平成２４年５月３０日判決言渡平成１９年（ワ）第３４０４４号損害賠償請求事件判決主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実及び理由 第１ 請求 １ 被告らは，原告Ａに対し，連帯して５５０５万８７２５円及びこれに対する平成１９年３月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告らは，原告Ｂに対し，連帯して２９０６万６１８１円及びこれに対する平成１９年３月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ３ 被告らは，原告Ｃに対し，連帯して２９０６万６１８１円及びこれに対する平成１９年３月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要本件は，原告らが，被告公益財団法人Ｄ（旧名称財団法人Ｅ。以下「被告Ｄ」という。）の運営するＤ病院（旧Ｅ病院。以下「被告病院」という。）において大腿骨骨腫瘍の生検（生体組織診断）手術を受けたＦ（以下「Ｆ」という。）が急性肺血栓塞栓症を発症し死亡したのは被告病院の医師らの注意義務違反によるものであるなどと主張して，被告らに対し，不法行為又は債務不履行に基づき損害賠償金及び平成１９年３月２３日（不法行為の後の日）からの民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める事案である。 １ 前提事実（争いのない事実及び掲記の証拠〔［］内は当該証拠の関係頁である。以下同じ。〕により容易に認定できる事実） 当事者等ア原告Ａ（以下「原告Ａ」という。）とＦ（１９５３年７月１６日生，平成１９ 年３月１７日死亡。アメリカ合衆国国籍）は，昭和６３年１２月８日に婚姻をした夫婦であり，原告Ｂ（以下「原告Ｂ」という。）及び原告Ｃ（以下「原告Ｃ」という。）は，同夫婦の子である。原告らのほかに，Ｆの相続人は ７日死亡。アメリカ合衆国国籍）は，昭和６３年１２月８日に婚姻をした夫婦であり，原告Ｂ（以下「原告Ｂ」という。）及び原告Ｃ（以下「原告Ｃ」という。）は，同夫婦の子である。原告らのほかに，Ｆの相続人はいない（甲Ｃ１及び２）。 イ被告Ｄは，被告病院を設置，運営する公益財団法人であり，被告Ｇ（以下「被告Ｇ」という。）は，当時，被告病院の医師（救急部長）である。 診療経過等ア Ｆは，平成１８年６月１２日（以下，月日のみ記載するときは，全て平成１８年である。），右膝痛を訴えて，近医に紹介されたＨ病院を受診した（乙Ａ１[１]）。 イ Ｆは，Ｈ病院の医師から，右大腿骨骨腫瘍との診断を受け，６月１４日及び同月２２日，同医師に紹介された被告病院を受診して，Ｉ医師（以下「Ｉ医師」という。）の診察を受けた。 Ｉ医師は，上記腫瘍につき生検手術（以下「本件手術」という。）を実施することにし，Ｆ及び原告Ａにその旨を説明した。（乙Ａ１[４～１２，７４，１５５]）ウ Ｆは，６月２６日，被告病院に入院し，同月２８日，本件手術を受けた。 被告病院の医師らは，術中，Ｆの左下肢（以下「健肢」という。）につき間欠的空気圧迫法（下肢に巻いたカフに機器〔フロートロン〕を用いて空気を間欠的に挿入しマッサージすること）を実施し，術後，右下肢（以下「患肢」という。）に弾性包帯を巻いた。（乙Ａ１[４９，６４，６８，６９，７１]）エ Ｆは，７月１０日午前１０時過ぎ頃，肺血栓塞栓症を発症し（以下，これを「第１次アタック」という。），被告Ｇを含む被告病院の医師ら（以下「被告Ｇ医師ら」という。）は，Ｆに対し，ヘパリン（抗凝固薬）を１日当たり２万単位投与することにした（抗凝固療法。乙Ａ１[８８～９０]）。 オ Ｆは，７月１１日午後４時頃，再び肺血栓塞栓症を発症し，意識障害を発症 」という。）は，Ｆに対し，ヘパリン（抗凝固薬）を１日当たり２万単位投与することにした（抗凝固療法。乙Ａ１[８８～９０]）。 オ Ｆは，７月１１日午後４時頃，再び肺血栓塞栓症を発症し，意識障害を発症 した（以下，これを「第２次アタック」という。）。 被告Ｇ医師らは，Ｆに対し，人工呼吸を実施し，同日午後６時３６分，ウロキナーゼ（血栓溶解薬）の投与（血栓溶解療法）を開始した。（乙Ａ１[９９，１００，１３５]）カ被告病院の看護師らは，７月１２日午前２時１０分過ぎ頃，Ｆの対光反射が消失し，瞳孔が５．０ｍｍに拡大していることを確認した（乙Ａ１[１１８，２８８，２９３]）。 被告病院の医師らは，単純ＣＴ検査により，Ｆが脳障害を発症していることを確認し（乙Ａ１[２５３，３５６]），同日午後１２時１８分頃，ＦをＪ病院に転院させた（乙Ａ１[１，１４０]）。 キ Ｆは，平成１９年３月１７日午後４時４３分，Ｊ病院において，肺血栓塞栓症に起因する腎不全を直接の原因として死亡した（甲Ａ１）。 医学的知見等ア肺血栓塞栓症，深部静脈血栓症肺血栓塞栓症は，肺動脈が閉塞する疾患のうち，塞栓子が血栓であるものを，深部静脈血栓症は，深部静脈（深筋膜より深部を走行する静脈）に血栓が生じ，静脈還流に障害を与えるものをいう。肺血栓塞栓症は，そのほとんどが深部静脈血栓症に起因するもので，肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症とは連続した病態（静脈血栓塞栓症）である（甲Ｂ１[１０８３，１０８７]）。 イガイドライン日本血栓止血学会等の１０学会（研究会）が参加した肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン作成委員会が平成１６年６月に公表した「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」（以下「予防ガイドライン」という。） 塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン作成委員会が平成１６年６月に公表した「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」（以下「予防ガイドライン」という。）は，静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルを低リスク，中リスク，高リスク及び最高リスクに階層化し，低リスクの場合には早期離床及び積極的な運動，中リスクの場合には弾性ストッキングの 着用又は間欠的空気圧迫法の実施，高リスクの場合には間欠的空気圧迫法の実施又はヘパリンの投与，最高リスクの場合には弾性ストッキングの着用又は間欠的空気圧迫法の実施とヘパリンの投与との併用等，各リスクレベルに対応する予防措置を講ずることを推奨している（乙Ｂ７[１９]）。 日本循環器学会等の７学会が参加した合同研究班が平成１６年６月に公表した「肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン」（以下「治療ガイドライン」といい，予防ガイドラインと併せて「予防ガイドライン等」という。）も，予防ガイドラインと同じく，静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルを階層化し，各リスクレベルに対応する予防措置を講ずることを推奨するとともに，肺血栓塞栓症の重症度を，血行動態の安定・不安定（ショック，収縮期血圧９０ｍｍＨｇ未満又は４０ｍｍＨｇ以上の血圧低下が１５分以上継続すること），心エコー検査（心臓超音波検査）上の右心負荷（右心機能不全）の有無に応じて，広汎型（massive。血行動態不安定，右心負荷あり），亜広汎型（submassive。血行動態安定，右心負荷あり），非広汎型（non-massive。 血行動態安定，右心負荷なし）に分類し，これに対応して，抗凝固療法，血栓溶解療法等の治療を実施することを推奨している（甲Ｂ１[１０８４，１０９２～１０９９，１１２３]）。 な n-massive。 血行動態安定，右心負荷なし）に分類し，これに対応して，抗凝固療法，血栓溶解療法等の治療を実施することを推奨している（甲Ｂ１[１０８４，１０９２～１０９９，１１２３]）。 なお，予防ガイドライン等の公表後，被告病院を含む多数の医療機関等において，現に予防ガイドライン等に準拠した静脈血栓塞栓症発症の予防措置が講じられている。 ２ 争点 肺血栓塞栓症の予防措置に係る注意義務違反及び因果関係の有無 第１次アタックの際の治療に係る注意義務違反及び因果関係の有無 損害の有無及び損害額 ３ 争点についての当事者の主張 肺血栓塞栓症の予防措置に係る注意義務違反及び因果関係の有無 （原告らの主張）ア本件手術は予防ガイドライン等にいう中リスクレベルの手術であるが，①Ｆが当時５３歳の白人で，軽度の肥満（ＢＭＩ値〔ボディマス指数〕は２５． ２６である。）であったこと，② Ｆが下肢に静脈瘤を有し，子宮筋腫の既往も有していたこと，③ 術後，患肢に膝装具（ニーブレース）が装着され下肢下腿の運動が制限されていたこと，また，１２日間の臥床安静を要したことなどの付加的な危険因子を考慮すると，Ｆの静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルは高リスク以上というべきである。しかるに，被告病院の医師らは，Ｆに対し，術後も十分な歩行が可能となるまで間欠的空気圧迫法を実施し，又はヘパリンの投与を行うべきであったのに，これらの予防措置を講ぜず，肺血栓塞栓症発症の予防に係る指導もしなかった。 なお，仮にリスクレベルが中リスクであったとしても，被告病院の医師らは，Ｆに対し，弾性ストッキングを着用させることも，術後に間欠的空気圧迫法を実施することもしておらず，いずれにせよリスクレベルに見合った予防措置を講じたとはいえない。被告Ｄは予防措置 告病院の医師らは，Ｆに対し，弾性ストッキングを着用させることも，術後に間欠的空気圧迫法を実施することもしておらず，いずれにせよリスクレベルに見合った予防措置を講じたとはいえない。被告Ｄは予防措置として弾性包帯を巻いた旨の主張をするが，健肢に弾性包帯は巻かれていないこと，患肢に巻かれた弾性包帯は安静期間中の７月５日に除去されていることからすると，弾性包帯を巻いたことをもって，被告病院の医師らがリスクレベルに見合った予防措置を講じたとはいえない。 イ被告病院の医師らが，Ｆの静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルを的確に評価し，これに見合った予防措置を講じていれば，Ｆが肺血栓塞栓症を発症して死亡することはなかった。 （被告Ｄの主張）ア本件手術（整形外科領域における下肢の手術であり，手術範囲は１×２㎝大にとどまる。）は，予防ガイドライン等にいう中リスクレベルの手術であるところ，被告病院の医師らは，静脈血栓塞栓症発症の予防措置として，術中，健肢 につき間欠的空気圧迫法を実施したほか，術後，患肢に弾性包帯を巻き，ベッド上での下肢の運動を励行するよう指導を行っているのであって，被告病院の医師らに，肺血栓塞栓症発症の予防措置に関し注意義務違反はない。 イ原告らは，Ｆの静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルは高リスク以上である旨の主張をする。 しかしながら，① Ｆが本邦に長期間在住していたこと，② 予防ガイドラインはＢＭＩ値が３０以上の場合を高度肥満として危険因子の一つとするなど，静脈血栓塞栓症発症の危険因子となり得るＢＭＩ値はいまだ確立されていないこと，③ 静脈血栓塞栓症発症の危険因子となり得る年齢についても定見はないこと，④ Ｆの下肢静脈瘤は軽度であったこと，⑤ Ｆは，本件手術の日の翌日，健肢を自由に動かすようになり，車いすによる移動も こと，③ 静脈血栓塞栓症発症の危険因子となり得る年齢についても定見はないこと，④ Ｆの下肢静脈瘤は軽度であったこと，⑤ Ｆは，本件手術の日の翌日，健肢を自由に動かすようになり，車いすによる移動も開始していた上，７月２日には，ベッド上で膝装具を除去し患肢の屈伸をしていたこと，⑥ Ｆの子宮筋腫は「巨大な腹部腫瘤」には該当しないことからすると，Ｆに付加的な危険因子があったとはいえない。 原告らは，被告病院の医師らは，弾性ストッキングを着用させることも，術後に間欠的空気圧迫法を実施することもしておらず，いずれにせよリスクレベルに見合った予防措置を講じていない旨の主張もするが，① 他の医療機関も，弾性包帯を弾性ストッキングと同様に使用していること（弾性包帯には，創部の清潔を保ち，また，症状に応じて圧迫の程度を変更し得るという利点もある。），② 上記のとおり，Ｆは，本件手術の日の翌日には車いすによる移動を開始していた上，７月５日（弾性包帯を除去した日）までには，疼痛も消失し，その活動性が増進していたことからすると，肺血栓塞栓症発症の予防措置は尽くされていたというべきである。 第１次アタックの際の治療に係る注意義務違反及び因果関係の有無（原告らの主張）ア Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は，広汎型に限りなく近い亜広汎型である。 治療ガイドラインによれば，被告Ｇ医師らは，肺血栓塞栓症の発症が疑われた時点（７月１０日午前１１時頃）で，Ｆに対し，５０００単位のヘパリンを急速静注し（以下，これを「ボーラス投与」という。），以後，ＡＰＴＴ値（活性化部分トロンボプラスチン時間，血液凝固時間）を測定しつつ，ヘパリン濃度が０．３ないし０．７Ｕ／ml に相当する治療域，すなわちコントロール値の１．５ないし２．５倍となるよう投与量を調整しながら，１時間 分トロンボプラスチン時間，血液凝固時間）を測定しつつ，ヘパリン濃度が０．３ないし０．７Ｕ／ml に相当する治療域，すなわちコントロール値の１．５ないし２．５倍となるよう投与量を調整しながら，１時間当たり１４００単位のヘパリンを持続静注し，又は１日２回約１万７５００単位のヘパリンを皮下注射して，翌１１日午前０時頃までに，約２万単位（ボーラス投与を含む。）のヘパリンを投与すべきであった（以下，これを「原告主張の抗凝固療法」という。）のに，漫然と１日当たり２万単位のヘパリンを投与するのみで，これを実施しなかった。 また，治療ガイドラインによれば，被告Ｇ医師らは，肺血栓塞栓症発症の確定診断がされた時点（７月１０日午前１１時４３分頃）で，原告主張の抗凝固療法の実施に加え，モンテプラーゼ又はウロキナーゼ（いずれも血栓溶解薬）を投与すべきであったのに（血栓溶解療法），これを実施しなかった。 被告Ｇ医師らには，第１次アタックの際の治療に関し注意義務違反があったというべきである。 イ被告らは，Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は非広汎型である旨の主張をする。 しかしながら，肺血栓塞栓症の重症度は，① 臨床症状，② 臨床所見，③心エコー検査の所見（右心負荷の有無）により判断し，血行動態が安定していても右心負荷を有する場合にはこれを亜広汎型と評価して，原告主張の抗凝固療法に加え血栓溶解療法を実施すべきである。Ｆにつき，① 著明な四肢冷感，顔面蒼白，悪心，胸痛（前胸骨部拘扼感，心窩部痛）が出現し，前ショック状態（pre-shock）に陥っていたこと，② （ａ）心電図検査により心室性期外収縮（ＰＶＣ）が確認されたこと，（ｂ）血液検査により重篤な低酸素血症の発症（ＰａＣＯ２〔動脈血二酸化炭素分圧〕３２．９torr，ＰａＯ２〔動脈血酸素 分圧〕６８．４tor 査により心室性期外収縮（ＰＶＣ）が確認されたこと，（ｂ）血液検査により重篤な低酸素血症の発症（ＰａＣＯ２〔動脈血二酸化炭素分圧〕３２．９torr，ＰａＯ２〔動脈血酸素 分圧〕６８．４torr）が確認されたこと，（ｃ）レントゲン撮影により心拡大及び右縦隔陰影の拡大が確認されたこと，（ｄ）ＣＴ検査により，両側肺動脈分枝部から左右肺動脈にかけての太紐状の血栓の存在が確認されるなど，右肺動脈の上葉枝及び下葉枝並びに左肺動脈の上葉枝に広範囲にわたる閉塞が確認されたこと，③ 心エコー検査は実施されてないものの，左右肺動脈の閉塞状況に鑑みると，肺高血圧（肺血管床の３０％以上が閉塞すると肺高血圧が出現するとされている。）とそれに伴う右心負荷の出現を認め得ることからすると，Ｆの肺血栓塞栓症は広汎型に限りなく近い亜広汎型というべきであり，これを非広汎型と評価することはできない。 ウ第１次アタックの際に，被告病院の医師らが，Ｆの肺血栓塞栓症の重症度を的確に評価し，原告主張の抗凝固療法及び血栓溶解療法を実施していれば，第２次アタックは発生せず，Ｆが死亡することもなかった。 なお，被告らは，Ｆは，心房の卵円孔（以下「本件卵円孔」という。）を介して飛来した血栓により出血性脳梗塞を発症し死亡した旨の主張もするが，Ｆは，７月１１日午前８時５０分頃から第２次アタックまでの間に下肢に新たに形成された血栓が遊離し，これが肺動脈を閉塞（第２次アタック）して心肺停止状態に陥り，蘇生後脳症を発症して死亡したというべきである。 （被告らの主張）ア Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は非広汎型と評価されるところ（Ｆの血行動態は安定し，右心負荷の所見もなかった。），被告Ｇ医師らは，７月１０日午後１時頃，Ｆに対し，ヘパリンの持続静注（抗凝固療法）を開始するなど，上記重症度に対応 は非広汎型と評価されるところ（Ｆの血行動態は安定し，右心負荷の所見もなかった。），被告Ｇ医師らは，７月１０日午後１時頃，Ｆに対し，ヘパリンの持続静注（抗凝固療法）を開始するなど，上記重症度に対応する治療を行っているのであって，被告Ｇ医師らに，第１次アタックの際の治療に関し注意義務違反はない。 治療ガイドラインによれば，肺血栓塞栓症の治療として，原告主張の抗凝固療法の実施が推奨されることになるが，これは診断，治療等に関する一つの目安にすぎず，個別の患者にいかなる治療を行うかは具体的な状況を勘案し担当 医の責任において決定すべきである。本件の場合，① 本件手術の日の１２日後で，いまだ手術創から出血する危険性が高い状況であったこと，② ＣＴ検査において，下肢深部静脈に血栓は確認されなかったこと，③ ７月１１日午前８時５０分頃のＡＰＴＴ値はコントロール値（３２．０秒）の約１．４７倍（４６．９秒）であり，被告Ｇ医師らによる抗凝固療法が十分に奏効していたことからすると，原告主張の抗凝固療法を実施しなかったからといって，医師としての裁量を逸脱するわけではない。 イ原告らは，Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は広汎型に限りなく近い亜広汎型であり，原告主張の抗凝固療法の実施に加え，血栓溶解療法も実施すべきであった旨の主張もするが，① 第１次アタックの際の四肢冷感，顔面蒼白，悪心，胸痛等の症状は数分以内に消失していること，② ＰａＯ２値は，いったん６８． ４torr まで低下したものの，上記の値自体は，直ちに人工呼吸管理を要するほどの重篤な低酸素血症の発症を示すものではないこと，③ 収縮期血圧は１５０ｍｍＨｇまで上昇したが，その後，正常値に戻っていること，④ ＳｐＯ２値（経皮的酸素飽和度）は，いったん８０％台に低下したものの，酸素投与後，９５％ないし９ ものではないこと，③ 収縮期血圧は１５０ｍｍＨｇまで上昇したが，その後，正常値に戻っていること，④ ＳｐＯ２値（経皮的酸素飽和度）は，いったん８０％台に低下したものの，酸素投与後，９５％ないし９８％を維持していること，⑤ 右心負荷をうかがわせる所見は確認されていないことなどからすると，Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は，前記のとおり，非広汎型と評価すべきであって，そもそも血栓溶解療法の適応はないし，上記のとおり，手術創から出血する危険性が高い状況であったことからすると，その実施はむしろ不適切である。 ウ血栓が形成され下肢静脈に形態異常（拡張，変形）が発生すると，同一部位において繰り返し血栓が形成されるようになり，これが遊離して肺動脈を閉塞するようになる。血栓溶解療法の実施により，上記の下肢静脈の形態異常が治癒するわけではなく，第１次アタックの際に血栓溶解療法を実施したからといって，第２次アタックの発生を防止することはできなかった。 なお，Ｆは，本件卵円孔を介して飛来した血栓により出血性脳梗塞（奇異性 脳塞栓症）を発症し死亡したと考えるのが合理的であり，第２次アタックにより蘇生後脳症を発症して死亡したとはいえない。 損害の有無及び損害額（原告らの主張）ア Ｆ関係 治療費等 １１０５万９６９０円ＦのＪ病院における入院治療費（平成１８年７月１２日から平成１９年３月１７日まで）は１１０５万３３９０円であり，その文書料は６３００円である。 付添看護費 １６３万１５００円付添看護費（平成１８年７月１０日から平成１９年３月１７日まで）は，１６３万１５００円（６５００円×２５１日）である。 入院雑費 ３７万６５００円入院雑費（平成１８年７月１０日から平成１９年３月１７日まで）は，３７万６５００円（１５００円× ７日まで）は，１６３万１５００円（６５００円×２５１日）である。 入院雑費 ３７万６５００円入院雑費（平成１８年７月１０日から平成１９年３月１７日まで）は，３７万６５００円（１５００円×２５１日）である。 近親者の通院交通費 ３１万４２６０円通院交通費は，原告Ａにつき７万９９００円，原告Ｂにつき７万７５００円，原告Ｃにつき１０万２９２０円，Ｋ（原告Ａの母）につき５万３９４０円である。 逸失利益 ４４５９万２６８０円Ｆは専業主婦であるが，その英会話能力を活かし就労することを予定していたのであるから，その基礎収入は５８５万４６００円（全年齢賃金センサス）とすべきである。 そうすると，Ｆの休業損害（平成１８年７月１０日から平成１９年３月１７日まで）は４０２万６０４０円（５８５万４６００円×２５１日÷３６５日）となり，また，労働能力喪失期間は１４年，生活費控除率は３０％とすべきであるから，その逸失利益は４０５６万６６４０円（５８５万４６００円×０． ７×９．８９８６〔ライプニッツ係数〕）となる。 慰謝料 ２８００万円Ｆの死亡慰謝料は２５００万円であり，傷害慰謝料は３００万円である。 相続相続割合は，原告Ａにつき２分の１，原告Ｂ及び原告Ｃにつき各４分の１であり，相続分は，原告Ａにつき４２９８万７３１５円，原告Ｂ及び原告Ｃにつき各２１４９万３６５７円である。 イ原告ら関係 葬儀費用 １９２万６３６１円原告Ａは，平成１９年３月２３日，Ｆの葬儀代として１９２万６３６１円の支払をした。 近親者慰謝料合計１５００万円Ｆが死亡したことに加え，被告病院の医師らが，静脈血栓塞栓症の予防措置につき何らの説明もしなかったこと，第１次アタックの際，肺血栓塞栓症の重症度を正確かつ具体的に説明し 者慰謝料合計１５００万円Ｆが死亡したことに加え，被告病院の医師らが，静脈血栓塞栓症の予防措置につき何らの説明もしなかったこと，第１次アタックの際，肺血栓塞栓症の重症度を正確かつ具体的に説明しなかったこと，第２次アタックの際，Ｆが心肺停止状態に至り蘇生後脳症を発症する可能性があることを説明しなかったことをも考慮すると，原告らの慰謝料は各５００万円が相当である。 弁護士費用合計１０２９万００９９円（原告Ａにつき５１４万５０４９円，原告Ｂ及び原告Ｃにつき各２５７万２５２４円）（被告らの主張）争う。なお，Ｆは，第２次アタックの際，心肺停止状態には陥っていない。 第３ 当裁判所の判断 １ 前記前提事実に加え，掲記の証拠（次の認定に反する部分は，いずれも採用することができない。）及び弁論の全趣旨によれば，Ｆの診療経過等につき，次の事実を認めることができる。 Ｆは，６月１２日，右膝痛を訴えて，近医に紹介されたＨ病院を受診した（乙 Ａ１[１]）。 Ｆは，Ｈ病院の医師から，右大腿骨骨腫瘍（右大腿骨骨幹部に腫瘍を認める）との診断を受け，６月１４日，同医師に紹介された被告病院を受診して，Ｉ医師の診察を受けた（乙Ａ１[１，１５５]）。 Ｉ医師は，同日，ＣＴ検査，心電図検査，血液検査（なお，ＡＰＴＴ値は３２． ０秒である。）等を（乙Ａ１[３～５，８～１０]，乙Ａ２[２]），同月２２日には，ＣＴ検査，全身骨シンチ検査，単純及び造影ＭＲＩ検査等を実施した上（乙Ａ１[５，６，１０，１１]），軟骨肉腫の疑いがあると判断して，Ｆ及び原告Ａに対し，生検手術（本件手術）を実施する旨の説明をした（乙Ａ１[７４，３４８～３５１]）。 Ｆは，６月２６日，被告病院に入院した。なお，被告病院の医師らは，術前，Ｆの下腿に静脈瘤（膨隆を伴わない網 し，生検手術（本件手術）を実施する旨の説明をした（乙Ａ１[７４，３４８～３５１]）。 Ｆは，６月２６日，被告病院に入院した。なお，被告病院の医師らは，術前，Ｆの下腿に静脈瘤（膨隆を伴わない網状の微少毛細血管の拡張）が存在すること，及び，Ｆが子宮筋腫の既往を有することを確認している（乙Ａ１[１，４９]，乙Ａ１０，１２）。 被告病院の医師らは，６月２８日午前９時４９分から同日午前１０時５４分まで，Ｆに対し，全身麻酔下で，右大腿外側の皮膚を切開し，ノミを使用して大腿骨を１×２㎝大に開窓し，鋭匙を使用して腫瘍を掻爬し，セメントを充填する生検手術（本件手術）を実施した。迅速病理診断の結果，上記腫瘍は良性の内軟骨腫（enchondroma）と診断されている。（乙Ａ１[１，１２，１３，６３～７０]，証人Ｉ）被告病院の医師らは，術中，Ｆの健肢につき間欠的空気圧迫法を実施したほか，術後，患肢（足先から大腿まで）に弾性包帯を巻き，ベッド上での下肢の運動を励行するよう指導を行い，更に，出血，骨折等の予防措置として患肢に膝装具を装着する措置を講じた。もっとも，健肢に弾性ストッキングを着用させるなどの措置は講じていない。（乙Ａ１[６４，６９，７１]，証人Ｉ） Ｆは，６月２９日（本件手術の日の翌日），離床して車いすによる移動を開始し（乙Ａ１[７５，７６]），７月２日には，被告病院の医師から，ベッド上では膝装 具を除去してよいとの説明を受けた（乙Ａ１[８０]，乙Ａ１２[６]）。 なお，被告病院の医師は，術後の経過が順調であり，手術創にも問題が認められないことから，同月５日，Ｆの患肢に巻いた弾性包帯を除去している（乙Ａ１[８３]，乙Ａ１２[５]）。 Ｆは，７月１０日午前１０時過ぎ頃，コールを受けて病室に駆けつけた被告病院の医師らに対 られないことから，同月５日，Ｆの患肢に巻いた弾性包帯を除去している（乙Ａ１[８３]，乙Ａ１２[５]）。 Ｆは，７月１０日午前１０時過ぎ頃，コールを受けて病室に駆けつけた被告病院の医師らに対し，① 胸部絞扼感が３０秒間程度出現したこと，② 心窩部痛も出現したが既に消失したことなどを訴えた（第１次アタック）。その際，Ｆにつき，① 四肢冷感，顔面蒼白，著明な湿潤の出現，② 心室性期外収縮の出現，③ ＳｐＯ２値の低下（８０％台），④ 血圧の上昇（１５０mmＨｇ〔収縮期〕／９５mmＨｇ〔拡張期〕。以下「収縮期圧／拡張期圧」の要領で示す。）が確認され，⑤ その後，同日午前１１時には，血圧の低下（９９／６５）が，同日午前１１時１７分には，ＰａＯ２値の低下（６８．４torr）がそれぞれ確認されている。 （乙Ａ１[８８～９０，２６２]，乙Ａ２[６]，丙Ａ２[２]） 連絡を受けた被告Ｇは，７月１０日午前１１時頃，病室に駆けつけ，肺血栓塞栓症等の発症を疑い，他の医師らと共にＦに対する治療を行った。 被告Ｇ医師らは，同日午後０時１２分頃，胸部造影ＣＴ検査を実施し，① 両側肺動脈分岐部から左右肺動脈にかけての太紐状の血栓，② 上葉枝根幹部の血栓による右肺動脈の閉塞，③ 左肺動脈の上葉枝，下葉枝内に連続する太紐状の血栓等を確認して（乙Ａ１[１，８９，９０，３５２]，丙Ａ２[３，１１]），肺血栓塞栓症と診断した。被告Ｇ医師らは，１日当たり２万単位のヘパリンを投与すること（持続静注）とし，同日午後１時５分，午後１０時４９分及び同月１１日午前１１時２７分，Ｆに対し，各１万単位のヘパリンを投与した（乙Ａ１[９０～９３，９７，９８，２３８]）。 Ｆの四肢冷感，湿潤等の症状は，７月１０日午後２時頃までに改善し（乙Ａ１[９４]），その血圧も正常値（１１３／７０ 各１万単位のヘパリンを投与した（乙Ａ１[９０～９３，９７，９８，２３８]）。 Ｆの四肢冷感，湿潤等の症状は，７月１０日午後２時頃までに改善し（乙Ａ１[９４]），その血圧も正常値（１１３／７０）を示すようになった（乙Ａ１[３０２]）。 また，ＳｐＯ２値は，酸素投与後，おおむね９５％ないし９８％を維持するよう になり（乙Ａ１［９４，９６，９７］），ＰａＯ２値も，同月１０日午後４時に８０．０torr まで，同月１１日午前８時５０分に７６．３torr まで改善した（乙Ａ１［９７］，乙Ａ２［９］）。 なお，ＦのＡＰＴＴ値は，同月１０日午後４時４２分時点で３９．１秒（乙Ａ２[７]），同月１１日午前８時５０分時点で４６．９秒である（乙Ａ２[９]）。 Ｆは，７月１１日午後４時頃，被告病院の看護師に対し，「何かが変。いつもと違う感じ」などと告げ，眩暈の出現を訴えた後，顔面蒼白となり，意識障害（意識レベルはＪＣＳⅢ－３００〔痛み刺激に反応しない〕である。）を発症（第２次アタック）した（乙Ａ１［９９］）。 被告病院の医師らは，Ｆの橈骨動脈及び頸動脈を触知することができないこと，自発呼吸が消失し，ＳｐＯ２値も７０％台に低下したことから，直ちにアンビューバックによる人工呼吸を実施した（乙Ａ１[９９，１００]）。 また，連絡を受けて駆けつけた被告Ｇは，同日午後４時２０分頃，Ｆに対し，気管内挿管を実施し，ドルミカム（鎮静薬），マスキュラックス（筋弛緩剤）を投与した上，人工呼吸器による人工呼吸を実施した（乙Ａ１[１００～１０４，１１１]）。 被告Ｇは，カテーテル及びガイドワイヤーの操作による血栓の破砕及び吸引を試みるとともに，血栓溶解療法を実施することにし，原告Ａの同意を得た上，７月１１日午後６時３６分から午後７時３８分までの間，合計４８万単 ，カテーテル及びガイドワイヤーの操作による血栓の破砕及び吸引を試みるとともに，血栓溶解療法を実施することにし，原告Ａの同意を得た上，７月１１日午後６時３６分から午後７時３８分までの間，合計４８万単位（４回，各１２万単位）のウロキナーゼを投与した（乙Ａ１[１１１，１３５，２７２，３５４]）。 被告病院の医師らは，７月１１日午後９時頃，ＦをＩＣＵに移して治療を継続した（乙Ａ１[１３０～１３６]）。 被告病院の医師らは，Ｆの意識レベルはＪＣＳⅢ－２００（痛み刺激に対して少し手足を動かす）から回復せず（乙Ａ１[１３０～１３６，２７３]），７月１２日午前２時１０分過ぎ頃には，微弱ながら認められていた対光反射の消失，瞳孔 の再度の拡大（５．０ｍｍ）が（乙Ａ１[１１８，２８８～２９４]），また，同日午前９時３３分頃に実施した単純ＣＴ検査により，脳実質の吸収値の低下，脳溝の消失が確認されたことから（乙Ａ１[２５３，３５６]），大脳両半球の広範な脳梗塞と判断し，頭蓋内圧の亢進等に対応する処置を講ずるため，同日午後１２時１８分，ＦをＪ病院に転院させた（乙Ａ１[１，１４０]）。 Ｆは，平成１９年３月１７日，Ｊ病院において，肺血栓塞栓症に起因する腎不全を直接の原因として死亡した（甲Ａ１）。 ２ 争点（肺血栓塞栓症の予防措置に係る注意義務違反及び因果関係の有無）について 予防ガイドライン等が，静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルを低リスク，中リスク，高リスク及び最高リスクに階層化し，各リスクレベルに対応する予防措置を講ずることを推奨しているのは，前記前提事実のとおりである。また，予防ガイドライン等は，リスクレベルは予防の対象となる処置や疾患自体のリスクに付加的な危険因子の有無等を加味して決定されるとした上（甲Ｂ１[１１２３]，乙Ｂ７[ ，前記前提事実のとおりである。また，予防ガイドライン等は，リスクレベルは予防の対象となる処置や疾患自体のリスクに付加的な危険因子の有無等を加味して決定されるとした上（甲Ｂ１[１１２３]，乙Ｂ７[１９]），整形外科領域に関し，① 上肢の手術を低リスク，② 脊椎手術，骨盤・下肢手術（股関節全置換術，膝関節全置換術，股関節骨折手術を除く。）等を中リスク，③ 股関節全置換術，膝関節全置換術，股関節骨折手術等を高リスク，④ 高リスクの手術を受ける患者に静脈血栓塞栓症の既往，又は血栓性素因が存在する場合を最高リスクに分類し，静脈血栓塞栓症発症の予防として，低リスクの場合には早期離床及び積極的な運動を，中リスクの場合には弾性ストッキングの着用又は間欠的空気圧迫法の実施を，高リスクの場合には間欠的空気圧迫法の実施又はヘパリンの投与を，最高リスクの場合には弾性ストッキングの着用又は間欠的空気圧迫法の実施とヘパリンの投与との併用を推奨している（甲Ｂ１[１１２０～１１２５]，乙Ｂ７[１８～２０]）。 ア本件手術は下肢手術であるから，予防ガイドライン等によれば，そのリスクレベルは中リスクと評価され，弾性ストッキングの着用又は間欠的空気圧迫法 の実施が推奨されることとなる。 イ原告らは，付加的な危険因子を加味すると，Ｆの静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルは高リスク以上であり，術後も十分な歩行が可能となるまで間欠的空気圧迫法を実施し，又はヘパリンの投与を行うべきであった旨の主張をする。 そして，予防ガイドライン等は，弱い付加的な危険因子として肥満，下肢静脈瘤を，中等度の付加的な危険因子として高齢，長期臥床，悪性疾患を，強い付加的な危険因子として血栓性素因，下肢ギプス包帯固定を挙げ（甲Ｂ１[１１２１]，乙Ｂ７[８]），また，医学文献には，欧米人は先天 瘤を，中等度の付加的な危険因子として高齢，長期臥床，悪性疾患を，強い付加的な危険因子として血栓性素因，下肢ギプス包帯固定を挙げ（甲Ｂ１[１１２１]，乙Ｂ７[８]），また，医学文献には，欧米人は先天性危険因子（血栓性素因）を有する（甲Ｂ１２［６６２］，甲Ｂ４４［６５］），カリフォルニアにおける白人の深部静脈血栓症（原発性）の発生率はアジア人に比し高い（乙Ｂ２の１及び２，乙Ｂ３［３，４］）などと指摘するものもあるところ，① Ｆが当時５３歳の白人で，そのＢＭＩ値が２５．２６であったこと，② Ｆが下肢静脈瘤を有し，子宮筋腫の既往も有していたこと，③ 術後，患肢に膝装具が装着されていたことは，前記認定事実のとおりであって，Ｌ病院副院長Ｍ（以下「Ｍ医師」という。）も，その作成の「鑑定書」と題する書面（甲Ｂ３３）において，付加的な危険因子を加味すると，Ｆの静脈血栓塞栓症発症のリスクレベルは高リスク以上であると述べている。 しかしながら，① 予防ガイドラインは整形外科領域におけるおおよその目安としてＢＭＩ値が３０以上の場合を高度肥満とし重大な危険因子の一つとするなど（乙Ｂ７[５６]），静脈血栓塞栓症発症の危険因子となり得るＢＭＩ値はいまだ確立されておらず，少なくとも，他の医療機関においてＢＭＩ値が２６以下の場合にこれを危険因子とする取扱いはされていないこと（乙Ｂ１[３０]，乙Ｂ１２，１３，１５，１８，１９），② 静脈血栓塞栓症発症の危険因子となり得る年齢についても定見はなく，他の医療機関においても，年齢が５３歳以下の場合にこれを危険因子とする取扱いはされていないこと（乙Ｂ１９），③Ｆの下肢静脈瘤は，網状の微少毛細血管が拡張している状態で膨隆を伴うもの でもなかったこと（甲Ａ２３[３]，乙Ａ１０），また，その子宮筋腫も，外腸骨静脈を軽度に いないこと（乙Ｂ１９），③Ｆの下肢静脈瘤は，網状の微少毛細血管が拡張している状態で膨隆を伴うもの でもなかったこと（甲Ａ２３[３]，乙Ａ１０），また，その子宮筋腫も，外腸骨静脈を軽度に圧排していたにすぎず（甲Ａ１[１１２]），予防ガイドライン等にいう悪性疾患には該当しないこと，④ Ｆは，６月２９日（本件手術の日の翌日），離床して車いすによる移動を開始し，７月２日には，被告病院の医師から，ベッド上では膝装具を除去してよいとの説明を受けていること，そして，⑤ 医学文献には，深部静脈血栓症の発生率の差には人種のほか食生活等の生活習慣や地理的環境的要因の相違も影響していると指摘するものもあること（甲Ｂ４４[６４]，乙Ｂ３[４]，乙Ｂ４[５]，乙Ｂ５[２５３]）が認められ，これらの事情に照らすと，予防ガイドライン等が「弱い付加的な危険因子の場合でも複数個重なればリスクレベルを上げることを考慮する」としていること（甲Ｂ１［１１２３］，乙Ｂ７［１９］）を考慮しても，本件において，Ｆの静脈血栓症発症のリスクレベルを高リスク以上とまで評価するのは困難である。 ア原告らは，本件手術のリスクレベルが中リスクであったとしても，そのリスクレベルに見合った予防措置を講じていない旨の主張もする。 イしかしながら，被告病院の医師らは，Ｆに対し，術中，健肢につき間欠的空気圧迫法を実施したほか，６月２８日から７月５日までの間，患肢に弾性包帯を巻き，ベッド上での下肢の運動を励行するよう指導を行っているところ，①術後，健肢の運動は特に制限されていないこと，② Ｆは，６月２９日（本件手術の日の翌日），離床して車いすによる移動を開始し，７月２日には，被告病院の医師から，ベッド上では膝装具を除去してよいとの説明を受けていること，また，７月１０日までには，歩行 は，６月２９日（本件手術の日の翌日），離床して車いすによる移動を開始し，７月２日には，被告病院の医師から，ベッド上では膝装具を除去してよいとの説明を受けていること，また，７月１０日までには，歩行訓練を開始するまでに至っていること（乙Ａ１［９０］），③ 弾性包帯には，弾性ストッキングに比し，創部を清潔に保ち，症状に応じて圧迫の程度を変更することができるという利点もあり（甲Ｂ３２[８１]，乙Ａ８，１２，証人Ｉ），静脈血栓塞栓症発症の予防措置として弾性包帯を使用している医療機関等も少なからず存在すること（乙Ａ８，１２，乙Ｂ８～１１，１４，１６，１８），また，予防ガイドラインにおいても，その使用 に熟練を要するものの，静脈血栓塞栓症発症の予防措置として弾性包帯を使用する場合もあるとされていること（乙Ｂ７[１２]）からすると，弾性ストッキングを着用させていないことなどの事情があるからといって，被告病院の医師らに，肺血栓塞栓症発症の予防措置に関し注意義務違反があったとはいえない。 ３ 争点（第１次アタックの際の治療に係る注意義務違反及び因果関係の有無）について 治療ガイドラインが，肺血栓塞栓症の重症度を，血行動態の安定・不安定（ショック，収縮期血圧９０ｍｍＨｇ未満又は４０ｍｍＨｇ以上の血圧低下が１５分以上継続すること），心エコー検査上の右心負荷の有無に応じて，広汎型（血行動態不安定，右心負荷あり），亜広汎型（血行動態安定，右心負荷あり），非広汎型（血行動態安定，右心負荷なし）に分類し，これに対応して抗凝固療法，血栓溶解療法等の治療を実施することを推奨していることは前記前提事実のとおりである。そして，治療ガイドラインは，① ショック（血圧の低下）が遷延する場合（血行動態不安定）は，血栓溶解療法を積極的に実施する，② 血圧は正常であ することを推奨していることは前記前提事実のとおりである。そして，治療ガイドラインは，① ショック（血圧の低下）が遷延する場合（血行動態不安定）は，血栓溶解療法を積極的に実施する，② 血圧は正常であるが，高度の右心負荷を認める場合は，抗凝固療法のみならず症例により血栓溶解療法の実施も考慮する，③ 血圧，右心機能とも正常である場合は，抗凝固療法のみを実施するとした上（甲Ｂ１［１０９２］），抗凝固療法につき，急性肺血栓塞栓症の発症が疑われた時点で，原告主張の抗凝固療法を実施することを推奨し（甲Ｂ１[１０９４]），多数の医学文献にも，これと同趣旨の指摘がある（甲Ｂ１１[４１５]，甲Ｂ１２[６６８]，甲Ｂ１３[２４４]，甲Ｂ５９[１１]，甲Ｂ６０[２８５]，甲Ｂ６７[１５３６，１５３８]，甲Ｂ６８[７６３，７６４]，甲Ｂ８３[７]，甲Ｂ９２[６２]，甲Ｂ１０２[７７２]）。 ア原告らは，Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は広汎型に限りなく近い亜広汎型であるとした上，被告Ｇ医師らは，肺血栓塞栓症の発症が疑われた時点において，原告主張の抗凝固療法を実施すべきであった，また，肺血栓塞栓症発症の確定診断がされた時点で，原告主張の抗凝固療法の実施に加え，血栓溶解療法を実 施すべきであった旨の主張をし，Ｍ医師及びＮ附属病院循環器内科部長（以下「Ｎ医師」という。）も，肺血栓塞栓症の重症度は，肺動脈閉塞の程度（解剖学的重症度），右心機能不全・体循環動態障害の程度（機能的重症度）等に応じて評価すべきとした上，これらに照らすと，Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は広汎型に限りなく近い亜広汎型と評価され，抗凝固療法の実施に加え，血栓溶解療法を実施すべきであった（Ｍ医師），あるいは，臨床症状等に照らすと，その重症度は広汎型と評価され，ヘパリンのボーラス投与は必須である（Ｎ医 く近い亜広汎型と評価され，抗凝固療法の実施に加え，血栓溶解療法を実施すべきであった（Ｍ医師），あるいは，臨床症状等に照らすと，その重症度は広汎型と評価され，ヘパリンのボーラス投与は必須である（Ｎ医師）などと，基本的に原告らの主張に沿う陳述，供述をする（甲Ｂ３３，甲Ｂ１１５，証人Ｎ）。 しかしながら，① 第１次アタックの際に出現した胸部絞扼感，心窩部痛は，いずれも数分以内に消失していること，② 血圧は，いったん９９／６５に低下したものの，その後，正常値に戻っていること，③ ＳｐＯ２値も酸素投与により９５％ないし９８％を維持するに至っていることからすると，Ｆの血行動態を不安定と評価することはできないし，右心負荷の存在をうかがわせる所見も確認されていない（むしろ，ＣＴ検査の結果によれば，心室中隔は右心室側に偏位していることがうかがわれる〔丙Ａ２，丙Ａ３〕。）のであって，そうすると，Ｆの肺血栓塞栓症の重症度は非広汎型というべきであり，これを広汎型に限りなく近い亜広汎型などとするのは困難である。Ｍ医師及びＮ医師が，肺血栓塞栓症の重症度は解剖学的重症度等に応じて評価すべき旨の陳述，供述をするのは上記のとおりであるが，日本循環器学会等の９学会が参加した合同研究班が平成２１年に公表した治療ガイドラインの改訂版においても，肺動脈内血栓塞栓の量，分布，形態によって重症度が分類されるわけではないとして，血行動態の安定・不安定，心エコー検査上の右心負荷の有無に応じてこれを分類していることに鑑みると（甲Ｂ１１９[６，７]），Ｍ医師及びＮ医師の陳述，供述を考慮しても，上記結論は左右されない。 イこの場合，治療ガイドラインによれば，原告主張の抗凝固療法の実施が推奨 されることになるが，① 治療ガイドラインは，深部生検後２週間以内のヘパリンの投与は原 ，上記結論は左右されない。 イこの場合，治療ガイドラインによれば，原告主張の抗凝固療法の実施が推奨 されることになるが，① 治療ガイドラインは，深部生検後２週間以内のヘパリンの投与は原則禁忌であり，ヘパリンの投与により得られる効果と出血の可能性及び出血に伴う弊害の程度を十分に考慮した上，投与の是非を決定すべきとしていること（甲Ｂ１[１０９４]），② 被告Ｇ医師らは，第１次アタックの出現は本件手術の日の１２日後で，いまだ手術創から出血する危険性が高い状況であったことを考慮して，Ｆに対し，１日当たり２万単位のヘパリンを投与することにしたこと（丙Ａ２，被告Ｇ），③ そして，ＦのＡＰＴＴ値は，７月１１日午前８時５０分時点で４６．９秒（コントロール値３２．０秒の約１． ４６倍）と，おおむね治療ガイドラインにいう治療域（コントロール値の１． ５倍ないし２．５倍）に達し，被告Ｇ医師らによる抗凝固療法が奏効していたことがうかがわれることからすると，被告Ｇ医師らが，原告主張の抗凝固療法を実施しなかったことをもって，直ちに上記ガイドラインに従った医療行為がされなかったとまでいうのは困難である。被告Ｇ医師らに，第１次アタックの際の治療に関し注意義務違反があったとはいえない。 ４ 以上によれば，原告らの請求は，その余の点について判断するまでもなく，理由がないのでこれらをいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３４部 裁判長裁判官森冨義明 裁判官大澤知子 裁判官西澤健太郎 裁判官 西澤健太郎
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