平成２０年３月２７日判決言渡同日原本領収裁判所書記官平成１８年（ワ）第１９５７１号損害賠償請求事件口頭弁論終結日平成２０年１月２４日判決主文 原告らの請求をいずれも棄却する。 訴訟費用は原告らの負担とする。 事実 及び理由第１請求 被告は，原告Ａに対し，４２６４万５３５６円及びこれに対する平成１５年１０月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 被告は，原告Ｂに対し，１３６４万０１１９万円及びこれに対する平成１５年１０月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 被告は，原告Ｃに対し，１３６４万０１１９万円及びこれに対する平成１５年１０月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 被告は，原告Ｄに対し，１３６４万０１１９万円及びこれに対する平成１５年１０月２２日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２事案の概要本件は，Ｅ（昭和２７年４月１９日生まれ，女性。）が，ＩｇＡ腎症に対するステロイド療法を受ける目的で，被告の開設するＦ病院（以下「被告病院」という。）に入院していたところ，重症肺炎により死亡したことについて，Ｅの相続人である原告らが，被告病院の担当医師には，カリニ肺炎に対する治療義務違反及び検査義務違反があると主張して，被告に対し，不法行為（使用者責任）に基づき，損害賠償を請求する事案である。 前提事実（証拠を掲記しない事実は当事者間に争いがない。）(1)当事者 ア原告ら原告Ａは，Ｅの夫であり，原告Ｂ，原告Ｃ及び原告Ｄは，いずれもＥと原告Ａの間の子である。 イ被告被告は，栃木県佐野市に被告病院を開設するＩ組合連合会である。 (2)診療経過Ｅは，平成１２年，被告病院の人間ドックで尿蛋白（２＋）を指摘されて，同年１ れもＥと原告Ａの間の子である。 イ被告被告は，栃木県佐野市に被告病院を開設するＩ組合連合会である。 (2)診療経過Ｅは，平成１２年，被告病院の人間ドックで尿蛋白（２＋）を指摘されて，同年１２月１９日，被告病院の外来受診を開始し，降圧剤の処方を受けていたが，その後も尿蛋白（２＋）が続いたため，平成１５年７月２８日から同年８月５日まで被告病院に入院して腎生検を受けた。その結果，同月１９日，ＩｇＡ腎症（原発性糸球体腎炎のうち，糸球体のメサンギウム領域にＩｇＡを主体とする沈着物が認められるもの）と診断され，同月２７日，ＩｇＡ腎症に対するステロイド療法を受ける目的で，被告病院に入院した。そして，同月２８日からステロイド療法（プレドニゾロン４０ｍｇ／日）を受けたが，同年１０月２２日，重症肺炎により死亡した（以下，特に年を記載しない限り，すべて平成１５年のことである。）。 被告病院におけるその余の診療経過は，別紙診療経過一覧表のとおりである。 (3)カリニ肺炎（甲Ｂ３ないし９，１２ないし１５〔枝番含む。〕，乙Ｂ１ないし４）カリニ肺炎（ニューモシスティス・カリニ肺炎）は，真菌に近い微生物と考えられているニューモシスティス・カリニ（Pneumocystiscarinii）を病原体とする亜急性びまん性肺炎であり，ステロイドや免疫抑制薬投与により免疫機能の低下した患者等に生じる日和見感染症の１つである。発熱，乾性咳嗽，呼吸困難を３大症状とし，胸部レントゲン写真では両側性，びまん性のすりガラス状陰影を示すのが基本である。治療は，バクトラミンなどのＳ Ｔ合剤の投与が第１選択となる。 争点 (1)注意義務違反の有無ア９月１８日時点における治療義務違反の有無（原告らの主張）以下の点からすれば，被告病院の担当医師には，９月１８日の時点で， Ｔ合剤の投与が第１選択となる。 争点 (1)注意義務違反の有無ア９月１８日時点における治療義務違反の有無（原告らの主張）以下の点からすれば，被告病院の担当医師には，９月１８日の時点で，Ｅがカリニ肺炎に罹患したことを疑い，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があった。 にもかかわらず，被告病院の担当医師がバクトラミンの投与を開始したのは９月２６日のことであり，カリニ肺炎に対する治療が遅れた。 (ｱ)免疫機能の低下Ｅは，８月２８日から，ステロイド療法としてプレドニゾロン４０ｍｇ／日の投与を受けており，免疫機能が低下していた。文献上，ステロイド療法中の特に警戒すべき日和見感染症の例としてカリニ肺炎が挙げられている（甲Ｂ１５の１７）。 血液検査の結果からしても，Ｅのリンパ球は，９月８日に５９８に減少し，同月１７日には１１１７に増加したものの，同月１８日には２９７，同月１９日には２７３，同月２２日には１９４に激減しており，Ｅが細胞性免疫不全で，カリニ肺炎に罹患しやすい状態だったことが示されている。 (ｲ)検査所見ａ９月１７日，Ｅは，白血球数が２２８００と急増して感染症が疑われる状況にあり，午後７時ころからはＳｐＯが低下して，胸部レン トゲン検査でも肺透過性の低下がみられた。 ｂ９月１８日には，ＳｐＯ，ＰａＯの低下が続き，白血球数のさら なる増加，ＣＲＰの急激な上昇がみられ，さらに，同日施行の胸部レ ントゲン検査において，両肺にびまん性の浸潤影が認められた。 （被告の主張）以下のとおり，９月１８日の時点でカリニ肺炎の発症を疑うべき義務はなく，ＳＴ合剤の投与を開始すべき義務もなかった。 (ｱ)カリニ肺炎の疑いについてＥは，９月１７日に重症肺炎を生じたと考えられるが，以下の点に照らせば，その主たる原因 ニ肺炎の発症を疑うべき義務はなく，ＳＴ合剤の投与を開始すべき義務もなかった。 (ｱ)カリニ肺炎の疑いについてＥは，９月１７日に重症肺炎を生じたと考えられるが，以下の点に照らせば，その主たる原因がカリニ肺炎であると強く疑うべき状況にはなく，むしろ細菌性肺炎を疑う方が合理的であった。 ａ免疫機能の低下について重症肺炎の発症が９月１７日であるとすると，肺炎発症までにＥに対してプレドニゾロン４０ｍｇ／日を投与していた期間は約３週間（８月２８日から９月１７日）である。これは，むしろ短期投与というべきものであり（乙Ｂ１ないし４），また，Ｅは，腎不全やネフローゼを呈しておらず，ほぼ健康体に近く，カリニ肺炎と親和的な細胞性免疫不全をきたす基礎疾患，状態ではなく，カリニ肺炎が発症するような高度の細胞性免疫障害が生じていたとは考えられない。 なお，原告らの主張するリンパ球数は，機械法の測定値であり，検査技師の測定値は，９月１７日は１５９６，同月１８日は２４８，同月１９日は５４６，同月２２日は２１６である。 ｂ臨床症状，検査所見について(a)原告らが主張する所見は，細菌性肺炎でもみられるものであり，直ちにカリニ肺炎を疑うべきものではない。 (b)カリニ肺炎ではＣＲＰの上昇は軽度ないし中度とされているが（甲Ｂ１３・１２４頁），９月１８日，ＥのＣＲＰは２６．６６という高値を示した。また，白血球の上昇も軽度から中程度とされるが（甲Ｂ１２・２８３頁，乙Ｂ２・６：８１頁），９月１７日に２ ２８００，同月１８日に２４８００，同月１９日に１８２００と高値を示した。 (c)Ｅにはカリニ肺炎の３大症状のうち乾性咳嗽がみられず，湿性咳嗽がみられたにすぎなかった。 ｃ症状経過についてＥは，９月１７日から１～２日のうちに急速に呼吸不全が進行し，炎症反応が亢進 。 (c)Ｅにはカリニ肺炎の３大症状のうち乾性咳嗽がみられず，湿性咳嗽がみられたにすぎなかった。 ｃ症状経過についてＥは，９月１７日から１～２日のうちに急速に呼吸不全が進行し，炎症反応が亢進しており，このような急速な症状経過は，細菌性肺炎や急性呼吸促迫症候群（以下「ＡＲＤＳ」という。）に親和的である。 確かに，非ＡＩＤＳ患者のカリニ肺炎は急速な経過をとるといわれているが，それは１～２か月で経過するＡＩＤＳ患者と比較してのことであって，非ＡＩＤＳ患者であったとしてもカリニ肺炎が本件のように１～２日で進行するのはまれである。 (ｲ)ＳＴ合剤の投与について①前記(ｱ)のとおり，９月１８日時点でカリニ肺炎を強く疑うべき状況にはなく，むしろ細菌性肺炎を考える方が合理的であったこと，②Ｅは，９月８日，薬疹の疑いを診断されており，薬剤アレルギーを起こしやすいＳＴ合剤を投与するのには慎重を期す必要があったことからすれば，９月１８日からＳＴ合剤を投与すべきであったとはいえない。 被告病院の担当医師は，９月２５日，同月１９日に採取した気管支肺胞洗浄液（以下「ＢＡＬ」という。）のＰＣＲ検査でカリニＤＮＡ陽性であったとの検査結果報告を受けて，９月２６日からバクトラミンの投与を開始しており，カリニ肺炎に対する治療が遅れたとはいえない。 イ９月１８日時点における検査義務違反の有無（原告らの主張）前記ア原告らの主張のとおり，被告病院の担当医師は，９月１８日時点で，Ｅがカリニ肺炎に罹患したことを疑うべきであったところ，カリニ肺 炎の診断にはＣＤ４陽性リンパ球の測定が有効であるとされている。 したがって，被告病院の担当医師には，９月１８日時点で，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき注意義務があった。 にもかかわらず，被告病院の担当医師は，同日，ＣＤ４陽性リンパ 定が有効であるとされている。 したがって，被告病院の担当医師には，９月１８日時点で，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき注意義務があった。 にもかかわらず，被告病院の担当医師は，同日，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行わなかった。 （被告の主張）前記ア被告の主張のとおり，９月１８日時点において，Ｅにつきカリニ肺炎の発症を強く疑うべき事情はなかったこと，また，ＣＤ４陽性リンパ球の測定は，臨床的には，ＨＩＶ感染者に意味がある検査であり，カリニ肺炎を調べるというより，カリニ肺炎にかかり易い状態かどうかを調べるものであることからすれば，同時点でカリニ肺炎の診断のためにＣＤ４陽性リンパ球を測定すべき義務もなかった。 ウ９月１９日時点における治療義務違反の有無（原告らの主張）(ｱ)前記ア原告らの主張(ｱ)及び(ｲ)の事実に加え，９月１９日には，画像診断医から，前日に撮影した胸部ＣＴ画像について，「両側上葉において，肺病変はすりガラス陰影から成り，二次小葉単位で占拠しています。これは，カリニ肺炎の合併を疑わせる所見です。」との報告がされたこと（乙Ａ１・２２５頁）からすれば，被告病院の担当医師は，遅くとも９月１９日の時点で，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始すべきであった。 にもかかわらず，被告病院の担当医師がバクトラミンの投与を開始したのは９月２６日のことであり，カリニ肺炎に対する治療が遅れた。 (ｲ)なお，被告は，９月１９日に行ったＢＡＬの細胞診検査でカリニが陰性であったと主張するが，同検査でカリニ肺炎を診断できるのは約９０％といわれているから（甲Ｂ７・１頁，乙Ｂ３・５７８頁），同検査 でカリニが検出されなかったからといって，カリニ肺炎を否定することはできない。 （被告の主張）以下のとおり，被告病院の担当医師には，９月１９日時点で，ＳＴ合 ７・１頁，乙Ｂ３・５７８頁），同検査 でカリニが検出されなかったからといって，カリニ肺炎を否定することはできない。 （被告の主張）以下のとおり，被告病院の担当医師には，９月１９日時点で，ＳＴ合剤の投与を開始すべき義務はなかった。 (ｱ)画像診断医は，９月１８日施行の胸部ＣＴ検査報告書において，細菌性肺炎の診断をしたものであり，カリニ肺炎については「肺炎（＋カリニ肺炎？）」と記載されているにすぎない（乙Ａ１・２２５頁）。 また，画像診断医からカリニ肺炎の疑いがあるとの報告がされたとしても，画像所見だけでカリニ肺炎の診断をすることはできず，直ちにＳＴ合剤の投与を開始すべきものでもない。 (ｲ)被告病院の担当医師は，９月１９日，画像診断医からカリニ肺炎合併の疑いを指摘され，カリニ肺炎を鑑別すべき重要な疾病と考え，緊急にＢＡＬの細胞診検査を施行したところ，カリニは陰性であり，その細胞分画において好中球が優位を示した（乙Ａ１・２１１頁）。これも細菌性肺炎の根拠となる所見であり（甲Ｂ１３・８２頁），被告病院の担当医師が，同検査結果からカリニ肺炎を否定し，ＳＴ合剤を投与しなかったのは合理的な選択であった。 エ９月１９日時点における検査義務違反の有無（原告らの主張）①前記ア原告らの主張(ｱ)及び(ｲ)の事実に加え，９月１９日には，画像診断医から，前日に撮影した胸部ＣＴ画像について，「両側上葉において，肺病変はすりガラス陰影から成り，二次小葉単位で占拠しています。これは，カリニ肺炎の合併を疑わせる所見です。」との報告がされたこと（乙Ａ１・２２５頁），②カリニ肺炎の診断にはＣＤ４陽性リンパ球の測定が有効であるとされていることからすれば，被告病院の担当医師には，遅く とも９月１９日の時点で，カリニ肺炎の診断のためにＣＤ４陽性リンパ球の測定を ，②カリニ肺炎の診断にはＣＤ４陽性リンパ球の測定が有効であるとされていることからすれば，被告病院の担当医師には，遅く とも９月１９日の時点で，カリニ肺炎の診断のためにＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき注意義務があった。 にもかかわらず，被告病院の担当医師は，同日，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行わなかった。 （被告の主張）①前記ア被告の主張のとおり，９月１８日までの時点において，Ｅにつきカリニ肺炎を疑わせる所見は認められなかったこと，②前記ウ被告の主張(ｲ)のとおり，９月１９日に施行されたＢＡＬの細胞診検査でカリニは陰性であり，むしろ細菌性肺炎の根拠となる所見が得られたことからすれば，被告病院の担当医師に，９月１９日の時点において，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき義務はなかった。 (2)因果関係（死亡原因）（原告らの主張）ア治療義務違反（前記(1)ア，ウ）と死亡との因果関係Ｅの直接の死亡原因は重症肺炎であるが，これは主にカリニ肺炎を原因とするものである。 そして，非ＡＩＤＳ症例のカリニ肺炎は，病状が急速に進行する反面，治療には反応しやすく，早期に適切な治療を開始すれば救命は可能である。 よって，被告病院の担当医師が，９月１８日又は同月１９日の時点で，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始していれば，本件死亡結果を回避することができたものであり，前記(1)ア及びウの治療義務違反とＥの死亡とには因果関係がある。 イ検査義務違反（前記(1)イ，エ）と死亡との因果関係被告病院の担当医師が，９月１８日又は同月１９日の時点で，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行っていれば，カリニ肺炎の診断をすることができ，同日からＳＴ合剤の投与が開始され，そうすれば本件死亡結果を回避する ことができた。 よって，前記(1)イ及びエの検査義務違反とＥの死亡とに の測定を行っていれば，カリニ肺炎の診断をすることができ，同日からＳＴ合剤の投与が開始され，そうすれば本件死亡結果を回避する ことができた。 よって，前記(1)イ及びエの検査義務違反とＥの死亡とには因果関係がある。 （被告の主張）ＰＣＲ検査でカリニＤＮＡ陽性の結果が得られたことからすれば，合併症の１つとしてカリニ肺炎が存在していた可能性は否定できない（ただし，ＰＣＲ法による陽性が直ちに起炎菌を示すものでないことや偽陽性である可能性も指摘されている〔甲Ｂ１２・２８４頁，乙Ｂ３・５７８頁〕）。しかし，カリニ肺炎は，早期に治療を開始すれば，ほとんど全ての症例において完治させることができるとされているところ，Ｅは，９月２６日から１０月１５日まで，バクトラミンの投与を受けていたにもかかわらず，症状が悪化し，死亡するに至ったものである。このように，ＳＴ合剤の投与が奏効しなかったことからすれば，Ｅの重症肺炎がカリニ肺炎によるものであったと考えることはできない。むしろ，前記(1)ア被告の主張(ｱ)によれば，Ｅは，細菌性肺炎が重症化し，又はＡＲＤＳなどを発症して呼吸不全に陥り，さらに耐性菌によるコントロール不能な感染症を併発した結果，死亡したと考えるのが合理的である。 よって，原告らの主張する各注意義務違反とＥの死亡とには因果関係がない。 (3)損害（原告らの主張）アＥに生じた損害(ｱ)逸失利益合計４６１６万５８３６円ａ死亡時５１歳から６０歳（定年）までＥは，本件当時，佐野市役所主査として勤務しており，平成１４年には７４３万２４９１円の収入を得ていた。よって，これを基礎に， 生活費控除割合を３０％として，ライプニッツ方式により中間利息を控除すれば，定年である６０歳までの９年間の逸失利益は，次のとおり３６９８万００６２円である。 を得ていた。よって，これを基礎に， 生活費控除割合を３０％として，ライプニッツ方式により中間利息を控除すれば，定年である６０歳までの９年間の逸失利益は，次のとおり３６９８万００６２円である。 743万2491円×(1-0.3)×7.1078＝3698万0062円ｂ６０歳から６７歳まで３５１万８２００円（平成１４年賃金センサス産業計・企業規模計・学歴計の女性労働者平均年収）を基礎に，生活費控除割合を３０％として，ライプニッツ方式により中間利息を控除すれば，６０歳から６７歳までの７年間の逸失利益は，次のとおり９１８万５５７４円である。 351万8200円×(1-0.3)×3.7299＝918万5574円(ｲ)死亡慰謝料２５００万円(ｳ)原告らの相続Ｅの上記損害賠償請求権につき，原告Ａはその２分の１（３５５８万２９１８円）を，その余の原告らは各６分の１（１１８６万０９７３円）をそれぞれ相続した。 イ原告Ａに生じた損害(ｱ)葬儀費用１５０万円(ｲ)弁護士費用５５６万２４３８円ウその余の原告らに生じた費用弁護士費用各１７７万９１４６円エ請求のまとめよって，原告らは，被告に対し，不法行為（使用者責任）に基づき，原告Ａにつき損害賠償金４２６４万５３５６円，その余の原告らにつき各１３６４万０１１９円及びこれに対する不法行為の日である平成１５年１０月２２日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支 払を求める。 （被告の主張）原告らの主張は争う。 第３当裁判所の判断 認定事実前記前提事実のほか，後掲証拠及び弁論の全趣旨によれば，Ｅの診療経過について，以下の事実が認められる。 (1)被告病院入院後の経過アＥは，ＩｇＡ腎症に対するステロイド療法を受ける目的で，８月２７日，被告病院に か，後掲証拠及び弁論の全趣旨によれば，Ｅの診療経過について，以下の事実が認められる。 (1)被告病院入院後の経過アＥは，ＩｇＡ腎症に対するステロイド療法を受ける目的で，８月２７日，被告病院に入院し，同月２８日から，ステロイド剤（プレドニゾロン４０ｍｇ／日）の内服治療が開始された（乙Ａ１・５０頁）。入院時，Ｅには，ＩｇＡ腎症による蛋白尿以外に明らかな病的所見は認められなかった（甲Ａ２７，乙Ａ７，証人Ｇ反訳書１・２，３頁，原告Ａ反訳書５・３頁）。 イ９月８日，Ｅは，皮膚がチクチクするとの感覚，発疹が出現し，被告病院の皮膚科を受診したところ，薬疹の疑いがあると診断された（乙Ａ１・５６頁）。翌９日には皮疹が全身に広がり，３７．９℃の発熱も認められた（乙Ａ１・５７頁）。 (2)９月１７日の経過ア９月１７日昼，血液検査の結果，Ｅの白血球数が２２８００に上昇しており，炎症所見が認められた。被告病院の担当医師は，細菌感染症合併の可能性を疑い，感染原発巣は不明であったものの，念のためにホロサイル（抗生剤）の処方を開始した（乙Ａ１・６４，６５，１７９頁，乙Ａ７，証人Ｇ反訳書１・４，５頁）。 イ同日午後７時ころ，ＥのＳｐＯが９１～９２％に低下し，喀痰も認め られたため，担当医師がコールされ，酸素２リットルの投与が開始された。 酸素投与開始直後の動脈血液ガス分析では，ｐＨ７．４４９，ＰａＯ ２．６，ＰＣＯ３２．３，ＳａＯ８９．３％であり，低酸素血症が認 められた。肺の聴診では，右肺野優位に大水泡性ラ音が聴取された。胸部レントゲン撮影が施行され，８月２８日撮影の画像（甲Ａ３）から顕著な変化はなかったものの，左肺野の透過性がやや低下していることが疑われた。被告病院の担当医師は，レントゲン画像上，顕著な変化は認められなかったこ 影が施行され，８月２８日撮影の画像（甲Ａ３）から顕著な変化はなかったものの，左肺野の透過性がやや低下していることが疑われた。被告病院の担当医師は，レントゲン画像上，顕著な変化は認められなかったこと，ホロサイルの投与を開始したばかりであったことから，翌日からステロイドを減量しつつ，酸素投与によって経過をみることとした（乙Ａ１・６５頁，乙Ａ７，証人Ｇ反訳書１・５，１８頁）。 ウ同日午後８時ころ及び午後９時ころ，ＥのＳｐＯは８７～８８％であ り，酸素の投与量が増量された。午後１０時ころ，Ｅから呼吸苦の訴えはなく，ＳｐＯ９２％であった（乙Ａ１・６５頁）。 (3)９月１８日の経過ア９月１８日朝，Ｅは，ＳｐＯ９０～９２％で，右肺野に軽度の大水泡 性ラ音が聴取され，喀痰もあった。被告病院の担当医師は，Ｅが呼吸苦等の自覚症状に乏しかったものの，ＳｐＯが低値であったため，同日，胸 部レントゲン検査，胸部ＣＴ検査，ＣＲＰ値の確認を行うこととした（乙Ａ１・６６頁）。 イ同日午後０時３０分，Ｅは，体温が３７．１℃に上昇し，ＳｐＯ ％であり，湿性咳嗽が認められた（乙Ａ１・６６頁）。 ウ同日に施行された血液検査の結果，Ｅは，白血球数２４８００，ＣＲＰ２６．６６に上昇し，炎症所見の悪化が認められた。また，同日午前９時に撮影された胸部レントゲン画像上，Ｅの両肺にはびまん性の浸潤影が認められた（乙Ａ１・６６，６７，１７９，１８４頁，乙Ａ４，７，証人Ｇ反訳書１・１９頁）。 エ同日午後７時，Ｅは，体温が３８．２℃に上昇し，もうろうとしている様子であった（乙Ａ１・６７頁）。 オ被告病院の担当医師は，Ｅの病態について，レジオネラ肺炎等の非定型肺炎やカリニ肺炎，ＡＲＤＳなどの可能性も疑ってはいたものの，レントゲン画像上の陰影が浸潤影であ あった（乙Ａ１・６７頁）。 オ被告病院の担当医師は，Ｅの病態について，レジオネラ肺炎等の非定型肺炎やカリニ肺炎，ＡＲＤＳなどの可能性も疑ってはいたものの，レントゲン画像上の陰影が浸潤影であったこと，水泡性ラ音が聴取されたこと，喀痰や湿性の咳嗽があったこと，白血球数及びＣＲＰが非常に高値であり，炎症反応が強かったことなどから細菌性肺炎の可能性を最も疑い，呼吸器の専門医とも相談しながら，ホロサイルを増量するとともに抗菌スペクトルの広いカルベニンを追加投与して経過をみることとした（乙Ａ１・６６，６７頁，乙Ａ７，証人Ｇ反訳書１・１，６，７頁，反訳書３・４，３０頁）。 (4)９月１９日の経過ア９月１９日，被告病院の画像診断医は，９月１８日に撮影されたＥの胸部ＣＴ画像（乙Ａ２の１ないし３）の読影を行い，「肺炎（カリニ肺+炎？）：両肺各葉に比較的広範囲にconsolidation（浸潤影）が占めています。Bacterialpnemonia（細菌性肺炎）と思われます。ただし，両側上葉において，肺病変はすりガラス陰影から成り，二次小葉単位で占拠しています。これは，カリニ肺炎の合併を疑わせる所見です。」との検査報告書を作成した（乙Ａ１・２２５頁）。 イ同日午前９時３５分，Ｅは，ＳｐＯ８８～８９％で，呼吸苦が認めら れ（乙Ａ１・７１頁），また，同日撮影の胸部レントゲン画像上，肺の浸潤影の増強が認められた（乙Ａ１・７１頁，乙Ａ５，６）。 ウ被告病院の担当医師は，前記アの検査報告を受け，原因菌の特定，治療方針の決定のために，ＢＡＬの細菌検査を施行した。その結果，細胞分画は，好中球８８．８％，リンパ球０．４％，マクロファージ１０．８％であった。細胞診では，カリニ，サイトメガロ，ヘモジデリン貧食細胞がいずれも陰性であった（乙Ａ１・７１，７ 行した。その結果，細胞分画は，好中球８８．８％，リンパ球０．４％，マクロファージ１０．８％であった。細胞診では，カリニ，サイトメガロ，ヘモジデリン貧食細胞がいずれも陰性であった（乙Ａ１・７１，７３，２１１，２１２頁，乙Ａ７）。 また，被告病院の担当医師は，同日，カリニＤＮＡ，クラミジア，レジ オネラなどを検査項目とするＢＡＬのＤＮＡ検査を外部の検査会社に依頼した（乙Ａ１・２１３頁，証人Ｇ反訳書１・１２頁，反訳書３・２６頁）。 エ被告病院の担当医師は，前記ウの検査データは細菌性肺炎にかなり親和的であると判断し，マイコプラズマ，クラミジア，レジオネラ肺炎等の可能性も考えて，同日，投与抗生剤をホロサイルからエリスロマイシンに変更した。他方，細胞診でカリニは陰性であったため，カリニ肺炎に関しては，抗生剤の治療反応性及びＰＣＲ法によるＤＮＡ検査の結果が判明してからＳＴ合剤投与の要否を決定することとした（乙Ａ１・７２頁，乙Ａ７，証人Ｇ反訳書１・１２頁，反訳書３・２２頁）。 (5)その後の経過ア９月２０日，胸部レントゲン検査で上肺野の透過性低下がみられ，肺炎症状の悪化が認められた。被告病院の担当医師は，Ｅに対し，ステロイドパルス療法を同日から２２日まで施行した（甲Ａ４，乙Ａ１・７５頁，乙Ａ７）。 イ９月２１日，胸部レントゲン検査では，全肺野に浸潤影があるが前日に比べ改善していた。被告病院の担当医師は，Ｅに対し，急性肺障害についてエラスポールの投与を開始した（甲Ａ５，乙Ａ１・７６，７７頁）。 ウ９月２２日，胸部レントゲン検査で肺の透過性低下が認められた。白血球数７２００，ＣＲＰ１２．９４，血小板数９４０００であった。被告病院の担当医師は，同月２３日から投与抗生剤をカルベニンからパシルに変更することとした（甲Ａ６，乙Ａ１・７８，７９頁）。 られた。白血球数７２００，ＣＲＰ１２．９４，血小板数９４０００であった。被告病院の担当医師は，同月２３日から投与抗生剤をカルベニンからパシルに変更することとした（甲Ａ６，乙Ａ１・７８，７９頁）。 エ９月２５日，被告病院の担当医師のもとに，同月１９日に採取したＥのＢＡＬを検体とする同月２４日付けＤＮＡ検査報告書が到着し，被告病院の担当医師は，ＰＣＲ法でカリニＤＮＡが陽性であったことを確認した。 被告病院の担当医師は，カリニ肺炎の合併も否定できないと考え，同月２６日からバクトラミンの投与を開始した（乙Ａ１・８７，２１３頁，乙Ａ ７，証人Ｇ反訳書１・１４，１５頁，反訳書３・３７頁）。 オ９月２７日，同月２６日に採取したＥの唾液成分の細胞診検査が行われたが，カリニは認められなかった（乙Ａ１・１９５頁）。 カ９月３０日，同月２５日に採取したＥの喀痰から，腸球菌，ＭＲＳＡ，カンジダが検出され，その後，抗生剤投与等によってもＥの肺炎症状は改善せず，Ｅは，１０月２２日，死亡した。被告病院の担当医師は，Ｅの死亡後，原告Ａらに対し，Ｅの死亡転帰は通常の単純な細菌性肺炎として考えにくく，免疫異常やその他の要因が関係していたことも考えられるため，死亡原因を明らかにするために解剖を行いたい旨依頼した。しかし，原告Ａらの同意が得られなかったため，解剖は行われず，被告病院の担当医師は，Ｅの死亡診断書に直接死因を重症肺炎と記載し，その原因については不詳と記載した（乙Ａ１・２，１５５，１５６，２０２頁）。 (6)白血球分画の推移７月３０日から９月２９日までのＥの白血球分画の推移は以下のとおりであった（乙Ａ１・１７８ないし１８２頁）。 機械法検査技師による測定値日付白血球数好中球好中球数リンパ球リンパ好中球好中球数リンパ球リンパ（％）（％）球 球分画の推移は以下のとおりであった（乙Ａ１・１７８ないし１８２頁）。 機械法検査技師による測定値日付白血球数好中球好中球数リンパ球リンパ好中球好中球数リンパ球リンパ（％）（％）球数（％）（％）球数7/301240084.6104909.8121584.01041612.014888/28680065.5445425.017009/041130070.2793221.924749/081150089.0102355.2 9/172280091.3208164.9111790.0205207.015969/182480098.2243531.2 92.0228161.0 9/191820097.6177631.5 85.0154703.0 9/22720095.768902.7 94.067683.0 9/24670095.664053.1 92.061644.0 9/251090094.7103224.0 95.0103554.0 9/261230095.0116854.2 95.0116854.0 9/291920095.6183551.4 94.018048 争点(1)ア（９月１８日時点における治療義務違反の有無）について(1)原告らは，被告病院の担当医師には，９月１８日時点で，Ｅがカリニ肺炎に罹患したことを疑い，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があったと主張する。 そこで，９月１８日の時点で，Ｅの症状をカリニ肺炎によるものであると疑うべきで 時点で，Ｅがカリニ肺炎に罹患したことを疑い，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があったと主張する。 そこで，９月１８日の時点で，Ｅの症状をカリニ肺炎によるものであると疑うべきであったかについて検討する。 (2)まず，前記１(2)のとおり，９月１７日，Ｅに喀痰等がみられたこと，ＳｐＯ，ＰａＯが低下して低酸素血症が認められたこと，肺野に大水泡性の ラ音が聴取されたこと，胸部レントゲン画像上，左肺野の透過性がやや低下していたことなどからすれば，Ｅは，同日，肺炎を発症したと認められる（乙Ａ７，証人Ｇ反訳書１・４，５頁）。 この点について，Ｈ医師は，Ｅがステロイドホルモン投与中の患者であったこと，９月１７日から呼吸器症状と低酸素血症が認められ，酸素投与が開始されたにもかかわらずその改善が不良であったこと，９月１８日の時点で高熱が出現したこと，計算上，ＣＤ４陽性リンパ球数が２００以下に低下していたことなどからすれば，被告病院の担当医師において，遅くとも９月１８日の時点で，Ｅがカリニ肺炎を発症した疑いが極めて強いと判断し，ＳＴ合剤の投与を開始する必要があったとの意見を述べている（甲Ｂ１４，証人Ｈ反訳書２・１７頁）。 そして，前記認定事実によれば，Ｅは，①８月２８日からステロイド療法 として継続的にプレドニゾロン４０ｍｇ／日の投与を受けていたこと（前記１(1)ア），②９月１７日，低酸素血症が認められ，酸素投与が開始されたものの，呼吸状態の改善がみられなかったこと（前記１(2)イ，(3)），③９月１８日午後７時，３８℃以上の発熱が認められたこと（前記１(3)エ），④９月１８日施行の胸部レントゲン検査で両肺にびまん性の浸潤影が認められたこと（前記１(3)ウ）が認められ，カリニ肺炎がステロイド投与等により免疫機能の低下した患 認められたこと（前記１(3)エ），④９月１８日施行の胸部レントゲン検査で両肺にびまん性の浸潤影が認められたこと（前記１(3)ウ）が認められ，カリニ肺炎がステロイド投与等により免疫機能の低下した患者等に生じる日和見感染症の１つであること，発熱，乾性咳嗽，呼吸困難を３大症状としていること（前記前提事実(3)）に照らせば，前記②及び③はカリニ肺炎の症状としても矛盾しない所見といえる。 また，⑤文献「今日の診療」後藤元医師執筆部分では，カリニ肺炎の診断基準の１つとしてＣＤ４陽性リンパ球数２００以下という基準が挙げられているところ（甲Ｂ７，１５の１），９月１８日におけるＥのリンパ球数は検査技師による測定で２４８に減少しており（前記１(6)。なお，機械法による数値よりも検査技師による測定値の方が信頼性が高いと認められる〔証人Ｇ反訳書１・９頁〕。），ＣＤ４陽性リンパ球は通常でリンパ球の２５～５６％程度であり，ステロイド投与例ではその割合がさらに減少すること（甲Ｂ１４，甲Ｂ１５の８，１２，１４）からすれば，９月１８日におけるＥのＣＤ４陽性リンパ球数は２００以下であったと推認することができる（甲Ｂ１４，証人Ｇ反訳書３・８頁，証人Ｈ反訳書２・５頁）。 (3)しかしながら，この点については，以下のとおり指摘することができる。 ア免疫機能の低下についてカリニ肺炎は，高度の細胞性免疫不全症例に限って発現する日和見感染症であり（甲Ｂ７・２頁，甲Ｂ１３・１２４頁，証人Ｈ反訳書４・４頁），文献上，これを発症するほとんどの場合，細胞性免疫不全をきたす基礎疾患，状態が１か月以上持続しているとの指摘がなされている（乙Ｂ１・１２３，１２９頁，乙Ｂ２・６：８０頁）。また，カリニ肺炎発症の背景と してステロイドの中等量以上を１か月以上全身投与している例を挙げる文献（甲 以上持続しているとの指摘がなされている（乙Ｂ１・１２３，１２９頁，乙Ｂ２・６：８０頁）。また，カリニ肺炎発症の背景と してステロイドの中等量以上を１か月以上全身投与している例を挙げる文献（甲Ｂ１５の１６・８８３頁），カリニ肺炎を発症した非ＡＩＤＳ患者の場合，９０％近くはステロイド投与に引き続いて発症しており，プレドニゾロン換算では３０ｍｇ／日で投与開始後平均１２週で発症しているとの文献（甲Ｂ１２・２８２頁），間質性肺炎の治療を目的としてプレドニゾロン換算で０．５ｍｇ／ｋｇ以上のステロイドを３週間以上投与された７４例のうち７例がカリニ肺炎を発症し，その発症時期は治療開始後平均７１日，発症時平均投与量はプレドニゾロン換算で平均３７ｍｇであったとの症例報告（甲Ｂ１７，乙Ｂ４）も存在する。 しかしながら，Ｅは，非ＡＩＤＳ患者であり，ＩｇＡ腎症以外に病的所見は認められなかったものであり（前記１(1)ア），高度の免疫不全をきたす基礎疾患を有していなかった。また，８月２８日から継続的にプレドニゾロン４０ｍｇ／日の投与を受けていたものの，９月１８日までの投与期間は約３週間であって，前記文献及び症例報告に記載されているカリニ肺炎発症までの平均投与期間には達していなかった。さらに，９月１８日には，リンパ球数が２００台に低下しており，同日ＣＤ４陽性リンパ球数が２００以下に減少したと推認できるが，肺炎症状の確認された９月１７日には，リンパ球数は１０００以上を保っていたものであり（前記１(6)），肺炎症状の生じた９月１７日の時点で，細胞性免疫の著明な低下は認められていなかった。したがって，Ｅにステロイドが継続投与されていたことを考慮したとしても，９月１７日以前に高度の免疫不全状態が継続していたとは考えにくく，９月１７日に発症した肺炎症状が，カリニによ られていなかった。したがって，Ｅにステロイドが継続投与されていたことを考慮したとしても，９月１７日以前に高度の免疫不全状態が継続していたとは考えにくく，９月１７日に発症した肺炎症状が，カリニによるものであると強く疑われる状況であったとはいえない。 イ臨床所見，炎症反応について(ｱ)発熱，呼吸不全についてカリニ肺炎の３大症状に発熱，呼吸不全があるところ（前記前提事実 (3)），９月１７日ないし１８日，Ｅにこれらの症状が認められたことは前記認定のとおりである（前記１(2)，(3)）。しかしながら，これらはカリニ肺炎に特異な症状ではなく，細菌性肺炎等の他の感染症でも一般的にみられるものである（乙Ｂ７，証人Ｈ反訳書４・７頁）。よって，Ｅについて９月１７日から呼吸不全がみられ，９月１８日夜に３８℃以上の発熱が認められたことから直ちにカリニ肺炎の可能性を強く疑うべきことにはならない。 (ｲ)咳嗽，喀痰についてまた，カリニ肺炎においては，免疫不全状態では宿主の免疫応答がほとんど生じず，浸出性の炎症機転に乏しいため（甲Ｂ１２・２８２頁，乙Ｂ１・１２３，１２４頁），「乾性」の咳嗽が３大症状の１つに挙げられており（前記前提事実(3)），喀痰はほとんど生じないとされている（甲Ｂ１２・２８２頁）。 しかしながら，Ｅには，９月１７日，喀痰がみられ，水泡性ラ音も聴取され，９月１８日には「湿性」の咳嗽も認められた（前記１(2)，(3)）。これらはカリニ肺炎になじまない所見であり，むしろ，液体性の浸出機転が生じる細菌性肺炎によるものとした方が説明しやすい症状である（乙Ｂ６，７）。 この点について，Ｈ医師は，上記の議論はカリニ肺炎の症状が緩徐に進行するＡＩＤＳ症例を念頭においたものであり，Ｅは非ＡＩＤＳ症例で，症状が急速に進行し，カリニ肺炎にＡＲＤＳを である（乙Ｂ６，７）。 この点について，Ｈ医師は，上記の議論はカリニ肺炎の症状が緩徐に進行するＡＩＤＳ症例を念頭においたものであり，Ｅは非ＡＩＤＳ症例で，症状が急速に進行し，カリニ肺炎にＡＲＤＳを合併していたと考えられるため，上記の点はカリニ肺炎と矛盾しない旨の証言をする（証人Ｈ反訳書４・９ないし１２頁）。しかし，「乾性」の咳嗽は，複数の文献（甲Ｂ５ないし７，甲Ｂ１３・１２４頁，甲Ｂ１５の３・１頁，甲Ｂ１５の４，甲Ｂ１５の５・１６６頁，甲Ｂ１５の６・６９６頁，乙Ｂ１・１２４頁，乙Ｂ２・６：８０頁，乙Ｂ３・５７７頁）において，特に ＡＩＤＳ症例と非ＡＩＤＳ症例とを区別することなく，カリニ肺炎の３大症状の１つとして挙げられていることからすれば，「乾性」の咳嗽がＡＩＤＳ症例のみを念頭においたものとは解し難く，９月１８日の時点で，Ｅに喀痰や「湿性」咳嗽の存在が認められたことは，カリニ肺炎よりもむしろ細菌性肺炎を疑わせる所見といえる。また，Ｅは，９月１７日に肺炎症状が現れると同時に大水泡性ラ音や喀痰が確認されており，これに先立ち「乾性」の咳嗽が確認された形跡も窺われないから，Ｅはカリニ肺炎の症状が急速に進行しＡＲＤＳを合併したとのＨ医師の前記見解を採用することはできない。 (ｳ)炎症反応についてさらに，カリニ肺炎ではＣＲＰの上昇は軽度から中等度にとどまる場合が多く，おおむね１桁台の上昇であるとされており（甲Ｂ１３・１２４頁，甲Ｂ１５の１６・８８５頁），白血球の上昇も軽度から中等度であるといわれている（甲Ｂ１２・２８３頁，乙Ｂ２・６：８１頁）。 しかし，Ｅは，９月１６日までには明確な炎症反応や呼吸器症状がみられていなかったにもかかわらず，９月１７日，ＷＢＣ２２８００と白血球増多が認められ，さらに９月１８日には，ＷＢＣ２４８００，ＣＲＰ しかし，Ｅは，９月１６日までには明確な炎症反応や呼吸器症状がみられていなかったにもかかわらず，９月１７日，ＷＢＣ２２８００と白血球増多が認められ，さらに９月１８日には，ＷＢＣ２４８００，ＣＲＰ２６．６６と高度の炎症反応を示した（前記１(2)ア，(3)ウ）。このような経過からしても，被告病院の担当医師がＥに生じた呼吸器症状の原因として細菌性肺炎を第一に疑ったことには合理性があるといえる。 ウ画像所見について(ｱ)Ｅは，９月１７日，強い呼吸不全症状を呈していたにもかかわらず，胸部レントゲン画像では，左肺野の透過性がやや低下していたのみであり，明確な肺炎像が現れなかった（前記１(2)）。この点は，細菌性肺炎の所見としては典型的でなく，カリニ肺炎に親和的な所見であるとみることができる（甲Ｂ１２・２８３頁，証人Ｇ反訳書３・３３頁，証人 Ｈ反訳書４・２７，２８頁）。 しかし，９月１７日は，肺炎症状が初めて確認された日であることからすれば，明確は肺炎像が現れていなかったとしても，細菌性肺炎として不自然とはいえず，上記画像所見からカリニ肺炎の可能性を強く疑うべきであったとまではいえない。 (ｲ)また，９月１８日には胸部レントゲン画像上，両側にびまん性の浸潤影が認められている（前記１(3)）。 カリニ肺炎で浸潤影を伴う症例も存在する（甲Ｂ１５の６）とはいえ，カリニ肺炎では，基本的にはすりガラス状陰影を示すとされていること（前記前提事実(3)），細菌性肺炎等が画像所見で浸潤影を呈するとされていること（乙Ｂ６）などからすれば，上記画像所見は，むしろ細菌性肺炎を疑わせる所見といえる。 以上の点に鑑みれば，Ｈ医師の前記意見は採用することができず，９月１８日時点で，被告病院の担当医師において，Ｅがカリニ肺炎に罹患したことを疑い，ＳＴ合剤の投与を開始 性肺炎を疑わせる所見といえる。 以上の点に鑑みれば，Ｈ医師の前記意見は採用することができず，９月１８日時点で，被告病院の担当医師において，Ｅがカリニ肺炎に罹患したことを疑い，ＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があったとは認められない。 争点(1)イ（９月１８日時点における検査義務違反の有無）について(1)原告らは，被告病院の担当医師には，９月１８日時点で，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき注意義務があったと主張する。 (2)この点について，Ｈ医師は，リンパ球の低下が認められたのであれば，ＣＤ４陽性リンパ球を測定して，本当に細胞性免疫機能が低下しているのかを確認する必要があったと証言する（証人Ｈ反訳書２・１５頁）。 そして，文献の中には，大量糖質ステロイド製剤投与時に末梢血リンパ球数，ＣＤ４又はＣＤ８陽性リンパ球数のモニタリングの実施を推奨する文献も存在する（甲Ｂ４）。 (3)しかしながら，ほとんどの文献において，ＣＤ４陽性リンパ球数２００以下という数値は，ＡＩＤＳ症例においてカリニ肺炎の発症を疑わせる所見 として挙げられているにすぎないこと（甲Ｂ６，８，１２，１３，甲Ｂ１５の２ないし４，６，１６，乙Ｂ２），カリニ肺炎の確定診断は，肺組織又は気道分泌物中からカリニの菌体が検出されるか，ＰＣＲ法によるＤＮＡ診断によりされるのであり，そのためにはＢＡＬや喀痰の染色，肺生検，ＰＣＲ検査等が行われること（甲Ｂ６，７，１２，１３，甲Ｂ１５の５，６，乙Ｂ１ないし３），ステロイド大量投与中の非ＡＩＤＳ症例に対してルーティンでＣＤ４陽性リンパ球の測定は行われていないと認められること（乙Ａ７，乙Ｂ６，証人Ｇ反訳書１・８頁，証人Ｈ反訳書２・１５頁）などからすれば，非ＡＩＤＳ症例においてカリニ肺炎の診断のためにＣＤ４陽性リンパ球数の測定を行うべ 定は行われていないと認められること（乙Ａ７，乙Ｂ６，証人Ｇ反訳書１・８頁，証人Ｈ反訳書２・１５頁）などからすれば，非ＡＩＤＳ症例においてカリニ肺炎の診断のためにＣＤ４陽性リンパ球数の測定を行うべき必要性があるとは認められない。 (4)以上に加えて，前記２に判示したとおり，９月１８日の時点において，Ｅについてカリニ肺炎の発症を強く疑うべきであったとは認められないこと，９月１８日の白血球分画検査で，リンパ球数が２４８に低下しており，このこと自体からＣＤ４陽性リンパ球数が２００以下であろうことはすでに推測可能であったことに鑑みれば，同時点で，Ｅに対し，あえてＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき注意義務があったとは認められない。 争点(1)ウ（９月１９日時点における治療義務違反の有無）について(1)原告らは，９月１９日，画像診断医から，前日に撮影した胸部ＣＴ画像について，「両側上葉において，肺病変はすりガラス陰影から成り，二次小葉単位で占拠しています。これは，カリニ肺炎の合併を疑わせる所見です。」との報告がされたことからすれば，被告病院の担当医師には，遅くとも同日時点で，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があったと主張する。 確かに，前記胸部ＣＴ検査の検査報告書に「肺炎（カリニ肺炎？）」，+「両側上葉において，肺病変はすりガラス陰影から成り，二次小葉単位で占拠しています。これは，カリニ肺炎の合併を疑わせる所見です。」との記載 があることは原告ら指摘のとおりである。 (2)しかしながら，証拠及び前記認定事実によれば，前記２(3)に加え，以下の点を指摘することができる。 ア画像所見について前記検査報告書に記載された胸部所見は，「肺炎（カリニ肺炎？）+：両肺各葉に比較的広範囲にconsolidation（浸潤影） (3)に加え，以下の点を指摘することができる。 ア画像所見について前記検査報告書に記載された胸部所見は，「肺炎（カリニ肺炎？）+：両肺各葉に比較的広範囲にconsolidation（浸潤影）が占めています。 Bacterialpnemonia（細菌性肺炎）と思われます。ただし，両側上葉において，肺病変はすりガラス陰影から成り，二次小葉単位で占拠しています。 これは，カリニ肺炎の合併を疑わせる所見です。」というものであって（前記１(4)ア，乙Ａ１・２２５頁），画像診断医の診断も第一次的にはカリニ肺炎ではなく細菌性肺炎であった。 そして，カリニ肺炎ではすりガラス様の陰影を示すのが基本であるものの（前記前提事実(3)），細菌性肺炎やマイコプラズマ肺炎でもすりガラス様陰影を呈することがあり（乙Ｂ７，証人Ｈ反訳書２・１１，１２頁），画像診断がカリニ肺炎の診断の決め手になるものでもないこと，前記２(3)に指摘のとおり，Ｅには，カリニ肺炎より細菌性肺炎になじむと考えられる所見が多数存在していたことに照らせば，上記所見から，直ちにカリニ肺炎が強く疑われるとはいえず，被告病院の担当医師において，直ちにＳＴ合剤の投与に踏み切らなかったことが不合理とはいえない。 イＢＡＬの細菌検査の施行について(ｱ)被告病院の担当医師は，前記アの検査報告を受けて，診断，治療方針決定のためにＢＡＬの細菌検査を施行したが，カリニは陰性であった（前記１(4)イ）。そして，上記検査によるカリニの検出率は８０～１００％と報告されており，感度の高い検査であると認められる（甲Ｂ７・１頁，甲Ｂ１２・２８４頁，甲Ｂ１５の５・１６７頁，乙Ｂ２・６：８１，８２頁）。したがって，被告病院の担当医師が，まずは細菌性肺 炎として対処し，その対応中に病状が悪化したり，カリニの診断が確定 頁，甲Ｂ１２・２８４頁，甲Ｂ１５の５・１６７頁，乙Ｂ２・６：８１，８２頁）。したがって，被告病院の担当医師が，まずは細菌性肺 炎として対処し，その対応中に病状が悪化したり，カリニの診断が確定したら，必要な治療を行おうと考えたことは不合理とはいえず，同日時点で，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があったとは認められない。 (ｲ)これに対して，原告らは，ＢＡＬの上記検出率はあくまでＡＩＤＳ症例に関するものであり，非ＡＩＤＳ症例においては検出率は必ずしも高くないと主張し，Ｈ医師もこれと同旨の証言をする（証人Ｈ反訳書２・１３頁，反訳書４・２９頁）。 確かに，非ＡＩＤＳ症例の場合は検体中の菌体の量が少なく，塗沫陰性でもカリニ肺炎を否定することができないとする文献（甲Ｂ１５の１６・８８５頁）や，ＢＡＬからのＰＣＲ法によるカリニＤＮＡ検出が陽性であった非ＡＩＤＳ症例８例のうち，Grocott染色による直接検鏡法では２例のみが陽性であったとの症例報告も存在する（甲Ｂ１８）。 しかしながら，①前記のとおり，多くの一般的な文献ではＡＩＤＳ症例と非ＡＩＤＳ症例とが区別されることなく，ＢＡＬからの検出率が高いことが示されていること（甲Ｂ７・１頁，甲Ｂ１２・２８４頁，甲Ｂ１５の５・１６７頁，乙Ｂ２・６：８１，８２頁），②前記症例報告は，症例数がわずか８例のものにすぎず，しかも，本件診療後である平成１６年６月に発表されたものであることなどに照らせば，前記文献記載や症例報告の存在によって，本件診療当時におけるＢＡＬの細胞診の有用性が否定されるものとは認められず，原告らの主張は採用することができない。 ウＢＡＬの細胞分画検査についてさらに，前記イのＢＡＬの細胞分画検査の結果，好中球が８８．８％と優位を示しており（前記１(4)ウ），これは とは認められず，原告らの主張は採用することができない。 ウＢＡＬの細胞分画検査についてさらに，前記イのＢＡＬの細胞分画検査の結果，好中球が８８．８％と優位を示しており（前記１(4)ウ），これは細菌性肺炎に親和的な所見であると認められる（甲Ｂ１３・８２頁，乙Ｂ７・１頁）。 この点につき，Ｈ医師は，Ｅがカリニ肺炎にＡＲＤＳを併発していたとすれば，Ｅの症状の主たる原因をカリニ肺炎と考えても，好中球が優位を示したことと矛盾しない旨証言する（証人Ｈ反訳書２・１６頁）。しかし，その点を考慮したとしても，９月１９日時点における前方視的な判断としては，好中球増加が著明に認められたこともって細菌性肺炎を強く疑う根拠の１つとすることには合理性があり，９月１９日時点で，バクトラミンなどのＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があったと認めることはできない。 以上のほか，前記２(3)に指摘した事実を総合すれば，被告病院の担当医師が，９月１９日，Ｅに対して，細菌性肺炎等を念頭においた抗生剤投与を続けることとし，カリニ肺炎については抗生剤の治療反応性及びＰＣＲ法によるＤＮＡ検査の結果が判明してからＳＴ合剤投与の要否を決定することとしたのにも合理性があったということができる。 以上によれば，被告病院の担当医師に，９月１９日時点で，Ｅに対しＳＴ合剤の投与を開始すべき注意義務があったとは認められない。 (3)なお，原告らは，日本呼吸器学会が平成１４年３月に公刊した「呼吸器感染症に関するガイドライン」において，ＣＤ４陽性リンパ球の減少から免疫不全が確認された場合は，ＰＣＲ法の検査結果を待たずに，エンピリック治療（経験的治療）としてバクトラミンの投与を開始すべきであると定められていることからしても，被告病院の担当医師には，遅くとも９月１９日にはバクトラミンの投与を 法の検査結果を待たずに，エンピリック治療（経験的治療）としてバクトラミンの投与を開始すべきであると定められていることからしても，被告病院の担当医師には，遅くとも９月１９日にはバクトラミンの投与を開始すべき注意義務があったと主張する。 確かに，上記ガイドラインでは，免疫不全に合併する肺炎のエンピリック治療として，①ＣＤ４陽性リンパ球が２００以下，②両側性陰影，and/or③ＰａＯ７０以下の場合には，ＳＴ合剤の投与を開始するものと定められて おり（甲Ｂ１５の１５・１３８頁，甲Ｂ１９・３９頁），これを踏まえ，Ｈ医師も，上記の条件が揃えば，ＰＣＲ法による検査の結果を待たずにＳＴ合 剤の投与を開始するのが一般的である旨証言する（証人Ｈ反訳書２・１７ないし２０頁，反訳書４・３２ないし３４頁）。 しかしながら，前記２(3)アに判示したとおり，Ｅは，肺炎を発症したと考えられる９月１７日の時点でいまだリンパ球の著明な低下はなく，９月１８日以降にその明確な低下が認められるようになったものであり（前記１(6)），この点に照らせば，Ｅは，前記ガイドラインが念頭に置いているような免疫不全に肺炎を合併した症例であると正面から評価することはできない。また，Ｅには，前記２(3)に指摘のとおり，カリニ肺炎になじまず，むしろ細菌性肺炎の所見に合致する症状が多くみられたのであるから，前記ガイドラインの治療方針がそのまま妥当する症例であったとはいい難い。さらに，カリニ肺炎に投与されるＳＴ合剤は，薬剤過敏症（発熱，発疹），腎障害等，高頻度の副作用の発現が指摘されているところ（甲Ｂ１５の１６・８８６頁，乙Ｂ２・６：８３頁），Ｅは，９月８日，薬疹と疑われる皮疹が生じており（前記１(1)イ），ＳＴ合剤の投与には注意が必要であったといえることからすれば，前記ガイドラインの定 甲Ｂ１５の１６・８８６頁，乙Ｂ２・６：８３頁），Ｅは，９月８日，薬疹と疑われる皮疹が生じており（前記１(1)イ），ＳＴ合剤の投与には注意が必要であったといえることからすれば，前記ガイドラインの定めを考慮したとしても，被告病院の担当医師が，９月１９日，カリニ肺炎のエンピリック治療としてＳＴ合剤の投与を開始しなかったことに注意義務違反があると認めることはできない。 争点(1)エ（９月１９日時点における検査義務違反の有無）について原告らは，被告病院の担当医師には，遅くとも９月１９日の時点で，Ｅに対し，ＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき注意義務があったと主張する。 しかしながら，非ＡＩＤＳ症例においてカリニ肺炎の診断のためにＣＤ４陽性リンパ球数の測定を行うべき必要性があると認められないことは前記３に判示したとおりである。 加えて，９月１９日，被告病院の担当医師が，カリニ肺炎の診断に有用なＢＡＬの細菌検査を行い，さらに，極めて高い感度があるとされているＰＣＲ法によるＤＮＡ検査を外注していたことからすれば，被告病院の担当医師におい て，同日時点で，さらにＣＤ４陽性リンパ球の測定を行うべき検査義務があったとは認められない。 第４ 結論 以上によれば，被告病院の担当医師に原告らの主張する注意義務違反があったとは認められず，原告らの請求は，その余の点について判断するまでもなく理由がない。 よって，原告らの請求をいずれも棄却することとし，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第３０部裁判長裁判官秋吉仁美裁判官田代雅彦裁判官渡邉隆浩 浩
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