- 1 -平成２３年３月３０日判決言渡平成２０年(ワ)第３３１０６号損害賠償請求事件判決 主文 １ 原告らの請求をいずれも棄却する。 ２ 訴訟費用は，原告らの負担とする。 事実 及び理由 第１ 請求 １ 被告らは，原告Ａに対し，連帯して３４４０万６４１２円及びこれに対する平成１８年１１月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２ 被告らは，原告Ｂに対し，連帯して１３６６万８８０３円及びこれに対する平成１８年１１月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ３ 被告らは，原告Ｃに対し，連帯して１３６６万８８０３円及びこれに対する平成１８年１１月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ４ 被告らは，原告Ｄに対し，連帯して１３６６万８８０３円及びこれに対する平成１８年１１月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２ 事案の概要 １ 事案の要旨本件は，亡Ｅ（以下「Ｅ」という。）の相続人である原告らが，被告Ｆ（以下「被告Ｆ」という。）が開設し，運営していたＧ病院（以下「被告病院」という。）において，Ｅが早期胃癌について胃切除手術を受けた後に敗血症性ショックによる多臓器不全により死亡したことにつき，被告病院の担当医師らには，Ｅに対し，バンコマイシンを投与すべき義務があったにもかかわらず，これを怠った注意義務違反があり，これにより，Ｅが，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（以下「ＭＲＳＡ」という。）に起因するＭＲＳＡ腸炎を主病因とするＭＲＳＡ敗血症等による多臓器不全により死亡したと主張し，被告Ｆに対し，- 2 -不法行為（使用者責任）に基づき，損害賠償を求めるとともに 「ＭＲＳＡ」という。）に起因するＭＲＳＡ腸炎を主病因とするＭＲＳＡ敗血症等による多臓器不全により死亡したと主張し，被告Ｆに対し，- 2 -不法行為（使用者責任）に基づき，損害賠償を求めるとともに，被告Ｆが代表者を務め，被告病院をその後運営するようになった被告医療法人社団Ｈ（以下「被告法人」という。）が，被告Ｆの原告らに対する上記損害賠償債務を併存的に負担した，あるいは被告法人が被告病院の名称を続用していることなどから，商法１７条１項の法意を斟酌した信義則ないしは禁反言の法理に基づいて，被告法人は被告Ｆの債務を併存的に負担するものと解するべきであると主張し，被告法人に対しても，被告Ｆと連帯しての損害賠償を求めた事案である。 ２ 前提となる事実（末尾に認定の根拠となった証拠等を示す。［］内の数字は，当該証拠の関係頁である。証拠等を掲記しない事実は，争いのない事実である。） 当事者ア原告Ａ（以下「原告Ａ」という。）は，Ｅ（昭和１１年１１月６日生まれの男性）の妻であり，原告Ｂ（以下「原告Ｂ」という。），同Ｃ（以下「原告Ｃ」という。）及び同Ｄ（以下「原告Ｄ」という。）は，いずれもＥと原告Ａとの間の子である。 イ被告Ｆは，昭和６１年から肩書地において被告病院を開設し，運営していたところ，平成１９年９月１３日に被告法人を設立した。被告法人は，平成２０年１月１日以降，被告病院を運営している。（乙Ａ２６，弁論の全趣旨） Ｅに対する診療経過ア被告病院入院までの診療経過Ｅは，平成１８年（以下特に断りがない限り，日付は平成１８年のものである。）８月１日，胃がチクチク痛むとの主訴により，埼玉県北足立郡伊奈町所在のＩ病院（Ｊ医師）を外来受診し，同月４日の同病院外来受診時における胃内視鏡検査の結果，胃体下部小湾前壁よりに分化型の癌が である。）８月１日，胃がチクチク痛むとの主訴により，埼玉県北足立郡伊奈町所在のＩ病院（Ｊ医師）を外来受診し，同月４日の同病院外来受診時における胃内視鏡検査の結果，胃体下部小湾前壁よりに分化型の癌があると診断された。その後，Ｅは，１０月３日にも同病院を外来受診し，再度，胃内視鏡検査を受けた。 - 3 -Ｅは，１０月２７日，知人から被告病院のＫ医師（以下「Ｋ医師」という）の紹介を受け，被告病院を初めて外来受診し，Ｌ医師（以下「Ｌ医師」という。）の診察を受けた。Ｅは，その際，胃透視レントゲン検査及び胃内視鏡検査を受け，低下部小湾前壁に早期癌肉眼分類Ⅱｃ＋Ⅲ，Ⅴグループの癌があり，粘膜下層から筋層に浸潤が見られるとして，手術の必要があると診断された。 Ｅは，被告病院において，同月２８日の外来受診時にバリウム検査を，同月３０日の外来受診時にＣＴ検査及び超音波検査を，１１月１１日の外来受診時に大腸内視鏡検査をそれぞれ受けた。（乙Ａ１［３，４，７９，８１ないし８４，９６］，２７，２８）イ被告病院入院から１１月１８日までの診療経過Ｅは，１１月１６日，被告病院に入院し，下剤投与等の術前処置を受けた。 Ｅは，同月１７日午後１時３１分ころから午後４時２０分ころまでの間，Ｋ医師の執刀により，胃切除手術（幽門側胃切除，リンパ廓清，ビルロートⅠ法による再建術）を受けた。 Ｅの同日午後４時３０分ころのガーゼ（包帯）交換時における状態は，体温３７．２度，血圧は収縮期圧１３４㎜Ｈｇ，拡張期圧７６㎜Ｈｇ（以下単位を省略し，収縮期圧／拡張期圧で表す。），脈拍は１分間当たり６０回（以下１分間当たりの回数の数値のみを示す。）であり，このころから輸液５００ｍℓの点滴投与が開始された。Ｅの同日の状態は，午後４時４５分ころは血圧１３０／７８，脈拍５８であり，午後 分間当たり６０回（以下１分間当たりの回数の数値のみを示す。）であり，このころから輸液５００ｍℓの点滴投与が開始された。Ｅの同日の状態は，午後４時４５分ころは血圧１３０／７８，脈拍５８であり，午後５時３０分ころは体温３７．３度，血圧１２２／７６，脈拍６０であり，午後７時ころは血圧１２０／８４，脈拍６０であった。Ｅは，このころから，ＭＲＳＡ防止の観点も含めて，セフェム系第２世代の抗生剤であるパセトクール１ｇの点滴投与を受けた。Ｅの同日午後９時ころのガーゼ交換時における状態は，- 4 -体温３６．６度，血圧１１０／５８，脈拍５５であり，ガーゼ上層まで浸出液があった。 Ｅの同月１８日の状態は，午前０時ころは体温３６．５度，血圧１１４／６６，脈拍５８，午前６時ころは体温３７．０度，血圧１１０／６０，脈拍６０，午前１０時３０分ころは体温３７．３度，血圧１３２／８２，脈拍６５，午後３時ころは体温３６．８度，血圧１３０／８０，脈拍６５，午後６時ころは体温３７．０度，血圧１３２／９０，脈拍８５，午後９時ころは体温３６．４度，血圧１４２／９０，脈拍８５であり，医師回診時において，手術創はきれいな状態で浸出液はうすく血性であり，全身状態は良好であると診断された。なお，Ｅに対し，同日午前９時ころと午後３時ころに，パセトクール各１ｇが点滴投与された。（乙Ａ１［１８，１９，５３，５９，６０］，４，２７，２８）ウ １１月１９日の診療経過Ｅの１１月１９日の状態は，午前６時ころは体温３７．４度，血圧１７４／１０４，脈拍７５，午前８時ころは血圧１５４／８４，脈拍８５，ガーゼ交換時において淡々血性ないし黄色の浸出液が見られ，午前１０時ころは体温３７．８度，血圧１２２／６４，脈拍１１０で，Ｅ自身は特に変わりない旨述べていた。なお，Ｅは，同日午前９時ころから， ５，ガーゼ交換時において淡々血性ないし黄色の浸出液が見られ，午前１０時ころは体温３７．８度，血圧１２２／６４，脈拍１１０で，Ｅ自身は特に変わりない旨述べていた。なお，Ｅは，同日午前９時ころから，パセトクール１ｇの点滴投与を受けた。 Ｅは，同日午後１時５０分ころ，マーゲンチューブ（胃管）を自己抜去した。これにつき，Ｅは，動いていたら抜けてしまったと説明した。 Ｅは，同日午後２時ころ，体温３９．３度，血圧１２０／６４，脈拍１１５となり，意味不明な発言が見られ，多量の発汗があった。そこで，Ｅに対し，ロピオン（解熱剤）１Ａ（アンプル）の点滴投与が開始された。 Ｅは，同日午後３時ころ，体温３７．１度と下降したが，多量の発汗があり，Ｅに対し，パセトクール１ｇの点滴投与が開始されるとともに，輸液- 5 -５００ｍℓが追加された。 Ｅは，同日午後６時ころ，体温３９．８度と上昇し，血圧１１４／７４，脈拍１１０となり，悪寒及び顔色不良が認められ，起きあがろうと何回かするが起きられない状態となった。そこで，Ｅに対し，午後６時２５分ころから，ロピオン１Ａの点滴投与が開始された。 Ｅは，同日午後８時５０分ころ，多量の発汗及び尿量の減少があり，倦怠感がある旨述べていたところ，午後９時ころの状態は，体温３４．９度と低下し，脈拍１０６であり，尿量の減少と多量の発汗が継続していた。 （乙Ａ１［６０，６３］）エ １１月２０日の診療経過（転院まで）Ｅは，１１月２０日午前０時ころ，入眠中も尿量の減少が見られた。そこで，輸液５００ｍℓが追加された。 Ｅは，同日午前２時２０分ころには，体温３８．０度，血圧９２／６０，脈拍１０６で，トイレに行こうとして立てず，ふらつきのある状態で，水様便が多量にあり，クーリングの処置がされた。 Ｅは，同日午前６時ころには，体温３９ ０分ころには，体温３８．０度，血圧９２／６０，脈拍１０６で，トイレに行こうとして立てず，ふらつきのある状態で，水様便が多量にあり，クーリングの処置がされた。 Ｅは，同日午前６時ころには，体温３９．３度，血圧８８／６０，脈拍１１０となり，全身の色が不良で，全身の倦怠感を訴えており，Ｇ音（グル音，腸のぜん動運動の音）は弱めで，ＳａＯ２（動脈血酸素飽和度）は８９ないし９０％（以下単位は省略する。）であった。被告病院の看護師は，Ｅに対し３点クーリングを実施するとともに，この状態を当直医に上申したところ，当直医は，Ｅに対し酸素を投与するよう指示し，同日午前６時１５分ころ，Ｅに酸素２ℓの投与が開始された。 Ｅは，同日午前７時３０分ころに看護師が病室を訪れると，ベッドからずり落ちそうになっており，黄緑色の水様便を多量に失禁し，体動が困難な状態で，体温３８．０度，血圧９０／６８，脈拍１１０であった。そのため，被告病院の看護師は，Ｅに対し，清拭するとともに，ガーゼ，病衣- 6 -及びおむつの交換を行った。 Ｅは，同日午前１０時５０分ころ，体温３７．８度，血圧１００／７２，脈拍１１０であった。Ｌ医師は，このころ，Ｅに対し，輸液とともに，メロペン（カルバペネム系の抗生剤）１ｇの点滴投与を開始した。 Ｅは，同日午後０時３０分ころ，「６ぱっかな」などと発語し，会話のつじつまが合わず，呂律に障害が現れ，四肢麻痺やしびれはなく，末梢の冷感が認められ，体温３８．３度，血圧１００／７０，脈拍１２８であり，緑色水様便の失禁が多量にあった。被告病院の看護師は，Ｅに対し，湯たんぽの使用を勧めたが，Ｅはこれを拒否した。 Ｅの状態は，同日午後２時１０分ころには体温３８．８度，血圧１１０／７０，脈拍１３２であり，同日午後３時５０分ころには体温３６．８度，血圧１１８／６ たんぽの使用を勧めたが，Ｅはこれを拒否した。 Ｅの状態は，同日午後２時１０分ころには体温３８．８度，血圧１１０／７０，脈拍１３２であり，同日午後３時５０分ころには体温３６．８度，血圧１１８／６８，脈拍１２２で発汗が大量にあり，体温低下がある一方，血圧低下は見られなかった。 Ｅは，同日午後４時３０分ころ，「少ししゃべりづらい」と発語し，呂律障害が認められたが，四肢の麻痺はなかった。また，握力の左右差はなく，呼吸はやや努力様であったが，呼吸苦はないとのことであった。 Ｌ医師は，Ｅに対し，同日午後４時４５分ころ頭部ＣＴ検査を行った。 Ｅは，その後病室に戻った同日午後４時５５分ころ，焦点が徐々に合わなくなった。そこで，Ｅに対し，同日午後４時５７分ころ，呼吸心拍監視装置を装着したところ，心拍数は９０台であったが，同日午後４時５８分ころには呼吸停止状態になるとともに心拍数は３０台に低下したことから，アンビューバッグによる人工呼吸の措置がとられ，同日午後４時５９分ころには心停止となったことから気管挿管及び心臓マッサージが実施され，同日午後５時からはボスミン（血管収縮薬）１Ａ，硫酸アトロピン（末梢神経系用薬）１Ａの投与が開始され，同日午後５時１分ころの脈拍は５０，同日午後５時３分ころにソル・メドロール（副腎皮質ホルモン剤）１ｇ，- 7 -同日午後５時５分ころにメイロン（炭酸水素ナトリウム剤）４Ａの投与がそれぞれ開始され，同日午後５時７分ころには人工呼吸器が装着されたところ，そのころ心拍数は１７４となった。Ｅは，同日午後５時３０分ころには，脈拍は１５０あったものの血圧測定ができなかった。 Ｋ医師及びＬ医師は，原告らに対し，同日午後６時ころ，Ｅの状態について説明を行った。 Ｅは，同日午後６時１５分ころには脈拍１５２となり，同日午後７時ころには あったものの血圧測定ができなかった。 Ｋ医師及びＬ医師は，原告らに対し，同日午後６時ころ，Ｅの状態について説明を行った。 Ｅは，同日午後６時１５分ころには脈拍１５２となり，同日午後７時ころには体温３７．９度，脈拍１４０，意識レベルはＪＣＳⅢ－２００（刺激しても覚醒しないが，手足を少し動かしたり，顔をしかめたりする。）の状態であり，同日午後７時２０分には自動血圧計で血圧１１３／６８（実測は測定不可）であり，同日午後７時２５分には脈拍１３０で徐々に自発呼吸が出てきており，同日午後７時４０分には右肺呼吸音は弱く左肺の換気は聴診でき，鼠径部の脈は徐々に強くなっている状態で，同日午後８時ころには末梢に冷感があり，同日午後８時３０分ころには血圧測定不可，脈拍１４０となり，同日午後８時４０分ころには腹部にガスがあり軽度に張っている状態で，自発呼吸はあるが挿管により酸素補助をしている状態となった。 被告病院の担当医師は，同日午後９時２５分ころにはメイロン１００ｍℓを投与し，同日午後９時３０分ころ，Ｅに心エコー検査及び胸部エコー検査を施行したが，特段の所見は認められず，人工呼吸補助換気の調整が行われた。 Ｅは，同日午後９時５０分ころには体温４０．２度，血圧９０／Ｓ，脈拍１４２となり，同日午後１０時ころには血圧９０／Ｓ，心拍数１３０ないし１５０台となり，午後１０時３０分ころの血糖値は３３４ｍｇ／ｄℓ（以下単位を省略する。）であり，同日午後１０時５０分ころには末梢の冷感は徐々に軽減するもチアノーゼが見られ，同日午後１０時５５分ころ- 8 -には血圧６０台，脈拍１３８となった。 Ｅは，同日午後１１時ころ，Ｍ大学附属Ｎ病院（以下「Ｍ大Ｎ病院」という。）へ，救急車により転送されることとなり，Ｋ医師が，被告病院の麻酔科医であるＯ（以下「Ｏ医師」という 台，脈拍１３８となった。 Ｅは，同日午後１１時ころ，Ｍ大学附属Ｎ病院（以下「Ｍ大Ｎ病院」という。）へ，救急車により転送されることとなり，Ｋ医師が，被告病院の麻酔科医であるＯ（以下「Ｏ医師」という。）と共に，これに帯同した。 （乙Ａ１［２０ないし２３，６２ないし６４，１１１］，２５，２７，２８）オ転院から死亡までの診療経過Ｅは，１１月２０日午後１１時３１分ころ，Ｍ大Ｎ病院に搬送された。 Ｅのそのころの状態は，体温４０．１度，呼吸１分間当たり３１回（以下１分間当たりの回数の数値のみを示す。），脈拍１４４，血圧５３／３２であり，挿管下アンビューバッグによる呼吸補助が行われており，血圧低下著明，四肢熱感，腹部膨隆が認められ，意識レベルはＪＣＳⅢ－３００（刺激しても覚醒せず，全く動かない状態）であった。 Ｅは，同月２１日，人工呼吸器での呼吸管理が行われ，血圧は８５／５０（ノルアドレナリン，ドブタミンなどの昇圧剤投与下）で，尿量低下が認められ，動脈血ガス分析上，アシドーシス，高乳酸血症が持続し，重症のショック状態であり，その原因として敗血症が疑われ，多臓器不全で意識障害，ＤＩＣ（播種性血管内凝固症候群）を併発していると診断され，エンドトキシン吸着療法，持続的血液浄化法（持続的血液透析）が施行されたが，血圧（収縮期圧）は７０ないし８０程度で推移し，重症な全身性炎症所見が認められた。また，同日午前１時３９分ころ採取されたＥのドレーン排液，同日午前１時４０分ころにＥの右上腕から，午前１時４２分ころにＥの左上腕から採取された各血液，同日午前１０時５０分ころにＥから採取された血液のいずれからも，菌は検出されず，同日午後３時３０分時点において，真菌感染，細菌感染，ウイルス感染等，感染症による多臓器障害の疑いはあるものの，原因となるような指標をつか ころにＥから採取された血液のいずれからも，菌は検出されず，同日午後３時３０分時点において，真菌感染，細菌感染，ウイルス感染等，感染症による多臓器障害の疑いはあるものの，原因となるような指標をつかむことができ- 9 -なかった。 Ｅは，同月２２日午前０時５４分ころに中心静脈カテーテルから採取された血液からも菌は検出されず，その後も人工呼吸器による管理が継続されたが，血圧（収縮期圧）は６０台ないし４０台と治療に反応がなく，代謝性アシドーシスが進行し，血圧を維持するのが困難となり，同日午後９時４４分ころ，死亡が確認された。（甲Ａ４の１及び２，甲Ａ５［２，３，８，１０，１３ないし１６，１８，１９，４８ないし５１，６４，６５］，乙Ａ２） Ｅ死亡後の事実経過Ｅに対し，東京都監察医務院の担当監察医による解剖が実施された結果，Ｅの死因は，偽膜形成性腸炎に起因する敗血症性ショックによる多臓器不全とされた。また，Ｅの血液，髄液及び腸管内容からＭＲＳＡが検出された（甲Ａ１，２）。 被告病院及びＭ大Ｎ病院は，Ｅの死亡につき，診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業の申請をし，同事業東京地域評価委員会は，平成２０年２月，病理解剖の結果から偽膜性腸炎の存在は明らかで臨床的にも矛盾せず，また，敗血症性ショックであったことも強く推定されるが，偽膜性腸炎に基づく敗血症性ショックによる多臓器不全であると推測する多数派意見と，敗血症性ショックであったことは強く推定されるが偽膜性腸炎に基づく敗血症性ショックと断定することは困難であるという少数派意見とに分かれ，偽膜性腸炎が術後にみられることは稀ではないと考えられるが，このような激烈な経過をたどり，死に至ることは極めて稀なケースといわざるを得ず，急激な変化を来した今回の経過中から何か通常の偽膜性腸炎とは異 膜性腸炎が術後にみられることは稀ではないと考えられるが，このような激烈な経過をたどり，死に至ることは極めて稀なケースといわざるを得ず，急激な変化を来した今回の経過中から何か通常の偽膜性腸炎とは異なる原因を確定することは困難と考えられる，患者家族より病院管理体制，患者及び患者家族との説明と同意に関して問題点があったとの指摘があり，院内感染対策，病院，担当医相互の密なる連絡網体制の整備等，今後改善すべき点が少なく- 10 -ない，とするモデル事業評価結果報告書を作成した（甲Ａ４の１及び２，甲Ａ５［１９］，乙Ａ２）。 原告Ａは，平成２０年７月３１日付けで，独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下「機構」という。）に対し，Ｅの死亡が被告病院で投与されたパセトクールの副作用に起因する偽膜性大腸炎によるものであるとし，医薬品副作用に対する救済給付として，医療費及び医療手当，遺族年金並びに葬祭料の支給を請求したところ，機構は，平成２１年２月９日付けで，医療費５万０４７０円，医療手当３万３８００円，遺族年金年額２３７万８４００円，葬祭料１９万９０００円の支給決定をした（甲Ｃ２の１ないし３）。 ３ 争点 被告病院の担当医師らにおいて，１１月２０日午前２時２０分ころ又は遅くとも同日午前６時ころの時点において，Ｅに対し，バンコマイシンの経口及び点滴による投与を行わなかった注意義務違反の有無 被告病院の担当医師らの前記⑴の注意義務違反とＥの死亡との間の因果関係の有無 原告らが被った損害の有無及びその額 機構が，医薬品副作用被害救済制度に基づき，原告らに給付した葬祭料，遺族一時金及び遺族年金の各給付を損害額から控除することの可否 被告法人の本件損害賠償債務の併存的負担の有無 ４ 争点についての当事者の主張 争点（被告病 づき，原告らに給付した葬祭料，遺族一時金及び遺族年金の各給付を損害額から控除することの可否 被告法人の本件損害賠償債務の併存的負担の有無 ４ 争点についての当事者の主張 争点（被告病院の担当医師らにおいて，１１月２０日午前２時２０分ころ又は遅くとも同日午前６時ころの時点において，Ｅに対し，バンコマイシンの経口及び点滴による投与を行わなかった注意義務違反の有無）について（原告らの主張）ア被告病院の担当医師らは，１１月２０日午前２時２０分ころ又は遅くとも同日午前６時ころの時点で，ＥがＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎- 11 -に起因する敗血症性ショック状態であると診断できたこと Ｅの１１月２０日午前２時２０分ころの状態Ｅは，術後第１病日の１１月１８日（土曜日）の最高体温３７．８度であり，血圧１３０ないし１４２,１７４／８０ないし９０,１０４，尿量１日当たり１８５０ｍℓと安定していた。血液・生化学的所見では，ＷＢＣ（白血球数）９２００個／μℓ（以下単位は省略する。）と術後経過は良好であった。 ところが，術後第２病日（同月１９日（日曜日）)午後２時ころには，３９．３度の発熱，意味不明な発言，発汗多量があり，また，同日午後６時ころには３９．８度，悪寒，顔色不良，脈拍１１０，血圧１１４／７４となっている。Ｅは術直後から順調な経過であったことから，同日午後２時ころの時点の高熱，意味不明な発言，発汗多量の段階で，感染症の発症を含む何らかの異常事態が予測される状況であった。したがって，このころ，被告病院の担当医師らは，感染症を含む何らかの異常事態を予測し，診察を行い，また更に１ないし２時間後にも状況を確認すべきであり，又は看護師に対し，報告するように指示をすべきであった。 また，同日午後６時ころには体温３９．８度， を含む何らかの異常事態を予測し，診察を行い，また更に１ないし２時間後にも状況を確認すべきであり，又は看護師に対し，報告するように指示をすべきであった。 また，同日午後６時ころには体温３９．８度，悪寒，顔色不良，脈拍１１０，血圧１１４／７４であり，この時点で重症感染症を疑うべき症状であり，病状が急激に進展する危険性が考えられたのであるから，被告病院の担当医師らは，診察し，一般的な理学所見，血液生化学検査，胸腹部レントゲンなどを検討すべきであり，かつ，以後注意深く経過観察をすべきであった。 さらに，Ｅは，同日午後９時ころには尿量が減少しており，この時点でショックへの進展が疑われたのであるから，一層厳重な経過観察が必要であった。 また，被告病院の担当看護師は，同日午後２時ころの時点で明らかに- 12 -意識障害を認識しているのであるから，以後頻繁に体温，血圧，尿量を測定すべきであり，かつ，医師に診察を促すべきであった。 以上のような経過を経たうえで，さらに加えて，術後第３病日(同月２０日（月曜日）)午前２時２０分ころ，Ｅに多量の下痢があったのであるから，被告病院の担当医師らは，この時点で抗菌薬関連性腸炎と診断しなければならず，特にＭＲＳＡ腸炎を疑わなければならなかった。 また，発熱，低血圧（９２／６０），尿量減少，意識障害があったのであるから，この時点で敗血症性ショックの状態と診断しなければならなかった。 Ｅの１１月２０日午前６時ころの状態以上の経緯に加えて，Ｅは，１１月２０日午前６時ころまでには，全身色不良，悪寒，ＳａＯ２８９ないし９０，血圧８８／６０の状態を呈しており，このころ被告病院の担当医師に上申がなされているのであるから，被告病院の担当医師は，遅くともこのころまでには，抗菌剤関連性腸炎，特にＭＲＳＡ腸炎を疑わ ないし９０，血圧８８／６０の状態を呈しており，このころ被告病院の担当医師に上申がなされているのであるから，被告病院の担当医師は，遅くともこのころまでには，抗菌剤関連性腸炎，特にＭＲＳＡ腸炎を疑わなければならなかった。 被告病院の担当医師らは，Ｅの状態を確認した時点で，本件患者がＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎に起因する敗血症性ショック状態であると診断できたこと一般に，術後にみられる下痢には，消化管切除（特に小腸，大腸）による消化管液の吸収障害によるもの，消化管ぜん動亢進薬によるもの，抗菌薬関連性腸炎の３つの可能性が考えられるところ，本件患者は発熱を伴っていることから，前二者については否定的である。したがって，抗菌薬関連性腸炎，具体的には，ＭＲＳＡ腸炎かクロストリジウムディフィシル（Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍｄｉｆｆｉｃｉｌｅ）による偽膜性腸炎が当然考えられなければならなかった（甲Ｂ１１）。中でも，ＭＲＳＡ腸炎は，その重篤性と生命予後が必ずしも良好でないことに照ら- 13 -せば，明確な除外診断ができない限り，治療の際に念頭におかれなければならなかった。 そして，Ｅにおいては，特徴的な激しい下痢の以前から，発熱，意味不明な発言，発汗多量，尿量減少，悪寒，顔色不良，頻脈，血圧低下，意識障害等の，ＭＲＳＡ腸炎の発現と見ることが可能な臨床症状が見られていたものであり，１１月１９日午後６時ころには既に重症感染症が疑われる状態にあり，同日午後９時ころにはショックへの進展が疑われる状態にあったのであるから，プロスペクティブな判断としても，遅くとも，典型症状である下痢が発生した時点（同月２０日午前２時２０分ころ）においては，ＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎と診断すべきであった。かつ，その時点では既に敗血症性ショックというべき状態だ くとも，典型症状である下痢が発生した時点（同月２０日午前２時２０分ころ）においては，ＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎と診断すべきであった。かつ，その時点では既に敗血症性ショックというべき状態だったのであるから，直ちにＭＲＳＡ腸炎に対して有効な治療（具体的には，バンコマイシンの経口及び点滴による全身投与，並びに，十分量の輸液による脱水の適切な補正）が開始されなければならなかった。 イ ＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎に起因する敗血症性ショック状態の患者に対しては，直ちにバンコマイシンを経口及び点滴により投与を行うべきであることＭＲＳＡ腸炎に対する治療方法は，バンコマイシンの経口投与が基本であるが，治療開始が遅れた場合や重篤化の場合は点滴による全身投与（静脈投与）が必要である。 担当医は，１１月２０日午前２時２０分ころの時点で，抗菌薬関連性腸炎，特にＭＲＳＡ腸炎を疑い，その治療として，バンコマイシンの経口投与を開始すべきであった。これは，本例のように胃手術後数日であっても経口投与を試みるべきであった。さらに，下痢があった時点で血圧も低下しているのであるから，直ちに抗ショック療法を開始し，下痢の量を測定もしくは推測して，十分量の輸液を行うべきであった。 - 14 -また，前日の同月１９日午後２時ころの時点で高熱，同日午後９時ころの時点で尿量の減少が確認されているのであるから，この時点で既に敗血症性ショックを考え，バンコマイシンの静脈投与を直ちに開始すべきであったし，仮にそうでないとしても，少なくとも，症状の速やかな改善が見られなければバンコマイシンの静脈投与を直ちに開始する準備を行うことを検討し，どんなに遅くとも同月２０日午前６時ころ（前述のとおり，このころまでに全身色不良，悪寒，ＳａＯ２８９ないし９０，血圧８８／６０の ればバンコマイシンの静脈投与を直ちに開始する準備を行うことを検討し，どんなに遅くとも同月２０日午前６時ころ（前述のとおり，このころまでに全身色不良，悪寒，ＳａＯ２８９ないし９０，血圧８８／６０の状態を呈しており，このころ担当医師に上申がされている。）には，バンコマイシンの静脈投与を開始しなければならなかった。 なお，バンコマイシンの濫用はバンコマイシン耐性菌化又はバンコマイシン低感受性のＭＲＳＡの発生を導く危険性があり，バンコマイシンの投与には極力慎重を期すべきであると指摘されるが，バンコマイシンの投与が必要な患者には正しく投与されなければならず，本件のように，症状が激しく，細菌培養結果を待っている余裕がない場合には，疑いの段階で，グラム染色や細菌培養などの検査結果を待たず，バンコマイシン投与を開始してもやむを得ない。 ウ Ｅに対してバンコマイシンの投与が行われなかったこと（投与義務違反の具体的態様）しかしながら，本件においては，現実には，被告病院の担当医師らは，抗菌薬関連性腸炎であることもＭＲＳＡ腸炎であることも全く疑わず，したがって，バンコマイシンの投与を全く行わなかった。 エ被告らの主張に対する反論 Ｍ大Ｎ病院における診療経過についてＭＲＳＡ腸炎においては，便培養を行わなければＭＲＳＡは検出されないから，血液やドレーン排液からＭＲＳＡが検出されなかったとしても，それゆえにＭＲＳＡ感染は否定されない。 - 15 -Ｍ大Ｎ病院の医師らがＭＲＳＡ腸炎を想定した治療を行っていなかったとしても，それは，被告病院からＥの病状経過を正確に知らされていなかったことによるものである。また，仮にそうでないとしても，Ｍ大Ｎ病院においても，本来はＭＲＳＡ腸炎を疑った治療をすべきだったものであり，Ｍ大Ｎ病院がＭＲＳＡ腸炎に対する治 過を正確に知らされていなかったことによるものである。また，仮にそうでないとしても，Ｍ大Ｎ病院においても，本来はＭＲＳＡ腸炎を疑った治療をすべきだったものであり，Ｍ大Ｎ病院がＭＲＳＡ腸炎に対する治療を開始していなかったとしても，そのことが被告らの責任を免ずべき理由にはならない。 バンコマイシンの投与義務に関して培養検査結果判明前にバンコマイシンを投与することは，ＭＲＳＡ，腸球菌，ＣＮＳ（コアグラーゼ陰性ブドウ球菌）などが高頻度の施設でのみ是認されるというものではない。 （被告らの主張）ア Ｅの病態経過では，本件患者をＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎に起因する敗血症性ショック状態と診断できないこと Ｅの１１月２０日午前２時２０分ころの状態ＭＲＳＡの臨床症状としての下痢は，１日２０数回，２０００ないし４０００ｇの下痢という頻回多量であるのに対して，Ｅは１１月２０日午前２時２０分ころに便失禁が認められているものの単発でありかつ大量ではなく，ＭＲＳＡ腸炎に典型的な頻回多量の下痢とは異なり，ＭＲＳＡを疑うことはできなかった。 Ｅの同日午前２時２０分ころの体温は３８．０度であるが，それより以前の同月１９日午後２時ころは３９．３度，午後６時ころは３９．８度，午後９時ころは３４．９度，また２０日午前２時２０分ころ以降も午前６時ころは３９．３度，午前７時３０分ころは３８．０度，午前１０時５０分ころは３７．８度であり，感染性ショックの場合の発熱は３９度以上とする見解もある（乙Ｂ１３〔５８頁表３－４〕）ことに照らすと敗血症性ショックを裏付けるような程度の発熱ではない。この間，- 16 -同月１９日午後６時ころにはロピオン１Ａ投与，同月２０日午前２時２０分ころ及び同日午前６時ころにクーリングが実施されているが，本件のような激烈な けるような程度の発熱ではない。この間，- 16 -同月１９日午後６時ころにはロピオン１Ａ投与，同月２０日午前２時２０分ころ及び同日午前６時ころにクーリングが実施されているが，本件のような激烈な症状経過をたどる症例であれば，上記の程度の解熱処置で数値がマスキングされることは考え難い。 同月１９日午後６時ころの血圧１１４／７４からみると同月２０日午前２時２０分ころの９２／６０は数値上低下しているが，それ以降午前６時ころが８８／６０，午前７時３０分ころが９０／６８，午前１０時５０分ころが１００／７２，午後０時３０分ころが１００／７０，午後２時１０分ころが１１０／７０，午後３時５０分ころが１１８／６８と上昇傾向であることからみると，同日午前２時２０分ころの血圧は敗血症性ショック症状としての血圧低下とはいえない。 また，尿量についても同月１９日午後３時ころから午後６時ころまでの３時間で８０ｍℓ，午後６時ころから午後９時ころまでの３時間で４０ｍℓ，午後９時ころから翌２０日午前０時ころまでの３時間で２０ｍℓと減少傾向にあることから手術後患者経過表には同月１９日午後９時ころ及び翌２０日午前０時ころにおいて「尿量減少」と記載されたが，同日午前３時ころまでの３時間で８０ｍℓ，午前６時ころまでの３時間で５０ｍℓであることからみると，敗血症性ショックを裏付ける尿量の減少ではなく生理的な一過性のものにすぎない。 さらに，同月２０日午前２時２０分ころの意識状態は，トイレに行こうとして立ち上がろうとしたが立てずにふらついている（乙Ａ１〔６３頁〕）というものであって，重篤な敗血症性ショックを裏付けるほどの意識障害ではない。 このような状況から，本件患者をＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎に起因する敗血症性ショックと診断することはできなかった。 本件 て，重篤な敗血症性ショックを裏付けるほどの意識障害ではない。 このような状況から，本件患者をＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎に起因する敗血症性ショックと診断することはできなかった。 本件患者の１１月２０日午前６時ころの状態- 17 -Ｅは，２０日午前６時ころにおいても，ＭＲＳＡ腸炎を疑わせる症状を呈していなかった。 Ｅは，そのころ，全身色不良，全身倦怠感があったものの，これはＭＲＳＡ腸炎を疑わせるものではない。また，Ｅに，悪寒，めまいは認められていない。 血圧は，ショックの診断基準では収縮期圧９０以下を前提としていることに照らすと（乙Ｂ１３〔５８頁表３－４〕），同月２０日午前６時ころの８８／６０との血圧の数値は必ずしもショックを疑わせるものではない。同月１９日午後６時ころの血圧は１１４／７４，同月２０日午前２時２０分ころが９２／６０，午前６時ころが８８／６０であるが，その後午前７時３０分ころが９０／６８，午前１０時５０分ころが１００／７２，午後０時３０分ころが１００／７０，午後２時１０分ころが１１０／７０，午後３時５０分ころが１１８／６８と上昇傾向であることからみると，同日午前６時ころの血圧は敗血症性ショック症状としての血圧低下とはいえない。 体温についても，同日午前６時ころは３９．３度であるが，同月１９日午後２時ころは３９．３度，午後６時ころは３９．８度，午後９時ころは３４．９度，同月２０日午前２時２０分ころは３８．０度であり，同日午前６時ころ以降は午前７時３０分ころは３８．０度，午前１０時５０分ころは３７．８度であり，感染性ショックの場合の発熱は３９度以上とする見解もある（乙Ｂ１３〔５８頁表３－４〕）ことに照らすと敗血症性ショックを裏付けるような程度の発熱ではない。この間，同月１９日午後６時ころロピオン１Ａ ，感染性ショックの場合の発熱は３９度以上とする見解もある（乙Ｂ１３〔５８頁表３－４〕）ことに照らすと敗血症性ショックを裏付けるような程度の発熱ではない。この間，同月１９日午後６時ころロピオン１Ａ投与，同月２０日午前２時２０分ころ及び午前６時ころにクーリングが実施されているが，本件のような激烈な症状経過をたどる症例であれば，上記の程度の解熱処置で数値がマスキングされることは考え難い。 - 18 - 転院したＭ大Ｎ病院における診療経過敗血症患者の血液培養検査について，敗血症性ショックでの血液培養検査の陽性率は７０％，敗血症での血液培養検査の累積陽性率は９７％以上とされている（乙Ｂ１１〔２５４頁〕，乙Ｂ１２〔２１０頁〕）。 １１月２０日午前２時２０分ころ，午前６時ころの時点でＭＲＳＡ敗血症性ショックに陥ったと断定するには，これ以降の時点の血液培養検査において原因菌が検出されなければならないが，同月２１日午前１時４０分ころにＥの両上腕から採取した血液，及びドレーン排液を検体とした培養検査において，菌が検出されておらず，同日午前１０時５０分ころにＥから採取された血液培養検査においても好気性菌，嫌気性菌，ともに検出されていない（乙Ａ５〔４８頁ないし５０頁〕）。重症化したＭＲＳＡ腸炎の報告例においては血液培養検査が陽性となることがほとんどであるが，本件のように激しい経過をたどる症例において後医において複数採血部位及び複数回の血液培養検査結果がいずれも陰性となることは考え難く，この点からも被告病院においてＥをＭＲＳＡ腸炎と疑うことは困難である。 一度原因菌ＭＲＳＡが血液中を全身に行き渡り敗血症性ショックとなった後にＭＲＳＡが血液中から消失することは考え難く，被告病院からＭ大Ｎ病院への転院後においてＭＲＳＡ敗血症性ショックであることは否 一度原因菌ＭＲＳＡが血液中を全身に行き渡り敗血症性ショックとなった後にＭＲＳＡが血液中から消失することは考え難く，被告病院からＭ大Ｎ病院への転院後においてＭＲＳＡ敗血症性ショックであることは否定されることから，被告病院入院中の同月２０日午前２時２０分ころ，午前６時ころの時点においてＥはＭＲＳＡ敗血症性ショックではなかった。 後医であるＭ大Ｎ病院においては，被告病院における診療経過を関知しており，被告病院におけるＥの術後の症状経過も知ったうえで治療を行っているところ（乙Ａ５〔１０頁，１４頁〕），ＭＲＳＡ敗血症を前提とした治療は行われていないことからすると，Ｍ大Ｎ病院においても- 19 -ＭＲＳＡを疑うべき症状所見がなかったことが推測され，これより以前の，より症状所見に乏しい被告病院における診療経過においてＭＲＳＡ敗血症と診断することはできなかった。 イ被告病院の担当医師らにバンコマイシンを投与すべき義務はなかったこと 血液培養検査による確定診断前にバンコマイシンを投与すべきとすることは，医学的準則とはいえないこと近時，バンコマイシンに対する耐性菌の出現，バンコマイシンのＭＩＣ（最小発育阻止濃度）が向上していることが問題となっており，バンコマイシン投与には慎重を期すべきであって，培養検査結果判明によりＭＲＳＡ腸炎の確定診断される前にバンコマイシンの投与を行うべきとの指摘は，数多くある意見のなかの一つにすぎず，臨床医学における通常の知見・医学的常識ではない。 被告病院はＭＲＳＡ症例を経験しておらずＭＲＳＡ発症が高頻度の施設ではないことから，確定診断前のバンコマイシンの投与は是認されないこと培養検査結果判明前にバンコマイシン投与を行うことが許されるとしても，それはＭＲＳＡ，腸球菌，ＣＮＳなどが高頻度の施設での 設ではないことから，確定診断前のバンコマイシンの投与は是認されないこと培養検査結果判明前にバンコマイシン投与を行うことが許されるとしても，それはＭＲＳＡ，腸球菌，ＣＮＳなどが高頻度の施設でのみ，培養検査結果判明前の経験的バンコマイシン追加が是認されるのであって（乙Ｂ１１〔２５６頁〕），ＭＲＳＡ発症の頻度が低い施設では確定診断前のバンコマイシン投与は否定的に解され，ＭＲＳＡを経験していない被告病院において，血液培養検査による確定診断前にバンコマイシンを投与するべき注意義務があるとの見解は医療水準に照らして妥当ではない。 転院先のＭ大Ｎ病院においても，Ｅに対し，バンコマイシンが投与されていないこと- 20 -Ｍ大Ｎ病院では，１１月２０日午後１１時ころに転院後，２１日午後にＥの細菌感染を疑った後においてもバンコマイシンを投与していないところ，それより前の同月２０日午前２時２０分ころの時点，及び午前６時ころの時点において被告病院においてバンコマイシンを投与すべき義務はない。 争点（被告病院の担当医師らの前記の注意義務違反とＥの死亡との間の因果関係の有無）について（原告らの主張）ア Ｅの死亡原因はＭＲＳＡ腸炎を主病因とするＭＲＳＡ敗血症による多臓器不全であることＥの死亡原因は，ＭＲＳＡ腸炎が主病因であり，下痢による脱水・体液喪失性ショック，ＭＲＳＡ敗血症による多臓器不全を併発したことによるものである。 Ｅの解剖時に血液，腸内容，髄液からＭＲＳＡが分離されていることから，感染の主体となった病原菌がＭＲＳＡであることは疑いのないことである。しかも，Ｅが敗血症を起こしていたことは，血液，髄液からＭＲＳＡが分離されていることからも明らかである。敗血症の原因としては，直腸粘膜の壊死を伴った偽膜が証明されており， とは疑いのないことである。しかも，Ｅが敗血症を起こしていたことは，血液，髄液からＭＲＳＡが分離されていることからも明らかである。敗血症の原因としては，直腸粘膜の壊死を伴った偽膜が証明されており，腸内容からＭＲＳＡが検出されていることから，偽膜性腸炎を起こし，大腸粘膜が壊死を起こし，腸粘膜の感染防御能が破綻を来し，腸管内のＭＲＳＡが急速に吸収されたものと考えられる。 Ｅの感染症の主体はＭＲＳＡと考えられるが，死亡に至った病態には，多量の下痢による体液喪失性ショックが大きな影響を与えており，加えて，敗血症となったために不可逆な多臓器不全となり死亡したと考える。 なお，Ｅの腹腔内からアシネトバクター（Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ）が検出されているが，血液から検出されていないこと，エンドトキシン値- 21 -が陰性であることから，Ｅがアシネトバクターによる感染症を起こしていた可能性についてはほぼ否定できる。 イ Ｅが１１月２０日午前２時２０分ころないし同日午前６時ころの時点でＭＲＳＡ腸炎を発症していたこと前述のとおり，Ｅの死亡原因は，ＭＲＳＡ腸炎を主病因とするもの（脱水・体液喪失性ショック，ＭＲＳＡ敗血症による多臓器不全を併発）であるが，このような死亡原因から遡って考察すれば，１１月２０日午前２時２０分ころないし同日６時ころの時点でＥが呈していた症状ないし臨床所見は，ＭＲＳＡ腸炎を発症していたことによるものと判断できる。 ウ １１月２０日午前２時２０分ころないし午前６時ころの時点でバンコマイシンの投与を開始すれば，Ｅが死亡日においてなお生存していた高度の蓋然性が存在することＭＲＳＡ腸炎の生命予後は，早期に正しく治療が行われれば良好であるが，治療が遅れたり不適切であった場合には急激に悪化する。なお，劇症型が存在するという意見もあ していた高度の蓋然性が存在することＭＲＳＡ腸炎の生命予後は，早期に正しく治療が行われれば良好であるが，治療が遅れたり不適切であった場合には急激に悪化する。なお，劇症型が存在するという意見もあるが，その病態は未だ明らかではなく，死亡例を結果的に劇症型としている向きもあるものと指摘される。 Ｅに対して，１１月２０日午前２時２０分ころないし午前６時ころの時点でバンコマイシンの経口投与，静脈投与が開始され，十分な輸液とともに抗ショック療法が行われていれば，偽膜を形成していないＭＲＳＡ腸炎であったならば，９０％以上は救命できた。ただし，Ｅは偽膜を形成した最重症例であったことが予想されるので，９０％以上救命できたとはいえないが，少なくとも同日午後４時５８分ころの心停止は避けられた可能性が高い。すなわち，直ちに病状が回復したとは考え難いが，Ｍ大Ｎ病院での集中治療が奏功したと期待できる。そして，治療に長期間を要し，ＭＲＳＡ敗血症による様々な合併症が発症したと予想され，退院までには数か月を要したことも予想されるが，最終的には３０ないし５０％は救命でき- 22 -たのではないかと考えられる。 したがって，本件では，適時適切な治療が開始されていれば，Ｅは，本件死亡日においてなお生存していた高度の蓋然性が存するものである。 （被告らの主張）ア Ｅの死亡原因がＭＲＳＡ腸炎を主病因とするＭＲＳＡ敗血症による多臓器不全であるとはいえないことモデル事業評価結果報告書において，他の因子により偽膜性腸炎が生じているところに二次的にＭＲＳＡに感染した可能性を指摘している（乙Ａ２〔１０頁〕）。 ＭＲＳＡ感染症は高頻度発生施設に見受けられるところ，被告病院においてこれまでＭＲＳＡ感染症患者が発生したことはない。 Ｍ大Ｎ病院における診療経過において医師から している（乙Ａ２〔１０頁〕）。 ＭＲＳＡ感染症は高頻度発生施設に見受けられるところ，被告病院においてこれまでＭＲＳＡ感染症患者が発生したことはない。 Ｍ大Ｎ病院における診療経過において医師からはＭＲＳＡに関する言及は一度もなく，ＭＲＳＡに対するバンコマイシン投与もなされておらず，被告病院からＭ大Ｎ病院に至るまで，Ｅの症状所見はＭＲＳＡを裏付けるものではない。 １１月２１日午前１時４０分ころ，Ｅの両上腕から採取した血液，及びドレーン排液を検体とした培養検査において，菌が検出されていない（乙Ａ５〔４９頁，５０頁〕）。同日午前１０時５０分の血液培養検査においても好気性菌，嫌気性菌ともに検出されていない（乙Ａ５〔４８頁〕）。 同月２４日午後１時３０分のＥの剖検時の腸管内のＭＲＳＡ分離のみをもって４日前の１１月２０日午前２時２０分ころの時点でのＭＲＳＡ腸炎及び敗血症性ショックを断定することはできず，解剖時にＥの血液，腸内容，髄液からＭＲＳＡが分離されていることを根拠として，感染の病原体がＭＲＳＡであること及び被告病院入院中に敗血症を起こしているとはいえない。 典型的なＭＲＳＡの臨床経過から考えると，本件のように激烈な経過を- 23 -たどるのは極めて稀であり，Ｅの経過からみるとＭＲＳＡ以外の死亡原因がある可能性がある。また，死亡に至るような脱水状態ではなかった。 イ Ｅは被告病院入院中にＭＲＳＡ腸炎を発症していないこと被告病院から転院後の１１月２１日午前１時４０分ころ，Ｅの両上腕から採取した血液，及びドレーン排液を検体とした培養検査において，菌が検出されていない（甲Ａ５〔４９頁，５０頁〕）。同日午前１０時５０分の血液培養検査においても好気性菌，嫌気性菌ともに検出されていない（甲Ａ５〔４８頁〕）。 ＭＲＳＡ腸炎の典型例は院内感染 て，菌が検出されていない（甲Ａ５〔４９頁，５０頁〕）。同日午前１０時５０分の血液培養検査においても好気性菌，嫌気性菌ともに検出されていない（甲Ａ５〔４８頁〕）。 ＭＲＳＡ腸炎の典型例は院内感染であり複数の症例を経験するのが通常であるが，被告病院においてＭＲＳＡ症例を経験したことはなく本件は単発例である。 ウ激烈な経過をたどる稀な症状経過であることＥの死亡原因がＭＲＳＡ腸炎を主原因としたとしても，培養同定検査を行い，検査結果を待ってバンコマイシンを投与する時間的余裕があるのが一般的典型的症例であり，本件のように激烈な経過をたどるのは極めて稀である。 争点（原告らが被った損害の有無及びその額）について（原告らの主張）ア本件患者に生じた損害（原告らにおいて相続） ５６５５万７１１４円 積極損害 ４１９万８１１８円ａ 治療費 １０万０４７０円 被告病院 ５万００００円 Ｍ大Ｎ病院 ５万０４７０円ｂ 葬儀関係費用 ４０９万７６４８円 消極損害（逸失利益） ２２３５万８９９６円Ｅは死亡当時７０歳であったから，賃金センサス平成１８年大卒男性- 24 -労働者６５歳以上平均賃金の年収額６４４万０１００円を基礎年収とし，平成１８年厚生労働省簡易生命表によれば平均余命１４．６９年であるのでその２分の１である７年間更に就労可能であったものとして（７年間に相当するライプニッツ係数５．７８６４），生活費控除率４０％とすれば，その逸失利益は次のとおりである。 ６４４万０１００円×５．７８６４×０.６＝２２３５万８９９ ったものとして（７年間に相当するライプニッツ係数５．７８６４），生活費控除率４０％とすれば，その逸失利益は次のとおりである。 ６４４万０１００円×５．７８６４×０.６＝２２３５万８９９６円 慰謝料 ３０００万００００円Ｅは，予後良好な早期胃癌であったにもかかわらず，本件手術を受けたことによって死亡を余儀なくされたものであり，その無念さは察するに余りあるものである。Ｅの被った精神的苦痛を金銭的に評価すれば，少なくとも３０００万円を下らない。 なお，医療過誤事件においては，交通事故等の場合と異なり，医療に対する患者の信頼を裏切ったという背信的要素が存すること，加害者と被害者の立場に互換性がないこと，医師は専門職として高度の注意義務を負っており，にもかかわらず基本的注意義務違反を犯した場合には通常人の場合に比してより高度の責任非難が妥当し得ること等の特殊性が存するものであるから，交通事故等の場合に一般的に認められる慰謝料の水準（いわゆる赤本基準）よりも，より高度の慰謝料が認められて然るべきである。 本件においても，被告病院の担当医師らは，前述のとおりの基本的かつ重大な過失により，予後良好な早期癌患者であったＥを死に至らしめたものであり，その責任は重大である。 イ原告ら固有の損害 慰謝料各３００万００００円原告らは，それぞれ配偶者ないし子として，Ｅの不条理な死亡により，重大な精神的苦痛を被った。原告らの無念さは察するに余りあるもので- 25 -あり，原告らの被った固有の精神的苦痛を金銭的に評価すれば，少なくとも，各人について３００万円を下らない。 なお，前述のとおり，医療過誤事件においては，交通事故等の場合と異なる特殊性が存するものであ り，原告らの被った固有の精神的苦痛を金銭的に評価すれば，少なくとも，各人について３００万円を下らない。 なお，前述のとおり，医療過誤事件においては，交通事故等の場合と異なる特殊性が存するものであるから，交通事故等の場合に一般的に認められる慰謝料の水準よりも，より高度の慰謝料が認められて然るべきである。 弁護士費用原告らは，本件訴訟の追行を原告訴訟代理人弁護士に委任し，委任契約に基づき弁護士費用を支払う旨を約した。原告らの支払うべき弁護士費用のうち，前２項記載の合計金額（すなわち，原告Ａは３１２７万８５５７円，原告Ｂ，同Ｃ及び同Ｄは各１２４２万６１８５円）の少なくとも１割相当額（すなわち，原告Ａは３１２万７８５５円，原告Ｂ，同Ｃ及び同Ｄは各１２４万２６１８円）は，本件事故と相当因果関係を有する損害として，被告らに負担させるのが相当である。 ウまとめ 原告Ａ ３４４０万６４１２円 原告Ｂ，同Ｃ及び同Ｄ 各１３６６万８８０３円（被告らの主張）争う。 争点（機構が，医薬品副作用被害救済制度に基づき，原告らに給付した葬祭料，遺族一時金及び遺族年金の各給付を損害額から控除することの可否）について（被告らの主張）ア損益相殺の対象になること 独立行政法人医薬品医療機器総合機構法（以下「法」とする。）１６条２項２号は，その者の医薬品の副作用による疾病，障害，又は死亡の- 26 -原因となった許可医薬品について賠償の責任を有する者があることが明らかな場合について副作用救済給付を行わないと規定し，１８条１項は，機構は，副作用救済給付を受けている者に関わる疾病，障害又は死亡の原因となった許可医薬品について賠償の責任を有する者があることが明らかとなった ついて副作用救済給付を行わないと規定し，１８条１項は，機構は，副作用救済給付を受けている者に関わる疾病，障害又は死亡の原因となった許可医薬品について賠償の責任を有する者があることが明らかとなった場合には，以後副作用救済給付は行わないとして給付の調整に関して規定している。また同条２項は，機構は，副作用救済給付に係る疾病，障害又は死亡の原因となった許可医薬品について賠償の責任を有する者がある場合には，その行った副作用救済給付の価額の限度において，副作用救済給付を受けた者がその者に対して有する損害賠償の請求権を取得するとして損害賠償請求権の代位取得を規定している。 このように，法は給付の調整に関する規定及び損害賠償請求権の代位取得に関する規定を有しており，損益相殺がされるべき判断基準を満たしている。 医療訴訟において，原告らは，様々な診療行為のうちから任意に注意義務を設定し被告らの注意義務違反を主張でき，医薬品投与に関連して死亡又は後遺症が生じた場合において，医薬品投与が適正ではなく注意義務違反ありと主張するのも，医薬品投与は適正ではあるがその後の診療行為に注意義務違反があったと主張するのも任意である。 医薬品投与が不適正であるとして注意義務違反を主張する場合には副作用救済制度による給付を受けられず損害賠償請求のみ可能であるが，投与後の処置に注意義務違反を主張する場合には副作用救済制度による給付を受けたうえに損害賠償請求も可能と解すると，死亡という同一の結果にもかかわらず，診療行為における注意義務の設定の如何により原告に支払われる金額の総額において結論が変わるということとなり，不法行為法における「損害の公平な填補」との基本的観点に照らして不合理である。 - 27 -イ控除する範囲に制約はないこと法１６条１項４号を受 額の総額において結論が変わるということとなり，不法行為法における「損害の公平な填補」との基本的観点に照らして不合理である。 - 27 -イ控除する範囲に制約はないこと法１６条１項４号を受けた独立行政法人医薬品医療機器総合機構法施行令１０条１項において，遺族とは，配偶者，子，孫，祖父母及び兄弟姉妹であって，医薬品の副作用により死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していた者と定義され，民法８８７条，８８９条，８９０条の定める法定相続人とは必ずしも一致しないが，その相違点が慰謝料から控除できない理由とはならない。 （原告らの主張）ア損益相殺を適用する前提を欠くこと 損害の発生と利益の発生が同一の原因事実によるものでないこと損益相殺が認められるためには，損害の発生と利益の発生が同一の原因事実によることが必要である。 しかし，本件で医薬品副作用被害救済制度が適用されたのは，「抗生剤が適正に使用されたにもかかわらずその副作用として薬剤性腸炎が発生したこと」を原因とするものであり，他方，本件訴訟で問題となっているのは，「発生した薬剤性腸炎に対して，医療機関が適時適切な診断・治療を行わなかったことによる過失」なのであるから，両者は同一の原因事実とはいえない。 したがって，損益相殺の前提を欠くものというべきである。 損害と各給付による利益との間に目的ないし性質の共通性がないこと一般に，損益相殺が許されるのは，給付の目的ないし性質に共通性がある場合に限られるものと解されている。 しかし，医薬品副作用被害救済制度に基づく救済給付は，同制度の創設当時の立法担当者（厚生省薬務局）の解説（「医薬品副作用被害救済制度の解説」，甲Ｂ２９）にあるとおり，制度設計上，「見舞金的性格」の強い独特の給付と位置付けられている。 く救済給付は，同制度の創設当時の立法担当者（厚生省薬務局）の解説（「医薬品副作用被害救済制度の解説」，甲Ｂ２９）にあるとおり，制度設計上，「見舞金的性格」の強い独特の給付と位置付けられている。 - 28 -そして，実際に，他の各種社会保障給付との併給調整についても，医療費に関して医療保険との調整が行われていることのみを唯一の例外として，それ以外の併給調整は原則として行われていない（甲Ｂ２９・１０頁「医薬品医療機器総合１５」）。 このような救済給付の独自の見舞金的性格に照らせば，損害賠償債務とは給付の目的ないし性質が全く異なるのであるから，損益相殺による控除を行うことは許されないものというべきである。 民事の損害賠償制度との調整規定がないこと一般に，各種の給付制度が民事上の損害賠償請求との併給を許すかどうかを判断するにあたっては，民事上の損害賠償請求との併給調整規定があるかどうかが判断材料のひとつとされる場合が少なくない。 そこで，この点を医薬品副作用被害救済制度についてみてみると，法１８条１項及び２項の「疾病，障害または死亡の原因となった許可医薬品について賠償の責任を有する者」とは，医薬品製造業者や流通業者等が想定されており，医師や薬剤師の過誤があった場合はこれに当たらないと解される（甲Ｂ２９・１６９頁）。 そうすると，同条は，医師が薬剤を適正使用したことによって副作用被害が発生した場合について，医薬品製造業者等との間での併給調整の問題があり得ることは格別，当該医師との間での併給調整を定めた規定ではないことになり，結局，法には，適正使用後の医療過誤があった場合についての併給調整を定めた規定は存しない，ということになる以上，法は，民事上の損害賠償との併給を許す趣旨であると解されるべきである。 イ控除する範囲に制約 は，適正使用後の医療過誤があった場合についての併給調整を定めた規定は存しない，ということになる以上，法は，民事上の損害賠償との併給を許す趣旨であると解されるべきである。 イ控除する範囲に制約が存在すること仮に損益相殺が適用される余地があるとしても，給付の具体的な目的ないし性質を異にする項目間での損益相殺は許されない。 - 29 - 慰謝料労災保険は労働者ないしその遺族の被った財産上の損害の填補を目的とするものであり，精神的損害の填補まで目的とするものではないことから，慰謝料額から労災保険給付額を控除することはできないし，労災保険受領後に慰謝料を請求することもできることが，実務上広く認められている。 本件においても，救済給付における遺族年金の趣旨は，「遺族の生活の立て直し等を目的として行われる」ものとされており（甲Ｂ２９・１６６頁），精神的損害の慰謝を目的とするものではないうえ，その対象となる遺族についても，「配偶者，子，父母，孫，祖父母及び兄弟姉妹であって，医薬品の副作用により死亡した者の死亡の当時その者によって生計を維持していたもの」との要件が定められており，これは法定相続人とは概念上異なるものである。 したがって，遺族年金部分を死亡慰謝料ないし親族固有の慰謝料と損益相殺することは認められないものというべきである。 将来の給付労災保険の年金給付が将来にわたり継続して行われることが確実な場合であっても，判例は，このような将来の給付を損害賠償請求額から控除することは要しないとしており（最判昭和５２年５月２７日民集３１巻３号４２７頁，最判昭和５２年１０月２５日民集３１巻６号８３６頁），この理は労災保険以外の年金給付についても同様に妥当するものと解される。 したがって，本件でも，少なくとも未受領の遺族年金部 巻３号４２７頁，最判昭和５２年１０月２５日民集３１巻６号８３６頁），この理は労災保険以外の年金給付についても同様に妥当するものと解される。 したがって，本件でも，少なくとも未受領の遺族年金部分は「将来の給付」に当たるので，損益相殺によって控除できないものというべきである。 ところで，この点につき，地方公務員等共済組合法に基づく遺族年金- 30 -の未受領分について「損益相殺的な調整」による控除を認める趣旨の判例（最判平成５年３月２４日民集４７巻４号３０３９頁）も存在するが，損益相殺的な調整を図ることが許されるのは，当該債権が現実に履行された場合又はこれと同視し得る程度にその存続及び履行が確実であるということができる場合に限られるとの限定要件が付されている。 本件の医薬品副作用被害救済制度に基づく給付においては，例えば遺族年金の受給者が１０年間の年金支払期間が満了する以前に死亡した場合，その者の法定相続人が当然に遺族年金をそのまま承継できるものとはされておらず，副作用により死亡した者の死亡当時，その収入によって生計を維持されていた配偶者，子，父母，孫，祖父母，兄弟姉妹のうち最優先順位の者であることが必要とされ，この要件を満たす者がいない場合は，結局１０年分の満額の遺族年金は制度上受給できない結果となるものである。また，遺族一時金の請求ができるのも，副作用により死亡した者の死亡当時，その者と一緒に生活していた配偶者，子，父母，孫，祖父母，兄弟姉妹のうち最優先順位の者に限定されている。 本件においても，Ｅの死亡当時において，原告Ａ以外の原告らは，Ｅ及び原告Ａと同一生計を営んでいなかったものと認定される可能性があり，したがって，原告Ａが年金の支払期間満了以前に死亡した場合，その余の原告らは，制度上残余の年金や遺族一時金の受給要 の原告らは，Ｅ及び原告Ａと同一生計を営んでいなかったものと認定される可能性があり，したがって，原告Ａが年金の支払期間満了以前に死亡した場合，その余の原告らは，制度上残余の年金や遺族一時金の受給要件を満たさない可能性がある。 よって，本件の遺族年金については，制度上，当該債権が現実に履行された場合又はこれと同視し得る程度にその存続及び履行が確実であるということができる場合には当たらないというべきであるから，地方公務員等共済組合法に基づく遺族年金と同様の取扱いをするとしても，本件では控除が認められるべきではない。 争点（被告法人の本件損害賠償債務の併存的負担の有無）について- 31 -（原告らの主張）ア被告法人が併存的負担を自認していたこと本件訴訟提起直前ころ，原告代理人が被告病院に電話し，法人成り以前の債務について，被告法人も負担することになっているのか否かを問い合わせた際に，被告病院の事務長は，口頭でその点を肯定する回答をしており，被告らは併存的負担を自認していた。 イ被告法人が被告病院の名称を引き続き使用していること 一般に，個人病院（医師個人）が，医療法人を設立して，いわゆる法人成りした場合においても，従前と全く同一の名称（病院名）を掲げて，全く同一の場所で，全く同一の人的物的施設を用いて，全く同一の診療行為を継続するケースは，世上しばしば見受けられ，そもそも法人なのか個人なのかが外見からは判然としない場合も多い。 このような場合，受診する患者の立場から見れば，法人成りの前後を問わず，自分に対する診療についての責任は当該病院が負ってくれているものと認識し，かつ，信頼ないし期待するのが通常である。 そして，ここにいう診療に関する責任の内容には，一旦医療過誤が生じた場合の損害賠償債務の負担が含まれる いての責任は当該病院が負ってくれているものと認識し，かつ，信頼ないし期待するのが通常である。 そして，ここにいう診療に関する責任の内容には，一旦医療過誤が生じた場合の損害賠償債務の負担が含まれることも，社会通念上，当然というべきである。 また，病院側の立場から見ても，新法人が従前と同一の名称を掲げて，同一の場所で，同一の人的物的施設を用いて，同一の診療行為を継続する以上，新法人は，従前の個人病院の診療実績と名称の周知性を積極的に利用して患者を誘引し，実質的な利益を享受しているものといえる。 このような観点からすれば，従前の個人病院を受診していた患者の診療に関する責任を，新法人にも併存的に負担させることは，むしろ公平に合致するというべきである。 さらにいえば，新法人は，従前と同一の名称を掲げて，同一場所で，- 32 -同一の人的物的施設を用いて，同一の診療行為を継続することによって，従前の個人病院を受診していた患者の診療に関する責任を新法人が併存的に負担する旨の意思を有することを，社会に対して表明し，又は少なくともそのような外観を積極的に形成しているものとも評価することができる。 ウ被告法人設立による被告個人の資産の変動（実質的必要性）他方，実質的にみれば，例えば個人病院がその病院施設等の資産を提供して法人を設立したような場合を想定すると，法人設立前の個人病院と，法人設立後の当該個人の資産状況ないし資力には，大きな違いが生じることがあり得るのであり，極端な場合，法人成り後の個人には資力が全くないということさえ想定し得る。 そうすると，仮に，法人成り後の新法人は，債務引受等の特段の債務負担行為がない限り，個人病院が負担していた損害賠償債務を承継しないと解するときには，法人成りという債務者側の一方的行為によって債権者の そうすると，仮に，法人成り後の新法人は，債務引受等の特段の債務負担行為がない限り，個人病院が負担していた損害賠償債務を承継しないと解するときには，法人成りという債務者側の一方的行為によって債権者の立場が著しく害されることになり，実質論において極めて不当である。 もっとも，医療過誤については，多くの場合，医師賠償責任保険が付保されていることから，個人の資力の変動が医療過誤による損害賠償債権の債権者を直接に害する場面は，実際上は多くはないものとも考えられる。 しかし，医師賠償責任保険は強制保険ではなく，また付保額も任意であるから，必要な損害賠償額が必ず保険によって賄われるという原理的な保証は全く存しない。 したがって，少なくとも一般論として，実質論において，新法人に債務の併存的負担を認めるべき必要性は否定できない。 エ商法１７条１項の法意を斟酌した信義則ないしは禁反言の法理により，被告法人は法人成り前の個人病院の債務を併存的に負担するものと解すべきであること- 33 -このように，一方において，患者側には保護に値すべき信頼ないし期待が存し，他方において，新法人側には責任を負担させるべき基礎（外観の積極的な形成・利用，ないしは社会に対する意思表明）を認めることができ，かつ，実質上の必要性も明らかに存するものといえるのであるから，新法人は，商法１７条１項の法意に照らし，信義則上，ないしは禁反言の法理に基づき，個人病院を受診していた患者の診療に関する全責任（医療過誤による損害賠償責任を含む。）を併存的に負担するものと解すべきである。 （被告らの主張）ア被告法人が併存的債務負担を自認していたとの点は否認する。 被告法人は本件医療行為について法的責任はないと考えていたのであり，併存的債務負担を自認する動機がない。 イ非 被告らの主張）ア被告法人が併存的債務負担を自認していたとの点は否認する。 被告法人は本件医療行為について法的責任はないと考えていたのであり，併存的債務負担を自認する動機がない。 イ非商人かつ非営利の医師及び医療法人に商法１７条１項を類推適用する余地はないこと 医師個人及び医療法人社団は，自己の名をもって商法５０１条及び５０２条所定の行為を行うことを業とするものではなく，また同法４条２項の擬制商人でもなく，同法４条にいう商人には該当しない。 医療法人社団は，解散時の残余財産の分配が制限されるとともに，存続中も剰余金の配当が法律上禁止されており，営利性に欠けるのであり（医療法４４条５項，５４条），営利目的で取引行為を行う商人とはその存在意義を大きく異にし，商人ではなく，かつ営利性のない医師及び医療法人社団に商法１７条を類推適用する基礎はない。 ウ損害賠償債務は商法１７条１項の対象外であること商法１７条１項は，「譲渡人の営業によって生じた債務」であることを要件としている。この場合における「営業」とは，主観的意味における営業であり，継続的に同種の営利行為を行うことを意味すると解される。「譲- 34 -渡人の営業によって生じた債務」とは，譲渡人の継続的な営利行為によって生じた債務をいい，営利行為により生じた不法行為債務は含まれるとしても，営利行為以外により生じた不法行為債務は含まれない。病院における診療行為は営利行為ではないのであるから，「譲渡人の営業によって生じた債務」とはいえない。 第３ 当裁判所の判断 １ 認定事実証拠及び弁論の全趣旨によれば，次の事実が認められる（末尾に認定の根拠となった証拠等を示す。［］内の数字は，当該証拠の関係頁である。）。 被告病院入院までの診療経過Ｅは，８月１日，胃 事実 証拠及び弁論の全趣旨によれば，次の事実が認められる（末尾に認定の根拠となった証拠等を示す。［］内の数字は，当該証拠の関係頁である。）。 被告病院入院までの診療経過Ｅは，８月１日，胃がチクチク痛むとの主訴により，Ｉ病院を外来受診し，同月４日の同病院外来受診時における胃内視鏡検査の結果，胃体下部小湾前壁よりに分化型の癌があると診断された。その後，Ｅは，１０月３日にも同病院を外来受診し，再度，胃内視鏡検査を受けた。 Ｅは，１０月２７日，知人から被告病院のＫ医師の紹介を受け，被告病院を初めて外来受診し，Ｌ医師の診察を受けた。Ｅは，その際，胃透視レントゲン検査及び胃内視鏡検査を受け，低下部小湾前壁に早期癌肉眼分類Ⅱｃ＋Ⅲ，Ⅴグループの癌があり，粘膜下層から筋層に浸潤が見られるとして，手術の必要があると診断された。 Ｅは，被告病院において，同月２８日の外来受診時にバリウム検査を，同月３０日の外来受診時にＣＴ検査及び超音波検査を，１１月１１日の外来受診時に大腸内視鏡検査をそれぞれ受けた。（乙Ａ１［３，４，７９，８１ないし８４，９６］，２７［１］，２８［１］） 被告病院入院から１１月１８日までの診療経過Ｅは，１１月１５日入院予定とされていたが，同月１６日，被告病院に入院し，同日，下剤投与等の術前処置を受けた。 - 35 -Ｅは，同月１７日午後１時３１分ころから午後４時２０分ころまでの間，Ｋ医師の執刀，Ｌ医師の介助により，胃切除手術（幽門側胃切除，リンパ廓清，ビルロートⅠ法による再建術）を受けた。 Ｅの同日午後４時３０分ころのガーゼ（包帯）交換時における状態は，体温３７．２度，血圧１３４／７６，脈拍６０，ＳａＯ２９９であり，このころから輸液５００ｍℓの点滴投与が開始された。Ｅの同日の状態は，午後４時４５分ころは血圧１３０ ゼ（包帯）交換時における状態は，体温３７．２度，血圧１３４／７６，脈拍６０，ＳａＯ２９９であり，このころから輸液５００ｍℓの点滴投与が開始された。Ｅの同日の状態は，午後４時４５分ころは血圧１３０／７８，脈拍５８，ＳａＯ２９９であり，午後５時３０分ころは体温３７．３度，血圧１２２／７６，脈拍６０，ＳａＯ２９９であり，午後７時ころは血圧１２０／８４，脈拍６０，ＳａＯ２９８であった。Ｅは，このころから午後９時ころまでの間，ＭＲＳＡ防止の観点も含めて，セフェム系第２世代の抗生剤であるパセトクール１ｇの点滴投与を受けた。Ｅの同日午後９時ころのガーゼ交換時における状態は，体温３６．６度，血圧１１０／５８，脈拍５５，ＳａＯ２９８であり，ガーゼ上層まで浸出液があった。 Ｅの同月１８日の状態は，午前０時ころは体温３６．５度，血圧１１４／６６，脈拍５８，ＳａＯ２１００，午前６時ころは体温３７．０度，血圧１１０／６０，脈拍６０，ＳａＯ２９８，午前１０時３０分ころは体温３７． ３度，血圧１３２／８２，脈拍６５，ＳａＯ２９６，午後３時ころは体温３６．８度，血圧１３０／８０，脈拍６５，ＳａＯ２９７，午後６時ころは体温３７．０度，血圧１３２／９０，脈拍８５，ＳａＯ２９４，午後９時ころは体温３６．４度，血圧１４２／９０，脈拍８５，ＳａＯ２９４であり，同日の医師回診時において，手術創はきれいな状態で浸出液はうすく血性であり，全身状態は良好であると診断された。なお，この間，Ｅに対し，同日午前９時ころと午後３時ころに，パセトクール各１ｇが点滴投与された。（乙Ａ１［１７ないし１９，５３，５９，６０］，４，２７［１，２］，２８［１］，証人Ｌ［３１，３２］）- 36 - １１月１９日の診療経過Ｅの１１月１９日の状態は，午前６時ころは体温３７．４度，血圧１７４／１ ９，５３，５９，６０］，４，２７［１，２］，２８［１］，証人Ｌ［３１，３２］）- 36 - １１月１９日の診療経過Ｅの１１月１９日の状態は，午前６時ころは体温３７．４度，血圧１７４／１０４，脈拍７５，ＳａＯ２９６，午前８時ころは血圧１５４／８４，脈拍８５，ガーゼ交換時において淡々血性ないし黄色の浸出液が見られ，午前１０時ころは体温３７．８度，血圧１２２／６４，脈拍１１０，ＳａＯ２９４で，Ｅ自身は体熱感はあるものの特に変わりない旨述べていた。なお，Ｅは，同日午前９時ころから，パセトクール１ｇの点滴投与を受けた。また，Ｋ医師が同日午前中に回診した際には，胃管から残胃内の胃液を外に誘導している状態で，順調な経過観察の状態であり，他に問題のある所見も認められなかったことから，翌日以降もそのままとすることとなった。 Ｅは，同日午後１時５０分ころ，マーゲンチューブ（胃管）を自己抜去した。これにつき，Ｅは，動いたら抜けてしまったと説明した。 Ｅは，同日午後２時ころ，体温３９．３度，血圧１２０／６４，脈拍１１５，ＳａＯ２９３となり，意味不明な発言が見られ，多量の発汗があった。 そこで，Ｅに対し，ロピオン１Ａの点滴投与が開始された。Ｅは，同日午後３時ころ，体温３７．１度と下降したが，多量の発汗があった。このころ，Ｅに対し，パセトクール１ｇの点滴投与が開始されるとともに，輸液５００ｍℓが追加された。 Ｅは，同日午後６時ころ，体温３９．８度と上昇し，血圧１１４／７４，脈拍１１０，ＳａＯ２９８となり，悪寒及び顔色不良が認められ，起きあがろうと何回かするが起きられない状態となった。そこで，Ｅに対し，午後６時２５分ころから，ロピオン１Ａの点滴投与が開始された。 Ｅは，同日午後８時５０分ころ，多量の発汗があり，倦怠感がある旨述べていたところ，午後９ が起きられない状態となった。そこで，Ｅに対し，午後６時２５分ころから，ロピオン１Ａの点滴投与が開始された。 Ｅは，同日午後８時５０分ころ，多量の発汗があり，倦怠感がある旨述べていたところ，午後９時ころの状態は，体温３４．９度と低下し，脈拍１０６，ＳａＯ２９５であり，尿量の減少（午後６時以降３時間の尿量が４０ｍℓ）と多量の発汗が継続していた。（乙Ａ１［１９，６０，６３］，４，２- 37 -７［２］，２８［１，２］） １１月２０日の診療経過（転院まで）Ｅは，１１月２０日午前０時ころ，入眠中も尿量の減少（直前３時間の尿量２０ｍℓ）が見られた。そこで，Ｅに対し，輸液５００ｍℓが追加された。 Ｅは，同日午前２時２０分ころには，体温３８．０度，血圧９２／６０，脈拍１０６，ＳａＯ２９４で，トイレに行こうとして立てずふらつきのある状態で，水様便が多量にあり，クーリングの処置がされた。 Ｅは，同日午前６時ころには，体温３９．３度，血圧８８／６０，脈拍１１０となり，全身の色が不良で，全身の倦怠感を訴えており，Ｇ音は弱めで，ＳａＯ２は８９ないし９０に低下したが，悪寒及びめまいの所見はなかった。 被告病院の看護師は，Ｅに対し３点クーリングを実施するとともに，この状態を当直医に上申したところ，当直医は，Ｅに対し酸素を投与するよう指示し，同日午前６時１５分ころ，Ｅに酸素２ℓの投与が開始された。 Ｅは，同日午前７時３０分ころに看護師が病室を訪れると，ベッドからずり落ちそうになっており，黄緑色の水様便を多量に失禁し，体動が困難な状態で，体温３８．０度，血圧９０／６８，脈拍１１０であった。そのため，被告病院の看護師は，Ｅに対し，清拭するとともに，ガーゼ，病衣及びおむつの交換を行った。Ｅの同日午前８時ころのＳａＯ２は９８であった。 Ｌ医師は，同日午前８時前 ６８，脈拍１１０であった。そのため，被告病院の看護師は，Ｅに対し，清拭するとともに，ガーゼ，病衣及びおむつの交換を行った。Ｅの同日午前８時ころのＳａＯ２は９８であった。 Ｌ医師は，同日午前８時前ころ，被告病院に出勤し，Ｅに係る重症・手術後患者経過表（乙Ａ１［６３］）を見てＥの状態を確認し，同日午前２時２０分ころ及び午前７時３０分ころに，上記のような便失禁があったとの記載があったことを確認した。 Ｅは，同日午前１０時５０分ころ，体温３７．８度，血圧１００／７２，脈拍１１０，ＳａＯ２９４であった。このころ，Ｌ医師がＥを診察したところ，意識は明瞭で，手術創からの浸出液は多量で，発熱や発汗はあるものの全身状態は良好であると診断した。Ｌ医師は，Ｅに対し，輸液１８００ｍℓ- 38 -を開始するとともに，痰詰まりによる無気肺ないし肺炎を疑ったことから，抗生剤をパセトクールからメロペン１ｇに代えて点滴投与を開始した。また，同日午前１１時３０分ころから，Ｅに対し，献血アルブミネート（血漿分画製剤）２５０ｍℓの投与が開始された。 Ｅは，同日午後０時３０分ころ，「６ぱっかな」などと発語し，会話のつじつまが合わず，呂律に障害が現れ，四肢麻痺やしびれはなく，末梢の冷感が認められ，体温３８．３度，血圧１００／７０，脈拍１２８，ＳａＯ２９３であり，緑色水様便の失禁が多量にあったことから，Ｅに対し，献血アルブミネート２５０ｍℓが投与された。被告病院の看護師は，Ｅに対し，湯たんぽの使用を勧めたが，Ｅはこれを拒否した。Ｌ医師は，無気肺ないし肺炎を疑ったことから，同日午後１時５５分ころ，Ｅの胸部Ｘ線撮影を実施した。 Ｅは，同日午後２時１０分ころには体温３８．８度，血圧１１０／７０，脈拍１３２，ＳａＯ２９５であり，同日午後２時２０分ころからロピオン１Ａが投与される １時５５分ころ，Ｅの胸部Ｘ線撮影を実施した。 Ｅは，同日午後２時１０分ころには体温３８．８度，血圧１１０／７０，脈拍１３２，ＳａＯ２９５であり，同日午後２時２０分ころからロピオン１Ａが投与されるとともに吸入器の使用が開始され，同日午後３時ころのＳａＯ２は９３であり，献血アルブミネート２５０ｍℓが投与され，同日午後３時２１分ころには輸液５００ｍℓが追加投与され，同日午後３時３０分ころにはプレドパ（急性循環不全改善剤）が投与され，同日午後３時５０分ころには体温３６．８度，血圧１１８／６８，脈拍１２２で発汗が大量にあり，体温低下がある一方，血圧低下は見られなかった。 Ｅは，同日午後４時３０分ころ，「少ししゃべりづらい」と発語し，呂律障害が認められたが，四肢の麻痺はなかった。また，握力の左右差はなく，呼吸はやや努力様であったが，呼吸苦はないとのことであった。 Ｌ医師は，Ｅが脳梗塞を発症していることを疑い，同日午後４時４５分ころ，Ｅの頭部のＣＴ撮影を実施したが，明らかな梗塞の所見は認められなかった。Ｅは，ＣＴ撮影後病室に戻った同日午後４時５５分ころ，焦点が徐々に合わなくなった。そこで，Ｅに対し，同日午後４時５７分ころ，呼吸心拍- 39 -監視装置を装着したところ，心拍数は９０台であったが，同日午後４時５８分ころには呼吸停止状態になるとともに心拍数は３０台に低下したことから，アンビューバッグによる人工呼吸の措置がとられ，同日午後４時５９分ころには心停止となったことから気管挿管及び心臓マッサージが実施され，同日午後５時からはボスミン１Ａ及び硫酸アトロピン１Ａの投与が開始され，同日午後５時１分ころの脈拍は５０，同日午後５時３分ころソル・メドロール１ｇ，午後５時５分ころにメイロン４Ａの投与がそれぞれ開始され，同日午後５時７分ころには人工呼吸器が ピン１Ａの投与が開始され，同日午後５時１分ころの脈拍は５０，同日午後５時３分ころソル・メドロール１ｇ，午後５時５分ころにメイロン４Ａの投与がそれぞれ開始され，同日午後５時７分ころには人工呼吸器が装着されたところ，そのころ心拍数は１７４となり，午後５時１５分ころから献血アルブミネート２５０ｍℓが投与され，午後５時２５分ころにはドブタミン６Ａ及びソルマルト（輸液）１７０ｍℓの投与が開始された。Ｅは，同日午後５時３０分ころには，脈拍は１５０あったものの血圧測定ができなかった。 Ｋ医師は，同日は休暇中であったところ，同日午後５時過ぎころ，Ｅの上記急変の連絡を受け，同日午後６時ころ，被告病院に到着し，Ｅの状態を診療録で確認するとともに，Ｌ医師及び麻酔科のＲ医師から報告を受けた。そのころ，Ｅに対し，ヘパリン（抗凝固薬）１万単位，ソルマルト２００ｍℓ及びノルアドレナリン（昇圧剤）１Ａが投与された。その後，Ｋ医師及びＬ医師は，原告らに対し，Ｅの状態について説明を行ったが，その際，Ｅが同日午後４時５９分ころから一時的に心停止となったことの説明はされなかった。 Ｅは，同日午後６時１５分ころには脈拍１５２となり，このころ，エラスポール（急性肺障害治療剤）４００ｍｇ，ラシックス（循環器官用薬）１Ａ及びドルミカム（鎮静薬）２Ａが投与され，同日午後６時３５分ころの脈拍は１５０であり，同日午後６時４５分ころから献血アルブミネート２５０ｍℓの投与が開始され，同日午後７時ころには体温３７．９度，脈拍１４０，意識レベルはＪＣＳⅢ－２００であり，メイロン２Ａ及び献血アルブミネー- 40 -ト２５０ｍℓ（３時間で）が投与され，同日午後７時２０分には自動血圧計で血圧１１３／６８（実測は測定不可）であり，ソルマルト及びノルアドレナリンの投与量が減量され，同日午後７時２ ネー- 40 -ト２５０ｍℓ（３時間で）が投与され，同日午後７時２０分には自動血圧計で血圧１１３／６８（実測は測定不可）であり，ソルマルト及びノルアドレナリンの投与量が減量され，同日午後７時２５分には脈拍１３０で徐々に自発呼吸が出てきており，ソルマルト及びノルアドレナリンの投与量が当初量に戻され，同日午後７時４０分には右肺呼吸音は弱く左肺の換気は聴診でき，鼠径部の脈は徐々に強くなっている状態で，同日午後８時ころには末梢に冷感があり，同日午後８時３０分ころには血圧測定不可，脈拍１４０となり，ハンプ（循環器官用薬）５Ｖ（バイアル）及びワッサー（水溶性ビタミン複合剤）が投与され，同日午後８時４０分ころには腹部にガスがあり軽度に張っている状態で，自発呼吸はあるが挿管により酸素補助をしている状態となり，ラシックス２Ａが投与され，同日午後９時ころには心拍数１４０台，自発呼吸があり（呼吸３０），午後９時２５分ころからメイロン１００ｍℓの投与が開始された。 Ｏ医師は，同日午後９時３０分ころ，Ｅに心エコー検査及び胸部エコー検査を施行したが，心臓自体に特別な問題はなく，心不全が主体であることは否定的で，脱水，肺塞栓に関する特段の所見は認められず，観察可能な範囲では明らかな腹腔内の遊離水分の貯留も認められなかった。 Ｅは，同日午後９時５０分ころには体温４０．２度，血圧９０／Ｓ，脈拍１４２となり，同日午後１０時ころには血圧９０／Ｓ，心拍数１３０ないし１５０台となり，午後１０時３０分ころの血糖値は３３４であり，同日午後１０時５０分ころには末梢の冷感は徐々に軽減するもチアノーゼが見られ，同日午後１０時５５分ころには血圧６０台，脈拍１３８となり，ソルマルト２００ｍℓ及びノルアドレナリン１Ａの投与が更新された。 Ｏ医師は，原因は分からないが通常の状態ではあ するもチアノーゼが見られ，同日午後１０時５５分ころには血圧６０台，脈拍１３８となり，ソルマルト２００ｍℓ及びノルアドレナリン１Ａの投与が更新された。 Ｏ医師は，原因は分からないが通常の状態ではあり得ないような何らかの激しい炎症反応が起こり，高度な血管内脱水，循環不全が起こっているものと考え，急変後に開始された治療により血圧上昇，尿の流出など改善の兆し- 41 -が見えないこと，相対的血管内脱水の補正（輸液等）を行うにしても既に数時間以上無尿，高度頻脈が続いている状態であり，循環補助装置，透析等のバックアップがない体制で行うことはむしろ状況を悪化させる可能性が高く，被告病院の検査・診断機器，ショック治療，集中治療専門医の不在，看護レベル等を考えると到底救命できる状態ではないと判断し，被告Ｆ及びＫ医師に対し，ＥのＭ大Ｎ病院への転送を提案し，Ｅは，同日午後１１時ころ，Ｍ大Ｎ病院へ，救急車により転送されることとなった。Ｋ医師及びＯ医師が，Ｅの転送に当たり，原告Ｃを除く原告らに対し，Ｅのこれまでの病状経過等について説明を行い，その際，初めて，同日午後４時５９分ころにＥが一時心停止となった旨が告げられた。 Ｅの転送に際しては，Ｋ医師及びＯ医師が同行した。（甲Ａ３［４，５］，６，８［２，３，５，７］，１０ないし１２，１３［３３，３４，３９，４２，４６，４９，５０］，乙Ａ１［２０ないし２３，６２ないし６４，１１１］，４，２４，２５，２７［２，３］，２８，証人Ｌ［５，６，８，１６，１７，２６，３２，３３，４１，４３ないし４５，５０，５１］，原告Ｂ本人［３，４］） 転院から死亡までの診療経過Ｅは，１１月２０日午後１１時３１分ころ，Ｍ大Ｎ病院に搬送された。Ｅのそのころの状態は，体温４０．１度，呼吸３１，脈拍１４４，血圧５３／３２であり，挿 ３，４］） 転院から死亡までの診療経過Ｅは，１１月２０日午後１１時３１分ころ，Ｍ大Ｎ病院に搬送された。Ｅのそのころの状態は，体温４０．１度，呼吸３１，脈拍１４４，血圧５３／３２であり，挿管下アンビューバッグによる呼吸補助が行われており，血圧低下著明，四肢熱感，腹部膨隆が認められ，意識レベルはＪＣＳⅢ－３００であった。 Ｅは，同月２１日，人工呼吸器での呼吸管理が行われ，血圧は８５／５０（ノルアドレナリン，ドブタミンなどの昇圧剤投与下）であり，尿量低下が認められ，動脈血ガス分析上，アシドーシス，高乳酸血症が持続し，重度のショック状態であり，その原因として敗血症が疑われ，多臓器不全で意識障- 42 -害，ＤＩＣを併発していると診断され，エンドトキシン吸着療法，持続的血液浄化法が施行されたが，血圧（収縮期圧）は７０ないし８０程度で推移し，重症な全身性炎症所見が認められた。また，同日午前１時３９分ころ採取されたＥのドレーン排液，同日午前１時４０分ころにＥの右上腕から，午前１時４２分ころにＥの左上腕から採取された各血液，同日午前１０時５０分ころにＥから採取された血液のいずれからも，菌は検出されず，同日午後３時３０分時点において，真菌感染，細菌感染，ウイルス感染等，感染症による多臓器障害の疑いはあるものの，原因となるような指標をつかむことができなかった。 Ｅは，同月２２日午前０時５４分ころに中心静脈カテーテルから採取された血液からも菌は検出されず，その後も人工呼吸器による管理が継続されたが，血圧（収縮期圧）は６０台ないし４０台と治療に反応がなく，代謝性アシドーシスが進行し，血圧を維持するのが困難となり，同日午後９時４４分ころ，死亡が確認された。（甲Ａ４の１及び２，甲Ａ５［２，３，８，１０，１３ないし１６，１８，１９，４８ないし５１ なく，代謝性アシドーシスが進行し，血圧を維持するのが困難となり，同日午後９時４４分ころ，死亡が確認された。（甲Ａ４の１及び２，甲Ａ５［２，３，８，１０，１３ないし１６，１８，１９，４８ないし５１，６４，６５］，乙Ａ２） Ｅの解剖所見Ｅに対し，東京都監察医務院の担当監察医による解剖が実施された結果，Ｅの死因は，偽膜形成性腸炎に起因する敗血症性ショックによる多臓器不全とされた。また，Ｅの血液，髄液及び腸管内容（小腸フィブリン析出部の内容物，直腸偽膜形成部分）からＭＲＳＡが検出され，肝臓下面（表面），胃吻合部縫合糸（表面），胃下面と膵臓の間，膵頭部及び直腸偽膜形成部分からアシネトバクターが検出されたが，嫌気性菌であるクロストリジウムディフィシルは検出されなかった。（甲Ａ１，２，４の１［１８ないし２１］，乙Ａ２［１８ないし２１］） モデル事業評価結果報告書（甲Ａ４の１及び２，乙Ａ２）被告病院及びＭ大Ｎ病院は，Ｅの死亡につき，診療行為に関連した死亡の- 43 -調査分析モデル事業の申請をし，医師及び弁護士１２名から構成される同事業東京地域評価委員会は，平成２０年２月，病理解剖の結果から偽膜性腸炎の存在は明らかで臨床的にも矛盾せず，また，敗血症性ショックであったことも強く推定されるが，偽膜性腸炎に基づく敗血症性ショックによる多臓器不全であると推測する多数派意見と，敗血症性ショックであったことは強く推定されるが偽膜性腸炎に基づく敗血症性ショックと断定することは困難であるという少数派意見とに分かれ，偽膜性腸炎が術後にみられることは稀ではないと考えられるが，このような激烈な経過をたどり，死に至ることは極めて稀なケースといわざるを得ず，急激な変化を来した今回の経過中から何か通常の偽膜性腸炎とは異なる原因を確定することは困難と考えられ ないと考えられるが，このような激烈な経過をたどり，死に至ることは極めて稀なケースといわざるを得ず，急激な変化を来した今回の経過中から何か通常の偽膜性腸炎とは異なる原因を確定することは困難と考えられる，患者家族より病院管理体制，患者及び患者家族との説明と同意に関して問題点があったとの指摘があり，院内感染対策，病院，担当医相互の密なる連絡網体制の整備等，今後改善すべき点が少なくない，などととする評価結果報告書を作成した（甲Ａ４の１及び２，甲Ａ５［１９］，乙Ａ２）。 事実認定の補足説明ア原告らは，Ｅの１１月２０日午前６時ころの状態につき，悪寒があった旨主張する。そして，証拠（甲Ａ９，１１，乙Ａ３［３］）中には，原告らの主張に沿う部分が存在する。 しかし，被告病院においてＥの診療時に作成された診療録中の重症・手術後患者経過表（乙Ａ１［６３］）には，同日午前６時ころのＥの状態につき，悪寒（－）と記載されている。そして，Ｌ医師が，甲Ａ９と上記経過表との齟齬につき，上記経過表の記載が正確であり，これを甲Ａ９に移記する際に誤記が生じた旨証言していること（証人Ｌ［４９］）に照らすと，同日午前６時ころにＥに悪寒があったとの上記各証拠の記載は採用することができず，他にこれを認めるに足りる証拠はない。 イ被告らは，１１月２０日午後６時ころ，Ｋ医師及びＬ医師が，原告らに- 44 -対し，Ｅの状態を説明した際，Ｅが一時的に心停止となった旨も併せて説明した旨主張する。そして証拠（乙Ａ２７［３］，２８［２］）中には，被告らの上記主張に沿うＬ医師及びＫ医師の供述部分が存在する。 しかし，Ｅの診療の際に作成された診療録（乙Ａ１）中には，Ｋ医師及びＬ医師がの原告らに対し同日午後６時ころにした説明の内容は何ら記載されておらず，かえって，上記診療録を含む証 供述部分が存在する。 しかし，Ｅの診療の際に作成された診療録（乙Ａ１）中には，Ｋ医師及びＬ医師がの原告らに対し同日午後６時ころにした説明の内容は何ら記載されておらず，かえって，上記診療録を含む証拠（乙Ａ１［２３，２４］，２８［２］）によれば，Ｍ大Ｎ病院への転送に当たり，原告らに対し，Ｅの予後は厳しく，回復するかどうかは不明であることとともに，心停止のことも説明しておいてもらいたいと言われたため，Ｋ医師とＯ医師が，原告Ｃ以外の原告らに心停止のことなどを含めてＥのそれまでの病状経過等について説明をしたこと，Ｍ大Ｎ病院到着後の同月２１日午前０時ころ，原告Ｃが，Ｋ医師に対し，心停止のことは聞いていないと言ったことから，Ｋ医師において，原告らに対し，同月２０日午後５時前後の状況を説明するとともに，Ｌ医師が同日午後６時ころの説明の際にＥが心停止となったことについて言及しなかったことにつき，Ｌ医師に連絡して確認の上，Ｌ医師が言いそびれた旨説明したことが認められる。これに，Ｌ医師が，その証人尋問において，原告らに対し，同日午後６時ころの原告らへの説明の際，自らは心停止と説明はしておらず，Ｋ医師がその旨話したかは記憶にない，その後，同日午後７時ころに改めて原告らにＥが一時的に心停止していた旨説明したと（証人Ｌ［４３ないし４７］），上記供述部分と明らかに異なる証言をしているうえ，同日午後７時ころの上記説明についても診療録上何らの記載がされていないことを併せると，Ｋ医師及びＬ医師が，原告らに対し，同日午後６時ころの時点で，Ｅが同日午後４時５９分ころに心停止となったことも併せて説明した旨のＫ医師及びＬ医師の上記供述部分は採用することができず，他に，Ｋ医師及びＬ医師は，同日午後６時ころの説明の際，原告らに対し，Ｅが心停止となったことについて説- 45 なったことも併せて説明した旨のＫ医師及びＬ医師の上記供述部分は採用することができず，他に，Ｋ医師及びＬ医師は，同日午後６時ころの説明の際，原告らに対し，Ｅが心停止となったことについて説- 45 -明しなかったとの前記認定を覆すに足りる証拠はない。 ２ 医学的知見証拠及び弁論の全趣旨によれば，次の医学的知見が認められる（末尾に認定の根拠となった証拠等を示す。［］内の数字は，当該証拠の関係頁である。）。 ＭＲＳＡＭＲＳＡとは，メチシリンを始めとする多数の抗生剤に対し耐性を獲得した黄色ブドウ球菌であり，頭皮，毛髪，眼瞼，外耳道，鼻咽喉，腋窩，外陰部など体のあらゆる部位が保菌部位となり得る常在細菌である（甲Ａ４の２［３］，甲Ｂ３［５６４］）。 ＭＲＳＡ腸炎ＭＲＳＡ腸炎とは，ＭＲＳＡに起因する腸炎である。鼻腔にＭＲＳＡの定着が起こり，経鼻胃管や唾液の飲み込みによりＭＲＳＡが胃内に侵入すると，通常は胃酸により殺菌されるが，胃切除やＨ２ブロッカーの投与による低酸状態ではＭＲＳＡが殺菌されずに小腸内に移送され，術後の腸管麻痺により消化管内容が停滞し，抗菌薬による菌交代現象によってＭＲＳＡが増殖し，腸炎が発症するとされる。 ＭＲＳＡ腸炎の臨床症状としては，前駆症状として，突然の高熱，激しい下痢，胃管排液量の増加，腹部膨満，頻脈，乏尿，麻痺性イレウス症状，悪寒・戦慄などがある。初発症状としては，突然の高熱と激しい下痢が特徴で，発熱は，悪寒戦慄を伴う３８度ないし４０度の間歇熱が多い。下痢は，程度により差はあるものの，頻回で，１日に２０数回，２０００ないし４０００ｇに及ぶことがあり，下痢便の性状は，米のとぎ汁様の白色水様便ないし海水様の淡緑色水様便となることが多く，粘血便となることもある。乏尿，頻脈はいずれも急激に進行する下痢によ ，２０００ないし４０００ｇに及ぶことがあり，下痢便の性状は，米のとぎ汁様の白色水様便ないし海水様の淡緑色水様便となることが多く，粘血便となることもある。乏尿，頻脈はいずれも急激に進行する下痢による脱水症状に基づくものであり，早期から出現し血圧低下を伴う場合も多い。腹部症状は，腹部膨満，腸雑音の減少など麻痺性イレウスを連想させる症状である。血液・生化学的所見では，- 46 -脱水を反映して，Ｈｔ，ＢＵＮ，血清総蛋白の上昇，白血球数の増加が主たる所見であるが，中等以上の症例では白血球数はむしろ低下するとされる。 消化管手術後に発症する術後ＭＲＳＡ腸炎は，男性に多く，２０歳代から７０歳代と発症年齢は幅広く，発症時期は術後３ないし７日，特に劇症死亡例は３ないし５日と術後早期に発症している。ＭＲＳＡ腸炎の頻度はＭＲＳＡ術後感染症の１０％前後，消化器外科手術の１ないし２％と報告されているが，胃切除術やＨ２ブロッカー等の胃酸分泌抑制剤の投与を受けている患者が全体の３０ないし５０％を占めるともされる。（甲Ｂ２［３００５，３００６］，３［５６３，５６４］，８［１３８９］，９［２７５］，１４［５１，５３］，１５，１８［２００］） バンコマイシン経口投与用のものはＭＲＳＡ及びクロストリジウムディフィシルに，点滴静注用のものはＭＲＳＡ及びペニシリン耐性肺炎球菌に有用性が認められている抗生剤である。ただし，ブドウ球菌性腸炎に対しては非経口的に投与しても有用性は認められない。頻度は不明だが重大な副作用として，偽膜性大腸炎の発生が報告されている。（乙Ｂ２２，２３） 偽膜（形成）性腸炎小腸及び大腸を冒す炎症性疾患で，粘膜の表面に浸出物による偽膜を形成するものである。腹部手術後，腸管の虚血性病変，ＭＲＳＡ等のブドウ球菌による腸炎，抗生物質による ２３） 偽膜（形成）性腸炎小腸及び大腸を冒す炎症性疾患で，粘膜の表面に浸出物による偽膜を形成するものである。腹部手術後，腸管の虚血性病変，ＭＲＳＡ等のブドウ球菌による腸炎，抗生物質による腸炎などで惹起される。診断が確定すれば原因となった抗生剤の投与を中止すると同時に，バンコマイシンあるいはメトロニダゾールの経口投与を行うこととされる。（甲Ａ４の２［３］，甲Ｂ１，６［１１２５］，７） ３ 争点（被告病院の担当医師らにおいて，１１月２０日午前２時２０分ころ又は遅くとも同日午前６時ころの時点において，Ｅに対し，バンコマイシンの経口及び点滴による投与を行わなかった注意義務違反の有無）について- 47 -原告らは，Ｅの１１月１９日午後２時ころ以降の症状の経過，すなわち発熱，意味不明な発言，多量の発汗，悪寒，顔色不良に加えて，同月２０日午前２時２０分ころに多量の下痢があったのであるから，この時点でＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎であることを疑い，また，発熱，血圧（９２／６０），尿量減少，意識障害があったことに照らすと，この時点で敗血症性ショックが生じていたことを疑い，直ちにバンコマイシンを経口及び点滴により投与すべき注意義務があった，また，以上の経緯に加えて，同日午前６時ころまでには，全身血色不良，悪寒，ＳａＯ２８９ないし９０，血圧８８／６０の状態を呈していることに照らすと，被告病院の担当医師らは遅くともこのころまでには，抗菌薬関連性腸炎，特にＭＲＳＡ腸炎を疑い，直ちに，十分量の輸液を行うとともに，バンコマイシンを経口及び点滴により投与すべき注意義務があったにもかかわらず，被告病院の担当医師らは，これを怠り，Ｅが抗菌薬関連性腸炎であることも，ＭＲＳＡ腸炎であることも疑わず，バンコマイシンを投与しなかった注意義務違反がある旨主 与すべき注意義務があったにもかかわらず，被告病院の担当医師らは，これを怠り，Ｅが抗菌薬関連性腸炎であることも，ＭＲＳＡ腸炎であることも疑わず，バンコマイシンを投与しなかった注意義務違反がある旨主張する。 そして，Ｓ医師（以下「Ｓ医師」という。）は原告らの主張に沿う供述をしており（甲Ｂ１０［４］，証人Ｓ［１１ないし１３，１５ないし１９，２５，２６，２８，３３］），また，証拠（甲Ｂ４［６８３，６８５］，５［７９４］，８［１３９０］，１８［２００］，２５［３４９］，３２［１６５］，３３［１８９］，３４［１０５］，３６［４４８］）中には，原告らの主張に沿う又は沿うかにみえる部分，すなわち，ＭＲＳＡ腸炎の疑いがあれば，起因菌の確定を待つことなく，バンコマイシンを投与すべきである旨の記載が存在する。また，Ｅの１１月１９日午後から同月２０日午前６時ころまでの症状の経過は前記１，のとおりであるとともに，前記１認定のとおり，Ｅの解剖の結果，血液，髄液及び腸管内容（小腸フィブリン析出部の内容物，直腸偽膜形成部分）からＭＲＳＡが検出されている。 しかし，本件に係るモデル事業評価結果報告書（甲Ａ４の１［８ないし１０］，- 48 -乙Ａ２［８ないし１０］）において，Ｅの死因については，偽膜性腸炎に基づく敗血症性ショックによる多臓器不全と推測する多数派意見と敗血症性ショックであったことは強く推定されるが偽膜性腸炎に基づく敗血症性ショックと断定することは困難であるという少数派意見とに分かれるとされている。そして，多数派意見においても，解剖の結果，偽膜からＭＲＳＡが培養され，血液，髄液からもＭＲＳＡが検出されていることからＭＲＳＡのための敗血症による多臓器不全と推定されるものの，偽膜性腸炎としては発症が極めて急激であり，Ｅ解剖時の検体採取方法が嫌気性菌 Ａが培養され，血液，髄液からもＭＲＳＡが検出されていることからＭＲＳＡのための敗血症による多臓器不全と推定されるものの，偽膜性腸炎としては発症が極めて急激であり，Ｅ解剖時の検体採取方法が嫌気性菌であるクロストリジウムディフィシルの検出に最適でなかった可能性があることから，劇症性のクロストリジウムディフィシルによる可能性，あるいは先にクロストリジウムディフィシル腸炎があり，ＭＲＳＡが二次感染あるいは定着した可能性があるとされる。これに対し，少数派意見においては，原因として，①偽膜性腸炎のほか②中心静脈カテーテルなどによる血流感染症，③膵周囲膿瘍が考慮され，解剖時の血液，髄液培養のＭＲＳＡを有意と考えれば，血流感染の原因は，①又は②であることはあり得るが，その場合，頻度としては，圧倒的に①よりも②が多いとされ，ＭＲＳＡ腸炎において，血液培養でＭＲＳＡが検出されることは否定されないが，よくあることともいい難く，死因については複合要因すなわち敗血症性ショックの病態に更に偽膜性腸炎が合併した可能性も十分に考えておく必要があるとされる旨記載されている。また，１１月２０日に生じたＥの構音障害，見当識障害の原因としては，Ｅの頭部ＣＴ及び解剖の結果から脳血管障害でないことは明確であるものの，脱水症状，電解質異常，ＩＣＵ症候群，７０歳という高齢によるもの，敗血症による代謝性脳障害（敗血症性脳症）が考えられ，特に敗血症が主因として発症して複合する病因を惹起したと考えるのが理解しやすいものの，このうちいずれの原因であったかは断言できず，複数のこれらの原因が重複していることも十分考えられる旨記載されていること，加えて，Ｓ医師も，高熱と頻回の下痢というＥの症状の原因として，ＭＲＳＡあるいはクロストリ- 49 -ジウムディフィシル以外の菌感染症の可能性は否定 ていることも十分考えられる旨記載されていること，加えて，Ｓ医師も，高熱と頻回の下痢というＥの症状の原因として，ＭＲＳＡあるいはクロストリ- 49 -ジウムディフィシル以外の菌感染症の可能性は否定できない旨証言していること（証人Ｓ［３８］）に照らすと，Ｅの１１月２０日午前２時２０分ころ及び午前６時ころの状態が，ＭＲＳＡ腸炎を含む抗菌薬関連性腸炎によるものであると断定することは困難であり，原告らの主張はその前提を欠くものといわざるを得ない。 また，上記の点は措くとしても，近時バンコマイシンに耐性のある，あるいは低感受性のＭＲＳＡ等の菌（バンコマイシン耐性腸球菌）の出現が報告され，予防的抗菌薬投与がその一因となっている旨の指摘やバンコマイシンを含む抗菌薬の適正使用を求める提言がされており（乙Ｂ１［２５］，２［１６４］，５，６，７［１９，２２ないし２４］，１０），バンコマイシンの添付文書においても，耐性菌の発現を防ぐため，原則として他の抗菌薬及びバンコマイシン自体に対する感受性を確認し，投与期間は感染部位，重症度，患者の症状等を考慮し，適切な時期に継続投与が必要か否かを判定し，疾病の治療上必要な最低限の期間の投与にとどめることとの使用上の注意が記載され（乙Ｂ２２，２３），日本感染症学会作成の抗ＭＲＳＡ薬使用の手引き及び日本細菌学会作成の内服用バンコマイシン錠の適正使用のための提言においても，原則として抗ＭＲＳＡ薬及び他の抗菌薬に対する感受性ないし耐性を確認することとされていること（証人Ｓ［２９，３０］，弁論の全趣旨），偽膜性腸炎の治療法として診断が確定した段階で原因となった抗生物質の投与の中止及びバンコマイシンあるいはメトロニダゾールの経口投与を行うとする旨の記載のある医学文献（甲Ｂ１［２５０］）やＭＲＳＡ腸炎の治療法としてＭＲＳＡ腸炎 断が確定した段階で原因となった抗生物質の投与の中止及びバンコマイシンあるいはメトロニダゾールの経口投与を行うとする旨の記載のある医学文献（甲Ｂ１［２５０］）やＭＲＳＡ腸炎の治療法としてＭＲＳＡ腸炎を疑ったならば便のグラム染色を行い，グラム陽性ブドウ球菌が証明されれば直ちにバンコマイシンの投与を開始する旨の記載のある医学文献（甲Ｂ２［３００６］），培養の結果を待っていては対応が遅くなってしまうことが多いことから，グラム染色の結果や培養提出翌日の培地でのコロニーの性状等から起因微生物について少しでも早く情報を先取りしていくことが重要であるとの記載のある医学- 50 -文献（甲Ｂ９［２７６］）が存在し，ＭＲＳＡ腸炎の疑いがあれば，起因菌の確定を待つことなく，バンコマイシンを投与すべきである旨の記載のある医学文献の中にも，培養結果の判定を待たずに治療を開始した方がよい，あるいは，現在では耐性株のないバンコマイシンを確定診断を待たずに疑診であっても早期より投与することが望ましいと思われると記載するにとどまるものも存在する（甲Ｂ４［６８５］，３４［１０５］）こと，Ｓ医師においても，現在多くの外科医がＭＲＳＡ腸炎の症例を経験しておらず，また現在の我が国の感染制御医の中にはＭＲＳＡ腸炎という疾患の存在を疑問視している医師がいることから，全国的に十分な教育が行われているとはいえず，発熱と多量の下痢をもってＭＲＳＡ腸炎を疑い，直ちに正しく治療を開始する判断ができる医師は４０代以上の外科医であろうとし，その趣旨として，４０代以上の外科医であれば，ＭＲＳＡ腸炎の多発した１９９０年代を経験しており，知識を有している者が多いと考えられるが，それ以外の医師については教育状況によってＭＲＳＡ腸炎であると判断できるかが異なってくる可能性がある，我が国において，菌 多発した１９９０年代を経験しており，知識を有している者が多いと考えられるが，それ以外の医師については教育状況によってＭＲＳＡ腸炎であると判断できるかが異なってくる可能性がある，我が国において，菌培養の結果を待つことなくバンコマイシンを投与すべき発熱及び下痢の判定基準などはない旨供述していること（甲Ｂ１０［４］，証人Ｓ［３４ないし３９］）に照らすと，患者の発熱及び下痢の症状からＭＲＳＡ腸炎等の抗菌薬関連性腸炎を疑った場合には，細菌培養検査の結果を待つことなく，直ちにバンコマイシンを投与することが望ましい場合があることは否定できないとはいえ，そのような場合に，細菌培養検査の結果を待つことなく，バンコマイシンを投与しなければならないということが我が国における医療水準として確立しているとまでは認めることができず，同様の法的な注意義務があるということもできない。そして，本件においては，前記１認定のとおり，１１月２０日午前２時２０分ころにＥに水様便が多量にあったことが確認された後，午前７時３０分ころに黄緑色の水様便を多量に失禁し，同日午後０時３０分ころに緑色水様便の失禁が多量にあったとの事実が認められるが，この事実についても，- 51 -モデル事業評価結果報告書（甲Ａ４の１［１１］，乙Ａ２［１１］）に，単なる緑色下痢便がＭＲＳＡ腸炎を必ずしも意味するわけではなく，直ちに（培養結果判明前に）バンコマイシンを投与すべきということはできないと記載されていること，Ｌ医師は，ＭＲＳＡ腸炎の場合頻回の下痢症状が認められるはずであり，上記の３回（同日午前６時ころの時点では１回のみである。）の便失禁は腸炎を疑わせるものではなく，便の色のみではＭＲＳＡ腸炎を疑うことはできない旨供述していること（乙Ａ２７［９］，証人Ｌ［７ないし９，３４］）に照らすと，前記１ の時点では１回のみである。）の便失禁は腸炎を疑わせるものではなく，便の色のみではＭＲＳＡ腸炎を疑うことはできない旨供述していること（乙Ａ２７［９］，証人Ｌ［７ないし９，３４］）に照らすと，前記１，認定に係るＥの１１月１９日午後から同月２０日午前６時ころまでの症状の経過を考慮しても，被告病院の担当医師らには，Ｅに対し，同日午前２時２０分ころないし同日午前６時ころまでに，バンコマイシンを投与すべき注意義務があり，被告病院の担当医師らがこの注意義務に違反したということはできない。なお，被告病院では，院内で細菌検査を行わず，必要な検査は院外の検査機関に委託し，その結果レポートを受ける体制をとっていたところ，被告が検査を委託していたＴ株式会社では，糞便を検体とするグラム染色の塗抹検査は実施しておらず，また，仮に１１月２０日午前２時２０分ころないし同日午前６時ころの時点で同社あるいは他社に対し，糞便を検体とするグラム染色の塗抹検査及び培養検査を委託する手続をとったとしても，これらの検査の結果が判明するまでには通常数日を要することが見込まれ，ＥがＭ大Ｎ病院に転院する同日午後１１時３０分ころまでにその結果に応じた治療を行うことは困難であったと認められるから（乙Ｂ３，４，弁論の全趣旨），この点からは，Ｅの死亡との間に因果関係のある細菌検査等に関する注意義務違反を想定することも困難であるといわざるを得ない。 ４ 争点（被告病院の担当医師らの前記⑴の注意義務違反とＥの死亡との間の因果関係の有無）についてなお，被告病院の担当医師らのＥに対する診療行為に何らかの注意義務違反があったとしても，モデル事業評価結果報告書（甲Ａ４の１［１２］，乙Ａ２- 52 -［１２］）では，Ｅの死亡を何らかの対処によって防ぎ得たかの判断は非常に難しく，死因は敗血症死 らかの注意義務違反があったとしても，モデル事業評価結果報告書（甲Ａ４の１［１２］，乙Ａ２- 52 -［１２］）では，Ｅの死亡を何らかの対処によって防ぎ得たかの判断は非常に難しく，死因は敗血症死と強く推定されるが，症状の進行が極めて激烈で劇症型であったことが窺われ，解剖結果を鑑みれば経過の途中で偽膜性腸炎の合併を強く疑うことも必要であった可能性も否定できないという反省点はあるが，まず臨床で実施すべきであった脱水の補正をより充分に行ったとしても転帰は同じであった可能性が高い旨記載されている。また，Ｓ医師は，バンコマイシンの投与，十分な輸液及び抗ショック療法が行われていれば３０ないし５０％は救命できたのではないかと供述するが（甲Ｂ１０［４，５］，証人Ｓ［１９，２０］），この数値はＳ医師の経験に基づくものであり，客観的な根拠はないとも供述している（証人Ｓ［２６］）。さらに，Ｅの死因について，解剖時に腸管及び血液からＭＲＳＡが検出されているものの，被告病院のみならず，Ｍ大Ｎ病院においても抗生剤が使用されており，偽膜形成性腸炎となった後に抗生剤の使用による菌の交代が生じ，二次的にＭＲＳＡが腸管内に付着した可能性も完全には否定できないこと，前記１認定のとおりＥがＭ大Ｎ病院に転院した後の血液等の培養検査の結果はいずれも陰性であり，Ｍ大Ｎ病院においても，ＭＲＳＡ敗血症を前提とした治療は行われていないこと，Ｅは他のＭＲＳＡ感染症の患者と比較して極めて急激な経過をたどっていること（乙Ａ２７［５ないし８］，証人Ｌ［９，１０］）などの事情に照らすと，原告らが主張する被告病院の担当医師らの注意義務違反とＥの死亡との間に因果関係を認めることは困難であり，この点における原告らの主張も採用することができない。 ５ 結論以上の次第であり，原告らの本件請求は， する被告病院の担当医師らの注意義務違反とＥの死亡との間に因果関係を認めることは困難であり，この点における原告らの主張も採用することができない。 ５ 結論以上の次第であり，原告らの本件請求は，その余の点について判断するまでもなく，いずれも理由がない（なお，原告らは，Ｌ医師が１１月２０日午後６時ころにＥの状態を説明した際，同日午後４時５９分ころに生じたＥの心停止について説明しなかったことを非難する（甲Ａ３［５］，６［２］，１２，原告Ｂ本人）が，前記１認定のとおり，同日午後４時４５分以降，Ｅの状態が- 53 -急激に悪化し，Ｌ医師その他被告病院の担当医師らはそれに対応していたこと，同日午後１１時ころには，Ｋ医師及びＯ医師がＥのＭ大Ｎ病院への転送に当たり，Ｅに上記心停止が生じたことについても説明をしたことに照らすと，Ｌ医師が１１月２０日午後６時ころの説明の際にＥが心停止となったことについて説明（報告）しなかったことをもって，原告らに対する損害賠償義務を首肯すべき程の説明（顛末報告）義務違反があるということはできない。）のでこれを棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３４部 裁判長裁判官村田 渉 裁判官成田晋司 裁判官平野 望
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