｆ自身により平成１０年１０月２６日８時３０分ころ抜去された輸液ラインが，同日１１時ころまで再挿入されないまま放置されていた事実が認められるところ，被告はこの点につき，同日０時３４分の時点で亡Ｆの血液ｐＨはほぼ正常範囲内であったこと，同日０時３４分から同日８時３０分までの間に１５００ミリリットルを超える大量輸液が行われたこと及び亡Ｆの状態が一応安定していたことなどから，輸液を中止したと主張する。しかしながら，たとえ輸液の必要性が小さくなったとしても，患者により抜去された輸液ラインを放置したままでよいとは到底考えられないところであり，被告病院における亡Ｆの病状観察及びその処置が不十分であったことがうかがわれるが，他方，本件全証拠によるも，同日８時３０分ころから同日１１時ころまでの間になお輸液を行うべき必要性があったこと，これを行わないことが過失であることを認めることはできないから，亡Ｆに対する輸液を継続しなかったこと自体を過失であるとまではいうことができない。 (4) さらに，ラシックス及びソルダクトンの投与の適否について判断する。 ア証拠によれば，以下の事実が認められる。 (ア)ａ ラシックスは，利尿の効果を有する薬品であるが，進行した肝硬変症のある患者に対しては，肝 ルダクトンの投与の適否について判断する。 ア証拠によれば，以下の事実が認められる。 (ア)ａ ラシックスは，利尿の効果を有する薬品であるが，進行した肝硬変症のある患者に対しては，肝性昏睡を誘発することがあるから投与は慎重に行うべきであり，糖尿病のある患者にも慎重投与とされ，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の誘因となるとされており，ソルダクトンは，カンレノ酸カリウムをその成分とするものであって，カリウム保持の効果を有する薬品であるが，利尿剤の投与を受けている患者に併用した場合には，利尿作用を増強するおそれがあるとされている。そのため，電解質等をチェックするなどして患者の観察を十分行って投与する必要がある（甲Ｂ４の８，４の１３，証人Ｋ）。 ｂ 成人においては，体重の約６０パーセントは水分であり，水分は，細胞外液と細胞内液の間を自由に移動する。その水分移動を規定するのは浸透圧であり，その中でもナトリウムは，細胞外液の浸透圧物質の最たるものであって，水分移動に重大な役割を演ずる。細胞外液の浸透圧が上昇すると，水分は細胞内から細胞外へ移動し，細胞外液の浸透圧を保とうとするから，細胞内液が不足して細胞内脱水を生じる。水が欠乏し，細胞外液中のナトリウムが濃縮し，浸透圧が上昇して上記のような細胞内脱水を生ずることを水欠乏性脱水という。また，浸透圧が急激に高まると，脳細胞内脱水を生じ，機能的，器質的変化を起こすこともある。したがって，浸透圧の値は患者の治療に当たっては重要な指標であるというべきであるが，その測定方法としては，血漿浸透圧をみるのが一つの方法である。血漿浸透圧は，血清ナトリウム値と血清カリウム値の和を２倍したものに，血糖値の１８分の１と尿素窒素値の２．８分の１を加えることにより算出するのが一般である。正常人の血漿浸 をみるのが一つの方法である。血漿浸透圧は，血清ナトリウム値と血清カリウム値の和を２倍したものに，血糖値の１８分の１と尿素窒素値の２．８分の１を加えることにより算出するのが一般である。正常人の血漿浸透圧は，２８５ないし２９５の狭い範囲に保たれている。また，血清ナトリウム値の正常値の上限は１５０ないし１５４程度であるとされているところ，脱水が進行すると，血漿浸透圧及び血清ナトリウム値は上昇する（甲Ｂ２の５，３の３，７の１，８，１３，１４，乙Ｂ４，７，証人Ｋ，鑑定の結果）。 ｃ 脱水の臨床症状としては，口渇，尿量減少，体重減少，皮膚口腔粘膜の乾燥，皮膚の弾力性の低下，頻脈，血圧低下，意識障害等があるとされる（甲Ｂ５，乙Ｂ６，７）。 ｄ 尿量に厳密な最適量はないが，通常の生活では１日当たり１２００ないし１５００ミリリットルであり，軽度の脱水症では，尿量が５００ないし１０００ミリリットルに減少する症状，中等度の脱水症では，尿量が５００ミリリットル以下という乏尿の症状，重度の脱水症では，乏尿あるいは無尿という症状がそれぞれみられるとされる。脱水症に対する適切な１日当たりのおおよその輸液量としては，軽度の脱水症の場合は維持量（通常時の輸液量であり，約２０００ミリリットルである。以下同じ。）に加えて０ないし１リットル，中等度の脱水症の場合は維持量に加えて１ないし３リットル，重度の脱水症の場合は維持量に加えて２ないし４リットルであるとされる（甲Ｂ５，乙Ｂ７）。 (イ) 亡Ｆの血漿浸透圧及び血清ナトリウム値は，平成１０年１０月２６日８時３０分ころにおいては，それぞれ３３８．６，１３８であり，同日１７時３５分ころにおいては，それぞれ３５８．６，１５１と上昇し，同日２０時４０分ころにおいては，それぞれ３６１．１，１５８と更に上昇して ３０分ころにおいては，それぞれ３３８．６，１３８であり，同日１７時３５分ころにおいては，それぞれ３５８．６，１５１と上昇し，同日２０時４０分ころにおいては，それぞれ３６１．１，１５８と更に上昇していた（別紙検査結果一覧表，乙Ａ４）。 (ウ) 亡Ｆは，同日０時３４分の入院時に一番つらいこととして喉がすぐ渇くことを訴えていた。亡Ｆの心拍数は，同日０時３４分の入院時は１３１，同日１時１０分は１２６，同日１時３０分は１２７，同日２時１０分は１２５，同日６時は７８，同日１０時は１４８，同日１４時は１３６，同日１７時は１３０，同日１８時は１６０台，同日１９時は１６０，同日２０時，２２時，２３時，翌２６日０時はいずれも１５０台，同日１時は１６０台であった（乙Ａ４，証人Ｌ）。 (エ) 亡Ｆに対する輸液は，同日０時３４分の本件入院時，同日１時０５分，同日１時３０分及び同日５時３０分に，いずれも当直のＳ医師の指示により，ヴィーンＦをそれぞれ５００ミリリットル（合計２０００ミリリットル）投与されたが，その後は，同日１７時にソリタＴ３５００ミリリットル輸液の指示がＫから行われるまで，輸液はされていなかった（乙Ａ４，証人Ｋ）イ前記ア(ア)ｂ，(イ)によれば，亡Ｆは，同日８時３０分ころの時点で，既に相当の高浸透圧状態であり，同日の夕方及び夜にかけてそれがさらに悪化したと認めることができるし，血清ナトリウム値も，朝から夜にかけて上昇し，同日２０時４０分ころには正常範囲を上回るところまで達したと認めることができる。 ウ一方，前記１(3)タの事実及び証拠（乙Ａ４，鑑定の結果）によれば，亡Ｆの本件入院時から同日２時までの尿量は１５０ミリリットル，同日２時から４時までの尿量は３００ミリリットルであり，同日４時から２３時までの間は，１，２時 実及び証拠（乙Ａ４，鑑定の結果）によれば，亡Ｆの本件入院時から同日２時までの尿量は１５０ミリリットル，同日２時から４時までの尿量は３００ミリリットルであり，同日４時から２３時までの間は，１，２時間間隔の正確な尿量計測は行われていなかったが，その間の尿量は９４３ミリリットルであり，同日２３時から２４時までの尿量は１００ミリリットルであり，亡Ｆの２４時間分の尿量は，約１４９３ミリリットルとなるから，前記ア(ア)ｄの基準に照らすと，乏尿状態であったとは認められない。 エ以上によれば，亡Ｆの尿量については，通常量に近い量が確保されて乏尿状態であったとはいえないが，亡Ｆは，約２０００ミリリットルの輸液を受け，また，利尿剤の投与による影響もあったから，乏尿ではないからといって直ちに脱水ではなかったとはいえない。 そして，前記ア(ア)ｂ，ｃに認定したとおり，血漿浸透圧及び血清ナトリウム値の上昇は，脱水の進行を疑わせる事情であり，また，脱水の臨床症状の一つとして口渇，頻脈，意識障害等が挙げられているところ，前記ア(イ)及びイに認定したとおり，亡Ｆにおいては両者の値の上昇が認められ，また，前記ア(ウ)に認定したとおり，亡Ｆは，入院時に口渇を訴えており，かつ，ほぼ常時頻脈であったし，前記３(2)ア(ウ)に認定したとおり，亡Ｆには意識障害も認められたのであり，これらの事情からすると，亡Ｆが脱水状態であった可能性は十分あったといわなければならない。 オこのように，亡Ｆは，脱水状態であった可能性も十分にあったから，利尿剤を投与するには，慎重な全身状態の把握と，投与するだけの十分な理由が必要であったし，投与する場合には，亡Ｆの電解質等をチェックするなどしてその観察を十分行って投与する必要があったというべきである。 ところで，前記１(3 の把握と，投与するだけの十分な理由が必要であったし，投与する場合には，亡Ｆの電解質等をチェックするなどしてその観察を十分行って投与する必要があったというべきである。 ところで，前記１(3)コに認定したとおり，亡Ｆに対し，同日１２時４０分にはラシックス１アンプルを，同日１３時４０分にソルダクトン２００ミリリットルを投与しているが，被告は，ラシックス及びソルダクトン投与の必要性につき，亡Ｆは輸液量の割に尿量の減少傾向があり，腎機能障害が認められたから，ラシックスを投与し，それによるカリウムの異常低下を防ぐためにソルダクトンを併用したと主張し，証人Ｋはこれに沿う証言をしている。 しかしながら，前記ウに認定したとおり，被告病院は，同日４時から２３時までの間，亡Ｆの尿量について１，２時間間隔の正確な尿量計測を行っていなかったから，亡Ｆに尿量の減少傾向があったとはいまだ認めるに足りる証拠はなく，また，別紙検査結果一覧表並びに証拠（甲Ｂ９，証人Ｋ）及び弁論の全趣旨によれば，亡Ｆの血清クレアチニン値は，同日０時４０分ころの検査で１．５，同日８時３０分ころの検査で１．５６，同日１７時３５分ころの検査で１．５２であって軽度のものであり，成人男性の血清クレアチニン値の基準が０．８ないし１．３であることからすれば，亡Ｆの腎機能障害は軽度のものであって重症ではなかったと認められる。一方，前記ア(ア)ａで認定したように，ラシックスは，進行した肝硬変症のある患者に対しては肝性昏睡を誘発するおそれがあることから投与は慎重にすべきであるとの指摘があり，前記１(1)(2)(3)及び３(2)イ(イ)に判示したとおり，亡Ｆは，正に進行した肝硬変症を有する患者であり，同日午前中において，肝不全による高アンモニア血症を原因とする肝性脳症を来していた。加えて 記１(1)(2)(3)及び３(2)イ(イ)に判示したとおり，亡Ｆは，正に進行した肝硬変症を有する患者であり，同日午前中において，肝不全による高アンモニア血症を原因とする肝性脳症を来していた。加えて，後記７(4)で判示するように，亡Ｆは，糖尿病に罹患しており，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡であった可能性も存するところ，利尿剤がその誘因となる可能性も指摘されていた。 カ以上によれば，被告病院の亡Ｆに対するラシックス及びソルダクトンの投与の必要性には疑問があり，また，ラシックス及びソルダクトンを投与するには，電解質等をチェックするなどして患者の観察を十分行って投与する必要があるところ，前記３(6)に判示したとおり，被告病院において，血液検査，血液ガス検査，尿量計測及びバイタルサイン測定の各検査を適宜実施する義務を懈怠した過失が認められ，また，亡Ｆの全身状態の把握や経過観察において不十分な点があったことに加え，さらに，ラシックス及びソルダクトンの使用が体液の喪失を促進させ脱水を助長した結果，血清ナトリウム値が高値になった可能性が高いと考えられるとの鑑定人の指摘（前記２(2)ウ）を併せ考えると，被告病院が，亡Ｆに対し，ラシックス及びソルダクトンを投与したのは，不適切であったと認められ，被告病院においてこれらの投与に過失があるといわなければならない。 (5) 進んでメイロンの投与の適否について判断すると，前記３(3)に判示したとおり，少なくとも平成１０年１０月２６日１９時４５分からのメイロンの投与については，亡Ｆにおいて血液ｐＨが既に改善していたから，不必要な投与であったと認められる。 そして，前記３(3)ア(ア)ｂ，イウで認定したように，メイロンは，ナトリウムを含んでいることから血中のナトリウムを増加させる副作用があり，ま いたから，不必要な投与であったと認められる。 そして，前記３(3)ア(ア)ｂ，イウで認定したように，メイロンは，ナトリウムを含んでいることから血中のナトリウムを増加させる副作用があり，また，亡Ｆに対する上記のメイロン投与によって，亡Ｆはアルカレミアの状態になったと推測され，人間の腸管においてはｐＨが高いほどアンモニアの腸管吸収率が高く，したがって，腸管内ｐＨを低下させることにより，腸管でのアンモニア産生及びアンモニアの腸管吸収を抑制し，血中アンモニア値を低下させることができる旨の指摘をする文献（甲Ｂ４の１６）が存在することからすれば，メイロンの投与によるアルカレミアによって亡Ｆの高アンモニア血症を悪化させる可能性もないわけではなかったから，被告病院において，メイロンを投与したのは，亡Ｆに対する措置としては不適切なものであったといわなければならないし，前記３(3)オに判示したとおり，同日１９時４５分からメイロンを投与するのであれば，その前に，血液ガス検査を実施し，亡Ｆにおける酸塩基平衡の状態等を確かめておくべきであったというべきであり，被告病院のメイロンの投与には過失が認められる。 (6) 以上によれば，被告病院の措置のうち，抜去された輸液を放置したこと及びその間に輸液を継続しなかったことについては過失があるとまではいえないが，高アンモニア血症に対する治療は，誤りではなかったものの，より迅速かつ強力に行わなかった点に過失が認められるし，ラシックス，ソルダクトン及びメイロンの投与も不適切であって，被告病院の過失が認められる。 ５ 争点(3)について(1) 原告らは，被告病院には，平成１０年１０月２７日０時４０分ころ，亡Ｆに対して人工呼吸を行う際，救急救命措置が遅れた過失があると主張する。 (2) 前記１(3)チに認 争点(3)について(1) 原告らは，被告病院には，平成１０年１０月２７日０時４０分ころ，亡Ｆに対して人工呼吸を行う際，救急救命措置が遅れた過失があると主張する。 (2) 前記１(3)チに認定したとおり，確かに，同時刻に亡Ｆの容態が悪化した際，サクションの用意に手間取った事実は認められるが，一方，その時の吸引においては吸引物はなかったことも認められるから，喉に物が詰まりその吸引が遅れたというわけではなく，また，気管内挿管が遅れたと認めるに足りる証拠もない。鑑定人も前記２(5)において指摘するように，亡Ｆの呼吸困難は，全身状態の悪化によるものと考えられ，上記のサクション用意に手間取った事実をもって過失であるとまでは認めることができない。 ６ 小括前記３ないし５によれば，被告病院には，血液検査，血液ガス検査，尿量計測及びバイタルサイン測定の各検査を適宜実施し，また，亡Ｆの全身状態の把握や経過観察を十分に行うべき義務を懈怠した過失，高アンモニア血症の治療を迅速かつ強力に行わなかった過失及び不適切なラシックス，ソルダクトン及びメイロンの投与を行った過失が認められる。 ７ 争点(4)について(1) そこで，被告病院の過失と亡Ｆの死亡との因果関係について判断するに，原告らは，被告病院の過失により，亡Ｆは，脳浮腫，脳ヘルニアあるいは非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡を発症，増悪させ，呼吸停止状態に陥り死亡するに至ったと主張する。 (2) まず，亡Ｆの死亡の原因について検討するに，前記１(3)アチテに認定したとおり，亡Ｆは，平成１０年１０月２６日０時３４分被告病院に入院したが，その約２４時間後の同月２７日１時ころ呼吸停止状態に陥り，同日４時１０分に死亡するに至ったところ，鑑定人は，肝不全による高アンモニア血症由来の肝性脳症によ ０月２６日０時３４分被告病院に入院したが，その約２４時間後の同月２７日１時ころ呼吸停止状態に陥り，同日４時１０分に死亡するに至ったところ，鑑定人は，肝不全による高アンモニア血症由来の肝性脳症による脳浮腫，脳ヘルニアによって呼吸停止に至ったことや非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡を合併していた可能性が考えられるとするが，亡Ｆに対する病理解剖が行われておらず，亡Ｆの状態が入院後わずか２４時間で急変し，呼吸停止を起こした原因について，基本的には不明であるとしており，一方，証人Ｋは，亡Ｆの肝不全の急速な増悪によって発生したサイトカインが血管を拡張し，脳浮腫を亢進させ，これに腎不全，糖尿病，代謝性アシドーシス等が複雑に絡み合って亡Ｆに非常に重篤な肝性脳症が発生した結果死亡するに至ったと証言しており，結局，本件全証拠によるも，亡Ｆの死亡の原因を明確に特定することはできないといわなければならない。 (3)アところで，前記３(2)イに判示したとおり，亡Ｆは，同月２６日午前中に既に高アンモニア血症を原因とする肝性脳症を来していたと考えられ，亡Ｆの昏睡度は同日午前中に昏睡度３に相当し，同日夕方には昏睡度４に達していたと認められるところ，肝性脳症昏睡度４の７５ないし８０パーセントには脳浮腫が起こるとする文献（甲２４）もあり，鑑定人が前記２(4)で指摘するように，亡Ｆにおいて，肝不全による高アンモニア血症由来の肝性脳症による脳浮腫，脳ヘルニアが亡Ｆに呼吸停止状態を引き起こした可能性は認められる。 そうすると，前記３(2)イで認定したように，亡Ｆの血中アンモニア値は，入院中かなり上昇していたし，前記３(2)(3)(5)，４(2)(4)において判示したとおり，被告病院には，適時に血液検査を行うことを怠り，その結果に基づき高アンモニア血症の治療を緊急 モニア値は，入院中かなり上昇していたし，前記３(2)(3)(5)，４(2)(4)において判示したとおり，被告病院には，適時に血液検査を行うことを怠り，その結果に基づき高アンモニア血症の治療を緊急かつ強力に実施しなかったこと及び肝性昏睡を誘発する危険性のあるラシックスを投与した点に過失が認められるのであるから，被告病院の過失によって高アンモニア血症が進行し，肝性脳症が悪化して，脳浮腫あるいは脳ヘルニアが引き起こされ，亡Ｆが死亡するに至った可能性は認められる。 イしかしながら，前記(2)に判示したとおり，亡Ｆの死亡の原因をいまだ肝性脳症悪化による脳浮腫あるいは脳ヘルニアであると断定することができないし，さらに，前記１(1)(2)(3)ア，３(2)イに認定したとおり，亡Ｆは，元々アルコール性肝硬変，糖尿病の既往を有し，入通院を繰り返しており，今回もタール便や枕を一面黒くするほどの褐色の嘔吐物を認めるなど症状が相当悪化した状態で被告病院に入院し，さらに，被告病院入院後まもなく意識障害を来たしたことから，入院時に既に亡Ｆの肝予備能が限界に達していた状態にあったことなどからすると，被告病院において，前記３(2)(3)(5)，４(2)(4)に判示したとおり，同日１１時に明らかになった亡Ｆのアンモニア値に基づき，速やかに高アンモニア血症の治療を行い，かつ，同日昼ごろ再度血液検査を実施して，この検査結果に基づき，同日１５時以降により強力な高アンモニア血症の治療を行い，さらには，ラシックスの投与を行わなかったとしても，鑑定人が前記２(3)で指摘するように，亡Ｆを救命できたか否かについては，客観的な根拠もなく，不明であるというほかないといわなければならない。 ウそうすると，被告病院の上記過失と亡Ｆの死亡との因果関係が高度の蓋然性をもって証明され Ｆを救命できたか否かについては，客観的な根拠もなく，不明であるというほかないといわなければならない。 ウそうすると，被告病院の上記過失と亡Ｆの死亡との因果関係が高度の蓋然性をもって証明されたといまだ認めることはできない。 (4) 次に，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の可能性について検討するに，証拠によれば以下の事実が認められる。 ア糖尿病性昏睡は，大別してケトアシドーシス性昏睡と非ケトン性高浸透圧性昏睡に分けられるが，まれに乳酸アシドーシスによるものがある。非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡とは，糖尿病が増悪し，高血糖が高度になり，グルコースによる浸透圧の上昇により起こる病態である。５０歳以上の高齢者に発症する例が多く，利尿剤の投与が発症の誘因となる場合もある。臨床症状としては，脱水や意識障害，痙攣等の精神神経症状が見られる。インスリン分泌がわずかながら保たれ，脂肪分解が亢進しないので，ケトアシドーシス性昏睡と比べると，ケトーシス（体内にケトン体が増加する病態）が起こらないのも特徴の一つである。一方，ケトアシドーシス性昏睡は，糖尿病におけるインスリン欠乏による急性合併症の典型であるとされ，ケトン体の増加が顕著な特徴である。乳酸アシドーシスは，種々の原因によって血中に乳酸が増加する結果，著しい代謝性アシドーシスを起こして昏睡に陥る疾患であり，その診断基準としては，血中乳酸値が５ないし６以上で血液ｐＨが７．３５以下が一般的であるとされる（甲Ｂ３の３，７の１，１０，１１の２，１３ないし１５，１８，乙Ｂ４）。 イ非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の具体的な診断基準としては，ケトン体が陰性か弱陽性で，血糖値は５００ないし６００以上で１０００前後の場合が多く，血漿浸透圧は３５０以上，血清ナトリウム値は１５０以上とされるが（ 浸透圧性糖尿病性昏睡の具体的な診断基準としては，ケトン体が陰性か弱陽性で，血糖値は５００ないし６００以上で１０００前後の場合が多く，血漿浸透圧は３５０以上，血清ナトリウム値は１５０以上とされるが（甲Ｂ３の３，７の１，８，１０，１１の２，１３ないし１５，乙Ｂ４），血糖値については２８５程度でも死亡例があり（甲Ｂ１３，１５），血漿浸透圧についても，３２０程度の死亡例もある（甲Ｂ１３，１５）。血液ｐＨはおおむね７．３ないし７．４であるとされるが（甲Ｂ８，１４，乙Ｂ４），血液ｐＨや［ＨＣＯ３－］はむしろ低値を示すものも少なくないと述べ，血液ｐＨにつき，６．９５ないし７． ５４の症例が存在したことを記載している文献もある（甲Ｂ１３，１５）。 ウこの診断基準を亡Ｆの病態に当てはめると，血糖値については，平成１０年１０月２６日の本件入院時には５２０，同日８時３０分ころには４８５，同日１１時３０分ころには５９０，同日１４時２０分ころには５４２，同日１７時ころには４４４，同日２０時ころには３８２，同日２０時４０分ころには２２３（以上乙Ａ４，５）であるから，おおむね５００前後を推移していたし，また，前記４(4)ア(イ)に認定したとおり，血漿浸透圧については３３８．６ないし３６１．１であり，血清ナトリウム値についても夕方以降は１５０を超えているから，本症の基準には一応達しているということができる。ケトン体についても陰性と診断されている。さらに，血液ｐＨについては，前記イに判示したとおり，明確な基準になり得るかは疑問の存するところではあるが，仮に７．３ないし７．４という基準を参考にするとしても，前記３(3)ア(ウ)で認定したように，同日１時０５分には７．３２６，同日１１時３０分には７．４５１であり，投与されたメイロンの影響も考慮するならば，おおむね基 ．４という基準を参考にするとしても，前記３(3)ア(ウ)で認定したように，同日１時０５分には７．３２６，同日１１時３０分には７．４５１であり，投与されたメイロンの影響も考慮するならば，おおむね基準の範囲内であるということができる（乙Ａ４）。 エ加えて，血糖値については，平成１０年１０月２６日１１時４０分にヒューマリンＲ１２単位，同日１４時４５分にヒューマリンＲ１０単位，同日１８時２０分にヒューマリンＲ１２単位，同日２０時０５分にヒューマリンＲ１０単位がそれぞれ投与されているところ（乙Ａ４），ヒューマリンＲは血糖値を下げるための薬品であるから（証人Ｋ），血糖値については，鑑定人も前記２(4)で指摘するように，その値はヒューマリンＲによってある程度下げられたものである可能性もあるし，消化管出血や利尿剤の投与が本症の原因となり得ることを指摘する文献が存するところ（甲Ｂ７の１），本件においては，前記１(3)アコで認定したように，亡Ｆにはその両者共に認められることなどをも併せ考慮すると，亡Ｆが非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡であった可能性は十分にある。 そして，鑑定人が前記２(4)で指摘するように，亡Ｆにおいて，脳浮腫，脳ヘルニアに加えて，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡が合併して呼吸停止状態を引き起こして死亡した可能性は認められる。 オところで，被告病院のカルテ（乙Ａ４）上，「ケトン（－）」，「糖尿病性昏睡の可能性↓か」との記載があるところ，ケトン体がないことは前記アイで認定したように，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡をむしろ疑わせる事情であるし，Ｋは，亡Ｆについて，糖尿病性昏睡の中でも，ケトン体の存在をその特徴とする糖尿病性ケトアシドーシスのみを念頭に置いており，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡については想定していなかっ る事情であるし，Ｋは，亡Ｆについて，糖尿病性昏睡の中でも，ケトン体の存在をその特徴とする糖尿病性ケトアシドーシスのみを念頭に置いており，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡については想定していなかったと証言しており，被告病院は，亡Ｆについて，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の可能性を念頭において治療を行っていなかったといわなければならない。そして，前記３(3)(5)，４(4)に認定したとおり，血液ガス検査，尿量計測及びバイタルサイン測定の各検査を適宜実施する義務を懈怠し，亡Ｆの全身状態や症状の経過を十分把握することなく，糖尿病患者に対し慎重投与とされ，血清ナトリウム値を上げ，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の誘因となるとされているラシックス及びソルダクトンを不適切に投与するなどした被告病院の過失が，亡Ｆの非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡の状態を一層悪化させて，亡Ｆが死亡するに至った可能性は認められる。 カなお，被告は，亡Ｆにアニオンギャップの増大や代謝性アシドーシスが認められたことから，むしろ乳酸アシドーシスであった可能性もあると主張する。 証拠（甲Ｂ８，１８，乙Ｂ５，７）によれば，アニオンギャップは，生体に酸が負荷された場合，その酸と同量のＨＣＯ３－が消費されることにより増大するものであり，アニオンギャップの増大は何らかの代謝性アシドーシスの存在を意味するとされているところ，確かにアニオンギャップが増大している場合には，乳酸アシドーシスの可能性がある旨の指摘はされているが，一方で，それだけに限らず，腎不全等の理由による増大の可能性についても言及されている（乙Ｂ５）のであって，アニオンギャップの増大が直ちに乳酸アシドーシスであることを意味するわけではない。また，Ｋも同日朝の段階では乳酸アシドーシスを疑っていたわけではな 能性についても言及されている（乙Ｂ５）のであって，アニオンギャップの増大が直ちに乳酸アシドーシスであることを意味するわけではない。また，Ｋも同日朝の段階では乳酸アシドーシスを疑っていたわけではなく，乳酸値の測定もしていなかった（証人Ｋ）。さらに，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡に乳酸アシドーシスが共存することがあることを指摘する文献（甲Ｂ１８）も存在する。以上によれば，亡Ｆが乳酸アシドーシスであったと認めるに足りる証拠はないし，仮に乳酸アシドーシスであったとしても，その事実と非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡であるという事実は両立し得るのであるから，被告の上記主張は，前記の判断に影響しないというべきである。 キしかしながら，前記(2)に判示したとおり，亡Ｆの死亡の原因をいまだ非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡によるものであると断定することができないし，さらに，前記(3)イに認定したとおりの亡Ｆの肝硬変及び全身状態の悪化からすると，被告病院において，前記３(3)(5)，４(4)に認定したとおり，血液ガス検査，尿量計測及びバイタルサイン測定の各検査を適宜実施し，亡Ｆの全身状態や症状の経過を十分把握して，ラシックス及びソルダクトンの投与を控えたとしても，鑑定人が前記２(3)で指摘するように，亡Ｆを救命できたか否かについては，客観的な根拠もなく，不明であるというほかないといわなければならない。 なお，メイロンの投与については，鑑定人が前記２(2)ウで指摘するように，亡Ｆの高ナトリウム血症は，利尿剤の使用による可能性が高く，メイロンの投与が関与した可能性は低いとも考えられるし，メイロンの投与が亡Ｆの脱水を招き血清ナトリウム値を上げたと認めるに足りる証拠もなく，メイロンの投与により亡Ｆの高アンモニア血症が悪化したことを示す具体的な証拠もないか 可能性は低いとも考えられるし，メイロンの投与が亡Ｆの脱水を招き血清ナトリウム値を上げたと認めるに足りる証拠もなく，メイロンの投与により亡Ｆの高アンモニア血症が悪化したことを示す具体的な証拠もないから，メイロンの投与についての被告病院の過失と亡Ｆの死亡との因果関係はそもそも認められない。 クしたがって，被告病院の上記過失と亡Ｆの死亡との因果関係が高度の蓋然性をもって証明されたと認めることはできない。 (5) 以上のとおり，被告病院の前記６の各過失と亡Ｆの死亡との間の因果関係が証明されたとはいまだ認めることはできない。 なお，原告らは，本件のようないわゆる不作為の因果関係については，被告が本来の債務を履行していれば因果関係の有無について現実の事実の問題として明らかになったはずであるのに，被告の不完全履行によって仮定的な事実の問題として議論せざるを得なくなったのであるから，仮定的因果関係の証明責任は被告に転換されるべきであるとも主張するが，本件のような不作為の因果関係につき立証責任を転換すべきであるとはいまだ解されないから，かかる原告らの主張を直ちに採用することはできない。 ８ 争点(5)及び(6)について(1) 医師等が過失により医療水準にかなった医療を行わなかったときには，そのことと患者の死亡との間の因果関係の存在は証明されなくとも，医療水準にかなった医療が行われていたならば患者がその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性の存在が証明される場合には，医師等は，患者がかかる可能性を侵害されたことによって被った損害を賠償すべき責任を負うというべきである。 被告は，原告らの主張するいわゆる期待権理論では，過失を基礎付ける事実そのものが，損害及び因果関係と同一の要件事実となる結果となり，法的理論としても を賠償すべき責任を負うというべきである。 被告は，原告らの主張するいわゆる期待権理論では，過失を基礎付ける事実そのものが，損害及び因果関係と同一の要件事実となる結果となり，法的理論としても失当であると主張するが，上記の理論は，患者が死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性の証明があった場合に，医師等の責任を認めるものであって，単に過失を基礎付ける事実そのものの証明があれば足りるとするものではないから，かかる被告の主張は，その前提において既に失当である。 (2) 本件においては，前記６に判示したとおり，被告病院には，医療水準にかなった医療を行わなかった過失が認められるものの，前記７に判示したとおり，被告病院の各過失と亡Ｆの死亡との因果関係がいまだ証明されたとはいえないが，亡Ｆに対する血液検査，血液ガス検査，尿量計測及びバイタルサイン測定の各検査を怠った過失及び亡Ｆの全身状態の把握や経過観察を怠った過失が認められ，それらの検査及び全身状態の把握等が行われていれば，亡Ｆの死因の原因となった可能性が高いと考えられる高アンモニア血症の治療をより迅速かつ強力にすることができ，また，不適切な利尿剤の投与をすることもなく，亡Ｆの病態の悪化に対して，より適切な治療を適時に採ることができ，そうすると，亡Ｆには相当程度の延命の可能性があったと認められるから，被告病院の過失によって亡Ｆの延命の可能性が侵害されたものというべきであって，被告は，亡Ｆに対し，慰謝料の損害を賠償する義務を負うというべきである。 (3) そして，亡Ｆは，被告大学出身の医師であって，被告病院における医療に一定の期待と信頼を寄せていたと思われること，救急で入院したにもかかわらず，入院後約半日もの間，主治医も決まらない状態に置かれていたこと，亡Ｆの病態及び全身状態 医師であって，被告病院における医療に一定の期待と信頼を寄せていたと思われること，救急で入院したにもかかわらず，入院後約半日もの間，主治医も決まらない状態に置かれていたこと，亡Ｆの病態及び全身状態につき，被告病院医師らは十分に観察をして治療に当たっていたとはいえず，また，被告病院の亡Ｆの病状の認識は軽きに失していたこと，一方，亡Ｆは，入院の前々日や前日にタール便や褐色の吐瀉物が認められ，被告病院に入院した際にも，食道静脈瘤からの再出血があれば重篤な状態になり得ると診断されるなど，入院の時点で既に病態が芳しくはなかったこと，亡Ｆは，アルコール性肝硬変の既往症を有し，その対策としては禁酒が第一であり，医師である亡Ｆはそのことをよく理解していたはずであるにもかかわらず，入院直前まで，継続的に飲酒をして自ら病気を悪化させる有害な行為に及んでいたこと，入院の前夜には既にタール便が認められていたのに，即座には入院をしなかったことなどの事情を総合考慮すれば，本件における慰謝料としては７００万円が相当であると認められる。 また，本件事案の複雑さ，審理期間，鑑定まで要した案件であることなどに照らせば，本件における弁護士費用としては１００万円が相当である。 ９ 以上によれば，原告らの請求は，主文の限度で理由があるからその限度でこれらを認容し，その余は理由がないからいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３４部裁判長裁判官前田順司裁判官浅井憲裁判官熊代雅音･争点整理表第１ 検査義務及び治療義務の不履行の有無 １ 被告病院は，平成１０年１０月２６日０時３０分，亡Ｆの救急入院時にアンモニア検査をすべきであったか。 （原告らの主張）(1) 亡Ｆは，①肝硬変，②食道静脈瘤の既往を有しており 不履行の有無 １ 被告病院は，平成１０年１０月２６日０時３０分，亡Ｆの救急入院時にアンモニア検査をすべきであったか。 （原告らの主張）(1) 亡Ｆは，①肝硬変，②食道静脈瘤の既往を有しており，消化管出血で入院してきたのであるから，肝機能の急激な悪化による一層の尿素サイクルの障害，あるいは，消化管内の出血が大腸内に貯留し，これが分解されることを原因として，高アンモニア血症に陥る危険が極めて高かったので，被告病院は，亡Ｆに対し，入院時以降定期的にアンモニア検査をすべきであった。 (2) 被告病院がアンモニア検査を実施していれば，亡Ｆが高アンモニア血症に陥った時点で，即座にこれを診断し，アミノレバンを使用したり，アンモニア産生を抑える非吸収性物質（ネオマイシン，カナマイシン，パロモマイシン等）の投与，ラクツロースの投与，分枝鎖アミノ酸の注射の治療や血漿交換や遠心分離法あるいは膜分離法等のアンモニア除去のための治療をできた。 （被告の主張）(1) 被告病院は，亡Ｆには，①肝硬変及び食道静脈瘤の既往があること，②タール便及び吐血が出現したことから，亡Ｆの肝機能を確認した上で，亡Ｆに対し，消化管出血を疑い止血操作をすることを考えた。 (2) 亡Ｆの肝機能等を確認した結果，亡Ｆには，肝機能障害は認められたが軽度であり，食道・胃カメラで食道静脈瘤の活動的出血の有無を確認したところ，食道静脈瘤が３，４条認めるも，止血されていた。 (3) 高アンモニア血症については，亡Ｆの意識は清であり，特に危惧すべき状態ではなく，亡Ｆに対し，アンモニア検査をすべきであったとはいえない。 原告らは，入院後定期的にアンモニア検査をすべきであったとも主張しているが，定期的とは，どのような間隔でアンモニア検査をすべきであったかについて具体的に主張し をすべきであったとはいえない。 原告らは，入院後定期的にアンモニア検査をすべきであったとも主張しているが，定期的とは，どのような間隔でアンモニア検査をすべきであったかについて具体的に主張しておらず，主張自体失当である。 なお，被告病院は，亡Ｆに対し，平成１０年１０月２６日中に３回もアンモニア検査をしており，頻回にアンモニア検査を実施していた。 (4) 原告らが主張する時刻ころに，血中アンモニア濃度についての検査を実施すれば，高アンモニア血症の所見が得られたといえる根拠はなく，高アンモニア血症の所見が得られたとはいえない。また，亡Ｆには消化管出血があり，それによってアンモニア値が上昇することがあり得るので，アンモニア値を測っても肝不全の程度を考えることができない。 ２ 被告病院は，同日３時３０分ころから同日１７時３５分ころまでの間に，血液検査及び血液ガス検査をすべきであったか。 （原告らの主張）(1) 亡Ｆは，原告Ａが被告病院を離れた同日３時３０分ころには，会話もでき，身体も動かせるなどの状態であったのに，原告Ａが被告病院に戻った同日１０時３０分ころには，原告Ａを弁別できず，会話もできない状態になっており，亡Ｆに中枢性の障害が生じていることが予想された。このような亡Ｆの状態は，肝性脳症についての意識障害分類による昏睡度３に相当する。 (2) したがって，同日３時３０分ころから同日１０時３０分ころまでの間に，亡Ｆの血中アンモニア濃度は急激に上昇し，あるいは，血糖値の急激な上昇や，アシドーシスの亢進等，その全身状態は急激に増悪していたはずであるから，被告病院は，亡Ｆに対し，血液検査及び血液ガス検査をすべきであった。このことは，亡Ｆの同日１１時３０分のベースエクセス（以下「ＢＥ」とする。）が－１０．４というひどく悪 増悪していたはずであるから，被告病院は，亡Ｆに対し，血液検査及び血液ガス検査をすべきであった。このことは，亡Ｆの同日１１時３０分のベースエクセス（以下「ＢＥ」とする。）が－１０．４というひどく悪い数値であり，ＰＣＯ２が１８と低いことからすると，呼吸性の代償で血液ｐＨを何とか正常値に保っているという状態であることからも裏付けられる。 なお，同日８時３０分に実施した血液検査の結果でもアンモニア上昇の結果が出ている。被告病院は，この結果を同日１１時に見たとしているが，もっと早く結果を確認すべきであった。 (3) さらに，後述のとおり，同日１１時３０分の担当医の決定後に行われたラシックス，メイロン及びソルダクトンの投与あるいはバルーンの挿入等によって強制的な利尿促進を図っているのであるから，その後，同日１７時３５分までのどの時点であっても，血液検査及び血液ガス検査を実施していれば，亡Ｆにおいて高浸透圧状態や高アンモニア血症が一層悪化していた事態を把握できたはずであり，そうしていれば，被告病院は，亡Ｆに対し，同日１７時３５分の検査の結果を待つまでもなく，より早く生理的食塩水の大量投与やインスリン投与等の高浸透圧状態に対する治療や前記１（原告らの主張）(2)記載の高アンモニア血症に対する治療を開始することができたし，同日１９時４５分からのメイロン投与の要否についても，より明確にすることができた。 なお，血液ガス検査については，高浸透圧状態そのものの判断に当たっては必要ないが，高浸透圧の原因となる脱水が改善しているかどうかを見る上で意味がある。 （被告の主張）(1) 亡Ｆの容態が変化したことは知らない。亡Ｆは，同日９時ころには，声かけに反応しており，同日１１時ころ，Ｉが診察して「またお酒を飲みすぎましたね」という話に「 がある。 （被告の主張）(1) 亡Ｆの容態が変化したことは知らない。亡Ｆは，同日９時ころには，声かけに反応しており，同日１１時ころ，Ｉが診察して「またお酒を飲みすぎましたね」という話に「イヤー」と頭をかくなどしていたのであって，亡Ｆの意識レベルは，少なくとも同日夕方までは落ち着いていた。 (2) 被告病院は，同日８時３０分ころ，亡Ｆの採血をして血液検査に回したが，緊急に結果を知らせるよう指示していたため，同日１１時ころ，アンモニアについて検査室から電話連絡があり，同日１１時３０分ころ，血液検査の結果が検査室からファックスされたのであり，本件においては，できる限りの速やかな処置が取られている。 また，血液ガス検査は，同日１１時３０分ころ実施されているが，亡Ｆに代謝性アシドーシスの亢進は認めていない。そもそも，原告らの主張する肝性脳症の程度からすると，血液検査が必要であるということはできない。 なお，原告らは，ラシックス等の投与やバルーンの挿入は強制的な利尿促進を図るものであるから，血液検査及び血液ガス検査をすべきであるとも主張しているが，ラシックス等を投与した場合にこれらの検査をすべきであるというのは，能書きにも記載されておらず，また，そのようなことが医療水準であるということはできないし，バルーンの挿入については，そもそも強制的な利尿促進を図るものではない。 (3) ２（原告らの主張）(3)は争う。 原告らが主張する時刻ころに，血液検査及び血液ガス検査を実施すれば，高アンモニア血症や高浸透圧状態の所見が得られたといえる根拠はなく，高アンモニア血症や高浸透圧状態の所見が得られたとはいえない。そもそも，原告らの主張する「高浸透圧状態」の判断に当たり，血液ガス検査は必要ない。 また，メイロンについて たといえる根拠はなく，高アンモニア血症や高浸透圧状態の所見が得られたとはいえない。そもそも，原告らの主張する「高浸透圧状態」の判断に当たり，血液ガス検査は必要ない。 また，メイロンについては，重い代謝性アシドーシスの改善のために必要な投薬であったのであり，その際にいちいち血液ガス検査を行うべきであったともいえない。 (4) 被告病院は，同日０時４０分の所見に加えて，同日１１時３０分ころ判明した血液検査の結果に基づき，亡Ｆに高アンモニア血症の所見が得られたので，静脈瘤からの止血の確認と肝性脳症の出現の可能性を考え，肝性脳症改善策であるアミノレバンの投与，グリセリン浣腸を行った。また，亡Ｆに対し，入院時より大量輸液を行い，インスリン（ヒューマリンＲ）の投与を何度となく実施しているのであって，原告らのいう「高浸透圧状態に対する治療」は現実に実施されている。 (5) 亡Ｆは，同日１７時ころ，呼びかけに対し返答なく，痛み刺激に対し顔をしかめるという状態になった。そこで，被告病院は，緊急血液検査を実施し，その結果，高アンモニア血症が悪化し，そこで，今まで行われていた治療に加えてモニラック浣腸を行った。 (6) 被告病院は，同日４回もの血液検査を実施しているが，限られた体制の中でこれ以上の血液検査義務を課すことはできない。 ３ 被告病院は，同日８時３０分，緊急血液検査及び緊急血液ガス検査をすべきであったか。 （原告らの主張）(1) 亡Ｆは，同日８時３０分ころ，点滴を自己抜管したことも記憶になく，オムツを外したり，ベッドサイドに立ったりして，看護師から安静を促されても理解できず，さらに，便を失禁しているという状態にあったし，血漿浸透圧が約３３８．５６になっていた。また，入院時及び同日１時０９分の血液ガス検査の結果によれば，血液 して，看護師から安静を促されても理解できず，さらに，便を失禁しているという状態にあったし，血漿浸透圧が約３３８．５６になっていた。また，入院時及び同日１時０９分の血液ガス検査の結果によれば，血液ｐＨがほぼ正常値である反面，ＢＥが－１４前後でＰＣＯ２も２０を切る状態であった。これらの事実は，亡Ｆが，既にこの時点で，少なくとも呼吸性代償を伴う代謝性アシドーシスに陥っていたこと並びに高アンモニア血症及び高血糖による意識障害，意識低下状態に陥っていた可能性があることを示している。 (2) 被告病院が，同日８時３０分ころ行った一般血液検査の結果は，同日午前９時ころ判明した。 (3) 仮に，(2)の一般血液検査の結果の判明が，同日１１時３０分ころであるとするならば，被告病院は，緊急に結果が出るように血液検査の指示をするべきであった。 また，被告病院は，亡Ｆが(1)のような容態であったのであるから，緊急に結果が出るように指示して，血液ガス検査も行うべきであった。 (4) 被告病院が，緊急血液検査及び緊急血液ガス検査をして結果を得ていれば，亡Ｆの高浸透圧状態，肝機能の悪化，高アンモニア血症の亢進，乳酸脱水酵素の上昇，高カリウム血症等を，それらが起こった早期の段階で適時に把握でき，高アンモニア血症や高浸透圧状態など発生している病態に対して，時期を失することなく適切な治療ができた。 （被告の主張）(1) 点滴針が抜かれていたことは認める。 しかし，点滴による輸液は，代謝性アシドーシスの是正等のために実施されていたものであり，①同日０時３４分には，血液ｐＨはほぼ正常範囲内にあったこと，②それから同日８時３０分までの間に大量の輸液が行われていたこと，③同日８時３０分ころ，Ｉが診察した際に，亡Ｆに対し，「現在止血されているので， 時３４分には，血液ｐＨはほぼ正常範囲内にあったこと，②それから同日８時３０分までの間に大量の輸液が行われていたこと，③同日８時３０分ころ，Ｉが診察した際に，亡Ｆに対し，「現在止血されているので，状態が許せば明日より静脈瘤治療を開始する」と説明したところ，亡Ｆが理解している様子であったことなどから，亡Ｆの状態が安定していると判断して，輸液を中止した。 (2) 非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡であれば，血糖値が６００以上，血液ｐＨは正常値を示し，痙攣，振戦等の様々な神経学的知見が認められるところ，亡Ｆは，血糖値が６００を超えたことはなく，血液ｐＨは代謝性アシドーシスであり，神経学的所見は認められなかった。また，非ケトン性高浸透圧性昏睡であれば，血漿浸透圧は４００であることがほとんどであるところ，原告らの主張でも３５８．５にとどまっていたから，亡Ｆが非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡であったことはない。 なお，原告らは，血液ｐＨがほぼ正常であること，ＢＥが－１４前後であること，ＰＣＯ２が２０を下回っていることを高アンモニア血症，非ケトン性高浸透圧性昏睡の根拠であると主張しているが，医学的に，これらの値からそのように評価することはできない。 (3) 被告病院が同日８時３０分ころ行った一般血液検査の結果は，同日１１時３０分ころ判明したところ，(1)のとおり，亡Ｆの状態は安定していたのであるから，緊急に結果が判明するような血液検査をすべきであったとはいえない。 (4) ３（原告らの主張）(4)は争う。 被告病院では，亡Ｆに対する同日８時３０分ころの時点での血液検査結果を参考にした治療を実施している。 ４ 被告病院は，同日８時３０分ころまでには，脳ＣＴ及び脳波検査を実施すべきであったか。 （原告らの主張）(1) ３（原 ８時３０分ころの時点での血液検査結果を参考にした治療を実施している。 ４ 被告病院は，同日８時３０分ころまでには，脳ＣＴ及び脳波検査を実施すべきであったか。 （原告らの主張）(1) ３（原告らの主張）(1)のとおり(2) 亡Ｆは，同日８時３０分ころ，意識低下があったと評価されるのであるから，脳のＣＴスキャン及び脳波検査を実施するべきであった。さらに，その後においてもこれらの検査を少なくとも数時間おきに実施すべきであった。 (3) 被告病院が，脳のＣＴスキャンや脳波検査を実施していれば，肝性脳症の進行に伴う脳浮腫の増悪や，脳波異常を把握して，肝性脳症と診断でき，これに対する治療ができた。 （被告の主張）(1) ３（被告の主張）(1)のとおり(2) 同日８時３０分ころの時点で，亡Ｆの意識レベルが低下していたことについては否認し，その余は争う。 いずれにしても，意識レベルが低下すれば，頭部ＣＴ検査ないし脳波検査をすべきとの医学的知見はない。 (3) したがって，亡Ｆに対し，肝性脳症と診断したとして，これに対する治療ができたとしても，亡Ｆを救命できたとはいえない。 ５ 被告病院は，同日夕方，腹部エコー検査を実施すべきであったか。 （原告らの主張）(1) 亡Ｆは，被告病院がようやく同日１７時３５分になって実施した検査の結果，アンモニアが急増していることが判明した。 (2) アンモニア急増の原因が，脱水による血栓増加傾向により，門脈周辺での血栓の発生などによって肝不全がさらに増悪したという可能性もあるから，腹部エコー検査により，門脈周辺で血栓が発生していないかどうか，その可能性の有無をチェックすべきであり，これをしていれば，亡Ｆに対し，肝不全に対する治療を行うことができた。 （被告の主張）(1) コー検査により，門脈周辺で血栓が発生していないかどうか，その可能性の有無をチェックすべきであり，これをしていれば，亡Ｆに対し，肝不全に対する治療を行うことができた。 （被告の主張）(1) ５（原告らの主張）(1)は争う。 被告病院は，同日１７時３５分ころに血液検査を実施しているが，それが「ようやく」であるということはできない。 (2) ５（原告らの主張）(2)は争う。 腹部エコー検査の実施によって，その後の治療方針を決めるための有効な情報を得られるとはいえない。 ６ 亡Ｆに対するその他の全身状態の把握ないし経過観察は十分であったか。 （原告らの主張）(1) 本件のような肝硬変の既往があり，消化管出血を主訴として入院してきた患者の場合，患者の全身状態，特に電解質バランスやバイタルサイン等の推移を正確に把握することは極めて重要である。これは，①出血による体液の喪失及びそれと共に起こる電解質組成物質の喪失と移動（細胞内から細胞外へ，あるいはまたその逆）によって，②出血の原因ともなり，また，その結果でもある肝機能の急激な悪化による尿素サイクル等の障害によるアンモニアの上昇等によって，③さらに，大腸内に貯留している出血した血液を原因としてアンモニアの産生が亢進することによって，脱水や電解質バランスの失調を極めて起こしやすい状態になっているからである。 (2) ところが，被告病院のカルテ等の記載によると，被告病院が，亡Ｆに対し，入院から同日１７時３５分ころまでの間に行っていた全身状態の把握あるいは経過観察は，以下に述べるように極めて不十分なものであった。 アバイタルサイン（体温，血圧，脈拍及び呼吸数等）のチェックは，入院した同日０時４０分ころに心拍数，血圧，体温及び呼吸数を，同日１時１０分ころに心拍数， るように極めて不十分なものであった。 アバイタルサイン（体温，血圧，脈拍及び呼吸数等）のチェックは，入院した同日０時４０分ころに心拍数，血圧，体温及び呼吸数を，同日１時１０分ころに心拍数，血圧及び呼吸数を，同日１時３０分ころに心拍数及び血圧を，同日２時１０分ころに心拍数，血圧及び呼吸数をそれぞれチェックしているだけで，その後は，同日１７時に心拍数と血圧を測定するまで実に１５時間も空白とされていることに示されるように，全く不十分なものであった。 イ同じように，水分の入と出（水分バランス）を正確に把握するための水分の出納については，救命救急センターから第一外科に転科した後には，同日２２時まで，トータルの尿量の記録があるのみで，時間単位の尿量の記録がされていない。 ウ同じ時間帯の，被告病院看護師作成の看護記録及び温度板を見ても，温度板については，同じく転科後は，同日１８時まで作成すらされておらず，その間の経過観察については看護日誌によれば同日３時（転科受け入れ），同日５時（点滴ライン自己抜管），同日６時，同日８時３０分（点滴ライン自己抜管），同日９時（アンモニア高値），同日１１時３０分（血糖高値），同日１３時３０分（バルーン挿入），同日１４時（グリセリン浣腸），同日１４時２０分（アンモニア高値），同日１５時，同日１７時，同日１８時（状態急変）と，ほぼ２時間おきの経過観察となっているが，これらは，亡Ｆの容態に照らすと決して十分なものとはいえない。少なくとも１時間おきの観察とその際のバイタルサインのチェックが必要である。 (3) 前記(2)イの水分バランスの把握によっては，亡Ｆの脱水状態ひいては高浸透圧状態を発見することができたし，また，前記(2)アのバイタルサインのチェックや前記(2)ウの経過観察によって明らかになる ) 前記(2)イの水分バランスの把握によっては，亡Ｆの脱水状態ひいては高浸透圧状態を発見することができたし，また，前記(2)アのバイタルサインのチェックや前記(2)ウの経過観察によって明らかになる異常を端緒としてその異常の原因探索を進めることによって，亡Ｆの体内で進行していた高アンモニア血症や高浸透圧状態を発見することができていたはずである。しかるに，被告病院は，亡Ｆに対する全身状態の把握や経過観察が不十分であったため，亡Ｆに進行していた高アンモニア血症や高浸透圧状態を発見することができなかった。 （被告の主張）(1) 原告らは，経過観察及びバイタルサインの確認を１時間ごとに行うべきであったと主張する。 しかし，亡Ｆが脱水や電解質バランスを崩しやすい状態であったことを理由に，経過観察及びバイタルサインの確認をするべきであったということはできない。 また，本件においては，各勤務帯ごとにきちんとバイタルサインの測定をしており，原告らが指摘するほかに，同日６時にもバイタルサインの測定をしている。 そして，看護記録に記載されているだけでも頻回の観察をしており，原告らが主張する２時間おきの観察よりももっと頻回に観察しているし，問題となる所見があれば，看護師がその都度記載をしていた。 したがって，経過観察及びバイタルサインの確認が不十分であったということはできない。 (2) 原告らは，水分の出納バランスの確認が不十分であると主張する。 しかし，具体的にどのように出納バランスの確認をするべきであったか何も主張しておらず，主張自体失当である。 また，バルーンの挿入により，看護師が尿量を観察できた。 なお，同日４時から同日２２時までの間に９４３ミリリットルの尿量が確保されている。 第２ 治療措 ておらず，主張自体失当である。 また，バルーンの挿入により，看護師が尿量を観察できた。 なお，同日４時から同日２２時までの間に９４３ミリリットルの尿量が確保されている。 第２ 治療措置が不十分又は不適切なものであったか。 １ 不十分な治療（原告らの主張）(1) 高アンモニア血症予防治療ア肝硬変の基礎疾病を持つ亡Ｆが，消化管出血によって入院してきたのであるから，アンモニアの上昇が予想され，これを防止するためには，その原因の１つである大腸内の血液を浣腸などによって除去することが必要であった。 イしかるに，被告病院が亡Ｆに対して浣腸を行ったのは，平成１０年１０月２６日１４時になってからである。被告病院のカルテ及び看護記録の記載によれば，浣腸は「アンモニア高値のため」に実施されたとなっているが，被告病院がいう「アンモニア高値」とは，同日８時３０分の検査の結果（アンモニア１５８）を指すと考えられ，その結果が判明したのは，看護記録によれば同日９時である。 ウこれらの事実は，第１に被告病院が浣腸を行ったのはアンモニア高値に陥ってからであって，そうなる前に浣腸を実施して高アンモニア血症を未然に防止しようとはしていないこと，第２にアンモニア高値の事実が判明してから５時間も経ってからようやく浣腸を実施するというものであったこと，という二重の意味で被告病院の高アンモニア血症に対する治療に不十分な点があったことを示している。 (2) 輸液，補液亡Ｆの浸透圧は，同日０時４０分の時点で３３８．７５，亡Ｆが点滴を自己抜管した同日８時の時点で３３８．５６といずれも高浸透圧状態を示している。 またＢＥとＰＣＯ２も極めて低値であり，こうした状況に照らせば，同日８時３０分の時点で，亡Ｆが自己抜管した点滴をそのまま放置す 抜管した同日８時の時点で３３８．５６といずれも高浸透圧状態を示している。 またＢＥとＰＣＯ２も極めて低値であり，こうした状況に照らせば，同日８時３０分の時点で，亡Ｆが自己抜管した点滴をそのまま放置するのではなく，再挿入して十分な輸液，補液を継続する必要があったのに，被告病院はこれをしていない。 （被告の主張）(1)ア原告らは，アンモニア高値になる前に浣腸を実施して高アンモニア血症を未然に防ぐべきであったと主張する。しかし，その一方で，原告らは，救急センター入院時にアンモニア検査をすべきであるとし，これは，この時点でアンモニア血症になっていたことを前提とする主張である。したがって，原告らの主張は相前後矛盾する内容となっており，失当である。 イ原告らは，アンモニア検査の結果が判明したのは同日９時であると主張するが，同日８時３０分の採血によるアンモニアの数値が判明したのは同日１１時である（看護記録には，同日９時の欄としてアンモニアの記録がされているわけではない）。 (2) 輸液ラインを再確保していない理由は既に述べたとおりである。血漿浸透圧についても，例えば，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡を考えなければならないようなものではなく，この浸透圧をもって，輸液ラインを再確保しないことが問題であるということはできない。 そもそも，原告らのいう同日８時の血漿浸透圧とは，どのデータを基礎とすれば，同時刻に判明するのか不明である。 なお，原告らは，ＢＥやＰＣＯ２と輸液とが関係するかのような主張もしているが，具体的にこれらの値をどのように評価した上で輸液が必要であると述べているのか明らかでない。いずれにしても，代謝性アシドーシスは，同日２０時４０分ころの血液ガス検査によると解消している。 ２ 逆療法の実施（原告らの主張） ように評価した上で輸液が必要であると述べているのか明らかでない。いずれにしても，代謝性アシドーシスは，同日２０時４０分ころの血液ガス検査によると解消している。 ２ 逆療法の実施（原告らの主張）(1) 亡Ｆは，同日昼当時，脱水症状にあったため，乏尿あるいは尿閉の状態にあった。 なお，被告は，２０００ミリリットルの輸液を実施しているから亡Ｆは脱水ではないと主張するが，前記の高浸透圧状態に照らして，補液が十分でなかったことは明らかである。また，吐血して貧血状態にある本件のような場合には，ヘマトクリット値で脱水の有無を判断するのは間違いであり，前記のように代謝性のアシドーシスが著明にあり，クレアチニンやＢＵＮの増加が見られていることからすれば，亡Ｆに脱水があることは明らかである。 (2) 被告病院は，亡Ｆに対し，同日１２時４０分からラシックスを投与し，さらに，同日１３時３０分にはバルーンを挿入して，強制的な利尿促進を行った。また，被告病院は，亡Ｆに対し，同日１３時４０分，利尿効果のあるメイロン及びソルダクトンを投与した。なお，被告は，ラシックスの投与は，約７００ミリリットルの輸液にかかわらず尿量が減少していたためであると主張するが，むしろ，この事実からは，原告らが主張するように「７００ミリリットルでは輸液が足りないのではないか」という疑いも持つことができたはずである。 (3) 被告病院は，亡Ｆに対する利尿促進により，亡Ｆの体液バランスの失調（高浸透圧状態）を一層増悪させた。現に，同日１７時３５分に行われた検査の結果では血漿浸透圧は３５８．６４と更に悪化している。 (4) また，同日１４時に行われたグリセリン浣腸についても，これに伴う体液喪失に対して，血液電解質検査等を実施しながら，失われた水分及び電解質等の補給のため は３５８．６４と更に悪化している。 (4) また，同日１４時に行われたグリセリン浣腸についても，これに伴う体液喪失に対して，血液電解質検査等を実施しながら，失われた水分及び電解質等の補給のための輸液及び補液を行うべきであるのに，これを行っていない。 (5) さらに，被告は，代謝性アシドーシスの補正のためにメイロンの使用は当然であったとするが，代謝性アシドーシスであるからといって，直ちにメイロンを使用すべきであるということにはならない。 亡Ｆにおけるアニオンギャップの開大という事実に照らすと，測定されない陰イオンの存在が窺われ，したがって，［ＨＣＯ３－］の低下のみを理由にメイロンを投与する必要性はないことになり，その要否は，むしろ血液ｐＨを基に検討し，血液ｐＨが７．１未満の場合に初めてメイロンの投与が正当化されるのである。本件では，安易なメイロンの投与が，亡Ｆの脱水の進行を招いたことは明らかである。 （被告の主張）(1) 亡Ｆは，同日昼までの１２時間で，約２０００ミリリットルの輸液をされているから，脱水状態ではなかった。 血液検査の赤血球数及びヘマトクリットの値からも脱水状態とはいえない。 (2) 亡Ｆは，約７００ミリリットルの輸液をされているにもかかわらず，尿量減少の傾向にあったことから，ラシックスを投与し，尿量の状況を把握するためにバルーンを挿入したのであり，尿量を確認しながら，ラシックスを１アンプル投与したにすぎず，これにより，脱水症状になることはない。 (3) したがって，亡Ｆの体液バランスの失調を増悪させたとはいえない。 (4) グリセリン浣腸は，本来的に腸管内容物を排泄させるためのものであり，これによる体液の喪失はわずかである。したがって，グリセリン浣腸を行う際には，血液電解質検査等を実施 せたとはいえない。 (4) グリセリン浣腸は，本来的に腸管内容物を排泄させるためのものであり，これによる体液の喪失はわずかである。したがって，グリセリン浣腸を行う際には，血液電解質検査等を実施すべきであるとか，輸液等をすべきであるということが，医療水準に則した医療行為であるとはいえない。 (5) 亡Ｆは，同日１時０５分ころにおいては，代謝性アシドーシスであり，同日１１時３０分ころにおいても，血液ｐＨこそ正常値になっているものの，これは呼吸性の代償で補正されていたにすぎず，［ＨＣＯ３－］の低さに照らせば，依然として代謝性アシドーシスの病態が続いており，その治療が必要であったためメイロンを投与した。 その後，同日２０時４０分ころの検査結果でも，血液ｐＨはアルカローシスとなっているが，［ＨＣＯ３－］は正常値に届いておらず，したがって，同日１９時４５分からのメイロン投与も必要であったということができる。 第３ 救急救命措置の遅れの有無（原告らの主張） １ 原告Ａは，同月２７日０時４０分ころ，亡Ｆの呼吸音が異常であることに気付き，ナースコールで看護師を呼んだが，駆けつけた看護師は「サクション用意にてまどり」，気管支の吸引ができたのは，同日１時ころであった。 また，看護師は，まず，アンビューバッグでの補助呼吸を行い，効果がないことを確認してから，挿管措置が取られた。 ２ 被告病院は，速やかに気管支吸引を行うべきであり，アンビューバックによる補助呼吸は，気管内挿管の準備が整うまでの間行うだけで，本件のようなケースでは，基本的には，直ちに気管内挿管を行うべきであった。 ３ 上記のように救急救命措置を遅れたために，亡Ｆは，長期間にわたって無酸素状態に置かれ死亡した。 （被告の主張） １ 原告Ａが，ナースコールをしたのは，同日１ に気管内挿管を行うべきであった。 ３ 上記のように救急救命措置を遅れたために，亡Ｆは，長期間にわたって無酸素状態に置かれ死亡した。 （被告の主張） １ 原告Ａが，ナースコールをしたのは，同日１時ころであり，看護師は，直ちに駆けつけて，咽頭の吸引をした。気管内挿管もしていないのに気管支の吸引をすることはできない。 ２ 気管内挿管によって人工呼吸管理をする準備が整うまでの間，アンビューバッグ等で用手的人工呼吸を行うのは，一般臨床の現場において常識である。 ３ したがって，被告病院の過失により，亡Ｆが長期間にわたり無酸素状態に置かれたとはいえない。 第４ 前記第１ないし第３の過失と亡Ｆの死亡との因果関係の有無（原告らの主張） １ 前記第２の１（原告らの主張）(1)のとおり，被告病院は，本来入院後直ちに実施すべきであった浣腸による大腸内血液の排出及び高浸透圧状態を改善するための輸液，補液を怠った。このため亡Ｆは，急激に高アンモニア血症及び高浸透圧状態に陥った。 ２ 前記第１の１（原告らの主張）(2)及び(6)のとおり，被告病院は，入院時以降の亡Ｆの全身状態の経過観察とバイタルサインのチェックが不十分であり，さらに，入院時以降のアンモニア検査，血液検査及び血液ガス検査を定期的に実施することを怠ったため，亡Ｆの容態が極度に悪化し昏睡に陥るまで，亡Ｆの高アンモニア血症や高浸透圧状態（非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡）を把握することができなかった。 被告病院が，早期に上記亡Ｆの症状を把握していれば，高アンモニア血症に対しては，非吸収性抗生物質の投与やラクツロースの投与，分枝鎖アミノ酸の投与等ができたのであるし，高浸透圧状態に対しては，生理的食塩水の大量投与を行いながら，これら疾患に随伴する血清カリウム，ナトリウムなどの電解質の補正を行 の投与やラクツロースの投与，分枝鎖アミノ酸の投与等ができたのであるし，高浸透圧状態に対しては，生理的食塩水の大量投与を行いながら，これら疾患に随伴する血清カリウム，ナトリウムなどの電解質の補正を行うことができた。 被告病院が上記措置を怠ったために，亡Ｆは，長時間にわたって，高アンモニア状態及び高浸透圧状態にさらされて，全身が衰弱していった。 ３ 肝性脳症に脳浮腫が起こり得ることは基礎的な知識であるところ，前記第１の４（原告らの主張）のとおり，亡Ｆには，同月２６日８時３０分ころ，脳浮腫の発生を疑わせる症状が生じていたのにもかかわらず，脳ＣＴ，脳波等の検査をしなかったために，亡Ｆの脳浮腫を発見できなかった。 そのため，被告病院は，亡Ｆに対し，脳浮腫に対する脳減圧のための措置を実施せず，亡Ｆの脳は深いダメージを受けた。 ４ 前記第２の２（原告らの主張）のとおり，被告病院は，亡Ｆに対し，逆療法を行ったため，亡Ｆの血清ナトリウム値は１５８まで上昇して高度の高張脱水状態に陥らされ，高アンモニア血症の亢進も相まって，亡Ｆは，同月２７日０時過ぎに呼吸停止及び心停止に至った。なお，原告らが問題としているのは高ナトリウム値のみではなく，高血糖値，高ＢＵＮ値等と併せて高浸透圧に陥っていることを問題としているのである。 ５ 前記第３（原告らの主張）のとおり，被告病院は，亡Ｆの呼吸停止及び心停止に対する措置に際し，気道確保及び酸素投与を大幅に遅らせてしまったため，亡Ｆは，長時間無酸素ないし低酸素状態に置かれた。 これと，前記１ないし３のとおり，亡Ｆが極めて深刻な状態に陥っていたことが相まって，亡Ｆは死亡した。 ６ 被告病院が本来適切な治療を行っていれば，因果関係は事実の問題として証明できたところ，被告病院の不完全な債務の履行（過失）により仮 極めて深刻な状態に陥っていたことが相まって，亡Ｆは死亡した。 ６ 被告病院が本来適切な治療を行っていれば，因果関係は事実の問題として証明できたところ，被告病院の不完全な債務の履行（過失）により仮定的な因果関係の問題として論じざるを得なくなったのであるから，仮定的因果関係の証明責任は，被告に存するというべきである。 （被告の主張） １ 被告病院は，再三にわたり，血液検査を実施しているが，亡Ｆが高浸透圧状態にあるとの検査所見は得られなかった。 ２ 亡Ｆの状態が急変するまでの間に，亡Ｆに高度の呼吸障害等脳浮腫が発生していることを示す臨床所見はなく，脳浮腫や脳ヘルニアがないことを前提としても，亡Ｆの呼吸停止は説明がつくものであった。 そもそも，肝性脳症が脳浮腫及び脳ヘルニアの原因になるとの医学的知見そのものが存在しない。 ３ 亡Ｆの同月２６日１７時３５分ころの血液検査ではナトリウム値が１５１であり，ナトリウム値の正常上限を１５４とする文献もあるから，亡Ｆは，高ナトリウム血症であったとはいえないし，亡Ｆは，同日２０時４０分ころの血液検査ではナトリウム値が１５８であったので，同日２１時ころナトリウム値の上昇を招くメイロンの投与を中止した。 ４ 亡Ｆが高アンモニア状態であることは，同日１１時３０分ころ判明したが，被告病院は，高アンモニア血症に対する治療として，その後同日１７時３５分までの間に，食道静脈瘤からの止血の確認，アミノレバンの投与，グリセリン浣腸等を実施した。それでも，亡Ｆのアンモニア値を下げるに至らなかったのは，亡Ｆの身体状態を原因とするものであった。 ５ 亡Ｆに対する気道確保及び酸素投与が大幅に遅れた事実はない。また，亡Ｆには，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡は認められておらず，本件程度の高アンモニア血症をもって，直ちに とするものであった。 ５ 亡Ｆに対する気道確保及び酸素投与が大幅に遅れた事実はない。また，亡Ｆには，非ケトン性高浸透圧性糖尿病性昏睡は認められておらず，本件程度の高アンモニア血症をもって，直ちに死亡に結びつくとはいえない。 ６ 原告らのいう証明責任の転換の法理は，過失を基礎付ける事実と因果関係という別個の要件事実を混同するものであり，失当である。 第５ 前記第１ないし第３の過失により亡Ｆの延命可能性が侵害されたか。 （原告らの主張）仮に，被告病院の前記過失と亡Ｆの死亡との間に，因果関係が認められないとしても，本件においては，平成１０年１０月２６日午前中から亡Ｆは意識障害の状態に陥り，そうした重篤な患者の容態を現認した原告ら家族が看護師に適切な処置と治療を求めても，事実上放置され続けたこと，亡Ｆの恩師である教授の夫人にまで連絡を取って診察を促す口添えを依頼してもなお，放置状態が続いたことは明らかであり，そうした状況は，いわゆる期待権侵害による侵害を認定するのに十分なものである。 （被告の主張）被告病院は，治療を尽くしており，患者を放置したとの事実はない。過失自体が認められないのであって，ましてや期待権理論を基礎付けるような重大な治療行為の不手際がないことは明白である。 また，原告が述べるような期待権理論では，過失を基礎付ける事実そのものが，損害及び因果関係と同一の要件事実になる結果となり，法的理論としても失当である。 第６ 損害額（原告らの主張） １ 逸失利益６３１５万８３７０円亡Ｆは，死亡当時「Ｑ産婦人科医院」の名称で産婦人科医院を開業する医師であり，その収入は，死亡の前年である平成９年において７５２万９１７９円であった。 また，同医院では，原告Ａ及び亡Ｆの母親であるＲが就労し，平成９年 人科医院」の名称で産婦人科医院を開業する医師であり，その収入は，死亡の前年である平成９年において７５２万９１７９円であった。 また，同医院では，原告Ａ及び亡Ｆの母親であるＲが就労し，平成９年にはそれぞれに対し３３３万３６００円の給与が支払われていた。亡Ｆの死亡により，これらの収入も途絶えており，上記の金額の少なくとも半額は亡Ｆの逸失利益であると考えるべきである。 そうすると，１年当たりの収入は１０８６万２７７９円であり，亡Ｆの死亡時の年齢が５８歳であることから，ライプニッツ係数８．３０６（１１年）を乗じ，生活費控除を３０％として，上記の金額となる。 ２ 慰謝料３０００万円亡Ｆは，一家の大黒柱であり，また，原告Ａと再婚してわずか１箇月後に突然死亡したのであって，その無念の思いは計り知れないことなどを勘案すると，亡Ｆの死亡に伴う慰謝料としては，上記の金額が相当である。 ３ 葬祭料１２０万円 ４ 弁護士費用１０５０万円原告らは，原告ら代理人に対し，着手金及び報酬金として上記の金員を支払うことを約した。 ５ 合計１億０４８５万８３７０円（被告の主張）争う。
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