- 1 -主文 原告の請求をいずれも棄却する。 訴訟費用は原告の負担とする。 事実及び理由 第１請求 被告は，原告に対し，４５５２万０９１８円及びこれに対する平成１７年９月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 訴訟費用は被告の負担とする。 仮執行宣言第２事案 事案の概要本件は，Ａ（昭和６年１２月１５日生まれの女性。）が被告の開設するＢ病院に入院した翌日に死亡したことについて，Ａの相続人である原告が，Ａの診療等に当たったＢ病院の医師はＡの容体に照らして急性肺血栓塞栓症を疑い，鑑別診断のための検査を行うべきであったのにこれを怠ったなどと主張して，被告に対し，診療契約上の債務不履行又は不法行為（使用者責任）に基づく損害賠償及びＡの死亡日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める事案である。 前提事実（争いのない事実及び証拠により容易に認定できる事実。認定に用いた証拠は，認定事実の末尾に掲記する。）（１）当事者ア原告は，Ａの子である。 イ被告は，大阪府Ｙ市ａ町ｂ丁目ｃ番ｄ号においてＢ病院を開設している。 （甲Ｂ８）ウＣ医師は，平成１７年９月当時，Ｂ病院救急科に勤務していた研修医である。Ｄ医師は，同月当時，Ｂ病院消化器内科に勤務していた医師である。 - 2 -Ｅ医師は，同月当時，Ｂ病院内分泌代謝内科に勤務していた医師であり，同内科の部長であった。（乙Ａ６，８）（２）事実経過アＡは，平成１７年９月２１日（以下，年月を記載しない日は，平成１７年９月のものである。）午後７時ころ，自宅で急に呼吸困難を訴えたため，同居していた原告が救急車を要請した。救急隊がＡ方に到着した時，Ａは，居室床上に左側臥位の状態であった。救急車で搬送中のＡのバイタルサインは，意識状態 午後７時ころ，自宅で急に呼吸困難を訴えたため，同居していた原告が救急車を要請した。救急隊がＡ方に到着した時，Ａは，居室床上に左側臥位の状態であった。救急車で搬送中のＡのバイタルサインは，意識状態正常，呼吸数２８回／分，呼吸状態正常，脈拍数８１回/分，脈拍状態正常，収縮期血圧１０２mmHg，拡張期血圧６６mmHg（以下，血圧の数値（mmHg）を収縮期，拡張期の順に「１０２／６６」のように記載することがある。），ＳｐＯ（パルスオキシメーターで測定された動 脈血酸素飽和度）９０％であり，酸素３ℓ/分の投与開始後のＳｐＯは１ ００％であった。（甲Ａ１の２）イＡは，２１日午後８時１０分，Ｂ病院に搬送され（以下，この時点を「搬送時」という。），救急外来を時間外受診して，被告（Ｂ病院）との間で診療契約を締結した。Ｃ医師は，その際，同日の救急科当直医としてＡの診察等を担当した。 その後のＢ病院におけるＡの診療経過は，別紙診療経過一覧表記載のとおりである。 なお，Ｄ医師は，ＡがＢ病院内科に入院した同日午後１０時２０分（以下，この時点を「入院時」という。）以降，夜間当直医としてＡを担当し，Ｅ医師は，２２日午前１０時ころ以降，Ａを担当した（以下，上記３医師をＡの診療等に当たった医師という意味で単に「担当医師」ということがある。）。 ウＡは，２２日午後０時４０分から，Ｂ病院循環器科の医師で同科医長であったＦ医長による心エコー検査を受けた。 - 3 -エＡは，２２日午後４時１１分ころ，急性肺血栓塞栓症により死亡した。 オＡは，後方視的にみて，搬送時の時点で急性肺血栓塞栓症を発症していた（ただし，診断の可否については，後記のとおり争いがある。）。 第３主要な争点及び当事者の主張本件の争点は，①担当医師等の注意義務違反の有無，②①の注意義務違反と で急性肺血栓塞栓症を発症していた（ただし，診断の可否については，後記のとおり争いがある。）。 第３主要な争点及び当事者の主張本件の争点は，①担当医師等の注意義務違反の有無，②①の注意義務違反とＡの死亡との間の因果関係の有無，③損害の有無及びその額であり，争点に関する当事者の主張は，以下１～３のとおりである。 担当医師等の注意義務違反の有無（争点①）（１）原告の主張ア急性肺血栓塞栓症についての検査義務違反（ア）呼吸困難や胸痛を訴える患者の初診時に見逃してはならない致死性の高い３大疾患の一つに肺梗塞（肺血栓塞栓症の結果肺組織が壊死した状態）があり，このような患者を診る医師は，致死性の高い急性肺血栓塞栓症を念頭において診察，検査を進めなければならない。 （イ）Ａの，①搬送時の主訴は，呼吸困難であり，②２１日午後８時 ３３分採血，同日午後９時５分判明の血液ガス分析の結果は，ｐＯ（動脈血酸素分圧）が６９.４mmHg，ｐＣＯ（炭酸ガス分圧）が２５. ５mmHgといずれも低値であって，低酸素血症が認められ，③同日午後９時２８分に撮った胸部レントゲン写真（乙Ａ５の１。以下「本件レントゲン写真」という。）では，上記②のとおり低酸素血症があるにもかかわらず肺野がきれいであり（異常所見がない。），また，左第二弓（肺動脈幹）の張りや肺野の透過性亢進が認められ，④同日午後９時３７分に行われた心電図検査（以下「本件心電図検査」という。）では，右室負荷の所見である完全右脚ブロック及びＶ２～Ｖ６誘導における陰性Ｔ波が認められた。 Ａの上記①～④の所見は，いずれも肺血栓塞栓症を否定するものでは- 4 -なく，むしろ疑うべき所見であり，さらに，Ａは，後記イ（ア）のとおり搬送時にプレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態であり， ，いずれも肺血栓塞栓症を否定するものでは- 4 -なく，むしろ疑うべき所見であり，さらに，Ａは，後記イ（ア）のとおり搬送時にプレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態であり，低酸素状態が呼吸不全に該当する重篤なものであったから，致死性の高い疾患を鑑別すべき状況にあった。 （ウ）急性肺血栓塞栓症では，うっ血肝による肝酵素の上昇が起こる。 ＡがＢ病院に搬送された後の２１日午後８時３３分採血分の血液検査でＬＤＨ（乳酸脱水素酵素）が既に上昇しており，２２日午前９時１４分採血分の血液検査でＬＤＨ及びＡＳＴ（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ。ＧＯＴと同じ。肝細胞，心筋，骨格筋の障害時や溶血時に血中に高値を示す。）が上昇していた。 （エ）以上によれば，担当医師は，上記（イ）の所見がそろった２１日午後１０時には，Ａについて致死性の疾患であって早期の治療開始が肝要とされる急性肺血栓塞栓症を疑い，直ちに鑑別診断のための心エコー検査及び造影ＣＴ検査を行うべき注意義務があった。又は，担当医師は，遅くとも２２日午前９時１４分採血分の上記（ウ）の血液検査の結果が得られた時点で，急性肺血栓塞栓症を疑い，直ちに鑑別診断のための心エコー検査を行うべき注意義務があった。しかし，担当医師は，上記の検査を怠り，同日午後０時４０分に至るまで，Ａに対して心エコー検査及び造影ＣＴ検査を行わなかった。以上は，診療契約上の債務不履行又は不法行為における過失に当たる。 （オ）被告の主張に対する再反論被告は，Ａに酸素を投与したことにより酸素飽和度が改善したことをもって，急性肺血栓塞栓症の可能性を否定的に判断した旨主張する。しかし，同疾患を発症していても，その進行の度合いによっては，酸素投与により酸素飽和度が改善する反応が出ることがあるから，上記の事態を もって，急性肺血栓塞栓症の可能性を否定的に判断した旨主張する。しかし，同疾患を発症していても，その進行の度合いによっては，酸素投与により酸素飽和度が改善する反応が出ることがあるから，上記の事態をもって同疾患の可能性を否定的にとらえるのは相当でない。また，診- 5 -療経過上，２１日午後９時５分や２２日午前９時１０分に行われた酸素投与時には酸素飽和度が改善しているが，同日午後０時４０分に酸素投与量を増やした時には酸素飽和度は改善せずに悪化している。 イショック状態又はプレショック状態にあったＡに対する全身管理義務違反（ア）Ａは，搬送時に，①収縮期血圧が９０mmHg以下であり，Ａが平成１３年１１月５日～平成１７年６月２１日の間にＢ病院を外来受診した際の収縮期血圧が１１０mmHg～１３２mmHgの範囲内であったことと比較しても明らかに低く，②呼吸困難があり，③酸素吸入を受けない状態におけるＳｐＯは８５％で呼吸不全の状況であり，④顔面を含む全 身が蒼白色であり，⑤２１日午後９時５分に黒茶色泥状便失禁があって意識障害があると評価できる状態であった。以上によれば，Ａは，搬送時において，低血圧と低酸素血症を呈し，プレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態であった。 低血圧と低酸素血症の原因が脱水と心原性のもののいずれであるかにより，輸液の内容が異なることとなる。脱水が原因であれば，脱水を解消するために積極的な輸液を行う必要があり，心原性のものが原因であれば，輸液により心臓の負荷が強まることを警戒して慎重に循環動態を観察しながら，他方で循環血液量不足による心原性ショックを起こさないように輸液をしなければならない。 以上によれば，担当医師は，Ａに対し，搬送時から適正な輸液管理及び血圧を含む循環動態の観察を中心とする全身管理 ，他方で循環血液量不足による心原性ショックを起こさないように輸液をしなければならない。 以上によれば，担当医師は，Ａに対し，搬送時から適正な輸液管理及び血圧を含む循環動態の観察を中心とする全身管理をすべきであり，適正な輸液管理のためにできるだけ早期に心エコー検査により低血圧と低酸素血症の原因を究明すべきであった。しかし，担当医師は，上記の原因究明を怠り，漫然と輸液を継続した。以上は，診療契約上の債務不履行又は不法行為における過失に当たる。 - 6 -（イ）Ｂ病院のＧ看護師は，２２日午前４時３０分の時点において，Ａにつき，①便失禁があり，②呼吸苦の状態にあり，③嘔気があり，④全身に冷汗があり，⑤血圧は８４／６０であり，⑥顔面が蒼白であったことを現認した。以上のＡの容体は，同時点においてショック状態であったことを示している。したがって，同看護師は，この時点で，担当医師に対し，Ａのショック状態を報告すべきであり，担当医師は，Ａのショック状態の原因を鑑別診断するために，同時点の直後又は遅くとも同日午前９時ころには，血液ガス分析を含む血液検査及び心エコー検査をすべきであった。しかし，同看護師は上記報告をせず，担当医師は上記検査をしなかった。以上は，診療契約上の債務不履行又は不法行為における過失に当たる。 （２）被告の主張原告の主張は争う。その理由は，下記ア～エのとおりである。 ア特異的所見の不存在Ａの搬送時の主訴は，「２，３日前より呼吸困難感あり，昨日より食欲低下あり，全身倦怠感も出現した」というものであり，その他原告が急性肺血栓塞栓症を疑うべき根拠として主張する各所見は，いずれも特異性に乏しい一般的な検査所見又は臨床症状にすぎず，同疾患を疑わせるような特異的な所見ではなかったから，上記主訴及び各所見を根拠に，Ａについて同疾患を疑 うべき根拠として主張する各所見は，いずれも特異性に乏しい一般的な検査所見又は臨床症状にすぎず，同疾患を疑わせるような特異的な所見ではなかったから，上記主訴及び各所見を根拠に，Ａについて同疾患を疑うべきであり，鑑別診断のための検査を行うべきであったということはできない。 具体的に補足すると下記（ア）～（エ）のとおりである。 （ア）Ａの血液ガス分析の結果においてｐＯ及びｐＣＯとも低値であ ったことについては，ｐＯが低下する病態が潜在している場合に一時 的な過換気状態が合併すれば，ｐＣＯが低値となることがあり得る。 Ａのように，急性肺血栓塞栓症のハイリスクとなる既往歴を持たず，長- 7 -期臥床といったリスクファクターも有しない救急患者については，上記数値は直ちに同疾患を疑うべき所見とはいえない。 （イ）Ａは，本件心電図検査で完全右脚ブロックの所見が認められるが，平成１６年９月２１日に行われた心電図検査でも同じ所見が認められており，Ⅰ誘導も同じ形のものであった。また，本件心電図検査では，急性肺血栓塞栓症の一つの特徴とされるⅢ誘導におけるＱ波及びＴ波の異常波形がなく，Ⅱ誘導及びⅢ誘導における肺性Ｐ波もなかった。したがって，本件心電図検査の結果から同疾患を疑うことは困難である。 （ウ）本件レントゲン写真では，左第二弓（肺動脈幹）の突出が認められるが，肺野の透過性亢進は見られず，急性肺血栓塞栓症を疑うべき特異的な所見はない。 （エ）Ａは，元々ＬＤＨ値が高い者であったから，その値が高いことは，急性肺血栓塞栓症を疑う根拠とならない。 イ酸素投与による酸素飽和度の改善急性肺血栓塞栓症により低酸素血症が生じる機序は，肺内に生じた死腔（換気はあるが血流がない肺胞）により換気血流不均等が生じ，肺胞に到達するまでに遮断されて酸素化されてい 素投与による酸素飽和度の改善急性肺血栓塞栓症により低酸素血症が生じる機序は，肺内に生じた死腔（換気はあるが血流がない肺胞）により換気血流不均等が生じ，肺胞に到達するまでに遮断されて酸素化されていない血液が，側副血行路を通じて，酸素化された血液と合流する右左シャント効果によるとされているところ，そのような機序で生じる低酸素血症であれば，通常は酸素を投与しても改善しない。なぜなら，換気血流が正常な肺胞における血液の酸素化機能が低下している場合であれば，高濃度の酸素を投与することによって酸素化が効率良く行えるようになり，低酸素血症が改善するが，急性肺血栓塞栓症のように死腔効果が基礎にある場合には，いくら高濃度の酸素を投与してもその部分の血流は酸素化されず，右左シャント量には変化がないからである。ところが，Ａの場合，酸素投与によって酸素飽和度が改善しており，これは明らかに同疾患とは矛盾する経過である。 - 8 -２１日にＡを診察した担当医師は，呼吸困難を訴えたＡに対し，まず試みるべき酸素投与をしたところ，酸素飽和度が改善したことから，肺の換気機能の低下による病態を想定した。そのため，同担当医師は，急性肺血栓塞栓症の可能性を念頭に置かなかった。 ウＢ病院で実施可能な検査及び治療の限界（ア）仮に，Ｂ病院の担当医師が２１日にＡについて急性肺血栓塞栓症を疑ったとしても，Ｂ病院は高次救急施設ではなく，心エコー検査に習熟した医師は常駐しておらず，同検査を緊急で行える態勢にはなかった。 Ａは同日午後８時過ぎにＢ病院に救急搬送されたものであるから，担当医師が，同日夜の段階では救急処置のみを行うにとどまり，２２日から本格的な診断の過程に入ったことは，やむを得ないことであった。一般市中病院における上記のような臨床現場の実状を考えると，Ａに対する心エコー ，同日夜の段階では救急処置のみを行うにとどまり，２２日から本格的な診断の過程に入ったことは，やむを得ないことであった。一般市中病院における上記のような臨床現場の実状を考えると，Ａに対する心エコー検査を同日に行ったことは，遅きに失したと非難されるものではない。 （イ）また，急性肺血栓塞栓症の治療にはヘパリン，ウロキナーゼ，ｔ－ＰＡ等の薬剤を使うことが考えられるが，これら薬剤の使用には出血傾向を惹起するという危険が伴い，確定診断後に経験のある医師によって投与すべきものであるから，２１日の段階で，Ａにつき同疾患を疑ったとしても，治療を開始することは現実的に不可能であった。 エＡは搬送時にプレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態ではなかったこと原告が指摘するＡの搬送時の所見からは，Ａが明らかなプレショック状態であったと判断することはできない。担当医師は，Ａにつき，搬送時に若干の呼吸困難があったものの，意識が明瞭であり，ＳｐＯが８５％で あったが酸素３ℓ/分を投与したところ９８％に改善したため，重篤な呼吸困難状態ではないと判断した。また，原告は，Ａの収縮期血圧が９０mm- 9 -Hg以下であることをもってプレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべきであったと主張するが，Ａのこれまでの外来診療時における収縮期血圧が１１０mmHg程度であったことと比較すると，Ａについては，収縮期血圧が９０mmHg程度で原告主張の状態であったはいえない。さらに，全身色蒼白についても，Ａに貧血症状（ヘモグロビンが９.２g/dℓ。正常値は１１.５g/dℓ以上）があったことによるものであり，これが原告主張の状態によるものとはいえない。 因果関係の有無（争点②）（１）原告の主張ア以下のとおり，前記１（１）の担当医師等の各 値は１１.５g/dℓ以上）があったことによるものであり，これが原告主張の状態によるものとはいえない。 因果関係の有無（争点②）（１）原告の主張ア以下のとおり，前記１（１）の担当医師等の各義務違反とＡの死亡との間には，相当因果関係がある。 （ア）急性肺血栓塞栓症は，慢性の疾患でなく，救急治療に成功すれば予後が良好である。肺塞栓症研究会共同作業部会の調査報告では，同疾患の死亡率は１４％であり，心原性ショックを呈した症例では死亡率が３０％（うち血栓溶解療法を施行された症例では死亡率が２０％，同療法を施行されなかった症例では死亡率が５０％），心原性ショックを呈しなかった症例では死亡率が６％である。また，欧米のデータによれば，同疾患が診断されずに治療が行われなかった症例では死亡率が約３０％であるが，十分に治療が行われた症例では死亡率が２％～８％である。 （イ）担当医師が前記１（１）アの注意義務を尽くし，遅くとも２１日午後１０時の時点でＡに対して心エコー検査を行っていれば，右室拡大，心室中隔の奇異性運動，三尖弁逆流，下大静脈の拡大等の右室負荷の所見が認められ，急性肺血栓塞栓症の疑いを持つことができた。さらに，造影ＣＴ検査を行えば，同疾患を確定的に診断することができた。ただし，同検査は，下記ウのとおり，以下の治療を行うために必須のものではない。 - 10 -心エコー検査により同疾患が強く疑われれば，造影ＣＴ検査による確定診断を行う前に，下大静脈フィルターを留置して下肢や骨盤の塞栓子が肺動脈をふさぐことを防止できた。そして，同疾患を診断すれば，呼吸循環管理下で抗凝固療法（ヘパリン投与）及び血栓溶解療法（ウロキナーゼ投与）を行うことによりＡを救命することができた。 （ウ）担当医師等が前記１（１）イの注意義務を尽くし，Ａに対する適切な ，呼吸循環管理下で抗凝固療法（ヘパリン投与）及び血栓溶解療法（ウロキナーゼ投与）を行うことによりＡを救命することができた。 （ウ）担当医師等が前記１（１）イの注意義務を尽くし，Ａに対する適切な全身管理を行っていれば，遅くとも２２日午前９時ころの時点で，低血圧と低酸素血症の原因を究明する中で心エコー検査によりＡの急性肺血栓塞栓症を診断することができ，呼吸循環管理下で抗凝固療法及び血栓溶解療法を行うことによりＡを救命することができた。 イ担当医師等が前記１（１）の各注意義務を尽くしていた場合，Ａを救命することができる高度の蓋然性までは認めることができないとしても，救命することができる相当程度の可能性はあった。 ウ被告の主張に対する再反論被告は，急性肺血栓塞栓症の確定診断のための造影ＣＴ検査を行うためにＡを検査場所まで移動させること自体により，塞栓子が遊離して急激かつ重篤な心原性ショックの状態を引き起こすことが合理的に推測されると主張する。 しかし，遅くとも２２日午前４時３０分にＡが急変した後可及的速やかな時点で心エコー検査を行っていれば，同検査の結果及びそれまでの臨床経過を総合して同疾患を診断することができたから，造影ＣＴ検査は抗凝固療法及び血栓溶解療法を行うために必須のものではない。また，上記ア（イ）のとおり，心エコー検査により同疾患が強く疑われれば，造影ＣＴ検査による確定診断を行う前に下大静脈フィルターを留置して，塞栓子が肺動脈に到達するのを防止することができる。 仮に抗凝固療法及び血栓溶解療法を行うために造影ＣＴ検査を行う必要- 11 -があったとしても，上記の時点では，心原性ショックを引き起こす程の大きな塞栓子は形成されていなかったと考えられる。 （２）被告の主張原告の主張は争う。その理由は，下記ア～オのとおりである。 1 -があったとしても，上記の時点では，心原性ショックを引き起こす程の大きな塞栓子は形成されていなかったと考えられる。 （２）被告の主張原告の主張は争う。その理由は，下記ア～オのとおりである。 ア前記１（２）ウで主張したＢ病院で実施可能な検査及び治療の限界からすれば，仮に担当医師が２１日午後１０時の時点で急性肺血栓塞栓症を疑ったとしても，同時点のころに同疾患の確定診断をするための検査を行うことができたとは考えられず，したがって，同疾患に対する治療を行うこともできなかったから，その後の経過は実際に起こった経過をたどることになり，Ａを救命することは不可能であった。 イＡが急性肺血栓塞栓症に急激な心原性ショックを合併したのは，大きな塞栓子により肺動脈幹又は両側の主肺動脈が突然閉塞され，心臓に還流する血液の量が急激に減少し，右心不全から低心拍出量症候群に陥ったことによるものであると考えられる。このような機序による心原性ショックは，同ショックを引き起こす前の全身状態の管理とは直接の関係がなく，塞栓子が遊離することを防止できなければ発症を防ぐことはできない。 Ａは，２２日午後１時に単純ＣＴ検査を受けるためにベッドからＣＴ検査台に移動したときに心原性ショックの状態となっている。そうすると，仮に，Ａが実際に心エコー検査を受けた同日午後０時４０分より早い段階で同検査が行われ，右室負荷が判明して急性肺血栓塞栓症の疑いが強くなったとしても，抗凝固療法及び血栓溶解療法を行う前提として同疾患の確定診断をするために造影ＣＴ検査を行う必要があり，その際にＡを移動させること自体により塞栓子が遊離して急激かつ重篤な心原性ショックの状態となったことが合理的に推測される。以上によれば，同日午後０時４０分の時点より早い段階でＡにつき同疾患を疑って検査を行ったとしても せること自体により塞栓子が遊離して急激かつ重篤な心原性ショックの状態となったことが合理的に推測される。以上によれば，同日午後０時４０分の時点より早い段階でＡにつき同疾患を疑って検査を行ったとしても，実際と同じ経過をたどったことが合理的に推測されるから，原告の主張す- 12 -る担当医師等の義務違反とＡの死亡との間に相当因果関係はない。 ウ原告は，担当医師が２１日午後１０時の時点でＡに対して心エコー検査を行っていれば，右室拡大，心室中隔の奇異性運動，三尖弁逆流，下大静脈の拡大等の右室負荷の所見が認められたと主張する。 しかし，一般に，発症時に失神を呈するような重症の急性肺血栓塞栓症の症例であっても，その多くは部分的に塞栓子が自然に溶解し，回復傾向を示すものである。Ａの診療経過によれば，搬送時の時点の病態が酸素投与及び通常の輸液により顕著に改善していることからすると，塞栓子による肺動脈の閉塞が自壊又は血栓溶解作用によりいったん解消されたものと考えられる。そうすると，仮にＡが実際に心エコー検査を受けた２２日午後０時４０分より早い段階で同検査が行われたとしても，症状が落ち着いていた段階においては，同疾患による右室負荷の所見が得られなかった可能性がある。 エＡの肺動脈幹又は両側の主肺動脈を閉塞した塞栓子は，下肢において既に形成されていた陳旧性のものであると考えられる。そうすると，仮に原告の主張する時点において抗凝固療法を行って新たな血栓の形成を抑制しても，元々あった塞栓子を消滅させることも遊離しない状態にすることもできなかったと考えられる。したがって，抗凝固療法を行ってもＡを救命することは不可能であった。 オ原告は，心エコー検査により急性肺血栓塞栓症が強く疑われれば，造影ＣＴ検査による確定診断を行う前に下大静脈フィルターを留置して塞栓子 って，抗凝固療法を行ってもＡを救命することは不可能であった。 オ原告は，心エコー検査により急性肺血栓塞栓症が強く疑われれば，造影ＣＴ検査による確定診断を行う前に下大静脈フィルターを留置して塞栓子が肺動脈に到達するのを防止することができると主張する。 しかし，同フィルターの留置は，造影ＣＴ検査により同疾患を確定診断した後に行うものであるとされている。また，同フィルターを留置する手技は肺血管造影と同じであることから，同フィルターを留置する処置を行うために患者をベッドから放射線診断治療のための台に移動せざるを得な- 13 -いところ，Ａが造影ＣＴ検査を受けるためにベッドからＣＴ検査台に移動したときに塞栓子が遊離してＡの肺動脈をふさいだと考えられることからすれば，同フィルターを留置するためにＡを放射線診療治療台に移動する際に同じ経過をたどる可能性がある。 損害の有無及びその額（争点③）（１）原告の主張アＡの損害（ア）逸失利益１３８８万２６５３円Ａは，死亡時７３歳であり，Ｂ病院の担当医師等の義務違反がなければ，平均余命の半分の８年間（ライプニッツ係数６.４６３）は就労が可能であった。そうすると，Ａの逸失利益は，賃金センサス産業計企業規模計学歴計女子の平成１６年の給与額３０６万８６００円から生活費として３割を控除し，上記ライプニッツ係数を乗じた１３８８万２６５３円となる。 （イ）死亡慰謝料２６００万円（ウ）相続原告は，上記（ア）及び（イ）を合計した３９８８万２６５３円の損害賠償請求権を相続した。 イ原告の損害（ア）葬儀費用１５０万円（イ）弁護士費用４１３万８２６５円原告は，本件訴訟の追行を原告代理人に委任した。その弁護士費用のうち損害額の約１割に当たる上記金額は，被告が負担すべき原告の損害である。 ウ 費用１５０万円（イ）弁護士費用４１３万８２６５円原告は，本件訴訟の追行を原告代理人に委任した。その弁護士費用のうち損害額の約１割に当たる上記金額は，被告が負担すべき原告の損害である。 ウ上記ア及びイの合計は４５５２万０９１８円となる。 （２）被告の主張- 14 -争う。 第４当裁判所の判断 事実認定前記第２の２の前提事実（以下「前提事実」という。）並びに証拠（甲Ａ２，３の１・２，４の１・２，乙Ａ１～４，５の１・３，６～９，証人Ｃ，証人Ｄ，証人Ｇ，証人Ｅ，原告本人）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる（認定に用いた診療録（乙Ａ１～４）を各認定事実ごとに記載するが，その書証番号及び丁（頁）数の記載は，例えば乙Ａ１号証の３丁（頁）であれば「乙Ａ１-p３」のように表示する。）。 （１）搬送時から入院時までの間のＡの身体状態及び診療内容等ア搬送時血圧は８４／５０～８８／６０，脈拍数は９４回/分，体温は３６.７℃であった。ＳｐＯは８０％～８５％に低下した。 Ａは，救急外来担当のＣ医師に対し，２，３日前から呼吸困難感があり，昨日（２０日）から食欲低下があって全身倦怠感も出現した旨述べた。Ｃ医師は，Ａを診察したところ，胸痛はなく，意識障害はなく，顔面は蒼白であり，下肢に浮腫は認められなかった。眼は，貧血様を示し，黄染はなく，聴診器検査では，胸部にラ音はなく，吸気肺音は良好であった。Ｃ医師は，Ａに対し，血液検査，心電図検査及び胸部レントゲン検査をすることとした。 （乙Ａ１-p１８，４-p３２）イ２１日午後８時２０分ころ血圧は８８／６０であった。Ａは，発汗があり，全身色が蒼白で顔色は不良であった。 （乙Ａ４-p１２）ウ同日午後８時３０分ころ- 15 -血圧は８７／６５，心拍数は９４回／分，体温は３６. ころ血圧は８８／６０であった。Ａは，発汗があり，全身色が蒼白で顔色は不良であった。 （乙Ａ４-p１２）ウ同日午後８時３０分ころ- 15 -血圧は８７／６５，心拍数は９４回／分，体温は３６.７℃，ＳｐＯは ８４％～８５％であった。 （乙Ａ４-p１２）エ同日午後８時３３分ころ血液検査が行われ，同検査で行われた血液ガス分析の結果は，ｐＨが７.５３５（下限値７.３５，上限値７.４５），ｐＣＯが２５.５mmHg（下限 値３５mmHg，上限値４５mmHg），ｐＯが６９.４mmHg（下限値７５mmHg， 上限値１００mmHg），動脈血酸素飽和度（以下「ＳａＯ」という。）が ９４.５％（下限値９２.０％，上限値９８.５％），ＢＥ（ベースエクセス。血中の酸性物質，アルカリ性物質の量の指標。）が－０.７mmol/ℓ（下限値－３mmol/ℓ，上限値３mmol/ℓ。強塩基の場合は負の値となる。）であった。その他の検査項目の結果は，ヘモグロビン量が９.２g/dℓ（下限値１１.５g/dℓ，上限値１５.０g/dℓ），白血球数が６６５０個／μℓ，ＣＲＰ（Ｃ反応性蛋白。炎症や組織破壊性病変が生ずると急激に血中に増加する。）が０.３４mg/dℓ（下限値０mg/dℓ，上限値０.２５mg/dℓ），ＡＳＴが２７IU/ℓ（下限値８IU/ℓ，上限値３８IU/ℓ），ＡＬＴ（アラニンアミノトランスフェラーゼ。ＧＰＴと同じ。）が８IU/ℓ（下限値４IU/ℓ，上限値４４IU/ℓ。肝細胞障害時に肝細胞から逸脱して血中ＡＬＴ活性は高値を示す。），ＬＤＨが２３０IU/ℓ（下限値１００IU/ℓ，上限値２２０IU/ℓ）であった。 Ｃ医師は，上記検査結果から，ｐＯとｐＣＯが少し低いこと，ＳａＯ の数値とＳｐＯの数値に乖離があること，貧血が少しあること，炎症反 応は問 ０IU/ℓ，上限値２２０IU/ℓ）であった。 Ｃ医師は，上記検査結果から，ｐＯとｐＣＯが少し低いこと，ＳａＯ の数値とＳｐＯの数値に乖離があること，貧血が少しあること，炎症反 応は問題となるほど上昇していないことを認め，ｐＯの値については， Ａの年齢に照らすと異常値ではないと考え，ｐＣＯの値については，年 齢的なものと過換気状態が原因であると考えた。 （乙Ａ１-p１８・p３６-１，２-p１５，４-p１２・p５１）- 16 -オ同日午後８時５８分ころ血圧は７７／３７，心拍数は８５回／分，ＳｐＯは８９％であった。 （乙Ａ４-p１２）カ同日午後９時１分ころ血圧は９５／６５，心拍数は８７回／分であった。 （乙Ａ４-p１２）キ同日午後９時５分ころ心拍数は９２回／分であり，少量の黒茶色泥状便があった。 Ｃ医師は，Ａに対し，酸素３ℓ／分をカニューレで経鼻投与したところ，ＳｐＯは９８％～９９％まで上昇した。Ａは，Ｃ医師に対し，すごく楽 になった旨述べた。酸素３ℓ／分の投与は，同日午後１０時１５分まで継続された。 （乙Ａ１-p１８，４-p１２・p１３・p５１）ク同日午後９時２８分ころ臥位で本件レントゲン写真が撮影された。Ｃ医師は，本件レントゲン写真から，心胸比が６０.５１％であり，肺野はクリーンで明らかな肺炎像は認められないと判断した。 （乙Ａ１-p１８，４-p１２・p１３）ケ同日午後９時３６分ころ点滴ルートが確保され，ソルデム３Ａ５００mℓの点滴が開始された。 （乙Ａ４-p１２・p１３）コ同日午後９時３７分ころ本件心電図検査が行われた。同検査では，心拍数が８７回／分，洞調律であること，完全右脚ブロック及びＶ２～Ｖ６誘導における陰性Ｔ波が認められた。Ｃ医師は，以上の結果とＡが貧血，糖尿病等で受診していた間の 心電図検査が行われた。同検査では，心拍数が８７回／分，洞調律であること，完全右脚ブロック及びＶ２～Ｖ６誘導における陰性Ｔ波が認められた。Ｃ医師は，以上の結果とＡが貧血，糖尿病等で受診していた間の平成１６年９月２１日に行われた心電図検査の結果と比較して，大きな- 17 -変化はないと判断した。 （乙Ａ１-p１８，３-p１～p５）サ同日午後９時５０分ころ血圧は９４／６７，心拍数は８９回／分，ＳｐＯは９９％であった。 （乙Ａ４-p１２）シＣ医師は，Ａの所見及び検査結果から，緊急を要する疾患の発症は疑わず，慢性的な呼吸器疾患が背景にあるのではないかと考え，経時的な経過観察の必要があると判断して，Ａを入院させることとした。なお，Ｃ医師は，Ａについて，２，３日前から呼吸困難感があった旨の説明があったこと，酸素投与により酸素飽和度が改善したこと，下肢浮腫がなかったことなどから，急性肺血栓塞栓症の発症は念頭になかった。 スＣ医師は，Ａの入院に際し，内科当直医のＤ医師に対し，以上のＡの所見，検査結果及びＣ医師の診断内容を申し送った。 （２）入院時から２２日午前９時までの間のＡの身体状態及び診療内容等ア２１日午後１０時２０分ころ（ア）Ａは，低酸素血症，貧血及び低蛋白血症の精査，加療のため，Ｂ病院に入院した。 （イ）Ｄ医師は，Ａを診察し，また，上記（１）エの血液検査の結果，本件心電図検査の結果及び本件レントゲン写真を確認し，Ａについて以下の所見を得，また，判断をした。 ａ顔色が悪く少し元気がないが，意識ははっきりしていて会話ができたことから，重症感はないとの印象を持った。 ｂ本件レントゲン写真から，肺炎に相当する一塊の陰影は認めず，心拡大を認めた。 ｃＡが従前から糖尿病及び貧血に対する診療のためにＢ病院に通院していたこと，２０日 ，重症感はないとの印象を持った。 ｂ本件レントゲン写真から，肺炎に相当する一塊の陰影は認めず，心拡大を認めた。 ｃＡが従前から糖尿病及び貧血に対する診療のためにＢ病院に通院していたこと，２０日から食欲が低下して全身倦怠感を訴えていたこと- 18 -から，Ａにつき摂食不良を原因とする脱水や低蛋白血症を起こした可能性があると考え，また，本件レントゲン写真から得られた上記所見等から心不全を起こした可能性もあると考え，これらの疾患を基に呼吸不全を起こした可能性があると判断した。なお，Ａには肺血栓塞栓症の危険因子が認められず，入院時の時点では，急性肺血栓塞栓症の発症は考えなかった。 （ウ）Ｄ医師は，Ａに対して行われていた酸素３ℓ／分の投与及び上記（１）ケの点滴を継続することとし，看護師に対し，心不全が疑われることから点滴の量をやや少なくすること，呼吸不全が悪化したときは酸素の量を増やしてＳｐＯが９２％以上の状態を維持することを指示し た。 （乙Ａ２-p５・p６）イ同日午後１０時３０分ころ血圧は９０／６４，心拍数は９０回／分，呼吸数は１８回／分，体温は３６.１℃，ＳｐＯは９７％であった。Ａの両足首には軽度の浮腫が認め られた。 （乙Ａ４-p３０）ウ同日午後１０時３６分ころＤ医師は，Ａの血液検査をオーダーした。 （乙Ａ４-p１４）エ２２日午前０時３０分ころＧ看護師は，準夜勤の看護師から，Ａについて，低酸素血症及び貧血で入院したこと，胸部レントゲン写真上肺炎像等はないこと，血液ガス分析の結果は特に異状がないこと，酸素３ℓ／分の投与によりＳｐＯが９７ ％～９９％の状態を維持して経過観察中であること，夜間はＳｐＯが９ ２％以上の状態を維持するとの指示事項について，申し送りを受けた。 - 19 -オ同日午前２時３０分ころ よりＳｐＯが９７ ％～９９％の状態を維持して経過観察中であること，夜間はＳｐＯが９ ２％以上の状態を維持するとの指示事項について，申し送りを受けた。 - 19 -オ同日午前２時３０分ころＧ看護師は，Ａの病室を訪れた。Ａに異状は見られなかった。 カ同日午前４時３０分ころから午前５時ころまで（ア）Ｇ看護師外１名の看護師がＡの病室を訪れ，眠っていたＡに声を掛け，仰臥位から左側臥位へ体位変換をした。Ａは少量の排便をしていたので，Ｇ看護師らがＡの臀部を洗浄していたところ，Ａは突然呼吸苦を訴えた。Ｇ看護師らがＡを仰臥位に戻したところ，Ａは嘔気を訴え，全身に冷汗があった。血圧は８４／６０，心拍数は６６回／分，ＳｐＯは９０％～９３％であった。 （乙Ａ４-p１７・p３０）（イ）Ｇ看護師は，Ａに心肥大があったことから，心負荷が掛かって循環動態に変化が起こったと考え，心電図モニターを装着した。心電図モニターの波形，心拍数及び調律の状態は，入院時のものと比較して，特段の変化はなかった。また，Ｇ看護師は，低血糖を疑って血糖値を測定したところ，３２５mg/dℓであった。嘔気は数分で消失したが，顔面は蒼白であり，尿の排泄はないが，下腹部の膨満はなかった。 （乙Ａ４-p１７）（ウ）Ｇ看護師は，他の１人の看護師と交代で，病室内でＡの様子を観察した。午前４時４６分ころのＳｐＯは９３％であった。 （乙Ａ４-p３０）キ同日午前５時ころＡは，同時刻ころ，状態が落ち着いたので，Ｇ看護師は，それ以後は看護師詰所内のモニターでＡの観察を続けた。 血圧は９４／６６，心拍数は９２回／分，体温は３５.８℃であった。 Ａの心電図は，心電図モニターを装着してから下記コまでの間，異状は見られなかった。 - 20 -（乙Ａ４-p３０）ク同日午前６時４５分ころＧ ６，心拍数は９２回／分，体温は３５.８℃であった。 Ａの心電図は，心電図モニターを装着してから下記コまでの間，異状は見られなかった。 - 20 -（乙Ａ４-p３０）ク同日午前６時４５分ころＧ看護師がＡの病室を訪れたところ，Ａは眠っていた。血圧は９０／６０，心拍数は９０回／分であった。 （乙Ａ４-p３０）ケ同日午前７時ころＧ看護師は，Ｄ医師に対し，Ａの状態について，入院時よりＳｐＯが 低下しているが，９２％以上を保つため，酸素３ℓ／分の投与を継続していること，心電図のモニタリングをしていること，夜間の経過と現在は落ち着いていることを報告した。Ｇ看護師は，その際，Ａが食事を楽しみにしていたことから，全粥を食べさせてよいかを確認し，Ｄ医師からその許可を得た。 コ同日午前７時３０分ころ血圧は８６／４０，心拍数は９１回／分，体温は３５.７℃であり，ＳｐＯは９５％以上であった。Ｇ看護師は，Ａが同日午前４時３０分に嘔 気を訴えたことから，その確認のために白湯を飲ませたところ，Ａに異状は生じなかった。 その後，Ａは，Ｇ看護師がベッドの頭部側を４５度挙上して朝食の準備をしている最中に呼吸苦を訴え，ＳｐＯが８６％～８８％に低下した。 Ｇ看護師が酸素投与の量を３ℓ／分から５ℓ／分に増加したところ，Ａの呼吸苦は軽減し，ＳｐＯは９２％～９５％に改善した。 （乙Ａ４-p３０）サ同日午前８時１２分ころＧ看護師は，Ａの同日日中の担当医師に関してＥ医師と相談し，Ｅ医師からＣ医師と共同で受け持つことを条件に了承が得られたため，Ｅ医師に対し，以上のＡの経過を報告した。なお，Ｃ医師は，当直明けのため，診- 21 -療免除の対象者であった。 シ同日午前８時３０分ころ血圧は８８／４０，心拍数は１００回／分であった。 （乙Ａ４-p３０）（３） 経過を報告した。なお，Ｃ医師は，当直明けのため，診- 21 -療免除の対象者であった。 シ同日午前８時３０分ころ血圧は８８／４０，心拍数は１００回／分であった。 （乙Ａ４-p３０）（３）２２日午前９時以降のＡの身体状態及び診療内容等ア同日午前９時ころＢ病院の消化器内科の医師で同科の部長であったＨ部長は，同科の研修医であったＩ医師をＡの担当医師に指名した。 イ同日午前９時１０分ころ血圧は９０／５２，心拍数は１００回／分であった。 Ａは，看護師に対し，「苦しい，しんどい，暑い」と訴えた。ＳｐＯが９０％に低下したため，看護師は，Ａに酸素マスクを勧めたが，Ａがこれを拒否したため，酸素５ℓ／分～７ℓ／分をカニューレで投与したところ，ＳｐＯは９２％となった。 （乙Ａ４-p２３・p３０）ウ同日午前９時１４分ころ前日のＤ医師のオーダー（上記（２）ウ）に基づき，Ａの血液検査が行われた。同検査の結果は，ＡＳＴが６７IU/ℓ（＞上限値），ＡＬＴが２８IU/ℓ，ＬＤＨが３１７IU/ℓ（＞上限値）であった。 （乙Ａ２-p１６・p２１，４-p５２）エ同日午前９時２９分ころＩ医師は，原告の意向によりＡを診察することができなかったが，Ａに昇圧剤であるカテコラミン（カタボン・Low）の点滴投与をすることをオーダーし，看護師に対して，収縮期血圧８０mmHg以上を保つように同薬剤を１時間に３mℓずつから順次増量するよう指示した（ただし，同薬剤は，同日午後１時１５分ころ，Ａの状態が急変するまで使用されていない。）。 - 22 -その後，Ｈ部長は，循環器科のＦ医長及びＪ研修医をＡの担当医師として指名したが，Ｆ医長らは，原告の意向によりＡを診察することができなかった。 （乙Ａ４-p１７・p２１）オ同日午前９時５０分ころから午前１０時１０分ころまで のＦ医長及びＪ研修医をＡの担当医師として指名したが，Ｆ医長らは，原告の意向によりＡを診察することができなかった。 （乙Ａ４-p１７・p２１）オ同日午前９時５０分ころから午前１０時１０分ころまでＥ医師は，同日午前９時５０分ころ，ポケットベルで呼出しを受け，同日午前１０時ころに病室に着いてＡを診察し，本件心電図検査の結果及び本件レントゲン写真を確認し，それ以後，Ａを担当した。 Ａの血圧及び脈拍は低めながらも維持され，心電図モニターの波形は安定していて不整脈はなく，頻呼吸であるが胸痛等の苦悶はみられず，チアノーゼはなく，胸部聴診の結果は正常であったが，話し掛けに対する応答はかすかな発声のみであり，衰弱した様子であった。Ｅ医師は，以上のＡの身体状態にかんがみて，緊急に蘇生処置に準ずるショック治療を行う必要性はないと判断したが，看護師からＩ医師がカテコラミンをオーダーしたことを聞き，Ａが重症患者であるとの認識を持ち，また，Ａの血圧が低下していたことから，急性心筋梗塞等の循環器系の疾患が起こっている可能性があると考え，症状の解明検討を開始した。 （乙Ａ２-p７）カ同日午前１０時１０分ころＥ医師は，ミオコールスプレーを噴霧することで，心筋梗塞が発症していればその治療になり，また，同噴霧によって心電図に変化があれば心筋梗塞発症の診断の役に立つと考え，Ａに対し，ミオコールスプレーを２回噴霧した。 （乙Ａ４-p２５）キ同日午前１０時３０分ころ血圧は１１２／６３，心拍数は１００回／分，ＳｐＯは９５％であっ - 23 -た。 （乙Ａ４-p３０・p３１）ク同日午前１０時３１分ころＥ医師は，心筋梗塞を疑って，トロポニンＴ（心臓及び骨格筋の筋原線維を構成する収縮蛋白であり，心筋障害のマーカー。），ＣＫＭＢ（クレアチンキナーゼアイソザムＭＢ。 １）ク同日午前１０時３１分ころＥ医師は，心筋梗塞を疑って，トロポニンＴ（心臓及び骨格筋の筋原線維を構成する収縮蛋白であり，心筋障害のマーカー。），ＣＫＭＢ（クレアチンキナーゼアイソザムＭＢ。心筋に主に存在し，心筋梗塞などの心筋障害と骨格筋障害の鑑別に用いられる。）を検査項目に含めた血液検査をオーダーした。 （乙Ａ４-p２１）ケ同日午前１０時４４分ころ心電図検査が行われた。その結果，洞調律であり，完全右脚ブロック及び陰性Ｔ波が認められ，中隔心筋梗塞及び前側壁心筋虚血の疑いがあると判断された。Ｅ医師は，Ｆ医長に対し，Ａが心筋梗塞を発症している可能性の有無に関して相談したところ，Ｆ医長は，右脚ブロックの波形があるために心電図の読解が難しいこと，従前の心電図との比較が必要であることを述べた。その後，Ｆ医長は，平成１６年９月２１日に行われたＡの心電図検査の結果と本件心電図検査の結果とを比較し，概ね陰性Ｔ波に関して変化がないとの意見を述べた。Ｅ医師は，このころ，Ａに対し，再度ミオコールスプレーを２回噴霧した。 また，このころ，Ｅ医師は，Ａが診察を受けていたＫ内科クリニックのＫ医師から電話を受け，同医師とＡの病状に関する話をするうちに，Ａの原因疾患として肺血栓塞栓症の可能性を考えた。 （乙Ａ２-p７，３-p６・p８）コ同日午前１１時３０分ころ血圧は８２／４９，心拍数は９６回／分，ＳｐＯは９２％であった。 （乙Ａ４-p３０・p３１）- 24 -サ同日午前１１時５０分ころ上記クのオーダーに係る血液検査（同日午前１１時５分ころ採血）の結果が出た。同検査結果は，トロポニンＴが陽性，ＣＫＭＢが９IU/ℓ（下限値０IU/ℓ，上限値２４IU/ℓ），ＡＳＴが３７５IU/ℓ（＞上限値），ＡＬＴが１３８IU/ℓ（＞上限値），ＣＰＫは７３IU/ℓ が出た。同検査結果は，トロポニンＴが陽性，ＣＫＭＢが９IU/ℓ（下限値０IU/ℓ，上限値２４IU/ℓ），ＡＳＴが３７５IU/ℓ（＞上限値），ＡＬＴが１３８IU/ℓ（＞上限値），ＣＰＫは７３IU/ℓであった。 Ｅ医師は，同検査結果が上記ウの血液検査の結果と比べて循環動態が大きく変化していることを示すものであること，一般に心筋虚血を示すトロポニンＴが陽性であり，心筋梗塞が起きると上昇するＡＳＴの値が上昇するとともに，ＡＬＴの値も上昇している一方，心筋に異状があれば数値が上がるＣＰＫ（クレアチンキナーゼ）及びＣＫＭＢの各値が異常値でないことから，以上の所見は，心筋梗塞を示唆するものではなく，肝臓に異状があり，肝臓の血流が低下していることを示すものと推測した。Ｅ医師は，Ｆ医長の意見も聴いて，Ａの原因疾患として，右心系に負荷が掛かる疾患である肺血栓塞栓症又は右心系の弁疾患の可能性があると考え，Ｆ医長に対し，心エコー検査の実施を依頼し，同日午前１１時５４分ころ，同検査をオーダーしたが，Ｆ医長から，午後でないと心エコー検査はできない旨言われた。 （乙Ａ２-p７・p１７，４-p２１・p５３）シ同日午後０時ころ血圧は８４／４６，心拍数は９６回／分，呼吸数は３０回／分，体温は３５.７℃，ＳｐＯは９３％であった。 （乙Ａ４-p３０・p３１）ス同日午後０時１１分ころこのころ看護師詰所にいたＣ医師は，Ｅ医師とＦ医長の相談の結果を踏まえて，Ａの胸部レントゲン検査をオーダーし，同日午後０時２０分ころ，同検査が行われた。 - 25 -（乙Ａ４-p２１）セ同日午後０時４０分ころ Ｆ医長は，Ａに対し，心エコー検査を行った。同検査中，ＡのＳｐＯが低下して８９％～９０％となったため，酸素投与の量を７ℓ／分に増やされた。 同検査の結果，左室は右室からの圧 日午後０時４０分ころ Ｆ医長は，Ａに対し，心エコー検査を行った。同検査中，ＡのＳｐＯが低下して８９％～９０％となったため，酸素投与の量を７ℓ／分に増やされた。 同検査の結果，左室は右室からの圧排があり，右心房の顕著な拡大があり，右室の拡大があり，三尖弁の逆流が高度であり，下大静脈の拡大があった。Ｆ医長は，同検査の結果，顕著な右心負荷が見られたことから，肺梗塞が疑われると診断した。 （乙Ａ２-p７・p８・p１３，４-p２５）ソ同日午後０時５２分ころＥ医師は，肺血栓塞栓症を疑って造影ＣＴ検査をオーダーした。Ａは，同検査が行われるまで酸素７ℓ／分の投与を受けて待機することとされた。 （乙Ａ４-p２２・p２５）タ同日午後１時ころＡは，ＣＴ検査室へ移動した。酸素７ℓ／分の投与下でＳｐＯは８０ ％であった。Ａは，ベッドからＣＴ検査台へ移動された際，ＳｐＯが６ ６％に低下した。酸素マスクにより酸素１０ℓ／分が投与されたところ，ＳｐＯが８０％台後半まで回復した。Ａは開眼しており，呼び掛けに対 してうなずく反応があった。 （乙Ａ４-p２５）チ同日午後１時１５分ころＡは，ＣＴ造影剤用の血管確保中，顔面が蒼白となり，呼吸が停止し，頸動脈の脈拍を触れることができない状態となった。その後，Ａは，自発呼吸が停止し，心電図モニター上，ＰＥＡ（電気機械解離）ないし心停止となり，瞳孔は右が７mm，左が３mmとなった。Ｂ病院内の救急チームが呼- 26 -び出され，Ａに対し，心臓マッサージ，バッグマスク換気等の蘇生処置が開始された。 （乙Ａ２-p８，４-p２５）ツ同日午後１時２０分ころ７Ｆｒチューブが気管内に挿管され，心臓マッサージが継続された。同日午後１時２５分，Ａは病棟に移動した。 （乙Ａ２-p８，４-p２５）テ同日午後１時２６分ころ ２５）ツ同日午後１時２０分ころ７Ｆｒチューブが気管内に挿管され，心臓マッサージが継続された。同日午後１時２５分，Ａは病棟に移動した。 （乙Ａ２-p８，４-p２５）テ同日午後１時２６分ころ血液検査が行われ，その結果は，ＣＫＭＢが１７IU/ℓ，ＡＳＴが５６８IU/ℓ（＞上限値），ＡＬＴが２１２IU/ℓ（＞上限値），ＬＤＨが８９６IU/ℓ（＞上限値）であった。 （乙Ａ２-p１８）ト同日午後１時３０分ＳｐＯは８３％，脈を触れることができない状態であり，人工呼吸器 が装着された。 （乙Ａ２-p８，４-p２５）ナ同日午後１時３０分ころから午後１時５５分ころボスミン，硫酸アトロピン等の薬剤が投与されたが，心電図モニター上，ＰＥＡの状態は変わらなかった。 同日午後１時４３分ころ，血液ガス分析が行われ，その結果は，ｐＨが６.８９３（＜下限値），ｐＣＯが４１.２mmHg，ｐＯが６０.１mmHg （＜下限値），ＢＥが－２４.２mmol/ℓであった。 （乙Ａ２-p８・p１９，４-p２５・p２６・p５４）ニ同日午後２時２０分ころから午後３時６分ころプロタノール，ラシックス等の薬剤が投与された。 同日午後２時５４分ころ，血液ガス分析が行われ，その結果は，ｐＨが- 27 -６.９３６（＜下限値），ｐＣＯが８３.７mmHg（＞上限値），ｐＯが４ １.５mmHg（＜下限値），ＢＥが－１３.８mmol/ℓ（＜下限値）であった。 （乙Ａ２-p８・p２０，４-p２６・p５５）ヌ同日午後４時１１分Ｅ医師により，Ａの死亡が確認された。 （乙Ａ２-p９，４-p２６） 医学的知見（甲Ｂ１～３，７，乙Ｂ１，２，４，鑑定の結果）（１）急性肺血栓塞栓症の病態同疾患は，静脈，心臓内で形成された血栓が遊離して，急激に肺動脈及びその分枝を閉塞することに ４-p２６） 医学的知見（甲Ｂ１～３，７，乙Ｂ１，２，４，鑑定の結果）（１）急性肺血栓塞栓症の病態同疾患は，静脈，心臓内で形成された血栓が遊離して，急激に肺動脈及びその分枝を閉塞することにより血流が途絶して生じる疾患である。同疾患は，肺動脈の閉塞による循環虚脱と換気血流不均等分布による急性Ⅰ型呼吸不全（高炭酸ガス血症を伴わない低酸素血症）が主たる病態であり，急激な肺高血圧が生じると右室不全から低心拍出量症候群，ショックとなり，急性死に至ることもある。 （２）急性肺血栓塞栓症の原因，危険因子同疾患の塞栓源は，主に下肢及び骨盤内の深部静脈血栓である。肺血栓塞栓症の危険因子は，①血流の停滞（うっ滞），②血管内皮障害，③血液凝固能の亢進である。 （３）急性肺血栓塞栓症の診断同疾患は致死性の疾患であることから，これを疑った場合はできるだけ早急に診断するよう心掛けるべきであるとされている。同疾患は，身体症状，身体所見，一般検査所見において特異的なものがないことから，診断は困難であるとされている。 ア臨床所見（ア）自覚症状急性肺血栓塞栓症と診断できる特異的なものはないが，突然の呼吸困- 28 -難や胸痛を訴える頻度が高い。呼吸困難は，突発的で頻呼吸を伴うことが多い。これらの他に，強い全身倦怠感，動悸，失神，冷汗，咳嗽，血痰等が認められる。呼吸困難と胸痛を示す疾患には，急性心筋梗塞，大動脈解離，気胸，肺炎，胸膜炎，慢性閉塞性肺疾患，同疾患の悪化，胸腔内腫瘍，心不全等があり，これらを鑑別する必要があること，他に説明ができない突然の呼吸困難で，危険因子がある場合には，急性肺血栓塞栓症を鑑別診断に挙げなくてはならないとされている。 （イ）身体所見として頻呼吸，頻脈，頸静脈怒張，ショック・低血圧等がある。胸部聴診所見として，Ⅱｐ音亢 難で，危険因子がある場合には，急性肺血栓塞栓症を鑑別診断に挙げなくてはならないとされている。 （イ）身体所見として頻呼吸，頻脈，頸静脈怒張，ショック・低血圧等がある。胸部聴診所見として，Ⅱｐ音亢進，Ⅲ音，Ⅳ音を認めるとするものがあるが，特異的なものはないとされている。 イ検査所見（ア）心電図右側胸部誘導（Ｖ１～Ｖ３）における陰性Ｔ波が多く見られる。また，不完全右脚ブロックやⅠ誘導におけるＳ波，Ⅲ誘導におけるＱ波及び陰性Ｔ波がよく知られているが，頻度は必ずしも高くない。しかし，急性肺血栓塞栓症に特異的な心電図所見は存在しない。 （イ）胸部レントゲン心胸比拡大，肺動脈の拡大，胸水貯留，閉塞肺動脈領域の透過性亢進を認めることがあるが，ほぼ正常であることが多く，診断に直接結び付く特異的な所見はない。ただし，胸部レントゲン検査は，低酸素血症を招く他の心肺疾患との鑑別に役立つことがある。 （ウ）一般血液検査特異的な所見はない。白血球，ＬＤＨ又はＡＳＴが上昇したり，赤沈が亢進することがある。また，ＦＤＰ（蛋白分解酵素の作用で血液凝固により生じたフィブリンが分解されて生じる物質），Ｄ－ダイマー値（フィブリン形成後の線溶の指標）は，炎症を含む様々な病態で上昇す- 29 -るため，肺血栓塞栓症の証明には不向きであるが，これらが正常値であった場合は，同疾患の発症を否定的にとらえることができる。 （エ）血液ガス低酸素血症を認めることが多い。過換気のために低炭酸ガス血症を認めることも多い。 （オ）心エコー簡便で実用的な方法であり，肺血栓塞栓症の検査手順として有用であるとされている。右室拡大，心室中隔の奇異性運動，三尖弁逆流，下大静脈の拡大等の右室負荷の所見が認められる。 （カ）肺血流シンチグラム血流の欠損を認める一方で，換気は正常かや 査手順として有用であるとされている。右室拡大，心室中隔の奇異性運動，三尖弁逆流，下大静脈の拡大等の右室負荷の所見が認められる。 （カ）肺血流シンチグラム血流の欠損を認める一方で，換気は正常かやや低下する所見（換気血流不均等）が認められることがある。ただ，特異性が低いとの批判があり，確定診断に関する同検査の評価は一定していない。 （キ）肺動脈造影確定診断に最も有用な検査方法である。肺血管内の造影欠損や血流途絶像が主要所見である。肺動脈圧や右室圧等の測定も可能であり，急性肺血栓塞栓症の重傷度の評価に役立つ。 （４）治療急性肺血栓塞栓症の治療は，肺血管床の減少により惹起される右心不全及び呼吸不全に対する急性期の治療と，血栓源である深部静脈血栓症からの同疾患の再発予防のための治療とに大別される。可及的速やかに治療を開始することが原則である。 ア呼吸循環の管理ショックを伴う症例では，強心薬の投与を少量から開始する。高用量の酸素を投与し，それでもなお低酸素血症が持続する場合は，気管内挿管を考慮する。 - 30 -イ抗凝固療法まず，肺動脈内，塞栓源における新たな血栓の生成を予防するとともに，血栓により分泌される神経液性因子の放出を阻止することにより肺血管，気管支の攣縮を抑制し，肺高血圧，低酸素血症を改善するために，ヘパリンを投与する。 ウ血栓溶解療法血栓溶解薬としてｔ－ＰＡ又はウロキナーゼが用いられる。適応は，急性の血行動態異常（低血圧，低酸素血症又は明らかな右室負荷）を示す場合とされる。出血の副作用があることから，脳血管障害，消化管出血，最近の手術や外傷の既往，出血性素因の有無等の確認が必要である。 エ下大静脈フィルター下大静脈の腎静脈直下に金属製のフィルターを恒久的に留置して塞栓子の移動を予防する治療法であり，下肢や骨 出血，最近の手術や外傷の既往，出血性素因の有無等の確認が必要である。 エ下大静脈フィルター下大静脈の腎静脈直下に金属製のフィルターを恒久的に留置して塞栓子の移動を予防する治療法であり，下肢や骨盤の血栓が再度肺血管へ移動することを予防するものである。適応は，①抗凝固療法の禁忌例，②肺血栓塞栓症の再発例，③ハイリスク患者（広範又は進行性の静脈血栓），④肺動脈血栓摘除術後の症例等であるとされる。 オ血栓除去経カテーテル的血栓吸引，破砕や肺動脈血栓摘除術により，血栓を除去する治療である。 争点①（担当医師等の注意義務違反の有無）について（１）急性肺血栓塞栓症についての検査義務違反の有無についてア（ア）原告は，担当医師は，搬送時から２１日午後１０時ころまでの間に得られた所見等から，Ａについて急性肺血栓塞栓症を疑い，直ちに鑑別診断のための心エコー検査及び造影ＣＴ検査を行うべき注意義務があったにもかかわらず，これを怠ったと主張する。 （イ）前記１の認定事実（以下「前記認定事実」という。）（１）によ- 31 -れば，上記の間に担当医師（Ｃ医師）が得たＡの所見等は，２，３日前から呼吸困難感があり，昨日（２０日）から食欲低下があり，全身倦怠感も出現したという搬送時におけるＡの説明，バイタルサイン，血液ガス分析の結果，胸部レントゲン写真及び心電図検査の結果であり，バイタルサイン，血液ガス分析の結果，胸部レントゲン写真及び心電図検査の結果の各具体的内容は，（１）のア～サのとおりであることが認められる。 以上の所見等及び鑑定の結果（鑑定要旨を含む。以下同じ。）中これらの所見等に関する各鑑定人の意見によれば，Ａは，搬送時から同日午後１０時ころまでの間に呼吸困難，低血圧，低酸素血症の状態，症状を呈していたことが認められる。なお，後方視的にみて 以下同じ。）中これらの所見等に関する各鑑定人の意見によれば，Ａは，搬送時から同日午後１０時ころまでの間に呼吸困難，低血圧，低酸素血症の状態，症状を呈していたことが認められる。なお，後方視的にみてＡが搬送時の時点で急性肺血栓塞栓症を発症していたことは当事者間に争いがない（前提事実（２）オ）ところ，このことを前提とすると，上記の間にＡに見られた上記の状態，症状は，同疾患によるものであったということができるが，上記の間に担当医師がＡについて同疾患を疑い，診断することができたかどうかは別の問題である。 （ウ）ａ前記認定事実（１）によれば，搬送時から入院時までの間Ａの担当医師であったＣ医師は，○血液ガス分析の結果については，ｐⅰＯとｐＣＯが少し低いこと，ＳａＯの数値とＳｐＯの数値に乖離 があること，貧血が少しあること，炎症反応は問題となるほど上昇していないことを認め，ｐＯの値については，Ａの年齢に照らすと異 常値ではないと考え，ｐＣＯの値については，年齢的なものと過換 気状態が原因であると考えたこと，○本件レントゲン写真についてⅱは，心胸比が６０.５１％であり，肺野はクリーンで明らかな肺炎像は認められないと判断したこと，○本件心電図検査の結果についてⅲは，心拍数が８７回／分，洞調律であること，完全右脚ブロック及び- 32 -Ｖ２～Ｖ６誘導における陰性Ｔ波を認めたが，以上の点は，Ａが貧血，糖尿病等で受診していた間の平成１６年９月２１日に行われた心電図検査の結果と比較して大きな変化はないと判断したこと，○以上のⅳ所見等に基づいて，緊急を要する疾患の発症は疑わず，慢性的な呼吸器疾患が背景にあるのではないかと考え，経時的な経過観察の必要があると判断して，Ａを入院させることとしたこと，○２，３日前かⅴら呼吸困難感が 基づいて，緊急を要する疾患の発症は疑わず，慢性的な呼吸器疾患が背景にあるのではないかと考え，経時的な経過観察の必要があると判断して，Ａを入院させることとしたこと，○２，３日前かⅴら呼吸困難感があった旨のＡの説明，酸素投与により酸素飽和度が改善したこと，下肢浮腫がなかったことなどから，急性肺血栓塞栓症の発症は念頭になかったこと，以上の診断及び判断をしたことが認められる。 ｂ鑑定の結果によれば，○ＡのｐＯ（６９.４mmHg）は下限値とさⅰ れている値（７５mmHg）より低い値であったものの，低さの程度は大きくなく，わずかな低酸素血症があって努力呼吸をすることによりカバーしている状態であり，呼吸不全（一般にｐＯ６０mmHg以下であ ると定義されている。甲Ｂ９，１３）と評価されるほどの重篤な低酸素血症ではないといえること（鑑定人Ｌ，同Ｍ），○本件レントゲⅱン写真からは，心臓の陰影が若干大きく，左第２弓肺動脈の起始部が少し太いことが認められるが，著明に大きい又は太いというものではなく，肺野については透過性亢進を含め異状と認める所見はないこと（鑑定人Ｎ，同Ｌ，同Ｍ），○本件心電図検査の結果からは，右側ⅲ胸部誘導における陰性Ｔ波が認められるものの，同所見は，Ａが貧血，糖尿病等で受診していた間の平成１６年９月２１日に行われた心電図検査の所見とほぼ同じであって，新たな変化を指摘することができないものであること（鑑定人Ｎ，同Ｍ），○搬送時から２１日午後１ⅳ０時ころまでの間に得られたＡの所見等は，いずれも肺血栓塞栓症に特異的な所見ではなく，摂食不良による脱水，消化管出血（貧血），- 33 -心筋梗塞，誤嚥性肺炎等の疾患においても見られるものであること（前記２の医学的知見，鑑定人Ｎ，同Ｍ），○これらの点からするⅴと，救急外来の臨床 食不良による脱水，消化管出血（貧血），- 33 -心筋梗塞，誤嚥性肺炎等の疾患においても見られるものであること（前記２の医学的知見，鑑定人Ｎ，同Ｍ），○これらの点からするⅴと，救急外来の臨床現場において，上記の間に得られた上記所見等からＡにつき急性肺血栓塞栓症を積極的に疑うことは困難であったと結論づけている（鑑定人Ｎ，同Ｌ，同Ｍ）。そして，同結論を左右するに足りる事情はない。 ｃ以上によれば，担当医師（Ｃ医師）の上記ａの診断及び判断は，不適切なものとはいえず，Ａにつき急性肺血栓塞栓症を疑わなかったことが担当医師（Ｃ医師）に求められる注意義務に反するものということはできない。 （エ）ａ上記（ウ）の点に関して，原告は，呼吸困難や胸痛を訴える患者の初診時に見逃してはならない致死性の高い３大疾患の一つに肺梗塞があり，このような患者を診る医師は，致死性の高い急性肺血栓塞栓症を念頭において診察，検査を進めなければならないと主張する。 確かに，前記２の医学的知見によれば，同疾患により急激な肺高血圧が生じると，右室不全から低心拍出量症候群，ショックとなり，急性死に至ることがあることが認められ，このことから，○「絶対にⅰ見落としてはならない致死的３大胸痛疾患が，急性心筋梗塞，解離性大動脈瘤，肺梗塞の３つである。」（甲Ｂ９，１３），○「胸痛をⅱ訴える患者の初療の際には，絶対に鑑別診断から落としてはならない。」（甲Ｂ１２），○「呼吸困難や胸痛を訴える患者を見たときⅲは，常にこの疾患（急性肺血栓塞栓症）を念頭におくべきである。まず，疑うことが重要である。」（甲Ｂ１）と指摘する文献が存在する。 しかし，前記認定事実（１）によれば，Ａには搬送時から２１日午後１０時までの間に胸痛の所見はなかったから，上記○及び○の各指ⅰⅱ摘部分をＡに当てはめ ある。」（甲Ｂ１）と指摘する文献が存在する。 しかし，前記認定事実（１）によれば，Ａには搬送時から２１日午後１０時までの間に胸痛の所見はなかったから，上記○及び○の各指ⅰⅱ摘部分をＡに当てはめる前提を欠く上，○の指摘をしている文献は，ⅰ- 34 -上記３大疾患を病歴や身体所見から疑い，胸部Ｘ線や心電図で鑑別して見落とさないようにする旨記載しているところ，上記（ウ）のとおり，上記の間におけるＡの状態，症状に係る所見並びに本件レントゲン写真及び本件心電図検査の各結果から同疾患を疑うことは困難であったから，担当医師（Ｃ医師）において同疾患を疑わなかったことが，上記○及び○の指摘に反するものということはできない。また，○のⅰⅱⅲ指摘については，肺血栓塞栓症は，近時我が国においても増加する傾向にあって一般にも浸透しつつあるものであるが，心筋梗塞等と比較して発症率が低いことから，本件当時，循環器内科以外の臨床医において，呼吸困難を訴える患者について肺血栓塞栓症を鑑別診断に挙げることができる者は多くない状況にあったこと（鑑定人Ｍ）からすると，上記指摘は，急性肺血栓塞栓症の早急な診断のための一つの理想的な在り方を示したものであると解され，循環器内科以外の臨床医において，呼吸困難を訴える患者すべてについて同疾患を疑って診察，検査をする義務を負うとまではいえない。そして，上記（ウ）ｂのとおり，鑑定の結果によれば，いずれの鑑定人も，同疾患が致死的な疾患であることを前提とした上で，２１日午後１０時までに得られたＡの所見等から同疾患を疑うことは困難であったとしている。 以上によれば，原告の上記主張は採用することができない。 ｂまた，原告は，Ａは搬送時にプレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態であり，低酸素状態が呼吸不全に該 あったとしている。 以上によれば，原告の上記主張は採用することができない。 ｂまた，原告は，Ａは搬送時にプレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態であり，低酸素状態が呼吸不全に該当する重篤なものであったから，致死性の高い疾患を鑑別すべき状況にあったと主張する。 しかし，Ａの低酸素血症に関しては，呼吸不全と評価されるほどの重篤なものでないことは上記（ウ）ｂ○のとおりであるから，この点ⅰにおいて原告の主張はその前提を欠くものであるし，Ａが搬送時にプ- 35 -レショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態であったとの指摘に関しては，後記（２）アのとおり，搬送時におけるＡの状態から直ちにＡにつき致死性の高い疾患を鑑別すべき状況にあったと認めるには足りない。 したがって，原告の上記主張は採用することができない。 （オ）以上によれば，担当医師（Ｃ医師）が２１日午後１０時の時点までにＡの所見等から急性肺血栓塞栓症を疑わなかったことを注意義務違反ということはできない。そうすると，担当医師（Ｃ医師）が同疾患の疑いを持つべきことを前提とする原告の上記（ア）の検査義務違反の主張は採用することができない。 イ（ア）原告は，担当医師は，遅くとも２２日午前９時１４分採血分の血液検査の結果が得られた時点で，Ａにつき急性肺血栓塞栓症を疑い，直ちに鑑別診断のための心エコー検査を行うべき注意義務があったにもかかわらず，これを怠ったと主張する。 （イ）上記血液検査の結果は，前記認定事実（３）ウのとおりであり，ＡＳＴ及びＬＤＨの各値は，それぞれの上限値とされている値より高いものであったことが認められる。そして，前記２の医学的知見によれば，急性肺血栓塞栓症では，ＬＤＨ又はＡＬＴが上昇することがあることが指摘されており，鑑定の結果によ ぞれの上限値とされている値より高いものであったことが認められる。そして，前記２の医学的知見によれば，急性肺血栓塞栓症では，ＬＤＨ又はＡＬＴが上昇することがあることが指摘されており，鑑定の結果によれば，鑑定人Ｌは，上記血液検査の結果及びＡの呼吸困難，低酸素血症，血圧低下という所見を総合すれば，Ａについて肺血栓塞栓症を疑うに足りると考えられる旨の意見を述べている。 しかし，上記血液検査の結果は，採血後直ちに出るものではないところ，同結果が出た時間については，これを具体的に特定し得る証拠はないが，Ａに係る２２日午前１１時５分採血分の血液検査の結果が出たのがそれから約４５分後の同日午前１１時５０分ころであること（前記認- 36 -定事実（３）サ）からすると，採血された同日午前９時１４分から同程度の時間が経過した同日午前１０時ころであったと推認することができる。そうすると，同時刻の時点では，Ｅ医師がＡの診察を始めており（前記認定事実（３）オ），それ以後のＥ医師の対応については，鑑定の結果によれば，いずれの鑑定人も，上記の時刻以降にＥ医師が行ったＡに対する診療行為等は急性肺血栓塞栓症に対するものとして適切であるとの意見であり，同意見を左右するに足りる事情はない。 （ウ）以上によれば，原告の上記（ア）の主張は採用することができない。 （２）ショック状態に対する全身管理義務違反の有無についてア（ア）原告は，Ａは搬送時の時点でプレショック状態又は少なくともプレショック状態を疑うべき状態であり，担当医師は，入院時から適正な輸液管理のためにできるだけ早期に心エコー検査により低血圧及び低酸素血症の原因を究明すべき注意義務があったにもかかわらず，これを怠ったと主張する。 （イ）前記認定事実（１），（２）によれば，搬送時から２１日午後１０時ころま 期に心エコー検査により低血圧及び低酸素血症の原因を究明すべき注意義務があったにもかかわらず，これを怠ったと主張する。 （イ）前記認定事実（１），（２）によれば，搬送時から２１日午後１０時ころまでの間に得られたＡの所見等は，上記（１）ア（イ）で説示した呼吸困難，低血圧，低酸素血症の状態，症状があったほか，顔面が蒼白であり，発汗があり，少量の黒茶色泥状便があったこと，同時刻ころから入院を経て同日午後１０時３０分ころまでの間のＡのバイタルサイン，担当医師が認めたＡの所見等の具体的内容は，前記認定事実（２）のア及びイのとおりであることが認められる。そして，前記認定事実（２）によれば，入院時以降Ａの担当医師であったＤ医師は，それまでに行われた血液ガス分析の結果，本件レントゲン写真，本件心電図検査の結果，Ｃ医師からの申し送り事項及び自らの診察の結果を基に，Ａが従前から糖尿病及び貧血に対する診療のためにＢ病院に通院してい- 37 -たこと，２０日から食欲が低下して全身倦怠感を訴えていたことから，Ａにつき摂食不良を原因とする脱水や低蛋白血症を起こした可能性があると考え，また，本件レントゲン写真から得られた所見等から心不全を起こした可能性もあると考え，これらの疾患を基にＡは呼吸不全を起こした可能性があると判断し，他方，Ａに肺血栓塞栓症の危険因子が認められないことから，急性肺血栓塞栓症の発症は考えなかったことが認められる。 （ウ）鑑定の結果によれば，収縮期血圧が９０mmHg以下であること，顔面が蒼白であること，発汗があることは，ショックの病態に該当する又はその病態として見られる身体状態であることが認められる。他方，前提事実，前記認定事実（２）のア及びイ並びに鑑定の結果によれば，Ａは，収縮期血圧については，救急車でＢ病院に搬送中（２１日午後８時 又はその病態として見られる身体状態であることが認められる。他方，前提事実，前記認定事実（２）のア及びイ並びに鑑定の結果によれば，Ａは，収縮期血圧については，救急車でＢ病院に搬送中（２１日午後８時４分ころから午後８時１０分ころ（甲Ａ１の２））は１０２mmHgであったところ，搬送時（同日午後８時１０分）には８４mmHg～８８mmHgに，午後８時５８分ころには７７mmHgに低下したものの，同日午後９時１分ころには９５mmHgに回復したこと，心拍数については，上記のとおり血圧の低下があったにもかかわらず，搬送時から同日午後９時５０分ころまでの間は８５回／分～９４回／分の範囲内であり，頻脈とまではいえないものであること（鑑定人Ｎ），同日午後８時３３分採血分の血液ガス分析の結果において，ＢＥは－０.７mmol/ℓであったことが認められる。 以上の事実関係によれば，Ａの収縮期血圧は，入院時より前の時点で９０mmHg以上の状態に回復しており，その後入院時までに，血圧が急激に低下したり，重篤な循環不全の状態が継続していたことをうかがわせる事情は認められず，鑑定の結果では，以上のＡの状態に関して，全身の酸素欠乏状態が長時間続いていた形跡はないとしている（鑑定人Ｌ，- 38 -同Ｍ）。そして，前記認定事実（１），（２）アによれば，Ａは，搬送時から入院時にかけて意識障害はなく，酸素投与を受けたことにより呼吸困難も改善し，入院時の診察の際には担当医師（Ｄ医師）と会話することができているのであるから，担当医師（Ｄ医師）がＡについて重篤感を持たなかったこと（証人Ｄ）に問題があるということはできず，したがって，担当医師（Ｄ医師）が，ショックとの関係で，緊急にＡに生じている状態の原因を鑑別し，直ちに治療を開始することを必要とする状況にあったということはできな ）に問題があるということはできず，したがって，担当医師（Ｄ医師）が，ショックとの関係で，緊急にＡに生じている状態の原因を鑑別し，直ちに治療を開始することを必要とする状況にあったということはできない。そうすると，担当医師（Ｄ医師）が，入院時において，Ａにつき摂食不良を原因とする脱水，低蛋白血症及び心不全を起こした可能性があると考え，それまでに行われていた酸素投与及び点滴を継続して経過観察を行うこととしたことが不適切であったということはできず（鑑定人Ｎ，同Ｍ），同時点において心エコー検査を行わなかったことが診療上の注意義務に違反するものと認めることはできない。 （エ）以上によれば，原告の上記（ア）の主張は採用することができない。 イ（ア）原告は，Ａは２２日午前４時３０分の時点においてショック状態であったから，これを現認したＧ看護師は，担当医師に対し，Ａのショック状態を報告すべきであり，担当医師は，Ａのショック状態の原因を鑑別診断するために，同時点の直後又は遅くとも同日午前９時ころに血液ガス分析を含む血液検査及び心エコー検査をすべきであったと主張する。 （イ）まず，Ｇ看護師が２２日午前４時３０分の時点で担当医師にＡの身体状態を報告すべきであったかについて検討する。 ａ前記認定事実（２）カ（ア）によれば，Ｇ看護師らは，同時刻ころ，病室を訪れ，眠っていたＡに声を掛けて仰臥位から左側臥位へ体位変- 39 -換をしたところ，Ａは，少量の排便をした状態であり，その後，突然呼吸苦，嘔気を訴え，全身に冷汗があって顔面が蒼白であり，収縮期血圧が８４mmHgに低下し，ＳｐＯが９０％～９３％であったことが 認められる（以下，上記のＡの身体状態の変化及びその状況を「４:３０の出来事」という。）。 ｂ前記認定事実（２）カの（イ）及び（ウ），同キに mHgに低下し，ＳｐＯが９０％～９３％であったことが 認められる（以下，上記のＡの身体状態の変化及びその状況を「４:３０の出来事」という。）。 ｂ前記認定事実（２）カの（イ）及び（ウ），同キによれば，Ｇ看護師は，４:３０の出来事に対して，Ａに心肥大があったことから心負荷が掛かって循環動態に変化が起こったと考えて心電図モニターを装着し，低血糖を疑って血糖値を測定し，他の看護師と交替で病室内でＡの様子を観察したこと，Ａの心電図モニターの波形，心拍数及び調律の状態は，入院時のものと比較して特段の変化がなく，その状態は同日午前７時３０分ころまで同じであったこと，Ａの嘔気は数分で消失し，特段の処置をしないままで同日午前５時ころまでには状態が落ち着き，血圧は９４／６６に回復したことが認められる。 ｃ証人Ｇの証言によれば，Ｇ看護師は，４:３０の出来事があった後約３０分程度でＡの状態が落ち着き，収縮期血圧が９０mmHg台に回復したことから，４:３０の出来事を当直医に報告しなかったことが認められる。これによると，Ｇ看護師が４：３０の出来事を当直医に報告しなかった理由は，Ｇ看護師が４:３０の出来事を一時的な身体状態の変化であると判断したことにあると推認される。 ｄそこでＧ看護師の上記判断の当否を検討するに，上記ａ～ｃの認定事実及び前記認定事実（２）のエ及びクによると，Ａは４:３０の出来事があった後特段の処置をしないままで約３０分程度で落ち着いた状態になり，収縮期血圧も９４mmHgに回復したこと，Ｇ看護師は，２２日午前０時３０分ころ，準夜勤の看護師からＡの担当を引き継ぐ際に，Ａは酸素３ℓ／分の投与によりＳｐＯが９７％～９９％の状態 - 40 -を維持して経過観察中であること，夜間はＳｐＯが９２％以上の状 態を維持するとの指示事項につい の担当を引き継ぐ際に，Ａは酸素３ℓ／分の投与によりＳｐＯが９７％～９９％の状態 - 40 -を維持して経過観察中であること，夜間はＳｐＯが９２％以上の状 態を維持するとの指示事項について申し送りを受けたこと，ＳｐＯは，４:３０の出来事があったときは９０％～９３％，同日午前４時４６分ころは９３％であり，申し送りを受けた上記指示事項をほぼ満たすものであったこと，同日午前６時４５分に病室を訪れた際，Ａの血圧は９０／６０であって，収縮期血圧は９０mmHg台を維持していたことが認められる。以上の事実関係を併せ考慮すると，Ｇ看護師の上記判断には，相応の理由があるということができる。 ｅこの点に関し，鑑定人Ｌは，搬送時から２２日午前４時３０分ころまでの間のＡの身体状態からすると，Ｇ看護師の上記判断は甘く，４:３０の出来事は医師に報告するのが普通である旨の意見を述べ，鑑定人Ｍは，上記の間のＡの身体状態を見た場合，４:３０の出来事はかなり重篤な状態であると認識したほうがよく，Ｇ看護師は，そのように認識した場合には，４:３０の出来事を医師に知らせるべきであったと思うとの意見を述べている。しかし，上記ｄのとおり，Ｇ看護師の上記判断には相応の理由があるといえるものであり，この点と上記各鑑定人の意見の内容を併せ考えると，上記各鑑定人の意見の趣旨は，Ａの身体状態に照らし，Ｇ看護師は４:３０の出来事を当直医に報告するのが望ましかったことをいうものと解される。 ｆ以上によると，Ｇ看護師は，４:３０の出来事について，上記各鑑定人がいうように医師に報告するのが望ましかったと考えられるが，４:３０の出来事を一時的な身体状態の変化であると判断したことには相応の理由があり，その結果，４:３０の出来事を当直医に報告しなかったことが担当看護師に求められる注意義 望ましかったと考えられるが，４:３０の出来事を一時的な身体状態の変化であると判断したことには相応の理由があり，その結果，４:３０の出来事を当直医に報告しなかったことが担当看護師に求められる注意義務の違反に当たるとまではいうことができない。 （ウ）次に，担当医師が２２日午前４時３０分の直後の時点においてＡ- 41 -のショック状態の原因を鑑別診断するために血液ガス分析を含む血液検査及び心エコー検査をすべきであったかについて検討する。 同時点において担当医師が４:３０の出来事を認識していたと認めるに足りる証拠はない。そして，Ｇ看護師が医師に４:３０の出来事を報告しなかったことが注意義務違反に当たるということができないことは，上記（イ）で説示したとおりである。そうすると，同時点において担当医師に上記各検査を行う注意義務を求める前提を欠く。 なお，鑑定の結果によれば，いずれの鑑定人も，同時点で血液ガス分析を含めた血液検査をするのが相当であった旨の意見を述べているが，また一方，血液検査の結果からは，Ａがショック状態であるのかどうかが判定できるにとどまり，ショック状態であると判定できる場合には，それが心原性のものかそうでないものかを判別しなければ治療手段を選択することができず，その判別手段として心エコー検査が有用である旨を述べている。そして，同検査の実施については，鑑定人Ｌは，上記時刻の直後の時点で何が何でも同検査をするべきであるとはいえないとの意見を述べており，他の２人の鑑定人も，同時刻の時点で同検査を実施すべきであったとの意見は述べていない。そうすると，仮に担当医師が４：３０の出来事を上記時刻のころに認識し得たとしても，その直後の時点で上記各検査を行うことが担当医師として求められる注意義務の内容になるとはいい難い。 （エ）最後に，担 うすると，仮に担当医師が４：３０の出来事を上記時刻のころに認識し得たとしても，その直後の時点で上記各検査を行うことが担当医師として求められる注意義務の内容になるとはいい難い。 （エ）最後に，担当医師が２２日午前９時の時点においてＡのショック状態の原因を鑑別診断するために血液ガス分析を含む血液検査及び心エコー検査をすべきであったかについて検討する。 前記認定事実（２）のキ～シ，同（３）によれば，４：３０の出来事におけるＡの状態が落ち着いた同日午前５時ころ以降同日午前９時ころまでの間のＡの身体状態は，同日午前７時３０分ころにベッドを挙上し- 42 -た際にＳｐＯが一時的に下がった以外，大きな変動はなかったこと， 同日午前９時ころには，同日の日中勤務態勢におけるＡの担当医師がＨ部長により指名されたが，当該担当医師は原告の意向によりＡを診察することができなかったこと，その後，同日午前１０時ころにＥ医師による診察が行われたこと，Ｅ医師は，Ａの身体状況にかんがみて，緊急に蘇生処置に準ずるショック治療を必要とすることはないと判断したが，血圧が低下していたことから急性心筋梗塞等の循環器系の疾患が起こっている可能性があると考え，症状の解明検討を開始したこと，Ｅ医師は，上記診察及びそれまでに得られていたＡの所見等に基づき，同日午前１０時３１分ころに血液検査をオーダーし，同日午前１１時５分ころ採血され同日午前１１時５０分ころに出された血液検査の結果等から，Ｆ医長の意見も聴いて，原因疾患として，右心系に負荷が掛かる疾患である肺血栓塞栓症又は右心系の弁疾患の可能性があると考え，Ｆ医長に対し，心エコー検査の実施を依頼し，同日午前１１時５４分ころ，同検査をオーダーしたことが認められる。 以上認定された同日午前９時以降の一連の診療行為等をみると，原告が問 可能性があると考え，Ｆ医長に対し，心エコー検査の実施を依頼し，同日午前１１時５４分ころ，同検査をオーダーしたことが認められる。 以上認定された同日午前９時以降の一連の診療行為等をみると，原告が問題として取り上げる同時刻の時点における担当医師の検査不実施については，担当医師に指名された医師がそのころＡを診察できなかった状況があったところ，当該状況は原告の意向により生じたものであり，担当医師側に非を問うのは相当でない。そして，Ａの死亡原因が急性肺血栓塞栓症であることは当事者間に争いがないことからすると，前記認定事実（２）シ及び同（３）で認定した同時刻の前後に見られたＡの諸々の身体状態は同疾患によるものと推認することができるから，Ａの当該身体状態の原因を鑑別することは，すなわち急性肺血栓塞栓症の鑑別をするのと同じものとなることが考えられるところ，鑑定の結果によれば，いずれの鑑定人も，上記の時刻以降にＥ医師が行った当該身体状態- 43 -のＡに対する診療行為等は急性肺血栓塞栓症に対するものとして適切であるとする意見であり，同意見を左右するに足りる事情はない。 そうすると，同日午前９時の時点において，担当医師に，Ａに生じたショック状態の原因を鑑別診断するための血液ガス分析を含む血液検査及び心エコー検査を怠った注意義務の違反があるということはできない。 （オ）以上によれば，原告の上記（ア）の主張はいずれも採用することができない。 第５ 結論 以上のとおり，原告が主張する担当医師等の義務違反を認めることができないから，原告の請求は，その余の点について判断するまでもなく，理由がないというべきである。よって，原告の請求をいずれも棄却することとし，訴訟費用の負担につき民訴法６１条を適用して，主文のとおり判決する。 大阪地方裁判所第２０民事部裁判長裁 断するまでもなく，理由がないというべきである。よって，原告の請求をいずれも棄却することとし，訴訟費用の負担につき民訴法６１条を適用して，主文のとおり判決する。 大阪地方裁判所第２０民事部裁判長裁判官青野洋士裁判官下澤良太裁判官高山慎
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