平成12(ワ)25050 損害賠償請求

平成１５年６月３日判決言渡平成１２年(ワ)第２５０５０号損害賠償請求事件 判決 主文 １　被告らは連帯して，原告らそれぞれに対し，各金１２０万円及びこれらに対する平成１２年１２月８日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 ２　原告らのその余の請求をいずれも棄却する。 ３　訴訟費用は，これを３分し，その１を被告らの，その余を原告らの，それぞれ負担とする。 ４　この判決は，第１項に限り，仮に執行することができる。 事実及び理由 第１　請求被告らは連帯して，原告らそれぞれに対し，各金３６７２万２６４６円及びこれらに対する平成１２年１２月８日から支払済みまで年５分の割合による金員を支払え。 第２　事案の概要本件は，被告日本赤十字社（以下「被告日赤」という。）が開設している日本赤十字社医療センター（以下「日赤医療センター」という。）に勤務する被告Ａ医師（以下「被告Ａ医師」という。）が，Ｂ（以下「亡Ｂ」という。）を診察した際，細菌感染症を見逃し，抗生物質を投与しなかったことにより，又は適切な経過観察及び治療を怠ったことにより，亡Ｂをウォーターハウス・フリードリクセン症候群（以下「ＷＦＳ」という。）で死亡させたとして，亡Ｂの両親である原告らが，被告日赤に対しては診療契約上の債務不履行又は不法行為（使用者責任）に基づき，被告Ａ医師に対しては不法行為に基づき，損害賠償を請求している事案である。 １　前提事実（末尾に証拠を掲記した事実以外は，当事者間に争いがない。）(1)　当事者ア原告Ｃ（以下「原告Ｃ」という。）と原告Ｄ（以下「原告Ｄ」という。）は，日本人と英国人の夫婦であり，平成１１年３月１６日（以下，日時の記載はすべて平成１１年である。），英国ロンドンで長男の亡Ｂが出生した。亡Ｂは，６月２８日午前７時２分，日赤医療セ 告Ｄ」という。）は，日本人と英国人の夫婦であり，平成１１年３月１６日（以下，日時の記載はすべて平成１１年である。），英国ロンドンで長男の亡Ｂが出生した。亡Ｂは，６月２８日午前７時２分，日赤医療センターにおいて，細菌感染症の１種であるＷＦＳで死亡した（甲１号証）。 イ被告Ａ医師は，日赤医療センターに勤務する小児科医である。 (2)　亡Ｂが死亡するに至った経緯ア原告らは，６月１７日午前０時ころ，亡Ｂに下痢や嘔吐などの症状が出たため，都立広尾病院の夜間救急外来で受診させ，亡Ｂは浣腸の処置を受けた。原告らは，翌１８日午前６時ころにも，亡Ｂに同病院の夜間救急外来で受診させ，亡Ｂは抗生物質であるエリスロマイシンや咳・鼻水等の薬であるアスベリン，ペリアクチン，ムコダインの処方を受けた。また，原告らは，昼間に近医で診察を受けるよう指示されたため，亡Ｂは，せんぽ東京高輪病院で２回受診し，咳止めシロップなどの処方を受け，同日以降は亡Ｂの咳は治まっていた（甲２６号証，甲６０号証）。 イ亡Ｂは，６月２５日から発熱し，２６日の夕方から熱がさらに上がり，２７日（以下，時間のみの記載はすべて平成１１年６月２７日である。）の朝には体温が３８.９度となった。原告らは，亡Ｂが嘔吐や下痢はないが咳が出ており，ふだんの半分程度しか母乳を飲まずにぐったりしているように見えたため，同日午後３時３０分ころ，亡Ｂに都立広尾病院の救急外来で診察を受けさせた（甲２６，２７号証，甲６０号証，原告Ｃ本人尋問）。 同病院における亡Ｂの所見等は，体温３９.０度，心雑音なし，喘鳴なし，湿性ラ音軽度，咽頭やや発赤，全身状態やや不良，顔面蒼白ではない，大泉門平坦，腹部問題なし，というものであり，午後４時の血液検査の結果（以下「本件血液検査結果」という。）は，白血球数９９００（単位は，個／マ 軽度，咽頭やや発赤，全身状態やや不良，顔面蒼白ではない，大泉門平坦，腹部問題なし，というものであり，午後４時の血液検査の結果（以下「本件血液検査結果」という。）は，白血球数９９００（単位は，個／マイクロリットル。以下，同じ。），ヘモグロビン１１.２（単位は，グラム／デシリットル。以下，同じ。），血小板数４６万（単位は，個／マイクロリットル。以下，同じ。），ＣＲＰ(C-creativeprotein,Ｃ反応タンパク。炎症等による組織障害によって血中に増加する急性期反応物質の量を示すもの。）３.１８（特段の記載がない限り定量法による数字で，その単位はマイクログラム／デシリットル。以下，同じ。）であり，そのころ撮影された胸部レントゲン写真（以下「本件レントゲン写真」という。）では，気管支に陰影が認められた（甲６０号証）。 ウそこで，亡Ｂを診察した同病院の医師は，原告らに対して，亡Ｂが肺炎を起こす可能性が高いので入院させるよう勧めたが，原告Ｄが付添入院を希望したため，付添入院が可能である日赤医療センターを紹介し（原告Ｃ本人），日赤医療センターの小児科医師にあてて，診断名を「①急性肺炎，②鑑別診断の対象として細菌感染症（敗血症）」と記載した上，「６月１８日から咳嗽が出現し，エリスロマイシン，アスベリン，ペリアクチン，ムコダイン等の処方を１日受け，その後は近医にて処方を受けていたが，６月２６日から発熱があり，２７日には哺乳力が低下したため，都立広尾病院の救急外来を受診したこと，全身状態がやや不良であり，体温が３９度，大泉門平坦，胸部理学的所見上ラ音±，腹部理学的所見に異常がないこと，本件血液検査結果のうちの白血球数，ヘモグロビン数，血小板数，ＣＲＰ値や，入院が必要と思われること，付添いを希望していること」を記載した診療情報提供書（以下「本件診 腹部理学的所見に異常がないこと，本件血液検査結果のうちの白血球数，ヘモグロビン数，血小板数，ＣＲＰ値や，入院が必要と思われること，付添いを希望していること」を記載した診療情報提供書（以下「本件診療情報提供書」という。）を作成し，本件レントゲン写真とともに原告らに交付した。なお，亡Ｂは，同病院においては上記診察だけを受けて，投薬などの治療は受けなかった（甲６０号証）。 エ原告らは，都立広尾病院で，すぐに亡Ｂを日赤医療センターに連れて行くよう指示され，亡Ｂは同センターで診察を受けた（甲２６，２７号証，原告Ｃ本人）。これに伴い，亡Ｂは，原告ら両親を法定代理人として，被告日赤との間で，亡Ｂの疾病について，小児科医として要求される高度の知識，技術を駆使して的確な診断を行い，必要かつ適切な処置を遅滞なく実施し，もって亡Ｂの疾病の回復をはかるため，最善の診療を行うことを内容とする診療契約を締結した。 オ被告Ａ医師は，午後５時２０分ころ，本件診療情報提供書，本件血液検査結果，本件レントゲン写真を資料として亡Ｂを診察し，咽頭部が軽度発赤しているが，呼吸音は清明で，大泉門も平坦であり，機嫌もそれほど悪くないと判断し，ＣＲＰの３.１８は軽度陽性であると判断した上，白血球数が増加していないことや，レントゲン写真に明らかな肺炎の所見がなかったことや，当時は亡Ｂの両親である原告Ｄと原告Ｃも風邪をひいていたことなどから，亡Ｂはウィルスによる急性上気道炎以外の所見がないと診断した（乙１３号証，被告Ａ医師本人）。そこで，被告Ａ医師は，亡Ｂを経過観察のため入院させることとし，原告らに対して，亡Ｂの病床を準備するので１時間後くらいに再度来るよう指示した。 カ原告らは，午後６時３０分ころに同センターに戻ったが，その際亡Ｂの手足に発疹が出ていることに気がつき，亡Ｂのぐずり 原告らに対して，亡Ｂの病床を準備するので１時間後くらいに再度来るよう指示した。 カ原告らは，午後６時３０分ころに同センターに戻ったが，その際亡Ｂの手足に発疹が出ていることに気がつき，亡Ｂのぐずりがひどくなっていることもあり，被告Ａ医師に再度診察するよう求めた（甲２６，２７号証，原告Ｃ本人）。被告Ａ医師は，午後７時ころ，亡Ｂを再度診察したが，その際の所見は，意識・機嫌について問題となる所見なし，食欲は乏しい，緊張良，呼吸については不整・喘鳴・呼吸困難なし，体幹・四肢に紅斑あり，頚部及びそけい部のリンパ節は触知せず，球結膜充血なし，口唇発赤なし，口腔粘膜・咽頭・扁桃はやや発赤，呼吸音清明，心雑音なし，腹部について問題となる所見なし，というものであり，同時点の体温が午後４時ころの３９度から４０.７度まで上昇し，ぐずついており，咳嗽はなかった（甲２号証の１０，乙２号証，乙１３号証，被告Ａ尋問）。 被告Ａ医師は，亡Ｂのこれらの症状・所見もやはりウィルス感染の症状・所見であると考え，発熱・哺乳力低下による脱水を防止する目的で，補液（ソリタＴ３号）の点滴静脈注射を開始した。その上で，血小板数も増加していることや発疹も出現してきたことから，川崎病を鑑別する必要もあると考えた。他方，本件血液検査結果及び臨床所見は細菌感染症を示唆するものではないと判断し，細菌感染症のうち，小児に多い尿路感染症を鑑別するため患児への負担が少ない尿検査についてはすぐに実施することとしたが，肝機能・腎機能・電解質や白血球数，ＣＲＰ値などを把握するための血液検査や血液培養については，これに必要な採血が生後３か月の乳児にとっては大変な負担になるところ，亡Ｂは３時間前に採血されていたので，翌朝行うこととした。また，咽頭培養も翌朝に行うよう指示した（乙１３号証，被告Ａ医師本人） ，これに必要な採血が生後３か月の乳児にとっては大変な負担になるところ，亡Ｂは３時間前に採血されていたので，翌朝行うこととした。また，咽頭培養も翌朝に行うよう指示した（乙１３号証，被告Ａ医師本人）。看護サイドでは，発疹の状態を観察することと川崎病の症状の有無をチェックするという計画を立てた（甲２号証の３，乙２号証３７丁）。 キ午後９時２５分に判明した亡Ｂの尿検査の結果は，尿路感染症を否定するものであった。なお，このころＡ医師は，病名を「急性上気道炎，川崎病，敗血症」，治療計画を「点滴，必要に応じて抗生剤を静注」，推定される入院期間を１週間程度とする入院計画書を作成した。（甲２１号証，被告Ａ）ク翌６月２８日午前２時３０分ころ，看護婦が，原告Ｄから亡Ｂの全身に発疹（紅斑であるか出血斑であるかについて争いがある。）が広がっていることを指摘され，被告Ａ医師に報告したところ，同医師は，看護婦に対して今後も増強の有無，程度を観察するよう指示したが，診察はしなかった。その後，看護婦が再度訪室し，亡Ｂをみたところ，四肢冷感があり，体温は３７.８度で，肺への空気の入りはまずまずであった（甲２７号証，乙２号証３７丁）が，体幹の熱感はむしろ強くなっていた。 ケ同日午前４時４０分ころ，亡Ｂの呼吸停止に気付いた原告Ｄに呼ばれて訪室した看護婦は，亡Ｂの心音を聴診したが，聴取することができず，亡Ｂの顔色，口唇色はみるみるチアノーゼとなった。亡Ｂは，処置室に搬入され，心マッサージ，酸素投与，痰吸引などの処置を受けたが，口鼻腔から淡黄色の液が中等量流れ出てくる状態となった。これらの処置により，同日午前４時４５分，亡Ｂは，心拍数１３０台／分，血圧７０mmHgまで回復するなどしたが，その後の蘇生措置にもかかわらず，同日午前７時２分，髄膜炎菌による敗血症によって多臓 た。これらの処置により，同日午前４時４５分，亡Ｂは，心拍数１３０台／分，血圧７０mmHgまで回復するなどしたが，その後の蘇生措置にもかかわらず，同日午前７時２分，髄膜炎菌による敗血症によって多臓器不全，特に両側副腎出血を来たして死亡した。 なお，同日午前５時に採血された血液の検査結果は，白血球数１４００，ヘモグロビン７.２，血小板数２.１万，ＣＲＰ７.７であった（乙２号証３丁，２４丁）。 (3)　病理解剖結果亡Ｂについては，６月２８日，日赤医療センターにおいて病理解剖が行われた。その結果，肉眼的にＷＦＳの典型的症状である大量の両側副腎出血が認められ，その出血が新鮮でわずかな好中球湿潤を伴っていたことから，中毒性ショックが実際に起こったとされた（乙２号証）。 また，亡Ｂの病理解剖直前に採取された髄液，病理解剖時の血液，肺組織から，髄膜炎菌が検出された（髄液については７月９日に，血液及び肺組織については同月１２日に判明した。）。なお，原告Ｃからも亡Ｂと同種の菌が検出された（乙２号証）。 ２　争点及び当事者の主張(1)　争点１（抗生物質投与義務の有無）被告Ａ医師は，亡Ｂの午後７時までの臨床症状及び検査所見からみて細菌感染症を疑い，直ちに抗生物質を投与すべきであったか。 （原告らの主張）ア症状・所見から疑うべき病態(ア)　小児の特徴小児の免疫系は成人よりも未発達であり，特に６か月以下の月齢の乳児期早期の場合は，免疫系がほとんど形成されておらず，６か月以下の乳幼児早期は，外敵である細菌に対する抵抗力が極めて微弱な状態となっている。すなわち，IgGは胎盤通過性があるため出生直後から保有しているが，それ以外の４つの免疫グロブリン（IgM，IgA，IgD，IgE）は，出生直後から形成していかなければならない。そして，もっとも 。すなわち，IgGは胎盤通過性があるため出生直後から保有しているが，それ以外の４つの免疫グロブリン（IgM，IgA，IgD，IgE）は，出生直後から形成していかなければならない。そして，もっとも早く形成されるIgMでも月齢６か月で４０％～５０％であり，IgAに至っては１歳に至っても成人の２０％に止まるにすぎず，また，母から受け継いだIgGにおいても，生後３か月～６か月頃に一旦最低値を示してしまう。 このように，小児とりわけ３か月以下の乳児期早期の場合は，免疫系が著しく未発達で抵抗力がないため，細菌感染症を発症し易く，ひとたび細菌感染症を発症するとあっという間に重篤化し，緊急性を有するので，月齢３か月１１日の亡Ｂのような乳児期早期の場合，細菌感染症が，命にかかわる「重症」かつ「緊急性」を要する重大な疾患として特別の注意が必要とされ，これを見落とさないよう慎重に配慮しなければならない。 亡Ｂのような３か月１１日の乳児期早期の乳児が発熱，特に高熱を発したときの除外診断の際は，①最も可能性が高い疾患としてウィルス感染症を除外診断の対象とするが，②死に直結する緊急かつ重症度の高い疾患として細菌感染症を念頭におくことが必要であり，③細菌感染症を除外するためには明確な根拠が必要である。 (イ)　白血球数が正常値の範囲内である点について午後４時の本件血液検査結果からすると，白血球数は９９００で正常値の範囲内にあるが，このことは，細菌感染症を除外する根拠とはなりえない。被告らは，白血球が正常値範囲内だから，細菌感染症と判断できないとしているが，発想が逆である。本件では，細菌感染症を否定できるかどうかこそが問われなければならないからである。 白血球数は，増加していれば細菌感染症を疑う根拠になるが，増加していない時に細菌感染症を否定する根 想が逆である。本件では，細菌感染症を否定できるかどうかこそが問われなければならないからである。 白血球数は，増加していれば細菌感染症を疑う根拠になるが，増加していない時に細菌感染症を否定する根拠にはならない。すなわち，生体が細菌に感染すると，これを貧食するために骨髄で多量の白血球が産生され，それが血中に放出される。細菌に感染して細菌が倍々で増殖していけば，それに対処するため白血球数もそれに応じて産生され，増殖していくことになる。逆に，敗血症などの重度細菌感染症では白血球数がかえって減少することもある。このように，白血球数は細菌の感染・増殖に応じて，時間とともに刻々と変化する数値であるから，白血球数の増加が細菌感染症を疑う根拠になっても，過去の一定時点の白血球数が増加していないからといって現在の症状として細菌感染症を除外する根拠にはならない。 したがって，白血球数が正常値の範囲内にあることで細菌感染症を除外する根拠とするのであれば，過去の一定時点の白血球数から現在の白血球数との比較をした経時的変化の推移を診なければならない。 (ウ)　全身状態について「全身状態」とは多少多義的な概念であるが，①機嫌･活動性，②食欲（哺乳力），③意識状態，④顔つき･顔色，⑤発疹，⑥体位･歩行，⑦呼吸状態などが全身状態ないし一般状態と称されている。 この点，本件では，①機嫌・活動性につき，被告Ａ医師は「それ程機嫌が悪くない」（乙１号証３丁）と評価し，他方，母親は極めて不機嫌で抱いても泣きやまなかったとしている（甲２７号証）。②哺乳力についてはカルテ等に「低下」と記載されているが（甲２号証の５，９），③意識状態及び④顔つき･顔色はカルテ等に記載されておらず，不明である。⑤発疹は午後４時にはなかったが，午後６時３０分ころには出現している（甲２号証 「低下」と記載されているが（甲２号証の５，９），③意識状態及び④顔つき･顔色はカルテ等に記載されておらず，不明である。⑤発疹は午後４時にはなかったが，午後６時３０分ころには出現している（甲２号証の２）。⑥体位・歩行は３か月なので診断外であり，⑦呼吸状態については呼吸抑制マイナスである（甲２号証の８）。 このように，乳児期早期において重要な哺乳力が低下しており，かつ午後４時になかった発疹が午後７時には全身に出現し始めたことを考えれば，明らかに全身状態は不良という他ない。 被告Ａ医師は，「それ程機嫌が悪くない」という独断を下し，これを「全身状態が悪くない」という判断の大きな指標としているが，母親である原告Ｄが亡Ｂがぐったりしていたため都立広尾病院を急遽受診させたことからすれば（甲２７号証１頁），機嫌は悪かったとしか考えられない。 また，体温が３９度で発疹も出ていなかった午後４時，都立広尾病院では「全身状態やや不良」（本件診療情報提供書）と判断されているにもかかわらず，被告Ａ医師は，体温が４０.７度まで上昇し，発疹も出始めた午後７時に，かえって「全身状態が悪くない」と判断しており，極めて不合理である。 (エ)　発疹について午後６時３０分ころ，亡Ｂに発疹が発生しているが，発疹は敗血症の重要な所見である。これが出血斑であれば，細菌感染を疑う重要な臨床所見であるところ，被告Ａ医師は，実際には腕の発疹を見ただけで「これはただの発疹で，よくあること」程度にしか関心を払わなかったのであって，この発疹が紅斑であるか出血斑であるか不明である。被告Ａ医師は，あたかも全身を精査して出血斑ではなく紅斑であることを確認したかの如き供述をしているが，その供述は不自然で信用できない。 (オ)　ＣＲＰについてＣＲＰは少量の血液で短時間に結果が得られ 医師は，あたかも全身を精査して出血斑ではなく紅斑であることを確認したかの如き供述をしているが，その供述は不自然で信用できない。 (オ)　ＣＲＰについてＣＲＰは少量の血液で短時間に結果が得られるため一般診療に汎用されており，しかも細菌・非細菌感染症の鑑別に信頼性も高い。すなわち，２か月未満ないし６か月以下の発熱児についての多くの報告例は，ＣＲＰ２.０あるいは３.０をカットオフ値として細菌感染症を鑑別した場合，真陽性及び真陰性の予測率は極めて高値であったとしている。また，ＣＲＰのほか，白血球数，赤沈などが鑑別に用いられているが，現時点ではＣＲＰが最も鋭敏である。 よって，生後３か月ないし６か月以下の児に高熱があり，ＣＲＰが２.０以上あるいは３.０以上であれば，細菌感染症を疑うべきであるところ，生後３か月１１日である亡Ｂは，体温４０.７度，ＣＲＰ３.１８であったから，細菌感染症を疑うべきであった。 (カ)　熱型について午後４時の亡Ｂの体温は３９度であったが，３時間後の午後７時では４０.７度と３時間のうちに１.７度上昇し，かつ３７度を下回っていないので，亡Ｂの発熱の熱型は，弛張熱である。そして，敗血症は弛張熱，川崎病は稽留熱であることが多い。したがって，熱型から考えても細菌感染症を疑うべき判断要素があった。 (キ)　まとめ以上からすると，本件では，細菌感染症を除外できる明確な根拠はなく，亡Ｂは生後３か月１１日の乳児であり，体温４０.７度，ＣＲＰ値３.１８であったから，むしろ細菌感染症の疑いを持たなければならなかった。これらに加え，上記で主張したとおり亡Ｂの全身状態は不良であり，熱型も弛張熱であったから，さらに強く細菌感染症を疑うべきであった。 イ抗生物質の投与(ア)　上記アのとおり，小児とくに乳児期早期は免疫系が未発達 上記で主張したとおり亡Ｂの全身状態は不良であり，熱型も弛張熱であったから，さらに強く細菌感染症を疑うべきであった。 イ抗生物質の投与(ア)　上記アのとおり，小児とくに乳児期早期は免疫系が未発達で，細菌に対する抵抗力が極めて微弱な状態となっているため，細菌感染してしまうと，あっという間に全身に感染が広がり，命に関わる危険な状態に陥る蓋然性が高い。 そこで，乳児期早期（特に免疫グロブリンが最低値を示す出生３か月ないし４か月）においては，細菌感染症が疑われたら，血液培養を実施し，培養結果を待たずに，「直ちに」「速やかに」静脈ルートから抗生物質を投与すべきことは医学上確立した知見である。ちなみに，上記の視点から考えると，「直ちに」「速やかに」とは，細菌感染が疑われてから抗生物質投与の準備をして実際に投与するまでに通常必要な合理的な時間の中で最短の時間を指していることは論を待たない。そして，このような時間内に抗生物質を投与することは，特別の知識や経験を必要とするものではなく，通常の知識を持つ医師を当該病院に配置さえしておけば足りるのであって，本件でもこれを行うに格別支障があったわけではない。 そして，投与すべき抗生物質は，当該年齢における疫学的に出現頻度の高い主な起因菌をカバーする抗生物質であり，ペニシリン系アンピシリン（ＡＢＰＣ），セフメタゾン，ゲンタマイシンである。これらの薬剤は，長期間使用されてきた薬剤であり，安全性が確立されている。なお，後に血液培養により起因菌が特定されたら，これに最も感受性の高い抗生物質を投与することになる。 以上より，本件では，当時の臨床医学の実践における医療水準に照らし，午後７時の段階で，直ちに血液培養を実施した上で，上記の抗生物質を点滴静注により十分に投与すべき高度の注意義務が課せられていたの 以上より，本件では，当時の臨床医学の実践における医療水準に照らし，午後７時の段階で，直ちに血液培養を実施した上で，上記の抗生物質を点滴静注により十分に投与すべき高度の注意義務が課せられていたのであり，それにもかかわらずこれを怠った被告Ａ医師には重大な過失があったこと明らかである。 (イ)　被告らは，菌交代現象や重篤な副作用が生じる恐れをもって抗生物質を投与すべきでないとするが，これは広域スペクトルの抗生物質を長期間にわたり使用した特異な場合を取り上げて反論するものであって，亡Ｂのように細菌感染症から重篤な事態に至ることが疑われる場合には全く当てはまらない論法である。 菌交代現象が起きるほどの長期間にわたって抗生物質を投与しなくても完治ないし症状が改善される蓋然性が高く，あるいは，菌交代現象が仮に起きたとしてもその危険性よりも現時点で問題とされている起因菌を消滅させた方が患者の生命身体の安全に有用である。 また，原告の主張する抗生物質は重篤な副作用が少ない。なお，被告は，ゲンタマイシンは乳児に対して慎重投与であると主張するが，慎重投与の対象は未熟児・新生児であり乳児ではない。 （被告らの主張）ア症状・所見から考えられる病態(ア)　午後５時２０分ころの症状・所見について発熱，哺乳力低下が認められているが，機嫌はそれほど悪くない（乙１号証３丁，乙２号証１６丁）。そして，咽頭に軽度発赤が認められるので（乙１号証３丁），急性上気道炎である。白血球数９９００，ＣＲＰ３.１８，血小板数４６万であった（乙２号証２２丁）。 ここで，細菌性の急性上気道炎であれば白血球数増加やＣＲＰ陽性などの所見が認められるが，ウィルス性の急性上気道炎では白血球数，ＣＲＰについて一定の血液検査所見はない。 午後５時２０分ころの亡Ｂの症状・所見に 性の急性上気道炎であれば白血球数増加やＣＲＰ陽性などの所見が認められるが，ウィルス性の急性上気道炎では白血球数，ＣＲＰについて一定の血液検査所見はない。 午後５時２０分ころの亡Ｂの症状・所見について検討すると，発熱・哺乳力低下は非特異的な所見であり，機嫌もそれほど悪くないこと，急性上気道炎のほとんどがウィルス性であること，白血球数が増加していないこと（亡Ｂの月齢の白血球数の正常値は５０００ないし１万７０００程度である。乙７号証６頁，同８号証１３７頁）から，ウィルス性の急性上気道炎をまず考えるべきである。なお，両親ともに風邪気味であったことからも，亡Ｂが両親と同一のウィルスに感染して上気道炎を発症していることが疑われた。 ただし，ＣＲＰが軽度陽性であるので，細菌性の急性上気道炎である可能性も否定はできない。 (イ)　午後７時ころの症状・所見について亡Ｂには，午後５時２０分ころの症状・所見に加えて，午後７時ころまでに発疹が発現しているが（乙２号証９丁，乙１３号証２頁），発疹のほとんどは流行性のウィルス発疹であるから（甲３０号証５０５頁，乙６号証５０５頁），ウィルス性の急性上気道炎をまず考えるべきであることに変わりはない。また，発熱の持続，咽頭発赤，血小板数上昇，ＣＲＰ軽度陽性に加え，紅斑が出現したことを考慮すると，川崎病を考えることもできる。 なお，発疹が出血斑であれば，細菌感染症に特徴的な所見であるということができるが，本件における発疹は紅斑であったから，ウィルス性感染が皮膚所見（紅斑）としても現れたものと考えられる。 (ウ)　原告らの主張に対する反論ａ　白血球数について原告らは，基準範囲内でも個人によっては異常のことがあると主張するが，検査値には個人差がある以上，これは当たり前のことである。検査値には個人差がある 告らの主張に対する反論ａ　白血球数について原告らは，基準範囲内でも個人によっては異常のことがあると主張するが，検査値には個人差がある以上，これは当たり前のことである。検査値には個人差があることを前提としつつ，検査値を参考にしながら診療を進めていかねばならないので，正常値が定められている。正常値を参考にしながら診療を進めていくことが許されないとは到底いえない。そもそも，亡Ｂにとっての正常値が通常の乳児と異なっていたとの証拠はどこにもない。 ｂＣＲＰについてＣＲＰが２.０以上のときは入院管理の方針にしたとする報告例は，直ちに抗生物質を投与する方針にしたかどうかは触れていない。これは，入院管理をしつつ必要に応じて抗生物質を投与するという方針であったものと考えられ，被告病院の方針と同様である。 また，他の報告例は，白血球数の増加とＣＲＰ陽性がある場合に細菌感染を示唆するとしているのであり，白血球数の増加もないのに，ＣＲＰ陽性のみで細菌感染を示唆するとはしていない。また，白血球数１万５０００以上のときに細菌感染症を示唆するとしている報告例もある。 ｃ　熱型について原告らは，弛張熱であれば敗血症を疑うと主張するが，本件では，６月２８日午前０時ころには解熱剤を使っていないにも関わらず，体温は３６.７度まで下がっており，単純に弛張熱であることを前提として論じることはできない。 しかも，医学文献も弛張熱をもって敗血症の特異的所見としているわけではなく，高熱に出血斑があるときに敗血症を考えるという指摘や上気道炎・川崎病の場合にも弛張熱（あるいは稽留熱）であるという指摘もある。 イ治療(ア)　ウィルス性感染症を考えた場合，抗生物質は無効であり，治療としては，脱水をさせないことが最も重要である。そのほか，保温，安静，栄養などの一 （あるいは稽留熱）であるという指摘もある。 イ治療(ア)　ウィルス性感染症を考えた場合，抗生物質は無効であり，治療としては，脱水をさせないことが最も重要である。そのほか，保温，安静，栄養などの一般的対処療法も重要であるところ，本件では，入院措置のうえ，ソリタＴ３（５００ã）を時間２０ãで点滴静注している。 (イ)　ただ，細菌感染症の可能性は否定されていないので，鑑別診断により細菌感染症の発症が確認できれば抗生物質を投与する。 本件では，被告Ａ医師は，次のとおりの鑑別診断を行ったが，午後９時２５分ころまでの時点では細菌感染症の発症を証明できなかった。よって，同時点までに抗生物質を投与すべきであるとはいえない。 ａ　胸部レントゲン写真の読影（午後５時２０分）肺炎像がないことから，細菌性肺炎は否定的である。また，気管支炎（上気道炎と同様に多くはウィルス性）を示唆する像もない。気管支炎は胸部聴診で肺音がクリアであったことからも否定的である。 ｂ　大泉門の触診および項部所見の確認（午後５時２０分）大泉門が膨隆しておらず，項部硬直の所見もないことから髄膜炎も否定的である。 ｃ　尿検査の実施（乳児期早期には尿路細菌感染症が多い。結果が出たのは午後９時２５分である。）尿中の白血球数が増えておらず，尿路細菌感染症が否定された。 ｄ　細菌性肺炎，髄膜炎，尿路細菌感染症が否定されたため，細菌感染症で否定されていないのは，菌血症（敗血症）のみと考えてよい（ただし，午後９時２５分ころまで重篤な臨床症状はみられていない。）。そこで，被告Ａ医師は，翌朝に予定されていた血液検査の際の採血を血液培養に提出することとした。 (ウ)　では，細菌感染症の発症を証明できなくとも抗生物質を投与すべき場合があるか。 ａ　この点，抗生物質の濫用が菌交代現象を招き大き 定されていた血液検査の際の採血を血液培養に提出することとした。 (ウ)　では，細菌感染症の発症を証明できなくとも抗生物質を投与すべき場合があるか。 ａ　この点，抗生物質の濫用が菌交代現象を招き大きな社会問題となったこと，抗生物質は決して安全な薬剤ではなく重篤な副作用を惹起するおそれがあること（原告が主張するいずれの薬剤についても重大な副作用として，ショック，急性腎不全などがあり，ゲンタマイシンの乳児に対する投与は慎重投与で，点滴静注の安全性は未確立である。）を考えると，安易な抗生物質の投与は慎むべきである。 すなわち，細菌の証明がなされていないのであれば，全身状態や局所所見，早急に結果が出る各種検査所見（血液検査〔白血球数・ＣＲＰ・血小板数〕，胸部レントゲン検査，尿検査）を総合して，細菌感染症であることを示唆する症状・所見がない限り，抗生物質を投与すべきであるとはいえない。なお，細菌感染症であることを示唆する所見があっても，軽度の細菌感染症を示唆するときまで，抗生物質を投与すべきであるとはいえない。 小児科領域における医療水準として，細菌の証明がなされていないのに，ＣＲＰが３.０以上であれば，他の症状・所見を度外視して機械的に抗生物質を投与するとはされていない。 ｂ　本件では，発熱，哺乳力低下という非特異的症状があるに過ぎず，バイタルサインについては，低体温でなく，血圧も十分に保たれている（午後７時ころの時点で収縮期血圧１２４mmHg，乙２号証５３丁の緑）。したがって，全身状態不良とはいえない。また，咽頭発赤は軽度であり，髄膜炎や肺炎を示唆する症状・所見はなく，顕著な局所所見も認められない。さらに，ＣＲＰは軽度上昇しているとしても，白血球数の増多あるいは減少，血小板数の減少はいずれもなく，血液検査所見も細菌感染症を示唆するもので 唆する症状・所見はなく，顕著な局所所見も認められない。さらに，ＣＲＰは軽度上昇しているとしても，白血球数の増多あるいは減少，血小板数の減少はいずれもなく，血液検査所見も細菌感染症を示唆するものではない（仮に，細菌感染症を疑うとしても，入院処置のうえ対処療法と経過観察で足りる程度である。）。 したがって，細菌の証明がなされていない午後７時ころの時点において，抗生物質を投与すべきであるとはいえない。 (2)　争点２（経過観察義務違反の有無）被告Ａ医師は，亡Ｂの経過を十分に観察して同人の容体の変化に応じた適切な治療をすべき義務を怠ったか。 （原告らの主張）ア経過観察義務小児の場合，病勢の進行が早く，病態の変化が多様であるため，慎重な経過観察が必要である。そして，ささいな症状であっても，重篤な疾患の初期症状であることが多く，注意深い観察が必要であり，初期対応の適否が予後を左右する場合が少なくない。したがって，慎重な経過観察と適切な初期対応が特に重要となる。 具体的には，バイタルサイン，すなわち①体温，②心拍数，③呼吸数，④血圧，⑤意識レベルという客観的なデータの的確な把握が最も重要である。また，本件においては，発疹のその後の広がりの程度もチェックすべきである。 そして，亡Ｂは月齢３か月１１日という免疫力が生涯の中で最低値を示し，細菌感染症を発症すればあっという間に重篤化しやすい時期にあったから，バイタルサインのチェックも，「短時間」「半日」のスパンで手遅れにならないようこれに対処できるようなものでなければならない。さらに，本件では，①都立広尾病院において細菌感染の疑いから鑑別診断のために入院を勧められ，急遽転院措置がとられてたという経緯とともに，②都立広尾病院（午後４時ころ）で３９度であった体温が，被告病院で診察をけた は，①都立広尾病院において細菌感染の疑いから鑑別診断のために入院を勧められ，急遽転院措置がとられてたという経緯とともに，②都立広尾病院（午後４時ころ）で３９度であった体温が，被告病院で診察をけた受けたとき（午後７時ころ）には４０.７度まで急上昇し，かつ発疹が出現し始めるなど，症状が急速に悪化し始めているという事実に照らして考えれば，より一層，短時間のスパンでのバイタルサインのチェックをしなければならない。 したがって，本件では，モニター装置を装着して自動継続的にバイタルサインや発疹をチェックすべき義務があり，仮にモニター装置を装着しないのであれば，少なくとも最低１時間おきにバイタルサインをチェックすべき義務がある。そして，被告Ａ医師の小児科分野での専門性及び被告病院が救急救命センターとして高度の医療設備と人員を配備し，一般開業医よりも高度でかつ大病院の中でもとりわけ高度の注意義務を履行することが可能でかつそれが求められていることからすると，被告らに上記措置を実施することを要求しても酷ではない。 イ経過観察義務違反本件では，被告が作成した「診療経過一覧表」が正しいと仮定したとしても，下記のとおりのバイタルサインのチェックしか実施されていない。なお，（　）は，実施について原告否認である。 体温心拍数（脈拍）　呼吸数血圧PM 5：20　×　×　×　×PM 7：00　40･7度　180/分　50/分　(124㎜Hg)AM 0：00 （36･7度）　×　×　× AM 1：00　×　（128/分）　×　× 0：00 （36･7度）　×　×　× AM 1：00　×　（128/分）　×　× AM 2：30　37･8度　134/分　52/分　×AM 4：40 ⇒心停止途中，心肺機能が一時的に回復することもあった。 AM 7：02　死亡確認上記のように，被告らは，基本的なバイタルサインのチェックをほとんど怠っている。被告Ａ医師の２度目の診察が終了した午後７時以降について見てみると，仮に被告の主張が全面的に正しいと仮定したとしても，心停止に至る６月２８日午前４時４０分までの約９時間の間に，①血圧は皆無，②呼吸数は１回（同日午前２時３０分），③脈拍数は２回（同日午前１時と同日午前２時３０分），④体温測定は２回（同日午前０時と同日午前２時３０分）である。 特に，６月２８日午前２時３０分ころ，看護婦がドクターコールをしたのは，亡Ｂの全身に発疹が広がり明らかに症状が悪化してきていたからであるにもかかわらず，被告Ａ医師は，単に「今後も増強の有無，程度を経観してください」と指示したのみで，自ら来診しなかった（甲２号証の２）。これは，患者に対する同医師のおざなりな姿勢を端的に示している。さらに，医療水準は，「診療契約に基づいて当該医療機関に求められる医療水準」であり，患者がどのような診療を求めているかという当事者の意思が尊重されなければならないところ，原告Ｄはこの時点で被告Ａ医師の診察を求める意思を有していたから，被告Ａ医師は，当然来診すべきであった。 以上より，本件では，被告Ａ医師に著しい経過観察義務違反が認められる。免疫力が最低値を ，原告Ｄはこの時点で被告Ａ医師の診察を求める意思を有していたから，被告Ａ医師は，当然来診すべきであった。 以上より，本件では，被告Ａ医師に著しい経過観察義務違反が認められる。免疫力が最低値を示す月齢時期の乳児で，４０.７度の高熱が現れ，ＣＲＰが３.１８で，発疹が全身に広がってきているという明らかに重篤感のある患児に対する，このような著しく怠慢な経過観察義務違反を許すべきではない。 （被告らの主張）被告は，午後７時ころ，（啼泣している状態で１分当たりの脈拍数１７６，呼吸数５２，収縮血圧１２４㎜Hg，体温４０.７度），翌２８日午前０時ころ（体温３６.７度），同日午前２時３０分ころ（体温３７.８度，脈拍数１３４，呼吸数５２）にバイタルサインのチェックをしており，それ以外にも巡視して状態を確認している。 バイタルサインの確認が不十分であるとか，そのためにショックあるいはプレショック状態を見過ごしたということはない。 (3)　争点３（因果関係の有無）被告Ａ医師の過失と亡Ｂの死亡との間に相当因果関係が認められるか。 （原告らの主張）ア亡Ｂは，被告Ａ医師によって午後７時までに抗生物質を投与されなかったために死亡した。 (ア)　ＷＦＳは，髄膜炎菌による敗血症によってもたらさせるものであるが，敗血症は，菌血症・敗血症・重症敗血症・敗血症性ショック・多臓器機能障害という流れで次第に重篤化していくものである。その過程の中で，ＷＦＳは，副腎が出血することによってショック状態となり副腎機能が脱落・障害する疾患であり，敗血症性ショック状態ないしはそれよりも重篤な程度までに敗血症が進行した疾患である。 そして，副腎出血を引き起こしショック状態になる前の，単なる菌血症や敗血症，あるいは重症敗血症の段階で早期に適切な治療，すなわち早期に適切な抗生 も重篤な程度までに敗血症が進行した疾患である。 そして，副腎出血を引き起こしショック状態になる前の，単なる菌血症や敗血症，あるいは重症敗血症の段階で早期に適切な治療，すなわち早期に適切な抗生物質を十分投与することで，数日で血液中から原因菌を消失させることができることは一般的に知られているところであり，多くはそのまま快方に向かうので救命の可能性が高い。 (イ)　本件では，細菌培養感受性検査（甲２号証の１１・乙２号証２５丁）をみると，細菌を阻止するための最小限度の濃度であるＭＩＣが３＋となっている。 特にＡＢＰＣ（アンピシリン）に対してもＭＩＣが３＋になっており，最も一般的に使用されかつ安全性が確立しているアンピシリンを十分に投与しておけば，良く効いていたことが判明している。 (ウ)　ショック状態の典型的症状は，①顔面蒼白，②虚脱状態，③冷汗，④脈拍微弱または触知不能，⑤呼吸困難ないし呼吸不全であり，初期症状としてチアノーゼや頻脈が現れる。また，敗血症性ショックが発生すると，血圧は低下しがちとなるが，皮膚は暖かく（逆説的に暖かい四肢），頻脈，頻呼吸及び尿量過小がみられ，末梢のチアノーゼと斑点を伴う冷たく青白い四肢は後期の徴候である。 (エ)　本件では，①午後７時の段階では，看護経過用紙に，「体温４０.７度」「全身まばらに発疹あり」とあるにすぎないこと（甲２号証の３），②午後５時２０分ないし午後７時の時点に記載したと思われる「呼吸抑制がマイナス」との記載があり，他には，発疹を認めているにすぎないこと（甲２号証の７），③午後５時２０分ないし午後７時の時点で記載したと思われる「呼吸困難はマイナス」との記載があること（甲２号証の１０），④他に，午後５時２０分ないし午後７時の段階でショック状態をうかがわせる徴候が認められような記載が何らないこと の時点で記載したと思われる「呼吸困難はマイナス」との記載があること（甲２号証の１０），④他に，午後５時２０分ないし午後７時の段階でショック状態をうかがわせる徴候が認められような記載が何らないことからすれば，午後５時２０分ないし午後７時の段階では，敗血症性ショック状態に陥っていなかったことは明らかである。 (オ)　ところが，６月２８日午前２時３０分ころの段階では，①亡Ｂの発疹は広がっており，亡Ｂは非常に苦しそうに呼吸し，ひどくむずがっていたこと（甲２７号証），②看護経過用紙に，「児，四肢冷感↑あり」と記載されていること（甲２号証の３）からすれば，この時点で少なくともショック状態の徴候が現れ始めたといえる。そして，午前４時３０分の段階では，看護経過用紙に，「チアノーゼ著明となる」「心音聴かれず」などと記載されていること（甲２号証の３）から，この時点でショック状態になったことは明らかである。 (カ)　以上のように，午後７時ころは，副腎出血によるショック状態などのＷＦＳの重篤な症状は出ておらず，ＷＦＳが発症していたとは認められない。したがって，午後７時の時点で被告Ａ医師が亡Ｂに対して直ちに抗生物質を投与していれば，亡Ｂの命を救うことができた高度の蓋然性がある。 (キ)　被告らは，６月２７日午後５時２０分の時点で，亡ＢにＷＦＳが発症していたことや症状は出ていないが副腎出血が起きていなかったとはいえないことを前提に同症候群の臨床経過が急速であることをもって救命可能性を否定する。しかし，仮に，同時点で同症候群が発症していたとしたら，副腎出血に伴うショック状態や呼吸停止・心停止など明らかな危篤状態となっていたはずだが，そのような事態に陥っていなかったことは争いのないところであるし，副腎出血はあるが症状は出ないというのは何ら根拠のない独自の見解である。 や呼吸停止・心停止など明らかな危篤状態となっていたはずだが，そのような事態に陥っていなかったことは争いのないところであるし，副腎出血はあるが症状は出ないというのは何ら根拠のない独自の見解である。 本件で問われるべきは，ＷＦＳ症候群発症後に抗生物質を投与した場合の救命可能性ではなく，細菌感染症の徴候が出現した段階で抗生物質を投与した場合の救命可能性である。 イ経過観察義務違反と死亡との因果関係被告Ａ医師が経過観察を尽くしていれば，遅くとも６月２８日午前２時３０分の時点で，細菌感染症を疑い，これに対する広域スペクトルの抗生物質の投与を行うことができ，救命可能性があったものである。 ところで，この経過観察義務違反も，不作為型の過失であるところ，本来為すべきことを尽くしていない被告おが，自ら何の立証もしないままに，因果関係は原告の立証責任だとして，その責任を免れるのは，それ自体正義に反し不当と言わざるを得ない。 確かに，午前２時３０分までの経過観察義務違反は，抗生物質投与義務違反に比べ死期により近いだけに，果たしてこの時点で抗生物質を投与して救命できたか否かについては不明な点もあろう。しかし，逆にこれを否定する論拠も何一つない。ＷＦＳの進行が一般的に急激であることは，本件において亡Ｂを救命できなかったという具体的な証拠たり得ないし，またそれを許すべきでもない。 （被告らの主張）ア細菌感染症を疑って抗生物質を投与すべき義務違反と死亡との因果関係(ア)　ＷＦＳは，非常に電撃的な経過をたどり，死亡率が極めて高く，抗生物質さえ投与しておけば救命できるという医学的知見はない。 (イ)　これに対し，原告らは，午後７時までの段階では，亡ＢにＷＦＳは発症しておらず，この時点までに抗生物質を投与しておけば，亡Ｂを救命することができたと主張す ば救命できるという医学的知見はない。 (イ)　これに対し，原告らは，午後７時までの段階では，亡ＢにＷＦＳは発症しておらず，この時点までに抗生物質を投与しておけば，亡Ｂを救命することができたと主張する。 しかし，ＷＦＳは典型的症状が完成する前に悪寒戦慄，発熱，全身倦怠感などの症状が出現するのであり，ＷＦＳ＝ショック，呼吸停止・心停止とは考えられていない。同症候群において，副腎出血は特徴的な所見ではあるものの，副腎機能の不全がその病態を決定しているとはいえず，ショック状態になっていなければ副腎機能不全もなく，副腎機能不全がないならＷＦＳも発症していないという論理は成り立たない。 また，感受性があり有効であるはずの抗生物質の投与が，ショック，呼吸停止・心停止の前に使用されても，病状の進行を止めうるものとはいえないことは報告例からも明らかである。すなわち，発熱・咽頭痛・関節痛で発症し，入院後，ショック，呼吸停止・心停止に陥る前に抗生物質（ＣＥＴ）やステロイドを含んだ治療が開始されているものの，ショック状態に陥り，死亡した例（乙１１号証）や，発熱，嘔吐があった段階で，抗生物質（リンコマイシン）などを投与したが救命できなかった例（乙１２号証）が報告されている。 仮に，抗生物質を投与するにしても，敗血症を除外診断として考慮している，ないしは疑っているという段階であれば，抗生物質の量は，いわゆる大量投与（少なくとも通常使用量の約２倍程度）ではなく，一般的な量の投与であるため，救命し得たとは言い難い（乙１６号証３頁）。 さらに，被告Ａ医師が最初に亡Ｂを診察した午後５時２０分から，ショック状態を呈した６月２８日午前４時４０分ころまで，わずか１１時間程度しか経っていないことからすると，最初の診察時に副腎出血がおきていなかったとはいえない（症状 Ｂを診察した午後５時２０分から，ショック状態を呈した６月２８日午前４時４０分ころまで，わずか１１時間程度しか経っていないことからすると，最初の診察時に副腎出血がおきていなかったとはいえない（症状としては出現していなかったと考え得る。）。 イ経過観察義務違反と死亡との因果関係６月２８日午前２時３０分のバイタルサインから見て，ショックあるいはプレショックというべき所見は現れていない。先に述べたとおりＷＦＳは電撃的経過をたどるのが通常であり，バイタルサインで急変する予兆を捉えて対応するというのは到底困難な話であり，バイタルサインの確認次第で救命し得ると考えられない。 (4)　争点４（損害）（原告らの主張）ア亡Ｂの被告らに対する損害賠償請求権(ア)　逸失利益金４６７６万８４４９円亡Ｂは，死亡当時，生後３か月であり，１８歳から６７才まで稼働可能であった。賃金センサスによれば，全年齢の男性の平均年収は５６９万６８００円である。生活費控除は５０％が相当である。中間利息控除については，定期預金の金利が１％にも満たない現状ではライプニッツ係数は不適切である。６７年のホフマン係数２９.０２２４から１８年のホフマン係数１２.６０３２を差し引くと１６.４１９２となる。 5,696,800×0.5×16.4192=46,768,449(イ)　慰謝料金２０００万円死亡による精神的苦痛は耐え難いものであり，その額は２０００万円を下回ることはない。 (ウ)　弁護士費用金６６７万６８４４円逸失利益と慰謝料の合計額の１０％が適当である。 （46,768,449＋20,000,000）×0.1=6,676,844(エ)　合計金７３４４万５２９３円イ相続原告Ｃは亡Ｂの父親であり，原告Ｄは亡Ｂの母親であって，原告らは亡 （46,768,449＋20,000,000）×0.1=6,676,844(エ)　合計金７３４４万５２９３円イ相続原告Ｃは亡Ｂの父親であり，原告Ｄは亡Ｂの母親であって，原告らは亡Ｂの右損害賠償請求権を各２分の１ずつ相続した。 ウよって，原告らは，被告らに対して，不法行為（被告日赤については使用者責任）または診療契約上の債務不履行（被告日赤について）に基づき，連帯して，各３６７２万２６４６円及び訴状送達の日の翌日である平成１２年１２月８日から各支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める。 （被告らの主張）損害に関する上記原告らの主張のうち，原告Ｃが亡Ｂの父親で，原告Ｄが亡Ｂの母親であることは認めるが，その余の事実は不知，法律的主張は争う。 第３　当裁判所の判断 １　争点１（抗生物質投与義務の有無）について本件では，亡Ｂが平成１１年６月２８日午前７時２分に日赤医療センターで細菌感染症の１つであるＷＦＳにより死亡したことは当事者間に争いがない。そこで，亡Ｂの担当医であった被告Ａ医師が，６月２７日午後７時までの亡Ｂの臨床症状及び検査所見などにより，細菌感染症を疑い，亡Ｂに対して直ちに抗生物質を投与すべきであったか否かについて検討する。 (1)　午後７時の亡Ｂの状態についてこの点については，前提事実(2)に記載されているところであるが，その要旨は，以下のとおりである。 ア午後４時ころ実施された血液検査の結果（本件血液検査結果）は，白血球数９９００，ヘモグロビン１１.２，血小板数４６万，ＣＲＰ３.１８であった。 イそのころ撮影された胸部レントゲン写真からは，肺炎の所見は認められなかった。 ウ都立広尾病院での亡Ｂの主訴は，６月２６日から発熱があり，２７日には哺乳力が低下したというものであ 。 イそのころ撮影された胸部レントゲン写真からは，肺炎の所見は認められなかった。 ウ都立広尾病院での亡Ｂの主訴は，６月２６日から発熱があり，２７日には哺乳力が低下したというものであり，同病院での診断では，全身状態がやや不良であり，体温が３９度，大泉門平坦，胸部理学的所見上ラ音±，腹部理学的所見に異常がないと認め，急性肺炎，鑑別診断の対象として細菌感染症（敗血症）と診断し，入院の必要性を認めた。 エ被告Ａ医師は，午後５時２０分頃，上記ア，イ，ウの結果をふまえ，咽頭部が軽度発赤しているが，白血球数が増加していないこと，呼吸音は清明で，大泉門も平坦であり，機嫌もそれほど悪くないと判断したこと，両親も風邪をひいていたことから，ウィルスによる急性上気道炎以外の所見はないと判断した。 オ被告Ａ医師は，午後７時ころ，亡Ｂを再度診察したが，その際の亡Ｂの主訴は，手足に発疹が出ていること，ぐずりがひどくなっていることであり，その際の所見は，意識・機嫌について問題となる所見なし，食欲は乏しい，緊張良，呼吸については不整・喘鳴・呼吸困難なし，体幹・四肢に紅斑あり，頚部及びそけい部のリンパ節は触知せず，球結膜充血なし，口唇発赤なし，口腔粘膜・咽頭・扁桃はやや発赤，呼吸音清明，心雑音なし，腹部について問題となる所見なし，体温は午後４時ころの３９度から午後７時には４０.７度まで上昇し，ぐずついており，咳嗽はなかった，というものであった。 (2)　細菌感染症診断の可能性このような午後７時の状態の下で，被告Ａ医師が亡Ｂについて細菌感染症を発症していたと診断することが可能であったか否かであるが，細菌感染症の発症を示す手掛りになるのは，ＣＲＰの数値と全身状態であるので，この点を中心に検討する。 ア一般的に小児において，発熱の原因疾患と していたと診断することが可能であったか否かであるが，細菌感染症の発症を示す手掛りになるのは，ＣＲＰの数値と全身状態であるので，この点を中心に検討する。 ア一般的に小児において，発熱の原因疾患としてもっとも多いのはウィルス感染症（いわゆる感冒，かぜ）であり，なかでも急性上気道炎の頻度が高いが，重症細菌感染症など重篤な疾患が少数ながら混在する。そして，乳児期早期は，免疫力が未熟なため，症状の変化が急激であり，感染を限局化することが難しいため，全身に広がりやすくかつ局所症状に乏しく，また，それ以上の年齢の児に比して細菌感染症の割合が高い（甲９，１０号証，甲２８号証，甲３０，３１号証，甲３４号証，甲３６号証，甲４０号証，甲４２号証，甲４６号証，甲５１号証，甲５３号証，乙６号証，乙１９号証，乙２０号証）。 そこで，小児の発熱に際しての診断では，頻度の高い急性上気道炎を念頭に置きつつ，非細菌感染症か細菌感染症であるかの鑑別をできるだけ早期にしかも確実に行い，細菌感染症を見逃さないことが，一般臨床上重要であるといわれている（甲３０号証，甲３７号証，甲４０号証，甲４２号証，甲４５号証，甲５１号証，乙６号証）。 イ次に，ウィルス感染症か細菌感染症かの鑑別の方法については，白血球数，白血球分画，赤沈，ＣＲＰなどの検査所見が有用であるとされ，細菌感染症では，白血球数増加，核の左方移動，赤沈亢進，ＣＲＰ陽性がみられるが，ウィルス感染症では，白血球数は減少ないし軽度増加，ＣＲＰは正常であることが多い。（甲１１号証，甲１８号証，甲３０号証，甲３７，３８号証，甲４０号証ないし甲４３号証，甲４５，４６号証，甲５１号証ないし甲５３号証，乙６号証）。 一方，哺乳力低下や体温の上昇，発疹の出現等は，ウィルス感染症と細菌感染症のいずれでもみられることがある（甲１ ０号証ないし甲４３号証，甲４５，４６号証，甲５１号証ないし甲５３号証，乙６号証）。 一方，哺乳力低下や体温の上昇，発疹の出現等は，ウィルス感染症と細菌感染症のいずれでもみられることがある（甲１０号証，甲１３号証，甲１８号証，甲２４号証，甲２９号証，甲５２号証，甲７２号証，乙１８，１９号証）。また，発熱時に発疹が出現するのはウィルス性疾患に多いが，髄膜炎菌性敗血症（本件のＷＦＳもこの一例である），急性白血病，薬疹にも注意が必要であるとされている（甲３２号証）。 ウところで，ＣＲＰ（C-reactiveprotein，Ｃ反応性蛋白）は，炎症の急性期に血中に増加するタンパク（急性相反応タンパク acutephasereactants）に着目した臨床検査の１つで，抗体よりも早く生成されて血中に上昇し，定量が可能であるため，疾患の重症度や予後の判定の指標として，日常の臨床で最も繁用されているものであり，ＣＲＰによる細菌感染症の診断については，以下のような事例が報告され，あるいは刊行されている。 (ア)　ＣＲＰが１.０未満であれば，すぐに解熱するウィルス症候群である可能性が高く（甲１５号証），合併症のないウィルス感染では正常であることが多い（甲４３号証）。 (イ)　ＣＲＰの正常値を定量法で０.５以下，定性法（毛細血管沈降法）で陰性としたもの（性差，年齢差はない）や，異常値を定量法で１.０以上，定性法で±以上の陽性としたものがあり（甲５５号証），抗生物質治療が必要な細菌感染症による発熱１２例中１１例で，入院時の白血球数，尿，赤沈，ＣＲＰ検査に異常値が認められた（甲１８号証）。ＣＲＰ陽性は，一般に細菌感染症の診断に役立つ（甲１１号証）。 (ウ)　２か月未満の小児について，ＣＲＰ２.０以上または全身状態不良の場合は細菌感染症の可能性が高く，１ 値が認められた（甲１８号証）。ＣＲＰ陽性は，一般に細菌感染症の診断に役立つ（甲１１号証）。 (ウ)　２か月未満の小児について，ＣＲＰ２.０以上または全身状態不良の場合は細菌感染症の可能性が高く，１０例中９例は細菌感染症であり，うち抗生物質を静注したのは２例である（甲３７号証）。 (エ)　ＣＲＰは現時点の炎症の程度をよく反映する。また，細菌，非細菌感染の鑑別にも有用なため日常診療に利用されていると評価し，３か月未満の乳児について，ＣＲＰ２.０未満の１７３例中，細菌感染症であったものは３例であるが，ＣＲＰ２.０以上の３１例中２７例が，ＣＲＰ３.０以上の２５例の全例（うち抗生物質を静注したのは３例）が，細菌感染症であった（甲３８号証）。 (オ)　３か月未満の小児について，ＣＲＰが２.０以上であれば，細菌感染症であり重症である可能性を強く示唆する。発熱は３８度未満であるから軽傷であるとは限らない（甲４１号証）(カ)　ＣＲＰは，ウィルス感染症では陰性だが，細菌感染症では陽性化する（甲４５号証）。ＣＲＰ正常値の上限は，乳児（生後１か月から１年）については１.６である（甲５６号証）。 (キ)　菌血症かどうかの余地は，白血球よりもＣＲＰやＴＮＦの方がよく相関し，ウイルス感染ではＣＲＰの上昇はまれだが，細菌感染の場合にはよく見られる。（甲４６号証）(ク)　白血球数とその分類を参考にして，ＣＲＰが３.０未満であればウィルス性の可能性大として内服薬にて経過を見るが，ＣＲＰが３.０以上の場合は，細菌性の可能性大として感染源を調べるとともに，静脈ルートからの治療をするために入院するとされている（甲５１号証，ただし，この文献は，内科医が小児患者に対応する際に必要とされる知識を記載したもの。）。 (ケ)　４か月までの乳児について，ＣＲＰ定性法３＋（定量法では，甲５５ ために入院するとされている（甲５１号証，ただし，この文献は，内科医が小児患者に対応する際に必要とされる知識を記載したもの。）。 (ケ)　４か月までの乳児について，ＣＲＰ定性法３＋（定量法では，甲５５号証を基準とすると３.０ないし４.８となり，乙１５号証を基準とすると４.１ないし６.０となる。）は，すべて細菌感染症か川崎病であったと報告され，白血球数１万５０００以上または５０００以下，赤沈３０mm/hr，ＣＲＰ陽性などの場合には入院のうえ抗生物質投与の適応がある（甲５２号証）(コ)　４か月未満の乳児に関し，細菌感染症との鑑別にＣＲＰが最も有用で，５.０以上での細菌感染症に対する感度は６４.４％であったが，これは細菌感染症の約３分の１は５.０以下であることを意味しているとされ，ＣＲＰ値が高値であれば細菌感染症若しくは川崎病の可能性が高いと考えてよい，臨床症状が発熱以外になく，髄液検査，尿検査，炎症反応に異常がなければ抗生物質治療なしに経過を観察してもよい。（乙１８号証）エ以上の各文献の見解を総合すれば，遅くとも平成１１年頃までには，乳児の場合で，発熱があり，しかも，ＣＲＰの検査結果が一定の数値（おおむね３.０）以上であれば，細菌感染症が疑われるし，疑うべきであるとの知見が数多く報告され，公刊されていたこと，多くの小児科医においても，このような知見に基づいて細菌感染症か否かの診断をすることが広く普及していたこと，重症細菌感染症の基準を満たさないので有れば安易に抗生物質を投与するべきではないが，乳児が高熱を発していてＣＲＰが３.０以上であれば，重症細菌感染症が疑われるので，早期に抗生物質を投与する必要があること，などの事実を認めることができる。 オそして，本件における亡Ｂは，前記認定のとおり，６月２７日の午後７時の時点においては，ＣＲＰ 細菌感染症が疑われるので，早期に抗生物質を投与する必要があること，などの事実を認めることができる。 オそして，本件における亡Ｂは，前記認定のとおり，６月２７日の午後７時の時点においては，ＣＲＰが３.１８で，しかも，体温は，午後４時の段階で３９度であったものが，午後７時の時点では４０.７度になり，３時間の間に体温が１.７度も上昇していただけではなく，哺乳力の低下や，発疹の出現などの各臨床症状も認められていたのであるから，客観的にこれらの症状や検査結果を総合して判断すれば，亡Ｂについては，上記の午後７時の段階で細菌感染症の発症を疑わせるに足りる十分な所見があったというべきである。そして，被告Ａ医師は，日本でも著名な病院の１つである日赤医療センターの小児科の専門医であったのであるから，他に特段の事情がない限り，午後７時の時点で明らかとなっていたこれらの症状や検査結果によって，亡Ｂが細菌感染症を発症しているものと判断することができたというべきである。 カもっとも，被告らは，ＣＲＰが異常値を示していても，他の臨床所見や検査所見を参考に判断すべきであって，本件は細菌感染症を疑うべき場合ではなかったと主張しているので，この点について検討する。 (ア)　まず，被告らは，原告らが提出した前記文献のうち，生後２か月未満の場合（甲３７号証）や生後３か月未満の場合（甲３８号証，甲４０，４１号証）に関するものを，生後３か月１１日の亡Ｂの診断・治療に関する判断の根拠とすることはできないと主張する。 しかし，生後２か月未満や生後３か月未満の乳児について特別に扱うべきとする理由は，免疫力が未熟なことにあると考えられるところ，免疫グロブリンは生後３ないし４か月で一生のうちで最も低くなり，重症の感染症にり患する機会が多いなどとされていること（甲９，１０号証， べきとする理由は，免疫力が未熟なことにあると考えられるところ，免疫グロブリンは生後３ないし４か月で一生のうちで最も低くなり，重症の感染症にり患する機会が多いなどとされていること（甲９，１０号証，甲３１号証），生後３か月未満と生後３か月以上で分けずに乳児全般について述べた文献（甲３５，３６号証）や，生後３か月以下（甲３４号証），生後４か月未満（甲１８号証），生後４か月以下（甲５２号証），生後６か月未満（甲４０号証，甲５１号証，甲６８号証），生後６か月以下（甲５３号証）の乳児についての文献においても同様の内容が述べられていること，被告Ａ医師も生後３か月未満と生後３か月１１日は多少違うとしつつも，生後３か月未満についての文献も視野に入れるとしていることからすると，３か月未満の児を対象とした文献も視野に入れて考察しうるとするのが相当である。 (イ)　また，被告Ａ医師は，当裁判所における本人尋問において，ＣＲＰは，ウィルス感染症か細菌感染症にかかわらず，炎症，重症度，組織障害の程度を示す指標であり，ＣＲＰ値の高低によりウィルス感染症と細菌感染症を鑑別することはできない，また白血球数が２万を超していれば細菌感染症を疑うと供述している。しかし，ウィルス感染症と細菌感染症の鑑別におけるＣＲＰの意義と有効性について数多くの文献が存在することは，前記認定のとおりであり，当裁判所に提出されているその他の文献によっても，被告Ａ医師の供述にそのまま合致する報告などは認められない。 (ウ)　しかも，被告Ａ医師は，本件においては午後７時の段階で亡Ｂの全身状態がよかったと供述し，これを前提として，生後３か月１１日の亡ＢのＣＲＰ３.１８，体温４０.７度という所見に，「全身の状態や何かの診察の所見が加われば」抗生物質を投与すべきエビデンスがあると判断したと供 よかったと供述し，これを前提として，生後３か月１１日の亡ＢのＣＲＰ３.１８，体温４０.７度という所見に，「全身の状態や何かの診察の所見が加われば」抗生物質を投与すべきエビデンスがあると判断したと供述している。しかし，被告Ａ医師はカルテに「それほど機嫌は悪くない（notsobadtemper)」という記載をしているのみであること，本件において，亡Ｂは，午後３時３０分から午後４時ころにかけて，都立広尾病院において診察を受け，その際，全身状態やや不良と判断されているところ，被告Ａ医師が２回目に診察した午後7時には，都立広尾病院において３９度であった体温が４０.７度に上昇し，発疹も出現したこと（争いのない事実）からすると，午後３時３０分頃に比べ，亡Ｂの全身状態が改善したとは考えにくいこと，亡Ｂの母親である原告Ｄが，亡Ｂの状態が悪かった状況を具体的に述べていること（甲２７号証）を併せ考えると，被告Ａ医師が診察した午後５時２０分と午後7時の時点における亡Ｂの全身状態は，少なくともよかったと認めることはできない。 したがって，被告Ａ医師の上記供述を採用することはできない。 (エ)　なお，被告らは，甲３０号証・乙６号証には，「ＣＲＰが陰性・弱陽性で白血球数の増多もなくリンパ球優位の場合はウィルス感染の可能性が高い。」との記載があるところ，本件血液検査結果のＣＲＰ定量性検査の３.１８はＣＲＰ定性の弱陽性に該当すると主張しているが，そもそも同号証には，「弱陽性」の具体数値の記載がない。 この点について，被告Ａ医師は，「４とか５とかいう数字までは軽度」とし，ＣＲＰ３.１８は軽度陽性であり，ＣＲＰ値が「１０を超していれば」細菌感染を強く疑う根拠となると供述し，その根拠として自らの経験を挙げている。しかし，このような供述は文献上の根拠を欠く 軽度」とし，ＣＲＰ３.１８は軽度陽性であり，ＣＲＰ値が「１０を超していれば」細菌感染を強く疑う根拠となると供述し，その根拠として自らの経験を挙げている。しかし，このような供述は文献上の根拠を欠くものである上，前記エ(ケ)に認定のところによれば，ＣＲＰ定性法の３＋が定量法の３.０ないし４.８または４.１ないし６.０に相当すると認められるから，ＣＲＰ定量法の３.１８は定性法の２＋または３＋に相当するというべきである。したがって，ＣＲＰ３.１８が甲３０号証・乙６号証にいう「軽度陽性」に該当するとの被告Ａ医師の供述を採用することはできない。 (オ)　さらに，被告らは，ＣＲＰの上昇に対する抗菌剤の投与を否定する文献（乙１７号証，平成１３年３月発行）を提出している。この文献は，発熱患者に対して「何はともあれ何か抗菌薬を投与しておく」という治療を見直すべきだとの考えから書かれたものであるが，個別的な場合については特に触れておらず，本件の亡Ｂのような，月齢３月１１日の乳児が４０度の高熱を発していて，ＣＲＰが３.１８を示している場合にも抗菌薬を投与しないことまで示唆する記述はない。そして，この文献以外に，本件のようなケースで抗生物質の投与を否定するような文献は，いずれの当事者からも提出されていないから，このような見解が一般的な理解であるとすることもできない。 (カ)　したがって，本件の亡Ｂの場合はＣＲＰが異常値を示していても細菌感染症を疑うべき場合ではないとの被告らの主張を採用することはできないというほかはない。 (3)　被告Ａ医師の過失の有無ところで，被告Ａ医師が亡Ｂに対して細菌感染症に有効な抗生物質を全く投与しなかったことは当事者間に争いがないが，被告らは，被告Ａ医師が亡Ｂに対して抗生物質を投与しなかったことに合理的な理由があったと主張してい 被告Ａ医師が亡Ｂに対して細菌感染症に有効な抗生物質を全く投与しなかったことは当事者間に争いがないが，被告らは，被告Ａ医師が亡Ｂに対して抗生物質を投与しなかったことに合理的な理由があったと主張しているので，この点について判断する。 アまず，被告Ａ医師は，患者を診察してどのような治療が必要かを決定するには全身状態が最も重要な要素であって，血液検査はあくまでも補助診断であり，ＣＲＰなどの検査データよりも患者の全身状態についての判断が優先すると供述する。 確かに，発熱児の診察において全身状態をみることが重要であることが認められる（甲３７号証，甲４０号証ないし甲４２号証）が，他方で，状態の悪くない乳児にも重症細菌感染症が存在するため，全身状態の評価だけで鑑別することは困難であるとして，ＣＲＰ２.０以上又は全身状態不良の場合には細菌感染症の可能性が高いとされていること（甲３７号証）や，発熱児の重症度評価は，診察医師の経験に基づく判断によることが多いが，臨床経験の長短等により左右されるため，客観的な評価法が必要であるとして，ＣＲＰを鑑別の中心的指標として，検尿や培養検査を併用するとされていること（甲３８号証），さらに，症状，臨床所見では，細菌感染症と非細菌感染症に差はなく，症状から細菌感染症と判定することは困難であり（甲５２号証），哺乳力低下，不機嫌，嘔吐は各疾患に共通の症状であるとされていること（乙１８号証）等の各文献の記載からすると，これらの文献において，全身状態の観察が重要であるというのは，むしろＣＲＰなどの検査所見に異常がない場合でも，全身状態が不良の場合には細菌感染症を疑うべきであることを示唆するものと理解されるのであって，ＣＲＰなどの検査所見に異常があるにもかかわらず，全身状態が不良でないとして細菌感染症であることを疑わなくても 態が不良の場合には細菌感染症を疑うべきであることを示唆するものと理解されるのであって，ＣＲＰなどの検査所見に異常があるにもかかわらず，全身状態が不良でないとして細菌感染症であることを疑わなくてもよいとしているものではないと理解されるし，血液検査を単なる補助診断だとしているわけでもない。したがって，被告Ａ医師の上記供述を採用することはできない。 イまた，被告らは，抗生物質を投与すると菌交代現象や重大な副作用が生ずるおそれがあるから，細菌感染症の証明ができない限り，抗生物質の投与は慎重になされるべきであると主張している。 確かに，一般論として，安易な抗生物質の投与はなされるべきではないというのは，そのとおりであろう。しかし，本件の問題は，そのような一般論だけではなく，月齢３月１１日の乳児であった亡Ｂについて，午後７時の時点で，４０.９度の高熱を発し，ＣＲＰが３.１８で，哺乳力の低下や発疹の出現などの各臨床症状がみられていても，経過観察だけで抗生物質は投与されるべきではないと言えるのかどうかである。 そこで，月齢３月１１日の乳児の免疫系の客観的状況が問題になるところ，人体の免疫反応を司る５種類の免疫グロブリン（IgM, IgG, IgA, IgD, IgE）のうち，母親に由来するのはIgGであるが，この母親由来のIgGは生後４ないし５か月でほとんど消滅してしまうので，IgG全体としても，生後３か月ないし６か月で最低となることが知られており，その他の生育にともなって獲得される免疫グロブリンのうち，IgMは生後６か月頃に成人の４０ないし５０パーセントとなり，IgAは１歳のころに成人の２０パーセント程度となる（甲９号証）。したがって，乳児の免疫系は極めて未発達であるため細菌などに対する防御機能が弱く，特に，生後３か月ないし４か月のころは， ントとなり，IgAは１歳のころに成人の２０パーセント程度となる（甲９号証）。したがって，乳児の免疫系は極めて未発達であるため細菌などに対する防御機能が弱く，特に，生後３か月ないし４か月のころは，免疫グロブリンが一生のうちで一番低い時期であり，この時期に重症の感染症に罹患する機会が多いとされている（甲１０号証）。 ウこのように，生後３か月と１１日の乳児であった亡Ｂは，本件当時，免疫機能が極めて弱く細菌感染症に罹患しやすい時期にあり，罹患すれば重篤化しやすい状態にあったと認められる。したがって，細菌感染症が疑われる場合には，これに対して有効な抗生物質を直ちに投与するなどして適切な治療をする必要があったと認められるところ，本件の亡Ｂは，前記認定のとおり，体温が４０.９度と高熱で，ＣＲＰが３.１８を示し，哺乳力の低下や発疹の出現などもみられていたのであって，客観的には細菌感染症が疑われてしかるべきところであるから，もはや菌交代現象や重大な副作用を防止するため不必要な抗生物質の投与は避けるべきだという一般論を云々する場合ではないことが明らかであり，本件においては，他に亡Ｂに対する抗生物質の投与を回避しなければならないような合理的な理由も見い出せないから，担当の被告Ａ医師は，速やかに抗生物質を投与すべきであったといわざるをえない。 したがって，亡Ｂに対して抗生物失の投与を怠った被告Ａ医師には，過失があるといわなければならない。 ２　争点３（因果関係の有無）について(1)　もっとも，本件において，被告Ａ医師の上記過失と亡Ｂの死亡との間に相当因果関係が認められるというためには，被告Ａ医師が午後７時の時点で亡Ｂに抗生物質を投与していれば亡Ｂの死亡を回避することができたことについて，高度の蓋然性を持って認定できることが必要であるから，次 因果関係が認められるというためには，被告Ａ医師が午後７時の時点で亡Ｂに抗生物質を投与していれば亡Ｂの死亡を回避することができたことについて，高度の蓋然性を持って認定できることが必要であるから，次に，この点について検討するが，前記のとおり，午後７時の時点における被告Ａ医師の作為義務は，細菌感染症と診断し（この時点でＷＦＳと診断すべき義務までは認められない。），これに対して抗生物質を投与すべき義務であって，その投与量は通常の細菌感染症を前提とする量であると考えられるから，本件において問題となるのは，亡Ｂに対して通常の使用量の抗生物質が投与されていたとして，亡Ｂの死亡を回避することができたか否かということである。 (2)　そこで，菌血症，敗血症の発生機序と亡Ｂの臨床症状との関係を検討しておくことが必要である。 アまず，菌血症は，培養血液中から検査所見上細菌が検出されたことをいい，敗血症は，細菌による全身性の重篤な臨床症状を伴うものをいう。そして，敗血症は，さらに臓器機能障害，低灌流，あるいは低血圧を合併して重症敗血症，敗血症性ショックを経て，多臓器機能障害症候群へと重篤化する。（甲７，８号証，甲１０号証，甲１２，１３号証，甲１９号証ないし甲２２号証，甲７２号証）イ敗血症の臨床症状として，主訴は，発熱，ぐったりして様子がおかしいというもので，乳児期早期の場合，活力の低下，不機嫌，哺乳力の低下，無呼吸，腹満，発熱などの非特異的所見しかみられないこともしばしばある。また，発疹がみられることもある。敗血症の検査所見としては，白血球数の増加，核の左方移動，好中球の増加，赤沈の亢進，ＣＲＰの上昇などがみられる（甲７，８号証，甲１１号証ないし甲１３号証，甲７２号証）。 ウ敗血症性ショックが発生すると，しばしば精神覚醒状態の変化があらわ 左方移動，好中球の増加，赤沈の亢進，ＣＲＰの上昇などがみられる（甲７，８号証，甲１１号証ないし甲１３号証，甲７２号証）。 ウ敗血症性ショックが発生すると，しばしば精神覚醒状態の変化があらわれる。一般的に最初は低血圧でも皮膚が暖かく（逆説的に暖かい四肢），尿量が減少し，頻脈，頻呼吸がみられる。後期の徴候としては，末梢のチアノーゼと斑点を伴う冷たく青白い四肢があり，症状が進むにつれ，多臓器不全が起こる（甲１９号証）。 エ本件のＷＦＳは，流行性脳脊髄膜炎双球菌Neisseriameningitidis(Nm)およびその他のグラム陰性菌の感染により高熱，髄膜炎症状を呈する重症急性感染症に引き続き，皮下出血・紫斑・チアノーゼなどを呈し，急速に不可逆性のショック状態に陥って死の転帰をとり，剖検で両側性副腎出血を証明する症候群である（甲５号証，甲１０号証，甲１２号証，甲１４号証，乙５号証，乙１１，１２号証）。 本症候群の病態は，重症感染症というストレスで刺激された副腎皮質に感染菌由来のエンドトキシンが作用して血管床が拡張することにより，またエンドトキシンにより全身の血管透過性が亢進することにより，血液還流量が減少し，副腎出血をきたす可能性が考えられている。また，本症候群における全身臓器での多発性の微小血栓が注目され，播種性血管内凝固（ＤＩＣ）の発症の関与が重要視されている。 オこれらを前提として，午後７時の時点における亡Ｂの病態について検討すると，亡Ｂの病理解剖直前に採取された髄液，病理解剖時の血液及び肺組織からは，髄膜炎菌が検出されている（争いのない事実）から，亡Ｂは菌血症であったと認められるところ，亡Ｂは，午後７時の時点で，発熱（４０.７度），哺乳力低下，発疹，ＣＲＰ値の上昇などの症状・所見が認められていたので，上記の敗血症の臨床 いのない事実）から，亡Ｂは菌血症であったと認められるところ，亡Ｂは，午後７時の時点で，発熱（４０.７度），哺乳力低下，発疹，ＣＲＰ値の上昇などの症状・所見が認められていたので，上記の敗血症の臨床症状・検査所見に照らして考えると，同時点で敗血症に陥っていたものの，敗血症性ショックの徴候までは現れておらず，未だ敗血症性ショックの段階には至っていなかったものと考えられる。なお，亡Ｂには，６月２８日午前２時３０分ころ，敗血症性ショックの後期の徴候とされる四肢に冷感があったこと，同日午前４時３０分ころには心音を聴取できずチアノーゼが著明となったことからすると，亡Ｂは，午後２時３０分ころには敗血症性ショックに陥っていたものと考えられる。 また，ＷＦＳは，上記イのとおり，グラム陰性菌の感染により高熱，髄膜炎症状を呈する重症急性感染症に引き続き，皮下出血・紫斑・チアノーゼなどを呈し，急速に不可逆性のショック状態に陥って死の転帰をとるものであるところ，午後7時時点の亡Ｂは，髄膜炎菌（グラム陰性菌）の感染により高熱を発していたものと認められ，上記機序の中で，重症急性感染症の段階にあったものと考えられる。 (3)　上記の認定を前提として，午後７時の時点までに被告Ａ医師が亡Ｂに対して抗生物質を投与していれば亡Ｂの救命ができたことについて，高度の蓋然性が認められるか否かについて検討する。 アそもそもＷＦＳの予後については，抗生物質とともに大量の副腎皮質ホルモンを投与しても，依然として不良であり，臨床経過が急速であるため，多くの場合２４時間以内に死の転帰を取ることがあるとされている（甲１２号証，乙５号証）。 そして，わが国におけるＷＦＳの死亡率についてみると，男子が７４パーセント，女子が６９パーセントという報告や（乙５号証），救命例が１１７例中の４例のみで があるとされている（甲１２号証，乙５号証）。 そして，わが国におけるＷＦＳの死亡率についてみると，男子が７４パーセント，女子が６９パーセントという報告や（乙５号証），救命例が１１７例中の４例のみであったという報告（乙９号証）がなされている。 イ本件においては，亡Ｂは午後７時頃，上記判示のとおり，ＷＦＳの発生機序では重症急性感染症の段階，上記敗血症の機序では敗血症性ショックに至らない段階であったものと考えられる。 ところで，敗血症が重症敗血症，敗血症性ショックを経て，多臓器機能障害症候群へと重篤化する連続性の中で，特に重症敗血症は敗血症性ショックの発端として予後の分岐点に位置づけられ，敗血症性ショックの予防が治療の第１目標とされる（甲１９号証ないし甲２１号証）。すなわち，敗血症性ショック患者の死亡率は２５％ないし９０％であるとの報告例（甲１９号証）や，半数から３分の２であるとの報告例（甲２０号証）もあり，治療にかかわらず不可逆的になる傾向が強い。また，敗血症の死亡率は，報告により異なるが１０ないし２０％から５０％程度である（甲１９号証，甲２１号証）。 したがって，本件では，亡Ｂが敗血症性ショックの状態に至っていないとしても，ＷＦＳを発症していたと考えられる以上，死亡する確率は相当程度高いものであったものと認めざるを得ない。 ウしかして，被告Ａ医師は，前記のとおり，午後７時の時点で亡Ｂが細菌感染症を発症していたと診断することは可能であったと認められるが，ＷＦＳを発症していたとまでは診断できないと認められる以上，同時点で被告Ａ医師が細菌感染症であると診断しえたとしても，投与すべき義務のある抗生物質の量は通常の細菌感染症の場合と同一であると認めるのが相当であり，また，通常の細菌感染症に対する治療である以上，副腎皮質ホルモンが投与されたと であると診断しえたとしても，投与すべき義務のある抗生物質の量は通常の細菌感染症の場合と同一であると認めるのが相当であり，また，通常の細菌感染症に対する治療である以上，副腎皮質ホルモンが投与されたと想定することも相当ではない。 そして，本件で提出された鑑定意見書（甲６９号証）をみても，広範囲の細菌に効く抗生物質を使用限度いっぱいの最大量を使用し，急速に効果をうるため，静脈からの点滴注射をすれば救命できた可能性は高いとあり，被告らの提出した意見書（乙１６号証）では，抗生物質を大量投与（通常使用料の約２倍程度）をすれば救命できたかもしれないとされている。 エしたがって，上記のところに照らし考えれば，本件において，午後７時の時点で通常の使用量の抗生物質を亡Ｂに投与したとしても，亡Ｂの死亡が回避できたことについて高度の蓋然性があったとは認められない。確かに原告らが投与すべきと主張する抗生物質（アンピシリン）は，細菌培養感受性検査で良好な数値を示しているが（甲２号証の１１），上記判示の亡Ｂの午後７時の病状及びＷＦＳの特色に照らせば，このような認定を左右するものではない。 (4)　そうすると，被告Ａ医師には，亡Ｂに対して午後７時の時点で抗生物質を投与しなかったという過失があることは認められるものの，その過失と亡Ｂの死亡との間には相当因果関係があるとは認められないといわなければならない。 ３　争点４（損害）について(1)　亡Ｂが適切な治療行為を受けられなかったことについてアこれまでに判示したとおり，被告Ａ医師には，６月２７日の時点で亡Ｂの細菌感染症を疑い，抗生物質を投与すべき義務があったのに，これを怠ったという過失が認められるが，このことと亡Ｂの死亡との間に相当因果関係は認められないというほかはない。 イまた，原告らは，争点２に摘示した経 疑い，抗生物質を投与すべき義務があったのに，これを怠ったという過失が認められるが，このことと亡Ｂの死亡との間に相当因果関係は認められないというほかはない。 イまた，原告らは，争点２に摘示した経過観察義務に関連して，午後５時以降における被告Ａ医師の義務違反を主張するものと思われるが，午後７時に被告Ａ医師が亡Ｂを診察している以上，被告Ａ医師に午後７時までの間に何らかの経過観察義務違反が認められるとしても，その問題は前記の午後７時の時点における過失の内容に解消されると認められるところ，午後７時以降に経過観察義務違反が認められたとしても，死亡との間に相当因果関係が認められないことは上記のとおりである。 ウもっとも，医師が過失により医療水準にかなった医療を行わなかったことと患者の死亡との間の因果関係の存在は証明されないが，この医療が行われていたならば，患者がその死亡時点においてなお生存していた相当程度の可能性が認められた場合には，医師は患者がこの可能性を侵害されたことによって被った損害を賠償すべき不法行為責任を負うと解するのが相当である（最高裁平成１２年９月２２日判決，民集５４巻７号２５７４ページ）。 エそこで，これを本件について検討すると，上記２でも判示したとおり，甲６９号証（原告提出の鑑定意見書）では，広範囲の細菌に効く抗生物質を使用限度いっぱいの最大量を使用し，急速に効果をうるため，静脈からの点滴注射をすれば救命できた可能性は高いとあり，乙１６号証（被告らの提出した意見書）にも，抗生物質を大量投与（通常使用料の約２倍程度）をすれば救命できたかもしれないと述べられていること，および，この際投与された可能性の高い抗生物質（アンピシリン）は，亡Ｂの症状に対して細菌培養感受性検査で良好な数値を示している（甲２号証の１１）ことに照らし考え たかもしれないと述べられていること，および，この際投与された可能性の高い抗生物質（アンピシリン）は，亡Ｂの症状に対して細菌培養感受性検査で良好な数値を示している（甲２号証の１１）ことに照らし考えれば，亡Ｂに対して６月２７日午後７時の時点で適切な医療水準に従った医療がなされていたならば，すなわち，亡Ｂに対して通常の使用量の抗生物質が投与されていたならば，その効果によって，亡Ｂは，少なくとも６月２８日午前７時２分に死亡することはなく，わずかではあっても延命効果が期待できたものと推認するのが相当である。 オしたがって，被告Ａ医師は，亡Ｂに対して医療水準にかなった医療を行っていれば亡Ｂが期待し得た生存の可能性を侵害したことになる。したがって，被告Ａ医師は，亡Ｂに対してこのことによる損害を賠償する義務があるというべきである。 (2)　そこで，慰謝料額について検討する。 以上のとおり，被告Ａ医師によって適切な治療がなされていれば，亡Ｂに延命の可能性が認められるものの，これまでに判示したところによれば，ＷＦＳによる死亡の危険性は極めて高く，亡Ｂに救命の高度の蓋然性があったとまでは認められず，抗生物質の投与による延命の効果がごく短期間に終わる可能性が高かったものと認められる。また，被告Ａ医師は，経過観察のための入院と主張していながら，６月２８日午前２時３０分頃看護婦から全身に発疹が出たことを報告されたにもかかわらず診察しておらず，十分経過観察をしていたとが認められないことなど，これまでに認定し判示した一切の事情を勘案すると，被告Ａ医師の不法行為による亡Ｂの慰謝料額は，２００万円が相当である。 (3)　弁護士費用　４０万円本件事案の複雑困難性や立証に要した様々の調査や上記認容額など一切の事情を考慮すると，本件において原告らが依頼した訴訟代理人の弁 の慰謝料額は，２００万円が相当である。 (3)　弁護士費用　４０万円本件事案の複雑困難性や立証に要した様々の調査や上記認容額など一切の事情を考慮すると，本件において原告らが依頼した訴訟代理人の弁護士費用としては，４０万円が相当である。 (4)　相続関係等以上のとおり，亡Ｂは，被告らに対し２４０万円の損害賠償請求権を取得したところ，原告らは，亡Ｂの死亡により，この損害賠償請求権の２分１に相当する１２０万円ずつの請求権を相続した。 ３　まとめ以上によれば，被告日本赤十字社及び被告Ａ医師は，連帯して，原告らそれぞれに対し，不法行為（被告日本赤十字社については使用者責任）に基づき，各１２０万円及びこれらに対する不法行為日の後である平成１２年１２月８日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払義務を負うべきである。 第４　結論以上によれば，原告らの本件各請求は，それぞれ１２０万円及びこれらに対する平成１２年１２月８日から支払済みまで民法所定の年５分の割合による遅延損害金の支払を求める限度で理由があるからこれを認容し，その余は理由がないから棄却することとし，訴訟費用の負担につき民事訴訟法６１条，６４条本文，６５条１項を，仮執行の宣言につき同法２５９条１項を，それぞれ適用して，主文のとおり判決する。 東京地方裁判所民事第４８部裁判長裁判官須藤典明裁判官鳥居俊一裁判官髙橋純子は，差し支えにつき，署名押印することができない。 裁判長裁判官須藤典明

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