平成14(ワ)10766 損害賠償

- 1 -平成１８年７月２７日判決言渡同日原本領収裁判所書記官平成１４年（ワ）第１０７６６号損害賠償請求事件口頭弁論終結日平成１８年４月２７日判決主文 原告らの請求をいずれも棄却する。 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実 及び理由第１請求被告は，原告Ａ及び原告Ｂに対し，各３５４５万９３６２円及びこれらに対する平成１１年１１月２３日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要本件は，原告らが，被告に対し，被告が開設するＣ病院（以下「被告病院」という）において，原告らの被相続人亡Ｄが死亡したのは，被告病院で受け。 た心臓病の治療において，薬剤の投与に関する注意義務違反や脳幹浮腫への対応が遅れたことによる注意義務違反があったためであると主張して，診療契約の債務不履行又は不法行為に基づき，損害賠償金の支払を求める事案である。 前提事実（証拠を掲げない事実は当事者間に争いがない）。 (1)当事者等ア原告等亡Ｄは，平成３年６月３日生まれであり，平成１１年１１月２３日に被告病院で死亡した（死亡当時８歳。 ）原告Ａは亡Ｄの父であり，原告Ｂは亡Ｄの母である。 イ被告被告は，被告病院を開設している。 - 2 -(2)被告病院における亡Ｄの診療経過ア診療契約の締結亡Ｄは，平成４年６月３日，ファロー四徴候症及び肺動脈閉鎖の心臓病のため，被告病院を受診し，被告との間で，適切な診療を行うことを内容とする診療契約を締結した（以下「本件診療契約」という。 。）以降，亡Ｄは，被告病院において，入通院による治療を継続した。 イ亡Ｄに対する被告病院入院中の投薬等亡Ｄは，平成１０年１０月２６日，被告病院に入院し，同月２９日に心臓手術を受け，引き続き同病院に入院した。 亡Ｄは，平成１０年１ ，入通院による治療を継続した。 イ亡Ｄに対する被告病院入院中の投薬等亡Ｄは，平成１０年１０月２６日，被告病院に入院し，同月２９日に心臓手術を受け，引き続き同病院に入院した。 亡Ｄは，平成１０年１１月８日，被告病院循環器外科のＥ医師から免疫（，。 「」。）γグロブリンγグロビリングロビリン以下γグロブリンというの投与を受けた。 亡Ｄは，同年１２月１４日，Ｆ医師から不整脈治療薬であるアスペノンの投与を受け，同月１９日，担当の研修医であるＧ医師から消化器異常治療剤（吐き気止め）であるプリンペランの投与を受けたが，同月２０日には，循環器外科のＨ医師により，アスペノンの投与が中止され，プリンペランの投与は，同月２１日に中止された。 平成１１年１月５日，循環器外科のＥ医師及びＩ医師らにより，不整脈の治療薬であるインデラルが投与され，その後，インデラルの投与は一時中断されたものの，同月１３日，小児内科のＪ医師及びＫ医師によりイン。 。 デラルの投与が再開されたインデラルの投与は同月１７日に中止された同年２月１３日，ビタミン剤であるソービタが投与された。 ウ亡Ｄは，平成１１年１１月２３日，被告病院において，肺炎により死亡した。 エなお，被告病院における亡Ｄの診療経過は，別紙診療経過一覧表記載のとおりである（当事者の主張の相違する部分を除く。 。）- 3 -(3)医学専門用語本件における医学専門用語の意味は，別紙専門用語集(1)及び(2)に記載のとおりである。 争点 (1)アスペノンの投与自体の注意義務違反の有無（原告らの主張）ア原告らの主張の概要被告病院担当医師には，亡Ｄにはアスペノンを選択して投与する必要がないのにアスペノンを投与した注意義務違反がある。 イアスペノンの投与の必要性についてアスペノンは， 主張）ア原告らの主張の概要被告病院担当医師には，亡Ｄにはアスペノンを選択して投与する必要がないのにアスペノンを投与した注意義務違反がある。 イアスペノンの投与の必要性についてアスペノンは，不整脈治療の新薬であるが，一般に，振戦，めまい等の精神神経系の副作用及び食欲不振等の消化器系の副作用等を起こしやすく，特に，小児に対しては安全性が確立していない薬剤である（甲Ｂ１，Ｂ２。 ）このような薬剤を，致死的不整脈が発生していなかった亡Ｄに投与する必要性は全くなかった。特に本件では，それまで使用していたメキシチールにより不整脈について改善が見られていたのであるから，メキシチールからアスペノンへ変更する理由も全く存在しなかったのである。 ウアスペノン投与前の不整脈の状態不整脈に関する診療録（乙Ａ１）の記載は以下のとおりである。 (ｱ)平成１０年１２月１０日（）。 （）。 上室性期外収縮なし乙Ａ１・１２４頁不整脈なし同１２５頁循環動態，バイタルサイン著変見られず（同１２５頁。 ）(ｲ)同月１１日不整脈なし（同１２５頁，１２６頁。メキシチール経口摂取開始後）不整脈落ち着いている（同１２６頁。同月８日に心室性期外収縮の連）- 4 -発，同月９日に一過性の心室性期外収縮があったが，同日にメキシチールを開始したところ以後不整脈がおさまった（同１２６頁。 ）なお，同月５日から同月１１日までの週間サマリーによれば，同月９日までは不整脈が存在したものの，同日のメキシチールの投与により不整脈は消失し，同月１１日の時点で「２４時間心電図（原告ら注：同月１０日午後４時１５分から開始したもの）の結果待ち。問題なければ週明け退院か（なお，同月１４日が月曜日である）とされている（同」。 １２８頁から１３１頁まで。 ）(ｳ)同月１２日 告ら注：同月１０日午後４時１５分から開始したもの）の結果待ち。問題なければ週明け退院か（なお，同月１４日が月曜日である）とされている（同」。 １２８頁から１３１頁まで。 ）(ｳ)同月１２日不整脈なし。全身状態明らかな変化なし（同１３２頁）。 (ｴ)同月１３日全身状態変わりなし。不整脈なし（同１３３頁）。 (ｵ)同月１４日同月１０日施行の心電図の結果が判明。その内容は，心室性期外収縮単発のみ，心室頻拍なし，上室性頻拍？心房性頻拍？というものであった。 アスペノン投与（同月１４日夕刻に投与）前まで不整脈なし（同１３４頁。 ）以上のように，アスペノンが投与される前は，少なくとも５日間ほどは著明な不整脈は現れておらず，少なくとも，被告が主張するような致死的不整脈は全く存在しない。 したがって，あえて抗不整脈剤であるアスペノンを投与する必要性は全くなかったのである。 エＷＰＷ症候群について被告は，亡ＤがＷＰＷ症候群に罹患していたことをアスペノン使用の理由の一つとしてあげるが，これに対しては，平成１０年６月２５日に既に- 5 -カテーテル焼灼術が施行され，その結果，心電図でデルタ波は消失している（乙Ａ１・２頁。 ）オまとめよって，被告病院担当医師らには，アスペノンを選択の必要性がないのに投与した注意義務違反がある。 （被告の主張）アアスペノンについてアスペノンは，振戦，めまい等の精神神経系の副作用及び食欲不振等の消化器系の副作用を起こすことがある薬剤であり，小児に対しては安全性が確立していない薬剤ではある。 しかし，小児に対する安全性が確立していないことは，ほとんどの抗不，。 ，整脈薬剤にいえることであってアスペノンに限ったことではないまたアスペノンは小児循環器病学の成書に薬用量が設定されている薬剤である。 に対する安全性が確立していないことは，ほとんどの抗不，。 ，整脈薬剤にいえることであってアスペノンに限ったことではないまたアスペノンは小児循環器病学の成書に薬用量が設定されている薬剤である。 イ亡Ｄの不整脈について(ｱ)致死的不整脈の存在について原告らは，乙Ａ１号証の平成１０年１２月１０日から同月１４日までの各欄（乙Ａ１・１２４頁から１３４頁まで）に不整脈が発現したことがないことから，亡Ｄに致死的不整脈が発生していなかったと主張するが，これらのカルテの記載は，看護師らが担当した時間の観察した範囲内において不整脈の発現がなかったことを示すにすぎず，看護師らの観察範囲外において不整脈の発現がなかったことまでを示すものではない。 被告病院では，医師及び看護師らの観察範囲外において不整脈等が発現しているか否かをチェックするため，同月１０日午後４時４５分から同月１１日午後４時１５分までの間，２４時間ホルター心電図を施行し- 6 -たが，その結果，上室性頻拍（ワイドＱＲＳ，１８０Ｂｐｍ，最大５Ｂｅａｔｓ）を疑わせる波形が現れた。具体的には，心室性期外収縮が１２回，上室性期外収縮が２４７回記録されるなど，亡Ｄに頻拍発作（最（，大心拍数１８９回／分以下心拍数について特に単位を付さないときはこの単位とする）が出現していた。 。）この結果を見た不整脈治療専門医である循環器内科のＬ医師は，いずれ電気生理検査が必要であると指摘しており，２４時間ホルター心電図の結果から，亡Ｄに，メキシチールでは抑止しきれない致死的不整脈が存在していたことは明らかである。 (ｲ)ＷＰＷ症候群について亡Ｄは，出生直後からファロー四徴症として経過観察されていたが，他にＷＰＷ症候群も合併していた。 ＷＰＷ症候群とは，心臓の電気刺激の伝導路が本来のルート以外に かである。 (ｲ)ＷＰＷ症候群について亡Ｄは，出生直後からファロー四徴症として経過観察されていたが，他にＷＰＷ症候群も合併していた。 ＷＰＷ症候群とは，心臓の電気刺激の伝導路が本来のルート以外にもう１つあり(副伝導路)，２つのルートでできたループを電気刺激が旋回することによって頻拍を起こす不整脈疾患であって，副伝導路や房室結節を介して心房心室間を旋回する房室回帰性頻拍と，心房細動時の心房興奮が副伝導路を高頻度で心室に伝導する偽性心室頻拍が起こりうる（乙Ｂ１・１５５頁。 ）頻拍発作は，重篤な症状を呈して生命にかかわる不整脈であるため，緊急に治療するのが原則である。特に，基礎に心疾患を持っている場合には生命にかかわることが多く，ファロー四徴症の術後遠隔期にみられる突然死の原因の１つと考えられている。また，持続性心室頻拍は，心室細動から心停止に至ることも多く，これを放置できないことは明らかである（乙Ｂ２・６５４頁，６５５頁，Ｂ３・１７１頁，１７２頁。 ）小児のＷＰＷ症候群における上室性頻拍発作の予防には，ジゴキシンとインデラルの併用を推奨している報告が多い（乙Ｂ４・８３８頁，８- 7 -６０頁，８６１頁。 ）ウ亡Ｄの不整脈とアスペノン投与について亡Ｄは，ＷＰＷ症候群に罹患しており，実際に乳児期に上室性頻拍発作を起こした。 平成１０年６月２５日，亡ＤのＷＰＷ症候群に対して，カテーテル焼灼術を施行し，副伝導路を遮断した結果，ＷＰＷ症候群特有の波形であるデルタ（δ）波は消失したものの，しばらくすると上室性頻拍が認められた（乙Ａ１・２頁。その後も，今回，被告病院に入院するまで，継続して）ジゴキシンを内服していた。 亡Ｄは，ファロー四徴症の術後にも頻拍発作を繰り返していたため，平成１０年１１月１３日からキシロカインを投与した（乙Ａ１・ 後も，今回，被告病院に入院するまで，継続して）ジゴキシンを内服していた。 亡Ｄは，ファロー四徴症の術後にも頻拍発作を繰り返していたため，平成１０年１１月１３日からキシロカインを投与した（乙Ａ１・８１頁。 ）その後，同年１２月５日から上室性期外収縮が頻発したため，同月６日からジゴキシンの投与を再開し（同１２８頁，同月９日からはメキシチー）ルを内服薬にて投与した（同１２３頁，１３０頁。 ）しかし，その後も頻拍発作は頻発しており，前記のように，同年１２月１０日の２４時間ホルター心電図でも頻拍発作が繰り返し記録されていた。亡Ｄの不整脈は，ホルター心電図の波形からは心室性頻拍，上室頻拍の可能性が疑われる重篤な不整脈を示しており，副伝導路が完全に焼き切れなかったこと，ＷＰＷ症候群が再発したこと，他に副伝導路が存在すること等が考えられ，病因を検索する方法の１つとして，いずれ電気生理検査が必要な状況であった。 このように，亡Ｄには，メキシチールを投与してもコントロールできない不整脈が発生していたため，不整脈専門医である循環器内科，循環器外科及び小児内科の医師らによる討議の上，副作用にも考慮しつつ，心室性頻拍，上室性頻拍に効果が期待できるメキシチールと同類の抗不整脈薬であるアスペノンを選択し，同月１４日からアスペノンを投薬量１ｍｇ／ｋ- 8 -ｇ／日（亡Ｄは体重１５ｋｇのため１５ｍｇ／日）で投与した（乙Ａ１・１３４頁この量は小児循環器病学のリストに記載されている推奨量初）。 （）（）。 期投与量は１～３ｍｇ／ｋｇ／日の最低量である乙Ｂ４・８６０頁エこのように，亡Ｄには不整脈が生じ，アスペノンを投与する必要性があったのであり，投与量も適切であったから，担当医師らに，薬剤の選択，投与における注意義務違反はない。 (2)インデラル ８６０頁エこのように，亡Ｄには不整脈が生じ，アスペノンを投与する必要性があったのであり，投与量も適切であったから，担当医師らに，薬剤の選択，投与における注意義務違反はない。 (2)インデラルの投与自体の注意義務違反の有無（原告らの主張）ア原告らの主張の概要被告病院担当医師らは，投与の必要性がない上，アナフィラキシーの既往歴があった場合には投与すべきでないにもかかわらず，不整脈治療薬であるインデラルを投与した注意義務違反がある。 イインデラル投与の必要性についてインデラルは，不整脈の治療薬であるが，気管支痙攣，呼吸困難，喘鳴などの重大な副作用を出現させやすいほか，小児に対する安全性が確立していない薬剤である。このような薬剤を，重篤な不整脈が発生していなかった亡Ｄに投与する必要性は全くなかった。 インデラル投与前の亡Ｄの不整脈の状態は以下のとおりである。 (ｱ)平成１１年１月１日時折心拍不整みられるが，著明な不整なし（乙Ａ１・１７９頁。 ）(ｲ)同月２日看護師Ｋの記載欄には，時折心拍不整あり（同１８０頁）とあるが，Ｇ医師による不整脈に関する記載はなし。 (ｳ)同月３日看護師Ｍの記載欄には時折心拍不整ありとあるが（同１８０頁，医）師の記載はなし。 - 9 -(ｴ)同月４日ホルター心電図にて上室性頻拍が１分間以上続いていることもあり同月５日よりインデラル投与とある（同１８１頁。 ）(ｵ)同月５日朝インデラル投与。時折心拍不整みられることがあるが，著明な不整なし（同１８２頁）。 これらの記載をみると，インデラル投与前には，不整脈の存在は認められるものの，被告が主張するような致死的不整脈は，全く存在しないことが明らかである。 ウアナフィラキシーショックの既往歴との関係について(ｱ)インデラルは，前記のように は，不整脈の存在は認められるものの，被告が主張するような致死的不整脈は，全く存在しないことが明らかである。 ウアナフィラキシーショックの既往歴との関係について(ｱ)インデラルは，前記のように，気管支痙攣，呼吸困難，喘鳴などの重大な副作用を出現させやすいほか，小児に対する安全性が確立していない薬剤であり，特に，アナフィラキシーの既往歴のある患者には，同剤投与中に発生したアナフィラキシー反応が増悪した場合があるとの報告があり，アナフィラキシーの既往歴がある患者には，投与すべきではない薬剤であった（甲Ｂ５，Ｂ６。 ），，，，ところが亡Ｄの担当医師は亡Ｄがすでに平成１０年１１月８日γグロブリン投与の際にアナフィラキシーショックを起こしているにもかかわらず，これを考慮せず，投与すべきでないインデラルを同人に投与した。 したがって，副作用に考慮しつつ適切な薬剤を選択すべき，医師の注意義務に明らかに違反したものであり，インデラルの投与自体に注意義務違反があるといわなければならい。 (ｲ)この点，被告は，亡Ｄがγグロブリン投与によってアナフィラキシーショックを起こしたかどうかの点について，平成１０年１１月８日のγグロブリン投与後の亡Ｄの症状は，アナフィラキシー（アレルギーシ- 10 -ョック）によるものと断定されたわけではなく，アナフィラキシー反応が強く疑われたに過ぎないと主張する。 ａしかしながら，乙Ａ１号証６３頁，午後４時４０分の箇所には「アナフィラキシーショック。原因はγ－グロルビン製剤」と，同号証６４頁には「γ－グロルビン製剤使用によるアナフィラキシーショックによる全身状態変動」とそれぞれ明確に記されている。そして，同号証６０頁から６８頁の同月８日に関する記載によれば，午前１０時に本剤を点滴開始すると，急に体動が 製剤使用によるアナフィラキシーショックによる全身状態変動」とそれぞれ明確に記されている。そして，同号証６０頁から６８頁の同月８日に関する記載によれば，午前１０時に本剤を点滴開始すると，急に体動が激しくなると同時に，血圧が６０／３８（収縮期血圧（ｍｍＨｇ）／拡張期血圧（ｍｍＨｇ，以下血）圧に関して単位を表示しない場合にはすべてこの単位とする）に低。 下し（本剤投与前の血圧は１００／５０同号証６０頁参照，酸素）飽和度（ＳｐＯ２）も７９％（以下単位を表示しない場合はこの単位とする）まで低下し，アシドーシスとなった後，２ないし３時間か。 けて徐々にこれらの症状は回復したが，２回目のγグロブリン点滴後（午後３時すぎ）に全身特に体幹及び下肢を中心に皮疹が出現し，血圧が低下し（５０／３０台，酸素飽和度が低下し，心拍数は１４０）台となっており，アナフィラキシ－ショックが発生したことは疑いがない。 ｂまた，原告Ｂの記録によるとこの日の状況は次のとおりである。 この日（日曜日，チーム医であるＥ医師は，午前１０時ころにγ）グロブリンを投与した。亡Ｄはその直後に呼吸困難に陥り暴れるなどした。しかしＥ医師はγグロブリンの投与について何ら検討することなく午前中に帰宅した。午後，第２回目のγグロブリン投与直後の同２時頃に，亡Ｄは「ママ，痒い」と言った途端，急に唇が鱈子のよ，うに腫れ，全身にチアノーゼが生じた。この急変に驚いた看護婦はＩＣＵの中で「誰か先生に連絡して！！」と大声で叫んだ。しかし亡，- 11 -Ｄのチーム医はすべて帰宅しており誰もおらず，結局Ｎ医師が亡Ｄを診察し，γグロブリンの投与を中止したのである（乙Ａ１・６４頁参照。そして，翌１９日，Ｅ医師は，原告Ｂに対し「Ｄちゃんは，），γグロブリンでアナフィラキシーショックを起こして 結局Ｎ医師が亡Ｄを診察し，γグロブリンの投与を中止したのである（乙Ａ１・６４頁参照。そして，翌１９日，Ｅ医師は，原告Ｂに対し「Ｄちゃんは，），γグロブリンでアナフィラキシーショックを起こしてしまったのですね」と語っている。 。 ｃこのように，γグロブリンの投与により，亡Ｄにアナフィラキシーショックが発生した既往があるのは明らかであり，被告の主張は失当である。 エしたがって，被告病院担当医師らには，投与すべきでないインデラルを投与したという注意義務違反がある。 （被告の主張）アインデラルについてインデラルは，不整脈治療薬であって，ときに，あるいは，まれに，気管支痙攣，呼吸困難，喘鳴などの副作用が出現する薬剤ではあるが，副作用を出現させやすい薬剤ではなく，小児循環器病学の成書に薬用量の記載があり，多くの小児症例に使用されている薬剤である。 原告らは，アナフィラキシーの既往歴のある患者には，同剤投与中に発生したアナフィラキシー反応が増悪した場合があるとの報告があり，アナフィラキシーの既往歴がある患者には，投与すべきではない薬剤であったと主張するが，前記各報告（甲Ｂ５，Ｂ６）は，アナフィラキシー反応を起こしている患者にインデラルを投与すれば，そのアナフィラキシー反応が増悪する場合があるというものであって，アナフィラキシーの既往歴のある患者には投与すべきでないというものではなく，インデラル以外の薬剤等が原因でアナフィラキシーを起こしたことのある患者にインデラルを投与することは禁忌ではない。 亡Ｄに，γグロブリンによるアナフィラキシー反応が強く疑われる症状- 12 -が発現したことは事実であるが，亡Ｄは，被告病院入院前，他病院においてγグロブリンを投与された経験があり，その際には，副作用もなく有効であったのであり，亡Ｄの各症状が 強く疑われる症状- 12 -が発現したことは事実であるが，亡Ｄは，被告病院入院前，他病院においてγグロブリンを投与された経験があり，その際には，副作用もなく有効であったのであり，亡Ｄの各症状がγグロブリンによるアナフィラキシーであるとは断定できない。また，亡Ｄは，過去にインデラルの投与によってアナフィラキシーを起こしたことはなかったし，本件におけるインデラル投与時にアナフィラキシーを起こしていたわけでもなかった。 イ亡Ｄの致死的不整脈の存在原告らは乙Ａ１号証の平成１１年１月１日から同月５日までの各欄乙，（Ａ１・１７９頁から１８２頁まで）の記載を取り上げ，インデラル投与前には，不整脈の存在は認められるものの，致死的不整脈は全く存在しなかったと主張する。 しかし，常時心電図モニターを観察しているわけではない医師が不整脈を確認した旨のカルテ上の記載がないことをもって，亡Ｄに致死的不整脈は発生していなかったということはできない。 亡Ｄには，平成１０年１２月２１日午後３時３０分から同月２２日午後１時４２分まで及び平成１１年１月５日午後１時３９分から同月６日午後１時３８分までに実施された２４時間ホルター心電図の結果においても，上室性頻拍，心室性頻拍を疑わせる波形が現れた。具体的には，前者においては，上室性期外収縮が７０８０回，平成１０年１２月２１日午後３時３６分から同日午後１１時３０分，同月２２日午前１時５３分から午後１時４２分に発作性上室性頻拍が記録され，後者においては，心室性期外収縮が２回及び上室性期外収縮が４４０３回，平成１１年１月５日午後５時，，４５分から同日午後９時５６分に発作性上室性頻拍同日午後９時４９分午後１０時９分及び午後１１時１８分に房室ブロックを示唆する波形，同月６日午前１時５２分，午前３時３７分から午後１時３ 後５時，，４５分から同日午後９時５６分に発作性上室性頻拍同日午後９時４９分午後１０時９分及び午後１１時１８分に房室ブロックを示唆する波形，同月６日午前１時５２分，午前３時３７分から午後１時３８分に発作性上室性頻拍が記録されるなど，致死的不整脈（最大心拍数は１９６）が存在し- 13 -ていたことは明らかである。 ，，，，このように亡Ｄには頻拍発作が頻発していることが確認されまた心電図モニター上でも持続性頻拍が観察されたことから，これら不整脈の治療のため，最も投与経験の多いインデラルを選択し，投薬量１ｍｇ／ｋｇ（亡Ｄのは体重１５ｋｇのため１５ｍｇ）で投与したのである（なお，この量は小児循環器病学のリストに記載されている推奨量の最低量のさらに半量である（初期投与量は２～４ｍｇ／ｋｇと記載がある（乙Ｂ４・８６１頁。 ）。）。），，，ウこのように亡Ｄにインデラルを投与したことについて担当医師らに薬剤の選択，投与の注意義務違反はない。 (3)プリンペランの投与自体の注意義務違反の有無（原告らの主張）ア原告らの主張の概要被告病院担当医師らは，亡Ｄが薬剤アレルギーを持つことに考慮し，適切な薬剤を選択すべきであったにもかかわらず，副作用の発現の可能性の大きい消化器異常治療剤であるプリンペランを投与した注意義務違反がある。 イプリンペランについて(ｱ)プリンペランは，消化器異常治療剤（吐き気止め）であるが，副作用として，錐体外路症状（手足の振戦，筋硬直，頸，顔部の攣縮，眼球回転発作，焦燥感等）が発現しやすい薬剤であり，特に，小児に投与する場合，錐体外路症状が発現しやすいとされ，ジフェンヒドラミンの予防投与を受けていない小児患者では，錐体外路症状の発生率は２５％まで上昇すると報告されている（甲Ｂ３，Ｂ４。 ） ，特に，小児に投与する場合，錐体外路症状が発現しやすいとされ，ジフェンヒドラミンの予防投与を受けていない小児患者では，錐体外路症状の発生率は２５％まで上昇すると報告されている（甲Ｂ３，Ｂ４。 ）したがって，担当医師は，小児へのプリンペランの投与を判断するにあたっては，本人の状況や体質等から，副作用が発現する可能性の有無- 14 -を十分に考慮し，副作用が発現する可能性が高い場合には，投与を行うべきではない。また，投与を行う場合には，特に，過量投与に注意し，脱水状態，発熱時には十分な注意が必要である。 (ｲ)本件では，亡Ｄは，前記のように，γグロブリンでアナフィラキシーを起こし，また，アスペノンでも中枢神経系の副作用を出現させていたのであるから，被告も認めているように，担当医は亡Ｄが薬剤アレルギーを起こしやすい体質であることについて，十分な認識があった。 したがって，被告病院担当医は，亡Ｄが薬剤アレルギーを持つことに考慮し，適切な薬剤を選択すべきであり，副作用の発現の可能性の大きいプリンペランを投与すべきではなかった。 ところが，Ｇ医師は，かかる亡Ｄにプリンペランが与える副作用について考慮することなく，漫然と同剤を投与しており，本剤投与の際の注意義務を明らかに怠ったものである。 ウアスペノンの副作用との関係また，プリンペランは，平成１０年１２月１９日に生じた嘔吐の症状を止めるために投与されたものと考えられるが，もともと，この嘔吐の症状は，アスペノンの副作用として出現しているものであるから，対応する措置としては直ちにアスペノンの投与を中止して副作用の出現を抑えるべきであり，前記のように，小児に対する安全性が確立していない新薬である，。 アスペノンの副作用について担当医は十二分に注意を払うべきであったにもかかわらず，Ｇ医師は，ア して副作用の出現を抑えるべきであり，前記のように，小児に対する安全性が確立していない新薬である，。 アスペノンの副作用について担当医は十二分に注意を払うべきであったにもかかわらず，Ｇ医師は，アスペノンの副作用に気付かず，副作用発現後も漫然とアスペノンを投与し続け，しかもプリンペランとの併用投与を行ったものである。 エ以上のように，亡Ｄにプリンペランを投与した被告病院担当医師は，副作用について考慮しつつ，適切な薬剤を選択すべき注意義務を怠ったものといえ，注意義務違反がある。 - 15 -（被告の主張）アプリンペランは，副作用として，まれに錐体外路症状等を発現することがある薬剤であり，小児に対して過量に投与した場合には錐体外路症状が発現しやすい薬剤である。 被告病院担当医師らは，亡Ｄが薬剤アレルギーを起こしやすい体質であることを考慮した上で，通常の小児治療で一般的に使われるプリンペランを選択して投与したものである。 ，，，またプリンペランの投与量はトータルで８ｍｇ／約２４時間であり過量投与ではない。 イアスペノン投与後の症状との関係なお，アスペノン投与後の症状について，酩酊状態に似ている印象があり，アスペノンの副作用又はアスペノン過量投与による中枢神経症状が疑わしいと判断された。しかし，亡Ｄに投与したアスペノンの投与量が最低量の１５ｍｇ／日であること，血中濃度も有効濃度未満であり過量投与ではなかったこと等を考え合わせると，アスペノンの副作用であるとは考え難い。亡Ｄには，精神運動発達遅延があったため，中枢神経症状として不眠，無表情を起こした可能性があるし，また，手術やその後のストレスに関連して発症した可能性も否定できない。 ウ以上より，被告病院担当医師らに，プリンペランの投与に関し，適切な薬剤の選択を誤った注意義務違反 情を起こした可能性があるし，また，手術やその後のストレスに関連して発症した可能性も否定できない。 ウ以上より，被告病院担当医師らに，プリンペランの投与に関し，適切な薬剤の選択を誤った注意義務違反はない。 (4)アスペノンの投与を中止しなかった注意義務違反の有無（原告らの主張）ア原告らの主張の概要アスペノン投与後，亡Ｄに明らかな副作用が発生し，平成１０年１２月１８日にはその副作用が顕著となったのであるから，遅くとも同日にはアスペノンの投与を中止すべきであったのに，これを漫然と投与し続けた注- 16 -意義務違反がある。 イアスペノン投与について(ｱ)アスペノンは，前記のように，振戦，めまい等の精神神経系の副作用及び食欲不振等の消化器系の副作用等を起こしやすく，特に，小児に対しては安全性が確立していない薬剤である。また，アスペノンは新薬であり，被告病院小児科でアスペノンを小児に対して投与した例はそれまでなかった。 したがって，被告病院担当医師らは，小児へのアスペノンの投与にあたっては，副作用の発現に十分注意し，同剤の投与中に，振戦，めまい等の精神神経系症状等の副作用が発現した場合には，直ちに投与を中止する等，適切な薬剤管理を行わなければならない。 (ｲ)しかし，亡Ｄには，アスペノンの投与に伴い，食欲不振，手指の振戦，不眠，無表情，嘔吐など，精神神経系の症状が次々に発現し，母親である原告Ｂが，これらの副作用について担当医のＧ医師に訴えていたにもかかわらず，同医師はアスペノンの副作用を顧慮することなく，漫然と同剤の投与を継続した。 同月２０日になって，ようやくアスペノンの投与は中止された。 ウこの点，被告は，アスペノン投与後，不眠，無表情という中枢神経系の症状及び嘔吐が発現したことは認めながらも，嘔吐は中枢神経系の症状とは 同月２０日になって，ようやくアスペノンの投与は中止された。 ウこの点，被告は，アスペノン投与後，不眠，無表情という中枢神経系の症状及び嘔吐が発現したことは認めながらも，嘔吐は中枢神経系の症状とは確定できず，この時点ではこれらの症状がアスペノンの副作用であると断定することはできないと主張する。 しかしながら，平成１０年１２月１４日夕刻から開始され同月２０日まで継続されたアスペノンの投与中，亡Ｄには同月１７日には食欲不振，同月１８日には手の振戦，不眠，同月１９日には無表情，嘔吐，発熱，呼吸状態悪化，手の振戦，同月２０日には意識レベルの低下，人に対する反応が悪く呼びかけに対しニヤニヤ笑う，振戦，眼瞼浮腫，嘔吐などの症状が- 17 -連続して発現した（同月１９日以降については乙Ａ１・１３８頁から１５１頁まで参照。 ）これらの症状の発現について，Ｈ医師は「アスペノン始めてから出現し悪化」したとし，また「アスペノンの副作用（中毒，過量投与）の疑い」としている（乙Ａ１・１４７頁）のである。さらに，Ｇ医師は「アスペ，ノン内服後より振戦認められていることから，アスペノン過量投与による中枢神経症状が今回のエピソードでは疑わしい」としている（同１４８頁。 ）また，Ｈ医師は，原告Ｂに対し，同月２０日「中枢神経がやられ，酩，酊状態になっている。そのためアスペノンを切ります」と述べている。 このようにアスペノン投与後亡Ｄに発生した症状は明らかに同剤の副作用であり，かつ担当医師らは，それを認識していたことは疑いない。 エまとめしたがって，被告病院担当医師らは，特にアスペノンの副作用の発現に注意しつつ，適切な薬剤管理を行うべきであったところ，前記のとおり，アスペノン投与後亡Ｄに明らかな副作用が発生したのであるから，担当医師らは遅くともその副作用が顕著と 特にアスペノンの副作用の発現に注意しつつ，適切な薬剤管理を行うべきであったところ，前記のとおり，アスペノン投与後亡Ｄに明らかな副作用が発生したのであるから，担当医師らは遅くともその副作用が顕著となった同月１８日には同剤の投与を中止すべきであったのに，これを漫然と投与し続け，医師としての注意義務を怠ったものである。 仮に，被告が主張するように，不整脈が存在していたとしても，メキシチールの投与で十分コントロールできていたのであるから，顕著な副作用を生じさせたアスペノンの投与を直ちに中止し，メキシチールの投与に切り替えることは十分可能であったのである。 （被告の主張）アアスペノンについてアスペノンは，確かに，振戦，めまい等の精神神経系の副作用及び食欲- 18 -不振等の消化器系の副作用等を起こすことがある薬剤で，小児に対しては安全性が確立していない薬剤であるが，小児に対して安全性が確立していないことはほとんどの抗不整脈薬剤にいえることであって，アスペノンに限ったことではない。アスペノンは，小児循環器病学の成書に薬用量が設定されている薬剤である。 アスペノンは，昭和６２年に発売された薬剤であり，新薬ではない。被，，告病院では亡Ｄに投与するまで小児内科で小児に投与した経験はないが作用機序がこれと同系列の抗不整脈薬は多種使用した経験がある。 イ亡Ｄに発現した症状及びアスペノン投与を中止した経緯(ｱ)亡Ｄの致死的不整脈の症状に対しては，メキシチールを投与してい，，たが改善がみられないため不整脈の専門医であるＬ医師と循環器外科小児内科の医師らが討議の上，副作用情報も考慮しつつ，上室性頻拍，心室性頻拍の両者に有効とされる抗不整脈薬の第１選択薬剤の１つであるアスペノンを選択し，平成１０年１２月１４日から投与した。 その後，同月１９日の 師らが討議の上，副作用情報も考慮しつつ，上室性頻拍，心室性頻拍の両者に有効とされる抗不整脈薬の第１選択薬剤の１つであるアスペノンを選択し，平成１０年１２月１４日から投与した。 その後，同月１９日の昼まで亡Ｄは活気良好にて棟内を歩き回るなどしていたが，同月１７日に軽度の食欲不振，同月１８日に不眠，手の振戦，同月１９日に嘔吐，同月２０日に眼瞼浮腫が若干発現し，これらの症状の原因としてアスペノンの副作用が疑われたため，その時点で，Ｇ医師は，Ｈ医師に相談の上，アスペノンの投与を中止した。 (ｲ)アスペノンの投与を中止したのは，各症状について，酩酊状態に似ている印象があり，アスペノンの副作用又はアスペノン過量投与による中枢神経症状が疑わしいと判断したためであって，各症状をアスペノンの副作用と断定して中止したわけではない。 (ｳ)なお，アスペノンの初期投与量は１～３ｍｇ／ｋｇ×１日（経口，）有効濃度は０．３～１．５μｇ／ｍｌであり（乙Ｂ４・８６０頁，亡）Ｄの体重は１５キログラムであるから，投与量は１５～４５ｍｇ／１日- 19 -となるところ，実際の投与量は１５ｍｇ／１日，血中濃度の検査結果は０．１９μｇ／ｍｌであったのであり，投与量，有効濃度いずれからみても過量投与ではなかった。 (ｴ)前記に関し，原告らは，アスペノンの副作用が顕著となった同月１８日には同剤の投与を中止すべきであったと主張する。 しかし，前記のとおり，亡Ｄには重篤な不整脈が存在し，抗不整脈薬の投与を中止すれば，致死的不整脈が頻発して死に至る可能性が大きかったのであるから，抗不整脈剤の投与中止は慎重な判断の下で行われなければならず，軽々に投与を中止すべきではなかった。 ，，，被告病院担当医師らは前記のとおり適切な薬剤管理を行っており副作用が疑われた段階でＨ医師に相談 脈剤の投与中止は慎重な判断の下で行われなければならず，軽々に投与を中止すべきではなかった。 ，，，被告病院担当医師らは前記のとおり適切な薬剤管理を行っており副作用が疑われた段階でＨ医師に相談の上，アスペノンを中止するか否かを慎重に検討し，副作用が疑わしいと判断された同月２０日の時点で直ちに投与を中止したのであるから，原告らの主張は理由がない。 ウまとめしたがって，アスペノンの投与，管理は適切であり，アスペノンの投与を中止しなかった注意義務違反はない。 (5)プリンペランの投与を中止しなかった注意義務違反の有無（原告らの主張）ア原告らの主張の概要被告病院担当医師らは，平成１０年１２月２０日夕刻に嘔吐が収まった時点でプリンペランの投与を中止すべきであり，遅くともプリンペランの副作用と考えられる錐体外路症状その他の症状が発現した時点で，直ちにプリンペランの投与を中止すべきであったにもかかわらず，プリンペランの投与を継続した注意義務違反がある。 イアスペノンとの関係前記のとおり，亡Ｄの嘔吐の症状は，アスペノンの副作用として出現し- 20 -ているものであり，対応する措置としては直ちにアスペノンの投与を中止して副作用の出現を抑えるべきであった。 にもかかわらず，Ｇ医師は，アスペノンの副作用に気付かず，副作用発現後も漫然とアスペノンを投与し続け，しかもプリンペランとの併用投与を行ったものである。 ウプリンペランの投与の継続(ｱ)プリンペランは，平成１０年１２月１９日に生じた嘔吐の症状を止めるために投与されたものであるが，Ｇ医師は，嘔吐の症状が同月２０日夕刻までには収まっていた（乙Ａ１・１５１頁）にもかかわらず，同日にアスペノンの投与が中止された後も，小児に対して副作用の発現の可能性の大きいプリンペランを投与し続けた。さら 嘔吐の症状が同月２０日夕刻までには収まっていた（乙Ａ１・１５１頁）にもかかわらず，同日にアスペノンの投与が中止された後も，小児に対して副作用の発現の可能性の大きいプリンペランを投与し続けた。さらに，亡Ｄは心臓疾患であったため，体内の水分管理を適切に行うことが特に重要であったにもかかわらず，同医師はこれに配慮することなく，１０パワーの点滴によりプリンペランを投与した。 (ｲ)また，プリンペラン投与後，亡Ｄには，手指の振戦，唾液の流涎などの嚥下困難，顎の攣縮に伴う歯ぎしり，上下肢の固縮，水平横行への眼振，上部への眼球回転などが認められた（乙Ａ１・１４５頁から１５７頁まで）ため，母親の原告Ｂが，何度もＧ医師に，プリンペランの投与をやめてほしい，内科の医師を呼んで相談してからプリンペランの投与を判断してほしいと繰り返し訴えたにもかかわらず，同医師は，小児科等の他の医師に何ら相談することなく，独断でプリンペランの投与を継続した。 (ｳ)結局，同月２１日の午後に小児内科のＦ医師が，錐体外路症状を主体としたプリンペランの副作用を認め，プリンペランの投与を中止するまで，プリンペランの投与が継続された。 エプリンペラン投与が中止されるに至った経緯- 21 -同月２１日午後３時ころ，原告ＢがＦ医師に対し「Ｄの状態がおかし，い」と訴えたところ，Ｆ医師は「何ででしょう？アスペノン切ったのに・・・・・」とその時は上記副作用の原因が分からないようであった。それに対し原告Ｂが「先生（点滴の）ボトルにプリンペランが入っている。 ，プリンペランが原因では？」と指摘したところ，同医師は驚いて「どうして！誰がプリンペランなんて！あ・・・先生のやりかたなんだよね・・。 何で・・・」と述べ，いったん亡Ｄのベットにしゃがみ込んだ。そして。 その場で同医師はプリンペ 摘したところ，同医師は驚いて「どうして！誰がプリンペランなんて！あ・・・先生のやりかたなんだよね・・。 何で・・・」と述べ，いったん亡Ｄのベットにしゃがみ込んだ。そして。 その場で同医師はプリンペランの投与を中止した。 その後，同医師は内線でＯ医師を呼び，十数分後にＯ医師が亡Ｄの病室に来てＦ医師から経過の報告を受けた。 オ亡Ｄの症状被告は，プリンペランの投与後に発現した，手指の振戦，唾液の流涎などの嚥下困難，顎の攣縮に伴う歯ぎしり，上下肢の固縮，水平横行への眼振，上部への眼球回転，顔部痙攣，右足筋硬直等の症状がプリンペラン投与による副作用である錐体外路症状であることを否認しているが，乙Ａ１号証１５３頁，１５５頁において，Ｆ医師がその可能性が大きいと指摘している。 なお，乙Ａ１号証１５９頁には「プリンペラン，アスペノン中止とな，り，徐々に回復してきている」との記載があり，前記症状がプリンペランの副作用であり，プリンペランの副作用と考えられる錐体外路症状その他の症状が発現していたことがわかる。 カまとめ被告病院担当医師は，平成１０年１２月２０日夕刻に嘔吐が収まった時点でプリンペランの投与を中止すべきであり，遅くともプリンペランの副作用と考えられる錐体外路症状その他の症状が発現した時点で，直ちにプリンペランの投与を中止すべきであったにもかかわらず，プリンペランの- 22 -，，大量投与を継続したのであり投与後に副作用の発現に十分に注意しつつ薬剤投与の管理を行うべき，医師としての注意義務に明らかに違反したものというべきである。 （被告の主張）アプリンペランは，平成１０年１２月１９日に生じた嘔吐の症状を止めるために投与されたものであるが，前記のように，嘔吐がアスペノンの副作用であると断定することはできないし，また，亡Ｄはメキシ 主張）アプリンペランは，平成１０年１２月１９日に生じた嘔吐の症状を止めるために投与されたものであるが，前記のように，嘔吐がアスペノンの副作用であると断定することはできないし，また，亡Ｄはメキシチールの使用下でも重篤な上室性及び心室性不整脈を多発していた致死的不整脈患者であり，同人に対する抗不整脈剤の投与を中止することには慎重な判断を要するのであるから，結論にいたるまでに数日を要したとしても，それはむしろ自然なことである。 イプリンペランは，同月１９日に生じた嘔吐に対し，同日午後１時から投与したものであり，その後いったん症状は収まったが，同月２０日午後１１時には再び嘔吐したのであって，その症状も収まったものの，それはプリンペランの効果によるものと考えられた。また，同月２１日は，前日中止したアスペノンの副作用が疑われる症状が残存している可能性もある時期であったが，プリンペランの副作用の可能性が高いことを考慮し，同日午後３時２０分にプリンペランの投与を中止している。 このように，被告病院担当医師らは，遅くともプリンペランの副作用が出現している可能性が高いと判断した時点で，直ちにプリンペランの投与を中止したものである。 ウなお，Ｇ医師は，プリンペランの投与の継続についても，上級医であるＰ医師に相談しており，独断ではない。また，Ｆ医師は，各症状についてＯ医師に診察を要請し，Ｏ医師によってプリンペランの副作用が発現している可能性が高いと判断されたことから，プリンペランの投与を中止したものであり，主治医でないＦ医師が独断で中止したものではない。また，- 23 -Ｇ医師は，水分管理には十分留意していたものである。 さらに，Ｆ医師の乙Ａ１号証１５３頁，１５５頁の指摘は，プリンペランの副作用の可能性が否定できないという意味にすぎず，プリンペラン ，- 23 -Ｇ医師は，水分管理には十分留意していたものである。 さらに，Ｆ医師の乙Ａ１号証１５３頁，１５５頁の指摘は，プリンペランの副作用の可能性が否定できないという意味にすぎず，プリンペラン投与による錐体外路症状の可能性が大きいと指摘したものではない。 エ以上のように，被告病院担当医師らにはプリンペランの投与に関して，薬剤投与，管理に不適切な点はなく，同剤の投与中止が遅れた注意義務違反はない。 (6)インデラルの投与を中止しなかった注意義務違反の有無（原告らの主張）ア原告らの主張の概要被告病院担当医師らは，インデラルの副作用に十分注意し，副作用の発現が見られた場合，直ちにインデラルの投与を中止すべきところ，それを怠り，漫然とインデラルの投与を継続した注意義務違反がある。 イアナフィラキシーの既往歴との関係インデラルは，不整脈の治療薬であるが，前記のとおり，気管支痙攣，呼吸困難，喘鳴などの重大な副作用を出現させやすいほか，小児に対する安全性が確立していない薬剤である。特に，アナフィラキシーの既往歴のある患者には，同剤投与中に発生したアナフィラキシー反応が増悪した場合があるとの報告があり，アナフィラキシーの既往歴がある患者には，投与すべきではない薬剤であった。 亡Ｄは，前記のように，平成１０年１１月８日のγグロブリンの投与によりアナフィラキシーを起こしており，薬剤アレルギーを起こしやすい体質であることはすでに被告病院担当医師らに明らかであった。 そして，亡Ｄの症状は，アナフィラキシーの既往歴のある患者にインデラルを投与したことにより，アナフィラキシーが増悪した結果生じたものである。このことは，Ｏ医師の原告らに対する同年２月１３日の説明及び- 24 -同医師の医療意見書（甲Ａ１）等からも裏付けられるものである。 ウインデ り，アナフィラキシーが増悪した結果生じたものである。このことは，Ｏ医師の原告らに対する同年２月１３日の説明及び- 24 -同医師の医療意見書（甲Ａ１）等からも裏付けられるものである。 ウインデラルの投与後の亡Ｄの症状についてインデラルの投与は，平成１１年１月５日朝，同月６日夕刻から同月７日夕刻まで同月１３日昼から同月１６日夕刻までの３回行われている乙，（Ａ１。 ）(ｱ)同月１月５日のインデラル投与後，同日昼頃，ホルター心電図を取り付けに来たＦ医師が，亡Ｄの声がかすれていることを確認し，さらに同日午後９時前後に，原告Ｂは，亡Ｄが発熱し，声がかすれ，呼吸がヒューヒューと鳴っていたことを確認している。 (ｲ)同月６日夕刻からの投与後，同月７日に発熱，喘鳴，咳の各症状があり，また，心拍が１２０から１３０までの頻拍となったため，インデラル投与が中止された（乙Ａ１・１８４頁から１８６頁まで。 ）(ｳ)さらに，同月１３日昼からの投与後，同月１４日に亡Ｄは不安感を訴え，同月１５日には不眠，嘔吐，同月１６日昼，眼瞼浮腫がさらに進み，右目周囲に浮腫，唇の腫脹，多呼吸，周囲のものを引きちぎる，心房性期外収縮，ウエンケバッハ様の不整脈が認められ，同月１７日にも不整脈，多呼吸，顔面蒼白となり，インデラルの投与を中止した。 同月１８日には脈拍が２００に上昇し，眼球回転異常，右足硬直などが発生した。 同月１９日にも，脈拍１９０，右眼瞼下垂，右眼球運動異常，右足硬直，多呼吸などが発生し，同月２４日にも，眼球回転異常，仮面顔，振戦，右足硬直などが発生し，ほとんど眠ったままの昏睡状態となった。 エ(ｱ)このように，被告病院担当医師らは，同月５日にインデラルを投与した結果，亡Ｄに喘鳴などの副作用が現れ，いったんインデラルの投与を中止したにもかかわらず，副 ど眠ったままの昏睡状態となった。 エ(ｱ)このように，被告病院担当医師らは，同月５日にインデラルを投与した結果，亡Ｄに喘鳴などの副作用が現れ，いったんインデラルの投与を中止したにもかかわらず，副作用発現の可能性について考慮せず，同月１３日に，インデラルの投与を再開した。 - 25 -本件において，インデラルの投与によって副作用が発現したことは明らかであるから，被告病院担当医師らは，そのことが明らかとなった平成１１年１月５日に投与を止めた後，これを再開すべきではなかった。 そして遅くとも再開後の同月７日に同様の症状が出た時点で投与を止め，それ以降の投与を継続すべきでなかったことは明らかである。 (ｲ)そして，亡Ｄの前記症状に不安を感じた母親の原告Ｂが，同月１４日に担当のＪ医師に副作用の発現を訴え，さらに同月１５日から同月１７日にかけて，単独で担当していたＧ医師にも何度も副作用を訴えたにもかかわらず，被告病院担当医師らはインデラルの使用を中止せず，同月１７日にＩ医師がインデラルの投与を中止するまで，漫然とインデラルの投与を継続し，これにより亡Ｄに不可逆的な脳幹障害を生じさせたのである。 オまとめよって，被告病院担当医師らは，インデラルの副作用に十分注意し，副，，作用の発現が見られた場合直ちにインデラルの投与を中止すべきところそれを怠り，漫然とインデラルの投与を継続したものであり，薬剤の投与後に，副作用の経過を観察して適切な薬剤投与の管理を行うべき注意義務を明らかに怠ったものである。 （被告の主張）アインデラルの副作用についてインデラルは持続時間が短い薬剤であるにもかかわらず，その投与中止後も症状が進行していたため，各症状の発現がインデラルの副作用とは考えにくかった反面，致死的不整脈を抑制する必要が高かったため，インデラル ラルは持続時間が短い薬剤であるにもかかわらず，その投与中止後も症状が進行していたため，各症状の発現がインデラルの副作用とは考えにくかった反面，致死的不整脈を抑制する必要が高かったため，インデラルの再投与を行ったものである。しかし，その後においてもインデラルの副作用の可能性が否定しきれなかったため投与を中止したものであって，漫然と投与を続けたものではない。また，インデラルが不可逆的な脳- 26 -幹障害を生じさせたという事実もない。 イ致死的不整脈の存在また，亡Ｄに重篤な不整脈が存在していたこと，致死的不整脈の存する患者に対して安易に抗不整脈薬を中止すれぱ，死に至る可能性が大きいため，抗不整脈薬の投与中止は慎重に行う必要があること等については既に述べたとおりである。 ウインデラル投与後の状況(ｱ)インデラルは，平成１１年１月５日の夕方から投与を開始したが，２４時間ホルター心電図によりインデラル投与時と未投与時における心電図波形を比較して評価するため，同月５日の夕方のみ投与し，その後一時投与を中止して，インデラル未投与時の波形を記録し，同月６日夕方から投与を再開した。同月５日夜に，亡Ｄの声がかすれたり，喘鳴等の症状が発現した事実はない。 ，，，その後同月７日に喘鳴が発現したためインデラルの副作用を疑い同日いったん投与を中止したが，循環器外科及び小児内科の複数の医師で副作用の可能性等について検討した結果，インデラルの副作用の可能性は低いと判断し，また，致死的不整脈の改善にはインデラルの投与が必要であるとの結論に到ったことから，原告Ｂに対し十分な説明を行った上，同人の同意を得て，同月１３日に投与を再開した（乙Ａ１・１９５頁，１９６頁。同月１４日，亡Ｄは機嫌良く活気もあり，原告Ｂか）ら看護師に対して「調子良さそうである」と Ｂに対し十分な説明を行った上，同人の同意を得て，同月１３日に投与を再開した（乙Ａ１・１９５頁，１９６頁。同月１４日，亡Ｄは機嫌良く活気もあり，原告Ｂか）ら看護師に対して「調子良さそうである」との報告もあった。 。 しかし，投与再開後の同月１５日には不眠，嘔吐，同月１６日には眼瞼浮腫，口唇浮腫，多呼吸などの症状が発現し，インデラルの副作用を完全に否定できなかったことから，同日インデラルの投与中止を決定した。ただし，同日は既に夕方の投与を完了していたため，実際にインデラルの投与を中止したのは，翌１７日となった。 - 27 -なお，同月２４日に，眼球回転異常，振戦，ほとんど眠ったままの昏睡状態といった症状は発現していない。 (ｲ)前記の経過において，亡Ｄは，インデラル投与後にアナフィラキシーを起こしておらず，アナフィラキシーが増悪した事実はない。インデラルの投与を中止したのは，前記のように，同月１５日，同月１６日の，，症状からインデラルの副作用を完全に否定できなかったためにすぎず亡Ｄに対するインデラルの投与量は，小児循環器病学のリスト記載の推奨量の最低量のさらに半量であるため，量的に副作用が生じる可能性が低かったと考えられる上，インデラルは持続時間の短い薬剤であるにもかかわらず，投与中止後においても前記症状が持続するなど，前記症状の発現をインデラルの副作用として合理的に説明することはできない。 ，，また研修医であるＧ医師が単独で診療を担当していたわけではなくインデラルの副作用の可能性が疑われた時点で速やかに中止を決定しており，漫然と投与を継続していたものではないのである。 (ｳ)なお，Ｏ医師の医療意見書（甲Ａ１）は診療録の記載に基づくものであるため，ミトコンドリア脳症との診断がなされていない時期につい，「」，，ては 与を継続していたものではないのである。 (ｳ)なお，Ｏ医師の医療意見書（甲Ａ１）は診療録の記載に基づくものであるため，ミトコンドリア脳症との診断がなされていない時期につい，「」，，ては診療録に基づきアナフィラキシーと記載しているがこれは副作用や副作用の疑い，あるいはアレルギーと思われる症状という意味で記載したものである。 エ以上から，被告病院担当医師らによるインデラルの投与の継続，中止は適切であり，注意義務違反はない。 (7)ソービタの投与に関する注意義務違反の有無（原告らの主張）アソービタについて(ｱ)ソービタは，高カロリー輸液用総合ビタミン剤であるが，重大な副作用として，アナフィラキシーショックを起こすことのある薬剤である- 28 -とされており，薬物過敏症の既往歴のある患者には，投与に際して特に慎重な配慮が求められるのである（甲Ｂ７。 ）(ｲ)この点，亡Ｄは，すでに平成１０年１１月にγグロブリンでアナフ，，，，ィラキシーを起こしさらにアスペノンプリンペランインデラルと次々に薬剤の副作用を発現しており，薬剤アレルギーを極めて発現しやすい体質であることは，被告病院担当医師らにも明らかであった。 ところが，平成１１年２月１３日，担当のＫ医師らは，このような亡Ｄの体質に配慮することなく，医師のいない状況下で看護師により漫然とソービタを投与し，結果同剤投与後すぐに亡Ｄはアナフィラキシーショックを起こしたのであるが，亡Ｄの症状は放置され，これに対する対応は何らなされなかった。 このため，原告Ｂが看護師に対し，激しい副作用が発現していることを再三訴え，ようやくソービタの投与が中止された。 同日午前３時になって初めて医師が来たが，瞳孔の確認もせず，即時にＣＴ検査も行わなかった。結局，翌朝７時頃まで に対し，激しい副作用が発現していることを再三訴え，ようやくソービタの投与が中止された。 同日午前３時になって初めて医師が来たが，瞳孔の確認もせず，即時にＣＴ検査も行わなかった。結局，翌朝７時頃まで，ＣＴ検査はなされず，その間，医師らにより経過の観察も行われることはなかった。 亡Ｄはこのアナフィラキシーショックのため意識を失い，ＩＣＵ室に運ばれ，人工呼吸管理を受けたが，その後死亡に至るまで症状が回復することはなかった。 イこのように，被告病院担当医師らは，ソービタの投与に際し，患者の既往歴及び体質に配慮し，薬剤投与の判断に際し十分な注意を払い，投与後の副作用を慎重に経過観察すべきであったにもかかわらず，これらの義務に違反したものである。 （被告の主張）アソービタ投与の必要性被告病院のＫ医師は，亡Ｄが薬剤アレルギーを起こしやすい体質である- 29 -ことを認識していたが，同人の経口摂取不良による低栄養状態を改善する，。 ためビタミン剤を補充することが特に重要であると診断したものであるそして，同人の体質にも考慮し，必要かつ安全性が高く，一般的に用いられる総合ビタミン剤であるソービタを投与したものであって，漫然と投与したものではない。なお，ソービタ投与後発現した，血圧低下，意識レベルの低下等の症状がアナフィラキシーであると断定することはできない。 イソービタ投与後の状況ソービタ投与後の経過観察においても，平成１１年２月１３日午前３時，，，３０分ころ血圧低下とのドクターコールを受けＱ医師が直ちに対応し。 ，同日午後３時４５分には血圧は１２０／８０台に回復しているその後もＲ医師，Ｎ医師が対応している。 また，原告らは，亡Ｄが，ＩＣＵに運ばれ，人工呼吸管理を受けたが，その後死亡に至るまで症状が回復することはなかったと主張するが， は１２０／８０台に回復しているその後もＲ医師，Ｎ医師が対応している。 また，原告らは，亡Ｄが，ＩＣＵに運ばれ，人工呼吸管理を受けたが，その後死亡に至るまで症状が回復することはなかったと主張するが，平成１１年３月中旬から同月下旬にかけて，上両肢の動きや開眼が見られ，同月２９日のＭＲＩ検査においても脳幹の高信号領域は軽快している所見があった。 ウまとめ前記のとおり，被告病院担当医師らに，薬剤の選択，投与，経過観察において，何らの注意義務違反もない。 (8)脳幹浮腫への対応が遅れたことによる注意義務違反の有無（原告らの主張）ア原告ら主張の概要被告病院担当医師らは亡Ｄの脳幹浮腫に早期に気付くべきであったにもかかわらず，これに気付かず，適切な治療を行わなかった注意義務違反がある。 イインデラル投与後の対応- 30 -(ｱ)亡Ｄは，平成１１年１月１７日までインデラルの投与を受けていたが，同日ころから，右目や口唇の浮腫などに加え，視線が合わない，上眼瞼がいつもより垂れている，呼吸が荒いなどの症状が発症し，同月１，，。 ，８日にも意識レベルの低下右下肢の硬直などの症状が生じたまた同月１６日から１９日の間には，多呼吸や，怖いと叫ぶ，意識レベルの低下，脈拍上昇など，明らかに脳の異常を疑わせるエピソードが相次いだ。にもかかわらず，被告病院担当医師らは，インデラルの副作用は全く考えられないとしてこれを顧みず，心因性の症状と診断して，同月２１日から同月２３日にかけて，外出や外泊をさせるなど，インデラルの副作用に対処するための必要な処置を全く行わなかった。 そして，亡Ｄは，同月２４日にはほとんど昏睡状態となるに至った。 (ｲ)このような状態の下，担当医師らは，同月２５日にＣＴの検査を行ったが，この時既に脳幹に浮腫が発生していたにも 全く行わなかった。 そして，亡Ｄは，同月２４日にはほとんど昏睡状態となるに至った。 (ｲ)このような状態の下，担当医師らは，同月２５日にＣＴの検査を行ったが，この時既に脳幹に浮腫が発生していたにもかかわらず，被告病院担当医師らはこれを見落とした。この時他に，眼球回転異常，右足硬直など，中枢神経系の症状が既に出ていたのであるから，被告病院担当医師らは，病名を慎重に判断すべきだったにもかかわらず，これを心因性の急性ストレス反応であると誤診して，早急に行うべき脳幹浮腫への治療を行わなかった。 (ｳ)また，かかる器質的疾患の症状がある中でＣＴで異常が発見されない場合には，被告病院担当医師らは，脳に問題が起きているという可能性を検討し，ＭＲＩ検査へと進むべきであったが，被告病院担当医師らは，それ以上の検査もしなかった。 (ｴ)さらに，平成１１年１月２５日当時，亡Ｄの治療は外科及び内科の医師によってのみ行われており，脳幹の病変を扱う脳神経専門医による専門的な検討はなされておらず，脳の異常の発生が見逃されたものである。 - 31 -ウ(ｱ)脳幹浮腫の治療法としては，一般に，呼吸循環管理，輸液等による全身管理とともに，強力な脳圧降下の治療が必要とされ，浸透圧利尿薬，ステロイド剤（脳のむくみや炎症を抑える）の投与などがある（甲Ｂ１３。 ）同月２５日に発見された脳幹浮腫は，未だ部位も限定されており，かつ進行性のものであったと認められるから，この時点で前記脳圧降下治療等を行うことによって脳圧亢進を改善させ，浮腫による神経障害を可逆的な範囲でくい止め，完全な回復も可能であった。 にもかかわらず，被告病院担当医師らが同年２月１３日に脳幹の浮腫に気付くまで，脳幹浮腫を見逃し，必要な治療をしなかったため，脳幹浮腫を不可逆的な状態になるまで放置し，昏睡状 全な回復も可能であった。 にもかかわらず，被告病院担当医師らが同年２月１３日に脳幹の浮腫に気付くまで，脳幹浮腫を見逃し，必要な治療をしなかったため，脳幹浮腫を不可逆的な状態になるまで放置し，昏睡状態が継続し，同月１０日には瞳孔が拡大し，チアノーゼが出現するなど，脳幹の機能異常に由来する基礎的な生命維持活動が低下し，翌１１日には肺炎を起こすに至り，その後，症状が回復することはなかった。 (ｲ)また，脳幹の異常が早期に発見され，脳幹の異常の進行が回避されていれば，平成１１年２月１３日に行われたソービタの投与も必要がなく，ソービタの投与に伴うアナフィキラシーショックによる症状の急激な悪化も避けることができた。 エこれらの経緯につき，同月１３日に，担当のＯ医師が原告らに対し，同年１月２５日に既に脳幹浮腫が発生していたのに医師らがこれを見落としたこと，脳幹浮腫の影響により昏睡状態に陥っていたこと，インデラルでアナフィラキシーを起こしたために脳幹に浮腫が発生したこと等について，説明している。 また，同医師は，同年４月５日付の小児慢性特定疾患医療意見書において「９９年１月に不整脈に対する治療薬へ対するアナフィラキシーも出，現してきた」旨の記載も行っており（甲Ａ１，これは同医師の前記説明）- 32 -と同旨の内容である。 オまとめこのように，平成１１年１月２５日には既にＣＴによる検査が行われており，前記のような重篤な症状が次々に出現していたのであるから，被告病院担当医師らは脳幹浮腫に早期に気付くべきであったにもかかわらず，これに気付かず，適切な検査，治療を行わなかったものであり，かかる担当医師らの行為には，注意義務違反が認められる。 （被告の主張）アインデラルの性質インデラルは短時間作用性の薬剤であるが，インデラルの投与中止後にお 検査，治療を行わなかったものであり，かかる担当医師らの行為には，注意義務違反が認められる。 （被告の主張）アインデラルの性質インデラルは短時間作用性の薬剤であるが，インデラルの投与中止後においても症状は進行しており，インデラルの副作用とは通常考えにくい。 また，平成１１年１月２４日に昏睡状態に陥った事実はなく，インデラルの副作用が増悪したとはいえない。 イ平成１１年１月２５日にＣＴ検査について同日のＣＴでは脳幹の浮腫は確認されていない。 同日のＣＴの脳幹浮腫の徴候は，同年２月１３日のＣＴと比較することによって初めて，若干黒っぽい部分が見受けられるという程度の軽微なものであり，同年１月２５日のＣＴのみから脳幹浮腫を確認することはできず，脳幹浮腫を見逃した事実はない。 ウ脳幹浮腫の原因及び被告病院の対応被告病院担当医師らは，亡Ｄの薬剤に対する異常な反応について，その病因探索の１つとして心因性のストレスも視野に入れていたのであって，各症状を心因性と診断したわけではない。 亡Ｄに何らかの代謝異常があることは明らかであったが，その原因は不明であり，原因探索を行うとともに治療を継続していた。 本件は極めてまれな病態であり，脳幹浮腫の早期の診断が極めて困難で- 33 -あった。 なお，同年３月中旬から下旬にかけて上両肢の動きや開眼が見られ，同年３月２９日のＭＲＩ検査においても，脳幹の高信号領域は軽快している所見があり，回復の徴候はあった。 エなお，原告らが主張するように，一時点である同月２５日のＣＴ画像からは，脳幹浮腫が未だ部位も限定されており，かつ進行性のものであったと判断することは不可能であり，原告らの主張はその後の経過を所与のものとした推論に過ぎない。 また，脳幹浮腫に対処するには，脳圧降下治療だけでは神経障害を根本的に解決すること つ進行性のものであったと判断することは不可能であり，原告らの主張はその後の経過を所与のものとした推論に過ぎない。 また，脳幹浮腫に対処するには，脳圧降下治療だけでは神経障害を根本的に解決することにはならないため不十分であり，原病である高乳酸血症の治療が必要であるにもかかわらず，これを伴わずして完全な回復が可能としている点に論理の飛躍がある。高乳酸血症があるということは，乳酸の代謝がスムーズに行われず，代謝過程において細胞ないし細胞間隙からくみ出されるべき水がくみ出されていない可能性が高いということであり，脳圧降下剤では細胞間隙から水を強引に血管内に引き込むことができても細胞レベルでの水のくみ出しを回復させるまでには至らず，結局十分な水のくみ出しができないのであるから，浮腫を完全に克服するのに十分であるとは到底いえない。 オまとめ以上から，被告病院担当医師らに注意義務違反はない。 (9)因果関係（原告らの主張）ア脳幹部の浮腫について平成１１年１月２５日及び同年２月１３日のＣＴの検査により，亡Ｄの脳幹に浮腫が発生していたことが明らかとなっている。 脳幹部の浮腫が長期間継続すれば，体内の代謝や呼吸をつかさどる脳幹- 34 -の機能が阻害され，生命維持活動に支障を来すに至る。本件においても，脳幹の浮腫が後の呼吸困難，代謝異常，意識障害等を引き起こし，死亡に至ったものと考えられる。 この脳幹の浮腫の発生した原因は，それ以前のプリンペラン及びインデラルの投与による副作用にあると考えられる。 イプリンペランの副作用について(ｱ)プリンペランは消化器機能異常治療剤であり，消化機能をつかさどる脳幹部に作用する薬剤である。同剤は，軽度脂溶性であるため，脳血液関門を通過し，中枢神経系に作用しやすい。このため，プリンペランは，副作用として ンは消化器機能異常治療剤であり，消化機能をつかさどる脳幹部に作用する薬剤である。同剤は，軽度脂溶性であるため，脳血液関門を通過し，中枢神経系に作用しやすい。このため，プリンペランは，副作用として，大脳皮質から脳幹部を経由して脊髄に至る，錐体外路の諸神経核やその連絡路が侵される，いわゆる錐体外路症候群を引き起こしやすい。 (ｲ)本件においては，平成１０年１２月１９日から過量投与されたプリンペランの副作用により，手指の振戦，唾液の流涎などの嚥下困難，顎の攣縮に伴う歯ぎしり，上下肢の固縮(特に強度の右足硬直)，水平横行への眼振，上部への眼球回転などが認められており，これは，プリンペランの副作用として代表的な錐体外路症状の典型的なものである。したがって，亡Ｄに，プリンペランの副作用により錐体外路症状が発生したことは疑いを容れない。 プリンペランが脳幹に作用する薬剤であることから，同剤が，薬剤アレルギーを引き起こしやすい亡Ｄに過量に投与されたことにより，脳幹部に浮腫に至る異常を発生させ，また同時に脳幹部を通過する錐体外路に錐体外路症候群を引き起こし，これにより諸神経核やその連絡路が侵され，これが脳幹部に作用して，亡Ｄの脳幹に浮腫を発生させた原因となったものと考えられる。 ウインデラルの副作用について- 35 -(ｱ)インデラルをアナフィラキシーの既往歴のある患者に投与した場合，アナフィラキシー反応が増悪する場合があることが知られている。 亡Ｄには，γグロブリンでアナフィラキシーを起こした既往歴があったにもかかわらず，被告病院担当医師らがこれに配慮することなく，インデラルを投与したために，平成１１年１月５日の１回目のインデラル投与直後から，不眠，嘔吐，不安感等の副作用が生じ始め，その後，眼，，，，，，瞼や口唇の浮腫多呼吸 配慮することなく，インデラルを投与したために，平成１１年１月５日の１回目のインデラル投与直後から，不眠，嘔吐，不安感等の副作用が生じ始め，その後，眼，，，，，，瞼や口唇の浮腫多呼吸顔面蒼白無表情仮面顔等眼球回転異常振戦，手足の硬直など，次々に重篤な副作用が発現している。これらの症状からみて，亡Ｄが脳内の中枢神経系の重篤な障害を起こしていることが明らかである。 これは，すでにアナフィラキシーの既往歴のある亡Ｄに，インデラルを投与したことにより，アナフィラキシー反応が増悪し，これによって脳内の中枢神経系の障害を起こしたためと考えられる。また，アナフィラキシーによるアレルギー反応は，浮腫を起こしやすいことが知られており，亡Ｄには，かかるアナフィラキシーの増悪により，脳幹に浮腫が発生したものとみられる。 アナフィラキシー反応が起きると血管が拡張し，末梢の血管の血管容量が増大するためそこに血液が鬱滞し心臓に灌流しにくくなって末，，（梢血管抵抗の低下，浮腫が生じやすいし，血管拡張によって血管を構）成する内皮細胞の間隙は拡張し，血漿が通過しやすくなる（血管の透過性亢進）ことから，組織間に水分が増加して浮腫が生じやすくなる（甲Ｂ１１・１８６頁，１８７頁。脳の場合，脳と血管の間には，脳血液）関門があり，通常は脳内にブドウ糖以外の血液中のたんぱく質等の成分は移行しないが，アナフィラキシーショックにより，脳血液関門が破綻ないし機能が低下し，前記血管性浮腫のメカニズムが作用して脳浮腫が生じるのである。 - 36 -(ｲ)また，亡Ｄがアナフィラキシー反応で呼吸困難に陥ったため，脳に低酸素状態を起こしたことも考えられ，これが脳浮腫を引き起こした原因となった可能性もある。 アナフィラキシーショックで気管支が収縮するなどして呼 亡Ｄがアナフィラキシー反応で呼吸困難に陥ったため，脳に低酸素状態を起こしたことも考えられ，これが脳浮腫を引き起こした原因となった可能性もある。 アナフィラキシーショックで気管支が収縮するなどして呼吸困難を生じ（甲Ｂ１１・１９０頁，低酸素状態が生じると，血管等の脳血液関）門を構成する細胞が障害され，脳血液関門が働かなくなり，脳内に血液中のたんぱく質等が流出し，浸透圧の原理により，脳内に水分も流出して，脳に浮腫が起きる可能性がある（甲Ｂ１３・６９１頁。 ）(ｳ)さらに，平成１０年１２月１９日から同月２１日まで投与されたプリンペランの副作用は，投与の中止に伴い，いったん収まったかに見えたが，インデラルの投与後，眼球回転異常，右足硬直，手足の振戦などが再発しており，インデラルの作用によって，プリンペランにより既に引き起こされていた錐体外路症状が再発して悪化したことも推測される。錐体外路症状は，症状が軽度の場合に出現するが，重度に至るとむしろ消失することが知られており，潜伏していた錐体外路症状が再発して，インデラルの作用と相乗して脳幹部の浮腫を更に増悪させたものと考えられる。 (ｴ)いずれにせよ，前記のようなインデラル投与に伴うアナフィラキシーの発現により，亡Ｄに，遅くとも平成１１年１月初旬に脳幹部の浮腫が発生したことは疑いを容れない。 エミトコンドリア脳症の疑いについて，。 被告は亡Ｄの脳幹浮腫の原因がミトコンドリア脳症であると主張するしかし，ミトコンドリア病の診断においては，筋生検，生化学的診断，遺伝子診断が極めて重要であるところ，本件では，ミトコンドリア病の診断のために，平成１１年９月１３日に，Ｚセンター神経研究所に検査を依頼し，また，同日Ｓ医科大学小児科にも代謝検査を依頼し，これらの機関- 37 -で筋生検，生化学的診 件では，ミトコンドリア病の診断のために，平成１１年９月１３日に，Ｚセンター神経研究所に検査を依頼し，また，同日Ｓ医科大学小児科にも代謝検査を依頼し，これらの機関- 37 -で筋生検，生化学的診断，遺伝子診断を施行したが，いずれにおいてもミトコンドリア病を疑わせる異常は発見されなかった。 また，臨床症状に関しても，ミトコンドリア病に特徴的な臨床症状に亡Ｄの症状は当てはまらず，亡Ｄの死亡の原因がミトコンドリア病であったと考えることはできない。 ミトコンドリア脳筋症は，筋骨格系の疾患であり，直接脳幹に浮腫を発生させる原因とはなりえないことから，本件においてミトコンドリア脳筋症を死亡の原因とみることはできないのである。 以下詳述する。 (ｱ)ミトコンドリア病は，ミトコンドリアの機能異常を原因とする疾患であり，ミトコンドリアがエネルギーを産生する器官であることから，，，ミトコンドリアに異常を来すと大量のエネルギーを必要とする骨格筋中枢神経系にまず異常を来す（甲Ｂ１０・１６５７頁。 ）ミトコンドリア病の大半は骨格筋が侵されるので，骨格筋細胞のミトコンドリアに形態学的な異常を見るものであり，筋の染色検査でＲＲＦ（）（，ragged-red-fiberと呼ばれる異常を示すことが多い同１６５７頁１６５８頁。 ）また，血管の平滑筋細胞に異常ミトコンドリアが増加し，ＳＤＨ染色で高活性性を示すので，これはＳＳＶ(strongly-ＳＤＨ-reactive-blood-vessel）と呼ばれる（同１６５９頁。 ）しかし，亡Ｄにおいては，ＺセンターにおいてこれらＲＲＦ，ＳＳＶの筋生検の検査を行ったが，ミトコンドリア病に特異な異常は検出されなかった（甲Ａ２・１９５２頁１５行目，１７行目。 ）(ｲ)また，ミトコンドリア病においては，遺伝学的 においてこれらＲＲＦ，ＳＳＶの筋生検の検査を行ったが，ミトコンドリア病に特異な異常は検出されなかった（甲Ａ２・１９５２頁１５行目，１７行目。 ）(ｲ)また，ミトコンドリア病においては，遺伝学的な変異が高率で見られる。特にミトコンドリア病の６０から７０パーセントは，いわゆるミトコンドリア病の３大病型（ＣＰＥＯ，ＭＥＬＡＳ，ＭＥＲＲＦ）に属- 38 -するところ，これらにおいては６０から９５パーセントの割合で，遺伝学的な変異を示す（甲Ｂ１０・１６５８頁，乙Ｂ６・２２５頁。 ）ところが，亡Ｄの遺伝学的検査によれば，前記のＣＰＥＯ，ＭＥＬＡＳ，ＭＥＲＲＦのみならず，後記のリー（Leigh）脳症を含め，ミトコンドリア病に見られる遺伝学的変異はすべて否定されている（甲Ａ２・１９５１頁。Ｚセンターにおける遺伝子検査，ＭＩＴＯＣＨＯＮＤＲＩＡＬＤＮＡＡＮＡＬＹＳＩＳの頁に検査結果が記載され「主な変，異は認めません」と記載されている。 。 。）(ｳ)なお，前記検査において乳酸値の上昇及びピルビン酸尿症は見られたものの，検査を依頼したＳ医大小児科においては，ミトコンドリア脳筋症以外の原因の高乳酸，ピルビン酸尿症の場合があるので，特異的な所見ではない旨の回答がなされている（乙Ａ１８。 ）したがって，高乳酸，ピルビン酸尿症の所見があるからといって，本件でミトコンドリア病であるとの診断を行うことはできない。 (ｴ)リー（Leigh）脳症について亡Ｄにおいては，前記のように，ミトコンドリア病に特徴的な遺伝学的異常も，筋生検における異常も見られないことから，被告は，亡Ｄをミトコンドリア病の前記３大病型に属さないリー（Leigh）脳症であったものと主張している。 ，（），，ａしかしリーLeigh脳症の発症年齢は乳児期であり呼 とから，被告は，亡Ｄをミトコンドリア病の前記３大病型に属さないリー（Leigh）脳症であったものと主張している。 ，（），，ａしかしリーLeigh脳症の発症年齢は乳児期であり呼吸不全るいそうで発症後数年で多くは死の転帰をとる（甲Ｂ１０・１６５９頁，１６５８頁の一覧表）のであり，亡Ｄのケースとは発症年齢及びその経過が全く異なっている。 ，，（），ｂまた臨床症状を見てもリーLeigh脳症では発育発達の停止筋力等の低下，呼吸障害，知的退行等の主症状がみられるはずである（甲Ｂ１０・１６５９頁，乙Ｂ６・２２４頁，２２５頁。 ）- 39 -しかし，亡Ｄは，当初重度の心不全で寝たきり状態だったために発達の遅れがあったものの，３歳で心不全の進行が止まってからは，発育及び発達は順調であり，発育，発達の遅れは見られなかった上，低身長（３歳時に低身長ではないと診断されている，成長ホルモン。）の分泌異常も検査しても異常は見られなかった。亡Ｄがミトコンドリ，，ア病に罹患していたのなら急激な発達の回復を見せるはずがないしミトコンドリア病を疑わせる症状が出ていたのなら，もっと早くミトコンドリア病についての説明や検査がなされたはずである。 ，，さらに本件の薬剤の副作用が出るまでは会話や表情も活発であり絵本を読むなど，精神の発達は順調で，精神遅滞や知的退行も全く見られなかった。ＩＱの検査などもなされ，医師からは，発達には異常がない旨，両親である原告らが何度も説明を受けている。 筋力についても，年齢相応の通常の成長をしており，歩行もでき，筋力低下や筋緊張は見られなかった。また，軽い気管支炎はあったものの，呼吸障害もなかった。ミトコンドリア病に伴う心筋症（乙Ｂ６・５３５頁以下参照）もなく，ただファロー四徴症の特徴とし ，歩行もでき，筋力低下や筋緊張は見られなかった。また，軽い気管支炎はあったものの，呼吸障害もなかった。ミトコンドリア病に伴う心筋症（乙Ｂ６・５３５頁以下参照）もなく，ただファロー四徴症の特徴として心筋肥大があったのみである（心筋症に心肥大が伴うこともあるが，ミトコンドリア病に伴うのはあくまで心筋症であって，単なる心肥大ではない。 。）ｃＣＴに現れた脳幹浮腫については，まさに本件の薬剤の副作用によって出現したものである。 ｄこのように，亡Ｄには，リー（Leigh）脳症に特徴的な臨床症状は全く見られない。 なお，乙Ｂ６号証によれば，リー（Leigh）脳症のみならずミトコンドリア病の前記３大病型についても，おおむね前記の臨床症状が特徴的に見られるはずであるが，亡Ｄにこれが見られないことについて- 40 -は，前記のとおりである。 (ｵ)以上のとおり，亡Ｄには，ミトコンドリア病に特徴的な，筋生検，生化学的診断，遺伝子診断における異常が一切見られない上，臨床症状もミトコンドリア病とは全く異なるものであった。 よって，亡Ｄの死亡原因をミトコンドリア病とみることはできず，亡Ｄは，原告の主張するとおり，本件医療過誤により脳幹浮腫を生じ，死亡に至ったものである。 オこのように，亡Ｄの死亡の原因となった脳幹の浮腫は，被告病院担当医師らが，副作用につき十分な注意を払うことなく薬剤を投与したことによ（，，り発生したものであり被告病院において小児外科と小児内科の間など担当の科相互間および医師間の連絡が不十分で継続性に欠けており，本来であれば一貫して患者の容体を観察して適切な判断を行うべきところ，これが全くなされていなかったことも重要な点である，被告病院担当医。）師らの前記注意義務違反と亡Ｄの死亡結果との間には因果関係が認められる。 て患者の容体を観察して適切な判断を行うべきところ，これが全くなされていなかったことも重要な点である，被告病院担当医。）師らの前記注意義務違反と亡Ｄの死亡結果との間には因果関係が認められる。 （被告の主張）ア代謝異常について(ｱ)亡Ｄには，平成１０年１１月８日，白血球上昇について重症感染症であるとの判断からγグロブリンを投与したが，投与後，発疹，口唇膨張が発現し，チアノーゼとなり，アナフィラキシー反応が強く疑われたため，同日γグロブリンの投与を中止した（乙Ａ１・６０頁から６５頁まで。 ）同年１２月１９日，嘔吐に対して一般的に用いられるプリンペランを，，，，投与したが投与後において手指の振戦唾液の流涎などの嚥下困難顎の攣縮に伴う歯ぎしり，眼振，眼球回転などの症状が発現し，プリンペランの副作用の可能性を否定できなかったことから，同月２１日プリ- 41 -ンペランの投与を中止した。 その後，亡Ｄは昏迷となり，食事の経口摂取ができなくなり，昏迷が続けば低栄養状態が進み全身状態が極度に悪化するおそれがあったため，平成１１年２月１３日，低栄養状態改善のため，一般的に用いられる総合ビタミン剤であるソービタを投与した。ところが，ソービタ投与後，血圧低下，意識障害などの症状が発現したため，同日ソービタの投与を中止した。 (ｲ)平成１０年１２月１９日の嘔吐がプリンペランの副作用によるものとは断定できないし，同日の手指の振戦，唾液の流涎などの嚥下困難，顎の攣縮に伴う歯ぎしり，眼振，眼球回転などの症状がプリンペランの副作用であるとは断定できない。薬剤アレルギーが生じるためには，投与部分に免疫系の細胞が必要であるところ，脳内にはそのような細胞はなく，いかなる機序で原告らが主張するようなプリンペランによるアレルギーが発生したかを 定できない。薬剤アレルギーが生じるためには，投与部分に免疫系の細胞が必要であるところ，脳内にはそのような細胞はなく，いかなる機序で原告らが主張するようなプリンペランによるアレルギーが発生したかを合理的に説明できない。 むしろ，亡Ｄが，γグロブリン，アスペノン，プリンペラン，インデラル，ソービタと分子構造や医学的効能発現の機序を全く異にする多様な薬剤すべてに対して異常反応を示すことは医学的に考えにくく，亡Ｄがすべての薬剤に副作用を示した可能性は低いというべきであり，むしろ，同人に，予見不可能な何らかの代謝異常が存在したことは明らかである。 イ脳幹浮腫について原告らは，脳幹浮腫の発生原因はプリンペランであり，その後に投与したインデラルが相乗し，脳幹浮腫をさらに増悪させたと主張する。 しかしながら，プリンペランで脳幹浮腫を生じるという報告はない。 プリンペランの脳に対する作用は神経伝達物質の拮抗薬としての作用である。すなわち，プリンペランの投与によって，神経接合部にあるシナプ- 42 -スにおける正常な神経系の電気の流れが阻害され，運動がスムーズにいかないなどの症状が生じるが，プリンペランの投与を中止すれぱ，シナプスからその薬剤がなくなるために元の神経伝達は回復する。 プリンペランは，このような薬剤であって，浮腫の原因となるような血管系に対する作用はないのである。 また，インデラルでアナフィラキシーを起こしたわけではなく，インデラルが持続時間の短い薬剤であるにもかかわらず，インデラル投与中止においても亡Ｄの症状が継続していることから，各症状の発現をインデラルの副作用で説明することもできない。 さらに，脳幹の浮腫が生じた場合には，脳幹に存在する神経細胞が局所的に障害されることになる一方，代謝異常は全身的な細胞レベルの異常が生じることは通常 をインデラルの副作用で説明することもできない。 さらに，脳幹の浮腫が生じた場合には，脳幹に存在する神経細胞が局所的に障害されることになる一方，代謝異常は全身的な細胞レベルの異常が生じることは通常考えられず，あくまでも代謝異常は先天的なもので，脳幹の浮腫によるものではないと考えるべきである。 この点，原告らは，アナフィラキシーショックにより，脳血液関門の破綻ないし機能低下により，脳に血管性浮腫を生じさせるのを防ぐ脳血液関門が働かなくなり，血管性浮腫のメカニズムが作用して脳浮腫が生じると主張するが，そのような文献，実験的報告はないし，原告ら主張のメカニズムを前提とすると，脳内すべてにおいて浮腫が生じることになりそうであるが，実際には脳幹のみに浮腫が生じており，実際の病状を合理的に説明できない。また，亡Ｄには持続的モニターがつけられていたため，低酸素状態が発生した場合には直ちに発見することが可能なはずであるが，そのような記録はなく，低酸素状態はなかったのであり，原告らの主張は前提において誤りがある。 ウミトコンドリア病について(ｱ)ミトコンドリア病についてミトコンドリア病とは，ミトコンドリアの機能異常を原因とする病気- 43 -の総称である（乙Ｂ６・２１３頁。ミトコンドリア病の本態は，電子）伝達系酵素の活性低下によるエネルギー産生障害であることから，エネルギー依存の高い組織や臓器が障害を受けやすく，中枢神経，骨格筋，心臓，腎臓など，多彩な臓器障害を呈する。このなかでも，中枢神経症状と筋症状を特徴とするものをミトコンドリア脳筋症，中枢神経症状を特徴とするものをミトコンドリア脳症と呼んでいる。 ミトコンドリアの代表的な機能は，エネルギー産生であるから，ミトコンドリア病は，主として，このエネルギー産生に関わる酵素の異常が想定されてい 症状を特徴とするものをミトコンドリア脳症と呼んでいる。 ミトコンドリアの代表的な機能は，エネルギー産生であるから，ミトコンドリア病は，主として，このエネルギー産生に関わる酵素の異常が想定されている。この機能にかかわる酵素は総数１００個以上に及び，特に電子伝達系酵素複合体の中には1つの酵素が４０個以上のサブユニット（部品）で構成されているものもある。このため，酵素の存在自体は証明されているものの，酵素蛋白の機能異常がきちんと把握されていないものも多くみられ（乙Ｂ６・２１３頁，これら各酵素やそのサブ）ユニットの異常をすべて正確に診断することは極めて困難である。 原告らは，ミトコンドリアの異常は骨格筋に最も出現しやすいと主張するが，ミトコンドリア病の本態は，前記のように，電子伝達系酵素の活性低下によるエネルギー産生障害であることから，エネルギー依存の高い組織や臓器が障害を受けやすく，中枢神経，骨格筋，心臓，腎臓など，多彩な臓器障害を呈するものであり，多量のエネルギーを必要とする脳も主病変となる。 (ｲ)亡Ｄの病態ａ亡Ｄを死亡に至らしめた病因をミトコンドリア脳症と診断することに何ら矛盾はない。 ミトコンドリア病の診断に際しては，臨床的には，発育，発達の遅れ(乙Ｂ６・２２４頁。２２９頁，中枢神経系症状として精神遅滞）（同２２４頁，２２５頁，心伝導障害（同２３１頁）がみられ，臨）- 44 -床検査診断としては乳酸値の上昇（同２２６頁，２３３頁，脳の画）像診断上の異常所見（同２２６頁，２３６頁）が挙げられる。 この点，亡Ｄには，血中及び髄液中の乳酸及びピルビン酸も高値を示し，高乳酸血症（病名でもあり，症候名でもある）がみられ（乙。 Ａ１・３１２頁，３１７頁，３５４頁，３６６頁，脳病変，運動発）達遅延，心筋肥大などの臨床症状があっ 中の乳酸及びピルビン酸も高値を示し，高乳酸血症（病名でもあり，症候名でもある）がみられ（乙。 Ａ１・３１２頁，３１７頁，３５４頁，３６６頁，脳病変，運動発）達遅延，心筋肥大などの臨床症状があった（乙Ａ１・２頁，１３頁，３３８頁，Ａ５の２及び３，Ａ６の１から５まで，Ａ１８，Ａ１９）上，エネルギー産生障害が強く疑われたが，一般検査によって原因が確定できなかったことから，ミトコンドリア病を疑い（乙Ｂ５，病）変が脳幹を中心に脳に及んだことから，ミトコンドリア脳症のカテゴリーに入る疾患であると判断した。 亡Ｄの発育発達に関しては，２歳１０か月時の田中ビネー知能検査では・精神年齢１歳６か月，知能指数５３(乙Ａ１９)と，遠城寺式発達検査では，移動運動１１か月，手の運動１歳４か月，基本的習慣１歳６か月，対人関係２歳，発語２歳，言語理解１歳９か月(乙Ａ２０)とそれぞれ判定されており，亡Ｄの４歳８か月時に原告Ｂが記入した「乳幼児精神発達質問紙（乙Ａ２１）においては，発達年齢２歳９」か月と，小学校入学を１年遅延することについてａ町教育委員会(茨城県那珂郡)へ提出するため医師が作成した「健康診断についての意見書（乙Ａ２２）においては「同年令の小児に比して身体能力等」，について多少低下していると認められます」とそれぞれ記載されて。 いる。また，Ｊ医師は，平成１０年７月作成の「小児慢性特定疾患医療意見書」において，精神運動発達遅滞を認める旨所見欄に記載して。 ，いる亡Ｄが重い心不全のため寝たきりに近い状態の時期があったが２歳１０か月時及び４歳８か月時の検査結果の心身発達の遅れの原因は，この寝たきり状態が影響したとしても，それのみでは合理的に説- 45 -明できない（３歳の時点でも，身体的，精神的に発達の遅れは続いていた。 ）そのほか，ミト 検査結果の心身発達の遅れの原因は，この寝たきり状態が影響したとしても，それのみでは合理的に説- 45 -明できない（３歳の時点でも，身体的，精神的に発達の遅れは続いていた。 ）そのほか，ミトコンドリア病においては，ＣＴ上，脳幹に低吸収域が出現するとされており（乙Ｂ６・２３６頁から２３９頁まで，亡）Ｄの画像診断としては，平成１１年２月１３日のＣＴにおいて脳幹に，（），限局しているが梗塞様の所見がありリーLeigh脳症に類似した大脳基底核，脳幹部に左右対称性の病変（乙Ａ５の２及び３，Ｂ６・２２６頁，２３６頁）がみられた。また，年齢的にリー（Leigh）脳症の好発年齢ではないが，文献報告として年齢の高い若年型リー（Leigh）脳症の報告もあり，また，不整脈や心筋肥大もミトコンドリア（，，）病に合併するとされている乙Ｂ６・２３１頁５３５頁５３６頁ところ，亡Ｄには，ファロー四徴症，肺動脈閉鎖症根治術後においても心筋肥大があった。この点について，原告らは，亡Ｄは心肥大であったが，３歳以降に心不全を起こさなかったことから心筋症ではなかったと主張するようであるが，ミトコンドリア異常によって引き起こされる心筋症の中には，心筋の肥大する肥大型心筋症という病態があり，心筋肥厚を示すものの通常収縮力が保たれており，末期になって，（）急速に収縮力の低下を示し心不全を起こすことが多いこと乙Ｂ７から，通常心不全等の症状を示さずに突然死が問題となることの方が多いのであり，亡Ｄが３歳以降に心不全を起こさなかったからといって，心筋症でなかったとは到底いえない。 以上から，亡Ｄに発生した脳幹浮腫の原因はミトコンドリア病と考えられる。 ｂこの点，原告らは，Ｚセンター神経研究所及びＳ医科大学小児科における筋生検，生化学的診断，遺 でなかったとは到底いえない。 以上から，亡Ｄに発生した脳幹浮腫の原因はミトコンドリア病と考えられる。 ｂこの点，原告らは，Ｚセンター神経研究所及びＳ医科大学小児科における筋生検，生化学的診断，遺伝子診断を施行したが，いずれにおいてもミトコンドリア病を疑わせる異常は発見されなかったと主張す- 46 -る。 しかしながら，ミトコンドリア病については，前記のとおり，これに関係する多くの酵素が存在することが知られており，すべてが明らかになっているわけではない。 ミトコンドリア病に関連する遺伝子は，ミトコンドリア内で核内に存在し，その数は膨大であって，検査においてはその内の一部が検索されるにすぎず，ミトコンドリア脳症の半数程度は酵素診断や遺伝子診断では確定できないことから，亡Ｄについてミトコンドリア脳症で，，認められる既知の遺伝子の変異が検出されなかったとしてもこれは現在の医学で解析可能な範囲では検出されなかったということにすぎず，異常が指摘されなかったからといって，ミトコンドリア病が否定されることにはならない。原告らが挙げるＲＲＦは特定のミトコンドリア病（ＭＥＲＲＦ）に見られる所見であるが，見られない場合も極めて多く，ＳＳＶについてもミトコンドリア病の１病型であるＭＥＬＡＳの特徴であって，筋に出ない病型も多く，Ｚセンターの検査において，これらの異常が発見されなかったからといってミトコンドリア病を否定することはできない。また，亡Ｄの病型は，ＣＰＥＯ，ＭＥＬＡＳ，ＭＥＲＲＦのいずれにも当てはまらない。 またＳ医科大学の検査はミトコンドリア脳症以外の代謝異常有，，（機酸代謝異常）においても乳酸，ピルビン酸の上昇が見られることがあるため，ミトコンドリア脳症以外の代謝異常を否定するために行った検査であるが，その結果は「先天代謝異常症の 外の代謝異常有，，（機酸代謝異常）においても乳酸，ピルビン酸の上昇が見られることがあるため，ミトコンドリア脳症以外の代謝異常を否定するために行った検査であるが，その結果は「先天代謝異常症の疑い」というもの，であり「ミトコンドリア脳筋症でもこのようなプロフィールをとり，矛盾しませんが，他の原因の高乳酸，ピルビン酸尿症，ケトーシスの場合もあり特異的な所見ではありませんという分析であった乙，。」（Ａ１８。すなわち「ミトコンドリア病を疑わせる異常は発見され），- 47 -なかった」という結果ではなく，ミトコンドリア脳症がさらに疑わ。 れる分析結果であったのである。 ｃなお，被告は亡Ｄの症状についてリー（Leigh）脳症と断定しているわけではない。リー（Leigh）脳症は脳症を呈するミトコンドリア病の１つであり，その原因は多様である。リー（Leigh）脳症の約２０～３０パーセントに遺伝子異常が見られるが，多くは常染色体，つまり核の遺伝子の異常であって，現代医学においては調査不可能である(甲Ｂ１０・１６５９頁)。 ｄこのように，亡Ｄには，ミトコンドリア病を疑うに足る症状が発現しており，病変が脳幹を中心に脳に及んだことから，ミトコンドリア脳症のカテゴリーに入る疾患であると診断したものである。 エ以上のとおり，亡Ｄの脳幹浮腫は，プリンペランやその後に投与したインデラルの副作用の相乗によって発生したものではなく，ミトコンドリア脳症を原因とするものである。 したがって，本件各薬剤の投与等との因果関係はない。 (10)損害（原告らの主張）ア逸失利益亡Ｄは，死亡当時８歳の女子であったところ，平成１２年賃金センサスによる全労働者の全年齢平均年収額は４９７万７７００円である。同人は本事件により死亡しなければ，１８歳から 告らの主張）ア逸失利益亡Ｄは，死亡当時８歳の女子であったところ，平成１２年賃金センサスによる全労働者の全年齢平均年収額は４９７万７７００円である。同人は本事件により死亡しなければ，１８歳から６７歳まで稼働可能であったと考えられるので，生活控除率を４５パーセントとし，中間利息控除につきライプニッツ方式により逸失利益を算定すれば，次の計算式のとおりである。 なお，ライプニッツ方式の中間利息控除率については，現在日本において超低金利水準が継続しており，将来にわたっても，少なくとも年４パー- 48 -セントを上回る金利の上昇は見込まれないことが広く予見されていることから，本件においても中間利息控除率を年４パーセントとして算定すべきである。 ４９７万７７００円×（１－０．４５）×（２２．５２８４－８．１１０８）＝３９４７万１５６８円原告らは，亡Ｄの死亡により，上記逸失利益の各２分の１である１９７３万５７８４円の損害賠償請求権をそれぞれ相続した。 イ慰謝料(ｱ)本件では，亡Ｄの慰謝料は，少なくとも２０００万円とするのが相当である。原告らは，亡Ｄの死亡により，前記慰謝料額の各２分の１である１０００万円の慰謝料請求権をそれぞれ相続した。 (ｲ)亡Ｄの父母である原告らは，まだ幼い娘を被告病院担当医師らの医，。 療過誤によって失っておりその精神的苦痛は非常に大きいものであるこれを慰謝するには，少なくとも原告それぞれにつき慰謝料相当額は２５０万円を下らない。 ウ弁護士費用原告らは，平成１４年３月２５日，原告ら訴訟代理人弁護士らに本件訴訟提起及び訴訟遂行を依頼し，その費用として，それぞれ前記逸失利益及び慰謝料の各合計損害額３２２３万５７８４円の１割である３２２万３５７８円の支払を約した。 エまとめよって，原告らは，被告に対し，不法行 び訴訟遂行を依頼し，その費用として，それぞれ前記逸失利益及び慰謝料の各合計損害額３２２３万５７８４円の１割である３２２万３５７８円の支払を約した。 エまとめよって，原告らは，被告に対し，不法行為又は本件診療契約の債務不履行に基づいて，それぞれ３５４５万９３６２円の損害賠償金（原告ら合計７０９１万８７２４円）及びこれに対する亡Ｄの死亡の日である平成１１年１１月２３日から支払済みまで年５分の割合による遅延損害金の支払請求権を有する。 - 49 -（被告の主張）原告らの主張は争う。 第３当裁判所の判断 各争点を検討する前提として，被告病院における亡Ｄの診療経過について，証拠（各掲記のとおり）及び弁論の全趣旨により，次の事実を認定する。 (1)問題となる各薬剤投与前までア亡Ｄは，生まれた平成３年６月３日の１２日後にチアノーゼ状態が認められ，Ｔ病院において，ファロー四徴症，肺動脈閉鎖と診断された（乙Ａ１・２頁。シャント術を施行された結果，低酸素血症は改善されたもの），，。 ，，の肺血流量が増加したことから咳喘鳴が強くなったしかし強心剤利尿剤を内服することにより，症状は改善した（乙Ａ１・２頁。 ）イその後，平成９年１２月４日，被告病院においてファロー四徴症の根治術の適応につき心臓カテーテル検査を行ったところ，根治術の適応があると判断された（乙Ａ１・２頁。 ）ところが，亡Ｄには，乳幼児期にＷＰＷ症候群の既往が存在していたた，，，め上記根治術に先立って被告病院循環器外科及び循環器内科において副伝導路の検索及びそれに対するカテーテル焼灼術が施行された。その結果，心電図上デルタ波は消失したものの，しばらくして上室性頻拍が認められた（乙Ａ１・２頁。 ）ウ亡Ｄは，平成１０年１０月２６日，ファロー四徴症の根治手術 対するカテーテル焼灼術が施行された。その結果，心電図上デルタ波は消失したものの，しばらくして上室性頻拍が認められた（乙Ａ１・２頁。 ）ウ亡Ｄは，平成１０年１０月２６日，ファロー四徴症の根治手術を受けるため被告病院に入院し，同月２９日，同手術が行われた（乙Ａ１・６，１２，１７頁。 ）なお，亡Ｄのファロー四徴症は，極型と呼ばれる最重症の型の先天性心臓病であり，同症に対する開心手術は，患者にとって負担が大きく，術後には不安定な血行動態の時期がしばらく続き，集中的な管理及び治療を行わなければならないとされる（乙Ａ２４・１頁。 ）- 50 -被告病院担当医師らは，術後管理として，全身状態の管理を行っていたところ，不整脈の管理については徐脈を中心として管理することとしていた（乙Ａ１・１７頁，証人Ｉ医師。 ）エ亡Ｄの心拍は，平成１０年１０月３０日午前，一時的に１８０と頻脈となり，その後，心室性期外収縮（ＰＶＣ）様の波形が出たため，変行伝導回路の可能性があると考えられ，カリウムの投与量が増量された（乙Ａ１・２６，３０頁。 ）オ亡Ｄは，翌平成１０年１０月３１日午後１０時ころにも心拍が１６０から１８０に上昇したが，２０分後に１３０から１４０に戻ったため，経過観察となった（乙Ａ１・３５頁。 ）カ亡Ｄは，平成１０年１１月初めころから炎症所見が見られるようになったが，同症状に対してブロアクト（抗菌薬）を３日間投与しても，同症状，，，の改善が見られなかったため同月７日昼から抗生物質であるチエナムバンコマイシンの投与に変更した（乙Ａ１・５９頁。 ）ところが，同月８日になっても，依然として白血球数が２万（基準値は４０００から９０００。甲Ｂ１７）と高値であり，胸部レントゲンによっても，肺に症状が見られず，感染源が不明であったため，被告病院担 ）ところが，同月８日になっても，依然として白血球数が２万（基準値は４０００から９０００。甲Ｂ１７）と高値であり，胸部レントゲンによっても，肺に症状が見られず，感染源が不明であったため，被告病院担当医師らは，亡Ｄが重症感染症に罹患しているとして，亡Ｄに対し，同日午前１０時ころから，点滴でγグロブリンの投与を開始した。すると，急に体動が激しくなり，血圧が６０／３８，ＳＰＯ２が７９に低下した（乙Ａ１・６４頁。被告病院担当医師は，酸素飽和度の低下は挿管チューブを噛）んだことによる低換気であると考え，ドルミカム（鎮静剤）を増量するとともに，呼吸器の条件を変更したところ，その後心拍，血圧，酸素飽和度はそれぞれ徐々に回復した（乙Ａ１・６４頁。 ）被告病院担当医師は，同日午後２時から，上記体動時に点滴が外れたため投与できなくなったγグロブリンの投与を再開したところ，同日午後３- 51 -時ころから，亡Ｄの血圧及び酸素飽和度が低下するとともに，体幹や下肢を中心として皮疹が生じた（乙Ａ１・６０，６３，６４頁。 ）被告病院の担当医師らは，上記症状がγグロブリン製剤によるアナフィラキシーショックであると判断して，ステロイド剤（ソルコーテフ）を静注したところ，徐々に血圧及び酸素飽和度が上昇するとともに，約１時間（，）後には上下肢の皮疹は消失ただし腹部の皮疹は午後９時ころまで継続した（乙Ａ１・６３ないし６５，６７，６８頁。 ）被告病院担当医師らは，上記の臨床経過から，γグロブリン製剤の使用を中止した（乙Ａ１・６４頁。 ）なお，このとき，亡Ｄの血液検査が実施され，その際，血中の乳酸値が３．０４ｍｍｏｌ／ｌ（基準値２．０。以下特に単位を示さない場合はこ。）（，（「」の単位であるであった乙Ａ４１の２２鑑定人Ｕ以下Ｕ鑑定人という 実施され，その際，血中の乳酸値が３．０４ｍｍｏｌ／ｌ（基準値２．０。以下特に単位を示さない場合はこ。）（，（「」の単位であるであった乙Ａ４１の２２鑑定人Ｕ以下Ｕ鑑定人という・意見書(2) 。 。））キ亡Ｄは，平成１０年１１月１２日午前中から，心室性と思われる不整脈が見られ，特にサクション（痰の吸引）時などに，一過性に頻脈となる症状が見られた（乙Ａ１・７８頁。その後も不整脈の症状は見られ，被告）病院において同日夕方にエコー及び心電図検査を行ったものの，原因ははっきりしなかった（乙Ａ１・８０頁。 ）また，同日午後１１時すぎより，心室性期外収縮（ＰＶＣ）及び上室性（），（）。 期外収縮ＳＶＰＣが頻発し血圧もやや低下した乙Ａ１・８０頁被告病院では，これに対し，ペーシングを心房ペーシングに変更したものの不整脈が継続したため，心室ペーシングを１２５に設定したところ，不整脈は軽減した（乙Ａ１・８０頁。 ）ク同月１３日の午前中，再び不整脈が発症し，心室性期外収縮及び上室性期外収縮が見られた（乙Ａ１・８１頁。 ）また，同日午後には，心室頻拍様の波形が連発したことから，被告病院- 52 -担当医師らは，亡Ｄの上記症状に対し，２％キシロカイン（抗不整脈薬）の持続注入を開始したが，その後，全身にかゆみが出て顔色が不良となったため，注入を中止した（乙Ａ１・８２頁。 ）上記注入中止前には心室性期外収縮は抑制されていたものの，その後，午後６時ころから，再び心電図の波形が心室頻拍様の波形となったことから被告病院では午後６時３０分ころ再びキシロカインを静注した乙，，，（Ａ１・８４頁。このとき，キシロカインの注入によって，かゆみなどの）症状は現れなかった（証人Ｉ医師（反訳書８・１８頁。 ）） 午後６時３０分ころ再びキシロカインを静注した乙，，，（Ａ１・８４頁。このとき，キシロカインの注入によって，かゆみなどの）症状は現れなかった（証人Ｉ医師（反訳書８・１８頁。 ））ケ亡Ｄは，平成１０年１１月１４日午後７時ころから，心電図上広いＱＲ，，，Ｓ波形となり心室性期外収縮上室性期外収縮が散見されるようになり午後８時過ぎころからは，心室性期外収縮が頻発するようになったため，被告病院では，キシロカイン２０ｍｇをゆっくり静注したところ，心室性期外収縮は消失したものの，広いＱＲＳ波は続いていた（乙Ａ１・８８頁。 ）被告病院においては，キシロカインを平成１０年１１月２０日ころまで投与していたが，同日午後８時ころ，キシロカインの投与を中止した（乙Ａ１・１０２頁。 ）コ亡Ｄには，平成１０年１１月２１日午前中から，心拍数が７３に低下するなど，心拍間隔の不整が生じるようになったが，波形上は不整脈とはなっていなかった（乙Ａ１・１０３頁。 ）また，平成１０年１１月２３日午前２時過ぎから，モニター上不整のアラームが鳴り，心拍数が７０から１５０台と激しく変動した（心拍はその後徐々に落ち着いた（乙Ａ１・１０５頁。 ））サその後亡Ｄの入眠中に不整脈の症状が生じることが数日あったものの，不整脈等については確認されていなかった（乙Ａ１・１０５ないし１１５頁）ところ，平成１０年１２月５日夕方ころから，心電図上不整脈の状態- 53 -が続くようになり，心拍数も１９０台にまで上昇するといった症状が現れた（乙Ａ１・１１６頁。また，心電図モニター上，上室性期外収縮が頻）発したため，被告病院では，亡Ｄに対し，ベッド上で休むよう促した（乙Ａ１・１１６頁。 ）ところが，亡Ｄが夜間入眠してからも，不整脈が持続し，熟睡中であっても時折心拍 ター上，上室性期外収縮が頻）発したため，被告病院では，亡Ｄに対し，ベッド上で休むよう促した（乙Ａ１・１１６頁。 ）ところが，亡Ｄが夜間入眠してからも，不整脈が持続し，熟睡中であっても時折心拍が１３０ないし１６０台に上昇し，上室性期外収縮も頻発していたため，看護師から医師に対して診察の依頼をし，医師は，診察をした結果，本人に自覚症状がないため，経過観察とすることとした（乙Ａ１・１１６頁。 ）亡Ｄの心拍は，その後落ち着いたが，時折心拍が１５０台に上昇し，また，上室性期外収縮も見られる状態となっていた（乙Ａ１・１１６頁。 ）シ亡Ｄの心拍は，翌６日には１２０から１３０台であることが多かったものの心拍間隔の不整が著明であり心拍数の変動が激しくなっていた乙，，（Ａ１・１１７頁。 ）なお，Ｌ医師によれば，同日のカルテに添付されたモニター心電図の記録では，最大で心拍が２００の上室性頻拍と考えられる頻拍が多発していると判定できるとする（乙Ａ１・１１７頁，乙Ａ２７・３頁。 ）また，亡Ｄには胸部の自覚症状は見られなかったものの，不整脈は午前中から継続しその後時折心拍が１５０ないし１９０台に上昇した乙，，，（Ａ１・１１７頁。これらの症状に対し，被告病院担当医師らは，同日昼）から，ジゴシンの投与を開始した（乙Ａ１・１１８頁。 ）ス平成１０年１２月７日は，亡Ｄに不整脈や心拍の上昇といった症状は見られなかった（乙Ａ１・１１９頁）が，翌８日になると，日中にベッド上でかるたをして過ごしているにもかかわらず，心拍が１４０ないし１６０台に上昇し，不整脈が頻発し，心拍間隔の不整も著明となるといった状態となった（乙Ａ１・１１９頁。また，同日午前９時ころの心電図では，）- 54 -ＱＲＳ幅の広い心室性頻拍を疑わせる所見が出て，また，上 昇し，不整脈が頻発し，心拍間隔の不整も著明となるといった状態となった（乙Ａ１・１１９頁。また，同日午前９時ころの心電図では，）- 54 -ＱＲＳ幅の広い心室性頻拍を疑わせる所見が出て，また，上室性期外収縮も頻発となった（乙Ａ１・１２０頁，乙Ｂ２７・３頁，証人Ｇ医師（反訳書９・３頁。そこで，被告病院では，メキシチールの投与を開始する））とともに，心臓カテーテル検査の後に，ホルター心電図を施行して不整脈の診断を行うこととした（乙Ａ１・１２０頁。 ）心拍間隔の不整及び上室性期外収縮は，同日午後になっても持続していた（乙Ａ１・１２１頁。 ）セ亡Ｄの心拍数は，平成１０年１２月９日午前中には，１１０から１３０台であったが，昼過ぎに心拍が１５０台となり，上室性期外収縮も時折生じていたことから，被告病院では，同日夕方から，不整脈治療剤であるメキシチール（乙Ｂ１２）の内服薬を投与した（乙Ａ１・１２３，１２８，１３０頁。 ）このころ，被告病院循環器外科では，亡Ｄの頻拍等に対してはメキシチールの投与が有効であると考えており，メキシチールの効果を見て，退院することも検討していた（証人Ｉ医師（反訳書８・２４頁。 ））ソ亡Ｄは，平成１０年１２月１０日午後４時１５分ころから翌１１日午後４時１５分までの間，２４時間ホルター心電図により経過観察を開始された（乙Ａ１・１２４頁，乙Ａ１５。 ）亡Ｄは，ホルター心電図を装着されたころには，心拍は９０ないし１１０と安定しており，特に自覚症状もなく，平成１０年１２月１２日及び１３日にも，不整脈などは見られなかった（乙Ａ１・１２４，１３２，１３３頁。 ）タ平成１０年１２月１０日に施行された２４時間ホルター心電図による経過観察の結果は，同月１４日に判明した（乙Ａ１・１３４頁。 ）その判定結果は，ＱＲＳ波形 乙Ａ１・１２４，１３２，１３３頁。 ）タ平成１０年１２月１０日に施行された２４時間ホルター心電図による経過観察の結果は，同月１４日に判明した（乙Ａ１・１３４頁。 ）その判定結果は，ＱＲＳ波形の幅の広い頻拍症が生じているというもので，上室性頻拍（ワイドＱＲＳ，１８０ｂｐｍ，最大５ｂｅａｔｓ）を疑- 55 -わせる波形が現れたというものであった（乙Ａ１・１３４頁，乙Ａ２４・３頁。具体的には，次のとおりの心室性期外収縮（１２回）及び上室性）期外収縮（２４７回）が認められた。 心室性期外収縮１０日午後４時５０分，午後５時１分，午後６時８分発作性上室頻拍１０日午後１０時３分，１１日午前１０時，１０時２分上室性期外収縮１０日午後１０時１９分（頻発，午後１１時４１分，）午後１１時５２分（頻発，１１日午前０時３８分ないし午前１時１４）分（頻発）同心電図では，亡Ｄの最大心拍数が１８９という頻拍発作が繰り返し記録されていた（乙Ａ１５。 ）なお，Ｉ医師及びＬ医師は，上記ホルター心電図の結果から，反復性上室性頻拍という状態であり，同状態が継続すると，血行動態の悪化，心不全の誘発，心室頻拍の誘発などの可能性があり，突然死に至る場合もあるとの見解であった（乙Ａ２４・３頁，証人Ｉ医師（反訳書８・２４頁。 ））(2)アスペノン，プリンペランの投与とその中止までア被告病院循環器外科Ｉ医師，循環器内科Ｌ医師，小児内科Ｆ医師及びＪ医師は，平成１０年１２月１４日，上記ホルター心電図の結果から亡Ｄに対する治療方針を検討し，亡Ｄに見られた頻拍は，ＱＲＳの波形の幅は通常の上室性頻拍症にしては広いと考えられ，心室性の頻拍である可能性もあるのではないかと判断した（乙Ａ１・１３４頁，証人Ｊ医師（反訳書７・３５頁。 ））また，Ｉ医師は，ファロー四徴症の 形の幅は通常の上室性頻拍症にしては広いと考えられ，心室性の頻拍である可能性もあるのではないかと判断した（乙Ａ１・１３４頁，証人Ｊ医師（反訳書７・３５頁。 ））また，Ｉ医師は，ファロー四徴症の術後に長期間上室性頻拍の症状が継続した経験がなかったことから，上室性頻拍症の原因としては，ＷＰＷ症候群の関与があるのではないかとも考えた（証人Ｉ医師（反訳書８・１９頁。 ））上記検討を経て，被告病院担当医師らは，亡Ｄがファロー四徴症の術後- 56 -であり，上室性の頻拍であっても，不整脈による突然死の可能性が残っており，また，ＷＰＷ症候群にも罹患していたことより，この副伝導路が上室性頻拍症から心室性頻拍症を誘導する可能性もあったことから，亡Ｄについては上室性の頻拍症であるからといって致死的な状態でないとはいえず，上室性期外収縮，上室性頻拍に対しても治療を行うことが必要であると判断した（証人Ｊ医師（反訳書７・２９頁。 ））そこで，被告病院担当医師らは，同日，亡Ｄに対し，心室性のみならず上室性の頻拍症に対しても効果があるとされるアスペノンの投与を開始した（乙Ａ１・１３４頁。投与量は，１ｍｇ／ｋｇ（亡Ｄの体重が約１５）ｋｇであるため，１５ｍｇ）とされた（乙Ａ１・１３４頁。 ）イその後の平成１０年１２月１５日及び１６日には，亡Ｄには頻拍症は発現せず，ときに不整心拍が散発する程度であった（乙Ａ１・１３６頁。 ）被告病院では，同日，平成１０年１２月２１日に改めてホルター心電図を施行することとし，その予定を立てた（乙Ａ１・１３６頁。 ）ウ亡Ｄは，１８日の日中は病院内を自由に歩き回っていたものの，夜に眠（）。 ，，れない状態となっていた乙Ａ１・１３９頁また同日の様子につき原告Ｂは，少し手が震えているような気がしたと考えていた（甲 １８日の日中は病院内を自由に歩き回っていたものの，夜に眠（）。 ，，れない状態となっていた乙Ａ１・１３９頁また同日の様子につき原告Ｂは，少し手が震えているような気がしたと考えていた（甲Ａ１０・１９頁。 ）エ亡Ｄは，平成１０年１２月１９日の朝から３回程度嘔吐を繰り返し，昼ころには，多量に食事を嘔吐した。午後１時過ぎには，薬を経口で服用した後に，その薬も嘔吐し，飲み直しをすることとなった（乙Ａ１・１３８頁，１３９頁。また，同日午前１１時ころからは，モニター上で上室性）期外収縮が単発で見られるようになった（乙Ａ１・１３８頁。 ）被告病院のＧ医師は，同日午後１時ころ，亡Ｄの嘔吐症状に対して制吐剤であるプリンペランの投与を開始した（乙Ａ１・１３９頁，乙Ａ４３の７。その後亡Ｄの嘔吐症状は治まり，午後は殆ど入眠していた（乙Ａ１）- 57 -・１３９頁。 ）なお，被告病院においては，小児の嘔吐に対して，プリンペランを投与することが良く行われていた（証人Ｊ医師（反訳書７・１５頁。Ｇ医））師は，亡Ｄの嘔吐症状を，アスペノンとの相互作用による消化器症状であるとも考えられるとしたものの，ひとまず経過を観察することとした（乙Ａ１・１４０頁。 ）亡Ｄは，同日の午後７時には嘔吐したうえ，発熱し，時折心拍が１５０台となり，頻脈を来す状態にあった（乙Ａ１・１４４頁。また，原告Ｂ）は，同日，担当医に対し「右目が垂れてきている，手が震える」など，。 の異常を訴えた（乙Ａ１・１４４頁。 ）オ(ｱ)亡Ｄは，平成１０年１２月２０日午前０時以降，入眠中に心拍が不整で心拍が９０台から１５０台までばらつく状態であり，午前３時と午前５時には，上室性期外収縮が見られた（乙Ａ１・１４５頁。 ）また，眼瞼には若干浮腫が見られ，嘔吐はおさまっていたものの 中に心拍が不整で心拍が９０台から１５０台までばらつく状態であり，午前３時と午前５時には，上室性期外収縮が見られた（乙Ａ１・１４５頁。 ）また，眼瞼には若干浮腫が見られ，嘔吐はおさまっていたものの，倦怠感もあるのか，直ぐに臥位になる状態であり，原告Ｂからは「アス，ぺノンを内服し始めたころから手の振戦があった」との訴えがあった。 （乙Ａ１・１４５，１４６頁。 ）(ｲ)同日午後には，亡Ｄには，反応が悪く，呼びかけに対しニヤニヤ笑っている，コップを持ったり飲んだり手を使用する際に手が震えると，，，いった症状が現れ午後６時３０分ころから座位がとれずぐったりし唾液流嚥が見られ，意識レベルが低下するといった症状が見られるようになった（乙Ａ１・１４６，１４７，１５１頁。 ）被告病院の循環器外科のＨ医師らは，上記の各症状は，アスペノンの副作用が発症したものであるとの疑いを抱き，同日午後８時すぎ，アスペノンの投与を中止し，経過を観察することとした（乙Ａ１・１４７，１４９頁。 ）- 58 -夜間，モニター上，心拍の不整が頻回に見られ，心室頻拍様のものも見受けられた。上室性期外収縮も頻発し，心拍は，８０台から１２０台と大きく変動した（乙Ａ１・１５１，１５２頁。 ）カ(ｱ)亡Ｄは，平成１０年１２月２１日の朝以降，手の振戦はあったものの，活気が上昇しており，自分で歩きたがることもあった（乙Ａ１・１５２頁。被告病院では，同日午前９時３０分から，ソリタＴ５００ｃ）ｃにプリンペラン１０ｍｇを加えた点滴を，それまで毎時１０ｍｌで投与していたところ，毎時３０ｍｌに増量して投与した（乙Ａ１・１５３頁，乙Ａ４３の７。 ）亡Ｄは，同日の昼食を摂取した後，嘔吐することはなかったものの，同日午後２時ころからろれつが回らない状態になり，手の振戦は午前中よ ３０ｍｌに増量して投与した（乙Ａ１・１５３頁，乙Ａ４３の７。 ）亡Ｄは，同日の昼食を摂取した後，嘔吐することはなかったものの，同日午後２時ころからろれつが回らない状態になり，手の振戦は午前中よりも大きくなり，自分では起きあがれなくなる状態となった（乙Ａ１・１５２，１５４頁。被告病院担当医師らは，午後３時ころ，亡Ｄを）診察し，亡Ｄの上記症状がプリンペランによる錐体外路症状の可能性もあるとして，同日午後３時２０分までに，プリンペランの投与を中止して経過を観察することとした（乙Ａ１・１５３頁，乙Ａ２３・１頁。 ）この時点で，プリンペランは，同月２０日から２１日の２日間で８ｍｇが投与されていた（乙Ａ１・１５３頁。 ）プリンペランを中止した後も，同日午後７時には，手指の振戦，上下肢の固縮，顎の攣縮によると思われる歯ぎしり，水平方向への眼振，上部への眼球回転などの症状が見られたが，その後の平成１０年１２月２２日になると，徐々に筋固縮がとれ，行動も可能となり，振戦がなくなるなどの状態になり，意識レベルも上昇傾向となった（乙Ａ１・１５６ないし１６１頁。 ）(ｲ)一方，被告病院では，平成１０年１２月２０日アスペノンの投与を中止していたものの，同剤の半減期が３０時間と長く，同剤の効果が残- 59 -存しているといえる状態であると判断し，同月２１日午後３時３０分ころから，２４時間ホルター心電図を施行して亡Ｄの不整脈の状態を把握することとした（乙Ａ１・１５３頁，乙Ａ４３の９。同ホルター心電）図の結果，心室性期外収縮は見られなかったものの，上室性期外収縮が７０８０回，平成１０年１２月２１日午後３時３６分から同日午後１１時３０分，同月２２日午前１時５３分から午後１時４２分に発作性上室性頻拍が記録されていた（乙Ａ１６，Ａ２７・１０頁。Ｌ医師は，こ 縮が７０８０回，平成１０年１２月２１日午後３時３６分から同日午後１１時３０分，同月２２日午前１時５３分から午後１時４２分に発作性上室性頻拍が記録されていた（乙Ａ１６，Ａ２７・１０頁。Ｌ医師は，こ）れらの心電図の所見上，上室性頻拍がほぼ終日頻発しており，自然発生と停止を反復する状態の上室性頻脈であると判定した（乙Ａ２７・１０頁。 ）キ平成１０年１２月２４日，アスペノンの血中濃度検査の結果が，０．１９であって，有効血中濃度（０．２５から１．２５）未満の濃度であったことが判明した（乙Ａ１・１６６頁。 ）(3)インデラルの投与までア亡Ｄは，平成１０年１２月２７日午後から，不整脈，心拍間隔の不整が見られるようになり，翌２８日にも，心拍間隔の不整が見られるようになった（乙Ａ１・１７１頁。また，亡Ｄは，平成１０年１２月後半から，）咳や喘鳴が出るようになり，被告病院では，ネブライザーをかけるなどして対処していた（乙Ａ１・１６９ないし１７５頁。 ）被告病院における咳や喘鳴に対する検査では，活動性の炎症や胸水が見られなかったことから同病院では同症状はかぜであると考えていた乙，，（Ａ１・１７５頁。ただし，薬の副作用を考えて，被告病院では，同症状）に対して特に投薬をせず，必要な場合に咳止めなどの薬を処方することとした（乙Ａ１・１７６頁。 ）亡Ｄの咳等は，その後治まってきていた（乙Ａ１・１７７頁。 ）イ亡Ｄは，平成１０年１２月３１日午前１時３０分ころから，心拍が時折- 60 -６０台から７０台に低下し，不整脈が発症する状態となり，また，咽頭の喘鳴も生じた（乙Ａ１・１７７，１７８頁。原告Ｂは，咽頭喘鳴に対し）て抗生剤の投与を希望したため，被告病院では，セフゾンの内服で経過観察とすることとした（乙Ａ１・１７４，１７９頁。 ）， 咽頭の喘鳴も生じた（乙Ａ１・１７７，１７８頁。原告Ｂは，咽頭喘鳴に対し）て抗生剤の投与を希望したため，被告病院では，セフゾンの内服で経過観察とすることとした（乙Ａ１・１７４，１７９頁。 ），，ウ亡Ｄの上記症状は平成１１年１月２日までに治まってきていたものの時折心拍間隔の不整があり，また，咳も聴かれた（乙Ａ１・１８０頁。 ）このような心拍間隔の不整及び咳は，翌３日及び４日にも継続し，４日には，時折，上室性期外収縮様の波形も見られた（乙Ａ１・１８１頁。 ）エ被告病院では，平成１１年１月４日，前記平成１０年１２月２１日のホルター心電図の結果，上室性頻拍が１分以上続いている状態が続いていたことを踏まえて，翌５日にインデラルを投与してホルター心電図を施行することとした。なお，その際，原告Ｂからは，今まで頻拍発作に対してインデラルの処方を受けていたものの，実際には長く飲んだことはないとの話があった（乙Ａ１・１８１，１８２頁。 ）被告病院では，平成１１年１月５日の朝に，亡Ｄに対してインデラル１，，５ｍｇを投与した後同日の午後１時４９分よりホルター心電図を施行し翌６日の昼までの間，インデラルの投与を中止して，ホルター心電図上インデラルの効果について判定することとした（乙Ａ１・１８２頁，乙Ａ４２の１０，乙Ａ４３の１６。そして，同月５日朝，インデラルを投与し）た後，亡Ｄに喘鳴が見られたことも踏まえ，一旦インデラルの投与を中止し，同月６日夕方，インデラルの投与を再開した（乙Ａ１・１８３頁，証人Ｊ医師（反訳書７・２７頁。上記ホルター心電図の結果，亡Ｄには，））上室性頻拍，心室性頻拍を疑わせる波形が現れていた。具体的には，心室性期外収縮が２回及び上室性期外収縮が４４０３回，平成１１年１月５日午後５時４５分から同日午後９時５６分に発作 果，亡Ｄには，））上室性頻拍，心室性頻拍を疑わせる波形が現れていた。具体的には，心室性期外収縮が２回及び上室性期外収縮が４４０３回，平成１１年１月５日午後５時４５分から同日午後９時５６分に発作性上室性頻拍，同日午後９時４９分，午後１０時９分及び午後１１時１８分に房室ブロックを示唆す- 61 -る波形，同月６日午前１時５２分，午前３時３７分から午後１時３８分に（，）。 ，発作性上室性頻拍が記録されていた乙Ａ１７Ａ２７・１１頁また以前と比較すると，全体的に不整リズムが目立ち，以前は認められていなかったⅡ度の房室ブロックも見られた（乙Ａ１・１８４頁。被告病院担）当医師らは，上記ホルター心電図の結果から，頻拍等に対する治療が必要であると判断した。 オ平成１１年１月７日午後１１時２０分ころ，亡Ｄに３９．４度の熱が生じるとともに，咳及び喘鳴が見られた（乙Ａ１・１８５頁。被告病院で）は，上記の症状について上気道炎を疑い，血液検査を行ったところ，炎症反応が上昇していた（乙Ａ１・１８５頁。 ）被告病院では，上記の症状及び検査の結果，インデラルの副作用である気管支攣縮が発症しているのかの評価が困難となるため，同日いったんインデラルの投与を中止し，再開時期については，小児科の医師と相談の上で決定することとした（乙Ａ１・１８６頁。 ）被告病院では，発熱等の症状に対して抗生剤を投与して経過を観察したところ，発熱の症状は，翌８日には治まったものの，咳及び喘鳴は残存した（乙Ａ１・１８９頁。そこで，被告病院の小児科及び循環器外科のカ）ンファレンスにおいて，今後の治療方針を検討した結果，咳及び炎症が治まるまでは，薬剤の量を変更せず，その後，状態が良くなった後に，ジギタリスの投与を中止し，インデラル単剤を投与して不整脈の経過をみることとな スにおいて，今後の治療方針を検討した結果，咳及び炎症が治まるまでは，薬剤の量を変更せず，その後，状態が良くなった後に，ジギタリスの投与を中止し，インデラル単剤を投与して不整脈の経過をみることとなった（乙Ａ１・１９０頁。 ）咳の症状については，中止後も継続していたことから，中耳炎又は尿路感染によるものが最も疑われ，インデラルの副作用による気管支攣縮から来るものとは考えにくいと判断された（乙Ａ１・１９０頁。 ）カその後，亡Ｄの咳の症状は，平成１１年１月１２日ころには治まってきたものの，心電図モニター上上室性頻拍と見られる症状が出ていたことか- 62 -ら，被告病院では，ジキタリスを中止し，インデラル投与の開始を検討した。しかし原告Ｂから，亡Ｄの脈を聴診器で確認していたところ，脈がだんだん遅くなり，意識が遠のくような状態になったとの報告を受けたことから，徐脈の可能性も疑い，直ちに再開せず，徐脈について心電図モニターで確認しつつ，小児科の医師と相談した上で，インデラルの使用開始時期を決定することとした（乙Ａ１・１９５頁。 ），，，キＪ医師は平成１１年１月１３日午前１０時３０分ころ原告Ｂに対し喉がヒューヒュー鳴ったりしたエピソードは，インデラルとは関係がなさそうであること，不整脈に対して治療の効果を判定する必要があること，入院中であり，モニターで監視しているため，対処することが可能であることから，インデラルの投与を開始する旨を説明し，同人の同意を得て，同月１３日昼より，インデラルの投与を再開した（乙Ａ１・１９５頁，１９６頁。 ）ク亡Ｄは，平成１１年１月１４日，モニター上，心拍間隔不整が見られるものの，上室性期外収縮は見られず，ときおり機嫌良く活気もあり，原告Ｂから看護師に対して「調子良さそうである」との報告もあった（乙Ａ 亡Ｄは，平成１１年１月１４日，モニター上，心拍間隔不整が見られるものの，上室性期外収縮は見られず，ときおり機嫌良く活気もあり，原告Ｂから看護師に対して「調子良さそうである」との報告もあった（乙Ａ。 １・１９８頁。 ）ケところが，翌１５日，亡Ｄに嘔吐や咳が出るといった症状が現れた（乙Ａ１・１９８頁。これに対して，被告病院の小児内科の医師が亡Ｄを診）察したものの，特に問題がないと診断された（乙Ａ１・１９８頁。その）後，亡Ｄの咳は改善し，食欲も良好となっていた（乙Ａ１・１９９頁。 ）コ亡Ｄは，平成１１年１月１６日の午前中には，心拍間隔の不整が見られたものの，活気は良好であり，嘔吐もなかった（乙Ａ１・１９９頁。と）ころが，同日昼ころ，原告Ｂから，右眼周囲に眼瞼浮腫が見られ，口唇浮腫，多呼吸などの症状が発現したとの話があった（乙Ａ１・２００頁。 ），，また心電図モニター上一過性に心拍数が１５０以上となったこともあり- 63 -１２誘導心電図を施行したところ，房室伝導がよくない，心拍上の感覚がせまくなったり延長したりする，といった症状が見られ，心房性の期外収縮が発症したものと判断された（乙Ａ１・２００頁。ウェンケバッハ型）ブロック様の不整脈も認められ，上記の症状なども考慮すると，アレルギー性の原因も考えられ，インデラルの副作用を完全に否定できなかったことから，翌朝よりインデラルの投与を中止し，ジギタリスの投与を開始すると決定した（乙Ａ１・２０１，２０２頁。 ）(4)平成１１年１月１７日以降ア亡Ｄは，同月１７日にも不整脈が見られたほか，若干眼瞼の下垂が見られ，原告Ｂからは，視線が合わないことがある，無表情で，時々呼吸が荒くなったり，顔面蒼白となる，眼瞼と口唇が腫れているとの訴えがあった（乙Ａ１・２０３頁。また，同日午後 たほか，若干眼瞼の下垂が見られ，原告Ｂからは，視線が合わないことがある，無表情で，時々呼吸が荒くなったり，顔面蒼白となる，眼瞼と口唇が腫れているとの訴えがあった（乙Ａ１・２０３頁。また，同日午後６時３０分ころ，亡Ｄの状態は，），会話はできるものの，目がうつろな感じであった（乙Ａ１・２０５頁。 ）イ(ｱ)亡Ｄは，同月１８日昼ころ，食事をしている最中に「怖い」と叫んでぶるぶる震えて顔面が蒼白になるといった状態になった（乙Ａ１・２０６頁，証人Ｋ医師（反訳書１０・１頁。そこで，バイタルサイン））を検査したところ，心拍は１２０，血圧は収縮期が１１４，拡張期が５６，体温は３７．２度で，呼吸が荒い状態であったが，アルカローシスは認められなかった（乙Ａ１・２０６頁。 ）また，このころから右下肢の硬直が見られ，自力で病棟を歩きづらくなるといった症状も現れ（乙Ａ１・２２２頁，証人Ｋ医師（反訳書１０・１頁，眼球の回転が異常になるといった症状も生じていた（証人））Ｋ医師（反訳書１０・１頁。 ））Ｋ医師は，このころの亡Ｄについて，自動的な活動性に乏しく，表出する語彙が少ない，表情に乏しいものであり，このような原因不明の神経症状が消退，増悪を繰り返しながら，全体として悪くなっているとい- 64 -った印象をもっていた（証人Ｋ医師・反訳書１０・１頁，１５頁。 （））Ｋ医師は，上記の症状の原因が判明せず，インデラルの副作用とは考えがたいものの，発作時の心拍等を把握できていないと考えており，ＩＣＵ症候群ほどではないものの，表情が硬く，変な印象が読みとれると考えており，ホルター心電図及び脳波（器質的疾患を否定する意味で）の検査を行うことが考えられると判断した（乙Ａ１・２０７頁。 ）同日午後６時３５分に頻拍（心室頻拍様）のアラームが鳴り，Ｋ医 とれると考えており，ホルター心電図及び脳波（器質的疾患を否定する意味で）の検査を行うことが考えられると判断した（乙Ａ１・２０７頁。 ）同日午後６時３５分に頻拍（心室頻拍様）のアラームが鳴り，Ｋ医師がベッドサイドに到着すると，亡Ｄの状態はぼーっとしており，やや表情が乏しく，息も荒い状態であった（乙Ａ１・２０８頁。Ｅ医師は，）上記心電図に心室性期外収縮２連発が散見されるため，メキシチールを再開することとした（乙Ａ１・２０８頁。 ）(ｲ)同月１９日午前にも，亡Ｄは「怖い」と言って震え出す状態にな，った。モニター上，心拍数は１９０台と上昇し，心室性期外収縮が２連発で見られ，呼吸も荒く，表情も硬い状態となったが，声を掛けると，すぐに落ち着いた。症状出現時に，同室の患児が膨らませていた風船が割れたというエピソードがあったため，被告病院担当医師らは，精神的な不安定さもあり，細かなことが誘因となって心拍数が上昇しやすい状況にある旨説明した（乙Ａ１・２１１頁。 ）ウ亡Ｄは，同月２０日にも，表情が硬くなりふらつきが見られるようになり，同月２２日に至っても，表情の変化が乏しい状態であった。被告病院担当医師らは，亡Ｄの症状が，心因性のものである可能性もあると疑い，亡Ｄに対して，１日個室で家族と過ごしたり，外泊することを許可し，外泊の前後の様子の変化を見て，経過を観察することとした（乙Ａ１・２１４ないし２１６頁。亡Ｄは，同月２２日，午前中を家族と共に個室で過）ごした後，同日午後１時３０分ころから，家族で筑波山にドライブに外出し，同日夜は近くのホテルに外泊した（乙Ａ１・２１４頁。 ）- 65 -エ一方，Ｋ医師は，平成１１年１月２２日，上記の亡Ｄの症状につき，脳，，，の疾患の有無を検査するため同月２５日に脳波検査ＣＴ検査を予約し２８日 外泊した（乙Ａ１・２１４頁。 ）- 65 -エ一方，Ｋ医師は，平成１１年１月２２日，上記の亡Ｄの症状につき，脳，，，の疾患の有無を検査するため同月２５日に脳波検査ＣＴ検査を予約し２８日に小児心療内科の専門医であるＶ医師の外来を予定した（乙Ａ１・２１５頁。 ）亡Ｄは，同月２２日，外出後も表情に変化がなく，また，歩行が困難で，。 ，，あるため原告Ｂに抱えられて移動する状態であったまた同月２３日ホテルから帰院した際「家に帰りたい」と本人が言うとの訴えがあった，ため，被告病院のＫ医師は，亡Ｄに対し，自宅に一泊することを許可した（乙Ａ１・２１４，２１７頁。 ），，，，，オ亡Ｄは同月２４日自宅で外泊して帰院したが顔色は不良であり一点を見つめている感じで，直ぐにベッドに横になり，時々生あくびをする状態であった（乙Ａ１・２１８頁。同月２５日も，表情が硬く，自分）から話しかける状態ではなかったが，声掛けをすれば返答する状態であった（乙Ａ１・２１９頁。 ）被告病院担当医師らは，同日，亡Ｄの脳につき，脳波の検査及びＣＴ検査を行ったところ，脳波には特段の異常は認められなかった（乙Ａ１・２２０頁。 ）また，Ｋ医師は，平成１１年１月２６日までには，前日撮影された脳ＣＴの画像について，平成８年９月１１日に撮影されたＣＴを参照して，明らかな器質的な病変は認めず，脳室等の形状にも著変を認めないと判断した（乙Ａ１・２２０頁，乙Ａ３５の２。 ）平成１１年１月２５日撮影のＣＴ画像について，被告病院の放射線科の医師は，平成１１年１月２５日，異常なしとの報告をしており（乙Ａ３５の２，被告病院小児神経科専門医のＯ医師も，後方視的に見れば，脳幹）部と思われる部分に微少な病変が見られるものの，同日の段階で病変があると判断する １月２５日，異常なしとの報告をしており（乙Ａ３５の２，被告病院小児神経科専門医のＯ医師も，後方視的に見れば，脳幹）部と思われる部分に微少な病変が見られるものの，同日の段階で病変があると判断することは困難であるとしている（証人Ｏ医師（反訳書１１・１- 66 -９頁。 ））カ亡Ｄは，平成１１年１月２６日から２８日までの間，外泊した。帰院した同月２８日，原告Ｂからは，家では発作はなく，表情も徐々に柔らかくなってきて，右足の硬直もだんだんほぐれてきたとの報告があった（乙Ａ１・２２０，２２１頁。 ）亡Ｄは，同月２８日，心療内科のＶ医師の診察を受けた。Ｖ医師は，同月１１日及び同月１８日のエピソードなどから，急性ストレス障害と診断（ただし確定診断ではない）し，外泊で落ち着いてきているので，外泊。 を続ける，下肢について家庭でリハビリ的療法を行うなどして経過観察をする治療方針とした（乙Ａ１・２２２，２２８頁，乙Ａ２８・３頁，証人Ｋ医師（反訳書１０・４頁，２２頁。 ））なお，この診断名は，器質的疾患を除外した上で，心因反応であるとすれば，術後の状況，術後において，ストレス反応の症状を呈することもあるとのＶ医師（小児の心療内科）の意見に従って付されたものである（証人Ｋ医師（反訳書１０・２２頁。 ））キ被告病院担当医師らは，同日ころ，亡Ｄの症状がストレスによるものとも考えられ，頻拍についても特に問題がなくなっているとして，亡Ｄに対して引き続き外泊を許可し，亡Ｄ及び原告らは，平成１１年２月２日まで外泊した（乙Ａ１・２２３頁。 ）亡Ｄは，平成１１年２月２日，外泊から帰院したが，その際，気分は暗く目を合わせようとせずほとんど話さないなどの症状が現れていた乙，，（Ａ１・２２３頁。原告らは，再度外泊することを希望したため，被告病）院 １年２月２日，外泊から帰院したが，その際，気分は暗く目を合わせようとせずほとんど話さないなどの症状が現れていた乙，，（Ａ１・２２３頁。原告らは，再度外泊することを希望したため，被告病）院では，ホルター心電図を装着することとして，２月４日まで外泊を許可した（乙Ａ１・２２３頁，証人Ｋ医師（反訳書１０・１９頁。 ）ク原告Ｂは，平成１１年２月４日に外泊から帰院した際，亡Ｄが家でほと，，，，んど眠っており食事も２３口しか食べなかった開眼したまま臥床し- 67 -親からの話しかけに対しても返答が悪い状態となったと報告した（乙Ａ１・２２３頁。 ）Ｖ医師は，同日，亡Ｄを診察し，亜昏迷状態ではないかと診断し，栄養状態の確保，最低限脱水の補正，セルシン及びトリプタノールの投与及び（）。 ，脳波のチェックが必要であると判断した乙Ａ１・２２４頁Ｋ医師は上記診察の結果を受けて，点滴による栄養剤の投与を開始するとともに，（）。 セルシンのみの内服を翌日より開始することとした乙Ａ１・２２４頁ケ亡Ｄは，平成１１年２月５日には自力で座ることが不可能となり，仮面様の表情は変わらず，９日には再び昏迷が続き，午後からは，揺すっても開眼しない程度になった（乙Ａ１・２２５，２３０頁，証人Ｋ医師（反訳書１０・５頁。さらに翌１０日になると，対光反射がマイナスとなっ））た（乙Ａ１・２３４，２５０頁。 ）コ亡Ｄの上記症状は同月１１日になっても継続していたため，被告病院では，亡Ｄの脳波を検査し，ＭＲＩ検査を行う予約をする計画を立て，その旨を原告らに説明した（乙Ａ１・２３５，２３７頁。 ），，，，また同月１２日Ｖ医師からメールで亡Ｄに対する食事等について現在の亡Ｄの状態で低栄養状態が進行すると，全身状態が極度に悪化するおそ らに説明した（乙Ａ１・２３５，２３７頁。 ），，，，また同月１２日Ｖ医師からメールで亡Ｄに対する食事等について現在の亡Ｄの状態で低栄養状態が進行すると，全身状態が極度に悪化するおそれがあり，経管栄養又は中心静脈栄養による非経口的な栄養（結論としては経管栄養）を行う必要があるとの回答がされた（乙Ａ１・２４０頁。 ）サ被告病院担当医師らは，上記の亡Ｄの状況に対し，脱水や低栄養がより意識状態の悪化を招くと判断し，点滴として，ソリタから，フィジオゾール及びビタミン剤であるソービタ一式に点滴ボトルを変更して投与を開始することとし，平成１１年２月１３日午前２時から，同剤の投与を開始し（，，（））。 た乙Ａ１・２４２頁乙Ａ２８・６頁証人Ｋ医師反訳書１０・６頁ソービタの投与を開始した後の午前２時３０分ころ，亡Ｄの心拍が１４- 68 -０から１５０台に上昇したことから，点滴のボトルをフィジオゾールのみのものに変更したものの，心拍数に変動はなかった（乙Ａ１・２４８頁，乙Ａ２８・５頁。 ）その後午前３時ころになると，顔，首，体幹（上半身）に，直径５ｍｍないし１ｃｍの膨隆疹が発症したため，被告病院では，点滴のボトルを前日に使用していたソリタに変更した（乙Ａ１・２４２，２４６頁，乙Ａ２８・４頁。 ）亡Ｄは，午前３時３０分ころ，血圧が機械では測定できない状態になったため，血圧を手動により測定したところ，血圧が７６／５３，ＳａｔＯ２が９７％となり，脈も弱く，意識も声掛けに目でうっすらと反応する程度になっていた（乙Ａ１・２４２，２４３頁，乙Ａ２８・４頁。 ）上記症状はソービタに対するアレルギー反応と考えられたため，被告病院では，ステロイド剤であるソルコーテフ１００ｍｇを静注したところ，１５分後の午前３時４５分には，血圧が１２０／８ Ａ２８・４頁。 ）上記症状はソービタに対するアレルギー反応と考えられたため，被告病院では，ステロイド剤であるソルコーテフ１００ｍｇを静注したところ，１５分後の午前３時４５分には，血圧が１２０／８０台となり，心拍数も（，）。 ，，１４０台となった乙Ａ１・２４２２４６頁その後被告病院ではアタラックスＰの投与，痰の吸引を行ったところ，午前４時３０分には，皮疹も消退傾向となった（乙Ａ１・２４３頁。 ），，，サその後亡Ｄの症状は平成１１年２月１３日午前７時３０分ころには血圧が収縮期で１５０，拡張期で９８，心拍数は１１９，呼吸数が２０回／分，体温が３８．６度となり，対光反射，睫毛反射が消失し，呼び掛けにも無反応となるなど意識レベルが低下していたことから，被告病院担当医師らは，脳浮腫の可能性を考え，意識障害の精査のため，同日午前８時ころ，ＣＴ検査を行った（乙Ａ１・２４５頁，乙Ａ２８・４頁。 ）上記ＣＴ検査の結果，脳幹部に低吸収域が存在し，同所見は，平成１１年１月２５日に撮影されたＣＴ画像にも存在していたものの，今回撮影されたものの方が明らかであった（乙Ａ１・２４６，２５０頁。また，脳）- 69 -波も，活動性が低下し，徐波が２月１０日よりも著明となっていた（乙Ａ１・２５０頁。被告病院の脳神経外科の診断では，平成１１年２月１３）日午前２時以降のアレルギー反応による血圧低下が７０／５０であったことからすれば，それによる虚血性変化は考えにくい，というものであった（乙Ａ１・２４６頁。 ）また，被告病院における検討の結果，今回の症状では，ソービタと思われる薬剤アレルギーのエピソードに血圧低下があったものの，収縮期が７０台であったこと，心停止又は心停止に近い状態がなかったことからすれば，このような症状から脳炎，脳症等の症状 状では，ソービタと思われる薬剤アレルギーのエピソードに血圧低下があったものの，収縮期が７０台であったこと，心停止又は心停止に近い状態がなかったことからすれば，このような症状から脳炎，脳症等の症状を起こしたとは考えがたく，また，１月２５日に撮影されたＣＴ画像でも，脳幹部が低吸収域に見えることからすれば亡Ｄの脳浮腫は進行性のものではないかと判断された乙，（Ａ１・２５１頁。 ）Ｏ医師は，平成１１年２月１３日午後，亡Ｄの症状につき，ＣＴ画像で脳幹のうち橋上部から中脳までが黒く見えるが，この原因は不明であり，，，（，ミトコンドリア脳筋症多発性硬化症膠原病ただし後２者については年齢からすれば頻度は少ない）等の可能性があると判断した（乙Ａ１・。 ２５７頁。 ）Ｏ医師らは，同日午後８時ころ，デカドロン（浮腫に対する治療薬）についてブリックテストを行って陰性であることを確認した後，原告らに対して，亡Ｄの症状については，脳幹の浮腫である可能性が否定できず，浮，，腫に対してデカドロンを使用するのであれば今から使用した方がよいが感染を助長する可能性がある等の副作用があることを説明した上で，デカドロンの使用を開始した（乙Ａ１・２５９頁。 ）シ亡Ｄは，平成１１年２月１４日には，深昏迷状態で対光反射はなくなっていた（乙Ａ１・２４５頁。また，このとき，亡Ｄの血液検査の結果，）乳酸値が２．８３，４．６６と高値となっていた（乙Ａ１・２６３，２６- 70 -５頁。 ）Ｋ医師は，亡Ｄの乳酸値が高いことから，代謝性疾患も鑑別診断の対象になるとして，さらに検査を行う必要があると考えていたが，高乳酸血症があるならば，脳幹に限局した梗塞様のＣＴ所見もあるため，ミトコンドリア脳筋症の可能性が高くなると考えていた（乙Ａ１・２６５頁。 ）スその後 ，さらに検査を行う必要があると考えていたが，高乳酸血症があるならば，脳幹に限局した梗塞様のＣＴ所見もあるため，ミトコンドリア脳筋症の可能性が高くなると考えていた（乙Ａ１・２６５頁。 ）スその後も，亡Ｄの意識障害は継続し，平成１１年２月２２日ころには，乳酸値等が高値（血中乳酸値３１．５ｍｇ／ｄｌ，ピルビン酸２．３７ｍｇ／ｄｌ）であって高乳酸血症であることが判明したたため，被告病院では，ミトコンドリア脳筋症が最も疑わしいと考え，今後も症状が改善されないようであれば，ステロイド・パルス療法や，ジクロロ酢酸ナトリウム（ＤＣＡ）の投与を考えていることを原告Ｂに対して説明した（乙Ａ１・２９１ないし３２１頁，乙Ａ２３・３頁。 ）セ被告病院担当医師らは，平成１１年２月２６日，ミトコンドリア脳筋症の検査として，筋生検を施行したところ，赤色ぼろ繊維（ragged-redfi），。 ，（）berが見られたが陽性率は低いとされた同日ＭＲＩフレア画像検査をしたところ，脳幹浮腫自体は軽快していたものの，病変の広がりは著明であり，小脳等に病変が散在的に認められた（乙Ａ１・３２７，３２８頁。 ）ソ被告病院担当医師らは，平成１１年２月２７日午前１１時から，ミトコンドリア脳症に対する治療として，ジクロロ酢酸ナトリウムの投与を開始した（乙Ａ１・３２９頁，証人Ｏ医師（反訳書１１・１７頁。 ）），，． ，同投与開始後血中乳酸値は午前１１時ころに４５であったものが． ，． ，． 午後７時ころには３５となり翌２８日には１ ３月１日には０６９７となり，髄液中の乳酸値も，５．８７から１．５１と低下した（乙Ａ１・３３０ないし３４４頁。 ）タ亡Ｄは，平成１１年３月９日のＭＲＩ検査の結果，大脳及び小脳の病変- 71 -部に 日には０６９７となり，髄液中の乳酸値も，５．８７から１．５１と低下した（乙Ａ１・３３０ないし３４４頁。 ）タ亡Ｄは，平成１１年３月９日のＭＲＩ検査の結果，大脳及び小脳の病変- 71 -部には縮小が見られ，脳の病変部は一部改善されたものと判断された（証人Ｏ医師（反訳書１１・１７頁。 ））チその後，亡Ｄに対しては，ステロイド・パルス療法が施行されたが亡Ｄは，意識を回復することなく，平成１１年１１月２３日，被告病院において死亡した（乙Ａ１・４頁。 ）ツなお，平成１７年２月８日，本訴の鑑定手続きにおいて，鑑定人Ｗ（以下「Ｗ鑑定人」という）及びＵ鑑定人が，亡Ｄの検体のミトコンドリア。 ＤＮＡ（以下「ｍｔＤＮＡ」という）塩基配列を調査したところ，ミト。 コンドリア脳筋症の患者の組織に存在し，ＭＥＬＡＳ，Ｌｅｉｇｈ症候群の病的遺伝子として報告がある，１３５１３番目の遺伝子情報がグアニンではなくアデニンになるという変異が，亡ＤのｍｔＤＮＡに存在していることが判明した（鑑定・１ないし１０頁，Ｗ鑑定人意見書(1)，Ｕ鑑定人意見書(1) 。 ） 以上の事実を前提に，まず，争点(1)（アスペノンの投与自体の注意義務違反の有無）につき判断する。 (1)原告らは，平成１０年１２月１４日ころの亡Ｄには致死性の不整脈はなく，アスペノンを投与する必要がなかったにもかかわらず，被告らは，亡Ｄに対し，小児に対して安全性が確立していないアスペノンを投与した注意義務違反があると主張する。 (2)確かに，平成１０年１２月１０日から同月１４日の亡Ｄの診療録には，，「」（），連日不整脈なしとの記載があること乙Ａ１・１２４ないし１３４頁，「，。」アスペノンの添付文書には幼児小児に対する安全性は確立していないとの指摘があること（甲Ｂ１，２ 「」（），連日不整脈なしとの記載があること乙Ａ１・１２４ないし１３４頁，「，。」アスペノンの添付文書には幼児小児に対する安全性は確立していないとの指摘があること（甲Ｂ１，２）が認められる。 (3)しかしながら，前記１(1)に認定した事実及び証拠によれば，以下の点が認められる。 アアスペノン投与前の亡Ｄの状態は，上記ファロー四徴症根治術後の遠隔- 72 -期にあり，同時期は，頻脈等を原因とする突然死の可能性があるとされている時期にあった（ファロー四徴症根治術後の患者は，手術後の経過が良好であっても，遠隔期に一定の割合で突然死することが報告されており，その原因の一つとして心室性不整脈の関連が考えられている。また，。）亡Ｄは，乳児期のＷＰＷ症候群の既往があり，平成１０年６月２５日，副伝導路に対するカテーテル焼灼術が施行され，これによりデルタ波が消失した経緯があった（乙Ａ１・２頁，乙Ｂ２・６５４頁，乙Ｂ８・１１５２頁，乙Ａ２４・２頁。 ）イ亡Ｄには，前記１(1)のとおり，上記根治術の前後に，頻脈，心室性，上室性期外収縮などの症状が発症したため，平成１０年１１月１３日から同月２０日までの間，キシロカインの投与によって頻脈を抑制する治療が。 ，，，行われていたところがその後平成１０年１２月５日になると不整脈心拍の上昇，上室性期外収縮などが見られるようになり，翌６日からメキシチールの投与によっても，同月９日に至るまで，頻拍が認められる状態。 ，，であった被告病院ではこのような亡Ｄの不整脈の状態を判定するため同月１０日から１１日にかけてメキシチール投与下２４時間ホルター心電図を実施し，その結果，同月１４日には，心室性期外収縮１２回，上室性期外収縮２４７回が認められ，心室性頻拍症については押さえられ め同月１０日から１１日にかけてメキシチール投与下２４時間ホルター心電図を実施し，その結果，同月１４日には，心室性期外収縮１２回，上室性期外収縮２４７回が認められ，心室性頻拍症については押さえられていたものの，上室性頻拍が繰り返し見られるといった所見が出ていたというのである。 そうすると，この時点で亡Ｄには，メキシチールを投与してもコントロールできない不整脈，少なくとも上室性頻拍が頻発しており，これに心室性期外収縮も混じるという症状が見られたといえる。 ウそして，先天性心疾患の手術後に突然死が生じることがあり，その原因は明らかではないものも少なくないが，致死的不整脈が原因と考えられるものが多く，なかでも心室性頻脈性不整脈，上室性頻脈性不整脈，高度房- 73 -室ブロックなどが関連していると考えられていること（乙Ｂ７・２２１頁，術後の不整脈発生の主な危険因子として心室性又は上室性不整脈，）刺激伝導障害の発生が挙げられていること（乙Ｂ７．２２２頁，ＷＰＷ），，，症候群患者のうち突然死のハイリスク群としては心房細動発作を有し副伝導路の順行性伝導能が良好な患者をハイリスク群と定義することが多いこと，この定義を満たさない場合であってもリスクがないわけではないこと（乙Ｂ１・１５６頁，ファロー四徴症根治術後の患者は，手術後の）経過が良好であっても，遠隔期に一定の割合で突然死することが報告されており，その原因の一つとして心室性不整脈の関連が考えられていること（乙Ｂ２・６５４頁，乙Ｂ８・１１５２頁，乙Ａ２４・２頁，若年者で）は，心房から心室への伝導が良好であるため，心房性の頻拍を生じると，心室頻拍，心室細動が誘発されて突然死に至る場合もあること（乙Ｂ９・１１７６頁，生活の質や罹病率を考えると，上室性頻脈性不整脈や徐脈）性不整脈に への伝導が良好であるため，心房性の頻拍を生じると，心室頻拍，心室細動が誘発されて突然死に至る場合もあること（乙Ｂ９・１１７６頁，生活の質や罹病率を考えると，上室性頻脈性不整脈や徐脈）性不整脈にも注意を払う必要があり（乙Ｂ２・６５５頁，上記手術後の），（）術後管理として不整脈に対する管理が重要となること乙Ａ２４・２頁という医学的知見が存在した。 エ以上によれば，上室性頻脈は，通常であれば経過観察により対応できるものとされていたとしても，亡Ｄのように，ファロー四徴症の根治術後であって，突然死の可能性が指摘されており，しかも心筋の伝導障害であるＷＰＷ症候群に罹患していた経歴を有する患者であって，焼灼術後とはいえ，別の副伝導路による機序も直ちに否定できない状況であり（乙Ａ１・２頁，また，若年者であって，心房から心室への伝導が良好であるとの）指摘があるような場合には，必ずしも上室性頻拍に対して経過観察していれば足りるというものではなく，上室性頻拍が心室性頻拍を引き起こし，その結果，突然死に至ることもあり得ることを想定して，メキシチール以外のコントロール可能な薬剤の投与が望ましいと判断することも，合理性- 74 -があると認められる。 オまた，薬剤の選択にあたって，アスペノンは，心室性頻拍にも，上室性頻拍にも適応のある薬剤として，小児期における不整脈の治療薬として，文献にも紹介されており（乙Ｂ４・８５６ないし８６０頁，亡Ｄに対す）る投与量は，文献等に記載のある投与量（静脈注射の場合で１．５～２ｍ，。 ，ｇ／ｋｇ経口の場合で初期に１～３ｍｇ／ｋｇ／日乙Ｂ４・８６０頁Ｂ７・２２８頁）の最低限に止まっていたと認められる。 以上のような経過に照らせば，上記のような症状経過を有する亡Ｄが頻拍による突然死となるのを避けるため，上室性 １～３ｍｇ／ｋｇ／日乙Ｂ４・８６０頁Ｂ７・２２８頁）の最低限に止まっていたと認められる。 以上のような経過に照らせば，上記のような症状経過を有する亡Ｄが頻拍による突然死となるのを避けるため，上室性頻拍に対処しつつ，心室への伝導を防ぐ必要性があると判断し，上室性頻拍及び心室性期外収縮のいずれにも対処しうる抗不整脈薬として，平成１０年１２月１４日からアスペノンを，，投与したことは医師としての合理的な裁量の範囲内の判断であったといえ被告病院担当医師らに注意義務違反はない。 (4)アこの点に関し，原告らは，平成１０年１２月１０日から１４日にかけて，致死性の不整脈は見られなかったのであり，カルテにもその旨の記載があるとする。 しかしながら，カルテの記載は，いずれもその時点において不整脈が見られなかった旨の記載であるにすぎず，同記載があることをもって，上記の期間中，亡Ｄにまったく不整脈が見られなかったとはいえない上，上記認定のとおり，本件においては，上室性期外収縮，上室性頻拍に対処する必要が生じていたものであるから，致死性の不整脈というものが見られなかったからといって，アスペノンの投与を否定することにはならないというべきである。 イまた，原告らは，アスペノンが小児に対して安全性が確立していない薬剤であると主張し，効能書には，その旨の記載があることは前記認定のとおりであるが（甲Ｂ１，文献等には，小児に対してアスペノンを投与す）- 75 -る場合があることを前提として，推奨投与量を設定する記載も見られるところであって（平成９（１９９７）年に発刊された「小児科診療（乙Ｂ」７）によれば「アプリンジン（アスペノン）は，成人領域では新しいと，いえない抗不整脈薬であるが，最近小児の上室性頻拍にも使用されるようになった「わが国での報告では，小 れた「小児科診療（乙Ｂ」７）によれば「アプリンジン（アスペノン）は，成人領域では新しいと，いえない抗不整脈薬であるが，最近小児の上室性頻拍にも使用されるようになった「わが国での報告では，小児投与量は（中略）６歳以上は１。」～１．５ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙの分３経口で，上室性頻拍７例中５例に有効で副作用はなかった」と記載されている。乙Ｂ７・２２８頁，安全性が）確立していない薬剤であるとしても，そのことによって直ちに亡Ｄに対してアスペノンを投与してはならないということにはならない。 (5)よって，アスペノンを投与したことについて，被告の義務違反を認めることはできない。 次に，引き続き，争点(4)（平成１０年１２月１８日の時点でアスペノンの投薬を中止すべきであったのにこれを怠った注意義務違反）につき判断する。 (1)原告らは，平成１０年１２月１８日の時点で，亡Ｄには，食欲不振，手の振戦，不眠などといった，アスペノンの副作用と思われる顕著な症状が見られたのであるから，この時点でアスペノンの投薬を中止すべきであったにもかかわらず，被告にはこれを怠った義務違反があると主張する。 (2)そこで，検討するに，確かに前記１(1)で認定したとおり，アスペノンの投与が継続していた１８日には，手が震えるような症状，不眠があったことが認められ，また，アスペノンの重大な副作用として催不整脈等が，その他の副作用として，精神神経系として，振戦，めまい，ふらつき，しびれ感，言語障害などの症状が，消化器として，悪心，嘔吐，食欲不振などの症状が生じるとされ，本剤の投与中に手指振戦，めまい，ふらつき等の精神神経系症状が発現し，増悪する傾向がある場合には，直ちに減量又は投与を中止することとされていること（甲Ｂ１・１，２頁，甲Ｂ２・８３，８４頁）が認められる。 - 中に手指振戦，めまい，ふらつき等の精神神経系症状が発現し，増悪する傾向がある場合には，直ちに減量又は投与を中止することとされていること（甲Ｂ１・１，２頁，甲Ｂ２・８３，８４頁）が認められる。 - 76 -(3)しかしながら，平成１０年１２月１４日ころからアスペノンを投与すべき必要性があったことは前記２に認定したとおりであり，現実にその効果は生じていたのであるから，これを中止するかどうかは，その必要性と副作用の重大性との如何に関わるところ，同月１８日における手の振戦は，診療録等に記載されていない程度のものであり，不眠についても，同月１８日の時点では，その程度が，抗不整脈薬を直ちに中止しなければならないほどに重大なものであったとまでは認められないから，これらの臨床所見から直ちにアスペノンの副作用が発症したと疑って，アスペノンの投与を中止すべき義務があるとまではいえない。 また，アスペノンの投与後，同月１８日の時点で，亡Ｄに不整脈が生じていなかったとしても，それは，上室性頻拍がアスペノンによって抑制されている状態であるとも考えられるから，上室性頻拍に対する治療を継続すべきか否かについて検討するため，この時点でアスペノンの投与を継続しつつ経過を観察することとしても，被告病院担当医師らに注意義務違反があるものと認めることはできない。 なお，前記認定のとおり，亡Ｄには，その後同月１９日に嘔吐，同月２０日に眼瞼浮腫が発現したため，その時点で，被告病院の医師らはアスペノン，，，，の副作用を疑い投薬を中止しているがそのことから同月１８日時点で直ちにアスペノンを中止すべきであったと認めることはできない。 (4)よって，同月１８日の時点で，アスペノンの投薬を中止しなかったことについて，被告の義務違反を認めることはできない。 次に，争 直ちにアスペノンを中止すべきであったと認めることはできない。 (4)よって，同月１８日の時点で，アスペノンの投薬を中止しなかったことについて，被告の義務違反を認めることはできない。 次に，争点(3)（プリンペランの投与自体の注意義務違反）について判断する。 (1)原告らは，被告には，亡Ｄが薬剤アレルギーを起こしやすい体質であることを十分認識していたにもかかわらず，嘔吐症状に対して，小児に対して錐体外路症状が発現させやすいとされているプリンペランを投与した注意義- 77 -務違反があると主張する。 (2)確かに，前記１(1)で認定したとおり，平成１０年１２月１７日から１８日にかけて，亡Ｄには手のふるえや食欲不振，不眠といった症状がみられたこと，同月１９日の朝から昼過ぎにかけて嘔吐症状が生じており，これらがアスペノンの副作用とも合致することからすると，被告病院担当医師は，同月１９日の時点で，これらの症状がアスペノンの副作用によるものか疑うことができたとも考えられる。また，プリンペラン（メトクロプラミド）は，消化機能を司る脳幹部に作用して，消化器の機能的反応又は運動異常を改善し，悪心，嘔吐，食欲不振，腹部膨満感等の症状を緩解する薬剤であり（甲Ｂ３・１頁，プリンペランの成分に対し過敏症の既往歴のある患者に対し），，，ては使用が禁忌とされ小児に対しては錐体外路症状が発現しやすいため過量投与にならないように注意し（１日当たり０．３８～０．５３ｍｇ／ｋｇ。甲Ｂ３・１頁，特に，脱水状態，発熱時には注意することとされてい）ること（甲Ｂ３・１頁，Ｂ４・２１６０頁，Ｂ９・４０８頁，重大な副作）用として，まれに（０．１％未満，咽頭浮腫，呼吸困難などのアナフィラ）キシー様症状や，意識障害が現れることがあり，その他の副作用として，まれ １頁，Ｂ４・２１６０頁，Ｂ９・４０８頁，重大な副作）用として，まれに（０．１％未満，咽頭浮腫，呼吸困難などのアナフィラ）キシー様症状や，意識障害が現れることがあり，その他の副作用として，まれに手指振戦，筋硬直，頚部等の攣縮，眼球回転発作等が現れることがあること（甲Ｂ３・１頁裏）という医学的知見が存すること，亡Ｄは，平成１０年１１月８日に投与されたγグロブリンによって，アナフィラキシーとも思われる症状を呈していたことを併せ考えれば，被告病院担当医師は，この時点で嘔吐症状に対して，プリンペランを投与せず，アスペノンを中止するという選択肢も十分に考えられるところである。 (3)しかしながら，プリンペランは，副作用も指摘されているものの，鎮吐剤としては，小児科領域においても多く使用されている薬剤であって，特殊（）。 ，，なものとはいえない乙Ｂ１６・２００５頁またアスペノンの投与は亡Ｄに生じていた上室性期外収縮や上室性頻拍に対処するためのものであ- 78 -り，頻拍による突然死を避けるための薬剤とされていたことは前記２で判断したとおりであるところ，その効果や，継続の必要性については，未だ判定されていなかったこと，亡Ｄに対するアスペノンの投与量は，成書に記載された小児に対する投与量のうちの最低量であり，アスペノンの副作用として嘔吐が挙げられてはいるものの，成書（甲Ｂ２・８４頁）によれば，精神神経系症状が発現し，増悪する傾向がある場合には中止すると記載されているのみであって，精神神経症状が発現したら直ちに中止すべきであるとはされていないことからすれば，亡Ｄに嘔吐の症状が生じた時点で，不整脈への対処を優先してアスペノンの投与を継続しつつ，対症的に嘔吐に対してプリンペランを投与するといった選択肢を採用したとしても，直ちにその判断が いことからすれば，亡Ｄに嘔吐の症状が生じた時点で，不整脈への対処を優先してアスペノンの投与を継続しつつ，対症的に嘔吐に対してプリンペランを投与するといった選択肢を採用したとしても，直ちにその判断が医師としての裁量を逸脱したものとはいえず，被告病院担当医師らに注意義務違反があったとまではいえない。 また，亡Ｄには，γグロブリンでアナフィキラシーとも思われる症状が見られたこと，アスペノンの投与後，嘔吐の症状が生じたことは前記認定のとおりであるが，そのことから直ちにプリンペラン投与が禁忌とされるわけではないから（甲Ｂ３，４，これにより，前記のように，アスペノンの投与）を継続しつつ，嘔吐に対してプリンペランを投与するという選択肢を採用したことが，医師としての注意義務違反になるとは認められない。 (4)よって，同月１９日，プリンぺランを投与したことについて，被告の義務違反を認めることはできない。 ，（） 次に争点(5)プリンペランの投与を中止しなかった注意義務違反の有無につき判断する。 (1)原告らは，平成１０年１２月２０日の夕方に嘔吐が治まった時点又は遅くともプリンペランの副作用と考えられる錐体外路症状が発現した時点で，直ちにプリンペランの投与を中止すべきであったにもかかわらず，被告病院担当医師らにはこれを怠った注意義務違反があると主張する。 - 79 -(2)そこで検討するに，前記１(2)に認定のとおり，被告病院は，平成１０年１２月１４日から亡Ｄの不整脈に対しアスペノンを投与することにより対応していたところ，同月１９日に嘔吐症状が生じたため，これに対処することを目的として同日にプリンペランを投与し，その後，嘔吐は治まっていたものの，平成１０年１２月２０日に至って，眼瞼浮腫，手の振戦，意識レベルの低下といった症状が発症した 生じたため，これに対処することを目的として同日にプリンペランを投与し，その後，嘔吐は治まっていたものの，平成１０年１２月２０日に至って，眼瞼浮腫，手の振戦，意識レベルの低下といった症状が発症したことが認められることからすれば，プリンペランの副作用に関する前記４の医学的知見に照らし，この時点でプリンペランの副作用が生じているのではないかとの疑いを抱く余地も十分にあったところではある。 (3)しかしながら，前記３に認定のとおり，当時投与していたアスペノンの副作用にも，嘔吐症状以外に，手の振戦などの精神神経系症状が挙げられているところ，亡Ｄには，プリンペランを投与する前から，手の振戦，嘔吐といった副作用と見られるような症状が出ていたこと，原告Ｂも「アスペノ，ンを内服し始めたころから手の振戦があった」と訴えていたことが認められるから，被告病院において，亡Ｄの前記症状が，アスペノンの副作用による，，ものではないかとの疑念を抱きまずアスペノンの投与を先行して中止してそのまま経過を観察するという選択を行うことにも，十分合理性が認められ，，，ることからすれば平成１０年１２月２０の時点ではアスペノンを中止しプリンペランの投与を継続して経過観察するといった判断を行うこともまた，医師としての裁量の範囲内の判断であるといえ，この時点でプリンペランの投与を中止しなかったとしても，医師としての注意義務に違反したとはいえない。 なお，前記１(2)に認定のとおり，その後，平成１０年１２月２１日の午前中になると，亡Ｄは，手の振戦はあったものの活気が上昇している状態となり，同日昼の昼食後にも嘔吐することはなかったなど，症状が落ち着いた状態であったが，同日午後２時に至ってろれつが回らない，手の振戦が大き- 80 -くなるなど，アスペノンを中止したにもか 状態となり，同日昼の昼食後にも嘔吐することはなかったなど，症状が落ち着いた状態であったが，同日午後２時に至ってろれつが回らない，手の振戦が大き- 80 -くなるなど，アスペノンを中止したにもかかわらず，神経系統の症状を疑わせる症状が大きくなったことから，被告病院担当医師らは，同日午後３時２０分に，プリンペランの副作用を疑って，プリンペランの投与を中止したことが認められる。しかしながら，これらの経緯に照らせば，被告病院としては，プリンペランの副作用と思われる錐体外路症状と見られる症状が明確になったことから，直ちにプリンペランの投与を中止したものといえ，その時期が医師としての注意義務に違反して遅れたものと言うことはできない。 (4)また，原告らは，亡Ｄには，γグロブリンにアナフィキラシーの症状を呈するなど，プリンペランを投与することによって副作用が発現する可能性が高かったのであるから，嘔吐が治まった場合には，直ちにプリンペランの投与を中止すべき注意義務があったと主張する。しかしながら，γグロブリンの投与によってアナフィラキシーが生じていたとしても，そのことから直ちに亡Ｄがプリンペランに対してアナフィラキシーを起こしやすくなると認めるに足りる証拠はないし，前記のとおり亡Ｄは，同月１９日と２０日に嘔吐を繰り返していたのであり，それに対してプリンペランが投与されたのであるから，その後嘔吐が治まったからといって，それがプリンペランの効果であるかを見極める必要があるから，直ちにプリンペランの投与を中止すべき注意義務があると認めることは相当ではない。 なお，原告らは，被告のＧ医師が，小児科等の他の医師に相談することなく，独断でプリンペランの投与を継続したことを問題とするが，他の医師に相談しなかったことが，直ちに診療契約上の義務違反となるわけでは なお，原告らは，被告のＧ医師が，小児科等の他の医師に相談することなく，独断でプリンペランの投与を継続したことを問題とするが，他の医師に相談しなかったことが，直ちに診療契約上の義務違反となるわけではないから，原告らの主張は採用できない。 また，原告らは，Ｇ医師がプリンペランの大量投与を継続したと主張するが，前記１(2)に認定のとおり，プリンペランは，同月２０日から２１日にかけて合計８ｍｇが投与されていたものであって（乙Ａ１・１５３頁，小）児の場合１日０．３８から０．５３ｍｇ/ｋｇ（亡Ｄの体重（約１５ｋｇ），- 81 -で換算すると１日５．７ｍｇから７．９５ｍｇ）の用量基準（甲Ｂ３）に照らして過量とは言えないから，原告らの主張は採用できない。 (5)よって，同月２０日，被告が，プリンペランの投与を中止しなかった義務違反を認めることはできない。 次に，争点(2)（インデラルの投与自体の注意義務違反の有無）につき判断する。 (1)原告らは，亡Ｄに重篤な不整脈が発生していなかったこと，アナフィラキシーの履歴があったことから，亡Ｄに対して，平成１１年１月５日からインデラルを投与したことには，注意義務違反があると主張する。 ，，，，(2)確かに証拠によれば平成１１年１月１日から３日まで診療録には時折心拍不整ありとの看護師の記載が見られる程度で，医師による不整脈についての記載が存しないこと（乙Ａ１・１７９頁，前記１(1)に認定のよ）うに，平成１０年１１月８日，亡Ｄは，γグロブリンの投与に対し，アナフィキラシー様の症状を呈したことがあったこと，インデラル（塩酸）プロ（プラノロール）は，代表的なβ遮断剤であり，本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者，気管支喘息，気管支痙攣のおそれのある患者には禁忌とされていること（甲Ｂ５ あったこと，インデラル（塩酸）プロ（プラノロール）は，代表的なβ遮断剤であり，本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者，気管支喘息，気管支痙攣のおそれのある患者には禁忌とされていること（甲Ｂ５・１頁表，乙Ｂ１７・１５頁，重大な副作用として），（． ），（． ）はときに １ないし５％気管支痙攣が生じまれに １％未満呼吸困難，喘鳴が現れることがあること（甲Ｂ５・１頁裏，甲Ｂ６・１９０１頁，乙Ｂ１７・２５頁，アナフィラキシーの既往歴のある患者で，本剤）又は他のβ遮断剤投与中に発生したアナフィラキシー反応の増悪を示し，また，エピネフリンによる治療に抵抗性を示したとの報告例があるとされていること（甲Ｂ５・２頁表，乙Ｂ１７・３１頁，平成１２年１０月改訂にか）（），，，かるインデラルの能書甲Ｂ６にはインデラルの低出生体重児新生児，（）乳児幼児又は小児に対する安全性は確立していない甲Ｂ６・１９０２頁と記載されていることが認められる。 - 82 -，，，，そして亡Ｄにはインデラルを投与した１月５日喘鳴が見られたためＥ医師がインデラルの投与を中止したこと，同月７日には発熱と喘鳴，咳が見られたため，インデラルの投与が再度中止され，その後同月１３日再開されたものの，同月１６日に右目浮腫，口唇膨脹の症状が出たため，インデラルの副作用と判断され，中止されたことが認められる。 (3)そこで，まず，インデラル投与前に重篤な不整脈があったかが問題となる。 前記１(1)ないし(3)に認定したとおり，亡Ｄに対してはファロー四徴症根治術後，上室性頻拍等の不整脈症状が見られており，これに対して治療をしなければならない状態であったが，前記３に認定のとおり，アスペノンを投与した後，亡Ｄには手指の振戦症状な 対してはファロー四徴症根治術後，上室性頻拍等の不整脈症状が見られており，これに対して治療をしなければならない状態であったが，前記３に認定のとおり，アスペノンを投与した後，亡Ｄには手指の振戦症状など，アスペノンの副作用を疑わせる所見が現れたことから，アスペノンの投与を中止したこと，しかし，その後，前記不整脈症状の原因が解決したわけではなく，平成１１年１月２日ころからは，亡Ｄに再び心拍間隔の不整脈と思われる症状が現れていたこと（原告らは，同日ころから看護師の記述には不整脈の記載があるが，Ｇ医師の記述には不整脈についての記載がないから，不整脈を認めることはできない旨主張する。しかしながら，不整脈の事実について全て医師が診療録に記載する必要があるとまではいえず，看護師が記載している以上，不整脈の事実はあったものと認めるのが相当である，また，平成１１年１月４日ころまで。）に判明した平成１０年１２月２１日に行ったホルター心電図の結果によれば，心室性期外収縮は見られなかったものの，上室性期外収縮が７０８０回，。 もあり上室性頻拍がほぼ終日頻発している状態であったことが認められる以上によれば，平成１１年１月４日，亡Ｄに，抗不整脈薬の投与が必要な，，，不整脈が依然として続いていると判断しこのための治療薬として高血圧狭心症，不整脈の治療に広く用いられており，心房及び心室の期外収縮，発作性頻拍の予防，頻拍性心房細動の予防などに効果を有していている（甲Ｂ- 83 -５・１頁，乙Ｂ１７・７頁）インデラルを採用することとした被告病院担当医師らの判断に，不合理な点は認められないと言うべきである。 また，前記認定のとおり，被告病院担当医師らは，同月５日，亡Ｄにこれを投与するとともに，インデラルの有無により不整脈がどうなるかをホルター心電図により測定 不合理な点は認められないと言うべきである。 また，前記認定のとおり，被告病院担当医師らは，同月５日，亡Ｄにこれを投与するとともに，インデラルの有無により不整脈がどうなるかをホルター心電図により測定したところ，インデラルを投与したにもかかわらず，な，，，お亡Ｄには心室性の期外収縮が２回上室性期外収縮が４４０３回見られ上室性の頻拍に加え，房室ブロックを示唆する波形も見られた。 以上によれば，抗不整脈薬の投与が必要な重篤な不整脈があると判断した被告病院担当医師らの判断は，合理的なものと認められる。 そして，文献等には，小児に対してインデラルを投与する場合があることを前提として，推奨投与量を設定する記載も見られること（乙Ｂ４・８６１頁，投与量は，経口の場合２から４ｍｇ／ｋｇ／日であるとされていると）（），，（）ころ乙Ｂ４・８６１頁投与されたのは亡Ｄの体重当時約１５ｋｇに照らし最低投与量（２ｍｇ／ｋｇ）の約半量（１ｍｇ／ｋｇ）であったことが認められるから，投与方法にも問題はないと認められる。 (4)次に，前記上記２(2)のとおり，インデラルは，アナフィラキシーの既往症のある患者について，アナフィラキシー反応の増悪を示した報告例があるとする文献の指摘との関係が問題となる。 しかしながら，上記記載は，インデラルの投与中に発生したアナフィラキシー反応が増悪したとの報告であって，アナフィラキシーの既往歴のある患者に対して，インデラルの投与が禁忌とされているものではなく，投与の是非は，その必要性と副作用の危険性とを考慮して判断されることになるところ，前記のように，その必要性は肯定されていること，原告Ｂがそれまで頻拍発作に対してインデラルの処方を受けたことがある旨述べていたことに照らせば，亡Ｄがγグロブリンの投与によって，アナフィキ るところ，前記のように，その必要性は肯定されていること，原告Ｂがそれまで頻拍発作に対してインデラルの処方を受けたことがある旨述べていたことに照らせば，亡Ｄがγグロブリンの投与によって，アナフィキラシー様の症状を呈したことがあったと認められることを考慮しても，インデラルの投与を選- 84 -択した被告病院担当医師らの判断に，不合理な点は認められない。 (5)以上の事実に照らせば，被告病院担当医師らが，平成１１年１月５日の時点でインデラルを投与したことが，医師としての裁量を逸脱し注意義務違反であるとまでは認められないというべきである。 次に，争点(6)（インデラルの投与を中止しなかった注意義務違反の有無）について判断する。 (1)原告らは，平成１１年１月５日に亡Ｄに対してインデラルを投与したところ，翌日には副作用と見られる咳，喘鳴の症状が見られた上，亡Ｄは既にγグロブリンによってアナフィラキシー反応を示していたのであるから，同日に投薬を中止した後に再開すべきではなく，また，遅くとも平成１１年１月７日以降，インデラルの投与を再開すべきではなかったと主張する。 (2)そして，前記１(3)に認定のとおり，平成１１年１月５日，６日にインデラルを投与した後に，亡Ｄに咳，喘鳴，発熱といった，インデラルの副作用とされている症状が現れたこと，同月１３日からインデラルを再開したところ，同月１６日ころからは，亡Ｄに眼瞼浮腫，口唇浮腫，多呼吸等の症状も現れたことが認められる。 しかしながら，前記のとおり，亡Ｄには，同月５日からのホルター心電図の結果，心室性期外収縮が２回，上室性期外収縮が４４０３回現れたほか，全体的に不整リズムが目立ち，以前は認められていなかった房室ブロックも見られる状態で，治療が必要な状態と判断されていた上，被告病院では，亡Ｄの喘 外収縮が２回，上室性期外収縮が４４０３回現れたほか，全体的に不整リズムが目立ち，以前は認められていなかった房室ブロックも見られる状態で，治療が必要な状態と判断されていた上，被告病院では，亡Ｄの喘鳴等がインデラルの副作用である気管支攣縮によるものか，それともそれ以外の症状によるものであるのかについて，インデラルを中止して様子を見た上で，インデラル中止後にも咳が継続していたことから，インデラルの副作用によるものとは考えにくいと判断したのであり，これらの被告病院の判断が不合理であるとはいえない。 また，被告病院は，同月１３日に亡Ｄの症状経過を観察し，咳等の症状が- 85 -治まった後にインデラルの投与を再開したのであって，上記の症状経過及び亡Ｄには対処すべき不整脈が継続していたことに照らせば，被告病院が平成１１年１月１３日からインデラルの投与を再開したことが，医師としての裁量を逸脱したものということはできない。 さらに，被告病院は，前記１(3)のとおり，平成１１年１月１４日から１６日までの間経過を観察し，１４日及び１５日には，嘔吐等の症状が見られたものの，小児科医の診察や，その後の亡Ｄの様子などから特に問題ないと把握し，１６日昼ころより発症した眼瞼浮腫，口唇浮腫，多呼吸などの症状から，インデラルの副作用を疑って同日夕方の投与を最後にインデラルの投与を中止したのであって，このような経過に照らせば，インデラルの投与の中止につき，被告病院担当医師らが裁量を逸脱したものということはできない。 (3)よって，被告病院担当医師らに，インデラルの投与を中止しなかった義務違反があるとも認められない。 次に，争点(7)（ソービタの投与に関する注意義務違反の有無）について判断する。 (1)原告らは，平成１１年２月１３日のソービタの投与に関し，亡Ｄの既 なかった義務違反があるとも認められない。 次に，争点(7)（ソービタの投与に関する注意義務違反の有無）について判断する。 (1)原告らは，平成１１年２月１３日のソービタの投与に関し，亡Ｄの既往歴及び体質に配慮して，薬剤投与の判断に際して十分な注意を払い，投与後の副作用を慎重に経過観察すべきであったにもかかわらず，被告病院担当医師らは，これらの注意義務に違反したと主張する。 (2)証拠によれば，ソービタは，経口，経腸管栄養補給が不能又は不十分で高カロリー静脈栄養に頼らざるを得ない場合のビタミン補給に適応となる高カロリー輸液用総合ビタミン剤の一種であること（甲Ｂ７・７６４頁，本）剤又は本剤配合成分に過敏症の既往歴のある患者に対しての投与は禁忌であり，小児に対しては，慎重投与とされていること（甲Ｂ７・７６５頁，重）大な副作用として，ショック，アナフィラキシー様症状を来すことがあるた- 86 -め，観察を十分に行い，血圧低下，意識障害，呼吸困難，チアノーゼ，悪心等が現れた場合には，直ちに投与を中止し，適切な処置を行うこととされていること（甲Ｂ７・７６５頁，亡Ｄは，平成１１月２月１３日午前２時か）らソービタの投与を開始した後，午後３時ころから膨隆疹が発症し，血圧低下，意識レベルの低下など，アレルギー反応が現れたことが認められる。 (3)そこで検討するに，前記１(4)認定のとおり，亡Ｄは，平成１１年２月４日に外泊から帰って以降，同月５日自力で坐ることができず，同月９日混迷が続き，午後からは開眼しない状態となり，同月１０日には対光反射がマイナスとなってその状態が継続したため，摂食ができない状態で，栄養状態を確保する必要があったところ，同月１２日に，Ｖ医師から，低栄養状態が継続すると全身状態が極度に悪化するおそれがあり，経管栄養又は ナスとなってその状態が継続したため，摂食ができない状態で，栄養状態を確保する必要があったところ，同月１２日に，Ｖ医師から，低栄養状態が継続すると全身状態が極度に悪化するおそれがあり，経管栄養又は中心静脈栄養を行う必要があるという意見が出されたことから，Ｋ医師は，同月１３日にビタミン剤であるソービタを投与することとしたことが認められ，同時点において，亡Ｄの栄養状態を確保するため，栄養剤を投与する必要があったと認められる。 そして，ソービタは副作用としてアナフィラキシー様症状を来すことがあること，亡Ｄは，以前γグロブリンの投与によってアナフィラキシー様の症状が出たり，薬剤に反応し易い傾向を示していたことは認められるものの，そもそもソービタがビタミン剤の中でも特にアナフィラキシーを引き起こし易い薬剤であると認めるに足りる証拠はなく（鑑定人Ｘ（以下「Ｘ鑑定人」。），，，というはアナフィラキシーの発現は亡Ｄの体質による要素が大きくソービタが他のビタミン剤と比較して有意にアナフィラキシーショックを起こしやすいかどうかは明確でないと証言する。鑑定・８２頁，また，能書）にも，アナフィラキシーの発症に注意して，観察を十分に行うこととされているのであって，必ずしも禁忌とされているものでもないこと（前記認定のとおり，能書では，ソービタ又はソービタ配合成分に過敏症の既往のある患- 87 -者には禁忌であるが，亡Ｄはこれに該当していなかった）が認められる。 。 そうすると，被告病院において，平成１１年２月１３日の時点で亡Ｄに対してソービタを投与したことに，注意義務違反はないというべきである。 (4)また，ソービタを投与した後の経過観察義務違反について検討するに，確かにＵ鑑定人らが指摘するとおり，投薬の時間については，午前２時といった医師や ことに，注意義務違反はないというべきである。 (4)また，ソービタを投与した後の経過観察義務違反について検討するに，確かにＵ鑑定人らが指摘するとおり，投薬の時間については，午前２時といった医師や看護師の監視が十分でない時間帯ではなく，監視のしやすい時間帯に投与を開始した方がより適切であったと解される面はある。しかしながら，本件では，亡Ｄに，同日午後２時からソービタが投与された後，午前３時ころに顔，首，体幹に膨隆疹が現れたため，点滴のボトルを変更し，午前３時３０分ころ，血圧低下等が見られたため，被告病院担当医師らは，この症状をソービタに対するアレルギー反応と考え，直ちにステロイド剤を静注し，午前３時４５分には，血圧１２０／８０台，心拍数１４０台まで回復する状態にしているのであるから（乙Ａ１・２４２，２４３頁，被告病院担）当医師らに経過観察を怠った注意義務違反があったものと認めることはできない。 (5)よって，ソービタの投与に関して，被告病院担当医師らに注意義務違反があったと認めることもできない。 ，（） 次に争点(8)脳幹浮腫への対応が遅れたことによる注意義務違反の有無について検討する。 (1)平成１１月１月２５日のＣＴ画像診断についてアまず，原告らは，被告病院担当医師らが，平成１１年１月２５日，ＣＴ画像所見及びそれまでの臨床所見から，亡Ｄの器質的疾患を疑うべきであったと主張する。 確かに，前記１(4)に認定のとおり，亡Ｄは，平成１１年１月１７日ころから，眼瞼や口唇の浮腫などに加え，視線が合わない，呼吸が荒いなどの症状が発症し，同月１８日にも，顔面が蒼白になったり，右下肢の硬直- 88 -などの症状が生じたこと，同月１６日から１９日の間には，多呼吸や，怖いと叫ぶ，意識レベルの低下，脈拍上昇など，明らかに脳の異常を 症し，同月１８日にも，顔面が蒼白になったり，右下肢の硬直- 88 -などの症状が生じたこと，同月１６日から１９日の間には，多呼吸や，怖いと叫ぶ，意識レベルの低下，脈拍上昇など，明らかに脳の異常を疑わせるエピソードが相次いでいたこと，同月２４日には，表情が硬く，声を掛ければ返答する程度の状態となるに至ったこと，そのため，Ｋ医師も，脳の疾患を疑い，同月２５日に脳のＣＴ検査をしたことが認められる。 ，，イしかしながら平成１１年１月２５日に撮影されたＣＴ画像については鑑定の結果によれば，軽度の脳室の拡大及び非常に軽度な脳の萎縮が認められるものの（鑑定・１３ないし１５頁，このＣＴ画像のみから脳浮腫）等の病変その他の異常所見があると診断することは困難であることが認められる（鑑定・１５，２０，２２頁。 ）したがって，被告病院担当医師らにおいて，同月２５日の時点で，亡Ｄの脳に器質的疾患があったと判断することは困難であったと言わざるをえず，この点に，被告病院担当医師らの注意義務違反があったとは認められない。 (2)検査継続義務についてア原告らは，かかる器質的疾患の症状がある中でＣＴで異常が発見されない場合には，被告病院担当医師らは，さらに脳に問題が起きているという可能性を検討し，検査を継続してＭＲＩ検査へと進むべきであったと主張する。 イそこで検討するに，鑑定において，鑑定人Ｙは，神経症状があってＣＴ画像上異常がない場合には，次の手段としてＭＲＩ検査を行うか神経の専門医に改めて相談するなどの処置をとる余地があったとし（鑑定・２３，頁検査等を行っていれば脳幹浮腫を診断できた可能性が高いとする鑑），（定・２６，２８，２９頁。また，Ｗ鑑定人（鑑定・２４，２７頁，Ｘ））鑑定人（鑑定・２５，２９頁）及びＵ鑑定人も（鑑定・２６頁，Ｍ を行っていれば脳幹浮腫を診断できた可能性が高いとする鑑），（定・２６，２８，２９頁。また，Ｗ鑑定人（鑑定・２４，２７頁，Ｘ））鑑定人（鑑定・２５，２９頁）及びＵ鑑定人も（鑑定・２６頁，ＭＲＩ）検査の必要性とそれにより得られた結果の可能性について同様の意見を述- 89 -べている。 ウそこで，まず，１月２５日段階における亡Ｄの病状から，この時点で，直ちにＭＲＩ検査をすべき注意義務違反があったといえるかについて判断する。 前記１(3)，(4)で認定したように，亡Ｄは，平成１０年１２月１９日に手の振戦が見られ，同月２０日意識レベルが低下し，振戦，眼瞼浮腫の症状が出たためアスペノンの投与が中止され，同月２１日にも手指の振戦，ふらつき，眼球回転などといった，脳の器質的疾患を疑わせる所見が生じていたこと，その後，症状は少し良くなり経過観察していたが，平成１１年１月５日にインデラルを投与した後喘鳴がみられ，インデラルの投与を中止後一時軽快したこと，同月１３日からインデラルの投与を再開したところ，活気がでるなど症状は良くなっていたが，同月１６日に心房性期外収縮，右目浮腫，口唇膨脹等の症状が出たため再度インデラルの投与が中止となったこと，その後，一時的に心拍数が２００，１９０となり，心室性期外収縮があったものの，被告病院担当医師らは，精神的不安定が原因と考え，同月２１日外出，同月２３日から２４日に外泊をしたこと，外泊，，，，から帰院後医師の診察では眼球回転異常顔面蒼白等は無かったこと同月２５日，表情が硬く，右下肢に軽度の硬直が見られたが，脳波検査では異常は見られなかったことが認められる。 そうすると，平成１１年１月２５日の段階では，被告病院担当医師らとしては，平成１０年１２月に，振戦，眼瞼浮腫，眼球回転等の脳の器質的疾 られたが，脳波検査では異常は見られなかったことが認められる。 そうすると，平成１１年１月２５日の段階では，被告病院担当医師らとしては，平成１０年１２月に，振戦，眼瞼浮腫，眼球回転等の脳の器質的疾患を疑わせる所見があり，平成１１年１月中旬ころまでに，喘鳴や眼瞼浮腫等の所見が出ていることを踏まえて，その原因については，薬剤の副作用であるのか，別の疾患であるのかについて未だ明確になっていなかったことから，器質的疾患をも疑って，脳波，ＣＴ検査，小児神経内科の医師への相談を検討するなど，原因究明の努力を継続していたものであるこ- 90 -とが認められる。そして，副作用が生じたと思われる薬剤の投与を中止した後には脳の器質的疾患を疑わせる特段の所見はなかったものと認められること（なお，原告らは，インデラルの再投与を中止した平成１１年１月１７日から同月２５日までにも亡Ｄに眼球回転異常，顔面蒼白等の症状がでていた旨主張しているが，これを被告病院担当医師らが確認していたと認めるに足りる証拠はない，前記のとおり，平成１１年１月２５日の。）時点で撮影されたＣＴ画像については，これのみで明らかな病変があったと判断することはできないものであり，同日の検査で脳波の異常もなかったのであり，前記認定のように，この時点で脳の器質的疾患を疑わせる特段の所見も見られなかったことに照らせば，被告病院のＫ医師が，ＭＲＩ検査はＣＴと異なって時間がかかる検査であり，呼吸や状態が悪い場合に，，は撮影のために鎮静させるだけでも具合が悪くなることもあることから今回はひとまずＣＴ検査を行うこととした（証人Ｋ医師（反訳書１０・３，）），，頁１７頁と判断したことも不合理とは言えず同月２５日の時点で直ちにＭＲＩ検査をすべき注意義務があるとまで認めることはできない。 ( を行うこととした（証人Ｋ医師（反訳書１０・３，）），，頁１７頁と判断したことも不合理とは言えず同月２５日の時点で直ちにＭＲＩ検査をすべき注意義務があるとまで認めることはできない。 (3)その後の検査継続義務についてアさらに，原告らは，当時，亡Ｄの治療は外科及び内科の医師によってのみ行われており，脳幹の病変を扱う脳神経専門医による専門的な検討はなされていなかったが，被告病院担当医師らは，専門的検討を加えて，ＭＲＩ等の検査を継続すべきであり，脳幹浮腫への対応が遅れた注意義務違反があったと主張する。 イそこで，同年１月２５日から，同年２月１３日までの亡Ｄの症状を検討すると，前記１(4)に認定のとおり，被告病院担当医師らは，脳波の検査及び頭部ＣＴ検査の結果，特に脳には障害がないものと考え，亡Ｄの症状につき，同年１月２８日には急性ストレス障害と診断したうえ，ストレスの軽減を図るため，当時不整脈が改善されていたこともあり，同月２６日- 91 -から２８日まで亡Ｄの外泊を許可したこと，一旦帰院した後も，継続して同年２月２日まで外泊を許可したこと，ところが，亡Ｄは，同日帰院した時点でも気分が暗く，ほとんど話さないなどの症状が現れていたこと，そこで，担当医師は，原告らが再度外泊を希望したこともあって，同日から引き続き同月４日まで外泊を許可したこと，亡Ｄは，同年２月４日に帰院した際には，亜昏迷状態であると診断され，栄養状態の確保，セルシン及びトリプタノールの投与及び脳波のチェックが必要であると判断されたこと，同月５日には自力で座ることが不可能となり，同月９日には昏迷が続き，揺すっても開眼しない状態となり，同月１０日は対光反射がマイナスとなったこと，このような状態が継続したために，同月１１日には，脳波の検査，ＭＲＩの検査が必要であ 可能となり，同月９日には昏迷が続き，揺すっても開眼しない状態となり，同月１０日は対光反射がマイナスとなったこと，このような状態が継続したために，同月１１日には，脳波の検査，ＭＲＩの検査が必要であると判断していたところ，同月１２日にはＶ医師からの指摘を受け，同月１３日にソービタを投与するに至り，その後は前記認定のとおり意識が回復しない状況に至ったことを認めることができる。 このように，被告病院担当医師らは，平成１１年１月２５日時点のＣＴで脳の器質的疾患が確認できなかったことから，急性ストレス障害と診断して，亡Ｄに対し，家族とともに過ごすよう外泊等の処置を取ったのであるが，外泊から帰院した２月４日にも亡Ｄの症状は改善せず，むしろ亜昏迷状態と診断され，さらにその症状は改善されることなく悪化していき，同月９日には揺すっても開眼しない状態となったのであるから，その原因につき，急性ストレス障害との診断が妥当しないことが判明した時点，すなわち，遅くとも亡Ｄの昏迷が続き開眼しないような状態になった平成１１年２月９日時点においては，被告病院担当医師らとしては，亡Ｄの症状につき改めて器質的疾患の存在があるのではないかとの疑いを抱き，脳神経内科の医師に相談する等して，亡Ｄの脳についてＣＴ検査に加え，ＭＲＩ検査などの検査をすべき注意義務があったというべきである。 - 92 -ウところが，被告病院のＫ医師は，この時点でも脳神経内科の医師に相談するなどして器質的疾患に関する検討を十分に行わず，小児心療内科の医師であるＶ医師に検討を依頼するのみで，平成１１年２月１１日に至るまで，ＭＲＩ検査等の検査依頼を行わなかったのであるから，被告病院担当医師らは，上記注意義務に違反したといわざるを得ない。 (4)よって，被告病院担当医師らには，平成１１年２月９日の時点で 日に至るまで，ＭＲＩ検査等の検査依頼を行わなかったのであるから，被告病院担当医師らは，上記注意義務に違反したといわざるを得ない。 (4)よって，被告病院担当医師らには，平成１１年２月９日の時点で器質的疾患を疑って，脳神経内科の医師に相談する等して脳ＣＴ，ＭＲＩ検査を行わなかった注意義務違反があるというべきである。 㨯上記のとおり，本件においては，被告病院担当医師らに，原告らの主張する注意義務違反のうち脳浮腫に対する対処に関する注意義務違反が認められるので，同義務違反と結果の発生との因果関係（争点(9)）について検討する。 (1)ミトコンドリア病について証拠によれば，ミトコンドリア病について，次の知見等が認められる。 アミトコンドリアは，エネルギーを産生する細胞内の小器官であるが，ミトコンドリアに異常を来すと，大量のエネルギーを必要とする骨格筋や，中枢神経系に異常を来す（前記前提事実，甲Ｂ１０・１６５７頁。 ）ミトコンドリア病の病態のうちの６ないし７割は，ＣＰＥＯ（慢性進行性外眼筋麻痺，ＭＥＬＡＳ及びＭＥＲＲＦの，いわゆる３大病型に属す）る（前記前提事実，甲Ｂ１０・１６５７頁。３大病型以外の症状として）は，リー（Leigh）脳症が最も多く挙げられている（前記前提事実，甲Ｂ１０・１６５７頁。 ）イミトコンドリア病の臨床診断としては，発育・発達の遅れ，易疲労性・筋力低下，中枢神経系症状（知的退行など）があり，また，その他に肥大型などの心筋症（ただし発症頻度は高くない，心伝導障害（ＫＳＳに特）徴的）といった臨床症状が見られることがある（乙Ｂ６・２３１頁，鑑定・９６頁。 ）- 93 -上記の各症状を有する患者には，それぞれ疾患に特有のミトコンドリアＤＮＡ（ｍｔＤＮＡ）の欠失又は変異が見られることが多く，リー（Leigh）脳 （乙Ｂ６・２３１頁，鑑定・９６頁。 ）- 93 -上記の各症状を有する患者には，それぞれ疾患に特有のミトコンドリアＤＮＡ（ｍｔＤＮＡ）の欠失又は変異が見られることが多く，リー（Leigh）脳症の２０％ないし３０％も，ｍｔＤＮＡの変異によることが知られている（甲Ｂ１０・１６５７頁。特定の症状におけるｍｔＤＮＡの欠失）又は変異が同定されてきており，遺伝子診断が重要となっている（乙Ｂ２２・１１３３頁。 ）厚生労働科学研究，古賀班の２００５年３月作成にかかる，リー（Leigh）脳症の診断基準（Ｕ鑑定人意見書(2)）では，リー（Leigh）脳症は，「Ａ臨床所見」として，①幼児期以前に発症する進行性の知的又は運動発達の障害，②不随意運動，哺乳嚥下障害，呼吸障害，眼球運動障害，失調などの大脳基底核，脳幹の障害に起因する中枢神経症状を認める，③大脳基底核，脳幹に頭部ＣＴで低吸収域・ＭＲＩのＴ２及びフレア画像検査で高信号域を両側対称性に認めるのうち２項目を満たし，かつ「Ｂミ，トコンドリア異常の根拠」として，①血中又は髄液の乳酸値が繰り返し高いか，またはミトコンドリア関連酵素の欠損，②筋生検でミトコンドリアの形態異常，③既知の遺伝子変異のうちの２つ以上を満たす場合に診断される。 ウリー（Leigh）脳症を含むミトコンドリア病に罹患することによって乳酸値が上昇する機序としては，体内に取り込まれたグルコースなどの糖分が，代謝経路において分解され，エネルギーが産生されていく過程で，代謝産物として乳酸やピルビン酸が算出され，これらの物質は，さらに代謝経路を経て最終的には水及び二酸化炭素に分解される。そこで，代謝産物である乳酸やピルビン酸が体内に多く残存していると，代謝経路に異常があるために十分なエネルギー産生が行われていないことが推定されるが 経路を経て最終的には水及び二酸化炭素に分解される。そこで，代謝産物である乳酸やピルビン酸が体内に多く残存していると，代謝経路に異常があるために十分なエネルギー産生が行われていないことが推定されるが，代謝経路の多くはミトコンドリア内に存在していることから，代謝産物が残存している場合にはミトコンドリア内に異常を生じていることが推定さ- 94 -れる（乙Ａ２３・３頁，乙Ｂ５・２５１頁。 ）エミトコンドリア病に対する治療としては，発作時にステロイドが有効であり，臨床症状や脳浮腫の改善が期待されるものの，頻回に発作を繰り返すことにより，脳組織に不可逆性変化が生じてくるため，予後は不良であるとされる（乙Ｂ１８・５０９頁。 ）また，ジクロロ酢酸が発作時の神経症状の回復や代謝異常の改善に効果があったとする報告があるものの，薬剤として認可はされていない（乙Ｂ１８・５０９頁。 ）(2)亡Ｄの疾患についてそこで，亡Ｄがミトコンドリア病に罹患していたか判断する。 被告病院では，亡ＤのＤＮＡ検査を目的として，Ｚセンター研究所に骨格筋からの検体を提出していた（弁論の全趣旨。 ）Ｗ鑑定人及びＵ鑑定人が，平成１７年２月８日，Ｚセンター研究所において，上記検体のｍｔＤＮＡ塩基配列を調査した（鑑定・１頁）結果，ｍｔＤＮＡのうち，１３５１３番目の遺伝子情報がグアニンではなくアデニンになるという変異が，ヘテロプラスミー（正常なものと異常なものが混在している状態）で存在していることが判明した（鑑定・１ないし１０頁，Ｗ鑑定人意見書(1)，Ｕ鑑定人意見書(1) 。そして，１３５１３遺伝子の変異は，ミ）トコンドリア脳筋症の患者の組織にヘテロプラスミーで存在していること，ＭＥＬＡＳ，Ｌｅｉｇｈ症候群の病的遺伝子として報告があるといわれており，この遺伝子変異は，亡Ｄがミ ５１３遺伝子の変異は，ミ）トコンドリア脳筋症の患者の組織にヘテロプラスミーで存在していること，ＭＥＬＡＳ，Ｌｅｉｇｈ症候群の病的遺伝子として報告があるといわれており，この遺伝子変異は，亡Ｄがミトコンドリア病に罹患した可能性が高いことを示す。これに加え，臨床検査所見において，血液中及び髄液中の乳酸及びピルビン酸が異常高値であったことも認められる（甲Ａ１７，乙Ａ１・３１２，３１７頁鑑定・１ないし１０，３５ないし３７頁。 ）さらに，平成１１年２月１３日撮影のＣＴ画像で脳幹部が低吸収域になっていること（いずれの鑑定人もこのことは認めている，同月１５日撮影。）- 95 -（），のＭＲＩ画像でＴ２強調像での高信号がみられること乙Ａ１・２６９頁同月２６日撮影のＭＲＩのフレア画像でも病変が広範囲に広がっており高信号がみられたこと（乙Ａ１・３２８頁）が認められる。 ，，，，そうすると臨床所見として亡Ｄには眼球運動障害などの大脳基底核脳幹の障害に起因する中枢神経症状が認められ，これに加え，ＣＴ画像で脳幹に低吸収域が見られ，ＭＲＩ画像で高信号域が認められる。さらに，ミトコンドリア異常としても，血中及び髄液の乳酸値が繰り返し高いことが認められ，遺伝子変異も認められるから，前記リー（Leigh）脳症の診断基準を満たすことになる。 これに対し，原告らは，筋生検，生科学的所見，遺伝子診断，臨床症状等，。 ，からして亡Ｄがミトコンドリア病であること自体を否定している確かにＺセンター神経研究所が行った平成１１年２月２６日の骨格筋の病理学的所見では，ＲＲＦ（ragged-red-fiber:赤色ぼろ繊維）やＳＳＶ（stronglySDH-reactivebloodvessels）が見られないこと（甲Ａ２，生化学所見でも）明らかな では，ＲＲＦ（ragged-red-fiber:赤色ぼろ繊維）やＳＳＶ（stronglySDH-reactivebloodvessels）が見られないこと（甲Ａ２，生化学所見でも）明らかな酵素欠損が捉えられないこと，同年９月９月に同研究所のＷ（Ｗ鑑定人）が行ったＤＮＡ分析検査では，主な変異は認めませんと回答していること（甲Ａ２）が認められる。しかし，ミトコンドリア病であれば必ず筋生検の病理学的所見としてＲＲＦやＳＳＶが出るわけではないし（Ｗ鑑定人。 前記のとおり，リー脳症の診断基準としても，Ｂミトコンドリア異常の根拠の一つとして「筋生検でミトコンドリアの形態異常」が挙げられているが，これに該当しなくとも他の根拠（①や③）を満たせば，リー脳症との診断がされるという基準になっている，生化学的所見については，乳酸及びピ。）ルビンの上昇が見られるのであり，明らかな酵素欠損の所見が認められないとしても，それゆえにミトコンドリア病でないとはいえないことはＷ鑑定人が意見陳述しているところである。また，臨床症状については，前記のとおり該当すると認められることからして，原告の主張によっても，亡Ｄがミト- 96 -コンドリア病に罹患していたことを否定することにはならない。 なお，Ｗ鑑定人が行った平成１１年２月２６日の遺伝子診断においては，異常が認められなかったものの，これは，その当時１３５１３遺伝子の変異が存在しなかったからではなく，その後の研究成果等の進歩により，平成１７年段階では，この遺伝子異常が判明するようになったか，この遺伝子異常がミトコンドリア病と関係があると認識されるようになったからであると解，，されるから平成１１年段階の検査結果で異常がないと診断されたこと故にミトコンドリア病に罹患しているとの診断が左右されるものではない。 リア病と関係があると認識されるようになったからであると解，，されるから平成１１年段階の検査結果で異常がないと診断されたこと故にミトコンドリア病に罹患しているとの診断が左右されるものではない。 しかも，前記１(4)認定のように，平成１１年２月２７日から，被告病院担当医師らが，ミトコンドリア病を疑い，これに効果があるとされるジクロロ酢酸ナトリウムを投与するようになってから，高値であった乳酸値が減少するようになったことも認められる。 以上によれば，亡Ｄは，ミトコンドリア病（そのうちのリー（Leigh）脳症）に罹患していたものと認めるのが相当である。 (3)ソービタの関与についてこのように亡Ｄがミトコンドリア病（そのうちリー（Leigh）脳症）に罹患していたことが認められるが，他方，亡Ｄが平成１１年２月１３日に急変したのは，ソービタを投与した直後であるから，亡Ｄの死因は何か，ソービタの投与等がどの程度関与しているかについて検討する。 前記(2)に認定のとおり，亡Ｄには，基礎疾患としてミトコンドリア病が存在していたことが認められ，このリー（Leigh）脳症を含むミトコンドリア病による代謝異常が脳幹部の病変をはじめとする中枢神経他領域の病変へと進行し，死亡に至ったたものと推認される。 他方，平成１１年２月１３日に，亡Ｄの症状が急性増悪しているが，鑑定の結果によれば，これはそのもの，あるいはソービタに含まれる不純物等による栄養剤としてのソービタの投与自体が原因なのではなく，ソービタを投- 97 -与したことにより，発生したアナフィラキシーショックにより，一時的にではあるが血圧低下が生じるなどしてこのことが急性増悪を招いたと解することが相当である。 ただし，前記認定のとおり，ソービタを投与する前である平成１１年１月２５日時点においても脳浮腫がう ，一時的にではあるが血圧低下が生じるなどしてこのことが急性増悪を招いたと解することが相当である。 ただし，前記認定のとおり，ソービタを投与する前である平成１１年１月２５日時点においても脳浮腫がうかがえること，臨床症状としても同年２月４日には意識障害が発生しており，脳の器質的障害が疑わしい状況であったこと，同年２月１５日におけるＣＴ画像の低吸収域からしてその数日から１週間は脳障害が経過したものとみられること（Ｘ鑑定人・意見書）からすると，ソービタ投与時点で脳障害（その原因は，リー（Leigh）脳症にある）。 が発生していたものと認められるのであり，ソービタの投与をきっかけに症状が悪化したもので，どの程度の影響があったかどうかは不明というほかない。 これに対し，原告らは，亡Ｄが脳浮腫に陥ったのは，原告らが投与した薬剤（アスペノン，インデラル，プリンペラン）やソービタの副作用が原因であり，仮に亡Ｄがミトコンドリア病であったとしても，これらの薬剤等の投与がなければ，急性増悪しなかったのであるから，これらの薬剤等の投与が原因であると主張する。しかし，これらの薬剤により，亡Ｄに脳浮腫からく。 ，る脳障害が生じたと認めるに足る証拠はないアスペノンには副作用として振戦，めまい，ふらつき，しびれ感，言語障害などの精神神経系の症状があるとされ，亡Ｄに手の振戦等の症状が見られたが，比較的軽度であり，アスペノン投与後は，このような症状が出ていないこと，プリンペランは，消化機能を司る脳幹部に作用して，消化器の機能的反応又は運動異常を改善する，，，，薬剤であり小児に対しては錐体外路症状が発現しやすく副作用として手指振戦，筋硬直，頚部等の攣縮，眼球回転発作等が現れるとされ，プリンペラン投与後，亡Ｄに振戦，眼瞼浮腫，眼球回転等が発生したことも認め あり小児に対しては錐体外路症状が発現しやすく副作用として手指振戦，筋硬直，頚部等の攣縮，眼球回転発作等が現れるとされ，プリンペラン投与後，亡Ｄに振戦，眼瞼浮腫，眼球回転等が発生したことも認められるが，このような症状が出て，直ちに中止され，その後，同様の症状が継- 98 -続せず，むしろ，平成１０年１２月末から平成１１年１月初旬頃は，亡Ｄの症状は軽快していたこと，インデラルは，咳，喘鳴，発熱という副作用が生じることがあり，亡Ｄに咳や喘鳴生じたことが認められるが，これが脳障害を負わせる原因となったとは認められないことからして，これらの薬剤の投与による副作用が生じたこと自体は認められるものの，それが，亡Ｄの脳障害に結びついたと認めるに足る証拠まではないといわざるを得ない。また，ソービタの影響の程度についても，前記認定のとおり，不明であったものといわざるを得ない。 (4)因果関係について以上を前提に，被告病院担当医師らの脳浮腫に対する対処についての注意義務違反と亡Ｄの死亡との因果関係があるかどうか，すなわち，平成１１年２月９日の時点でＭＲＩにより脳の器質的疾患に関する検査を行っていれば，同検査によって脳浮腫の所見が得られ，亡Ｄの死亡を避けることができたかどうかついて検討する。 亡Ｄの脳障害は，平成１１年１月２５日のＣＴ画像にも軽度の脳萎縮が見られたことやその頃から脳の器質的障害が原因とみられる臨床症状があったことからすれば，同年２月９日にＭＲＩ検査をすれば，脳浮腫の所見が得られた可能性は否定できない。そして，脳浮腫に対し，脳減圧やステロイドの投与等の抗浮腫治療が行われれば，その時点では，症状が改善する可能性もないではない。 しかしながら，前記認定のとおり，亡Ｄが死亡に至ったのは，ミトコンドリア病という基礎疾患を有していたからであ ドの投与等の抗浮腫治療が行われれば，その時点では，症状が改善する可能性もないではない。 しかしながら，前記認定のとおり，亡Ｄが死亡に至ったのは，ミトコンドリア病という基礎疾患を有していたからであり，この時点でＭＲＩ検査をしたからといってミトコンドリア病であるとの診断をすることは不可能であったといえること（被告病院担当医師らは，平成１１年２月頃からミトコンドリア脳症を疑って，ジクロロ酢酸を投与したりしたが，同年９月に行った筋生検による，Ｚセンター神経研究所の検査でも（甲Ａ２，Ｓ医科大学小児）- 99 -科による質量分析による代謝検査でも（乙Ａ１８，ミトコンドリア病との）結果を得られなかったのであり，本件訴訟における鑑定段階での検査において，遺伝子検査が行われた結果ミトコンドリア病であると確定診断されたのであって，これに，前記リー（Leigh）脳症の診断基準が２００５年に作成されたものであることを考慮すると，亡Ｄの生前にミトコンドリア病であったと診断することは困難であったと認められる，リー（Leigh）脳症は脳。），，組織に不可逆的変化を生じさせるため予後が不良とされている疾患であり基本的治療法は確立しておらず，適切な対処療法を行っても回復の見込みはほとんど無いのであって，ストレス等の増悪因子が作用することにより，やはり症状の急性増悪を来す可能性は大きいといわざるを得ないこと（Ｗ鑑定人，Ｕ鑑定人，亡Ｄに対しては，低栄養状態を補正するためビタミン剤と）してソービタが使用された可能性は十分に考えられること，被告病院では，その後平成１１年２月１３日には脳のＣＴ検査によって脳の病変を認識し，ミトコンドリア脳筋症を視野に入れつつ，脳浮腫等に対する治療を開始し，同月２７日にはミトコンドリア脳筋症に対する治療としてジクロロ酢酸ナト １１年２月１３日には脳のＣＴ検査によって脳の病変を認識し，ミトコンドリア脳筋症を視野に入れつつ，脳浮腫等に対する治療を開始し，同月２７日にはミトコンドリア脳筋症に対する治療としてジクロロ酢酸ナトリウムの投与を開始したが，結局，亡Ｄは，意識を回復することなく，平成１１年１１月２３日に死亡するに至ったことに鑑みれば，平成１１年２月９日の時点でＭＲＩ検査を行って，仮に４日早く脳浮腫が判明していたとしても，亡Ｄにその後の結果が発生しなかった高度の蓋然性があると認めることはできず，また，死亡を避けられた相当程度の可能性があったとも認めることはできない。 (5)そうすると，被告病院担当医師らの脳浮腫に対する対処についての注意義務違反と亡Ｄの死亡との間の因果関係を認めることはできず，注意義務違反がなければ亡Ｄの死亡を避けることができた相当程度の可能性があったと認めることもできない。 結論 - 100 -，，，以上の次第で原告らの請求はその余の争点について判断するまでもなく理由がないから棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３０部秋吉仁美裁判長裁判官佐藤哲治裁判官浦上薫史裁判官

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