平成２１年６月１８日判決言渡平成１７年（ワ）第１１４号損害賠償請求事件主文 被告は，原告に対し，７８６６万９６０９円及びこれに対する平成１５年１１月１０日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 原告のその余の請求を棄却する。 訴訟費用はこれを２分し，その１を原告の，その余を被告の負担とする。 事実 及び理由第１請求 被告は，原告に対し，１億５２０８万８０３８円及びこれに対する平成１５年１１月７日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 訴訟費用は被告の負担とする。 第２事案の概要本件は，原告が，動悸及び呼吸困難を感じて，被告が開設し経営管理するＡ病院（なお，現在は，「Ｂ医療センター」に改称。）を受診したところ，不整脈である心房細動と診断されて入院し，脈拍を正常に戻すための電気的除細動という治療を受け（以下「本件除細動」という。），同治療実施の４日後に退院したところ，その翌日，脳梗塞で倒れ（以下「本件脳梗塞」という。），再びＡ病院に入院したが，結局，右半身不随，言語障害等の後遺障害が生じたとして，Ａ病院の医師の手術の選択又は術後管理の過失により損害が生じた旨主張して，被告に対し，不法行為又は債務不履行に基づく損害賠償及びこれに対する本件除細動実施の日である平成１５年１１月７日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求めている事案である。 前提事実等（争いのない事実のほかは，各項に掲記の各証拠により認める。）(1)当事者 ア原告は，昭和２４年８月１７日生まれの男性（本件除細動当時５４歳，身長１７７センチメートル，体重７３キログラム）である。（乙Ａ１・３頁）イ被告は，岐阜市ab丁目c番d号においてＡ病院を開設し経営管理する地方自治体である。 (2) 男性（本件除細動当時５４歳，身長１７７センチメートル，体重７３キログラム）である。（乙Ａ１・３頁）イ被告は，岐阜市ab丁目c番d号においてＡ病院を開設し経営管理する地方自治体である。 (2)Ａ病院受診の経緯原告は，平成１５年１０月２３日，動悸及び呼吸困難を感じたため，羽島市内のＣ内科を受診し，数種類の薬剤を処方された。 (3)原告のＡ病院への入院及び施術ア原告は，Ｃ内科で処方された薬剤を服用したものの症状が改善しないため，同月２９日，Ａ病院を受診したところ，心房細動と診断され，同日Ａ病院に入院し，同日より抗凝固薬ヘパリンが，また翌３０日より抗凝固薬ワーファリン等が投与された。 Ａ病院での原告の主治医はＤ医師であった。（乙Ａ１・３頁）イＤ医師は，同年１１月４日，原告に対し，電気的除細動を受けることを勧め，原告は，同月５日同意した。 ウ原告は，同月７日に電気的除細動の術前検査として経食道心エコー（エコーを受診する探触子を食道の中に入れ，心臓のすぐ近くから超音波を発射し，これを受診して行う検査）を受けたところ，「左房内に明らかな血栓は認めませんが，血栓はできやすいと思われます」とのコメントがなされ，画像上モヤモヤエコー（血流のうっ滞によってみえる渦巻き状の煙が漂うようなエコー，甲Ｂ８）が描出された。 エ原告は，同日，Ｄ医師より電気的除細動の施術を受け（本件除細動），一度は，心臓が規則正しく拍動する正常洞調律に戻り，その後，心房性期外収縮が頻発するなど不整脈が出現していたが，同月１０日，原告はＡ病院を退院した。 (4)原告の本件脳梗塞発症状況ア原告は，Ａ病院退院の翌日である同月１１日の午後７時３０分頃，自宅において上体を起こそうとしたところ，右上肢が麻痺し立ち上がることができず，原告の妻であるＥの呼びかけに対して反 件脳梗塞発症状況ア原告は，Ａ病院退院の翌日である同月１１日の午後７時３０分頃，自宅において上体を起こそうとしたところ，右上肢が麻痺し立ち上がることができず，原告の妻であるＥの呼びかけに対して反応しなかったため，妻Ｅが救急車の出動要請をした。 イ原告は，同日午後９時１０分頃，救急車でＡ病院に搬送され，入院した。 被告病院では，被告病院の医師であるＦ医師により，脳梗塞の疑いがあり，右半身不全麻痺，失語と診断されたが，血栓溶解療法は施行されなかった。 ウ本件脳梗塞は，左中大脳動脈領域の広範囲脳梗塞であり，原告は，右不全麻痺と言語障害を発症していた。（乙Ａ１・１１７頁）(5)原告の後遺症原告は，同月２５日にリハビリを開始し，同年１２月１２日にＧ病院に転院し，その後，Ｈリハビリテーションセンター，Ｉ病院の入院を経て，平成１６年１２月２７日に自宅に戻ってきた。 原告は，平成１５年１１月２５日にリハビリを開始して以降，リハビリ治療を継続しているが，現在も右半身不随，言語障害等の後遺障害が残存している。（甲Ａ１，乙Ａ１・１０４頁）(6)その余の診療経過の概略は，別紙「診療経過一覧表」記載のとおりである。 （同表の「診療経過」「投薬」の各欄の記載の事実は，「原告の認否」欄においてこれらに反する事実が記載されたものを除き，当事者間に争いがないか，「証拠（乙Ａ１）」の各欄に記載された証拠により容易に認められる。 当事者間に争いのある事実は「診療経過」の各欄においてゴシック体で示した。なお，「証拠（乙Ａ１）」の各欄に記載されたページ数は，特段の記載のない限り，乙Ａ１の該当ページを指す。） 本件で前提となる医学的知見（争いのない知見の他は各項に掲記の証拠により認められる。） (1)心房細動（甲Ｂ１・３４６頁，乙Ｂ１，５・５３頁）心房細動は，心 ，乙Ａ１の該当ページを指す。） 本件で前提となる医学的知見（争いのない知見の他は各項に掲記の証拠により認められる。） (1)心房細動（甲Ｂ１・３４６頁，乙Ｂ１，５・５３頁）心房細動は，心房全体が細かく震え，心房のまとまった収縮と弛緩がなくなる不整脈であり，不整脈の中で，期外収縮（本来の予想される洞収縮の時期よりも早期に出現する心臓の刺激興奮）を除けば最も遭遇することが多く，加齢とともに増加する。脳梗塞(脳塞栓症)や心筋梗塞の原因となりやすい。 その発現形態の変化に伴って対処法が変化することが特徴である。一過性心房細動であれば，その誘因となった飲酒，不眠，病労，ストレスを避けることによって，心房細動の再発を防ぐことができる。しかし，心房細動を繰り返すような発作性心房細動や，自然には洞調律（心電図上正常なリズムの脈拍のこと）に戻らないが除細動可能な持続性心房細動では，早期の除細動と心房細動予防が必要となる。 (2)心房細動の治療方法ア心房細動の治療の選択肢（甲Ｂ６・１２０頁）心房細動の治療は，リズムコントロール（除細動により洞調律に戻し維持する方法）及び再発予防とレートコントロール（心房細動のまま心拍数のみを整える方法）とに大別される。リズムコントロールには，薬物的除細動と電気的除細動がある。 イレートコントロールか，リズムコントロールか（甲Ｂ１２・９６８頁・９６９頁）日本循環器学会が平成１３年に策定したガイドライン（甲Ｂ１２，以下「平成１３年ガイドライン」という。）によれば，心房細動が持続している症例のうち，心拍数が毎分１００以上の場合で緊急性がない場合には，まず，薬物によるレートコントロールを行い，心拍数が毎分９９以下に低下した段階で，除細動を行うか検討するとされている。 もっとも，同ガイドラインでは，ショック（血圧 以上の場合で緊急性がない場合には，まず，薬物によるレートコントロールを行い，心拍数が毎分９９以下に低下した段階で，除細動を行うか検討するとされている。 もっとも，同ガイドラインでは，ショック（血圧が８０㎜Hg以下），肺水腫の合併など緊急を要する場合は電気的除細動を行うこととし，この場 合，可能な限りヘパリン投与の上で行うのが望まれるとされている。 (3)電気的除細動の適応基準平成１３年ガイドラインには，心房細動が合併する種々の基礎疾患に応じて電気的除細動の適応基準が示されているが，本件で問題となる，ア発作性心房細動共通の基準，イ拡張型心筋症（心筋細胞の変性間質の線維化により左室の拡大及び収縮能の低下を主徴とする疾患）患者に対する基準，ウ重症心不全患者等に対する適応の基準を示すと次のとおりである。（なお，本件では，緊急的除細動の適応はなく，亜緊急的除細動又は選択的除細動若しくは重症心不全における除細動の適応が主に問題となる。）なお，電気的除細動の手順としては，いずれにおいてもヘパリン静注（７０～１５０ＩＵ／㎏）後に行い，電気的除細動後，血栓塞栓症発生の予防のため，一定期間の経口抗凝固療法を行うことが推奨されている。 ア発作性心房細動における電気的除細動（甲Ｂ１２・９６９頁・９７０頁）(ア)緊急的除細動基礎疾患のいかんに関わらず，心拍数が１００拍／分以上の発作性心房細動例であって，かつ血圧低下，急性左心不全，狭心痛の合併など血行動態（心臓の収縮による血液の循環状態のこと。心臓の収縮は循環系にエネルギーを加え，血液に末梢循環系に灌流するための運動を与える。血行動態は，右房圧，右室圧，左室圧，心拍出量等心筋収縮力を解析して判断される。）の著しい悪化がある場合，電気的除細動の適応がある。 (イ)亜緊急的除細動心拍数が１００拍／分 ための運動を与える。血行動態は，右房圧，右室圧，左室圧，心拍出量等心筋収縮力を解析して判断される。）の著しい悪化がある場合，電気的除細動の適応がある。 (イ)亜緊急的除細動心拍数が１００拍／分以下，あるいは血行動態が比較的保たれている発症４８時間以内の発作性心房細動例，あるいは発症後４８時間を超えていても経食道心エコー法により左房，特に左心耳内血栓を認めない例で，除細動によって自覚症状や血行動態の改善が期待される場合，電気的除細動の適応が ある。 イ拡張型心筋症の患者に対する電気的除細動の適応の判断基準（甲Ｂ１２・９４０頁ないし９４２頁）(ア)緊急的除細動拡張型心筋症の患者が，頻脈性心房細動により，肺うっ血（呼吸困難と低酸素血症を伴う。）をきたしたり，血行動態が悪化（血圧８０mmHg以下）した場合には，緊急電気的除細動をする。 (イ)選択的除細動血行動態的に許されると判断される場合，薬物（ジギタリス等）によるレートコントロールを行い，心不全を管理した上で，除細動の適応を検討する。薬剤による治療を実施しても無効な例では，電気的除細動の適応がある。ただし，心房細動が１年以上持続，左房径５０ｍｍ以上の例では，心房細動再発の可能性が高いため，除細動の適応がない。 ウ中等症から重症心不全の患者に対する電気的除細動の適応の判断基準平成１３年ガイドラインでは，中等症から重症心不全の患者に対しては，心房細動が持続していれば，（血栓塞栓症の危険が少ない時点で）電気的除細動を行うのが望ましいとされている。（甲Ｂ１２・９４６）エなお，日本循環器学会が平成１６年に策定したガイドライン（以下「平成１６年ガイドライン」という。）によれば，心機能が中等度以上低下した例において早期に停止を求める場合，あるいは長期間持続する心房細動を停止に導きた 学会が平成１６年に策定したガイドライン（以下「平成１６年ガイドライン」という。）によれば，心機能が中等度以上低下した例において早期に停止を求める場合，あるいは長期間持続する心房細動を停止に導きたいときには，電気的除細動を第１選択とすることが推奨されている。（乙Ｂ１・２頁・３頁）(4)塞栓症の予防アヘパリン（注射薬）やワーファリン（経口薬）による抗凝固療法は心房細動の塞栓症を予防することが確認されているが，抗凝固の程度が緩ければ塞栓症の予防が不十分となり，強すぎれば脳出血などの重大な問題を引 き起こす。 イ塞栓症の予防の推奨レベル（甲Ｂ２・１６５頁，３・１５３頁・証人Ｄ１７頁）塞栓症の予防について，欧米のガイドラインでは，除細動に先立つ３週間と除細動後の４週間にわたり至適レベル（ＩＮＲ２～３）の抗凝固療法を行うことが推奨されている。わが国においては，ＩＮＲ２程度を目標とすることが現実的であるとされている。 なお，ＩＮＲ（internationalnormalizedratio，国際標準比）とは，血液凝固検査の数値であり，従来，ワーファリンによる抗凝固の強度はプロトロピン時間（ＰＴ，凝固時間）やトロンボテスト（ＴＴ，凝固検査試薬）が用いられてきたが，生物試薬を用いるために，測定結果にばらつきが大きく，互いに比較することに問題があったため導入されたのが，ＩＮＲであり，以下の計算式で求められる。 ＩＳＩＩＮＲ＝［患者のＰＴ（秒）／正常例のＰＴ（秒）］（ＩＳＩは，PT試薬ごとに設定された国際感受性指標(InternationalSensitivityIndex）で，1.0～1.4が多い。）ＩＮＲ値が高いほど血がさらさらで出血しやすくなり，低いほど血が固まって塞栓症のリスクが高くなる。 ウ平成１３年ガイドラインの基準（甲 ensitivityIndex）で，1.0～1.4が多い。）ＩＮＲ値が高いほど血がさらさらで出血しやすくなり，低いほど血が固まって塞栓症のリスクが高くなる。 ウ平成１３年ガイドラインの基準（甲Ｂ２・１６４頁，１２・９７０頁，乙Ｂ５・４０頁）心拍数が毎分９９以下の発作性心房細動及び慢性心房細動の場合，心房細動が発症後４８時間以内であれば，心房内血栓が形成が形成される可能性が低いとの報告から，ヘパリン投与下で除細動を行う。 心房細動が４８時間を超える場合には，経食道心エコーにて左房内血栓の有無を確認し，無ければヘパリンのみで除細動を行い，血栓が確認できた，又は経食道エコーができない場合であればワーファリンコントロール されてから３週間以後に除細動を行う。 エ除細動後の塞栓症の危険（甲Ｂ２・１６４頁・１６５頁，３・１５２頁，鑑定書６頁）薬物的除細動と電気的除細動の方法にかかわらず，除細動後，洞調率に戻った後に一過性の機械的機能不全（心房の収縮性の低下）が生じ（その頻度は３８～８０パーセント），この時期に心房内に血栓が形成され，機械的興奮が回復してから血栓が剥がれてとんで塞栓症の原因となる。そのため，除細動後に抗凝固療法を継続する必要がある。 (5)脳梗塞の治療（甲Ｂ４・２２１頁）脳梗塞の治療では，脳梗塞の発症機序，臨床病型及び病期を考慮して治療方針を立てることが重要である。血管閉塞の機序は，血栓性，塞栓性，血行動態性に区別される。血行動態性とは，脳灌流圧（血圧）の急激な低下により潜在性狭窄血管の潅流領域や境界領域に脳梗塞が生ずるものである。臨床病型は，アテローム血栓性梗塞（アテロームに起因する血栓，塞栓），ラクナ梗塞（細動脈硬化による小梗塞）と心原性脳塞栓に分類される。 具体的な治療法としては，血栓溶解療法，抗凝固療法，抗血小板 る。臨床病型は，アテローム血栓性梗塞（アテロームに起因する血栓，塞栓），ラクナ梗塞（細動脈硬化による小梗塞）と心原性脳塞栓に分類される。 具体的な治療法としては，血栓溶解療法，抗凝固療法，抗血小板療法等がある。 争点 争点１適応がないにもかかわらず，電気的除細動を実施した過失の有無（過失①）争点２脳梗塞の発症する危険性が高い状態で電気的除細動を実施した過失の有無（過失②）なお，争点１と２は，共通する問題を含むが，争点１は原告に対する治療法として電気的除細動を選択した適応基準との関係での過失を問題とし，争点２は電気除細動をするにあたり，抗凝固が不十分であった過失を問題とするものである。 争点３除細動後の抗凝固療法が不適切であった過失の有無（過失③）争点４脳梗塞の治療（血栓溶解療法）を怠った過失の有無（過失④）争点５適応がない又は脳梗塞の発症する危険性が高いにもかかわらず，電気的除細動を実施した過失（過失①又は過失②）と脳梗塞発症との因果関係争点６抗凝固療法が不十分だった過失（過失③）と脳梗塞発症との因果関係争点７原告の損害 争点に関する当事者の主張(1)争点１（適応がないにも関わらず，電気的除細動を実施した過失の有無）（原告の主張）ア注意義務の内容及びその違反Ａ病院医師には，電気的除細動の適応がない場合，これを差し控える注意義務がある。しかるに，Ａ病院医師は，以下のとおり，原告には適応がないにもかかわらず，電気的除細動を強行した注意義務違反がある。 イ電気的除細動の適応の有無原告は，本件除細動当時，拡張型心筋症であったのであるから，原告に対する電気的除細動の適応の有無は，２(3)イの基準（平成１３年ガイドラインの拡張型心筋症の患者に対する電気的除細動の判断基準）によるべきであるところ，以下の 張型心筋症であったのであるから，原告に対する電気的除細動の適応の有無は，２(3)イの基準（平成１３年ガイドラインの拡張型心筋症の患者に対する電気的除細動の判断基準）によるべきであるところ，以下のとおり，同基準には該当せず，原告には電気的除細動の適応がなかった。 (ア)緊急的電気的除細について原告には，電気的除細動実施前の段階で，呼吸困難や低酸素血症を伴う肺うっ血は存在せず，血圧は１２３／８３で，血行動態的にも問題が無く，薬理学的除細動が行われる場合であった。 (イ)選択的除細動について 原告の左房径は１０月２９日には５３ｍｍ，１１月５日には５０ｍｍであり，電気的除細動の成功率が低く，再発のリスクが高かった。また，本件では，薬理学的除細動が行われていないので，薬理学的除細動が無効か否かも不明である。 よって，選択的除細動の適応はなかった。 ウ本件除細動当時，除細動当時心機能の改善を図る緊急の必要がなかったこと。 被告は，電気的除細動実施時，重症心不全であり，心機能の改善を図る必要があった旨主張するが，同主張は，以下のとおり，失当である。 (ア)心不全の治療方法について心不全の治療は，Ａ病院でも実施されていたように，利尿剤投与等の治療が主体となるものであって，原告の心不全を改善するために電気的除細動を施行したとの被告の反論は失当である。 また，致死的な不整脈に移行する危険がある場合というのは，心室頻拍が頻発する場合であり，原告のように無症候性の心室性期外収縮や非持続性心室頻拍は積極的に治療せずに経過観察されることが多く，心室頻拍が認められるからといって緊急に除細動する理由とならない。 (イ)原告の心不全の重症度について原告は，１０月２９日の胸部レントゲン写真上，肺うっ血が認められ，うっ血性心不全の状態であったが，これに対す られるからといって緊急に除細動する理由とならない。 (イ)原告の心不全の重症度について原告は，１０月２９日の胸部レントゲン写真上，肺うっ血が認められ，うっ血性心不全の状態であったが，これに対する治療として，利尿剤，カテコラミン製剤の投与が開始され，同月３１日の胸部レントゲン写真ではうっ血が軽快し，同日利尿剤投与が中止され，翌１１月１日にはカテコラミン製剤投与も中止されていることから，原告の心不全は除細動前に改善しており，重症心不全であったとはいえない。 また，心不全の重症度について，NewYorkHeartAssociation（ＮＹＨＡ）の分類が広く用いられるが，原告はＮＹＨＡ分類のⅡ度に該当するにす ぎず，Killipの分類でもⅡ度に該当するもので，原告の心不全が重症であったとはいえない。 （被告の主張）適応の有無発作性心房細動にあっては，拡張型心筋症であったとしても，拡張型心筋症及び発作性心房細動の基準のみならず，患者の心機能その他の状態，電気的除細動施行の必要性を総合的に判断して決定されるべきものである。 平成１６年ガイドラインにおいて，心機能が中等度以上低下した例において早期に停止を求める場合，あるいは長期間持続する心房細動を停止に導きたいときは，電気的除細動を第一選択とするとされている。 原告の症例には，以下のとおり，電気的除細動の適応があり，電気的除細動を実施したことは医学的に妥当性を著しく欠くと評価されるような過誤はない。 ア原告の場合は，心房細動が１年以上持続する慢性心房細動ではなく，平成１５年１０月２５日に発症した発作性心房細動である。 イ原告の場合は，以下のとおり，高度に左室機能が低下した重症心不全の症例であって，すみやかに洞調律を回復させ，心機能を改善させることが強く必要とされる事例であった。 発症した発作性心房細動である。 イ原告の場合は，以下のとおり，高度に左室機能が低下した重症心不全の症例であって，すみやかに洞調律を回復させ，心機能を改善させることが強く必要とされる事例であった。 (ア)心不全の重症度は，症状や胸部エックス線検査所見，血行動態の解析から多角的総合的に判断されるものであり，左室駆出率（左心室駆出分画率。 左心室の収縮率の良し悪しを判定する指標であり，臨床では，５５パーセント以上が正常とされ，３０パーセント以下は重症心不全とされている。）や左室拡張末期径（同様の指標であり，臨床では５５ミリメートル以下が正常とされている。）も判断資料とされる。 (イ)原告は，平成１５年１０月２５日ころより呼吸困難，動悸を自覚し，同月２９日呼吸困難を訴えてＡ病院を受診し，胸部レントゲン写真結果からも 著明な肺うっ血が認められた。心エコー検査で左室駆出率２４パーセントと心機能が高度に低下，心嚢液貯留も認め重症心不全と診断された。心不全の誘因は頻脈性心房細動と考えられた。 同年１１月４日の胸部レントゲン写真では肺うっ血は改善していたものの，心胸比５８パーセントと以前拡大を認めた。同月５日の経胸壁心エコーでも左室駆出率２１パーセント，左室拡張末期径６４ミリメートルと依然低心機能だった。 (ウ)原告の心不全の重症度について，ＮＹＨＡ分類によっても，原告は身体活動が著しく制限されるというＮＹＨＡⅢ度に該当する。 (エ)以上のとおり，心エコー検査による左室駆出率等，自覚症状及びレントゲン写真の各観点から総合して，原告が，重症心不全であると判断した。 以上のような重症心不全の状況下で除細動をしなければ，心不全がさらに悪化すること，塞栓性合併症（脳梗塞，心筋梗塞，腎梗塞など）の起こる確率が高まること，しばしば危険な心室頻拍も認められ， 判断した。 以上のような重症心不全の状況下で除細動をしなければ，心不全がさらに悪化すること，塞栓性合併症（脳梗塞，心筋梗塞，腎梗塞など）の起こる確率が高まること，しばしば危険な心室頻拍も認められ，致死的な不整脈（例えば心室細動）に移行する可能性も高くなること，心機能が低下した状態で抗不整脈約薬ではその薬物の作用によって心機能を更に低下させる危険があることなどが危惧された。 そこで，経過観察などという悠長なことはいっておられず，心機能の回復と致死性不整脈の発生・突然死を回避するため，早期に除細動を施行したものである。 ウ上記イの治療の必要性と再発の可能性を比較した場合，左房径が５０ミリメートルという境界値であるということのみで，電気的除細動を回避する理由にならない。 エ薬理学的除細動では，Ｎａチャネル遮断薬を用いるが，この遮断薬には，陰性変力作用（心筋収縮力を低下させる作用のことで，心不全などを引き起こす可能性がある。）や催不整脈作用の副作用の危険性があり，心機能 が中等度以上低下した例では，原則として，同遮断薬は使用せず，電気的除細動を第一選択とすべきである。 (2)争点２（脳梗塞の発症する危険性が高い状態で電気的除細動を実施した過失の有無）（原告の主張）ア注意義務の内容及びその義務違反電気的除細動を施行するにあたっては，除細動により洞調律に戻った後，血栓が形成され，塞栓症を起こす危険性のあることから，医師としては，少なくともＩＮＲが２程度になるよう抗凝固療法を行った上で除細動を行うべき注意義務がある。 しかるに，Ｄ医師は，同注意義務に違反して，原告に対して電気的除細動を行った過失がある。 イ塞栓症の発症の危険性が高い状態であったことについて原告のＩＮＲは，入院後１．１５ないし１．１４と低値で推移しており，ワーファ 注意義務に違反して，原告に対して電気的除細動を行った過失がある。 イ塞栓症の発症の危険性が高い状態であったことについて原告のＩＮＲは，入院後１．１５ないし１．１４と低値で推移しており，ワーファリンによる十分なコントロールが行われていないことは明らかであり，電気的除細動施行前の原告の状態は塞栓症の発症の危険性が高かった。 ウ亜緊急的除細動の実施の条件を満たしていないこと被告は，ＩＮＲが２．０を超えていなくても，平成１３年ガイドラインの亜緊急的電気的除細動が認められる場合であると主張するが，原告は，電気的除細動が実施された当時，以下のとおり，同ガイドラインの要件（前記医学的知見(3)ア(イ)）を充たしていなかった。 (ア)左房，特に左心房内に血栓のないとはいえないこと平成１５年１１月７日に経食道心エコー検査が行われているが，エコー検査では大きな血栓しか描出されず，明らかな血栓が認められないからといって塞栓症の危険性がないと断定はできない。 しかも，原告の場合，エコー検査からも血栓ができやすいとコメントされ ており，血栓塞栓症，左房内血栓の危険因子であるモヤモヤエコーも認められていた。 よって，左房，特に左心房内に血栓がないとはいえない。 (イ)除細動によって自覚症状や血行動態の改善が期待されないこと本件では，入院後，原告には特に自覚症状はなく，血圧が８０ｍｍＨｇに低下するなどの早期に改善すべき血行動態の悪化も認められていないから，除細動によって自覚症状や血行動態の改善が期待されない。 エ除細動時のヘパリン使用の必要性緊急的除細動においては，まずヘパリン静注が必須であるが，Ａ病院医師は電気的除細動時にヘパリン静注を行わずに除細動を実施し，このため血栓の形成が促進された可能性があり，除細動の手順についても問題があったものである。 ては，まずヘパリン静注が必須であるが，Ａ病院医師は電気的除細動時にヘパリン静注を行わずに除細動を実施し，このため血栓の形成が促進された可能性があり，除細動の手順についても問題があったものである。 被告は，入院後ヘパリン投与を行い，除細動中も投与を継続していると主張するが，ヘパリンに関する医師指示録によれば，電気的除細動を行った１１月７日にヘパリンを投与していたとは認められない。 オまとめ以上のとおり，原告は，除細動時，脳梗塞の発症する危険性が高い状態であったし，前記のとおり，除細動を行う必要性もなかったから，Ａ病院医師には，原告に除細動を行うべきでなかったのにこれを怠った注意義務違反がある。 （被告の主張）ア注意義務の内容及びその義務違反一般論として，ＩＮＲが２程度になるように抗凝固療法を行った上で除細動を行うことが望ましい。 しかし，原告は，前記のとおり，重症心不全であり，ＩＮＲが上昇するまで待機していたら，その間に原告の心不全が悪化し，致死性不整脈が出現する ことによる生命の危険や脳梗塞が起きる危険があったため，早期に電気的除細動を実施する必要があった。上記危険性と除細動により脳梗塞の起きる可能性とを比較して，後者の方が低率であると考えて除細動を実施した。 そして，ＩＮＲが２．０を超えていなくても，平成１３年ガイドラインのとおり，亜緊急的電気的除細動が認められる場合があり，原告の症例は，以下のとおり，この場合に該当する。 よって，Ｄ医師が，電気的除細動を実施したことに過失はない。 イ亜緊急的電気的除細動実施の条件を充たすこと原告は，電気的除細動が実施された当時，平成１３年ガイドラインのうち，亜緊急的電気的除細動実施の条件（前記医学的知見(3)ア(イ)）を充たしていた。 (ア)左房，左心房内に血栓のないことＡ病院の医 告は，電気的除細動が実施された当時，平成１３年ガイドラインのうち，亜緊急的電気的除細動実施の条件（前記医学的知見(3)ア(イ)）を充たしていた。 (ア)左房，左心房内に血栓のないことＡ病院の医師は，電気的除細動を施行する当日に血栓を抽出する現在最も優れた検査であるとされている経食道心エコー検査によって左心房内に血栓のないことを確認している。 (イ)除細動によって自覚症状や血行動態の改善が期待されることａ前記(1)（被告の主張）イのとおり，原告の場合は，高度に左室機能が低下した重症心不全の症例であり，すみやかに洞調律を回復させ，心機能を改善させることが強く必要であり，かつ，それが期待できる症例であった。 ｂ原告は，血行が８０ｍｍＨｇに低下する等の血行動態の悪化も認められていなかったから，電気的除細動を行う必要はなかったと主張するが，血行動態は血圧のみから判断されるものではない血行動態とは，心臓の収縮による血液の循環状態をいう。心臓の収縮は循環系にエネルギーを加え，血液に末梢循環系に灌流するための運動を与えるものである。血行動態は，右房圧，右室圧，左室圧，心拍出量等心筋 収縮力を解析して判断されるものである。 ウヘパリン使用原告は，Ａ病院医師は電気的除細動時にヘパリン静注を行わずに除細動を実施したと主張する。 しかし，本件除細動は入院後１０日後に施行されたが，その間ヘパリン投与を行い，除細動中も投与を継続している。また除細動後も退院するまでヘパリン投与を継続している。 また，原告は，電気的除細動を行った１１月７日にヘパリンを投与していないと主張するが，同日もヘパリンを投与していた。 エまとめ以上のとおり，原告は，早期に除細動を行う必要があり，除細動により脳梗塞を発症する危険性が高い状況にはなかったから，Ａ病院の医師が， ていないと主張するが，同日もヘパリンを投与していた。 エまとめ以上のとおり，原告は，早期に除細動を行う必要があり，除細動により脳梗塞を発症する危険性が高い状況にはなかったから，Ａ病院の医師が，原告に除細動を行った行為にはなんら問題はない。 (3)争点３（除細動後の抗凝固療法が不適切であった過失の有無）（原告の主張）ア経食道心エコー検査を行っても血栓を見落とす可能性があり，また，除細動後にａｒｔｉａｌｓｔｕｎｎｉｎｇ（いわゆる気絶心筋）が生じて新たな血栓の形成が促進され，塞栓症が発症することが考えられるから，除細動後に抗凝固療法を行うことは，一般的に重要である。 特に，原告の場合，電気的除細動後も，ＩＮＲは低値で推移し，トロンボテストは高値で推移していた上，除細動前の経食道心エコー検査では，左房内に血栓は確認されなかったものの，モヤモヤエコーが認められており，この存在は血栓形成の前段階であるというのであるから，原告は，電気的除細動後も，心房性期外収縮が頻発するなど心房細動が再発し，塞栓症を起こす危険性が高い状態であったというべきであり，医師としては，十分に抗凝固療法を行う注意義務があり，除細動後，ＩＮＲが至適レベルに至るまでヘパリンの投与を持 続すべきであった。 ところが，Ｄ医師は，１１月１０日の退院当日の原告の状態が，トロンボテストは５０．３％と高値で，ＩＮＲは１．２０と極めて低値であり，大梗塞の危険が高い状態であったため，ＩＮＲが至適なレベルである２．０～３．０になるまで即効性のあるワーファリンによる抗凝固療法を行うべきであったのに，原告を退院させ，ヘパリンに比べ効果が出るまで時間のかかるワーファリンの投与のみにし，ヘパリンの投与を中止したのは不適切である。 イ被告は，原告の意向によって退院が早まったかのような主張を たのに，原告を退院させ，ヘパリンに比べ効果が出るまで時間のかかるワーファリンの投与のみにし，ヘパリンの投与を中止したのは不適切である。 イ被告は，原告の意向によって退院が早まったかのような主張をするが，原告は，当時，失業保険の給付手続のためハローワークに出向く必要があったのは確かであるが，治療費が高額化するのを懸念して早期退院を希望したことはない。 １１月４日に，原告の妻が電気的除細動の危険性を尋ねたところ，Ｄ医師は，電気的除細動は確実に安全と確認してからでないと行わず，これまでに失敗は一度もない旨答え，電気的除細動による脳梗塞等の合併症発症の可能性や除細動施行後に抗凝固療法が必要であることは全く説明されなかった。そして，Ｄ医師は，本件除細動後の１１月９日，「２４時間様子を見て，何もなければ１０日には退院できます」と説明しており，看護記録に「先生が明日退院と言われたんだけど…」と記述してあるように，原告は，医師から脳梗塞発症のおそれや抗凝固療法の必要性等について一切説明を受けず，医師が退院許可を出したから退院できると考えていたのであり，原告の意向で退院が早まったということはない。 （被告の主張）ア原告は，除細動後，血栓形成の危険性を考慮して，ワーファリンは即効性の点でヘパリンに劣るから，ＩＮＲが至適レベルに至るまでヘパリン投与を持続すべきであったと主張する。 しかし，ワーファリン投与は平成１５年１１月１０日の退院以降に行われた ものではなく，入院中である同月４日から１日あたり３錠，同月７日から同４錠，退院日である同月１０日からは同４．５錠のワーファリンを投与してきていた。 したがって，ワーファリンの効果は退院の時点で既に出ていたし，退院時の原告の症状は軽快しており，安静度も病院内フリーになっており，ワーファリンと同じ効果を ．５錠のワーファリンを投与してきていた。 したがって，ワーファリンの効果は退院の時点で既に出ていたし，退院時の原告の症状は軽快しており，安静度も病院内フリーになっており，ワーファリンと同じ効果を有するヘパリンをどうしても投与しなければならないというような状態ではなかった。 また，主治医は入院の継続を原告に説得したが，下記のとおり原告が継続入院を拒否したため，やむなく外来にてワーファリンの投与を継続することを約束し退院するという結果になったという事情もある。 イＤ医師は，原告が退院を強く希望していると聞き，１１月９日午前中，病室で，原告に対し，ワーファリンの効き目がまだ弱いので入院をし，ヘパリンの点滴をした方がよいと説明したところ，原告は，１０月３１日に請求された治療費１０万５９８０円やその後の入院費用を気にしていたようであり，現在，失業中であり，２週間たつと保険が変わるので早く退院したいと答えた。それでも，Ｄ医師は，再度，入院継続を勧めたが，原告は退院を希望した。そのため，Ｄ医師は翌１０日の採血の結果で退院を決めると説明した。Ｄ医師は，翌日の１０日にも前日同様の説明をし入院継続を薦めたが，原告の退院の希望は変わらなかった。Ｄ医師は，やむなく，ワーファリンを増量して外来で経過観察するとうい選択肢もあるが，ただし脳梗塞発症のリスクは入院を継続して点滴をしたほうが少ないと説明した上，ワーファリンを４．５錠に増量し，外来予約をさせ，禁酒禁煙を指示した。 (4)争点４（脳梗塞の治療（血栓溶解療法）を怠った過失の有無）（原告の主張）ア原告は，平成１５年１１月１１日午後７時３０分ころ，右上肢に麻痺が生じるなど脳梗塞の症状が出現し，同日午後９時１０分ころ，Ａ病院に搬送された ものであるが，原告には，心房細動の既往があり，電気的除細動が実施 １５年１１月１１日午後７時３０分ころ，右上肢に麻痺が生じるなど脳梗塞の症状が出現し，同日午後９時１０分ころ，Ａ病院に搬送された ものであるが，原告には，心房細動の既往があり，電気的除細動が実施された直後であって，脳梗塞の発症が強く疑われたのであるから，診察に当たったＦ医師としては，脳梗塞の急性期の治療としてウロキナーゼ等による血栓溶解療法を実施すべき注意義務があったものである。 ところが，Ｆ医師は，血栓溶解療法を行わず，このため，原告の脳梗塞が重篤化し，原告には重篤な後遺障害が残存したものである。 イなお，被告は，原告の脳梗塞発症時期が不明であるため，血栓溶解療法を行うと予後が悪くなるため血栓溶解療法を施行しなかったと主張するが，１１月１１日午後７時３０分頃原告の妻が帰宅した際，妻が「ただいま」と言ったところ，原告は「お帰り」と返事をしており，その時点においては異常は見られなかった。そして，原告は，その直後，上体を起こすことができなくなったもので，原告の脳梗塞発症時期は午後７時３０分以降と考えられ，Ａ病院に搬送された時点では発症後３時間以内であり，血栓溶解療法は経静脈投与及び経動脈投与のいずれも適応があったものである。 （被告の主張）ア通常血栓溶解療法の経動脈的投与は発症６時間以内に治療開始が可能な症例に対して行われ，血栓溶解療法の経静脈的投与は発症３時間以内に治療開始可能な症例に対して行われる。血栓溶解療法は条件を満たさないときは予後を悪化させる可能性があるとされている。 原告の場合，妻が帰宅した午後７時３０分ころには原告に右半身麻痺が存在し，脳梗塞の症状は既に認められており，その発症時間は不明であり，血栓溶解療法を行うと逆に予後が悪くなるため血栓溶解療法を施行しなかった。したがって，血栓溶解療法を施行しなかったことは妥当な が存在し，脳梗塞の症状は既に認められており，その発症時間は不明であり，血栓溶解療法を行うと逆に予後が悪くなるため血栓溶解療法を施行しなかった。したがって，血栓溶解療法を施行しなかったことは妥当な治療選択であって，過失とされるようなことではない。 仮に原告の脳梗塞が発症後３時間以内であったとしても，原告は当時ワーファリンを服用中であったところ，経口抗凝固薬（ワーファリン）使用中の症例 には血栓溶解療法は出血性合併症の危険が高く推奨できないとされており，いずれにしても血栓溶解療法は適応がなかった。 イ原告は，原告の脳梗塞発症時期は午後７時３０分以降と考えられると主張するが，２名の医師が別々に妻Ｅに対し患者発見時の状態を詳細に問診した結果は，原告は既に午後７時３０分ころには脳梗塞を発症して倒れていたという情報であった。 (5)争点５（適応がない又は脳梗塞の発症する危険が高いにもかかわらず，電気的除細動を実施した過失と脳梗塞発症との因果関係）（原告の主張）ア電気的除細動施行前の原告の状態は塞栓症の発症の危険性が高かったにもかかわらず，Ｄ医師は原告に対して１１月７日電気的除細動を強行したところ原告は心房内に血栓が形成され，同月１１日に本件脳梗塞を発症した。 洞調律が回復した後，有効な心房収縮機能が回復するまでの３週間は血栓塞栓症発症のリスクが高いのであり，除細動後４日目の発症であれば，本件除細動の施行と本件脳梗塞の発症との間には因果関係がある。 イ被告は，電気的除細動を施行する直前には血栓が左房内になかったことを確認しているので，電気的除細動による脳梗塞の発症は考えられないと主張するが，経食道心エコーを行っても血栓を見落とす可能性は高く，除細動後に新たな血栓の形成が促進され塞栓症が発症することは一般的な医学的知見であり，電気的除細 動による脳梗塞の発症は考えられないと主張するが，経食道心エコーを行っても血栓を見落とす可能性は高く，除細動後に新たな血栓の形成が促進され塞栓症が発症することは一般的な医学的知見であり，電気的除細動前に心エコーによって血栓が確認されなかったことをもって，本件除細動と本件脳梗塞発症との間の因果関係を否定することはできない。 （被告の主張）ア電気的除細動の合併症である脳塞栓症は，除細動直後に起こるとされている。 これに反して，原告の本件脳梗塞発症は除細動後４日目のことであり，本件除細動が脳梗塞の直接の原因であるとはとうてい考えがたい。原告の場合，塞栓症ではなく脳血管自体が原因の脳血栓症の可能性も否定できない。 被告は，本件除細動施行時には，トロンボテストやＩＮＲよりさらに正確に診断できる経食道心エコーを施行し脳塞栓症の原因となる血栓のないことを確認し，さらに抗凝固療法としては，ワーファリン以外にヘパリンの投与を持続施行した上で除細動を施行しているので，本件除細動が脳梗塞を発症させたとは考えがたい。 塞栓症の危険因子を１～２個有する心房細動の例にワーファリン投与を行った場合，日本における成績では，年間２パーセントの頻度で塞栓症が発生するところ，原告には塞栓症の危険因子は１個（心不全）あるのであるから，除細動せずにレートコントロールとワーファリン治療を継続した場合でも，年間２パーセント程度の頻度で塞栓症を合併する可能性がある。 したがって，原告が主張するように，１１月７日の時点で除細動を実施せずに他の治療方法を選択していたならば，心機能がさらに悪化したばかりでなく，脳梗塞を発症していた可能性があるのであるから，本件除細動と脳梗塞発症との間に因果関係はない。 イ原告は，経食道心エコー検査を行っても血栓を見落とす可能性は高く，新たな血栓の形 したばかりでなく，脳梗塞を発症していた可能性があるのであるから，本件除細動と脳梗塞発症との間に因果関係はない。 イ原告は，経食道心エコー検査を行っても血栓を見落とす可能性は高く，新たな血栓の形成が促進され，塞栓症が発症することは一般的な医学的知見であると主張するが，これは誤りである。すなわち，経食道心エコー検査を施行してから除細動を行った場合，臨床的な血栓塞栓症の発生は０であったと報告が複数ある。 ウ原告は，ＩＮＲが至適レベルに至るまで抗凝固療法を行うべきであると主張しているが，経食道心エコー検査を実施して除細動直前にヘパリンによる抗凝固療法を行うのみで除細動を実施した群と，除細動前に３週間抗凝固療法を実施してから除細動を実施した群の追跡期間８週間後の脳卒中リスクは，両群とも同程度に低く，両群間に差はなかったと報告されており，本件除細動と本件脳梗塞との間には因果関係がない。 (6)争点６（抗凝固療法が不十分だった過失と脳梗塞発症との因果関係） （原告の主張）ア本件では，①除細動後の塞栓症好発時期（除細動により洞調律が回復した後，３週間）である除細動後の４日目に塞栓症が発症している，②抗凝固の強度が不十分であったこと，③適切に抗凝固療法を実施した場合に塞栓症の発生が有意に低頻度である（抗凝固療法ありの郡の塞栓症発生は０．８パーセント，なしの郡は５．３パーセント）こと等の事情からして，電気的除細動が実施され後に適切な抗凝固療法が行われていれば，原告には脳梗塞が発症しなかった高度の蓋然性が認められ，よって，Ｄ医師の抗凝固療法が不十分であった過失と原告の脳梗塞発症との間には相当因果関係がある。 イ被告が適切な抗凝固療法を施行せずに脳梗塞が発症したのであるから，因果関係は当然認められるべきである。 （被告の主張）ア本件脳梗塞 あった過失と原告の脳梗塞発症との間には相当因果関係がある。 イ被告が適切な抗凝固療法を施行せずに脳梗塞が発症したのであるから，因果関係は当然認められるべきである。 （被告の主張）ア本件脳梗塞は，塞栓症ではなく脳血管自体が原因の脳血栓症の可能性が否定できない。 イ除細動中には血栓がなくても，除細動後にａｔｒｉａｌｓｔｕｎｎｉｎｇが生じて，新たな血栓の形成を促進する可能性がある。本件のように，経食道新エコーで左房内血栓がないことを確認して除細動して，除細動後に確実に抗凝固療法を行っても，塞栓症の発生率は８週間の経過で０．８パーセントであり，塞栓症の発生をゼロに押さえることは不可能である。 本件では，Ａ病院医師は，除細動後もヘパリンやワーファリン投与を行っていたのであって，それでもなお塞栓症が発生したならば，これはいかんともしがたいことであり，Ａ病院医師の手技・治療方法との間に因果関係はない。 ウ経食道心エコー検査を実施して除細動直前にヘパリンによる抗凝固療法を行うのみで除細動を実施した群と，除細動前に３週間抗凝固療法を実施してから除細動を実施した群の追跡期間８週間後の脳卒中リスクは，両群とも同程度に低く，両群間に差はなかったと報告されており，原告に対して行われた抗凝固 療法と本件脳梗塞との間には因果関係がない。 (7)争点７（損害）（原告の主張）ア逸失利益６７４８万９２９１円原告は，昭和２４年８月１７日生まれで，本件事故当時５４歳であり，１３年間働くことができたはずであった。 そこで，平成１４年度の原告の収入金７１８万４６８０円を基礎とし（甲Ｃ１），原告の後遺障害は後遺障害別等級表第２級３の「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し，随時介護を要するもの」に該当するので労働能力喪失率を１００パーセント，原告の就労可能 円を基礎とし（甲Ｃ１），原告の後遺障害は後遺障害別等級表第２級３の「神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し，随時介護を要するもの」に該当するので労働能力喪失率を１００パーセント，原告の就労可能年数に対するライプニッツ係数９．３９３５として計算すると，原告の逸失利益は金６７４８万９２９１円となる。 ７１８万４６８０円×１．００×９．３９３５＝６７４８万９２９１円イ後遺障害慰謝料３０００万円原告は，Ａ病院医師の過失により重篤な後遺障害が残存したもので，上記苦痛を慰謝するには，金３０００万円が相当である。 ウ付添看護料４４５９万８７４７円原告は，本件事故当時の平均余命年数である２６年間近親者の付添看護を要し，看護料として１日当たり８５００円が必要であるところ，ライプニッツ方式により中間利益を控除して付添看護料の現価を求めると，金４４５９万８７４７円となる。 ８５００円×３６５日×１４．３７５１＝４４５９万８７４７円エ弁護士費用１０００万円被告は，任意の賠償に応じないため，原告は原告代理人らに本訴提起及び訴訟追行を委任したが，本件医療事故と相当因果関係にある弁護士費用は金１０００万円をもって相当とする。 （被告の主張） いずれも争う。 第３当裁判所の判断 争点１（適応がないにもかかわらず，電気的除細動を実施した過失の有無）(1)認定事実前記前提事実，証拠（乙Ａ１）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。 ア原告は，平成１５年１０月２９日，同月２５日から継続する呼吸困難，動悸を訴えてＡ病院を受診し，重症心不全との診断を受けてＡ病院に入院した。（乙Ａ１・２頁・３頁）胸部レントゲン写真結果からも著明な肺うっ血が認められ，左室駆出率は２４パーセントで，心嚢液貯留があり，重症心不全と診断された。 同月２９日の の診断を受けてＡ病院に入院した。（乙Ａ１・２頁・３頁）胸部レントゲン写真結果からも著明な肺うっ血が認められ，左室駆出率は２４パーセントで，心嚢液貯留があり，重症心不全と診断された。 同月２９日の検査結果は，収縮期血圧が１７１ないし１６０mmHg，左房径（ＬＡＤ）５３ミリメートル，脈拍６８であった。（乙Ａ１・７頁・７８頁）イＤ医師は，同日以降，心不全治療のため，利尿剤，カテコラミン，酸素投与などを行った。同月３１日に点滴の利尿剤を中止し，同年１１月１日にはカテコラミンを中止した。（乙Ａ１・５３頁ないし５５頁・８２頁・８３頁）ウ原告は，同年１１月４日，トイレのために歩行したが，自覚症状がなかった。（乙Ａ１・８６頁）エ原告は，同月５日，心房細動持続し，左室駆出率２１パーセントで，肺うっ血は改善し，左房径５０ミリメートル，左室拡張末期径６４ミリメートルで，拡張型心筋症様と認められた。同日の脈拍は７８であった。（乙Ａ１・８頁）オ原告は，同月７日の経食道心エコーの結果，左房，左心耳内に血栓は認められず，モヤモヤエコーが認められ，拡張型心筋症であると診断された。 同日の収縮期血圧は１２３mmHgであった。（乙Ａ１・９頁）(2)医学的知見前記前提となる医学的知見，前記前提事実，証拠（甲Ｂ５，１５，乙Ｂ１１，鑑定書添付資料１ないし３）及び弁論の全趣旨によれば，以下の医学的知見が認められる。 ア心不全心不全とは，心臓の異常により，血行動態，腎臓，神経体液因子の異常を伴う臨床症候群であり，その重症度は，自覚症状，胸部エックス線（肺うっ血の診断），運動耐用能，心エコー法（左室駆出率など）などから評価され，これらのいずれの評価でも単独では重症度の評価に感度・特異度とも完全ではない。 重症心不全は，従来，生理学的側面や臨床症状の上か 血の診断），運動耐用能，心エコー法（左室駆出率など）などから評価され，これらのいずれの評価でも単独では重症度の評価に感度・特異度とも完全ではない。 重症心不全は，従来，生理学的側面や臨床症状の上から定義されてきた。 生理学的には，個々の循環器器官の機能不全の程度から，臨床症状の上からは呼吸困難や体液貯留の程度から定義されてきた。統一的に定義はなく，個々の研究の目的に応じて定義されるのが現状である。（乙Ｂ１１・１頁，鑑定書添付資料１・５０５・５１１頁）イ心機能の低下等心機能の低下は，肺うっ血像，心拍出率，左室駆出率などにより診断する。（甲Ｂ５・３２頁）(ア)左室駆出率左室駆出率（左心室駆出分画率）とは，心臓が最大に拡張したときの容量から最小に収縮した容量を引き，その値を心室が最大に拡張したときの容量で除し，１００をかけたもの。左心室の収縮率の良し悪しを判断する指標となる。 左室駆出率は，心不全の予後との関連性が示され，左室駆出率４０パーセント未満が一般に低心機能と判断され，駆出率３０パーセント以下 は重症心不全の診断基準の主条件とする見解もある。（甲Ｂ１５・４５頁，乙Ｂ１１・４頁）(イ)左室拡張末期径とは，左心室が最大に拡張したときの径であり，臨床では５５ミリメートル以下が正常とされている。左心室の収縮率の良し悪しを判断する指標となる。 (ウ)左房径の正常値は４０ミリメートルで一般に，左房径が４５ミリメートルを超えると血栓形成のリスクが高まると言われている。（甲Ｂ１５・４５頁）ウ臨床症状の上からの心不全の程度（甲Ｂ５・３３頁，乙Ｂ１１・４頁）自覚症状により重症度を定量的に評価する方法としてＮＹＨＡ心機能分類がある。 長期的な治療の目安としての重症度の診断に利用される診断基準で，心疾患患者の全体像をおおまかに表現し 頁，乙Ｂ１１・４頁）自覚症状により重症度を定量的に評価する方法としてＮＹＨＡ心機能分類がある。 長期的な治療の目安としての重症度の診断に利用される診断基準で，心疾患患者の全体像をおおまかに表現し実際的で使いやすいが，他方，大雑把で治療や予後との関連もはっきりしない等の批判のある診断基準である。 ＮＹＨＡがⅢ度，Ⅳ度の患者においては臨床症状は重篤で，予後も不良であることが多い。 Ⅰ度心疾患はあるが，日常生活における身体活動では疲れ・息切れ動悸・狭心症状などは起こらない。 Ⅱ度身体活動を軽度に制限する必要のあるもので，安静時や軽い作業では何ともないが日常の活動を超えた身体活動で，疲れ・息切れ・動悸・狭心症状などを起こす。 Ⅲ度身体活動が著しく制限され，安静時には訴えはないが，軽い日常生活の身体活動でも疲れ・息切れ・動悸・狭心痛などがあらわれる。 Ⅳ度身体活動を制限して安静にしていても，心不全症状や狭心痛があり，少しでも軽い労作を行うと訴えが増強される。 エ心房細動で頻脈となると，心拍出量（１分間当たりに心臓から駆出される血液量）が洞調律の場合に比して３０パーセント前後低下する。 頻脈が長時間持続すると心拡大と心収縮力の低下が生じ，一見して拡張型心筋症に似た病像を呈するようになる（頻脈誘発性心筋症）。（鑑定書添付資料２・２５頁）。 オ頻脈誘発性拡張型心筋症の患者が心房細動により左室機能不全がある場合，レート・コントロールには，リズム・コントロールに劣らない心機能改善効果があり，洞調律に回復する例が報告されている。（鑑定書５頁，同添付資料３）(3)争点１に対する判断ア原告は，Ｄ医師には，原告には電気的除細動の適応がないにもかかわらず電気的除細動を行った過失がある旨主張する。 イ本件除細動時の原告の心不全の状態前記医学 資料３）(3)争点１に対する判断ア原告は，Ｄ医師には，原告には電気的除細動の適応がないにもかかわらず電気的除細動を行った過失がある旨主張する。 イ本件除細動時の原告の心不全の状態前記医学的知見のとおり，心不全とは，心臓の異常により，血行動態，腎臓，神経体液因子の以上を伴う臨床症候群であり，その重症度は，自覚症状，胸部エックス線（肺うっ血の診断），運動耐用能，心エコー法（左室駆出率など）などから評価され，これらのいずれの評価でも単独では重症度の評価に感度・特異度とも完全ではないさらに，前記医学的知見によれば，重症心不全は，従来，生理学的側面や臨床症状の上から定義されてきたが，統一的な定義はなく，個々の研究の目的に応じて定義されるのが現状であること，生理学的側面から検討すると，左室駆出率３０パーセント以下が重症心不全の１つの指標となりうること，臨床症状の上から検討すると，ＮＹＨＡ心機能分類があり，同分類のⅢ度，Ⅳ度の患者においては臨床症状が重篤で予後も不良であることなどが認められる。 前記認定事実によれば，原告は，本件除細動３日前（１１月４日）はト イレ歩行が可能で自覚症状がない等，ＮＹＨＡの分類で言えばⅡ度程度に改善していた。 しかし，前記認定事実によれば，原告は，本件入院当時，胸部レントゲン写真結果からも著明な肺うっ血が認められ，左室駆出率は２４パーセントで，心嚢液貯留があり，重症心不全と診断されたことが認められ，原告は，本件入院時，呼吸困難を訴えて循環器科を受診し入院するなど，ＮＹＨＡの分類の分類で言えばⅣ度に該当していたと認められる（鑑定書４頁）。 そして，前記認定事実によれば，利尿剤，カテコラミンの投与などの心不全の治療により症状は改善したものの，原告の左室区出率は，本件除細動の２日前（１１月５日）には２１パー 認められる（鑑定書４頁）。 そして，前記認定事実によれば，利尿剤，カテコラミンの投与などの心不全の治療により症状は改善したものの，原告の左室区出率は，本件除細動の２日前（１１月５日）には２１パーセントと，依然重症心不全のひとつの指標を満たしている状態であった。 以上より，本件除細動時の原告の状態は，重症心不全に該当する状況であったといえる。 ウ鑑定意見は，本件除細動を行ったことは不適切とはいえないとし，理由として，以下のとおり述べる。 (ア)心房細動で頻脈になると，心拍出量（１分当たりに心臓から駆出される血液量）が洞調律に比して３０パーセント程度低下するところ，基礎に拡張型心筋症のような心疾患がある場合に３０パーセント程度の心拍出量が低下すると心不全をきたしうること，頻脈がコントロールされずに長期間放置されると拡張型心筋症に似た病床を呈するようになること（頻脈誘発性心筋症），本件においては，Ａ病院へ入院する以前の心臓に関する病歴が不明なため，拡張型心筋症に心房細動が加わり心不全を来したものか，頻脈誘発性心筋症による心不全のいずれかであるかは判別しがたいが，本件の場合，いずれにしろ心不全増悪期の治療方針を採るべき状況だった。（鑑定書４頁・５頁） (イ)リズム・コントロールの方が理想的ではあるが，レート・コントロールにより心機能は改善する。 原告が頻脈誘発性拡張型心筋症の場合には，レート・コントロールもリズム・コントロールに劣らない心機能改善効果がある。 一方，原告が拡張型心筋症の場合，リズム・コントロールを行えば，心房の補助ポンプ機能の動員も可能となり，心拍出量の増加が期待できる。 (ウ)平成１３年ガイドラインでは，除細動により自覚症状や血行動態（ポンプ機能と同義）の改善が期待される場合には，電気的除細動の適応があるとさ 能の動員も可能となり，心拍出量の増加が期待できる。 (ウ)平成１３年ガイドラインでは，除細動により自覚症状や血行動態（ポンプ機能と同義）の改善が期待される場合には，電気的除細動の適応があるとさていること，同ガイドラインでは，除細動しても再発率が高く，効果が期待できない例として，①心房細動の持続が１年以上の慢性心房細動，②左房径が５センチメートル以上，③過去に除細動歴が２回以上，④患者が希望しないという条件が１つでもある場合は，積極的な除細動を勧めていないところ，①については判断できないが，②については１１月５日の左房径は５センチメートルとぎりぎりの基準であったこと，同ガイドラインでは，重症心不全では，心房細動が持続していれば電気的除細動を行うのが望ましいとされていることなどから，平成１３年ガイドラインから逸脱していない。 エ鑑定結果の検討上記鑑定意見は，医学的知見を踏まえた上で平成１３年ガイドラインの適応基準を総合的に検討した専門的見地からの合理的なものと認められる。 すなわち，前記医学的知見に示した，平成１３年ガイドラインによれば，重症心不全の場合，心房細動が持続していれば電気的除細動を行うのが望ましいことされているところ，前記認定のとおり，本件除細動時，原告は重症心不全の状態にあったこと，前記前提事実によれば，原告は，本件入院時（１０月２９日）から本件除細動時（１１月７日）の約１０日間心房 細動が持続していたこと等が認められることから，平成１３年ガイドラインによって照合しても電気的除細動を行う適応があったといえる。 以上を総合すると，Ｄ医師が，原告に対して本件除細動を行ったことは裁量の範囲内の医療行為といえる。 オ以上により，Ｄ医師が，原告に対し，本件除細動を行ったことは不適切とはいえず，したがって，原告の，Ｄ医師には ると，Ｄ医師が，原告に対して本件除細動を行ったことは裁量の範囲内の医療行為といえる。 オ以上により，Ｄ医師が，原告に対し，本件除細動を行ったことは不適切とはいえず，したがって，原告の，Ｄ医師には，電気的除細動の適応がないにもかかわらず原告に対して電気的除細動を行った過失がある旨の主張は採用できない。 争点２（脳梗塞の発症する危険性が高い状態で電気的除細動を実施した過失の有無）(1)前記前提事実，証拠（乙Ａ１）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。 ア原告のＩＮＲは，平成１５年１０月２９日に１．１５，同年１１月４日に１．１４，同月６日に１．１５だった。（乙Ａ１）イＤ医師は，同月７日の本件除細動前，原告に対して経食道心エコーを行い，左房・左心耳内に血栓がないことを確認した。（乙Ａ１・９頁）ウＤ医師は，原告が入院した同年１０月２９日から退院した同年１１月１０日まで，原告に対してヘパリンを投与していた。（甲Ｂ８・２４７・２４８，９・１３９頁，乙Ａ１・６０頁・９２頁）ところで，原告は，同月７日の経食道心エコーの結果，もやもやエコーが認められることなどを理由に，左房内に血栓がなかったとは言えない旨主張する。 もやもやエコーは，渦巻き上の煙が漂うようなエコーのことをいい，心腔内におけるモヤモヤエコーは心房細動で左心耳血栓を有する症例の８０パーセント以上で観察され，血流の停滞によりずり応力の低下から赤血球凝集により発生すると考えられている。血栓塞栓症，左房内血栓の危険因 子である。 しかし，もやもやエコーは，血栓そのものではないので，左房内に血栓がなかったとは言えない旨の原告の主張は裏付けを欠き，採用できない。 (2)争点２に対する判断ア原告は，電気的除細動を施行するにあたっては，除細動により洞調律に戻った後， ないので，左房内に血栓がなかったとは言えない旨の原告の主張は裏付けを欠き，採用できない。 (2)争点２に対する判断ア原告は，電気的除細動を施行するにあたっては，除細動により洞調律に戻った後，血栓が形成され，塞栓症を起こす危険性のあることから，医師としては少なくともＩＮＲが２程度になる様に抗凝固療法を行った上で除細動を行うべき注意義務があるところ，Ｄ医師は同注意義務に違反して，原告に対して電気的除細動を行った過失がある旨主張する。 イ鑑定意見は，本件除細動前に経食道心エコーを行い左房・左心耳内に血栓がないことを確認し，ヘパリン投与下に電気的除細動を行ったことは不適切ではないとしている。（鑑定書６頁）ウ検討前記前提となる医学的知見によれば，心房細動の持続が４８時間以上となると左房内に血栓が形成されて塞栓症を起こす危険が高まること，心房細動では，除細動後，洞調律に戻った後に一過性の機械的機能不全が生じ，この時期に心房内に血栓が形成され，機械的興奮が回復してから血栓が剥がれて飛んで塞栓症の原因となると考えられていること，日本では，ＩＮＲ２程度を目標とすることとされていること，平成１３年ガイドラインによれば，心拍数が毎分９９以下の発作性心房細動の項で，心房細動の持続時間が４８時間を超える場合には，経食道心エコーにて左房内血栓の有無を確認し，無ければヘパリン投与下で除細動を行うとされていることが認められる。 そして，前記認定事実によれば，原告のＩＮＲは，１０月２９日に１． １５，１１月４日に１．１４，６日に１．１５だったこと，Ｄ医師は，本件除細動前に，原告に対して経食道心エコーを行い，左房・左心耳内に血 栓がないことを確認したこと，本件除細動時，ヘパリンを投与していたこと等が認められる。 以上を総合すると，Ｄ医師が電気的除細動の実 細動前に，原告に対して経食道心エコーを行い，左房・左心耳内に血 栓がないことを確認したこと，本件除細動時，ヘパリンを投与していたこと等が認められる。 以上を総合すると，Ｄ医師が電気的除細動の実施に際し，抗凝固の目標値であるＩＮＲ２～３でワーファリン２をかなり下回るＩＮＲ１．５程度で本件除細動を行ったことは塞栓症のリスク管理という点から疑問がないとは言えないが，Ｄ医師はガイドラインの指針に従って，経食道心エコーにより，左房・左心耳内に血栓がないことを確認し，ヘパリン投与下で本件除細動を行ったのであり，鑑定意見及び医学的知見に照らすと，ＩＮＲが２程度になる様に抗凝固療法を行った上で除細動を行うべき注意義務があったとまではいえない。 (3)以上より，原告の，Ｄ医師がＩＮＲが２程度になる用に抗凝固療法を行った上で除細動を行うべき注意義務に違反して，原告に対して電気的除細動を行った過失があるとの主張は採用できない。 但し，本件除細動前日にＩＮＲが１．１５と低値であったことは，塞栓症のリスクが高い状態で，医師の裁量的判断で敢えて本件除細動を行ったことになるから，除細動後の抗凝固療法をより慎重に行うべきことを基礎付ける事由であるといえる。 争点３（除細動後の抗凝固療法が不適切であった過失の有無）について(1)前記前提事実，証拠（乙Ａ１ないし４，証人Ｄ医師）及び弁論の全趣旨によれば，以下の事実が認められる。 アＤ医師は，原告がＡ病院に入院した平成１５年１０月２９日，原告に対し，ヘパリンを８０００単位/日の静脈投与を開始し，その後同量のヘパリンを継続投与していたが，原告が退院する同年１１月１０日に投与を中止した。（乙Ａ１）イＤ医師は，原告がＡ病院に入院した翌日である同年１０月３０日，原告に対し，ワーファリンを１日２錠（２ミリグラム）， 継続投与していたが，原告が退院する同年１１月１０日に投与を中止した。（乙Ａ１）イＤ医師は，原告がＡ病院に入院した翌日である同年１０月３０日，原告に対し，ワーファリンを１日２錠（２ミリグラム），同年１１月４日から １日３錠（３ミリグラム），同月９日に１日４錠（４ミリグラム），原告が退院する前日の１０日に１日４．５錠（４．５ミリグラム）に増量した。 （乙Ａ１・５３頁，乙Ａ４，証人Ｄ医師）ウ原告は，本件除細動後直後から，「大丈夫，痛くもないよ。」などと述べ，退院を希望した。（乙Ａ１・９０頁・９２頁・９３頁）エ原告のＩＮＲ値は，原告がＡ病院を退院した同月１０日には１．２だった。 Ｄ医師は，原告がＡ病院に本件脳梗塞で入院した１１月１１日のＩＮＲは測定しなかったが，同月１３日のＩＮＲ値は１．２１だった。（乙Ａ１，２，４，証人Ｄ医師）(2)医学的知見前記前提となる医学的知見，前記前提事実，証拠（甲Ｂ２，３，１０，乙Ｂ９，鑑定書添付資料９）及び弁論の全趣旨によれば以下の医学的知見が認められる。 ア海外の報告によると，①除細動直前にヘパリンによる抗凝固療法を行い，血栓が認められた場合には経食道心エコーを再度実施する前に３週間ワーファリンを投与する場合と，②除細動前に３週間抗凝固療法を実施する場合とを比較すると（いずれも除細動後に４週間抗凝固療法を行った）追跡期間８週間の脳卒中リスクは①群０．８％，②群０．５パーセントとあまり変わらなかった。（乙Ｂ９・２２頁）イ海外の報告によると，４３７例の５７２回の除細動について，抗凝固療法されていた２２８例とされていない２０９例の塞栓症の頻度が検討されており，除細動の６日後までに塞栓症が発生した率は，抗凝固療法ありの郡の塞栓症発生は０．８パーセントで，なし郡の５．３パーセントに比べて有意に低 ２８例とされていない２０９例の塞栓症の頻度が検討されており，除細動の６日後までに塞栓症が発生した率は，抗凝固療法ありの郡の塞栓症発生は０．８パーセントで，なし郡の５．３パーセントに比べて有意に低頻度である。（甲Ｂ２・１６５頁）ウ経食道心エコーで左房内血栓がないことを確認して除細動を実施して， 除細動後に確実な抗凝固療法を行った場合の塞栓症発生率は８週間の経過で０．８パーセントである。（鑑定書添付資料９）エ除細動後，有効な心房収縮期が回復するまでに約３週間を要するため，この間は血栓塞栓症を生じるリスクが高い。塞栓症の発生は，除細動後７日前後までに多く見られる。（甲Ｂ３・１５２頁，甲Ｂ１０・２０４頁）オ日本人の場合，ＩＮＲが１．６より低い場合に特に重大な塞栓症が発症する可能性が高い。（甲Ｂ３・１５３頁・１５４頁）カワーファリンは完全な抗凝固療法の達成に７２時間ないし９６時間かかる。そこで，アメリカのガイドラインでは，抗凝固療法の方法として，ヘパリンを中止する前に４，５日間ワーファリンを同時に投与し，ＩＮＲが治療域に入てからヘパリンを中止することが勧められている。（甲Ｂ９・２０５頁，甲Ｂ１０・２０５頁，鑑定書７頁）(3)争点３に対する判断ア原告は，Ｄ医師には，本件除細動後に行った抗凝固療法が不十分であった過失がある旨主張する。 イ前記前提となる医学的知見及び前記医学的知見によれば，除細動後に心房の機械的収縮の回復に遅れが生じ，この間に血栓が左房内に形成され，心房の機械的収縮が徐々に改善してきて，剥がれて飛んで塞栓症を起こす危険があるため，除細動後に抗凝固療法を継続する必要があること，有効な心房収縮期が回復するまでに約３週間を要するため，この間は血栓塞栓症を生じるリスクが高いこと，日本人の場合，ＩＮＲが１．６より低い 危険があるため，除細動後に抗凝固療法を継続する必要があること，有効な心房収縮期が回復するまでに約３週間を要するため，この間は血栓塞栓症を生じるリスクが高いこと，日本人の場合，ＩＮＲが１．６より低い場合に特に重大な塞栓症が発症する可能性が高いこと，具体的な方法としては，平成１３年ガイドラインで，電気的除細動施行後はワーファリンによる抗凝固療法（ＩＮＲ２～３）を４週間継続することが推奨されていること，ヘパリンとワーファリンの併用方法としては，ワーファリンの抗凝固療法の効果が出るまでに約７２時間ないし９６時間を要するため，ＩＮＲ が治療域に入ってからヘパリンを中止することが勧められていることが認められる。 ウ前記前提事実及び前記認定事実によれば，Ｄ医師は，原告退院時，ワーファリンを従前の４錠（４ミリグラム）から４．５錠（４．５ミリグラム）に増量した上で退院させていることが認められる。 エしかし，前記前提事実及び前記認定事実によれば，原告の退院時（平成１５年１１月１０日）のＩＮＲは１．２０と，平成１３年ガイドラインの推奨するＩＮＲの値及び重大な塞栓症が発症する可能性の高いＩＮＲ１． ６を相当下回っていたこと，鑑定書によれば，原告は心不全を合併していたことから特に，脳塞栓症の発生リスクが高まっていたことが認められる（鑑定書７頁）。 そして，前記認定事実によれば，原告が本件脳梗塞を発症した後の１１月１３日のＩＮＲは１．２１であることが認められ，脳梗塞発症時には抗凝固療法のレベルがＩＮＲ１．２前後であったことが推認できる。 鑑定書においては，平成１３年ガイドラインで，電気的除細動施行後はワーファリンによる抗凝固療法（ＩＮＲ２～３）を４週間継続する事が推奨されているところ，本件の場合，原告退院時のＩＮＲ値（ＩＮＲ１． ２）が推奨レベルに（ＩＮＲ 年ガイドラインで，電気的除細動施行後はワーファリンによる抗凝固療法（ＩＮＲ２～３）を４週間継続する事が推奨されているところ，本件の場合，原告退院時のＩＮＲ値（ＩＮＲ１． ２）が推奨レベルに（ＩＮＲ２～３）達しておらず，ワーファリンを増量して退院させたとしても，ワーファリン増量の効果が発現するまでには２日ほど要することを理由として，抗凝固療法レベルが不十分である場合には，入院を継続してヘパリンによる抗凝固療法を併用しつつ，ワーファリンの投与量を調節して推奨抗凝固レベルを確保するのが理想的対応であった旨記載されている。（鑑定書７頁）オ以上の事実を総合すると，原告の退院時の抗凝固レベルは不十分かつ塞栓症発生の危険が高い状態であり，原告退院後，ワーファリン増量の効果が発現するのになお数日を要する状態であったのであるから，Ｄ医師には， 入院を継続してヘパリンによる抗凝固療法を中止することなく併用しつつ，ワーファリンの投与量を調節して推奨抗凝固レベルを確保する入院を継続させて原告の抗凝固レベルが推奨レベルになるまでの間，特段の事情がない限り，入院を継続し，原告の状態を観察する注意義務があったといえる。 しかし，前記認定事実によれば，Ｄ医師はこれを怠り，本件除細動の３日後に原告を退院させ，ヘパリンによる抗凝固療法を中止しした。 この点，被告は，原告が退院を強く希望したため入院継続ができなかった旨主張する。 しかし，患者が早期退院を希望するのは通常のことであり，医師が患者に対して，退院によるリスクを十分説明した上でなお患者がリスクを承知の上で退院をしたような場合には医師の責任を問えない場合があるといい得るが，本件において，Ａ病院の医師が退院によるリスクを原告に対して十分に説明したと認めるに足りる証拠はない。かえってＤ医師が，原告の洞調律が維持 ような場合には医師の責任を問えない場合があるといい得るが，本件において，Ａ病院の医師が退院によるリスクを原告に対して十分に説明したと認めるに足りる証拠はない。かえってＤ医師が，原告の洞調律が維持されていたため，原告の退院希望を制することなく受け入れたことが窺われる（乙Ａ１・１９頁・９０頁・９２頁・９３頁）。 よって，Ｄ医師は原告の抗凝固レベルが推奨レベルになるまでの間，入院を継続し，原告の状態を観察する注意義務を怠ったといえる。 以上より，Ｄ医師には，本件除細動後に抗凝固療法を十分に行わなかった過失があるというべきである。 争点４（脳梗塞の治療を怠った過失の有無）について(1)証拠（乙Ａ１，乙Ａ４，証人Ｅ）によれば次の事実が認められる。 妻Ｅは，平成１５年１１月１１日，午後７時３０分頃帰宅し，しばらくして原告の以上に気付き，午後８時頃，救急車を呼んだ。 原告は，同日午後９時過ぎ，Ａ病院の救急救命センターに搬送され，当直医及び循環器科のＦ医師の診察を受けた。 Ｆ医師は，脳梗塞の可能性が高いと判断したが，発症時間が不明であり， 血栓溶解療法の適応時間は経過していると考え，保存的にラジカットによる点滴等を行った。（乙Ａ１・１５頁・１１８頁・１１９頁）原告は，翌１２日にＭＲＩ検査を受け，左大脳半球の広範囲にわたる脳梗塞があると診断された。（乙Ａ１・１２０頁）(2)争点に対する判断ア原告は，Ｆ医師には，原告に対し，血栓溶解療法を実施すべき注意義務があったにも関わらず，これを怠った過失がある旨主張する。 イ鑑定意見は，原告の入院時の頭部ＣＴ（乙Ａ５）から，①ＣＴ右側のレンズ核（被殻・淡蒼球をあわせた部位）の輪郭が不鮮明になっていること，②ＣＴ左側の側頭部にある脳溝（外側溝）の部分の皮髄境界（脳の皮質と髄質の境界のこと）が不鮮明になっ 乙Ａ５）から，①ＣＴ右側のレンズ核（被殻・淡蒼球をあわせた部位）の輪郭が不鮮明になっていること，②ＣＴ左側の側頭部にある脳溝（外側溝）の部分の皮髄境界（脳の皮質と髄質の境界のこと）が不鮮明になっているなどの広範な「earlyCTSign」の所見が見られ，広範な「earlyCTSign」の所見がある場合には，梗塞内出血を来たし，病態が悪化するおそれが大きいため，血栓溶解療法は禁忌であることを理由に，血栓溶解療法が行われなかったことは適切だったとしている。 ウ本件当時，「earlyCTSign」のうち，レンズ核構造の不鮮明化と，中大脳動脈領域の３分の１以上を占める脳溝の消失が血栓溶解療法の除外基準とされていた。（鑑定書添付資料１３・９７頁）エ前記医学的知見によれば，本件当時，「earlyCTSign」のうち，レンズ核構造の不鮮明化と，中大脳動脈領域の３分の１以上を占める脳溝の消失が血栓溶解療法の除外基準とされていたのであるから，上記鑑定結果は医学的に合理的なものといえる。 以上より，Ｆ医師が，本件脳梗塞時，原告に対し，血栓溶解療法を実施すべき注意義務はなかった。 オよって，Ｆ医師には原告に対し，血栓溶解療法を実施すべき注意義務があったにも関わらず，これを怠った過失があるとの原告の主張は採用でき ない。 争点５（適応がない又は脳梗塞の発症する危険性が高いにもかかわらず，電気的除細動を実施した過失と脳梗塞発症との因果関係）については，前提となる過失が認められないから判断する必要がない。 但し，本件除細動と本件脳梗塞発症との因果関係については，争点６に必要な限度で後述する。 争点６（抗凝固療法が不十分だった過失と脳梗塞発症との因果関係）について(1)訴訟上の因果関係の立証は，一点の疑義も許されない自然科学的 の因果関係については，争点６に必要な限度で後述する。 争点６（抗凝固療法が不十分だった過失と脳梗塞発症との因果関係）について(1)訴訟上の因果関係の立証は，一点の疑義も許されない自然科学的証明ではなく，経験則に照らして全証拠を総合検討し，特定の事実が特定の結果発生を招来した関係を是認しうる高度の蓋然性を証明することであり，その判定は，通常人が疑を差し挟まない程度に真実性の確信を持ちうるものであることを必要とし，かつ，それで足りるものである（最高裁昭和５０年１０月２４日第２小法廷判決・民集２９巻９号１４１７頁参照）。 (2)本件脳梗塞の発生原因ア鑑定意見について鑑定人は，鑑定書において，本件の場合には，「心機能低下例であるので塞栓症を起こす危険が元々あり，除細動とは関係なく１１月１１日にたまたま塞栓症を起こしたもの」という説明を「１００％誤っている」と確信を持って否定することは不可能であるとして，本件除細動と脳梗塞の発生の因果関係があることの断定を避けている。（鑑定書９頁・１０頁）しかし，一方で鑑定意見は，本件脳梗塞の発症時期が，除細動との塞栓症好発時期に一致していること，抗凝固の強度が十分ではなかった可能性が否定できないことを理由として，本件除細動と塞栓症発生との間に関連があることが示唆されるとしている。（鑑定書９頁・１０頁）イ医学的知見に基づく検討 前記前提となる医学的知見，３(2)エで認められる医学的知見，前記前提事実によれば，心房細動では，除細動法にかかわらず，洞調律化後に一過性に心房の機械的収縮が低下し，この時期に心房内に血栓が形成されて塞栓症の原因となること，塞栓症の発生は，除細動後７日前後まで見られること，本件では除細動後の４日目に塞栓症を発生しており，除細動後の塞栓症好発時期に一致している。（甲 期に心房内に血栓が形成されて塞栓症の原因となること，塞栓症の発生は，除細動後７日前後まで見られること，本件では除細動後の４日目に塞栓症を発生しており，除細動後の塞栓症好発時期に一致している。（甲Ｂ２・１６４頁・１６５頁，鑑定書９頁）そうであれば，特段の事情のない限り，本件脳梗塞は，本件除細動により誘発されたものと推認することができる。 この点，被告は，本件脳梗塞は，本件除細動とは関係なく脳血管自体が原因の脳血栓症の可能性も否定できない旨主張するが，同主張を裏付けるに足りる証拠はなく，採用できない。 よって，本件脳梗塞は，本件除細動により誘発されたものと推認することができる。 (3)抗凝固療法が不十分であったことと本件脳梗塞との因果関係ア３(2)ウで認められる医学的知見によれば，除細動後に確実に抗凝固療法を行っても，塞栓症の発生率は８週間の経過で０．８パーセントであり，塞栓症の発生をゼロに抑えることは不可能である。 しかし，３(2)イで認められる医学的知見によれば，抗凝固療法されていた２２８例とされていない２０９例の塞栓症の頻度を検討した海外の報告では，除細動の６日後までに塞栓症が発生した率は，抗凝固療法ありの群は０．８パーセントで，抗凝固療法なしの群の５．３パーセントの比べて有意に低頻度であった事が認められる。 また，前記前提事実，３(1)で認定した事実及び前記３(2)で認められる医学的知見によれば，原告の退院時のＩＮＲは１．２であったこと，本件脳梗塞時のＩＮＲは１．２前後と，塞栓症発生の高いレベルであったこと，原告が退院した当日にワーファリンが増量されたものの，ワーファリン増 量の効果が現れるには７２時間ないし９６時間必要であること，本件脳梗塞は，原告退院の翌日，すなわち，ヘパリンによる抗凝固療法を中止した翌日に発生したこ ァリンが増量されたものの，ワーファリン増 量の効果が現れるには７２時間ないし９６時間必要であること，本件脳梗塞は，原告退院の翌日，すなわち，ヘパリンによる抗凝固療法を中止した翌日に発生したこと等が認められる。 イ以上の事実を総合して判断すると，Ｄ医師が，原告の抗凝固レベルが推奨レベルになるまでの間，入院を継続し，ヘパリンによる抗凝固療法を中止することなく併用しつつ，ワーファリンの投与量を調節しなかったことにより，原告が脳梗塞を発症した高度の蓋然性があるといえ，他に特段の事情がない限り，除細動後の抗凝固療法が不十分だった過失と本件脳梗塞発症とのとの間に因果関係を肯定するのが相当である。 ウこの点，被告は，Ａ病院の医師は，本件除細動後もヘパリンやワーファリン投与を行っていたのにも関わらず塞栓症が発生したのであるから，これはいかんともしがたいことであり，Ａ病院医師の手技・治療方法との間に因果関係はない旨主張する。 しかし，３で認定したとおり，Ｄ医師の抗凝固療法は不十分であったのであるから，被告の同主張は採用できない。 また，被告は，経食道心エコー検査を実施して除細動直前にヘパリンによる抗凝固療法を行うのみで除細動を実施した群と，除細動前に３週間抗凝固療法を実施してから除細動を実施した群の追跡期間８週間後の脳卒中リスクは，両群ともに同程度に低く，両群間に差はなかったと報告されており，Ａ病院の医師が行った抗凝固療法の有無と本件脳梗塞との間には因果関係がない旨主張するが，被告主張の両群はいずれも抗凝固療法が十分であった場合の比較であり，前記認定のとおり抗凝固療法が不十分であった本件において，抗凝固療法が不十分であったことと本件脳梗塞の発生との因果関係を否定する理由にはならず，同主張は採用できない。 エ以上より，除細動後の抗凝固療法が不十 とおり抗凝固療法が不十分であった本件において，抗凝固療法が不十分であったことと本件脳梗塞の発生との因果関係を否定する理由にはならず，同主張は採用できない。 エ以上より，除細動後の抗凝固療法が不十分だった過失と本件脳梗塞発症との間には因果関係があるものと認めるのが相当である。 争点７（原告の損害）について(1)認定事実前記前提事実，証拠（甲Ａ１，２の１，２の２，Ｃ１，乙Ａ２，４，証人Ｅ）及び弁論の全趣旨によれば以下の事実が認められる。 ア原告の平成１４年度の所得は１年間で７１８万４６８０円だった。 （甲Ｃ１）イ原告は，Ｊ株式会社Ｋに勤務していたところ，平成１４年１２月３１日に同社を退職し，平成１５年１１月４日からＬ製作所への就職が決まっていた。（甲Ａ１，証人Ｅ１頁・２２頁）ウ原告は，平成１２年頃より高血圧を指摘され，約２年間降圧剤を服用していたが，本件当時は降圧剤を服用していなかった。（甲Ａ１・乙Ａ２・４，証人Ｅ２頁）エ原告は，本件脳梗塞により，右上肢及び右下肢機能全廃並びに言語機能喪失の後遺症が生じ，遅くとも平成１６年５月１２日には症状が固定した。（甲Ａ２の１・２の２，証人Ｅ１３頁・１４頁）オ原告の状態は次のとおりである。食事は介護者が用意する。原告は，右利だが，右半身不随のため，食事や歯磨きを左手で行う。杖歩行はできるものの，不定期に痙攣発作が起きるため，一人で外出できず，散歩には付き添いが必要である。着替えは，ファスナーやひもを結ぶ等片手では困難な作業を行うために介助者が必要で，入浴は脇の下など片手では届かない部位を洗うために介助者が必要である。また，失語症により，意思の表出が困難で，他人との会話はできない。 介護は日中は介護士が行い，妻Ｅの帰宅後は同人が行う。（甲Ａ１・証人Ｅ１４頁ないし１７頁）( い部位を洗うために介助者が必要である。また，失語症により，意思の表出が困難で，他人との会話はできない。 介護は日中は介護士が行い，妻Ｅの帰宅後は同人が行う。（甲Ａ１・証人Ｅ１４頁ないし１７頁）(2)争点に対する判断ア逸失利益３５０７万５７８６円（原告主張６７４８万９２９１円） 前記認定事実のとおり，原告は脳梗塞により右上肢及び右下肢機能全廃並びに言語機能喪失の後遺障害を生じ，食事，入浴，歩行等に際し，随時介助者の手助けが必要な状態であるから，労働能力を１００％喪失したと認められる。 前記認定事実のとおり，原告に上記損害が起こったものと確定したのは平成１６年５月１２日であり，その当時原告は５４歳であった。 前記認定事実のとおり，原告の平成１４年度の所得は１年間で７１８万４６８０円だったことが認められるが，原告は，本件除細動時，同社を退職していたこと，心房細動及び高血圧の疾患があったこと等が認められ，これらの事実を総合すると，平成１６年賃金センサス男性全労働者全年齢平均の年収額である５４２万７０００円を基礎収入と認めるのが相当である。 原告の心房細動は，重症心不全に伴うものであったこと，原告が拡張型心筋症と診断されたことなどを考慮すると，原告の就労可能期間は痛常人の１３年に比し，３分の２程度に相当する８年と認めるのが相当であり，そのライプニッツ係数は６．４６３２である。 以上の事情を考慮すると，逸失利益の額は次の計算式のとおりとなる。 （１円未満切り捨て）５４２万７０００円×１×６．４６３２＝３５０７万５７８６円イ後遺症慰謝料２６００万円（原告主張３０００万円）原告は，Ａ病院医師の過失により，前記のとおり重篤な後遺障害が残存したことにより精神的苦痛を受けたのであり，後遺障害の内容及び程度に鑑みると，同精神的苦痛を慰謝する ００万円（原告主張３０００万円）原告は，Ａ病院医師の過失により，前記のとおり重篤な後遺障害が残存したことにより精神的苦痛を受けたのであり，後遺障害の内容及び程度に鑑みると，同精神的苦痛を慰謝するには２６００万円が相当である。 ウ付添看護料１０４９万３８２３円（原告主張４４５９万８７４７円）前記認定事実によれば，原告は，歩行については杖歩行が可能で，食事，着替え，入浴については片手で可能な範囲では一人で行うことができるこ と，そのため，原告に対する介護は原告が痙攣を起こした際に対応できるよう注意すること，原告が両手が必要となるような行動を行う際でなければ基本的には不要であること等が認められ，以上の事実を総合すると，症状固定時から平均余命年数２６年の近親者の付添看護料は１日当たり２０００円が相当であり，中間利息を控除することを考慮すると，付添看護料の額は以下のとおりである。 ２０００円×３６５日×１４．３７５１＝１０４９万３８２３円エ小計７１５６万９６０９円（原告主張１億４２０８万８０３８円）オ弁護士費用７１０万円（原告主張１０００万円）原告は，本件訴訟追行を原告訴訟代理人らに委任し，弁護士費用を支払う旨を約束したところ，その費用のうち，上記損害額の１割弱に相当する７１０万円は通常生ずべき損害であると認められる。 カ合計７８６６万９６０９円（原告主張１億５２０８万８０３８円）上記エ及びオの損害額を合計すると，上記のとおりとなる。 結論 以上によれば，被告は，原告に対し，民法７１５条１項の不法行為責任に基づき，上記損害合計７８６６万９６０９円及びこれに対する不法行為の日である平成１５年１１月１０日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるから，その限度で認容し，その余の請求に ６６万９６０９円及びこれに対する不法行為の日である平成１５年１１月１０日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるから，その限度で認容し，その余の請求には理由がないからこれを棄却することとし，主文のとおり判決する。 岐阜地方裁判所民事第１部裁判長裁判官野村高弘裁判官井口礼華 裁判官岩井直幸は，填補のため署名押印できない。 裁判長裁判官野村高弘
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